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Dinâmica das Relações da Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada na Cidade do Barreiro

Raquel Costa 1

Introdução

A área da saúde assume grande importância nesta investigação, por ser tão vasta e

complexa, mas também tão inquietante quando relacionada com outras disciplinas cientificas

como a sociologia, psicologia.

Ao reflectir sobre a problemática da criança maltratada observa-se atentamente com o

passar dos anos a um aumento significativo do aparecimento de crianças com o diagnóstico de

maus-tratos, em serviços de pediatria hospitalares, situações consideradas urgentes que

necessitam de encaminhamento imediato por parte das entidades com responsabilidade em

matéria de infância e juventude. São nestas situações que se constituem equipas

multidisciplinares de profissionais de referência, que estabelecem relações preciosas para a

integração social da criança, tornando-se de máxima importância percebê-las e analisá-las a nível

interorganizacionais e intraorganizacional, descrevendo as suas dinâmicas dentro da rede Formal

de Saúde da criança maltratada.

Na área da saúde não predominam as investigações que utilizam a metodologia de

análise de redes sociais, nem literatura científica que a sustente, sendo esta uma necessidade

urgente na realização desta investigação.

Sendo assim a presente dissertação terá como objectivo geral a análise da dinâmica das

relações que sustentam a rede formal de Saúde da criança maltratada na cidade do Barreiro e

como objectivos específicos, representar a rede Formal das entidades responsáveis pelo suporte

da criança maltratada e identificar as interacções estabelecidas entre as entidades na rede em

estudo, utilizando para isso a metodologia de análise de redes sociais

É importante reflectir sobre o conceito de rede social que se traduz por um conjunto de

actores entre os quais existe algum tipo de relação, uma rede pode englobar muitos ou poucos

actores, estabelecendo vários tipos de relação dentro dessa mesma rede ou formando outras

(Hanneman, n.d).

Segundo Nohria (Fialho, 2007) tem-se verificado um aumento do interesse do conceito de

rede no panorama organizacional justificando-se com o facto de todas as organizações

encontrarem-se ligadas a uma organização social que deve ser analisada e compreendida como

tal, o contexto organizacional poderá ser entendido como uma grande rede entre outras

organizações, os comportamentos e atitudes dos actores dentro das redes podem ser

compreendidas como relações.


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Na verdade as redes estão presentes no nosso dia-a-dia (relações familiares, relações

entre colegas, amigos), todos nós somos actores e estabelecemos relações em várias redes no

nosso quotidiano

Esta metodologia tem a particulariedade de ser estruturada por uma linguagem própria e

de ser descodificada através de matrizes e grafos, de grande relevância para a análise das redes

em questão.

Foi escolhida a cidade do Barreiro por ser uma cidade onde os casos de crianças vítimas

de maus tratos têm vindo a aumentar anualmente, e por esta cidade contemplar as entidades da

rede formal da criança maltratada.

Sendo assim este trabalho encontrar-se-à divido em 4 capítulos.

O primeiro capítulo englobará toda a abordagem teórico.conceptual realizada, após

pesquisa de bibliografia científica onde se poderá encontrar, os direitos da infância, os maus tratos

infantis (Conceito, História do maltrato infantil, Tipologia do maltrato, Factores de Risco, Modelos

Explicativos do Maltrato e Consequências Orgânicas e Sociais) a Rede Formal de Saúde da

Criança Maltratada nos vários níveis de intervenção (Hospital, Centro de Saúde, Comissão de

Protecção de Criança e Jovens e Tribunal) o conceito de Apoio Social, bem como as Redes

Sociais (conceito, sociometria), Qualidade em Saúde e Análise de Redes Sociais (teorias

explicativas, linguagem característica).

No segundo capítulo proceder-se-à à descrição metodológica da dissertação, onde se

insere a caracterização do contexto de estudo da Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada

para um melhor conhecimento, funcionamento e intervenção desta.

No terceiro capitulo encontrar-se-à a escolha da opção metodológica descrevendo-se a

natureza do estudo bem como a técnica de colheita de dados e a sua técnica de análise,

caracterizando o trabalho.

No quarto capítulo será realizada a análise e discussão dos resultados obtidos durante a

presente investigação através da técnica de análise de conteúdo, e do software Ucinet versão 6,

para melhor ilustrar e analisar a Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada na cidade do

Barreiro.

Será descrito o circuito da criança maltratada dentro da Rede Formal de Saúde e serão

ainda descritas algumas considerações finais bem como recomendações, que permitam o atingir

dos objectivos programados para a dissertação.


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No final e inserido na temática da garantia da qualidade em saúde, será elaborado um

plano de intervenção que terá como objectivo agilizar actividades já implementadas, organizar

outras que ajudem a suprir lacunas identificadas na rede ao nível das várias entidades,

sistematizar a intervenção e as relações a criar e a manter, seguido da avaliação do procedimento

com o objectivo da melhoria continua da qualidade em saúde, e um projecto de auditoria ao plano

de intervenção.


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1- Aspectos teórico-conceptuais

Neste capítulo abordar-se-à todos os conceitos teóricos de extrema importância

para a contextualização deste trabalho de investigação, sendo estes infância e direitos, maus

tratos infantis, rede formal de Saúde da criança maltratada, apoio social, redes sociais,

qualidade em Saúde e análise de redes sociais

1.1 – Infância e Direitos

A infância apresenta-se como um grupo permanente nas sociedades, com tempo e

espaço delimitado, que apesar de todas as especificidades culturais é uma etapa pela qual todo o

ser humano transita, todas as “crianças são sujeitos activos de direitos” (Soares, 2005:9).

Desde o inicio do último século tem-se vindo a promover um novo conceito de infância

com todas as suas características peculiares que lhes permite construir um conceito de infância

com todos os seus direitos e exaltar a ideia da criança como actor social (Soares, 2005).

Muitos foram os teóricos que incidiram as suas pesquisas na análise deste movimento

social pela infância, tais como Hammaberg (1990), Ennew (2000), Hart (1997), Landsdown (1995).

Para Heinze (2000) este movimento resultava dos modelos de infância que eram estudados

através das ciências sociais, na perspectiva de King (1998) desde o final do século XVIII e inicio

de XIX as crianças têm sido consideradas como “um grupo especial, com interesses especiais”

(Soares, 2005:24). Nelken (1998) revela-nos que a luta pelos direitos da criança toma maiores

proporções na nossa sociedade devido ao seu conceito de dependência e protecção constante,

“as investigações têm vindo a demonstrar que, até ao século XVI, o estatuto de criança dentro do

seu núcleo familiar estava quase invariavelmente ligado ao poder sem limites dos pais sobre os

filhos, os quais eram ignorados, abandonados, abusados, vendidos e mutilados” (Pappas citado

por Soares, 2005:27).

Só no século XVI foram estabelecidas mudanças na sua maior parte significativas no

âmbito dos direitos e estatuto da criança em relação aos adultos, nomeadamente na área da

sobrevivência, protecção e educação que se estenderam durante o século XVII e XVIII, o que

permitiu algumas alterações no conceito da criança como cidadã (Soares, 2005), “durante os

últimos 200 anos as crianças passaram de um estatuto pessoal e social enquanto indivíduos com

direitos, sendo encarados essencialmente enquanto propriedade dos pais, para um estatuto

pessoal parcial com alguns direitos de auto-determinação associados a crescentes direitos de

provisão e protecção” (Soares, 2005:27).

Já no século XIX, as disciplinas como Psicologia, Medicina, Sociologia permitiram

estabelecer a separação das crianças relativamente aos adultos, com todas as suas


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características específicas e únicas de protecção, vulnerabilidade, atribuindo um novo valor à

infância (Soares, 2005).

Em Portugal a questão da infância enquanto problema social advém da transição do

século XIX para o século XX na consolidação da organização de políticas sociais, de protecção e

assistência e ainda do Golpe Militar de 1926 e na redefinição de novas ideias politico-sociais nesta

problemática, atrasando-se o processo evolutivo deste conceito (Soares, 2005).

Ferreira (Soares, 2005) revela “que a construção social da infância é uma construção

relativa e histórica comprometida com as transformações económicas, sociais e ideológicas”

(Ferreira citado por Soares, 2005:28).

É no século XX que se inicia a caminhada para a construção de direitos para a infância

(Soares, 2005).

Em 1913 foi efectuado o primeiro projecto de Organização de Protecção à Infância,

interrompido pelo começo da 1ª Guerra Mundial, em 1919 foi estabelecido o Comité de Protecção

à Infância da Sociedade das Nações, em 1921 foi criado a Associação Internacional para a

Protecção à Infância. Em 1923 Eglantine Jebb constituiu o Movimento de Defesa dos Direitos da

Criança que em 1924 passou a Declaração dos Direitos da Criança, momento primordial no que

respeita aos direitos da infância (Soares, 2005).

Em 1946 a Declaração dos Direitos da Criança foi aumentada e alterada, contudo

somente em 1959 a Declaração Universal dos Direitos da Criança foi aceite pelos 78 Estados

membros da ONU (Organização das Nações Unidas). A alteração mais significativa da Declaração

de 1959 “foi a construção da ideia da criança como sujeito de direito internacional e como sujeito

de direitos civis (…)” (Soares, 2005:31).

Em 1979 o governo polaco organizou a Convenção dos Direitos da Criança, produto de

intensas e extensas negociações, atribuindo a cada criança a sua individualidade e personalidade

conferindo-lhe protecção e liberdade (Soares, 2005).

Esta convenção engloba três direitos:

Direito da Provisão, em que cada criança tem direitos como saúde, educação,

segurança social, cuidados físicos, vida familiar, recreio e cultura (Soares, 2005).

Direito de Protecção no que respeita a discriminação, abuso físico e sexual,

exploração, injustiça e conflito (Soares, 2005).

Direito de Participação o que confere à criança o direito à informação, à

liberdade de expressão e opinião, bem como direitos civis e políticos, e tomada

de decisão em seu benefício (Soares, 2005).

Em Portugal foi criado em 1996 a Comissão Nacional dos Direitos junto da Criança que

tinha como principal função promover e divulgar os direitos junto das crianças e de todos os


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profissionais envolvidos nesta problemática, todavia esta Comissão teve uma breve duração,

cessando as suas funções em 1999 (Soares, 2005).

Nesse âmbito muitas outras foram instituídas a nível nacional, tais como: o Comité

Português para a Unicef, a Associação Portuguesa para o Direito dos Menores e da Família, as

Comissões de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ), a Comissão Nacional de Protecção de

Crianças e Jovens em Perigo, o Instituto de Apoio à Criança, a Confederação Nacional de Acção

sobre o Trabalho Infantil, estas demonstram já alguma preocupação e respeito pelo estatuto da

criança no nosso país. Contudo Sgritta (1997) considera “que a infância ocupa, ainda uma posição

marginal na agenda política e económica da sociedade (…), muito haverá ainda a fazer no

domínio das mudanças estruturais para dinamizar projectos inovadores que visem estabelecer o

cimentado estatuto de minoria” (Soares, 2005:58) da infância.


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1.2 - História do Maltrato Infantil

As referências aos maus-tratos em crianças remontam os testemunhos escritos no antigo

testamento, e ainda biografias tais como a de Camilo Castelo Branco, Soeiro Pereira Gomes entre

muitos outros (Canha, 2003).

Antigamente procedimentos brutais a crianças eram considerados socialmente correctos,

só com o evoluir do tempo e das modificações a nível social e cultural, é que a criança adquiriu o

estatuto de cidadã, e lhe foi reconhecido os seus direitos (Canha, 2003).

Todavia e apesar de toda esta evolução, os maus-tratos à criança persistem ainda nos

nossos dias. O infanticídio foi prática utilizada e aceite por todas as sociedades e civilizações, são

vários os exemplos relatados por todo o mundo, tais como, a imolação do primogénito quando o

rei corria perigo na Grécia Antiga, em Esparta muitos bebés considerados inúteis eram

abandonados no cimo das montanhas, na Alemanha mergulhavam os seus bebés em água

gelada, e só merecia viver quem sobrevivesse a tal provação, muitos filhos ilegítimos

desapareceram, sem causa registada (Canha, 2003).

As crianças do sexo feminino tiveram sempre maior probabilidade de maus-tratos e ainda

de serem mortas (Canha, 2003).

No século XVIII, foi criado um local em que se deixavam crianças abandonadas, a

chamada “Roda” que pertenciam às misericórdias, igrejas (Canha, 2003)

Embora a ideia que reinava era a de poder absoluto dos pais sobre as crianças, existiam

personalidades que “lutavam” pela dignidade destas, como Platão. No século IV foram criadas no

Império Romano, leis de condenação do infanticídio, no século XVIII Rousseau defendeu o fim do

castigo corporal, foi com este autor que se criou um novo conceito de criança, com o respeito

pelos seus valores e dignidade humana (Canha, 2003).

Foi no Século XIX com o surgir da revolução industrial que surgiram as grandes

diferenças de estratos económicos ou seja as crianças das famílias ditas de classe alta eram bem

tratados, enquanto as crianças de famílias pobres eram exploradas pelo trabalho infantil. Só em

1882 é que Abraham Jacobi, regulamentou o trabalho infantil nos Estados Unidos da América

(Canha, 2003).

A igreja católica criou locais para acolher crianças abandonadas, o primeiro é datado de

787. No inicio do século XX a criança começa a ser vista como um ser social integrada na

sociedade. Considere-se o século XX “como o século de emergência de sucessivas imagens da

criança, como sujeito de direitos” (Soares, Tomás, 2004:5), já que é nesse que foram elaboradas a

Declaração de Genebra, a Declaração Universal dos Direitos da Criança (1959) e a Convenção

dos direitos da criança (1989), dando um importante contributo para a imagem da criança

protegida (Soares, Tomás, 2004).


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É ainda neste século que se assume a imagem da criança cidadã, “que acentua a

indispensabilidade de promoção da sua inclusão no processo de cidadania, o que implica, para

além de outros aspectos, a valorização e aceitação da sua voz e participação nos seus

quotidianos (…)” (Soares, Tomás, 2004:6).

É datado de 1860 o primeiro artigo médico sobre o tema dos maus tratos em crianças por

Ambroise Tardieu. A primeira decisão judicial favorecendo uma criança e retirando-a aos pais por

motivo de maus tratos foi em 1871 (Canha, 2003).

Foi na década de 50 que Henry Kempe (pediatra) liderou um grupo de investigadores

com importante influência nesta área de estudo, a designação de criança batida, até então

utilizada, foi substituída pela criança maltratada, referindo-se assim à “criança que sem sinais

evidentes de ter sido batida apresenta manifestações de privação emocional, afectiva e nutritiva de

negligência ou agressão” (Canha, 2003:26).

Na década de 70 em alguns hospitais foram criadas equipas multidisciplinares

vocacionadas para a problemática/diagnóstico da criança em risco ou crianças maltratadas

(Canha, 2003).

Em Portugal foi nomeadamente nos anos 80 que o tema da criança maltratada suscitou

maior interesse, em 1986 foi organizado pela Sociedade Portuguesa de Pediatria um congresso

subordinado ao tema “a Criança Maltratada”. Foi também nesta década que foram organizados

vários grupos de apoio à criança vítima de maus tratos em hospitais centrais, tais como Hospital

Santa Maria, e no Hospital Pediátrico de Coimbra (Canha, 2003).

Em 1990 foi ratificado na Assembleia da República a Convenção dos Direitos da Criança.

Em 1991 foram criadas as Comissões de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) constituídas por

médicos, assistentes sociais, elementos da comunidade e representantes dos tribunais (Canha,

2003).

Contudo todos os organismos que têm sido constituídos ainda não conseguem,

actualmente ter capacidade de resposta para todas as situações de risco, e casos de maus tratos

que ocorrem, não só no nosso país, como por todo o mundo.

Nos anos 90 o número de crianças maltratadas foi vinte vezes superior à década de 70

(Canha, 2003).


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1.2.1 - Maus tratos infantis

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (2006) o conceito de criança

maltratada refere-se a maus – tratos físicos e emocionais, negligência, abuso sexual e podem

ocorrer aos mais variados níveis, os responsáveis por esses maus - tratos podem ter diversas

origens tais como: pais e outros familiares, pessoas significativas à criança, pessoas

desconhecidas, outras crianças, profissionais de saúde, agentes de autoridade e professores,

(OMS, 2006).

Para a Direcção Geral de Saúde os maus tratos “constituem um fenómeno complexo e

multifacetado que se desenrola de forma dramática ou insidiosa, em particular nas crianças e nos

jovens, mas sempre com repercussões negativas no crescimento, desenvolvimento, saúde, bem-

estar, segurança, autonomia e dignidade dos indivíduos (Direcção Geral de Saúde, 2007:7).

Segundo Magalhães o conceito de maus tratos reporta-se “ a qualquer forma de

tratamento físico e (ou) emocional, não acidental e inadequado, resultante de disfunções e (ou)

carências nas relações entre crianças, jovens e pessoas mais velhas, num contexto de uma

relação de responsabilidade, confiança e (ou) poder” (Magalhães, 2004:33).

Contudo “os maus tratos a crianças não são um fenómeno recente, produto da

modernidade, nem há dados que sustentem a ideia por muitos defendida de que a sua expressão

é actualmente maior do que noutros períodos” (Martins, 2001:1). Note-se que o que se verificava

há algumas décadas atrás era o facto das famílias viverem resguardadas nos seus recantos

íntimos e privados sem exposição pública. Actualmente vive-se num contexto de vigilância próxima

das crianças e suas famílias, criando assim o conceito de maltrato infantil (Martins, 2001).

A criança/jovem maltratada foi durante séculos uma realidade aceite e tolerada pela

sociedade. Actualmente verifica-se uma maior sensibilização em relação a este problema e a

violência expressa ou silenciosa, começou a preocupar os responsáveis do mundo inteiro

(Magalhães, 2005).


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1.2.2 - Tipologia do maltrato

Existem várias formas de mau trato sendo estas classificadas da seguinte forma:

Negligência – caracterizando-se por “um comportamento regular de omissão relativamente aos

cuidados a ter com um menor (...) não sendo proporcionada a satisfação das necessidades

básicas”(Magalhães, 2005:34). Este tipo de maus tratos pode manifestar-se de forma activa, com

intenção de causar danos na criança, ou ainda de forma passiva, tendo origem na incapacidade

dos pais de cumprirem as suas funções (Direcção Geral de Saúde, 2007), esta pode assumir

diversas formas tais como: domínio físico, psico-afectivo, educativo, pode ser temporário ou

definitivo.

Os efeitos deste tipo de mau trato reportam-se a falta de afectividade, hiperactividade,

isolamento, baixo rendimento escolar, descontrolo de esfíncteres e ainda comportamentos de

risco, e num faixa etária mais tardia serem negligentes com os próprios filhos (DGS, 2007)

Maus tratos físicos: Definem-se como “um recurso intencional e não acidental à força

física, ou actos de omissão não acidentais, por parte dos pais ou outras pessoas que cuidam da

criança, com o objectivo de magoar, injuriar ou destruir essa criança” (Gil citado por Alberto,

2004:33). Este tipo de maltrato engloba a síndroma de criança batida, abanada, queimaduras,

fracturas, traumatismos, sufocação, intoxicações, afogamento, é a responsável pelo elevado índice

de morbilidade, incapacidade definitiva e mortalidade, sendo de muito frequente detecção nas

urgências hospitalares, devido ao seu carácter grave e agudo (DGS, 2007).

Abuso sexual é qualquer situação forçada ou não, que pode ser ocasional ou repetida,

que inclui a exibição de pornografia e o acto da relação sexual, poderá também ser incluído neste

item a pornografia infantil, o que poderá trazer consequências e traumas nefastos ao

desenvolvimento da criança, (Alberto, 2004). Baseia-se numa “relação de poder ou de autoridade

e consubstancia-se em práticas nas quais a criança ou jovem, em função do seu estadio de

desenvolvimento” (DGS, 2007), não consegue compreender quem é a vítima, não consegue

efectuar a denúncia, não está estruturalmente preparada e não dá o seu consentimento informado

(DGS, 2007). Poderá ainda ser intra ou extra-familiar sendo mais frequente e difícil de esclarecer o

primeiro (Magalhães, 2005), já que muitas vezes nestes casos é muito frequente a “imposição do

segredo e do silêncio, sentimento incutido à criança de que ela é especial e que por isso foi

escolhida e recebe esse apreço, ideia de que o sofrimento deve ser interpretado como um acto de

amor imenso” (DGS, 2007:17).

Abuso emocional: “constituí um acto da natureza intencional caracterizado pela

ausência ou inadequação, persistente ou significativa, activa ou passiva, do suporte afectivo e do

reconhecimento das necessidades emocionais do menor” (Magalhães, 2005:35), deste acto

poderá resultar a baixa auto-estima por um desadequado desenvolvimento físico, social e familiar,


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hospitalização, abandono afectivo, ridicularização, humilhação, rejeição, aplicação de castigos

inadequados convém referir que este tipo de maltrato está presente em todos os outros

(Magalhães, 2005).

Síndroma de Munchausen por Procuração: Este síndrome relaciona-se com o facto de

um elemento da família atribuir à criança um conjunto de sinais e sintomas com o objectivo de

convencer a equipa de saúde, de que a criança é portadora de alguma doença específica,

submetendo-a a procedimentos e exames invasivos e necessidade muitas vezes de internamentos

prolongados para despiste de situações graves do ponto de vista clínico (DGS, 2007). Sendo

assim “trata-se de uma forma rara de maus tratos e que coloca aos profissionais grandes

dificuldades de diagnóstico” (DGS, 2007:18). Traduzindo-se muitas vezes por administração de

medicamentos que provocam sintomatologia ou sobredosagens, alterar sangue ou urina com

contaminantes bacterianos, semi-sufocar a crianças várias vezes, aquecimento de termómetros

para simular hipertermias (DGS, 2007).

1.2.3 - Factores de risco

A situação de risco relaciona-se com a probabilidade do não cumprimento dos direitos de

criança no que respeita a sua saúde, educação, formação, segurança e desenvolvimento. Cabe

aos serviços de saúde para além da detecção e diagnóstico destas situações e da sua intervenção

adequada a prevenção e reestruturação destes casos em que existe efectivamente perigo (DGS,

2007).

A lei nº 147/99 de1 de Setembro estipula no nº 2 do artigo 3º quais as situações de perigo

para a criança e jovem:

“Estar abandonada ou viver entregue a si própria,

Sofrer maus tratos físicos ou psíquicos ou ser vítima de abusos sexuais,

Não receber os cuidados ou a afeição adequados à sua idade e situação pessoal,

Ser obrigada a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados À sua idade, dignidade

e situação pessoal, ou prejudiciais À sua formação ou desenvolvimento,

Estar sujeito, de forma directa ou indirecta, a comportamentos que afectem gravemente a

sua segurança ou o seu equilíbrio emocional,

Assumir comportamentos ou entregar-se a actividades ou consumos que afectem

gravemente a sua saúde, segurança, formação. Educação ou desenvolvimento sem que os

pais, o representante legal ou quem tenha a guarda de facto se lhe oponham de modo

adequado a remover essa situação” (DGS, 2007:8).


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Os factores de risco no que respeita ao maltrato infantil são todas as influências que

aumentem a probabilidade de ocorrência ou manutenção de tais situações: o hábito, condição

ambiental, condição fisiológica ou outra variável que aumenta a vulnerabilidade de um indivíduo ou

grupo de indivíduos. Incluem variáveis que vão desde a condição física à condição emocional. A

presença de factores de risco não significa que ocorra, de forma automática, a doença,

incapacidade ou acidente, significa, isso sim, que aumenta as probabilidades da sua ocorrência.

Esses factores de risco podem surgir do mundo interno da pessoa ou do seu ambiente. (Caldeira

citado por Costa, 2000).

Existem ainda aspectos fundamentais a ter em conta, na abordagem das situações de

maus tratos, que podem potenciar ou negligenciar a intervenção dos profissionais tais como (DGS,

2007):

Aspectos do contexto social e cultural

Aceitação de violência como forma de disputa interpessoal,

Tolerância social para a educação através de punição física,

Persistência dos papeis tradicionais de género, nomeadamente a masculinidade,

associada ao exercício do poder e a feminilidade à responsabilidade do cuidar,

Contextos sociais problemáticos (carências económicas e habitacionais, fenómeno

migratório, isolamento) (DGS, 2007).

Aspectos da dinâmica familiar e institucional

Dificuldades de comunicação,

Déficit de apoio social, económico, psicológicos,

Existência de comportamentos adictos, de doenças crónicas, precaridade no emprego,

Destruturação familiar,

Institucionalização de crianças,

Bullying (DGS, 2007).

Aspectos ligados aos pais ou quem tenha a guarda de facto da criança

Alterações no processo de vinculação,

Comportamentos não saudáveis,

Processo de doença,

Antecedentes de maus tratos,

Parentalidade em idade jovem,

Padrões de vida desviantes (DGS, 2007).


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Aspectos ligados à criança/jovem

Personalidade da criança que interfere com a dos pais,

Prematuridade do bebé e sua consequente fragilidade,

Crianças com necessidades especiais,

Sexo da criança (quando não corresponde ao desejo dos pais) (DGS, 2007).

1.2.4 - Modelos explicativos do maltrato

Existem vários modelos explicativos do maltrato infantil “incluindo modelos que realçam

as causas relacionadas com distúrbios psiquiátricos parentais, stress social, atitudes e crenças

culturais, características das crianças e perturbações na interacção familiar” (Alberto, 2004:34).

O modelo psiquiátrico é considerado o primeiro na abordagem ao maltrato infantil, dá

ênfase aos aspectos cognitivos, afectivos e motivacionais do adulto como causa do maltrato

infantil, neste modelo é característica a depressão, diminuição da auto-estima, numa primeira

apreciação deste modelo é analisado que a causa do abuso infantil é da responsabilidade dos

pais, o intuito deste modelo é realçar que a causa do maltrato reside na personalidade dos pais

que os diferencia dos pais não abusivos contudo, e com o evoluir do tempo os pais também

podem ser considerados vítimas e necessitar de ajuda urgente “as famílias que maltratam emitem

sinais que deveriam ser compreendidas pelos profissionais em contacto com a família” pois senão

for efectuado esse despiste, perante uma situação de crise os pais podem maltratar os seus filhos

(Alberto, 2004:35).

No modelo psicodinâmico é defendida que a patologia da relação com graves

problemas de comunicação é o foco central do maltrato, sendo as causas do maltrato a díade

mãe/filho pai/filho (Alberto, 2004). Todavia “as perspectivas explicativas do maltrato cuja aceitação

é mais generalizada são as que se inserem numa abordagem mais globalizante e interaccionista”

(Alberto, 2004:36) ultrapassando a componente diádica e reportando-se para uma forte

componente sociocultural (Alberto, 2004).

No modelo sócial-intereccional é explicado o maltrato através do stress e estrutura de

organização social, visando as relações estabelecidas na família bem como os suportes sociais e

grupos sociais a que pertencem o núcleo familiar (Alberto, 2004).

No entanto este modelo deixa ainda por clarificar as influências culturais e a sua

transversalidade, já que é comum a todas as classes sociais, todos os grupos sociais.

Contudo este modelo “alarga a compreensão do maltrato infantil à estrutura familiar,

como unidade de reprodução social e de aprendizagem social” (Alberto, 2004:37).


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Quando se fala no modelo sistémico é considerado um grupo de factores facilitadores

do maltrato na criança implicando a colaboração de profissionais de várias áreas, estabelecendo

comunicação entre si por forma a analisar este fenómeno complexo (Alberto, 2004). Este modelo

integra factores familiares, sócio-económicos e sócio-culturais realizando uma abordagem holística

da violência como responsáveis pelas situações maltrato (Gil citado por Alberto, 2004). Para

analisar este modelo são constituídos sistemas gerais que vão englobando outros mais internos

influenciando-se conjuntamente, no sistema mais inferior encontram-se os factores pessoais

enfantizando-se as características do agressor e da vítima como facilitadoras do maltrato,

seguidamente num sistema mais alargado o contexto familiar analisando as suas interacções, o

papel da mãe e as relações na comunidade, por último analisa-se um sistema mais alargado que

inclui todos os anteriores, o contexto sócio-cultural “cujos valores e referenciais dão directrizes do

que é aceite ou não, do que é bom ou mau na relação com a criança e na sua educação bem

como o papel global da família” (Barudy, Gil, Ochotorena e Madriaga citado por Alberto, 2004:38).

Por último define-se o modelo ecológico onde é explicado que “os indivíduos estão

integrados em sistemas múltiplos dinamicamente conectados, exercendo influências directas ou

indirectas nas condutas” (Alberto, 2004:38). Este modelo divide-se em três grupos, o

microssistema (contexto familiar), o exossistema (contexto social da criança/família), e o

macrossistema (a cultura da criança/família).

O microssistema é o mais interno dos sistemas deste modelo, é constituído por três

grupos de factores de risco, as características do abusador, as características da criança e as do

contexto familiar. (Alberto, 2004).

Características do abusador: Na tentativa de se caracterizar o perfil do agressor

algumas especificidades foram estabelecidas tais como imaturidade, impulsividade, dependência,

sadomasoquismo, egocentrismo, narcisismo, contudo estas características não são por si só

conclusivas em relação à personalidade do agressor (Alberto, 2004). O único modelo de educação

familiar que estes pais conhecem rege-se pela violência, traduzindo-se num deficit de

sensibilidade, formação e conhecimento (Alberto, 2004). No que respeita à criança “os pais

maltratantes ignoram quais as características específicas dos diferentes níveis de

desenvolvimento infantil, não conseguindo captar, nem responder de forma adequada às

necessidades da criança” (Alberto, 2004:40).

É importante ainda referir outro aspecto fundamental no maltrato infantil, o processo de

parentificação, em que os pais substituem a imagem da criança como sujeito passando a mero

objecto das suas necessidades e frustrações, muitas vez os pais maltratantes foram igualmente

crianças maltratadas, contudo nem só estes indivíduos são potenciais agressores, pois “qualquer

um pode ser um pai maltratante” (Alberto, 2004:43).


Raquel Costa 16

Características da Criança: Numa família nem todos os filhos são vítimas de maus

tratos, muitas vezes é escolhido unicamente uma criança.

Observa-se muitas vezes que a criança poderá impulsionar o maltrato através do seu

comportamento e personalidade (Clara, Clark e Clark, Vesterdal citado por Alberto, 2004). Em

muitos casos estas crianças não interagem com os pais, gritam, choram, e em muitas situações

poderão ter uma presença desagradável fisicamente (Vesterdal, Ochotorena e Madriaga, citado

por Alberto, 2004), em muitos casos uma gravidez não desejada contribui para situações de maus

tratos, “no entanto muitas das crianças maltratadas foram desejadas, em quem os pais

depositaram muitas esperanças que não consideram concretizadas” (Alberto, 2004:43).

Pode-se então distinguir dois grupos de criança em risco de maus tratos, todas as

características que não dependem delas (gravidez não desejada, parto prematuro, deficiência) e

ainda as características específicas do comportamento desta (agressividade, hiperactividade)

(Alberto, 2004).

Sistema familiar: A interacção familiar e a comunicação são factores importantes para o

maltrato, a recorrência à violência física, verbal causa destruturação familiar e consequentemente

aparecem crianças maltratadas. Também relações conjugais conflituosas e violentas contribuem

para os maus tratos na criança, a existência de uma fraca comunicação dentro da família é um

factor decisivo nesta problemática, “o maltrato resulta de uma escala de conflito e agressão nas

interacções familiares, na medida em que, por um lado, o uso da punição física aumenta os actos

de desafio e provocação por parte da criança, promovendo assim um ciclo vicioso (…)” (Alberto,

2004:45).

Contudo existe ainda muitas dificuldades em conseguir-se distinguir entre famílias

maltratantes e não maltratantes, resumindo-se a distinção ao uso frequente de violência e

métodos de punição da primeira em relação à segunda (Alberto, 2004).

Estudos sociológicos realizados referem dois factores do exossistema que influenciam

os maus-tratos no contexto familiar, as condições de trabalho e a comunidade. Relativamente ao

trabalho há a destacar a grande incidência de pais maltratantes desempregados, a precaridade

dos contratos de trabalho, as baixas remunerações, a relação de obediência para com o chefe e

superiores. No que respeita a comunidade verifica-se que estas famílias isolam-se socialmente,

diminuindo a sua capacidade de desenvolvimento e formação (Alberto, 2004).

Todavia é importante referir que muitas famílias de baixo estatuto sócio-económico não

são maltratantes, pois como atrás foi referido, qualquer um pode ser um potencial agressor, não

descurando a análise do tipo de famílias. O stress é responsável pelo desencadear de situações

de crise em qualquer indivíduo, sendo este um factor de risco acrescido em todas as famílias,


Raquel Costa 17

sobretudo nas de elevado estatuto económico pela exigência e competitividade no mundo do

trabalho (Alberto, 2004).

Um dos elementos centrais do exossistema é “o efeito dos factores deste sistema é

potenciado pela aceitação e legitimação sociais de certas situações violentas como forma de

educação e manifestação de autoridade e afirmação parental” (Ochotorena e Madriaga, et.al

citado por Alberto, 2004:47).

No macrossistema encontramos referenciados os padrões de cultura, e seu conjunto de

valores em cada sociedade, este sistema de valores e conhecimentos inclui nas atitudes sociais

face à violência, à punição corporal e à criança” (Alberto, 2004:47).

A criança e todos os seus direitos são aceites de formas diferentes no que respeita cada

cultura e sociedade em que está inserida, de acordo com a história e seus antepassados, é assim

também interpretado a condição de maltratado e maltratante. Sendo assim “cada macrossistema,

na medida em que estabelece os limites socialmente aceites e que considera correctos, marca

igualmente as situações que permitem, facilitam ou pelo contrário dificultam e entravam os

diferentes tipos de maltrato” (Alberto, 2004:49).

1.2.5 - Consequências orgânicas e psicossociais

O maltrato infantil pode desenvolver na criança consequências pertencentes a diferentes

domínios. No domínio orgânico/físico destacam-se as fracturas, hematomas, queimaduras,

invalidez temporária, lesões cerebrais e deficiências sensoriais, na situação de criança abanada,

poderá ocorrer hemorragias cerebrais, ocorrendo muitas vezes lesões permanentes, também a

diminuição da secreção da hormona do crescimento, provoca atrasos do desenvolvimento físico,

cognitivo e afectivo graves na criança (Alberto, 2004).

No domínio comportamental inscreve-se uma redução da actividade, crianças passivas,

isolamento social, “as crianças maltratadas serão passivas e submissas perante a autoridade e

agressivas perante pessoas com ausência de autoridade e poder” (Erickson, Egelanda e Pianta,

Green citado por Alberto, 2004:51)

. O domínio cognitivo caracteriza-se pela diminuição do interesse pelas actividades nas

crianças, diminuição na concentração, dificuldades na aprendizagem e mau aproveitamento

escolar (Alberto, 2004).

No que respeita ao domínio sócio-afectivo “a criança maltratada vai apresentar

dificuldades em distinguir o que é desejável e aceite do que é efectivamente punível e indesejável”

(Nesterdal citado por Alberto, 2004:52), dificuldades na comunicação e adaptação aos professores

e colegas, apresentam relações conturbadas, exibindo ainda atitudes auto-destrutivas, a angústia


Raquel Costa 18

é também predominante no universo destas crianças, apesar de serem maltratadas têm atitudes

positivas em relação a estes como modo de se valorizarem e apoiarem e algo igualmente positivo.

No que respeita ao desenvolvimento global há ainda a referir consequências a nível do

atraso de algumas competências que irá interferir no desenvolvimento intelectual, psicomotor,

social e afectivo da criança (Walsh citado por Alberto, 2004).

Considera-se que o estudo desta problemática apresenta sérias lacunas no que

respeita ao cuidar da criança em toda a sua globalidade não compreendendo as consequências

secundárias ao maltrato, não analisando na grande parte dos casos a criança em questão mas sim

um conjunto de crianças de forma geral colocando assim mais uma barreira à evolução e

desmistificação deste problema tão complexo.


Raquel Costa 19

1.3 - Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada

No que respeita à criança maltratada a intervenção na área da saúde está estabelecida na Lei de

Protecção de Crianças e Jovens em Perigo (Lei nº147/99 de 1 de Setembro) processando-se

mediante três níveis de acção (DGS, 2007).

1º nível – É conferida responsabilidade às entidades com competência em matéria de infância e

juventude com legitimidade em áreas como a de saúde, educação, lazer, entre outros (DGS,

2007).

2º nível – Em situações que o 1º nível não possa intervir, a responsabilidade é remetida às

Comissões de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) nos quais os profissionais de saúde são

parte integrante (DGS, 2007).

3º nível – É nos tribunais que reside a intervenção e legitimidade na Protecção de Crianças e

Jovens em Perigo (DGS, 2007).

Os serviços de saúde podem intervir na Protecção de crianças/jovens mediante o consentimento e

não oposição de quem tem essa função, contudo estes serviços não têm “legitimidade para aplicar

as medidas de Promoção/Protecção em favor dos menores, já que essas são da competência

exclusiva da CPCJ e dos Tribunais” (DGS, 2007:5).

Todavia para que todo este processo resulte é necessário a dinamização dos serviços, formação

dos profissionais, promover uma resposta atempada e adequada a cada situação (DGS, 2007).

Os serviços de Saúde têm particular responsabilidade “na detecção precoce de contextos, factores

de risco e de sinais de alarme, nesta matéria, no acompanhamento dos casos e na sinalização dos

mesmos” (DGS, 2007:19).

Muitas são as barreiras que cada profissional encontra no dia-a-dia da sua intervenção, tais como

o deficit de informação nesta área, a não existência de protocolos que facilitam o encaminhamento

de cada situação, a dificuldade em intervir junto de cada criança/família, o não conhecimento da

rede de apoio ou a sua inexistência, são dificuldades que se colocam ao profissional/pessoa que

segue cada caso.

Cada profissional actua de acordo com o limite das suas competências, “fundada no quadro ético

e deontológico estabelecido, a intervenção técnica nos diferentes níveis de acção deve pautar-se

por critérios de serenidade, ponderação e responsabilidade (…)”(DGS, 2007:20).

Os Princípios orientadores de intervenção junto de crianças e jovens em risco/perigo rege-se por:

O interesse superior da criança, a sua privacidade, intervenção precoce sempre que possível,

intervenção mínima salvaguardando os direitos da criança e dos que a rodeiam, a intervenção

proporcional e actual tentando minimizar as alterações e constrangimentos ao quotidiano da

criança, o exercício de responsabilidade parental, a obrigatoriedade de informação devendo a

criança/família serem informados em linguagem clara e adequada de todo o processo, a


Raquel Costa 20

participação da definição do desenrolar e decisão do processo, tendo audição obrigatória os pais e

a criança a partir dos 12 anos, a subsidiariedade na intervenção como base nos três níveis acima

descritos.

Em todas as situações de maus tratos os profissionais têm o dever de respeitar um conjunto de

pressupostos no que respeita ao relacionamento com a família tais como: “Assegurar um

tratamento digno a todos os elementos (…), salvaguardar a privacidade e confidencialidade, evitar

emitir juízos de valor (…), proceder a uma escuta activa, dar suporte, valorizar as capacidades e

competências, intervir com as famílias, responsabilizar” (DGS, 2007:21).

1.3.1- Intervenção nos Centros de Saúde

Em caso de detecção ou sinalização de situação de criança vítima de maus tratos, há que

proceder a um conjunto de normas no que diz respeito aos profissionais que exercem funções no

Centro de Saúde.

1º) Proceder à avaliação, intervenção e encaminhamento de cada situação.

2º) Nos casos mais complexos, a investigação necessita de informação adicional

proveniente da rede interna do Centro de Saúde e nos contactos da sua rede externa.

3º) O Hospital poderá dar o seu parecer comprovativo do diagnóstico em causa.

4º) Poderá haver um encaminhamento para o Instituto de Medicina Legal para

complementar o diagnóstico, como por exemplo nas situações de abuso sexual.

Confirmado o diagnóstico de maus tratos: O Centro de saúde solicita o consentimento

verbal/escrito dos pais/representante legal da criança, bem como o da própria criança se tiver

idade superior a 12 anos. Se este consentimento for negado o caso deverá ser encaminhado para

a CPCJ da área da residência.

Sendo o consentimento dado, cabe ao profissional de saúde de monitorizar o estabelecimento do

plano elaborado e sua respectiva avaliação.

Após verificação deste e constatado a ausência de perigo passa-se à fase de acompanhamento

da criança/núcleo familiar por parte não só do Centro de Saúde como também das Entidades com

Competência em Matéria de Infância e Juventude (ECMIJ).

Se o plano elaborado não foi aplicável o caso deve ser sinalizado à CPCJ. Se a situação em

particular envolver perigo eminente para a criança a nível psico-fisico-social é accionado um

“procedimento de urgência”, de acordo com o artigo 91º da Lei de Protecção de Crianças e Jovens

em Perigo.


Raquel Costa 21

1.3.2 - Intervenção nos Hospitais

Em meio hospitalar sempre que haja desconfiança do diagnóstico de maus tratos é mandatório

realizar um conjunto de procedimentos com o objectivo de manter ou restituir a protecção da

criança.

Numa instituição hospitalar a prestação de cuidados pode ocorrer em dois níveis.

Serviço de Urgência.

Consulta Externa e Unidade de Internamento.

No entanto a intervenção dos profissionais de Saúde nesta questão não se resume somente aos

serviços de Pediatria, sendo igualmente envolvidos, serviço de obstetrícia, serviço social,

psicologia.

1.3.2.1 - Intervenção no Serviço Urgência

Avaliação, intervenção e encaminhamento dos casos,

Núcleo hospitalar de apoio a crianças e jovens em risco (NHACJR) papel de

consultadoria durante o horário de funcionamento,

Complementariedade de informação vinda da rede externa da criança (Centro de Saúde,

Recursos de Comunidade),

Comunicação ao NHACJR que continuará a condução do processo,

Observação pelo Instituto de Medicina Legal, para caracterização dos casos,

nomeadamente o abuso sexual,

Observação do pedopsiquiatra e/ou psicólogo (DGS, 2007).

Quando estabelecido o diagnóstico de maus tratos a intervenção baseia-se:

Se a criança apresenta lesões físicas ou encontra-se sob perigo iminente deverá ser

internada,

É colhido o consentimento aos pais/representante legal e o processo segue os protocolos

instituídos,

Contactar o serviço social que fará o encaminhamento para a CPCJ da área de

residência,

Após esta sinalização a CPCJ fará os contactos específicos (pais/representante legal)

para obter consentimento para encaminhar o processo, articulando-se assim com o

Hospital garantindo a protecção e bem-estar da criança,

Se os pais/representante legal não der o seu consentimento a CPCJ reporta o caso ao

Tribunal de Família e Menores, solicitando a devida intervenção,


Raquel Costa 22

Se se estiver perante uma situação de emergência clínica e os pais/representante legal

não der consentimento, deverá ser accionado imediatamente um procedimento de

urgência (DGS, 2007).

Se a criança não apresenta critérios de internamento a nível físico deverá realizar-se uma

avaliação dos factores de risco.

A criança não está perante uma situação de perigo, pois os pais/representante legal

garantem protecção, podendo este ter alta e o processo encaminhado para o NHACJR,

Se a criança não apresentar critérios de internamento a nível físico mas apresentar perigo

de integridade física e não há consentimento, cabe aos responsáveis de urgência

orientar e encaminhar o processo com vista ao acolhimento temporário ou prolongar o

internamento, solicitando de imediato a intervenção do Tribunal de Família e Menores da

comarca que orientará o caso para o Ministério Público,

Em qualquer dos casos, o processo deve ser do conhecimento do Tribunal que orientará

medidas de protecção em 48 horas, promovendo o bem-estar e segurança da criança,

Em casos extremos poderá ser necessário a intervenção policial para protecção da

criança e/ou profissionais de Saúde,

Noutras situações em que existe perigo mas que não existe oposição dos

pais/representante legal pode ser accionado o serviço social que contactará a CPCJ,

No caso de não existir o consentimento o processo segue para o Tribunal de Família e

Menores, executando a sua intervenção (DGS, 2007).

1.3.2.2 - Intervenção em consulta/Internamento

Em consulta ou internamento é estabelecido uma equipa multidisciplinar que acompanha o

processo. É pedido consentimento aos pais/representante legal da criança para acompanhamento

do caso e articulação com os recursos da comunidade. Deve ser sinalizado ao Centro de Saúde

da área de residência e ficar cópia no processo hospitalar do NHACJR (Direcção Geral de Saúde,

2007).

Se não existir consentimento os técnicos de saúde dão encaminhamento para o serviço

social que sinalizará à CPCJ sendo posteriormente o Hospital informado da situação. A alta da

criança ficará dependente da decisão da CPCJ ou do Tribunal (DGS, 2007).


Raquel Costa 23

1.3.3- Intervenção dos CPCJ e dos Tribunais

As CPCJ regem-se pela Lei nº 147/99 de 1 de Setembro, “as deliberações das CPCJ são

vinculativas e de execução obrigatória para os serviços e entidades representados, artigo 25º”

(DGS, 2007:35).

A sinalização poderá ser efectuada pelas entidades responsáveis em matéria de infância e

juventude (ERMIJ), dessa sinalização deverá constar que todos os meios já foram utilizados para

conferir a segurança/protecção à criança, sendo descrito o processo ao mínimo detalhe, essa

sinalização poderá ser efectuada via telefone, escrita ou via presencial.

Todas as medidas a executar, pela CPCJ e Tribunal constam no artigo 35º da referida Lei (DGS,

2007).

Apoio junto dos pais,

Apoio junto de outro familiar,

Confiança a pessoa idónea,

Apoio para autonomia de vida,

Acolhimento familiar,

Acolhimento em instituição,

Confiança a pessoa seleccionada para a adopção ou a instituição com vista a futura

adopção (exclusiva competência dos Tribunais, pela Lei nº 31/2003 de 22 de Agosto

(DGS, 2007).

Caso não exista CPCJ na área de residência, a sinalização deverá ser efectuada ao Ministério

Público do Tribunal da Comarca, “as CPCJ são instituições oficiais não judiciárias com autonomia

funcional que visam promover os direitos da criança e do jovem ou pôr termo a situações

susceptíveis de afectar a sua segurança, saúde, formação, educação ou desenvolvimento integral

(Direcção Geral de Saúde, 2007:36). A sua intervenção depende do consentimento dos

pais/representante legal, ou da criança com idade superior a 12 anos (DGS, 2007).

1) O processo é analisado e se há constatação de perigo:

É colhido o consentimento,

Verificação da necessidade de aplicação de medidas de protecção da criança,

Se sim, é estipulada a medida e obtido novo consentimento,

Obtido o consentimento a medida é executada,

Em algumas situações é pedida a articulação aos Centros de Saúde e Hospitais

(DGS, 2007).


Raquel Costa 24

a) Se a CPCJ não obtiver consentimento por parte dos pais/representante legal o caso é

encaminhado para o Tribunal pois esta entidade não tem autonomia de decisão nestes

casos (DGS, 2007).

b) Se em primeira instância a CPCJ obteve o consentimento e posteriormente for recusado

a medida deliberada, numa situação de perigo, o processo é encaminhado para Tribunal,

necessitando de intervenção judicial (DGS, 2007).

c) Se a medida deliberada for interrompida por parte dos pais/representante legal e jovem

com idade superior a 12 anos, o processo é arquivado e remetido para Tribunal (DGS,

2007).

d) Se a CPCJ considerar que existe ainda recursos externos a esta que possam garantir a

segurança da criança após sinalização da ECMIJ, o processo é devolvido e informada a

entidade respectiva de tal decisão (DGS, 2007).

2) Se não se confirmar a situação de perigo ou a sua persistência:

a) O processo é arquivado e informada a entidade que o sinalizou (DGS, 2007).

b) O acompanhamento do caso é da responsabilidade da ECMIJ mediante a

intervenção do serviço social (DGS, 2007).

c) Necessidade de deliberação de medida tutelar, apesar da não existência de

perigo, pelo que o processo é encaminhado para o Tribunal (DGS, 2007).

d) Accionamento de procedimentos de urgência, artigo 91º da Lei nº 147/99 de 1 de

Setembro (DGS, 2007).

3) A CPCJ após a sinalização de um caso pode considerar-se territorialmente

incompetente e encaminhar o processo para a CPCJ da área de residência da

criança (DGS, 2007).


Raquel Costa 25

1.3.4 - Intervenção em situação de urgência

Qualquer entidade para desencadear medidas que sejam adequadas à protecção da criança em

causa, devem sinalizar o caso ao Tribunal ou entidade Policial. Para se activar um procedimento

de urgência deve-se verificar 2 requisitos simultaneamente, “a existência de perigo actual ou

eminente para a vida ou integridade física da criança ou do jovem, a oposição por parte de quem

exerça o poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto da criança ou do jovem” (DGS,

2007:38).

Se a medida executada for tomada por uma entidade de 1º nível, esta deve ser comunicada por

escrito e de forma imediata ao magistrado do Ministério Público, pedindo a intervenção Judicial ou

Policial, se a sinalização for após o seu horário de funcionamento, deve se comunicado ao

magistrado de turno do Tribunal de Família e Menores da área de residência (DGS, 2007).

Em 48 horas o tribunal:

Confirma as medidas a aplicar,

Ou determina o que for mais conveniente em benefício do superior interesse da criança

(DGS, 2007).

Neste tipo de procedimento não é verificado o Princípio de Subsidiariedade nesta intervenção “já

que e sendo excepção à regra – o processo inicia-se desde logo no Tribunal correndo o processo

Judicial de promoção/protecção os tramites legais” (DGS, 2007:39).

1.3.5 - Outros procedimentos em situação de urgência

O Centro Nacional de Atendimento telefónico/Saúde 24 (808242424) o público em geral pode

informar-se sobre as orientações a executar mediante a suspeita de ou confirmação de uma

situação de maus-tratos (DGS, 2007).


Raquel Costa 26

1.4 - Apoio Social

Cada vez mais conceitos como apoio social são objecto de estudo de vários

investigadores, demonstrando a importância destes na protecção dos indivíduos nas várias

situações de vida a que podem ser expostas (Cassel, Cobb citado por Serrano, 2007).

A definição destes conceitos torna-se urgente na medida em que possibilitam um melhor

conhecimento sobre o indivíduo e o mundo que o rodeia porque disponibilizam meios de

aprendizagem do seu quotidiano, “a ligação entre o apoio social e vários aspectos de adaptação

psicológica oferece uma base teórica para o desenvolvimento de intervenções preventivas

abrangentes” (Serrano, 2007:78) e ainda porque desenvolvem recursos de inclusão numa rede de

relações ditas não profissionais (Serrano, 2007).

No que respeita ao apoio social Pierce et.al (Serrano, 2007) distingue duas perspectivas:

Em que o apoio social relaciona-se com a ideia de como um indivíduo/família enfrenta

uma determinada situação indutora de stress (Cohen e Wills citado por Serrano, 2007).

Em que o apoio social contribui de forma decisiva para a construção de personalidade e

desenvolvimento social (Mollin e Thomas citado por Serrano, 2007).

Muitas definições foram propostas sobre este conceito em estudo, contudo existe um que

transmite um “consenso generalizado no que diz respeito ao facto do apoio social ser complexo e

multidimensional e quanto ao facto de os aspectos distintos do mesmo influenciarem de forma

diferente o funcionamento individual e familiar” (Trivette e tal citado por Serrano, 2007:78). Ou seja

o apoio social reporta-se aos recursos, comunicação e instrumentos dados aos indivíduos em

resposta às suas necessidades específicas (Cohen e Syme, Dunst, Trivette e Deal citado por

Serrano, 2007).

Tardy (Serrano, 2007) define cinco factores que compõem o conceito de apoio social:

Direcção: Este apoio é recíproco (dado e recebido),

Disponibilidade: O apoio é disponibilizado, este item refere-se à quantidade e qualidade

do apoio utilizado,

Descrição/Avaliação: Refere-se à avaliação e descrição por parte do indivíduo que recebe

o apoio,

Conteúdo: Varia consoante a situação (apoio emocional, instrumental, informativo),

Rede: “Refere-se à dimensão social do apoio. Os membros de uma rede podem incluir a

família, amigos próximos, vizinhos, colegas de trabalho, membros da comunidade, ou

profissionais entre outros” (Serrano, 2007:79).


Raquel Costa 27

Segundo Pierce et al (Serrano, 2007) o apoio social é um conceito complexo constituído por três

elementos: esquemas, relações e transacções de apoio.


Raquel Costa 28

1.5 - Redes Sociais

Assiste-se actualmente à constante evolução social e tecnológica das organizações,

sendo inevitável a sua junção no que respeita à determinação de parceria e definição de

estratégias, fomentando cada vez mais a necessidade de cooperação organizacional (Silva,

Fialho, 2006).

O indivíduo enquanto agente social apresenta-se em constante troca de

experiências/vivências com outros indivíduos, grupos, elementos que encontra no seu quotidiano.

Este papel social do indivíduo remete-nos para um conceito de rede. “O terno «rede» é para uma

estrutura de laços entre actores de um sistema social. Estes actores podem ser papeis, indivíduos,

organizações, sectores ou estados-nação” (Nohria, Eccles, citado por Silva, Arco, Fialho, 2009:6).

Ou seja o conceito de rede social traduz-se por um conjunto de actores entre os quais

existe algum tipo de relação, uma rede pode englobar muitos ou poucos actores, estabelecendo

vários tipos de relação dentro dessa mesma rede ou formando outras (Hanneman, n.d).

É importante referir que os actores das redes sociais, poderão ser pessoas, grupos,

organizações (Hanneman, n.d).

Para Nohria (Silva, Fialho, 2006) o termo rede não é novo pois revela-nos que este

conceito já vinha a ser utilizado na teoria organizacional desde o inicio do século XX cujo principal

objectivo seria o de “obter soluções colectivas que, de forma isolada, seriam muito difíceis de

atingir” (Silva, Fialho, 2006:2).

Segundo Perrow “pode dizer-se que a construção de redes de organizações é uma

resposta para a tentativa de solucionar determinado leque de problemas que emergem no

contexto organizacional” (Silva, Fialho, 2006:4)

Este processo de cooperação e dinamização em rede pode resultar numa estratégia de

sucesso para o êxito das próprias organizações (Silva, Fialho, 2006).

Esta nova filosofia de actuação engloba três vertentes, onde a “colaboração e o

sentimento de partilha passam a fazer parte desta nova forma de estar (…) a divisão do trabalho

nas organizações e consequentes necessidade de especialização” (Silva, Fialho, 2006:5) e ainda

“na óptica da Teoria dos sistemas em que as redes também se apoiam, O todo é maior que a

soma das partes” (Silva, Fialho, 2006:5).

Na sociedade pode encontrar redes nos diferentes contextos. “as redes de fornecedores

e de empresas, as múltiplas redes de comunicação, as redes associadas à intervenção social com

públicos desfavorecidos, entre outros, são alguns dos exemplos desta pluralidade de redes” (Silva,

Arco, Fialho, 2009:5).


Raquel Costa 29

Pode-se distinguir as fronteiras das redes através de três elementos de extrema

importância, tais como:

Económico: “que pressupõe as actividades e recursos que servem de intercâmbio nas

redes” (Silva, Arco, Fialho, 2009:6).

Social: “ no qual se enquadram os actores das redes e as relações de confiança que

estabelecem entre si” (Silva, Arco, Fialho, 2009:6).

Estratégico: “que surge associado ao valor que é produzido no quadro de rede” (Silva,

Arco, Fialho, 2009:6).

É ainda de grande relevância referir as principais razões de utilização de redes sociais a

nível organizacional, segundo Nohria (Silva, Arco, Fialho, 2009).

A competição entre as organizações com o objectivo de encontrar relações de parceria e

partilha, rejeitando as noções conservadoras de relações de competitividade (Silva, Arco, Fialho,

2009). “As metamorfoses no campo das tecnologias de informação despoletaram uma revolução

no tipo de operações e interligações entre as organizações de todo o mundo” (Silva, Arco, Fialho,

2009:8). A evolução e consolidação de análise de redes como disciplina, instituída a nível

académico (Silva, Arco, Fialho, 2009).

Para Molina (Gómez, Hernández, 2007) as características de uma rede que mais se

destacam são a flexibilidade, a forma de organização e a reciprocidade.

1.5.1 - Sociometria

Foi através das técnicas sociométricas de Moreno que nos anos 30 foram descritas as

bases para a análise de redes sociais (Fialho, 2007).

Deste período destacam-se alguns conceitos de extrema importância tais como: conceito

de centralidade dos actores. Também Fritz Heider lançou a noção de balanço/equilíbrio, que

trouxeram resultados positivos no estudo da liderança e cooperação dos grupos (Fialho, 2007).

Durante os anos 30 psicólogos como Kurt Lewin, Jacob Moreno e Fritz Heider interessaram-se

pelo estudo das relações sociais em pequenos grupos (Fialho, 2007).

A observação e recolha de grande quantidade de dados provenientes da sociometria, o

estudo da quantificação e formalização das relações e a elaboração das teorias sobre as suas

propriedades através do uso de grafos foram alguns elementos de relevância nesta perspectiva

(Fialho, 2007).


Raquel Costa 30

1.5.2 - Jacob Moreno e os Testes Sociométricos

A sociometria é a génese da análise de redes sociais e foi Jacob Moreno o seu grande

impulsionador entre 1889 e 1974, criador do psicodrama e da sociometria teve como grande

objectivo o estudo do homem em relação aos seus grupos (Fialho, 2007).

Sendo assim o grande “objectivo da sociometria reside no estudo matemático das

propriedades das populações, colocando na prática uma técnica experimental sobre métodos

quantitativos e expande os resultados da sua aplicação” (Fialho, 2007:11).

A base da recolha de dados designa-se sociograma e o teste sociométrico é o primeiro

elemento para cada indivíduo do grupo referir e definir as relações numa determinada actividade

(Bastin, 1980 citado por Fialho, 2007).

O desenho do gráfico que daí se obtém constitui o sociograma que segundo Moreno

representa o “invisível”, “este sociograma permite então a formação de um mapa com as escolhas,

interacções e relações entre os membros do grupo (…) perceber a posição real ocupada por cada

indivíduo no grupo bem como as inter-relações que se vão estabelecendo” (Fialho, 2007:12).

1.5.3 - Harvard e Chicago

O antropólogo W. Hoy Warner colaborou com Elton Mayo, o psicólogo social, em vários

estudos que tinham como principal objectivo a “identificação dos aspectos psicológicos e sociais

no rendimento dos trabalhadores” (Scott 2000, Molina 2001 citado por Filaho, 2007:14).

Entre vários ganhos, estes estudos possibilitaram a identificação de cliques, que dizem

respeito ao conjunto de pessoas com laços informais que descrevem as suas actividades no

quadro do trabalho (Fialho, 2007).

Este tipo de estudo facilitou a compreensão de que não só as pessoas mas também os

grupos de que estas fazem parte se articulam entre si, numa rede completa de relações dentro de

um sistema social, foi devido a estes autores que se passou a considerar as matrizes que

relacionam pessoas e situações (Scott, 2000, Molina, 2001 citado por Fialho, 2007).


Raquel Costa 31

1.5.4 - Escola de Manchester

John Barnes (1954) foi considerado o 1º investigador a utilizar o termo “rede” (Molina,

2001 citado por Fialho, 2007).

Elisabeth Bott (1955) introduziu o termo conectividade ao estudar a segregação nos

papeis conjugais dos casamentos urbanos, eram uma função de rede social, “a estrutura das

relações tinha uma capacidade explicativa maior que a pertença a categorias sociais ou grupos

institucionalmente definidos” (Molina, 2001 citado por Fialho, 2007:16).

Da escola de Manchester exaltam-se alguns nomes que deram o seu valioso contributo

para a análise de redes sociais. Kapfereer introduziu o conceito de “multiplexidade” ainda hoje

utilizado nesta metodologia. Com Mayo surgiram novos contributos tais como: “ vínculos fortes”,

“vínculos débeis” (Fialho, 2007).

É desta escola que ressaltam alguns conceitos formais: densidade, multiplexidade,

reciprocidade, intensidade e durabilidade (Varanda, 2001 citado por Fialho, 2007).

1.5.5 - Escola de Harvard

Nos anos 70, com Harrison White e o seu grupo da escola de Harvard que se faz a

ruptura da sociometria clássica entre os actores para a da relação entre as posições estruturais,

ou seja “a interacção dos actores conduz até à definição das posições do sistema social, a partir

de relações entre essas posições à estrutura do todo” (Fialho, 2007:18).

É nesta altura que a teoria das redes deixa de se limitar à análise de pequenos grupos e

de redes ego-centradas passando para situações de redes macro-estruturais (Fialho, 2007).

1.5.6 - Dos anos 80 aos nossos dias

É nos anos 80 que se dão grandes desenvolvimentos no que respeita a metodologia de

análise de redes sociais. Existem 3 grandes linhas de investigação que são referidas:

1. “O trabalho sobre os constrangimentos impostos pela posição na rede sobre a

acção, que levou ao conceito de autonomia estrutural de Burt e de

Embeddedness em Granovetter;

2. A investigação referente às redes sociais como oportunidades ou recursos para

atingir determinados fins, que é o caso do conceito de capital social

desenvolvido por Coleman e Granovetter, entre outros;


Raquel Costa 32

3. E os temas de influência e difusão de inovações desenvolvidas por vários

estudiosos, como Mansden, Freedkin, Burt e Valente, que postulam uma visão

mais dinâmica da análise de redes, pois vêm-nos como canais que os actores

utilizam para influenciar os comportamentos de outros” (Galaskiewicz e

Wasserman, 1993 citado por Varanda, 2001 citado por Fialho, 2007:19).

Actualmente esta metodologia centra-se em 4 pontos fundamentais (Wasserman e Faust,

1994 cf Molina, 2004 citado por Fialho, 2007)

1. A utilização de métodos estatísticos cria a possibilidade de ajustar proposições,

2. Criação de software estatístico para visualizar os gráficos de redes,

3. Recolha de informação precisa,

4. Constante melhoria de análises sociais longitudinais.

Por todo o mundo, investigadores têm investido na área da análise de redes sociais. Segundo

Molina existem 5 razões para este tema ser alvo de grande atenção (Fialho, 2007).

1. “As redes sociais tanto podem ser metáforas, paradigmas ou técnica” (Molina

2004 citado por Fialho, 2007:19),

2. A utilização de sociogramas,

3. Integração de investigadores provenientes de outras áreas que trouxeram

contributos na utilização de dados na internet, no correio electrónico,

4. “Permitiu avanços na teoria social na forma como se representa a realidade”

(Molina, 2004 citado por Fialho, 2007:20),

5. Elevado crescimento desta área na vertente académica com a formação de

grupos de investigação.

Por todo o mundo são publicadas produções científicas nesta área, tais como: Networks,

Connections, revista on-line Journal of Social Structure, revista Redes (espanhola). No que

respeita ao software estatístico de análise de redes sociais é mencionado o Ucinet , e para redes

de grandes dimensões o Pagek (Fialho, 2007).


Raquel Costa 33

1.6 - Qualidade em Saúde

Saúde é um conceito que se constrói através de várias significações. “A saúde,

característica principal da nossa vida é um domínio de acção que diz respeito a todos nós. Mas o

seu sentido é variável aberto a múltiplas interpretações. É um domínio de acções desordenadas,

confusas, por vezes contraditórias (Honoré, 2002:18).

Nos últimos vinte anos muitos foram os investigadores que tentaram acompanhar a

evolução deste conceito com o objectivo principal de iniciar a chamada politica de saúde (Honoré,

2002). “A questão da saúde impregna profundamente os discursos e as nossas práticas. Portadora

de esperança e revelador de crenças, impõe-se-nos de uma forma perturbadora, questionando os

nossos modos de vida e as nossas concepções de existência” (Honoré, 2002:19).

A saúde acaba por não se explicar na sua essência, mas sim compreende-se (Honoré,

2002). Para compreendermos saúde temos de interligar, cruzar, identificar todos os elementos que

se relacionam com este conceito (Honoré, 2002).

A saúde é assim um termo em plena mudança em todos os contextos sócio-politico-

económico.

Segundo o European Monitoring Centre on Change “a área da saúde enfrenta desafios

semelhantes na adaptação ao envelhecimento demográfico, alterações no emprego e nos padrões

familiares e evolução tecnológica em todo o Mundo” (Goes, Teixeira, Rita, 2004:1).

Assiste-se actualmente em Portugal a mudanças decisivas neste sector, levando-o ao

aumento dos serviços de saúde, evolução nas exigências e um aumento das despesas que se

traduz num consequente aumento das pressões que exigem mudança nesta área.

De uma forma geral assiste-se a “um clima de insatisfação, incerteza e desconfiança,

sendo que as reformas introduzidas tardam em conseguir adeptos convictos entre os profissionais

de saúde e em mostrar aos utentes a validade das medidas para uma melhor saúde do país (…)”

(Goes, Teixeira, Rita, 2004:3).

Este cenário reporta-nos para uma reforma hospitalar que assenta em novas tendências

no que respeita à gestão, “esta nova gestão permitirá a melhor gestão de meios, com centralidade

no utente e consequente melhoria da prestação de cuidados de saúde” (Goes, Teixeira, Rita,

2004:4), transmitindo-nos a mensagem de busca de um novo começo de uma política de melhoria

contínua da qualidade em saúde.

Nos anos cinquenta e sessenta ocorreu uma grande evolução nas empresas, pela

necessidade de reconstrução económica após a II Guerra mundial. Altura em que se


Raquel Costa 34

desenvolveram teorias de qualidade que posteriormente foram adaptadas ao contexto da saúde

(Vieira, 2002).

Segundo Deming citado por Nóbrega et al. (2004), a qualidade deverá estar de acordo

com as necessidades globais de cada consumidor, os gestores que lideram têm de conhecer

os seus objectivos e passos a realizar para os atingir, não podendo delegar essas funções

noutrém.

Os princípios da qualidade de Deming visam a promoção de empregos através da

inovação, da investigação, melhoria constante, sem erros ou negativismos, a melhoria da

qualidade resulta da melhoria consequente do processo, relações duradouras com os

fornecedores, reduzir o desperdício, liderar as pessoas incitando-as a melhorar a sua prestação

global, impor a mudança efectivamente. (Nóbrega et.al.2004)

Outro autor que parece bastante relevante nesta caminhada da definição de qualidade é

Juran, que reconheceu também a complexa dificuldade em se definir o conceito de qualidade,

referindo que esta é a “aptidão para o uso” (Juran citado por Nóbrega, et.al., 2004:40).

Para se atingir qualidade Juran definiu três processos fundamentais, sendo estes: o

planeamento da qualidade, o controlo de qualidade e a melhoria da qualidade, o que implica a

construção de “projectos de melhoria, criação para cada projecto de uma equipa com (...)

responsabilidade de o levar a bom termo; disponibilização dos recursos, motivação e formação

necessários para que as equipas façam o diagnóstico (...) promovam a concretização de soluções

e controlem (...) os gastos” (Nóbrega, et.al., 2004:42).

Quando se fala em qualidade podemos reportar-nos para várias áreas entre essas a

qualidade em saúde, igualmente complexa e polémica na sua definição. Segundo Saturno et.al.

citado por Nóbrega et.al., (2004:56) “a melhor definição de qualidade dos cuidados de saúde que

podemos oferecer seria a de uma folha em branco”, isto porque as definições são inúmeras com

diferentes aplicações o que permite a cada instituição definir o seu próprio conceito adaptando-o

às diferentes realidades a que assistem.

Segundo o Institute of Medicine a “Qualidade em saúde é o grau em que os serviços de

saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejáveis e são consistentes com a

prática profissional corrente.” (Barros, 1998:2)

Segundo Donabedian citado por Nóbrega et.al., (2004:58) “para avaliar a qualidade,

temos primeiro de desvendar um mistério, o significado da qualidade em si mesma.

Este autor foca dois domínios da qualidade, o domínio técnico, que consistiria na

“aplicação da ciência médica e da tecnologia de forma a maximizar os benefícios para a saúde,

sem que os riscos sejam aumentados” (Donabedian, citado por Nóbrega et.al., 2004:59), e o

domínio interpessoal que se relacionaria com os valores e normas de cada indivíduo cimentados


Raquel Costa 35

pelos códigos de ética de cada profissional de saúde e expectativas do doente. Ou seja o conceito

de qualidade em saúde implicaria “a maximização do bem-estar do doente, depois da avaliação

pessoal dos ganhos e perdas esperados do processo de cuidados, em todas as suas partes”

(Nóbrega, et.al., 2004:59).

Para Diane Sale qualidade em saúde “assegura aos doentes a existência de um nível

aceitável de cuidados” (Barros, 1998:2). Para esta autora a conquista da qualidade e a sua

manutenção não se podem adquirir “se os membros de uma mesma equipa estiverem a trabalhar

a níveis diferentes. Tem de existir um nível previamente acordado ao qual todos aspiram, em

ordem a assegurar a recepção, por parte dos doentes ou utentes, de cuidados e serviços de boa

qualidade” (Sale, 1998:9).

Neste sentido surge-nos o conceito de garantia da qualidade que se pode considerar

como uma garantia formal de excelência (Sale, 1998). Para Williamson “Garantia da qualidade é a

medida do nível actual dos serviços prestados mais os esforços para modificar, sempre que

necessário, a prestação desses serviços tendo em conta os resultados dessa medição”

(Williamson citado por Sale, 1998:27), podemos ainda considerar como grande objectivo da

garantia da qualidade “assegurar ao consumidor de cuidados de enfermagem que estes possuem

um grau específico de excelência proveniente das suas contínuas medidas e avaliação” (Schamdl

citado por Sale, 1998:27).

Para dar resposta a essa monitorização da qualidade dos cuidados em saúde poderá ser

posto em prática um sistema de auditorias da qualidade desses procedimentos, a “auditoria clínica

é um sistema simples que permite aos profissionais medir o seu desempenho, reconhecer a boa

prática e, se necessário introduzir melhorias” (Sale, 1998:87). Para Paiva e Christo (2002) uma

auditoria é um “exame sistemático e independente para determinar se as actividades e os

resultados relativos à qualidade satisfazem as disposições pré-estabelecidas e se essas

disposições estão objectivamente implementadas e se estão adequadas para alcançar os

objectivos” (Paiva, Christo, 2002: 3).

Considera-se que uma auditoria clínica não é uma actividade isolada, nem função de um

só profissional mas sim efectuado com ajuda de outros profissionais e suporte da gestão, “a

auditoria clínica é uma parte essencial do desejo expresso pelos profissionais de prestarem

cuidados de qualidade aos seus doentes (Sale, 1998:87).

Para que a auditoria tenha sucesso há que seguir alguns procedimentos de forma

ordenada (Sale, 1998):

Organizar-se em equipa, com apoio da gestão,

Escolher a área alvo da auditoria,

Nomear o auditor,


Raquel Costa 36

Definir objectivos da auditoria,

Elaborar lista de verificação,

Recolher os dados,

Identificar melhorias/não conformidades,

Elaborar plano de intervenção

Implementar o plano de intervenção,

Avaliar.

Os resultados mais importantes de uma auditoria são “o desenvolvimento de

indicadores de qualidade explícitos e uma melhoria dos cuidados de saúde prestados aos doentes,

que é o que verdadeiramente está em causa (Sale, 1998:107).

Para a manutenção da qualidade em saúde é igualmente necessário avaliar processos,

procedimentos, estruturas, resultados. A avaliação da qualidade dos cuidados é um dos relevantes

contributos do trabalho de Donabedian, este descreve que “o caminho mais fácil para avaliar os

cuidados de saúde é o exame desses mesmos cuidados” (Nóbrega, et.al, 2004:59) contudo este

autor refere ainda duas outras “abordagens menos directas: a avaliação da estrutura e a avaliação

do resultado” (Nóbrega, et.al, 2004:59), considerando que essa estrutura compõe-se pelas

características do prestador de cuidados, dos instrumentos e recursos que possui, bem como do

meio físico e organizacional em que está inserido.

“ A Avaliação é uma função de gestão destinada a auxiliar o processo de decisão visando

torná-lo o mais racional e efectivo possível” (Tanaka, Melo, 2000:1).

A avaliação de projectos/normas em saúde deve ser um sistema de vigilância e registo de

implementação/acção de uma dada intervenção. Deve ser permanentemente efectuado e deve

fornecer, indicação e informação relativamente ao recurso em causa.

A avaliação pode assim constituir-se como instrumento de gestão e aprendizagem

colectiva fomentando a discussão e a partilha de ideias entre os profissionais de saúde (Guia de

apoio às parcerias desenvolvimento, 2003).


Raquel Costa 37

1.7 - Análise de Redes Sociais

O conceito de rede é complexo e susceptível de muita discussão e ambiguidades.

A palavra rede deriva do latim «rete» significa armadilha ou laço. Em todos os

significados que poderemos encontrar para o conceito um é comum, ou seja é “uma relação que

se estabelece entre duas ou mais partes” (Fialho, 2007:24).

Nohria (Fialho, 2007) revela-nos que tem-se verificado um aumento do interesse do

conceito de rede no panorama organizacional justificando-se com o facto de todas as

organizações encontram-se ligadas a uma organização social que deve ser analisada e

compreendida como tal, o contexto organizacional poderá ser entendido como uma grande rede

entre outras organizações, os comportamentos e atitudes dos actores dentro das redes podem ser

compreendidas como relações. “Uma rede organizacional pode ser entendida como uma estrutura

organizacional, na qual participam empresas que por consequência de limitações de ordem

dimensional, estrutural e financeira não apresentam condições de sobrevivência e/ou

desenvolvimento (Fialho, 2007:28).

As redes podem ser encontradas de várias formas, segundo Cândido (Fialho, 2007). A

bilateralidade/multilateralidade onde se encontram interligados dois ou mais elementos.

Homogeneidade/heterogeneidade, quando existem diferenças mais ou menos relevantes entre os

elementos da rede. Formalidade/Informalidade, quando se relaciona ou não um grupo de normas,

regras pré-estabelecidas. “ A análise de redes «olha» para a realidade social como uma estrutura

de relações que envolvem entidades interdependentes (…)” (Fialho, 2007:28), o seu foco central

são as relações que podem ou não estabelecer-se.

Segundo Wasserman e Faust a análise de redes sociais assenta em dois objectivos

principais, “a identificação de determinados padrões de interacção social e, por outro lado,

compreende a influência desses padrões no comportamento dos actores sociais” (Wasserman e

Faust citado por Fialho, 2007:29).

A estrutura das relações é a matriz que suporta a análise de redes sociais (Fialho, 2007).

Este tipo de metodologia tem evoluído nos anos mais recentes e lucrado com o

desenvolvimento e técnicas informáticas, essenciais para a análise da estrutura das redes.

Dentro desta metodologia identifica-se três elementos básicos à sua compreensão:

Nós ou Actores – São o grupo de pessoas que se encontram relacionados por

um objectivo comum. Representam-se por círculos.

Vínculos ou Relações – São os laços que se estabelecem entre os actores.

Representam-se por linhas.


Raquel Costa 38

Fluxos – Estipulam a direcção dos vínculos. Podem ser unidireccionais e

bidireccionais. (Fialho, 2007).

Para representar estes elementos existem os grafos e as matrizes.

Um grafo é constituído por nós ligados através de linhas, podem ser binários,

identificando se existe ou não relação entre nós/actores ou orientados, onde os actores estão

ligados por linhas com setas indicando a relação estabelecida (Fialho, 2007).

Uma matriz “representa a disposição rectangular de um conjunto de elementos” (Fialho,

2007:30). A matriz mais frequente nesta metodologia, e a matriz simples binária. Numa matriz as

linhas significam a origem dos vínculos e as colunas o seu destino (Fialho, 2007).

Podemos considerar assim que “a análise de redes sociais é uma ferramenta

extremamente prática e que permite a compreensão dos fenómenos organizacionais numa

perspectiva relacional” (Fialho, 2007:50).

A análise de redes sociais pode ser entendida em diferentes níveis:

Micro – redes pessoais

Meso – redes interorganizacionais

Macro – interacção entre subsistemas

Para Molina (Fialho, 2007), esta metodologia foca-se no estudo das relações protagonizadas

pelo conjunto de elementos que a constituem.

Segundo Wellman análise de redes sociais baseia-se em duas perspectivas que se

complementam.

Egocentrada – onde a análise é canalizada para um determinado actor e outros,

da rede com os quais o nó egóico estabelece relação.

Rede completa – A informação sobre o conjunto de laços é utilizada para

designar os subgrupos com maior coesão a nível interno.

Quanto aos objectivos de uma investigação na análise de redes sociais podem identificar-se

três categorias (Degene, Forsé, Varanda citado por Fialho, 2007).

Detecção da estrutura,

Posicionamento dos actores na estrutura,

Efeito da estrutura no comportamento dos actores.

No que respeita às teorias de análise estrutural de redes sociais foram descritas quatro

teorias.

A Teoria dos Laços Fortes e dos Laços Fracos, descrita por Granovetter (Lemieux,

Ouimet, 2004), nesta os laços fortes são também denominados de laços estreitos, aqueles que

mantemos com os familiares e amigos mais próximos, enquanto que os laços fracos (frouxos) são


Raquel Costa 39

estabelecidos com colegas, vizinhos e familiares mais afastados. Nesta teoria podemos encontrar

alguns elementos característicos (Lemieux, Ouimet, 2004).

Os laços fortes relacionam-se mais frequentemente,

Existe um maior nível de intimidade e conhecimento mais profundo nos laços fortes,

As relações de reciprocidade são mais frequentes nos laços fortes,

Nos laços fortes os actores estão ligados nos mais diversos contextos.

Estas diferenças traduzem-se nas configurações de redes que se obtêm, sendo estas geralmente

diferentes, “as redes dos laços fortes têm, por conseguinte, muito mais tendência para se

fecharem sobre si mesmas do que as redes de laços fracos, as quais tendem preferencialmente a

abrir-se para o exterior” (Lemieux, Ouimet, 2004:53).

Granovetter revela ainda que os laços fracos tem grande utilidade no estabelecimento de “pontes

locais” entre actores que de outro modo permaneceriam isolados, ou construir ligações por

caminhos mais longos, (Lemieux, Ouimet, 2004).

A Teoria dos Buracos Estruturais foi elaborada por Burt (Lemieux, Ouimet, 2004), esta

“assenta numa proposição geral segundo a qual um actor considerado como sendo tertius

gaudens, se encontra numa posição vantajosa quando estabelece contactos que não têm qualquer

conexão directa entre si” (Lemieux, Ouimet, 2004:55).

Os buracos estruturais não existem nos laços fortes, mas sim, podemos encontrá-los nos

laços fracos, ou em grupos de fraca densidade.

Burt refere ainda que o tertius gaudens poderá utilizar duas estratégias dependendo das

relações que mantém com os actores que se encontrem num buraco estrutural em relação a este.

A primeira refere-se a situações de competição e a segunda a situações de conflito entre

dois domínios distintos (Lemieux, Ouimet, 2004).

A Teoria da Grupabilidade está relacionada com a noção de grupabilidade de Heider e de

Festinger (Lemieux, Ouimet, 2004), esta teoria revela-nos as relações entre os actores numa

tríade.

Nestas situações de grupabilidade “existem um ou vários blocos, de tal maneira que as

relações internas de um bloco, são todas positivas ou neutras e as relações externas, quando

existem, são todas negativas ou neutras” (Lemieux, Ouimet, 2004:58).

N este tipo de relações o conjunto de actores estabelecido são normalmente agrupáveis e estas

relações neutralidade suscitam ambivalências de grande utilidade nestas tríades que de outro

modo não seriam agrupáveis (Lemieux, Ouimet, 2004).

A Teoria da Coordenação das Relações, é considerada a menos conhecida no âmbito

da análise estrutural, já que “postula uma exigência de coordenação nos conjuntos sociais em que


Raquel Costa 40

os membros se consideram abrangidos relações de pertença e julguem que são diferentes de

outros conjuntos sociais no seu ambiente”(Lemieux, Ouimet, 2004:61).

Para existir coordenação nas relações estas têm de estar conexas, pois se não existir

conexão existirá pelo menos um buraco estrutural entre dois actores (Lemieux, Ouimet, 2004).

Os actores organizam as relações sob a forma de rede tendo o objectivo de partilhar

recursos, ou construir alianças geralmente vantajosas para estas (Lemieux, Ouimet, 2004).

A análise estrutural de redes sociais poderá ser efectuada de algumas formas de acordo

com os dados em estudo.

O seguinte quadro ilustra estes exemplos de análises bem como as teorias e técnicas

utilizadas em cada análise.

Quadro 1 - Teorias e técnicas de análise de redes

Domínio da análise

estrutural

Teorias adoptadas

Técnicas utilizadas

As relações de parentesco Teoria da grupabilidade

Teoria dos laços

Observação directa

As redes sociométricas Teoria da grupabilidade

(Teoria da coordenação)

(Teoria dos buracos

estruturais)

Questionário

O capital social Teoria dos laços

(Teoria dos buracos

estruturais)

Análise documental

Entrevista

As redes de apoio descritivo Teoria da troca

Teoria dos laços

Entrevista

As redes de mobilização Processo essencialmente

descritivo

(Teoria dos laços)

Observação directa

Redes de empresas Descritivo, teoria dos laços Análise documental

As redes de política pública Teoria da coordenação Análise documental

Entrevista

Nota: Adaptado de Lemieux, Ouimet (2004): Análise estrutural de redes sociais


Raquel Costa 41

Contudo será de grande interesse descrever um pouco melhor a análise do capital social.

O capital social é normalmente “definido em termos de recursos aos quais um actor tem acesso

por intermediário das suas relações sociais” ( Bourdieux, Coleman, Putnam citados por Lemieux

Ouimet, 2004:80). Quando este e mobilizado poderá ser utilizado a nível individual ou colectivo

(Lemieux, Ouimet, 2004).

Esta análise suscita discussão pois o seu conceito provém de várias disciplinas. Existem

investigadores que consideram que só se um actor possuir um grande número de laços fortes é

que o capital social poderá revelar-se como um recurso de grande utilidade. Todavia há aqueles

que referem que só os laços fracos e os buracos estruturais é que dão origem ao seu capital social

(Lemieux, Ouimet, 2004). Ou seja “fundamentalmente implica uma complexa análise entre laços

fortes e laços fracos, sendo que os primeiros fomentam o desenvolvimento da confiança mútua, os

outros possibilitam a recolha de informação e novas capacidades” (Fialho, 2007:98).

Sendo assim “o capital social pode pois ser compreendido como o quadro de normas de

reciprocidade, informação e confiança presente nas redes sociais informais que se desenvolvem

como fruto das interacções dos actores da rede” (Fialho, 2007:85).


Raquel Costa 42


Raquel Costa 43

2 – O contexto do Estudo: Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada na

Cidade do Barreiro

Neste item é pretendido realizar-se a contextualização e caracterização das entidades da rede

formal de Saúde da Criança maltratada na cidade do Barreiro relativamente à descrição histórica

da cidade, contemplando ainda os vários níveis de intervenção do Hospital Nossa Senhora do

Rosário E.P.E, Centro de Saúde do Barreiro e Comissão de Protecção de Crianças e Jovens do

Barreiro.

2.1- História da cidade do Barreiro

O registo do Barreiro surge em cerca de 1322 no contexto da idade média. A cidade do

Barreiro teve o seu inicio numa aldeia ribeirinha, que foi repovoada após a sua reconquista pela

Ordem dos Cavaleiros de Santiago da Espada (Anónimo, n.d), integrado no concelho do Ribatejo,

um território na Margem Sul do Tejo

Os seus habitantes dedicavam-se na sua maioria à extracção de sal, à pesca, moagem,

cultura da vinha e o abate de lenha. Esta terra de pescadores foi elevada a vila Nova do Barreiro

em 1521 por D. Manuel I. Era nesta terra, mais especificamente no Vale do Zebro (Rio de Coina)

que eram fabricados os biscoitos que eram enviados nas naus que rumavam à Índia e Brasil

(Anónimo, n.d).

Nas duas margens do rio, existiam os moinhos de maré que fabricavam a farinha para tal

iguaria e que funcionaram até ao século XIX.

O começo do desenvolvimento do Barreiro remonta ao inicio de 1861, com a revolução

industrial, e a abertura das linhas férreas de Vendas Novas e Setúbal. A inauguração de indústrias

pela Companhia União Fabril (CUF) dirigida por Alfredo da Silva, grande impulsionador do

desenvolvimento desta cidade, transformando-a numa moderna vila a nível sócio-económico bem

como cultural e educativo (Anónimo, n.d).

Ao longo dos tempos foram crescendo várias associações tais como os Bombeiros

voluntários, a associação dos corticeiros, clubes desportivos e recreativos.

Barreiro ascendeu a cidade a 28 de Junho de 1984, sendo essa a data do feriado

municipal (Anónimo, n.d).

Actualmente a cidade tem uma área de 31,6 quilómetros quadrados e de acordo com os

censos de 2001 tem 79.012 habitantes residentes (Câmara Municipal do Barreiro, n.d).


Raquel Costa 44

Actualmente tem 30 estabelecimentos de ensino desde escolas do 1º ciclo ao ensino superior, 1

escola de formação profissional, vários estabelecimentos de ensino particulares.

É uma cidade que integra o distrito de Setúbal, pertence à área Metropolitana de Lisboa,

localizando-se na Margem Sul do Tejo, tem como freguesias, Alto do Seixalinho, Barreiro,

Verderena, Coina, Lavradio, Santo André, Santo António da Charneca, Palhais. Esta cidade

regista uma população relativamente jovem quando comparado com os valores médios

continentais (CMB, n.d).

No que respeita as estruturas de saúde, a cidade do Barreiro integra um hospital distrital,

Hospital Nossa Senhora do Rosário, E.P.E, uma misericórdia, centro de saúde do Barreiro, com

extensões nas várias freguesias do concelho, e ainda vários estabelecimentos de saúde privados.

2.2 – Comissão de Protecção de crianças e jovens do Barreiro

A comissão de protecção de crianças e jovens do Barreiro (CPCJ) está sediada na Rua

Stinville, 14, a instalação encontra-se cedida pelo Município do Barreiro, sendo este que assegura

o regular funcionamento da CPCJ.

A CPCJ é uma instituição oficial, não judicial cuja intervenção visa prevenir ou pôr termo a

situações capazes de afectar a integridade física ou moral de crianças ou do jovem.

A CPCJ iniciou a sua actividade em Março de 1997, na sequência da portaria do

Ministério da Justiça nº: 642/96 de 8/11.

A CPCJ é competente na área do Município do Barreiro integrando as suas oito

freguesias (Alto Seixalinho, Barreiro, Coina, Lavradio, Palhais, St.º André, St.º António da

Charneca, Verderena).

As CPCJ exercem as suas atribuições de acordo com a lei 147/99 de 1 de Setembro que

regula a intervenção social do estado e da comunidade nas situações de menores em perigo,

carecidos de protecção, reservando-se a intervenção dos tribunais para os casos em que não há

consentimento e em que é necessário decidir sobre as restrições ou regulação do exercício dos

direitos. Este regime, implica restrições a direitos fundamentais dos pais, designadamente do seu

direito à educação e à manutenção dos filhos, e à liberdade e autodeterminação pessoal destes,

que, sendo excepcionais, respeitem os princípios constitucionais da necessidade, adequação e

proporcionalidade.

As CPCJ têm composição multidisciplinar com o fim de reunir os conhecimentos e os

meios de serviço existentes na comunidade, sendo assim existem ainda duas formas muito

distintas que se deve referir: a comissão alargada e a comissão restrita. A comissão alargada tem

como principais objectivos o desenvolvimento de acções junto da comunidade divulgando os


Raquel Costa 45

direitos da criança, colaborar com as entidades com competência em matéria de infância e

juventude, trabalhar junto da comunidade na busca de novas respostas sociais e dinamizar

actividades junto das crianças e jovens da área abrangida (Comissão de Protecção de Crianças e

Jovens, n.d).

No que respeita à comissão restrita, esta tem como objectivo centrar o seu foco de intervenção no

que respeita a prevenção secundária e terciária nas situações em que a criança ou jovem

encontram-se em perigo e deliberar as medidas de promoção e protecção descritas na Lei de

Protecção adequadas a cada situação (CPCJ, n.d).

A Comissão tem ainda como importante função a deliberação de procedimentos de

urgência para a protecção imediata da criança/jovem em situações de perigo actual ou eminente

para a sua vida, ou haja oposição por parte do poder paternal ou de quem realmente tenha sua

guarda (CPCJ, n.d).

Fazem parte da Comissão alargada: Câmara Municipal do Barreiro, Centro Distrital de

Segurança Social de Setúbal, Centro de Saúde do Barreiro, Centro Comunitário de Santo André,

Catica, Instituto dos Ferroviários, Ministério da Educação, Nós – Associação de Pais e Técnicos

para a Integração do Deficiente, Sociedade Democrática União Barreirense, Associação de Pais e

Encarregados de educação EB 2/3 Álvaro Velho, Guarda Nacional Republicana, Policia de

Segurança Pública, TOU – Associação juvenil, Corpo Nacional de Escutas – Agrupamento 690

Barreiro, Assembleia Municipal do Barreiro (CPCJ, n.d).

Fazem parte da Comissão restrita: Câmara Municipal do Barreiro, Centro Distrital de Segurança

Social de Setúbal, Centro de Saúde do Barreiro, Centro Comunitário de Santo André, Catica,

Instituto dos Ferroviários, Ministério da Educação, Nós – Associação de Pais e Técnicos para a

Integração do Deficiente (CPCJ, n.d).


Raquel Costa 46

2.3 - Hospital Nossa Senhora do Rosário, E.P.E

O edifício actual do hospital foi inaugurado a 17 de Setembro de 1985. Em Setembro de

1995 passou a designar-se Hospital Nossa Senhora do Rosário (HNSR) – Barreiro, pelo Despacho

nº: 218 de 20 de Setembro de 1995 (Hospital Nossa Senhora do Rosário, n.d).

Em Dezembro de 2002 com o Decreto Lei n. 299/2002 passou a Sociedade Anónima de

Capitais exclusivamente públicos, três anos depois o Decreto-lei n. 233/2005 transformou o

hospital numa Entidade Pública Empresarial (E.P.E) (HNSR, n.d).

O HNSR E.P.E é um hospital distrital geral gerindo 35 valências clínicas com uma área

que engloba os Concelhos do Barreiro (Moita, Montijo, Alcochete), a instituição presta cuidados a

uma população de cerca de 200 mil habitantes de acordo com os censos de 2001 (HNSR, n.d).

Dentro das 35 valências encontra-se o serviço de pediatria, “criado em 1985, tem como

missão assegurar os cuidados de saúde das crianças e adolescentes, garantindo a qualidade

sempre numa perspectiva de melhoria contínua, promovendo a satisfação e bem-estar das

crianças e famílias, bem como a dos profissionais e potenciar sinergias com outras instituições”

(HNSR, n.d:n.p).

O serviço é constituído por 14 enfermeiros, 13 pediatras, 7 auxiliares de acção médica, 1

administrativa, 1 educadora e 1 professora 1º ciclo.

A enfermaria de pediatria tem uma lotação de 18 camas, 15 de pediatria e 3 de ortopedia,

teve em 2006 uma taxa de ocupação de 76,9% (HNSR, n.d).

No que respeita o serviço social da instituição, conta com uma assistente social

direccionada para o serviço de pediatria que realiza a análise dos processos sempre que solicitada

pela classe médica) assumindo, dentro de uma equipa multidisciplinar um papel activo no que

respeita a situação de desvantagem social, sócio-económicas ou de ordem psicossocial,

relativamente aos utentes tendo como objectivo a sua re-integração social no período pós-alta,

“têm como princípios a sustentabilidade, a continuidade, a autonomia do cidadão e a humanização

dos cuidados” (HNSR, n.d:n.p).

No que respeita o serviço de urgência para além do atendimento no Balcão de Pediatria

(aqui com a colaboração de 1 ou 2 Médicos tarefeiros, não Pediatras), dá apoio ao Bloco de

Partos, assistência aos doentes internados na Sala de observações (6 camas) e Reanimação. A

segunda engloba a assistência às crianças internadas na enfermaria de Pediatria, Neonatologia e

Obstetrícia.

Durante o ano de 2005 foram registados na urgência pediátrica 38 casos de diagnóstico

de criança maltratada, em 2006 passaram a 176 casos e em 2007 cerca de 193 casos de crianças

vítimas de maus tratos, o que se traduz num aumento significativo do número de casos nesta

entidade hospitalar.


Raquel Costa 47

2.4 - Centro de Saúde do Barreiro

Uma das muitas valências do Centro de Saúde do Barreiro é a consulta de saúde infantil,

cuja responsável é uma enfermeira especialista em saúde infantil e pediátrica, que realiza a

análise e observação periódica de crianças deste concelho, incluindo as institucionalizadas

(temporária ou definitivamente). Nesta é efectuado o despiste de situações de maltrato e a

sinalização destas às entidades com responsabilidade em matéria de infância e juventude, bem

como a vigilância e manutenção de saúde das crianças vítimas de maus -tratos, intervindo muitas

vezes em equipas multidisciplinares, em grupos constituídos com esse objectivo.


Raquel Costa 48


Raquel Costa 49

3 – Opção Metodológica

Metodologia poder-se-à entender como um processo que se estende desde o inicio da

escolha do objecto de estudo até à análise dos dados (Oliveira, 2005).

Legendre (1993) citado por Oliveira (2005:43) revela-nos que “a metodologia é um conjunto de

métodos utilizados dentro de um determinado sector de actividades” levando-nos a entender este

processo como utilizador de métodos estabelecendo procedimentos didácticos e técnicos (Oliveira,

2005). Para Maren (1995) citado por Oliveira, (2005:43) “a metodologia de pesquisa trata de

estudos e pesquisas através da utilização de métodos. É um conjunto de operações

sistematizadas e racionalmente encadeadas”. Resumindo, para Oliveira (2005:43) “metodologia é

um processo que engloba um conjunto de métodos e técnicas para ensinar, analisar, conhecer a

realidade e produzir novos conhecimentos”.

Sendo assim, o processo de investigação, como um todo, deve ser sistematizado e deve

tentar validar conhecimentos já existentes ou produzir outros que possam ser aplicados à prática

fazendo-a evoluir (Burns e Grove, citado por Fortin, 1999). No investigador, cada investigação

desperta a vontade de superar o desafio de procura e estabelecimento de novos conhecimentos

exigindo, igualmente, uma abordagem reflectida do ponto vista social e científico.

3.1- Aspectos éticos da investigação

A preocupação ética, deve-se sempre ter em consideração no que respeita a investigação

com ser humanos, “um estudo de investigação implica a responsabilidade pessoal e profissional

de assegurar que o desenho dos estudos quantitativos ou qualitativos sejam sólidos do ponto de

vista ético e moral.” (Streubert e Carpenter citado por Queirós, Meireles, Cunha, 2007:25).

Em 1947 foram estabelecidas as directrizes básicas do Código de Nuremberga, em 1964

a Declaração de Helsínquia, surgindo em 1978 o Código Balmont Report, que revela os três

principais princípios éticos para o investigador (Queirós, Meireles, Cunha, 2007).

Actualmente vários países elaboram os seus códigos de conduta ética, Existem três

princípios de ética de extrema importância a preservar numa investigação: o Principio da

Beneficiência, Respeito pela Dignidade Humana, e o Principio da Justiça.

O Principio da Beneficiência preserva “a integridade ou isenção do dano físico,

psicológico, económico, social entre outros” (Queirós, Meireles, Cunha, 2007:26).

O investigador deve preparar-se para, parar a qualquer momento a investigação se

houver suspeita de que esta poderá trazer desvantagens para o participante, neste princípio está

também agregado o direito à isenção de exploração, ou seja os participantes não devem ser

colocados em desvantagem e informados de que os dados colhidos nunca serão utilizados contra


Raquel Costa 50

os mesmos nem terão outro fim que não o da investigação em causa. (Queirós, Meireles, Cunha,

2007). É igualmente neste princípio que é salvaguardado o direito à relação risco/beneficio.

No Principio do Respeito pela Dignidade Humana está inerente o Direito à Auto-

determinação e o Direito à revelação completa.

No Direito à Auto-determinação os participantes têm livre escolha de participar ou não na

investigação, tendo também o direito de ser informado sobre os objectivos de pesquisa ou de outra

qualquer dúvida mais específica.

No que respeita ao Direito à revelação completa, este contempla o consentimento

informado onde o participante pode “livremente optar por participar ou não na pesquisa, e deverá

fazê-lo apenas quando possuir a informação necessária relativa à pesquisa e se encontra capaz

de compreender as informações fornecidas” (Queirós, Meireles, Cunha, 2007:29).

O Princípio da Justiça engloba o direito ao tratamento justo, onde se salienta o tratamento

não preconceituoso, honrar todos os acordos pré-existentes, contemplação da sensibilidade e

respeito pelas crenças, e a privacidade que implica a confidencialidade e anonimato, “este deve

garantir que a investigação não será mais invasiva do que o necessário e que a privacidade dos

participantes será mantida ao longo da pesquisa” (Queirós, Meireles, Cunha, 2007:30).

3.2- Natureza do estudo

Nesta investigação será efectuado um estudo qualitativo descritivo através de entrevista.

Após pesquisa e reflexão sobre os tipos de estudo em investigação, considera-se que o

tipo de estudo escolhido deverá dar resposta aos objectivos propostos aquando da formulação da

questão de partida, para isso foi seleccionado um estudo qualitativo e descritivo, pois o objectivo

desse estudo “consiste em descrever situações, acontecimentos e feitos, isto é, dizer como é e

como se manifesta determinado fenómeno” (Collado, et.al., 2006:100).

Segundo Oliveira (2005:68) a “pesquisa descritiva é abrangente, permitindo uma análise

do problema de pesquisa em relação aos aspectos (...) de diferentes grupos”. Este autor refere

ainda que é utilizada na análise de comportamentos, transformações que influem em outros

factores.

Através de um estudo descritivo poder-se-à pormenorizar as características do que nos

propomos a investigar, o valor máximo de um estudo com este objectivo é centrar-se em colher

dados que demonstrem “um evento, uma comunidade, um fenómeno, feito, contexto ou situação

que ocorre” (Collado, et.al., 2006:102).


Raquel Costa 51

Sendo assim para o estudo em questão foram estipulados os seguintes objectivos.

Objectivo principal:

Analisar as dinâmicas das relações que sustentam a rede formal de Saúde da

criança maltratada na cidade do Barreiro

Objectivos específicos:

Representar a rede formal das entidades responsáveis pelo suporte da criança

maltratada

Identificar as interacções estabelecidas entre as entidades na rede em estudo

3.3- Técnica de colheita de dados

O processo de colheita de dados será efectuado através de entrevista semi-dirigida já

que este instrumento permite “uma abordagem em profundidade do ser-humano” (Digneffe, et.al,

1997:84).

A entrevista poderá ser definida como um instrumento que se propõe a obter descrições

do problema a investigar interpretando-o de forma profunda e pormenorizada. Na entrevista

existem processos fundamentais de comunicação e interacção humana, “correctamente

valorizados, estes processos permitem ao investigador retirar das suas entrevistas informações e

elementos de reflexão ricos e matizados” (Campenhoudt, Quivy, 1988:193).

Durante a entrevista o entrevistado exprime as suas vivências de um acontecimento ou

situação, permitindo através de perguntas abertas que o entrevistado atinja um máximo de

profundidade sobre o tema a investigar (Campenhoudt, Quivy, 1988). Através desta colheita de

dados poder-se-à obter material bastante exaustivo, rico e pormenorizado.

A entrevista escolhida é mais especificamente a entrevista semi-dirigida já que visa “que

o próprio entrevistado estrutura o seu pensamento em torno do objecto perspectivado (...) por

outro lado (...) a definição do objecto de estudo elimina do campo de interesse diversas

considerações para as quais o entrevistado se deixa naturalmente arrastar, ao sabor do seu

pensamento” (Digneffe, et.al, 1997:87), sendo assim a entrevista semi-dirigida caracteriza-se por

não ser totalmente aberta, nem orientada por um grande número de perguntas precisas

(Campenhoudt, Quivy, 1988).

Todavia há que ter em conta o equilíbrio da entrevista no que respeita às orientações do

guião e o problema de investigação, e ainda a forma do entrevistado exprimir-se. Sendo assim o

entrevistado tem de reflectir sobre quais e quando as perguntar a realizar na entrevista, tendo de

ter a capacidade de pormenorizar a resposta dada mas também não deixando o entrevistado

dispersar-se, se essa for a sua intenção (Flick, 2005).


Raquel Costa 52

Segundo Kvale, (1996), a entrevista de investigação é orientada através de sete estadios,

o primeiro centra-se na formulação do objecto de estudo, o segundo passa pelo desenho do

projecto de investigação, o terceiro trata-se da condução da entrevista propriamente dita, o quarto

prende-se com a transcrição do discurso oral autorizada dessa mesmo entrevista, no quinto

estadio procede-se à análise profunda da transcrição efectuada, focando o objectivo da

investigação e a natureza do material recolhido, em sexto realiza-se a chamada verificação que se

concentra na verificação e validação dos contributos para a investigação retirados da entrevista, e

por último são descritos resultados/conclusões do estudo de investigação bem como os métodos

utilizados para o objectivo em questão, considerando ainda os aspectos científicos e éticos que

foram tidos em consideração para a sua conclusão (Kvale, 1996).

O parágrafo anterior possibilita-nos compreender a complexidade de uso deste

instrumento, tão rico como a entrevista.

O objectivo principal pelo qual foi escolhida a entrevista para este estudo em questão

relaciona-se com o facto de se pretender proceder à análise de um problema específico com todos

os pormenores envolventes tais como “os dados do problema, os pontos de vista presentes, o que

está em jogo, os sistemas de relações, o funcionamento de uma organização” (Campenhoudt,

Quivy, 1988: 195).

A principal vantagem da entrevista é como já foi referido o grau de profundidade e

flexibilidade dos elementos recolhidos, respeitando sempre o entrevistador e os seus quadros de

referência nomeadamente a sua linguagem e categorias mentais (Campenhoudt, Quivy, 1988).

Pode-se salientar ainda a vantagem desse método “na melhoria da comparatividade e da

estruturação dos dados pelo uso coerente do guião da entrevista” (Flick, 2005:95).

Contudo este tipo de instrumento apresenta limites e problemas podendo-se destacar a

própria flexibilidade que podendo ser uma vantagem poderá tornar-se um limite, intimidando

“aqueles que não consigam trabalhar com serenidade sem directivas técnicas precisas”

(Campenhoudt, Quivy, 1988:195).

Outro aspecto que também se encontra ligado à flexibilidade como limite é o facto deste

instrumento poder induzir a completa espontaneidade do entrevistado e a neutralidade do

entrevistador (Campenhoudt, Quivy, 1988). Neste tipo de instrumento “os métodos de recolha e de

análise das informações devem ser escolhidos e concebidos conjuntamente” (Campenhoudt,

Quivy, 1988:195).

Pretende-se que a análise de entrevista inclua “a elucidação daquilo que as perguntas do

entrevistador a relação de troca e o âmbito da entrevista induzem nas formulações do seu

interlocutor” (Campenhoudt, Quivy, 1988: 196). Considerar estes últimos factores independentes

demonstraria grande “ingenuidade epistemológica” (Campenhoudt, Quivy, 1988:196).


Raquel Costa 53

Neste estudo em questão o local de entrevista foi o local de trabalho dos entrevistados

seleccionados (previamente acordado com estes), deslocando-se o entrevistador a esse local

mediante marcação e pedido prévio de consentimento informado à instituição em causa (anexo), a

entrevista foi gravada através de rádio gravador sob autorização verbal do entrevistado.

Há ainda a referir que das 9 entrevistas propostas inicialmente na investigação só

puderam ser realizadas 7 devido a indisponibilidade da instituição (Tribunal de família e menores

da comarca do Barreiro) e do profissional (assistente social do HNSR, E.P.E).

Quadro 2 - População - alvo do Estudo

Entidade Função na organização Antiguidade na

organização

Hospital Nossa Senhora do

Rosário E.P.E (HNSR,

E.P.E)

Enfermeira graduada da unidade de

urgência pediátrica responsável pelo

grupo “criança maltratada, na

urgência pediátrica, inserida no

núcleo de Apoio Hospital à Criança e

Jovem em Risco (NAHCJR)

23 anos de serviço

HNSR, E.P.E Enfermeira da consulta externa de

pediatria

16 anos de serviço

Centro de Saúde do Barreiro Enfermeira responsável pela consulta

de saúde infantil

10 anos de serviço

HNSR, E.P.E Enfermeira especialista em saúde

infantil e pediátrica, exerce funções

no serviço de pediatria (internamento)

com funções de gestão e enfermeira

responsável pela formação na área

pediátrica

21 anos de serviço

HNSR, E.P.E Psicóloga no serviço de pediatria,

responsável pelo NAHCJR

5 anos de serviço

Comissão de protecção de

crianças e jovens do

Barreiro (CPCJ)

Presidente da CPCJ, e exerce função

de gestão da instituição e de

assistência social

4 anos de serviço na

CPCJ como assistente

social e 1 ano como

presidente da

organização

HNSR, E.P.E Médica, Pediatra da área pediátrica

do hospital, que integra o NAHCJR

Desde Maio de 2009


Raquel Costa 54

Considera-se pertinente a escolha de um estudo qualitativo descritivo através de

entrevista semi-dirigida já que a investigação em causa pretende compreender as relações das

redes sociais de suporte da criança maltratada perceber como é efectuada a sinalização,

diagnóstico e todo o desenrolar deste processo complexo de acompanhamento de uma criança

vítima de maus tratos, que envolve uma equipa de técnicos especializados a nível de saúde, numa

rede de relações formais, na busca da melhoria contínua dos cuidados à criança numa rede

socialmente construída e adaptada a todas elas, podendo assim a investigação académica dar de

alguma forma um contributo para a melhoria da qualidade das suas vidas, através do

desenvolvimento de competências nestas entidades, descrevendo as relações de poder/fraqueza

numa rede tão falada a nível nacional, e tão pouco estudada a nível particular. É nesta vertente de

esclarecimento, análise e descrição deste tema, que se pretende contribuir para a estruturação e

melhoramento destas redes.

Sendo assim foi construído um guião de entrevista semi-dirigida (anexo) que terá como

base as três dimensões apresentadas de seguida, que foram estipuladas após pesquisa de

bibliografia cientifica na área da criança maltratada, redes sociais e no conceito de qualidade em

saúde.

Quadro 3- Estrutura do guião de entrevista semi-dirigida

Dimensão

Rede formal de Saúde da

criança maltratada

Dimensão

Organização e Gestão dos

actores na rede

Dimensão

Protocolos/Práticas

instituídas

Recursos da comunidade

Limites/ potencialidades dos

recursos

Intervenção dos actores na

rede

Relações inteorganizacionais

na rede

Divulgação da problemática

Implementação do protocolo

Formação contínua dos

profissionais


Raquel Costa 55

3.4 - Análise de dados

Na presente pesquisa, a técnica privilegiada de análise dos dados utilizada foi a análise

de conteúdo. Não obstante este facto, procurou-se descodificar a matriz da rede formal com dados

de natureza quantitativa, decorrentes da reinterpretação e quantificação das interacções dos

actores extraídas qualitativamente.

Berelson (1971) refere que a análise de conteúdo é “uma técnica para estudar e analisar

a comunicação de uma maneira objectiva, sistemática e quantitativa” ( Collado, Lucio, Sampieri

2007:343). Contudo Krippendorff (1980) acrescenta à definição de análise de conteúdo a

característica de poder “fazer inferências válidas e confiáveis de dados em relação a seu contexto”

(Collado, Sampieri, Lucio, 2007:343).

Na perspectiva da análise compreensiva e indutiva existe então grande capacidade de

inferir e interpretar por parte do investigador. Todavia esta particularidade traduz-se em críticas

severas a este tipo de investigação, quando comparada às propostas tradicionais de lógica

dedutiva (Guerra, 2006).

Está pressuposto que a análise de conteúdo é uma técnica e não um método, em que

utiliza “o confronto entre um quadro de referência do investigador e o material empírico recolhido”

(Guerra, 2006:62).

Pode-se dizer que esta técnica tem duas dimensões: a dimensão descritiva – relatando-

nos o que foi registado e uma dimensão interpretativa que se relaciona com as “interrogações do

analista face a um objecto de estudo, com recurso a um sistema de conceitos teórico-analíticos

cuja articulação permite formular as regras de inferência” (Guerra, 2006:62).

A técnica a ser escolhida para a análise do material em questão depende dos objectivos e

do estatuto da pesquisa (Guerra, 2006).

Bardin (1979) agrupou os vários tipos de análise de conteúdo em (Guerra, 2006):

Categorial: Consiste na primeira fase da análise de conteúdo sendo normalmente

descritiva.

Avaliação: Avalia o comportamento do entrevistado face ao estudo (seu objecto, opinião,

intensidade).

Enunciação: A enunciação é vista como um processo utilizado para entrevistas longas e

muito abertas, dirigindo-se mais a análise para os conteúdos.

Expressão: Centra-se numa análise formal, utilizando-se mais para investigar a

veracidade e autenticidade dos documentos.

Este agrupamento acima descrito representado por Bardin é mais hipotético-dedutivo,

sendo assim Demaziére e Dubar (1997) descreveram metodologias utilizadas nesta técnica

baseadas em paradigmas mais indutivos (Guerra, 2006).


Raquel Costa 56

Estes autores definiram em três os tipos de análise de conteúdo (Guerra, 2006):

A análise proposicional do discurso, defende que “o sujeito constrói o seu discurso

através de uma «estrutura de universo simples” (Guerra, 2006:64). Sendo o seu maior objectivo

explicar um mundo referencial, clarificando o modo como o discurso se relaciona com os

objectivos, “o discurso é assim cortado em proposições que constituem unidades autónomas de

tratamento de texto” (Guerra, 2006:64).

A análise das relações por oposição, que se relaciona com o método de exploração de

entrevistas que assenta na hipótese de existência de “uma sintaxe sobreposta à gramática

linguística que estruturando o discurso, organiza o seu significado em oposições” (Guerra,

2006:64)

Análise indutiva e processo de teorização: A proposta de Demaziére e Dubar, esta

análise preconiza uma abordagem indutiva tanto na análise do material recolhido como na sua

interpretação e construção teórica. Não parte de uma teorização prévia, elaborando o problema e

construindo questões abertas focalizadas no tema de investigação, obtendo informação. A análise

do material realiza-se de acordo com os seguintes níveis de identificação do discurso:

Nível das funções: “Recorte dos episódios do discurso e identificação das sequências”

(Guerra, 2006:66).

Nível das acções: “Identificando os actuantes/personagens que intervêm e o sistema de

relações” (Guerra, 2006:66).

Nível de narração: Documentos técnico-científicos que tentam “convencer o interlocutor ou

a defender uma ideia” (Guerra, 2006:66).

Estes autores descrevem assim “um método de análise de conteúdo em que o sujeito é

analisado «verticalmente» na lógica interna de produção de um discurso individual, ao contrário do

que é frequente na análise por categorias ou problemáticas” (Guerra, 2006:66).

Após a realização e gravação das entrevistas é necessário efectuar a sua transcrição para

papel.

As entrevistas realizadas na primeira pessoa devem ser transcritas na íntegra e fiel ao que

foi relatado (Guerra, 2006) (anexo 5).

Nas várias fases da transcrição podemos considerar (Guerra, 2006):

Transcrever, de preferência logo no computador e deixar espaços em branco, quando a

audição não for suficientemente clara.

Numa segunda fase, rever a gravação e preencher os espaços deixados em branco

anteriormente.

Numa última fase, reescrever um discurso com pontuação, deixando-o inteligível.

Após a transcrição passa-se à leitura das entrevistas englobando duas acções:


Raquel Costa 57

Sublinhar frases consideradas de maior importância com outra cor.

Realizar anotações nas margens da entrevista, na margem esquerda efectuar uma

síntese da narrativa e na direita a análise da problemática.

No que se refere às sinopses das entrevistas estas reportam-se às “sínteses dos

discursos que contém a mensagem essencial da entrevista e são fieis, inclusive na linguagem, ao

que disseram os entrevistados” (Guerra, 2006:73). Muitos investigadores colocam o excerto da

transcrição da entrevista na grelha de sinopse. As sinopses têm como principais objectivos

(Guerra, 2006):

Identificar o material central da entrevista, diminuindo a quantidade de informação.

Permitir a compreensão da narrativa na sua globalidade e nas suas diferentes vertentes.

Facilitar a comparação entre estas.

Dar a perceber o limite das entrevistas.

Em síntese, a análise do material compreende normalmente quatro etapas: “Redução e

selecção de informação, descrição, interpretação/verificação, escrita/divulgação” (Guerra,

2006:77). Estas foram as etapas que foram tidas em atenção no presente estudo.

Sendo assim após a realização das entrevistas, estas foram transcritas integralmente (anexo) e

foram posteriormente analisadas e divididas em unidades de análise, com essa informação foi

construída uma tabela de análise de conteúdo (anexo) que permitiu uma análise e reflexão do

material recolhido, sendo o ponto de partida para a descrição e discussão dos resultados do

estudo em questão.

Para a análise da rede social utilizou-se um software de análise de redes sociais, o Ucinet

versão 6, este trabalha directamente com outro programa designado netdraw, que permite o

desenho dos grafos das redes em estudo, o netdraw foi concebido por Steve Borgatti, professor na

Escola de Gestão Carroll do Boston College nos Estados Unidos, este programa de desenho

“permite desenhar um grafo automaticamente, a partir de um ficheiro de dados criado num

programa de tratamento e análise” (Lemieux, Ouimet, 2004:39), contudo este programa não

permite descrever a maior parte das propriedades de estrutura das redes em estudo, para isso

utilizou-se então o Ucinet versão 6 que é considerado um dos programa de tratamento e análise

de dados mais eficaz na análise de redes sociais, este “permite estabelecer facilmente quase

todas as propriedades estruturais de um conjunto de relações sociais” (Lemieux, Ouimet,

2004:39), devendo ser a ferramenta de eleição nos principiantes em análise estrutural (Lemiuex,

Ouimet, 2004).

O Ucinet compreende medidas estruturantes desta metodologia: Descritivas e de análise

estrutural.


Raquel Costa 58

Na análise dos resultados obtidos no presente estudo só foram consideradas as medidas

descritivas, sendo estas:

Densidade: “É a proporção de laços efectivos entre os laços possíveis. Uma medida do

grau de inserção dos actores na rede” (Fialho, 2007:46).

Centralidade: Corresponde ao número de nós aos quais um actor estará ligado

directamente, localiza o actor na rede (Fialho, 2007).

Centralização: Refere-se ao poder de um actor com um papel central na rede, referindo-

se à totalidade da rede (Fialho, 2007).

Intermediação: Permite identificar o nível de intervenção de cada actor em relação a

outros actores na mesma rede (Fialho, 2007).

Proximidade: Permite estabelecer a proximidade de um actor em relação aos outros

inseridos na rede (Fialho, 2007).

Sub- grupos: Permite identificar a organização de sub-grupos na rede, estes sub-grupos

ou cliques têm presente na rede todos os vínculos possíveis entre eles (Fialho, 2007)


Raquel Costa 59

4 - Dinâmicas das relações da rede formal de Saúde da criança maltratada na

cidade do Barreiro

Neste capítulo torna-se relevante apresentar as opiniões dos actores inseridos na rede de

apoio da criança maltratada na cidade do Barreiro e que se disponibilizaram a participar neste

trabalho de investigação, no que respeita às dinâmicas e relações interorganizacionais nesta rede,

mais especificamente em relação à rede formal e os seus recursos, organização e gestão dos

actores na rede e por fim no estabelecimento de protocolos e práticas instituídas e as

repercussões destes factores na vida de uma criança vítima de maus tratos.

Para o bom desenvolvimento deste capítulo, este é ilustrado por “excertos” de opiniões

dos actores que participaram na investigação.

Sendo assim o capítulo está organizado da seguinte forma:

4.1 – Recursos da comunidade

4.2 – Intervenção dos actores na rede formal

4.3 – Divulgação da problemática

4.4 – Implementação do protocolo

4.5 – Formação contínua dos actores na rede


Raquel Costa 60

4.1 – Recursos da Comunidade

Para analisar e descrever este importante factor recorremos às declarações dos vários actores

entrevistados neste trabalho académico, no que respeita aos recursos da comunidade, com

quais se relacionam com maior ou menor frequência, os motivos que levam às suas relações, a

sua disponibilidade e os constrangimentos e potencialidades da sua intervenção na rede.

Relativamente aos recursos existentes na comunidade, os actores referiram a Comissão de

Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ) da área da residência, o Hospital e o Tribunal contudo

verifica-se falta de conhecimento no que toca aos recursos da rede formal.

“Que eu conheça, o hospital, a comissão de protecção de crianças e jovens (CPCJ) e o tribunal.” (E1, P1) “A CPCJ, e que penso que da comunidade, o Centro de Acolhimento, o hospital, raramente os Centros de Saúde e não há muito mais.” (E2, P1) “O que eu sei que existe aqui na região do Barreiro é a CPCJ que tem cá o seu núcleo (…)” (E7, P1)

Um recurso identificado como fazendo parte da rede formal de Saúde foi o centro de acolhimento,

contudo esta entidade não está incluído nesta rede, nem faz parte da rede restrita ou alargada da

CPCJ.

“A CPCJ, e que penso que da comunidade, o Centro de Acolhimento, o hospital, raramente os Centros de Saúde e não há muito mais.” (E2, P1) “O centro de acolhimento.” (E4, P1)

No que diz respeito à intensidade das relações entre os vários actores na rede, destacaria a geral

referência à intensa relação com a CPCJ, sendo este um recurso de eleição para o primeiro

contacto e abertura de processo no caso da criança maltratada.

“A CPCJ.” (E1, P4)

“A comissão de protecção de menores e os projectos locais que existem ao tempo em que estamos, quando não existe…” (E3, P4) “Eu penso que são as comissões (…)” (E5, P4)


Raquel Costa 61

Relativamente ainda ao estabelecimento de relações de maior intensidade, dois dos actores

referem alguns projectos locais de entidades com responsabilidade em matéria de infância e

juventude (que não foram considerados nesta investigação por não fazerem parte da rede formal

da criança maltratada).

“ (..) os projectos locais que existem ao tempo em que estamos, quando não existe…” (E3, P4) “ (..) eu metia as comissões, a EMAT, as IPPS, como estava a falar o CAFAP e outros serviços que hajam na comunidades (…)” (E5, P4)

Gostaria ainda de referir que três dos actores inseridos em meio hospitalar acabam por não se

relacionar com outros recursos da comunidade externos ao hospital, delegando essas funções na

assistente social de referência.

“O hospital, o internamento, a assistente social, a CPCJ.” (E2, P4) “Com a assistente social, que faz os encaminhamentos.” (E4, P4) “Normalmente aqui nós pedimos ajuda à assistente social e é através dela que são feitos muitas vezes estes contactos (…)” (E7, P4)

Nas relações de menor intensidade gostava de destacar uma opinião que refere que o problema

não é a fragilidade da relação mas sim quando não há o serviço necessário para se manter a

relação em cada caso específico.

“ (…) eu penso que tem havido sempre resposta em termos gerais. Só não há resposta quando não há serviço, não há, não há resposta.” (E6, P6)

Dois dos actores inseridos na rede referem que mantêm o menor número de relações com o

centro de saúde, dizem ainda que não sabem o porquê, mas que gostariam de aprofundar esse

conhecimento e que raramente mantém contacto nestes casos da criança maltratada.

“O centro de Saúde, raramente nós na criança maltratada, não temos contacto com eles e eles connosco.” (E2, P6) “São os centros de saúde não sei muito bem porquê mas podíamos pensar porquê?” (E5, P6)


Raquel Costa 62

No caso do centro de saúde, este elege a segurança social como a relação mais frágil na

frequência dos contactos, devido aos excessos de burocratização dos processos instituídos, não

correspondendo muitas vezes a uma resposta adequada à problemática.

“Eu já desinvesti, segurança social é para esquecer, ela existe mas é tudo tão burocratizado, e tão pouco…, o que eu sinto falta é de uma parceria estreita (…)” (E3, P6)

A representante da classe médica refere que acaba por sinalizar essas situações à

assistente social não mantendo contacto com outros recursos externos ao hospital, contudo esta

diz-nos que espera futuramente avanços nesta área com a criação do grupo de apoio hospitalar à

criança em perigo, e que todos os técnicos possam evoluir e estreitar laços a nível

interorganizacional.

“Normalmente aqui nós pedimos ajuda à assistente social e é através dela que são feitos muitas vezes estes contactos, o que eu acho é que com a criação deste núcleo nós talvez consigamos muitas vezes não chegar à CPCJ (…)” (E7, P6)


Raquel Costa 63

Com a finalidade de ilustrar as opiniões atrás analisadas, procedeu-se à utilização do

software Ucinet versão 6,elaborando assim uma matriz ponderada das relações entre os vários

actores da rede formal de apoio da criança maltratada na cidade do Barreiro, utilizando para isso

as medidas descritivas que constituem o software.

Quadro 3 - Matriz PONDERADA de relações

H1 H2 H3 H4 H5 CS1 CPCJ1

H1 ______ 0 0 0 0 0 2

H2 2 ______ 2 2 2 1 2

H3 0 0 ______ 0 0 0 1

H4 0 0 0 ______ 0 1 2

H5 0 0 0 0 ______ 0 0

CS1 0 0 0 0 0 ______ 2

CPCJ1 2 2 2 2 2 2 ______

Legenda:

2 Laços fortes

1 Laços fracos

0 Sem relação

Quadro 4 - Matriz BINÁRIA de relações - 2

H1 H2 H3 H4 H5 CS1 CPCJ1

H1 ______ 0 0 0 0 0 1

H2 1 ______ 1 1 1 1 1

H3 0 0 ______ 0 0 0 1

H4 0 0 0 ______ 0 1 1

H5 0 0 0 0 ______ 0 0

CS1 0 0 0 0 0 ______ 1

CPCJ1 1 1 1 1 1 1 ______

Legenda:

1 Com relação

0 Sem relação


Raquel Costa 64

Os Actores:

H1: Enfermeira graduada responsável pelo grupo “criança maltratada, na urgência pediátrica,

inserida no núcleo de apoio hospitalar à criança em risco, Hospital Nossa Senhora do Rosário

E.P.E.

H2: Enfermeira graduada da consulta externa pediatria do hospital Nossa Senhora do Rosário

E.P.E.

H3: Enfermeira especialista em saúde infantil e pediátrica, responsável pela formação e com

funções de gestão no serviço de pediatria do Hospital Nossa Senhora do Rosário E.P.E.

H4: responsável pelo núcleo de apoio hospitalar à criança em risco do Hospital Nossa Senhora do

Rosário E.P.E.

H5: Médica Pediatra inserida no núcleo de apoio hospitalar à criança em risco do Hospital Nossa

Senhora do Rosário E.P.E.

CS1: Enfermeira graduada responsável pela consulta de saúde infantil do centro de saúde do

Barreiro.

CPCJ1: Assistente social, Presidente da Comissão de Protecção de Crianças e Jovens do

Barreiro.

A presente matriz assimétrica diz respeito aos contactos da rede formal estudada neste

trabalho. Estão contempladas as relações entre os técnicos das entidades da respectiva rede.

Para a construção da matriz foi questionado aos profissionais com quais entidades

mantinham maior e menor número de contactos relativamente à problemática da criança

maltratada e ao consequente aparecimento dos casos.

Para analisar esta matriz foi utilizado o software ucinet versão 6 que dispõem de um

conjunto de medidas que permitem a análise de rede social, incluindo medidas descritivas,

utilizadas neste estudo.

Para dar resposta aos objectivos de investigação, este software foi utilizado com o fim de:

Representar a rede formal de apoio da criança maltratada na cidade do Barreiro,

Conhecer as interacções dos actores na rede,

Conhecer as dinâmicas das relações inter e intra organizacionais na rede de

apoio da criança maltratada na cidade do Barreiro.


Raquel Costa 65

Grafo 1

Legenda: Grafo Orientado correspondente às relações formais dos actores na rede da criança maltratada na

cidade do Barreiro.

Análise do Grafo 1

Utilizando as medidas descritivas do software Ucinet para analisar o grafo acima desenhado

podemos constatar:

A quantidade de fluxos estabelecidos traduz-se numa matriz de intensidade moderada,

revelando que dentro da rede são estabelecidas algumas relações entre os actores que

a compõem,

Nenhum actor é excluído da rede de relações, pelo que são emitidos fluxos para todos os

actores,

Existe um actor na rede que ocupa uma posição privilegiada, central na rede de grande

influência pelo número de fluxos de comunicação das outras entidades,

Podemos ainda observar no grafo a prevalência de laços fortes constituídos na rede.


Raquel Costa 66

A análise do grafo da matriz ponderada revela-nos uma densidade = 0,7381 (anexo) num

máximo de 2, e a matriz binária revela-nos uma densidade = 40% ou seja num total de 100% de

relações que se poderiam efectuar somente 40% foram efectuadas pelo que se considera uma

matriz de densidade moderada.

Assim sendo num total de 42 (7×6) interacções possíveis na rede foram estabelecidas

cerca de 17 interacções na rede da criança maltratada, o que pode ser explicável pela lacuna na

área da informação e formação dos profissionais inseridos na rede.

Quanto à centralização (anexo) podemos observar no grafo a posição privilegiada e

central entre a CPCJ e os restantes actores, sendo justificável pela grande disponibilidade em

termos de parceria e encaminhamento dos casos da criança maltratada e também por ser uma

entidade com bastante relevância social e por isso a constante recorrência dos outros actores a

este recurso, recebendo igualmente o seu feedback.

No que respeita à centralidade (ou seja o número de laços aos quais um actor está ligado

directamente, podemos destacar a CPCJ, mais uma vez, por estabelecer 6 laços fortes com os

restantes recursos, seguidamente a enfermeira da consulta externa infantil do hospital que

consegue estabelecer 5 laços fortes (Enfermeira da urgência pediátrica, enfermeira do

internamento de pediatria, Psicóloga, Pediatra e CPCJ) e 1 laço fraco (enfermeira de saúde infantil

do centro de saúde), posteriormente temos a psicóloga que efectuou 1 laço forte (CPCJ) e 1 laço

fraco (enfermeira do centro de saúde), a enfermeira da urgência pediátrica e a enfermeira do

centro de saúde estabeleceram 1 único laço forte coma mesma entidade (CPCJ), por fim a

pediatra não efectuou ela própria para com os restantes actores nenhum laço directo.

Relativamente à intermediação que diz respeito ao grau de intervenção de cada actor em

relação aos outros actores da rede, podemos observar e fazer sobressair novamente a CPCJ,

como importante recurso na intervenção com os restantes actores promovendo relações e

parcerias entre esta entidade e as restantes que compõem a rede formal da problemática em

estudo, obtendo uma centralidade de 63,33%.

Neste grafo orientado podemos ainda visualizar o número de sub-grupos (cliques)

estabelecidos na rede em estudo.

Assim sendo foram identificados 4 sub-grupos :

1 – Enfermeira da consulta externa de pediatria do hospital, psicóloga, enfermeira

centro de saúde, CPCJ, a enfermeira da consulta de pediatria do hospital referencia o caso para

a psicologia e/ou CPCJ e o encaminhamento para o centro de saúde da área de residência, ou a


Raquel Costa 67

interacção poder-se-à estabelecer no sentido oposto, iniciando-se a referenciação por um dos

outros actores, numa intervenção à criança maltratada que não necessita de internamento.

2 - Enfermeira da consulta externa de pediatria do hospital, Enfermeira do

internamento de pediatria, CPCJ, em casos identificados no internamento em relação à

preparação para a alta da criança e estabelecida uma parceria entre a enfermeira da consulta que

acompanhará a criança no pós-alta e a CPCJ que delibera sobre a decisão de resolução do caso.

3 - Enfermeira da consulta externa de pediatria do hospital, Pediatra, CPCJ, a

criança no pós-alta é encaminhada e vigiada por estes três actores, pelo que tem de existir a

informação recíproca sobre o estado de saúde da criança para a manutenção do bem-estar da

criança.

4 – Enfermeira da urgência pediátrica, Enfermeira da consulta externa de pediatria

do hospital, CPCJ, neste sub-grupo a enfermeira da consulta de pediatria do hospital estabelece

relações com a enfermeira da urgência incluída no núcleo de apoio hospitalar à criança em risco

em casos seguidos em ambulatório e a CPCJ mantém ligações com ambos no que respeita a

despiste e vigilância de situação de risco iminente ou de maus tratos diagnosticados.


Raquel Costa 68

Relativamente aos principais motivos que levam os actores a relacionar-se podemos

destacar a classe médica e de enfermagem relatando-nos que o grande objectivo deste contacto é

o bem-estar da criança, a manutenção da sua saúde e a minimização do seu sofrimento pelo

arrastar do processo.

“Por motivo de maus tratos, negligência e maus tratos acaba por ser negligência também, é praticamente isso.” (E1, P6) “O bem-estar da criança.” (E2, P6) “O tentar resolver a situação o mais rápido possível.” (E4, P6) “São situações muitas vezes de maus tratos confirmadas (…) depois há também as situações que também não são tão poucas quanto isso de suspeita ou abuso sexual” (E7, P6)

Existe também referência à utilização desses contactos para recolha de informação

complementar para cada caso para analisar e reflectir sobre ele, para tomar decisões mais

adequadas.

“Os principais motivos são a recepção de situações que nós recebemos cá, que necessitamos de recolher informação ou mais informação, no fundo são pedidos de colaboração para podermos “perceber, porque no fundo nós acabamos por estar, hospital, mais afastados das coisas que vão passando na comunidade (…)” (E5, P6)

No caso específico da CPCJ tentam manter relações multidisciplinares como fim de

explorar o contexto familiar da criança, analisando até que ponto a família nuclear é estruturada,

para posteriormente proceder-se aos trâmites judiciais estipulados na lei para esta problemática.

“O que nós procuramos sempre fazer no caso de crianças maltratadas passa por ver até que ponto, e isto tem de se feito muito rapidamente obviamente, ver até que ponto a família é recuperável (…)” (E6, P6) “Depois se não se, se fez uma tentativa e não é recuperável, e portanto mantém-se o maltrato, nesse caso temos de avançar para outras medidas e aí seguimos aquilo que a lei nos diz (…)” (E6, P6)


Raquel Costa 69

Quanto à disponibilidade dos recursos, 3 dos actores destacaram a CPCJ como grande

facilitadora de contactos e disponibilização de informação e intervenção nestes casos.

“O hospital e a CPCJ, mas numa partilha de informação já relacionada com os outros locais onde a criança poderá estar.” (E2, P7) “A comissão de protecção de crianças e jovens.”

(E3, P7)

“Aí tinha de especificar a CPCJ do Barreiro (…)” (E5,

P7)

Contudo em duas entrevistas realizadas ficou registado que esses actores consideram

não conhecer grande disponibilidade nos outros recursos por si identificados ou não têm noção

deste factor, acabando por delegar essas funções na assistente social.

“Quase nenhum.” (E4, P7) “Não tenho noção neste momento, isso tem ficado até agora mais para a parte médica e para a assistente social, aliás eles depois é que contactam a assistente social, psicólogo, não é? “ (E1, P7)

A presidente da CPCJ refere que os recursos vão-se disponibilizando na medida que vão

sendo solicitados de acordo com cada caso em particular e que até agora têm tido resposta

adequada, quando há resposta na comunidade

“(…) temos todas as outras instituições que estão no terreno que mesmo não sendo membros da comissão nós vamos solicitando a colaboração nesta ou naquela situação dependendo do caso e que é assim, regra geral temos tido a colaboração (…)” (E6, P7)

No factor potencialidades dos recursos na comunidade, dois dos actores referem que as

pessoas (actores) são a grande potencialidade desses serviços, e são elas que impulsionam o

sistema e dão forma à rede para esta evoluir e sustentar-se.

“A potencialidade é que eu penso que há vontade para fazer melhor, há vontade para os técnicos falarem e isto é muito bom, e isto é muito bom haver “a comunicação entre técnicos e isto até uma boa articulação” (E5, P3) “As potencialidades somos nós que estamos cheios de boa vontade de fazer alguma coisa por estas


Raquel Costa 70

pessoas, vamos tentar, vamos ver o que é que conseguimos.” (E7, P3)

No que se refere ainda às potencialidades das entidades, quatro dos entrevistados

referem que essas residem no conferir uma maior qualidade de vida à criança, retirando-a do

contexto do agressor, protegendo a criança, construindo com esta um novo projecto de vida,

reintegrando-a socialmente.

“As potencialidades prende-se com o facto de poderem atribuir à criança uma maior qualidade de vida e diminuir o risco social.” (E1, P3)

“Em termos hospitalares será o apoio técnico, que se poderá dar à criança, no fundo o proteger a criança em meio hospitalar (…)” (E2, P3)

“A maior potencialidade e retirar a criança da situação de risco (…)” (E3, P3)

“Só se for retirá-la do contexto do agressor” (E4, P3)

Relativamente aos constrangimentos desses recursos, é referido o desconhecimento do

papel de cada actor na rede acabando por delegarem muitas vezes as suas responsabilidades

noutros recursos sobrelotando-os, impedindo respostas e decisões atempadas e adequadas.

“Todos nós, todos os técnicos e instituições que intervenham na área da infância e juventude têm competência para actuar sempre que suspeitem que estão perante uma situação de perigo e podem accionar uma série de recursos na comunidade (…)” (E5, P2)

“ (…) porque ainda há muito a tendência para remeter ou para a comissão ou para os tribunais.” (E5, P2)

Existe ainda a referência há escassez de recursos humanos para implementar os

projectos das entidades na comunidade, bem como a falta de formação e de apoios suficientes

para dar resposta a esta problemática, tornando-se estes factores uma barreira significativa à

construção do novo projecto de vida destas crianças. A escassez de vagas existente em cada

recurso é igualmente referida como um constrangimento em todo o processo.

“As limitações em si, não sei, talvez falta de pessoal, de formação.” (E1, P2)


Raquel Costa 71

“Alguns não têm apoio suficiente para a problemática da criança” (E2, P2) “Não haver vagas” (E4, P2) “Os projectos terem pouca durabilidade (…) é um bocado circunscrito (…)” (E3, P2)

No caso da CPCJ é referido que a grande lacuna que se transforma em grande

constrangimento é a falta de apoio psicológico, para avaliar o perfil da criança em consulta e no

seu contexto sócio-familiar, para se poder analisar um pouco melhor tanto a criança como a

pessoa significativa tomando decisões mais correctas.

“ (…) nós aqui temos muito essa necessidade do

apoio, dessa avaliação psicológica e do

acompanhamento se for caso disso, não é? Esta é

também uma necessidade sentida de, não é falha,

mas não há o suficiente na rede de suporte.” (E6,

P2)

Gostava ainda de citar uma opinião que traduz os constrangimentos sentidos por todos

estes actores que constituem a rede.

“ (…) é muito difícil mudar o que quer que seja com

tão pouco o que nós temos.” (E7, P2)


Raquel Costa 72

4.2 – Intervenção dos actores na rede

Com o objectivo de apresentar esta categoria será descrito o apoio prestado por estes

actores bem como o que poderá ainda ser feito para melhorar a qualidade da intervenção nesta

área.

Será também abordado o tipo de relação formal/informal estabelecido entre os vários

actores e ainda o procedimento de encaminhamento dos casos na rede de suporte da criança

maltratada, para atingir esse fim recorre-se mais uma vez às declarações dos vários actores que

participaram neste estudo.

Na sub-categoria apoio prestado pelos vários actores na rede pode-se dividir o nível de

intervenção por classes profissionais.

No que respeita a classe de enfermagem esta descreve a sua intervenção na área da

identificação e sinalização de sinais e sintomas que possam estar na origem do diagnóstico de

maltrato, na referenciação social destas situações e ainda na descrição escrita em processo

clínico da situação actual de cada criança.

“Estar alerta, para reconhecer sinais que nos levem a pensar que há ali qualquer coisa que não (…) é quase pôr o sexto sentido a trabalhar muitas vezes.” (E1, P9) “ (…) no fundo será fazer a referenciação social de que existe uma criança nestas condições (…)”(E2, P9) “ (…) nós enfermeiros tentamos avaliar a situação, fazemos visitação domiciliária chamando e depois tentando ver o tipo de problema. A nossa intervenção é basicamente assegurar a vigilância de saúde naquela criança, o estado vacinal, tentar perceber os problemas que possam existir em termos da sua saúde, certo, esta é a nossa intervenção que chega à visitação domiciliária (....)” (E3, P9)

“Será referenciar todas as situações que nós detectamos aqui, mas muitas vezes isso não é tido em conta, Nós enfermeiros escrevemos a cada turno no processo da criança tudo o que se passou com ela (…)” (E4, P9)


Raquel Costa 73

Na área da psicologia, estes intervêm na reunião de dados estatísticos dos casos que vão

diagnosticando, executando igualmente a função de centralização da informação, consultadoria e

apoio nas várias situações apresentadas.

Incidem também na área da formação contínua dos profissionais que trabalham dentro

desta temática.

“ (…) ter informações estatísticas sobre o número de casos que vamos recebendo, (…)centralizar a informação dos casos de risco (…)prestar consultadoria e apoio a essas situações de risco (…) formação que se deve fazer ao pessoal administrativo auxiliar e no fundo também a todos” (E5, P9)

Na CPCJ, estes têm uma intervenção abrangente nas várias áreas englobadas pela

comissão restrita numa primeira fase e posteriormente na comissão alargada, juntamente com

estes profissionais intervêm em cada caso especifico com o objectivo de uma resposta adequada

e atempada nas crianças identificadas e por estes sinalizadas.

“Como sabe há a comissão alargada que depois há um núcleo “duro”, digamos que é a comissão restrita que depois trabalha e delibera sobre os processos (…)” (E6, P9)

Na classe médica, estes intervêm na área específica de diagnóstico, tratamento e

encaminhamento de acordo com os diferentes casos de maus tratos, por estes avaliados.

“Depende de qual é o problema para já os maus tratos têm de ser confirmados, certo? A partir dai temos de perceber o que é que foi, perceber se a vida criança está em jogo ou não, quem foi o maltratante foi um familiar, não foi um familiar? Temos de proteger esta criança e ela tem de ficar internada no fundo acaba por se fazer uma arvorezinha, não é?” (E7, P9)


Raquel Costa 74

Na sub-categoria apoio necessitado será igualmente dividida a análise por classes

profissionais.

Na classe de enfermagem, estes profissionais referem a urgente necessidade de a

equipa multidisciplinar considerá-los em todo o seu seguimento, pois são estes profissionais que

acabam por cuidar desta criança e de a seguir enquanto criança saudável e em processo de

doença. Ainda neste âmbito refere-se também a necessidade de formar os profissionais para

melhor cuidar.

“Vamos tentar passar a saber mais informação de cada caso, porque até agora não havia nada protocolado, não havia uma folha de colheita de dados, portanto era só o que nós escrevíamos, umas vezes era valorizado, outras vezes não era valorizado, (…)” (E1, P10)

“ (…) ligam-se muito aos técnicos do internamento, e o corte entre os técnicos do internamento e a instituição é radical, nós muitas vezes acabamos por não perceber o que se passou com aquela criança (…)” (E2, P10) “Pois eu acho que para responder a essa pergunta implicaria alguma formação na área, porque às vezes existem situações que eu própria quer dizer a minha limitação fica um pouco… Como é que eu hei-de actuar ou interagir em determinadas situações com aquele perfil daquela família, não é? (…)” (E3, P10) “O que poderia ser feito e não é, era terem em conta a opinião do enfermeiro em todo o processo na equipa multidisciplinar, porque quase nunca o é.” (E4, P10)

No que respeita a psicologia é referido a necessidade de melhorar no âmbito dos

recursos materiais e tecnológicos. E noutra vertente de recursos humanos, informar e formar os

actores da rede sobre as suas funções e responsabilidades, para todos saberem o seu lugar

nesta, levando à melhoria da qualidade da prestação de cuidados nas variadas situações.

“ (…) melhorar sobretudo a nível de recursos muito básicos, tecnologias sistemas de informação, criar um espaço onde possamos estar centralizados, mais ao nível das tecnologias (…)” (E5, P10)


Raquel Costa 75

“ (…) todos os técnicos possam falar cada um com o seu saber e tecer decisões conjuntas.” (E5, P10)

Na CPCJ a necessidade urgente identificada é o facto dos técnicos que trabalham

diariamente com esta problemática terem conhecimentos profundos sobre o sistema de promoção

e protecção instalado no nosso país, contudo consideram que para isso é preciso organizarem-se

e formar esses profissionais numa primeira fase os profissionais restritos que trabalham

directamente com esta entidade e depois alargarem aos seus parceiros da comunidade.

“ (…) há peças fundamentais no sistema de promoção e protecção que não sabem o seu papel nele, (…)” (E6, P10)

“ (…) iniciámos um ciclo de formação aqui a nível dos membros e alargando aos parceiros privilegiados (…)” (E6, P10)

A representante da classe médica refere a necessidade de alargar os horizontes e deixar

de delegar todas as funções de triagem e encaminhamento noutros profissionais da área social, e

iniciar uma interacção entre os outros recursos da comunidade e organizar actividades que

privilegiem a comunicação e parceria entre as várias entidades da rede formal e informal de apoio

da criança maltratada. Uma dessas actividades será a organização do Núcleo Hospitalar de Apoio

à criança e jovem em risco que é constituído por uma equipa multidisciplinar que não tem como

objectivo substituir os profissionais de saúde mas sim de informar e encaminhá-los nas várias

direcções possíveis dentro do sistema de protecção da criança.

“ (…) podemos triá-los nós próprios podemos fazer alguma coisa, interagir com as estruturas da comunidade, não já as mais altas da pirâmide, mas entre as estruturas básicas eu acho que nós conseguimos e podemos fazer algumas coisas interessantes.” (E7, P10)

Na colheita de dados foi considerado o tipo de relações estabelecidas entre os recursos

na rede da criança maltratada.

As opiniões foram unânimes, estabelecem-se num primeiro contacto relações mais informais, por

variadas razões porque trabalham com os próprios colegas com quem já têm um conhecimento

prévio de amizade, porque o sistema é tão burocratizado que todos os contactos formais

demorariam imenso tempo até à resolução de cada situação que é sempre considerada como

urgente, e muitas vezes também por desconhecimento dos procedimentos a realizar. Contudo é


Raquel Costa 76

também referido que para salvaguardarem a entidade em causa e a criança como cidadão com

direitos é sempre formalizado, num fase seguinte, através do envio de relatórios, de pedidos de

autorização, para tudo ficar registado no processo da criança.

“É como eu digo, até agora é mais verbal, informal (…)” (E1, P12) “São mais do tipo informal.” (E2, P12) “É mais informal (…)” (E3, P12) “È assim, é mais informal.” (E4, P12)

“Começam por ser contactos informais e depois acabam sempre por ser formalizados através de envio de relatórios, pedidos de informação escrita e aí voltamos aquilo que estávamos a falar anteriormente, objectivar registar (…)” (E5, P12)

“Estabelecemos relações mais informais com os colegas, há sempre essa tendência, mas sempre formalizando o que é necessário formalizar.”(E6, P12)

“ (…) até agora têm sido muito informais.” (E7, P12)

No que respeita ao encaminhamento dos casos diagnosticados podemos dividir as

opiniões por classes profissionais.

Na classe de enfermagem, estes profissionais acabam por identificar e sinalizar os casos através

de um questionário de risco, mas delegam o encaminhamento muitas vezes ou no pediatra que

está de banco no caso de urgência ou posteriormente na assistente social que fará os restantes

encaminhamentos com os recursos externos ao hospital. No centro de saúde após o

preenchimento de um formulário de situação de risco encaminham directamente para a CPCJ.

“(…) é feito basicamente para o pediatra que está de banco, que depois observa, avalia, e dá seguimento ao caso (…)” (E1, P8) “Existe um protocolo que é feito através da assistente social, é feito através da assistente social da instituição para o exterior (…)” (E2, P8) “Temos uma folha de sinalização que, que preenchemos e que enviamos através de fax para a comissão.” (E3, P8)


Raquel Costa 77

“Detectado o caso aqui no internamento segue para a assistente social e ela faz os encaminhamentos lá fora.” (E4, P8)

Na área da psicologia existe a tentativa de criar uma rede de parceria para dar apoio à

criança maltratada e sua família, de troca de informação e de saber o que sinalizar quando é

necessário, estruturar a rede, torná-la funcional para a resolução dos casos.

“ (…) passa muito pela troca de informação e sinalizar quando necessário.” (E5, P8)

“ (…) tentamos criar uma rede, exactamente na comunidade em parceria para manterem ali um apoio às famílias (…)” (E5, P8)

Na CPCJ o encaminhamento de cada caso é seguido através do sistema de promoção e

protecção estipulado na lei do nosso país.

Noutros casos de situações opostas em que é preciso encaminhar novamente para o hospital (via

internamento ou consulta) é sempre feita através do respectivo médico de família para a psicologia

ou pedopsiquiatria do hospital.

“O encaminhamento é sempre feito via médico de família para a psicologia do hospital ou para a pedopsiquiatria quando é caso de pedopsiquiatria, (…)” (E6, P8)

A intervenção do pediatra vai depender da tipologia dos maus tratos, seguindo várias

vertentes, se está comprovado o risco iminente de integridade física e psicológica da criança

segue para o internamento e posteriormente é encaminhado o caso para a assistente social do

hospital, se não há perigo a criança tem alta segue para casa e são realizados os

encaminhamentos de sinalização para a assistente social.

“Depende de qual é o problema para já os maus tratos têm de ser confirmados, certo? A partir dai temos de perceber o que é que foi, perceber se a vida criança está em jogo ou não, quem foi o maltratante foi um familiar, não foi um familiar?” (E7, P8)


Raquel Costa 78

4.3 – Divulgação da problemática

Com o objectivo de apresentar esta categoria será descrito as formas de divulgação desta

problemática, bem como a sua prevenção e responsáveis por esta, para atingir esse fim recorre-se

mais uma vez às declarações dos vários actores que participaram neste estudo.

Relativamente à divulgação dos casos na rede os enfermeiros entrevistados referem que estes

são partilhados de forma informal em reuniões de serviço ou nas passagens de turno.

Poderão ser partilhados de uma forma mais formal quando há a participação destes à psicóloga.

“Poderão ser partilhados de forma informal em termos de enfermeiros, na passagem de turno, temos alguma articulação também com o psicólogo que poderá ser mais formal e escrito (…)” (E2, P18) “(…) de forma informal, nós falamos das coisas sem haver um espaço direccionado com o objectivo disso, assim tudo é partilhado, até porque nós circulamos um bocado, não é?” (E3, P18)

“Muitas vezes em reunião de serviço ou em conversas informais.” (E4, P18)

Todavia um actor desta classe divulga que acabam por não partilhar estes casos, não

havendo ainda esse tipo de passagem de informação e acompanhamento das situações.

“Pois ainda não começámos.” (E1, P18)

Na área da psicologia esta partilha é efectuada numa reunião informal, multidisciplinar em

que se procede à discussão dos casos em questão, tendo como principal objectivo a articulação

dos cuidados e do saber de cada profissional, para o bem-estar da criança.

“A reunião te um carácter mais informal, uma reunião que acaba por ser também de discussão de caso, basicamente é isto é no fundo um trabalho de articulação.” (E5, P18)

Na CPCJ os casos são divulgados consoante a sua vertente (educação, saúde) e

discutidos no núcleo respectivo na comissão restrita, já que é essa intervenção que está descrita

na lei relativamente à patilha dos casos preservando a criança respeitando os seus direitos.

“Na medida do que é necessário e não mais que isso, a própria lei impõe-nos esse princípio não deve intervir no processo quem não tenha pertinência.” (E6, P18)


Raquel Costa 79

Na classe dos pediatras os casos são igualmente discutidos em reunião de serviço,

reuniões multidisciplinares em que o conjunto de técnicos especializados delibera sobre estas

situações de cariz tão complexo, não podendo ser decisões solitárias mas sim decisões conjuntas

de técnicos de saúde que integram estas reuniões.

“ (…) estes casos mais complicados são discutidos pelos médicos enfermeiros, psicólogos assistentes social são normalmente situações partilhadas e as decisões complexas nunca são decisões de uma pessoa só, (…)” (E7, P18)

Relativamente à prevenção desta problemática na comunidade os profissionais de

enfermagem desconhecem as actividades existentes para atingir esse objectivo, não

organizando/realizando actividades para combater essa problemática da criança maltratada.

“Pois também ainda não pensámos nisso, ainda não chegámos aí.” (E1, P19) “É assim eu pessoalmente não conheço (…)” (E2, P19) “A nível do centro de saúde não há (…)” (E3, P19) “Desconheço.” (E4, P19)

Na área da psicologia no hospital também nada se tem feito no âmbito da prevenção,

contudo com a constituição do Núcleo Hospitalar de Apoio à Criança e Jovem em Risco (NHACJR)

será estruturada uma divulgação através de formações junto das entidades que estabelecem

parcerias com esta área da psicologia.

“Aqui, agora ainda não é feita, mas aquilo que poderá ser feito é nomeadamente também através da formação, talvez com uma divulgação junto destas entidades todas que colaboram connosco (…)” (E5, P19)


Raquel Costa 80

Quanto à CPCJ muito se tem feito no que respeita à prevenção da problemática na

comunidade. É organizado um plano de acção com vários eixos de intervenção que em como

objectivo a divulgação da temática e a sua prevenção junto da população.

“A comissão faz um vasto trabalho nessa área, nós este ano, o plano de acção temos 5 eixos de intervenção, o primeiro é mesmo a sensibilização da população (…) O segundo eixo é o reforço da articulação com as entidades e instituições da comunidade passa então pela saúde, pela educação, elas IPPS, (…) O terceiro eixo é a intervenção familiar a tremitação processual é o trabalho de fundo da comissão, o quarto eixo é a formação ou seja todo o programa de formação que nós desenvolvemos (…) e depois organização de actividades dirigidas aos menores e às crianças e às famílias que é o quinto eixo.” (E6, P19)

Na área médica também nada se tem feito na prevenção contudo surge a esperança com

a constituição do NHACJR da elaboração de uma ficha de risco efectiva e através de visitas

domiciliárias, no observar a criança e família no seu contexto sócio-familiar. Ideias a desenvolver

mas que ainda não foram colocadas em prática.

“Acho que passa por muito por se tentar fazer uma ficha de risco tentar perceber se algumas crianças estão ou futuramente possam estar em risco e essas famílias deveriam ser identificadas e sinalizar à assistente social que até faz parte do núcleo e tentarmos de algum modo fazer as visitas domiciliárias (…)” (E7, P19)

No que respeita à responsabilidade da prevenção desta problemática a classe de

enfermagem diz-nos que desconhecem o seu responsável, enquanto que outros delegam essa

função na psicóloga e na assistente social.

“Não temos ninguém mas futuramente seria até interessante fazer um levantamento, sobre portanto…, falar com as escolas, qualquer coisa mas isso será se calhar num futuro.” (E1, P20) “(..) não sei se existe alguém responsável na comissão, aqui não há ninguém com essa função especifica.” (E3, P20) “A psicologia, a pedopsiquiatria e a assistente social.” (E2, P20)


Raquel Costa 81

Um dos actores refere que o NHACJR será o grande responsável por dinamizar essas

actividades.

“Neste momento é o núcleo em si (…)” (E5, P20)

Na CPCJ existe um grupo de técnicos especializados com essa função, que é a comissão

restrita.

“Todos os técnicos da comissão.” (E6, P20)

No que respeita à classe médica não é identificado nenhum técnico no particular

referindo-se que todos os técnicos de saúde que trabalham nesta área tão complexa têm na sua

intervenção a função de prevenção.

“Nesta altura é tudo muito recente mas todos nós técnicos de saúde temos uma palavra a dizer.” (E7, P20)


Raquel Costa 82

4.4 – Implementação do protocolo

Quando consideradas as vantagens do protocolo existente proveniente da Direcção Geral

de Saúde, datado de 2007 em relação à intervenção na rede formal da criança maltratada as

opiniões são unânimes, todos consideram o documento muito importante para a uniformização da

intervenção nestes casos, ficando devidamente registado cada situação em especifico.

“É agirmos todos da mesma forma, não é?” (E1, P11) “ (...) a vantagem do protocolo e que todos seguimos o mesmo, a mesma a linha de pensar e de agir (…) (E2, P11)

“A vantagem é porque fica notificado e isso foi uma das coisas nas várias reuniões que tivemos com a comissão acabámos por chegar a esse consenso (…)” (E3, P11)

“A vantagem é que todos seguiriam a mesma linha de actuação.” (E4, P11)

“ (…) existência de protocolos legítima as intervenções e permite que haja ou seja que nós saibamos o que fazer, termos uma intervenção mais rápida e mais acertada e ajuda.” (E5, P11)

“Eu acho que esse despacho é um excelente despacho, é uma mais valia para o sistema de promoção e protecção e queira Deus que ele passe do papel e não fique só no papel, porque é muito importante que isto seja implementado, (…)” (E6, P11)

“Eu acho que esses protocolos estratificam e orientam os profissionais de saúde, são importantíssimos (…)” (E7, P11)


Raquel Costa 83

No que se refere a desvantagens identificadas no protocolo, somente um actor citou que

o protocolo poderá não se adaptar a todas as situações, devido à complexidade da problemática.

“ (..) a desvantagem, pronto é que o protocolo pode não se adaptar a todas as situações.” (E2, P11)

Os restantes actores não identificaram qualquer tipo de desvantagem no referido

documento.

“Desvantagens, eu acho que não, acho que não.” (E1, P11) Quanto a desvantagens, não vejo assim grandes desvantagens.” (E4, P11)


Raquel Costa 84

4.5 – Formação contínua dos actores na rede

Quando se fala em critérios de formação na área da criança maltratada seis dos sete

actores entrevistados revelou desconhecer ou negar a sua existência.

“Não houve nenhum critério de selecção, foram as pessoas que no inicio do ano, hã, houve vários projectos e as pessoas foram-se inscrevendo nos que achavam que tinham algum interesse.” (E1, P13) “Não existe formação nesta área, eu particularmente acabo por ler uma situação ou outra, em congressos acabamos por assistir um bocadinho, mas é mais no sentido muito geral (…)” (E2, P13) “Não existem critérios.” (E3, P13)

“Desconheço, não existem.” (E4, P13) “Pois eu desconheço.” (E5, P13)

“Não existe.” (E7, P13)

Somente um dos actores refere que os critérios são estabelecidos mediante a elaboração

dos vários projectos, contudo acaba igualmente por não identificar qualquer critério de formação.

“Definimos os projectos que consideramos importantes (…)” (E6, P13)

Quanto ao responsável de formação quatro actores referem que não existe responsável de formação.

“Não há ninguém responsável pelo plano de formação, porque não existe, é assim, está tudo muito no inicio (…)” (E1, P14) “Não existe, porque não há nada instituído.” (E2, P14) “Nosso não, no núcleo não mas a informação que tenho da ARS e que estão a começar agora a nível regional, os núcleos começaram numa ponta do país a dar formação aos profissionais (…)” (E5, P14) “Agora ainda não há nada.” (E7, P14)


Raquel Costa 85

Dois dos actores identificam o responsável de formação geral do serviço, e nesse plano

poderá estar contemplada formação sobre esta temática, não existindo nenhum responsável

específico no âmbito da criança maltratada.

“A enfermeira responsável a enfermeira Helena, que é a enfermeira da saúde escolar, que é responsável pelo plano geral de formação, porque nesta área em específico, não há nada, não é?” (E3, P14) “Pelo plano geral de formação do serviço de pediatria sou eu.” (E4, P14)

No caso específico da CPCJ, estes têm um grupo de técnicos responsáveis pelos vários

eixos do seu plano de acção, onde contempla a formação nesta área da criança vítima de maus

tratos.

“A nível da comissão alargada temos vários responsáveis nos vários eixos do nosso plano de acção.” (E6, P14)

Se não existe formação, tem como consequência directa a não existência de

periodicidade.

“Não há nada estipulado.” (E2, P15) “Não existe formação logo (…)” (E3, P15) “Ainda não há nada definido.” (E5, P15)

“Também ainda não está estabelecida.” (E7, P15)

No caso que é identificado o responsável do plano geral de formação e na CPCJ, ambos

descrevem o seu plano como anual.

“È anual.” (E4, P15)

“Temos um plano de acção anual (…)” (E6, P15)


Raquel Costa 86

Na pergunta sobre os constrangimentos e potencialidades da formação, um dos actores

não identificou qualquer factor, pois como não existe formação também não pode responder à

questão.

“Como não existe nada projectado (…)” (E2, P16)

No que respeita às potencialidades de formação seis dos actores são uniformes nas suas

opiniões e referem que o factor da formação tem grandes potencialidades, no que corresponde à

melhoria da qualidade dos cuidados prestados, à aquisição de novos conhecimentos, reflectir

sobre conhecimentos já adquiridos e para troca de experiências entre os vários profissionais.

“Este tipo de reunião traz muitos benefícios porque há troca de experiências na área e acaba sempre por ter implicações na rede.” (E1, P16) “ (…) as potencialidades são que a qualidade dos cuidados prestados podiam ser melhores, porque muitas vezes ficamos na dúvida, na hora de intervirmos”(E3, P16) “ todos os profissionais adquirirem conhecimentos na mesma linha de orientação.” (E4, P16) “Potencialidades eu acho que são imensas, o adquirir novas competências, de reflectir sobre os conhecimentos que já tínhamos de partilha entre os técnicos de conhecimentos, de corrigirmos erros isso é fundamental para intervirmos, nós procurarmos informação, é isso que nos dá suporte, suporte para tomarmos melhores decisões, decisões mais informadas.” (E5, P16)

“Potencialidades são imensas, aprofundar conhecimento, desenvolver estratégias” (E6, P16)

“Os benefícios são muitos porque é um assunto que

interessa a todos” (E7, P16)


Raquel Costa 87

Relativamente aos constrangimentos provocados pela formação na área da criança

maltratada, os vários actores referem factores como pouca disponibilidade dos profissionais para

realizar/assistir às formações, falta de motivação, e por ser uma área bastante complexa e extensa

de formação.

“Os constrangimentos são mesmo não haver formação e mesmo que houvesse depois há uma data de condicionantes, a disponibilidade do local de trabalho, depois não dá para ir, e depois eu acho que isso acaba sempre por ficar remetido para segundo plano, e também tem de haver alguma motivação do profissional para esse fim (…)” (E3, P16)

“Os maiores constrangimentos passam pela dificuldade de arranjar pessoas”(E4, P16)

“Os constrangimentos é que é uma área muito complexa e que abrange muitas coisas e penso que será difícil num único curso de formação conseguirmos apreender tudo (…)” (E5, P16)

“(…) constrangimentos, não sei, só se for pela pouca disponibilidade (…)” (E6, P16)

“(…) dificuldades em fazer acções de formação pois já vai haver dificuldades porque têm de se conjugar horários e arranjar tempo para isso mas também acho que não será por aí (…)” (E7, P16)

Segundo cinco dos sete actores não são avaliadas as formações, devido ao facto de na

maioria dos casos não existir formação na entidade respectiva.

“É tudo falado, escrito ainda não temos nada, vamos planeando e avaliando a cada reunião (…)” (E1, P17)

“Não são.” (E2, P17)

“Não são, simplesmente.” (E3, P17)

“Não nesse momento ainda não chegámos aí, é da experiência que sentimos é muito empírico (…)” (E5, P17)

“Ainda não está a ser feito.” (E7, P17)


Raquel Costa 88

No caso específico da enfermeira responsável pela formação geral do serviço de pediatria

a formação é avaliada através do plano do ano anterior, e pelos critérios impostos pela própria

instituição.

“Este ano foram avaliadas consoante o plano do ano passado que não foi cumprido e mais as que são impostas pelo hospital.” (E4, P17)

Quanto à CPCJ as formações são avaliadas segundo o envio de um inquérito para os

técnicos que trabalham juntamente com esta entidade, recebendo posteriormente o seu feedback.

“Foi enviado um questionário para todos os técnicos

que de alguma forma lidam connosco (…)” (E6, P17)


Raquel Costa 89

Conclusões

A construção da infância foi um processo complexo no contexto das suas representações, da

reconstrução do seu dia-a-dia e principalmente no aparecimento de instituições sociais para as

crianças. Só no século XX é assumida a imagem da criança cidadã, plena de direitos. A referência

aos maus tratos em crianças é fruto da modernidade, pois era um acto escondido e ocultado no

seio da própria família, actualmente verifica-se uma maior sensibilização em relação a este

problema e a violência expressa ou silenciosa começou a preocupar cada vez mais a humanidade.

Portugal é um dos poucos países a apresentar estatísticas destes casos a nível nacional.

Na cidade do Barreiro registou-se um aumento do número de casos de diagnóstico de

crianças maltratadas (2005 – 38 casos, 2006 – 176 casos, 2007 – 193 casos)(HNSR, n.d) pelo que

o estudo da dinâmica das relações dos actores que intervêm na rede formal de saúde destas

crianças, suscita grande interesse e aprofundamento do seu conhecimento, orientando esta

pesquisa na identificação desses actores, nas suas relações, representando assim a rede formal

de saúde dessas crianças na cidade do Barreiro.

Contudo antes de avançar gostaria de referir que este estudo apresenta algumas

limitações, nomeadamente por não ter sido conseguido o número de entrevistas propostas no

projecto, primeiro porque não foi obtido o consentimento por parte de uma entidade (Tribunal de

Família e menores da Comarca do Barreiro), e segundo por falta de disponibilidade do profissional

em questão (assistente social do Hospital).

Outra das limitações considerada é o facto da metodologia utilizada (ARS) ser pouco

usual em estudos de investigação na área da Saúde, não sendo pretendido obter conclusões

categóricas nem generalizáveis com a conclusão deste trabalho, em relação à problemática

apresentada.

Esta dissertação é um trabalho de investigação qualitativo, numa abordagem descritiva

da dinâmica das relações dos profissionais que trabalham diariamente com estas crianças, as

suas potencialidades e constrangimentos, a intensidade das parcerias, o nível de intervenção, o

acompanhamento dos casos, a formação contínua dos actores e a promoção da prevenção destas

situações junta da comunidade e nas zonas-alvo mais atingidas.

Este estudo pretende assim conferir contributos para a identificação de

potencialidades/fragilidades desta realidade, podendo originar futuramente novos trabalhos de

investigação.

No que respeita à dinâmica das relações entre os vários actores que constituem a rede

formal de saúde da criança maltratada, obteve-se uma matriz ponderada, dando origem a um

grafo orientado que se traduz numa rede formal de densidade moderada onde predomina a

existência de laços fortes, ou seja as organizações ainda se encontram muito centradas em si,


Raquel Costa 90

mantendo relações de grande intensidade, este tipo de rede tem maior tendência para se fechar

sobre si mesma. Pode-se ainda identificar a existência de sub-grupos dentro do grafo da rede

formal. Destaca-se ainda o poder de centralização de uma das entidades em relação a todas as

outras, assumindo uma importância major no estabelecimento das relações com os restantes

nesta rede.

Relativamente à implementação do protocolo (Documento técnico da DGS) que estipula

os vários níveis de intervenção na criança maltratada, todos os intervenientes consideraram o

documento de excelente qualidade e facilitador das decisões complexas a deliberar, considerando

o seu maior benefício a uniformização dos procedimentos nas suas intervenções/acções.

Em relação à formação contínua, esta foi identificada como a grande lacuna presente na rede,

tendo esta como principal função o conhecimento de cada profissional relativamente ao seu papel

na rede.

Nesta rede estudada não existe formação contínua específica, nem responsável pela

elaboração de um plano de acção orientado somente para esta temática, contudo os profissionais

encontram-se motivados para a evolução do seu conhecimento técnico-científico, na troca de

experiência, identificando como potencial constrangimento a falta de disponibilidade horária para a

sua execução.

Por último considerámos também a prevenção deste problema junto da comunidade,

sensibilizando-a para as suas graves consequências, este trabalho é escassamente efectuado ao

nível das entidades e só a CPCJ elabora um plano de acção que tem por fim o atingir desse

objectivo, todavia os técnicos encontram-se despertos para as suas responsabilidades e referem

que todos eles têm uma palavra a dizer para o combate desta problemática. Para uma melhor

interpretação desta rede em estudo foi elaborado um esquema que sintetiza toda a intervenção

destas entidades na procura da melhoria da qualidade da prestação de cuidados nestas crianças

com o objectivo principal da sua re-integração social na comunidade (anexo).

Este problema cada vez mais actual insere-se numa área major dos sistemas de saúde, que é a

Qualidade.

Assiste-se em Portugal actualmente a mudanças decisivas nesse sector, levando-o ao

aumento dos serviços de saúde, evolução nas exigências e um aumento das despesas que se

traduz num consequente aumento das pressões que exigem mudança nesta área.

Neste trabalho é ainda edificada a estrutura de um plano de intervenção nas várias áreas de maior

fragilidade detectadas na rede, e que pretende ser uma ferramenta útil à introdução de melhorias

da qualidade dos cuidados prestados.

Por último considera-se de grande importância e utilidade para a análise da intervenção

na rede formal de saúde da criança vítima de maus tratos a planificação de um circuito de


Raquel Costa 91

entradas e saídas das crianças desde o momento de detecção do diagnóstico até ao seu

encaminhamento, considerando as várias entidades estudadas (anexo).

Ao nível do serviço de urgência pediátrica vários são os responsáveis pela criança desde

o momento de realização da sua ficha de urgência, a secretária que formula essa dita ficha a

auxiliar de acção médica que acompanha a criança ao nível da alimentação, sono e

encaminhamento de exames e outras avaliações médicas, a enfermeira que faz a triagem dos

casos e encaminha para o pediatra que observa e elabora a história de vida da criança, devemos

considerar igualmente a assistente social que avalia a situação e sinaliza às entidades com

competência em matéria de infância e juventude externos ao hospital, e a que realiza a avaliação

psicológica e formula um relatório que acompanha o desenvolvimento do caso.

Findando a observação da criança na urgência esta pode ser encaminhada para a consulta aberta

de pediatria do hospital, CPCJ, internamento.

No internamento a criança será da responsabilidade da enfermeira de referência que a

acolhe, do pediatra que realiza o seu processo e que a vai assistir durante o internamento, da

auxiliar de acção médica responsável pela alimentação, vestuário e envio de pedido de exames e

outras avaliações médicas, as educadoras de infância no acompanhamento escolar e lúdico da

criança, a assistente social na sinalização da situação às entidades externas ao hospital e a

psicóloga que acompanha a criança no que respeita a sua evolução psicológica. Aquando da

preparação para a alta médica e social da criança, esta poderá continuar ligada à consulta externa

de pediatria, é referenciada ao centro de saúde de referência através da carta de alta de

enfermagem, à CPCJ, e ao Tribunal de família e menores no caso da CPCJ não ter legitimidade

de decisão no caso.

Quando a situação de maus tratos é diagnosticada ao nível do centro de saúde, a

enfermeira da consulta de saúde infantil tem as devidas responsabilidades relativamente aos

registos da ocorrência, na visitação domiciliária e nos encaminhamentos a efectuar, quer a nível

da avaliação psicológica da criança, quer do envio da ficha de risco para a CPCJ e

consequentemente para o hospital se a criança inspirar perigo iminente para a sua vida.

Na consulta de psicologia a responsabilidade é deste técnico especializado que elabora

um relatório pormenorizado da situação no processo do doente e o encaminha para as respectivas

entidades, assistente social, centro de saúde, CPCJ e em última instância para o tribunal de

família e menores.

Por fim a CPCJ que terá a sua responsabilidade em primeiro nível atribuída à comissão

restrita e posteriormente à comissão alargada, a CPCJ acompanha o caso, realiza a sua avaliação

e consequentemente a visitação domiciliária observando a criança no seu contexto sócio-familiar,


Raquel Costa 92

realiza actividades informativo-didácticas junto da população afectada expõe esta problemática,

encaminhando-a na área da saúde para o centro de saúde (médico de família), psicóloga, hospital

(internamento), ou então quando não lhe é concedida autorização pelo detentor do poder paternal,

o caso segue para o tribunal e será este a deliberar a decisão final da situação de maus tratos da

criança.

Descrevendo todos estes resultados, há que reflectir, parar para pensar, nas melhorias a introduzir

nesta rede formal de Saúde da criança maltratada, as entidades continuam ainda muito fechadas

em si, cada uma com o seu saber não cooperando, não beneficiando não só a criança como os

profissionais que fazem parte da rede, e toda a componente judicial incluída, o objectivo não é

livrar a responsabilidade, mas sim atribui-la a cada actor na re-integração daquela criança na

comunidade e cada um com o seu saber cientifico contribuir e fazer parte da sua vida de uma

forma gradual e constante, para que a criança possa criar laços de afectividade e ter vínculos com

aquele grupo de actores que a tem acompanhado durante todo o processo de diagnóstico e

intervenção, este será um dos muitos caminhos a percorrer para fazer face a este problema. Esta

é uma problemática cada vez mais denunciada no nosso país, e a intensidade e qualidade das

relações estabelecidas por estes parceiros, trará concerteza ganhos para a saúde e mais

importante que tudo ganhos imensuráveis para a vida da criança e na vivência da sua infância.


Raquel Costa 93

Recomendações: Proposta de Intervenção sócio-organizacional para a rede

formal de Saúde da criança maltratada na cidade do Barreiro

A temática da criança maltratada é considerada de exposição recente, só no século XX

foi iniciada a caminhada para o estabelecimento dos direitos da infância (Soares, 2005).

Segundo a Direcção Geral de Saúde os maus tratos em crianças “constituem um

fenómeno complexo e multifacetado que se desenrola de forma dramática ou insidiosa” (Direcção

Geral de Saúde, 2007:7).

Ao realizar-se este estudo foi detectada a necessidade de aprofundamento de

conhecimentos técnico-científicos nesta área tão específica, bem como da criação de estratégias

para o estabelecimento e melhoramento das interacções entre os vários actores que constituem a

rede formal de Saúde da criança maltratada na cidade do Barreiro.

Ou seja nestas situações em causa há que intervir atempadamente com o objectivo de

retirar a criança da exposição ao factor de risco utilizando assim “políticas, estratégias e acções

integradas, dirigidas à população em geral ou familiares, habitacionais, ambientais, escolares,

sanitárias, sociais, culturais e económicas que pela sua precaridade, criem condições de especial

vulnerabilidade (Direcção Geral de Saúde, 2007:8).

Sendo assim, este trabalho de investigação académica não estaria concluído se não

fosse estruturada um plano de intervenção respectivo às entidades contempladas no estudo tendo

por base as não conformidades detectadas, de forma a que possa ser transformado numa

ferramenta útil de melhoria de qualidade da prestação de cuidados com utilização prática no défice

existente nas relações estabelecidas entre os actores que compõem a rede formal de saúde da

criança maltratada.

Foi idealizado um plano de intervenção que contempla as áreas de grande

constrangimento na rede formal de Saúde nomeadamente ao nível das relações entre os vários

actores que compõem a rede, formação desses profissionais nesta problemática e na prevenção

da mesma junto da comunidade.

O plano de intervenção contará com uma primeira área relativa à promoção das

relações/parcerias entre os actores da rede, que passará pela organização de um grupo de

trabalho de origem multidisciplinar que efectuará reuniões periódicas para discussão de casos, e

partilha de experiências, e posteriormente serão identificados critérios para organizar pequenos

grupos de profissionais de acompanhamento/referência em cada caso e de acordo com a sua

etiologia.


Raquel Costa 94

Na área da formação será constituído um grupo de trabalho de profissionais de referência

nesta temática que se organizarão e elaborarão um plano anual de acção, que contemplará as

várias vertentes do tema da criança maltratada.

Por fim será mencionada a prevenção da problemática com a organização de actividades

de cariz informativo/didáctico junto da população-alvo afectada, sendo organizada uma actividade

por semestre, e por fim a elaboração de posters com teor informativo de prevenção do problema

nas entidades (Hospital, Centro de Saúde, CPCJ) alertando a população que as frequenta.

Todos os processos, procedimentos em saúde necessitam de uma avaliação para a

manutenção da garantia da qualidade dos cuidados prestados e dos resultados obtidos.

A avaliação de projectos/normas em saúde deve ser um sistema de vigilância e registo

de implementação/acção de uma dada intervenção. Deve ser permanentemente efectuado e deve

fornecer, indicação e informação relativamente ao recurso em causa.

Sendo assim propõe-se como principais objectivos desta avaliação:

Permitir a identificação de falhas existentes no documento.

Determinar se a intervenção está a ser executada de acordo com o previsto.

Proporcionar desenvolvimento das capacidades técnico/cientificas do profissional

de saúde.

Permitir a detecção e minimização de factores de risco no procedimento.

Determinar se a intervenção é eficaz.

Melhorar a qualidade das intervenções (eficácia e eficiência). (Schiefer, Dobel,

2001).

Igualmente importante para a monitorização do plano e detecção das suas não

conformidades e melhorias a introduzir que conduzam à evolução constante da qualidade em

saúde, trazendo ganhos de extrema importância não só para as entidades como para os

profissionais que vêem assim reconhecido o seu trabalho, são as auditorias de qualidade.

Este tipo de auditoria “reforça a determinação e a confiança na implementação do

sistema de qualidade” (Paiva, Christo, 2002: 16). Esta monitorização tem dois objectivos

principais, “a imediata sensibilização das pessoas para a leitura, interpretação e análise dos

cuidados de tudo o que está descrito no documento do Sistema” (Paiva, Christo, 2002: 3) e ainda

“as várias oportunidades de simplificação dos conteúdos desses documentos, que surgem com a

auditoria dos procedimentos” (Paiva, Christo, 2002: 3).


Raquel Costa 95

1 - Plano de intervenção

Diagnóstico

Observado défice na intensidade e densidade das relações entre os vários actores que constituem a

Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada, dificultando o nível de intervenção dos profissionais

perante a problemática levando muitas vezes à não identificação respectiva sinalização e

encaminhamento destas situações.

Análise externa

Oportunidades Ameaças

O Ministério da Saúde organizou um

documento que preconiza a intervenção de

cada entidade de Saúde e suas parcerias

na rede formal da criança maltratada a nível

nacional

Aumento do número de casos de crianças vítimas de

maus-tratos.

O não cumprimento do procedimento pela deficiente

divulgação do mesmo.

Análise interna

Pontos fortes Pontos fracos

Recursos físicos existentes, motivação dos profissionais, multidisciplinariedade das equipas que constituem as entidades. Promoção da saúde, prevenção e divulgação da problemática Cada profissional intervir dentro da sua área de conhecimento

Falta de recursos humanos, Escassas interacções

entre os vários actores da rede, a não sinalização de

situações de risco, o não encaminhamento atempado

e adequado dos casos.

Objectivos

Objectivos Prazos Metas Cenário

Identificar os actores da rede de apoio da criança maltratada,

Promover as interacções entre os vários actores da rede, Conhecer o papel de cada actor na rede,

Promover o conhecimento técnico-cientifico de cada actor Promover junto da comunidade,

2009/2010 Implementação de grupo de trabalho multidisciplinar com um representante de cada entidade da rede Formal de Saúde

Designação de equipa de acompanhamento/referência em cada caso em particular

Hospital

Centro de Saúde

CPCJ


Raquel Costa 96

medidas de controlo e prevenção

da problemática

Estratégias

Criação do grupo de trabalho multidisciplinar (Criança Maltratada)

Selecção dos profissionais que o compõem.

Estipulação de critérios para designação de equipa de referência /acompanhamento em cada caso

Plano de acção

Criação do grupo de trabalho multidisciplinar (Criança Maltratada)

Fases de acção Prazos

Etapas na elaboração do plano a definir. Elaboração e entrega de documento descritivo após

aprovação do concelho de administração

Recursos necessários

Humanos Físicos Financeiros

Profissionais de

referência de cada

entidade na área da

criança maltratada

Sala de reunião

Recursos tecnológicos

A definir e actualizar

Indicadores de desempenho

As estratégias a desenvolver


Raquel Costa 97

Plano de acção

Estipulação de critérios para designação de equipa de referência /acompanhamento em cada caso


Etapas na elaboração do plano a definir. Deve ser elaborada normas de critérios identificados

após aprovação do concelho de administração



Profissionais de

referência de cada


criança maltratada, que

constituem o grupo

(Criança Maltratada)

Recursos físicos necessários:

equipamento informático, sala de

reunião.

A definir e actualizar.


Número de critérios a criar


Raquel Costa 98

Diagnóstico

Observado ausência de formação na área da criança maltratada nas entidades que constituem a Rede

Formal de Saúde.

Análise externa


A CPCJ desenvolve seminários de divulgação

da problemática



cada entidade de Saúde e suas parcerias na

rede formal da criança maltratada a nível

nacional


maus-tratos.

O não desenvolvimento de competência nesta área

específica

Análise interna


- Recursos físicos existentes, Recursos humanos existentes multidisciplinariedade das equipas que constituem as entidades. Promoção da saúde, prevenção e divulgação da problemática para que cada profissional possa intervir dentro da sua área de conhecimento e tome decisões mais esclarecidas

Falta de motivação dos profissionais

Relações de fraca densidade entre os vários actores que

compõem a Rede Formal de Saúde da Criança Maltratada

Objectivos


Promover as interacções entre os vários actores da rede, Conhecer o papel de cada actor na rede,

Promover o conhecimento técnico-cientifico de cada actor Promover troca de experiência Entre os vários actores

2009/2010

Organização de grupo de

trabalho responsável pela

formação na área da

criança maltratada

Hospital

Centro de Saúde

CPCJ


Raquel Costa 99

Estratégias

Criação do grupo de trabalho multidisciplinar responsável pela formação na área da Criança Maltratada

Plano de acção

Criação do grupo de trabalho multidisciplinar responsável pela formação na área da Criança Maltratada


Etapas na elaboração do plano a definir. Elaboração e entrega de Plano de Acção anual após

aprovação do concelho de administração



Profissionais de referência de

cada entidade na área da criança

maltratada

Sala de formação

Recursos áudio-visuais



Número de formações realizadas

Área específica de formações realizada

Número de assistente das formações


Raquel Costa 100

Diagnóstico

Observado ausência de divulgação da problemática da criança maltratada junto da comunidade na

cidade do Barreiro

Análise externa


A CPCJ desenvolve alguns seminários de

divulgação da problemática junto da

comunidade



cada entidade de Saúde e suas parcerias

na rede formal da criança maltratada a nível

nacional


maus-tratos.

A não detecção e sinalização atempada de situações

potenciais de risco ou de maus tratos concretizados

Análise interna


- Recursos físicos existentes, Recursos humanos existentes multidisciplinariedade das equipas que constituem as entidades. Promoção da saúde, prevenção e divulgação da problemática junto da comunidade

Falta de motivação dos profissionais

Falta de disponibilidade

Fraca interacção entre os actores da rede

Objectivos


Divulgar a problemática Promover a divulgação da problemática junto da comunidade Promover troca de experiência na comunidade

2009/2010 Organização de

actividades recreativas

com a comunidade

Realização de posters na

área da criança

maltratada

Hospital

Centro de Saúde

CPCJ


Raquel Costa 101

Estratégias

Organizar actividade recreativa semestral junto da população mais afectada

Realizar posters divulgando a problemática

Plano de acção

Organização de actividades recreativas com a comunidade


Etapas na elaboração do plano a definir. Elaboração e entrega de Plano de Acção de actividade

semestral após aprovação do concelho de

administração



Profissionais de

referência de cada


criança maltratada

Local para desenvolvimento da

actividade



Número de actividades realizadas

Número de participantes nas actividades

Plano de acção

Realização de posters divulgando a problemática


Etapas na elaboração do plano a definir

Elaboração e entrega do Poster após aprovação do

concelho de administração


Raquel Costa 102



Profissionais de

referência de cada


criança maltratada

Sala de espera do serviço de

urgência hospitalar

Sala de espera da consulta de

saúde infantil do centro de

Saúde

Refeitório do serviço de pediatria

Instalações da CPCJ



Número de posters realizados

Número de Posters exposto


Raquel Costa 103

2 - Grelha de avaliação do plano de intervenção

Critérios de avaliação do plano de intervenção

Não aplicável

Inferior ao previsto

Igual ao previsto

Superior ao previsto

Observações (dificuldades sentidas, medidas a tomar, outras obs.)

Aceitação Motivação dos profissionais face ao plano

Coerência Verificação das condições para a execução do plano

Conformidade Abordagem dos critérios que valorizam em que medida se respeita o plano

Eficácia Execução dos procedimentos respeitando os princípios estabelecidos pelo plano

Data de preenchimento:

Responsável pelo preenchimento:

GRELHA DE AVALIAÇÃO DO PLANO DE INTERVENÇÃO


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Avaliação do plano de intervenção

Não aplicável

Inferior ao previsto

Igual ao previsto

Superior ao previsto

Observações (dificuldades sentidas, medidas a tomar, outras obs.)

Eficiência Adequa os critérios estabelecidos no plano de acordo com os recursos existentes

Pertinência Objectivos da intervenção são pertinentes para as necessidades das entidades da rede formal

Sistema de gestão Utilização adequada dos recursos disponibilizados

Sustentabilidade Identificação de situações passíveis de mudança para a execução do plano

Utilidade Respeito pelos critérios que contribuem para a normalização dos procedimentos


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3 – Projecto de auditoria ao plano de intervenção

Procedimento a auditar Pano de intervenção

Departamentos implicados Centro de saúde Barreiro – Consulta de saúde

infantil, Hospital (urgência Pediátrica,

internamento, consulta externa, psicologia)

CPCJ - Barreiro

Data A agendar

Auditor externo, técnico especializado na área da

qualidade em saúde

Causas da auditoria Implementação de um novo plano de

intervenção na área da criança maltratada, ao

nível das entidades que compõem a rede formal

de Saúde da criança maltratada

Objectivo da auditoria Verificação de conformidade do procedimento,

adesão dos profissionais do serviço e

adequação de novas estratégias a implementar

Documentos a utilizar Referencial normativo adoptado

Lista de verificação:

Verificar clareza do objectivo

Verificar se é claro a área do plano, tipo

de trabalho a desenvolver, locais de

aplicação e limites da função

Verificar revisões do plano (Quem?,

Quando?, Porquê?)

Verificar definição de todos os

conceitos

Verificar lista de abreviaturas se existir

Verificar referências bibliográficas

Verificar se estão definidas as

responsabilidades e deveres das

pessoas ou grupos que implementam o

plano


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Verificar se é realista e adequado à

problemática

Verificar a lista de registos de tarefas

efectuadas

Verificar se foi feita a distribuição a

todos os implicados na implementação

do plano

Verificar se as entidades têm presente

o plano de intervenção (recebeu?, data

de revisões)

Se as entidades receberam o plano

Verificar se estão a implementá-lo

Verificar se as actividades descritas são

as que estão a ser elaboradas

Verificar o tratamento e seguimento dos

indicadores referidos

Verificar se todas as tarefas descritas

estão a ser executadas

Verificar se as condições de arquivos

são as mencionadas no plano

Elaboração e Divulgação de relatório final

de auditoria:

Folha de síntese

Lista de verificação devidamente

preenchida

Resultados da auditoria (índice de risco

e índice de progresso)

Recomendações e propostas de acção

correctiva


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Anexos

introdução › bitstream › 10400.21 › 4274 › 3...estudo, utilizando para isso a metodologia...

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