INTOXICAÇÕES POR PSICOFARMACOS

Classificação

• Benzodiazepínicos

• Outros Sedativo- hipnóticos

e Ansiolíticos

• Barbitúricos

• Carbamazepina e Fenitoína Anticonvulsivantes

• Típicos

• Atípicos Antipsicóticos

• Cíclicos,

• Serotoninérgicos e Atípicos Antidepressivos

• Anfetaminas Estimulantes

BENZODIAZEPINICOS

BENZODIAZEPINICOS

INDICAÇÕES Ansiolíticos Amnésia anterógrada Fobias sociais e desordens do pânico Hipnótico-Sedativo Antiepilépticos Síndrome de abstinência Stress pós traumático Síndrome de abstinência do álcool

BENZODIAZEPINICOS

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S

Meia -vida

ação ultra-curta (<6h): Hipnóticos (Midazolam, Flunitrazepam, Triazolam) ação curta (6 - 12h): Oxazepam ação intermediária (12 -24 h): Lorazepam, Alprazolam ação longa (> 24 h): Ansiolíticos (Diazepam, Clonazepam, Bromazepam)

B

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S

Intoxicação

Leve

Sonolência- torpor

Hipotonia

Ataxia

Disartria

Confusão mental

Pupilas normais ou mióticas

Reflexos normais

Respiração espontânea,

frequência/ amplitude normais

Grave

Depressão respiratória

Coma

Hipotermia

Hipotensão

Bradicardia

Excitação paradoxal

B

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S

Diagnóstico Diferencial

TODAS AS INTOXICAÇÕES QUE DEPRIMEM O SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SÃO CARACTERIZADAS POR REBAIXAMENTO DO SENSÓRIO E SINAIS VITAIS NORMAIS.

• Intoxicações: etanol, barbitúricos, hidrato de cloral, monóxido de carbono. • Condições Clínicas: hipoglicemia, acidente vascular encefálico, meningite, encefalite, TCE.

B

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S

Tratamento

Geral

• Assistência respiratória

• Manutenção dos sinais vitais

Descontaminação

• Doses baixas: observação clínica.

• Doses altas: Carvão ativado .

• LG: não recomendado (apenas em casos de intoxicação mista).

B

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S

FLUMAZENIL:

- Embora o flumazenil seja um antagonista dos benzodiazepinicos, não é recomendado como um teste de diagnóstico de rotina em pacientes com um nível reduzido de consciência.

- Pode ser indicado em pacientes intoxicados apenas com um benzodiazepínico que desenvolvem reduzida ventilação e coma, que exigiria ventilação mecânica.

- Não é necessário ou adequado em casos de intoxicação por benzodiazepínicos para reverter totalmente a depressão do SNC; ventilação adequada é seu objetivo.

- O flumazenil tem uma meia-vida curta (cerca de 1h).

B

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S

FLUMAZENIL:

-O flumazenil é contra-indicada quando os pacientes têm medicamentos co-ingeridos que podem causar convulsões (ex: benzodiazepina + ADT)

- Flumazenil também deve ser usado com precaução em overdoses mistos, onde as drogas envolvidas não são conhecidos e em pacientes com história de convulsões, lesão na cabeça, ou o uso de benzodiazepínicos crônica.

- Outras contra-indicações para o uso de flumazenil incluem características sugestivas de uma ingestão de antidepressivos tricíclicos (ADT), incluindo um intervalo de QRS largo, e pós-parada cardíaca.

B

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S

Flumazenil Antagonista do GABA

Diagnostico diferencial de coma **

Encerramento de anestesia

Indicado em casos graves, idosos e crianças

com instabilidade hemodinâmica

Inibição competitiva- reverte sedação dos BZD com melhora dos efeitos respiratórios. NÃO substitui a assistência respiratória.

Obs: O uso do flumazenil é contra-indicado em intoxicações por fármacos que causam convulsões e arritmias cardíacas (ADT).

B

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Importante...

•Índice terapêutico elevado • Óbitos raros: potencializados com álcool, outros depressores SNC e presença de comorbidades •Depressão respiratória EV:Diazepam •Crianças e idosos mais sensíveis •Induz tolerância, dependência, síndrome de abstinência e excitação paradoxal

Mesmo a ingestão de 2000mg de diazepam (200 comp de 10mg leva à intoxicação leve a moderada

ALERTA !

=> Devem ser encaminhado para avaliação médica: • Todos os pacientes que tomaram overdose, principalmente

se não são usuários diárias de benzodiazepínicos • Todas as crianças e pacientes sintomáticos => Podem aguardar em observação em casa: • Adultos assintomáticos que tenham ingerido acidentalmente

menos de uma dose tóxica, ou menos do que a sua dose habitual, não precisa ser encaminhada.

• Todos os pacientes devem ser aconselhados a procurar ajuda médica se os sintomas se desenvolvem.

• Nota: os idosos e aqueles com doença hepática grave têm

risco de toxicidade com doses mais baixas.

BENZODIAZEPINICO S

ANTICONVULSIVANTES

Principais agentes: o fenobarbital o carbamazepina o ácido valpróico o fenitoína o topiramato o benzodiazepínicos

32

124

12

96

18

TOTAL: 282

NUMERO DE INTOXICAÇÕES POR ANTICONVULSIVANTES DE ACORDO COM O

AGENTE

BARBITURICOS

Depressores não seletivos do SNC. Uso: antiepilépticos e anestésicos gerais.

Comercializados no Brasil: * Fenobarbital Tiopental

Fenobarbital: - Meia vida: 80-120h - Dose hipnótica: 100-320mg no adulto

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B

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T

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L

Intoxicação – quadro clinico

- Depressão neurológica: Sedação leve até coma - Letargia / Fala arrastada / Ataxia - Efeito paradoxal com agitação

- Depressão respiratória - Hipotensão / choque: por vasoplegia e

depressão miocárdica - Arritmia - Oligúria e anúria

- Hipotermia (hipertermia os casos graves)

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B

A

R

B

I

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A

L

Intoxicação – quadro clinico

- Nistagmo - Pupilas normais ou mióticas. Perdem a

reatividade ao estimulo - Íleo paralitico - Retenção urinária - Lesões cutâneas 24 horas após: bolhas

translucidas e tensas com halo eritematoso.

Pode haver flutuação do quadro (coma cíclico) O rebaixamento do nível de consciência é rápido Risco de broncoaspiração deve ser considerado

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B

A

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B

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A

L

Intoxicação

Dose tóxica: 5-10x a dose hipnótica (> 10mg|kg)

Dose letal estimada: 6 – 10g

Se houver ingestão associada com outros depressores do SNC

(especialmente o álcool), a dose letal poderá ser menor

•Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade - 15 - 40g / mL: nível terapêutico como antiepilético - 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (Tolerantes) ou grave (Não Tolerantes) - > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes

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Manejo

1. Medidas de suporte:

- Manter uma via aérea desobstruída e garantir a ventilação adequada. IOT e VPM em pacientes inconscientes.

- Hidratação venosa para manter um débito urinário adequado.

- Se hipotensão: fluidoterapia adequada com um cristalóide. Avaliar Vasopressores e inotrópicos.

- Se hipotermia: Reaquecer usando métodos convencionais.

- Se bolhas na pele: tratar como queimaduras.

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Manejo

2- Medidas de Descontaminação:

- Considere o carvão ativado se o paciente chegar dentro de 1 hora* após a ingestão de uma quantidade tóxica.

- se houver duvida em relação ao tempo: avaliar risco x beneficio

- Em ingesta maciça (> 6g) pode haver lentificação do esvaziamento gastrico formando concreções.

- Carvão ativado em doses repetidas (até 48 horas) é útil no aumento da eliminação de fenobarbital. Considerar em pacientes graves (Proteger vias aéreas).

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Manejo

3- Aumento da excreção: Alcalinização urinária

- estudos inconclusivos

- Risco de alcalose, hipernatremia, hipopotassemia.

- Aumenta a excreção em 5-10x e diminui a meia vida.

- Quando usar: casos graves com escala de reed 1 ou 2 (reflexos profundos presentes e hemodinamica estavel)

- Objetivo: manter o pH urinário de 7,5-8,0

- Bicarbonato de sodio: 1meq/kg em 2h. Manutenção 4 meq/kg em 24h em IC diluido em SG5%

- pH urinario a cada 2 horas e gasometria arterial e ions a cada 4-6 horas. Manter pH arterial entre 7,45 e 7,5.

- Se hipopotassemia: fazer correção.

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B

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L

GRAU I • Não responde a estímulos verbais • Responde a estímulos dolorosos • Reflexos superficiais e profundos

presentes • Respiração adequada (freqüência e

amplitude) • Pressão arterial normal e estável

GRAU II • Não responde a estímulos dolorosos • Reflexos superficiais diminuídos ou

ausentes • Reflexos profundos presentes • Respiração normal ou lenta com

amplitude normal • Pressão arterial normal e estável

GRAU III • Não responde a estímulos dolorosos • Reflexos superficiais e profundos

ausentes • Respiração lenta e amplitude normal • Pressão arterial normal ou diminuída, mas

estável hemodinamicamente

GRAU IV • Não responde a estímulos dolorosos • Reflexos superficiais e profundos

ausentes • Depressão respiratória - assistência

ventilatória • Instabilidade hemodinâmica • Hipotermia

ESCALA DE COMA DE REED

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Manejo

3- Aumento da excreção: Hemodiálise

- Eficacia comprovada

- Quando usar: casos graves com escala de reed 3 ou 4 (reflexos profundos ausentes ; hemodinamica instavel)

nos casos graves solicitar: gasometria arterial, uréia, creatinina, eletrólitos, CK, ECG

Observe por pelo menos 6 horas após a ingestão. Monitor de pulso, pressão arterial, temperatura, freqüência respiratória, saturação O2 e avaliar o nível consciente. Acompanhar o ritmo cardíaco.

BZD X BBT

Barbitúricos - curva dose-resposta linear, progredindo da sedação à depressão respiratória e morte.

Benzodiazepínicos - não apresentam ação severa no SNC por via oral. Por via IV podem produzir anestesia e depressão respiratória

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B

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FENOBARBITAL

Importante...

Índice terapêutico estreito Grupo de drogas com maior morbimortalidade Hipersensibilidade: 1-3% (SSJ, Lyell, DRESS, eritema multiforme) Reações paradoxais (crianças e idosos) Induz tolerância - dependência e síndrome de abstinência

ALERTA !

=> Devem ser encaminhados para avaliação médica:

• Todas as crianças e pacientes sintomáticos

• Todos os pacientes que tomaram overdose, mesmo assintomáticos

=> Podem aguardar em observação em casa:

• Adultos que ingeriram acidentalmente menos de uma dose tóxica e esta assintomático.

• Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica caso os sintomas se desenvolvem.

FENOBARBITAL

Carbamazepina

USO

Anticonvulsivante Neuralgia do trigêmio Tratamento de mania e agressividade

Toxicidade

• a ingestão de 20 mg/kg produz efeitos moderados do SNC.

• A ingestão de 50 mg/kg é potencialmente letal.

• O uso crônico de carbamazepina induzirá o seu próprio metabolismo.

• meia-vida: 30-40 horas em pacientes virgens de drogas, porem mais curtos (10-20 horas) em uso crônico.

• os níveis sanguíneos de pico podem durar até 96 horas após a ingestão de preparações de libertação controlada.

CARBAMAZEPINA

Toxicidade

Leve a moderada: Sonolência, taquicardia sinusal, disartria, ataxia, Confusão mental, nistagmo, oftalmoplegia

Grave: mioclonia, crise epiléptica, midríase, pele seca, hipo ou hipertensão, hipo ou hiperreflexia, discinesias faciais ou da boca, arritmias cardíacas, depressão respiratória e COMA

DRESS- Síndrome de hipersensibilidade

CARBAMAZEPINA

C

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B

A

M

A

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I

N

A

Manejo

Medidas de suporte:

1. Manter uma via aérea desobstruída e garantir a ventilação adequada. IOT e VPM se inconscientes.

2. Ressuscitação cardiopulmonar mais prolongada (até 1h)

3. Se hipotensão: fluidoterapia adequada com um cristalóide. Avaliar Vasopressores e inotrópicos.

4. Monitorar pulso, freqüência respiratória, nível consciente e ritmo cardíaco.

5. Tratar convulsão: BZD => fenobarbital (cuidado com fenitoina)

C

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M

A

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I

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A

Manejo

Medidas de suporte:

6. ECG: em pacientes sintomáticos ou naqueles que ingeriram preparações de liberação lenta (arritmias

supraventriculares e prolongamento dos intervalos PR , QT e QRS)

7. Tratar acidose metabólica: A correção com bicarbonato de sodio é particularmente importante se houver prolongamento do intervalo QRS. As arritmias são melhor tratadas pela correção da hipóxia e acidose.

8. Alcalinização com bicarbonato de sódio se:

- duração do QRS > 0,12seg

- Arritmias

- hipotensão resistente a reanimação com líquidos

C

A

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B

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M

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Z

E

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N

A

Manejo

Medidas de Descontaminação:

1- Carvão ativado em dose única por via oral para adultos assintomáticos e crianças que ingeriram mais do que 20 mg/kg e chegaram no prazo de 1 hora.

- Para as preparações de libertação prolongada pode-se administrar carvão mais tarde para reduzir a absorção de produtos no intestino.

- Em pacientes sintomáticos considerar a administração de doses múltiplas de carvão ativado para melhorar a eliminação carbamazepina por até 48 horas.

2- Catartico após 3° dose de carvão ativado

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M

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A

Manejo

Tempo de Observação:

1- Pacientes assintomáticos: Observar por 6 horas.

2- Se ingesta de preparação de libertação lenta ou intoxicação mista com agentes cardiotóxicos : observar por 12 horas.

Importante ...

Índice terapêutico elevado

Freqüentemente envolvida em tentativas

de suicídio (distribuição ampla e gratuita)

Raros óbitos, mesmo em doses – 10 a 20g

a não ser em associação com álcool ou

outros depressores

Grupo de risco: cardiopata, crianças e idosos

CARBAMAZEPINA

ALERTA !

=> Devem ser encaminhados para avaliação médica:

• Todos os pacientes que tomaram overdose, mesmo assintomáticos

• Todas as crianças < 6 anos (Excessão: uso terapeutico. Nesse caso, deve ser encaminhado se tiver tomado mais que o dobro da dose habitual ou se apresentar sintomas).

• Crianças de 6 anos ou mais e adultos: se ingeriram 20 mg/kg ou mais carbamazepina, ou se estão sintomáticos

=> Podem aguardar em observação em casa:

• Crianças > 6 anos e adultos se ingesta acidental ou menos de 20mg/kg carbamazepina e estão assintomáticos

• Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica caso os sintomas se desenvolvem.

CARBAMAZEPINA

TIOPENTAL

ANTIPSICOTICOS

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S

Indicações

- Esquizofrenia e outras Psicoses

- Transtorno do Humor Bipolar

- Síndrome de Tourette (tiques, hiperatividade, agressividade, palavras obscenas, movimentos involuntários)

- Coréia de Huntington

- Antiemético

- Soluço

A

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T

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Classificação

Fenotiazinicos Clorpromazina Amplictil® Levomepromazina Neozine® Tioridazina Melleril® Amissulprida Sociam ®

Atípicos Clozapina Leponex® Olanzapina Zyprexa® Risperidona Quetiapina Seroquel ® Ziprazidona Geodon®

Butirofenona

Haloperidol Haldol®

Intoxicação

Dose terapêutica

Intoxicação leve

Distonias Parkinsonismo

Acatisia Discinesia tardia

Distonias Sedação / miose

Hipotensão postural Taquicardia

Pele e boca seca Retenção urinaria

Intoxicação grave

Crise convulsiva Depressão respiratória

Coma Arritmias cardíacas

Distermias Síndrome neuroléptica maligna

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S

Tratamento

Geral

*Suspender medicação

*Suporte: ECG

HV

*LG até 1h

*CA (1-3 doses)

*Diurese / Dialise:

NÃO EFETIVO

Específico

*Distonia: Biperideno

Diazepam OBS por 12 h

*Acatisia: orientação

Síndrome neuroléptica

maligna

A

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T

I

C

O

S

ANTIDEPRESSIVOS

PSICOFARMACOS

Tratamento da depressão

Profilaxia da enxaqueca

Coadjuvante no tratamento da dor crônica

Abstinência à cocaína

Enurese noturna em crianças

ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS

IMIPRAMINA AMITRIPTILINA

NORTIPTILINA

A

D

T

Toxicidade

- Altamente tóxico por ingestão.

- 15 mg/kg pode resultar quadros graves

- A ingestão de 1 ou 2 comprimidos por uma criança pequena pode ser suficiente para atingir esta dose.

- Meia-vida: 9-25 horas (pode ser > em overdose)

A

D

T

Intoxicação

Síndrome anticolinérgica Excitação / Delírio / Alucinação Midriase Crise convulsiva Hipertermia / Hiperemia

Cardiotoxicidade Arritmias Cardíacas Hipotensão e possível Acidose Choque cardiogênico, Edema agudo pulmão e Óbito

Coma Crise Convulsiva Arritmia Cardiaca Acidose

Regra dos 3C e 1A

A

D

T

Manejo

Medidas de suporte:

1. Manter uma via aérea pervias. VPM se inconscientes.

2. Ressuscitação cardiopulmonar mais prolongada (até 1h)

3. Se hipotensão: fluidoterapia adequada com um cristalóide. Avaliar Vasopressores e inotrópicos.

4. Monitorar pulso, FR, nível consciente e ritmo cardíaco.

5. Tratar convulsão: BZD => fenobarbital (cuidado com fenitoina)

6. ECG: em pacientes sintomáticos ou naqueles que ingeriram preparações de liberação lenta

• Bicarbonato de sodio : Prolongamento QRS / arritmias ventriculares

• Sulfato de magnésio: Prolongamento do intervalo QT / taquicardia torsade de pointes ventricular.

Manejo

Medidas de suporte:

7. Tratar acidose metabólica: A correção com bicarbonato de sodio é particularmente importante se houver prolongamento do intervalo QRS. As arritmias são melhor tratadas pela correção da hipóxia e acidose.

8. Alcalinização com bicarbonato de sódio se:

- duração do QRS > 0,12 seg

- Arritmias

- hipotensão resistente a reanimação com líquidos

9. Se agitação e delirio: benzodiazepinico. Em crianças é melhor não medicar (risco de reação paradoxal).

A

D

T

Manejo

Medidas de Descontaminação:

1- Carvão ativado em dose única por via oral para adultos assintomáticos e crianças que ingeriram mais do que 20 mg/kg e chegaram no prazo de 2 horas*.

- Em pacientes sintomáticos considerar a administração de doses múltiplas de carvão ativado para melhorar a eliminação carbamazepina por até 24 horas.

2- Catartico após 3° dose de carvão ativado

A

D

T

Manejo

Tempo de Observação:

1- Pacientes assintomáticos: Observar por 6 horas.

2- Se ingesta de preparação de libertação lenta ou intoxicação mista com agentes cardiotóxicos : observar por 12 horas.

A

D

T

A

D

T

Tratamento

Agitação, delírios e alucinações: Diazepam

(evitar neurolepticos)

Hipertermia: medidas físicas

Convulsões: diazepam ou barbitúricos

Coma: suporte

Arritmia cardíaca: ECG

Bicarbonato /Lidocaina

Beta-bloqueador (evitar)

LG até 1 h

(efeito anticolinergico)

CA seriado por até 24 hs

Hemodiálise ou Hemoperfusão (NÃO EFETIVA)

Importante...

Indice terapêutico baixo A intoxicação por antidepressivos tricíclicos é freqüente e

potencialmente grave. Representa a principal causa de morte por intoxicação

medicamentosa nos EUA No Brasil, situa-se entre os três primeiros grupos de

medicamentos relacionados à tentativa de suicídio

A

D

T

ALERTA !

=> Devem ser encaminhados para avaliação médica:

• Todos os pacientes que tomaram overdose, mesmo assintomáticos

• Todos os pacientes que tenham excedido a sua dose prescrita de 2 ou mais agentes cardiotóxicos , independentemente da dose.

• Todas as crianças que tenham ingerido qualquer quantidade de antidepressivos tricíclicos

• Todos os pacientes sintomáticos.

=> Podem aguardar em observação em casa:

• Os adultos que ingeriram acidentalmente uma dose não tóxica e que estão assintomáticos

• Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica caso os sintomas se desenvolvem.

AMITRIPTILINA

ANTIDEPRESSIVOS ISRS

Tratamento da depressão

Transtornos do pânico e ansiedade

Transtorno obsessivo-compulsivo

Fluoxetina (Prozac®): DT > 600 mg e DL > 2 g

Paroxetina (Aropax®): DT > 850 mg; sem descrição de óbitos

Sertralina (Zoloft®): DT > 1g; casos graves > 2g – sem óbitos

Citalopram (Cipramil®): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)

Fluvoxamina (Luvox®): DT > 1g; sem descrição de óbitos

Venlafaxina (Efexor®): DT > 1 g; sem descrição de óbitos

ANTIDEPRESSIVOS ISRS

I

S

R

S

Intoxicação

Sintomas anticolinérgicos:

taquicardia, hipertensão tremores hipertermia midriase retenção urinaria crise convulsiva náusea, vômitos depressão do nível de consciência

Arritmias cardíacas semelhantes ADT

Síndrome serotoninérgica: Leve: tremores, confusão mental, movimentos coreicos, midriase Moderada: agitação psicomotora, diaforese, ataxia, rubor Grave: delirio, trismo, rigidez muscular, hipertermia, mioclonia, sudorese, coma

I

S

R

S

Tratamento

Geral Aspiração, oxigenação

Hipertermia: medidas físicas

Agitação, Convulsão e rigidez: Diazepam

Especifico LG: desnecessária CA: dose única

I

S

R

S

Concluindo...

menos efeitos colaterais menor efeito nos receptores colinérgicos,

histaminérgicos e -adrenérgico baixa toxicidade aguda - mais seguros em

Superdosagem (ingestão 30 vezes superior a dose diária produz pouco ou nenhum sintoma)

Vantagens sobre ADT

custo elevado naúsea, anorexia e insônia agressividade, violência relatos de aumento da taxa de suicídio

Desvantagens sobre ADT

ALERTA !

=> Devem ser encaminhados para avaliação médica:

• Todos os pacientes que tomaram overdose, mesmo assintomáticos

• Todos os pacientes que tenham ingerido mais de 1 IRSS

• Todos os pacientes sintomáticos.

=> Podem aguardar em observação em casa:

• Crianças ou adultos que ingeriram acidentalmente uma dose não tóxica e que estão assintomáticos

• Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica caso os sintomas se desenvolvem.

FLUOXETINA

Curso de Atualização em Toxicologia - 2015

INTOXICAÇÃO POR

PARACETAMOL

Scheila C. G. Pedrini Rocio Outubro|2015

Introdução

• Analgésico e antipirético mais utilizado nos EUA

• Causa mais frequente de intoxicação medicamentosa e principal causa de morte por superdosagem de medicamentos nos EUA;

• Principal causa de falência hepática aguda nos EUA

• Doses terapêuticas repetidas ou doses levemente excessivas podem causar hepatotoxicidade em indivíduos suscetíveis, como alcoólatras.

• Apresentação: – Isolado: Tylenol ®, Dôrico ®, Tylaflex ®

– Associação: Tandrilax ®, Tylex ®, Buscopan Plus ®

PARACETAMOL

Farmacologia

Absorção: rápida e quase completa pelo TGI

Pico Plasmático: 1 a 2 horas após ingestão . Sobredosagem: > 4 horas.

Meia vida: 2 a 4 horas

Metabolização: hepática

Excreção: urinária

PARACETAMOL

Metabolismo e Efeito Tóxico

90% do PARACETAMOL é conjugado a sulfato e glucuronídeo e excretado na urina;

Pequena quantidade é excretada na urina sem sofrer metabolização;

5% é metabolizado via citocromo P450 em NAPQI (N-acetil-p-benzoquinoneimina), composto hepatotóxico

NAPQI é rapidamente conjugado ao Glutation hepático, formando composto atóxico que é eliminado na urina;

Quando mais de 70-80% do estoque de glutation está depletado o NAPQI começa a lesar os hepatócitos (necrose centrolobular).

PARACETAMOL

PARACETAMOL

Conjugação com Sulfato

Conjugação com Ác. Glicurônico

Bioativação pelo Citocromo P450

NAPQI

Lesão hepática

Conjugação Glutation

Excreção urinária

60% 30%

5%

5%

Composto Atóxico

> 70% do estoque de Glutation esgotado

Metabolismo: particularidades na criança

• maior capacidade de conjugação por sulfatação;

• oferta e regeneração maior de glutation;

• menor atividade do complexo citocromo P450.

PARACETAMOL

Menor produção do metabólito tóxico.

Dose terapêutica • Adultos : Dose máxima diária: 4 g/dia

• Crianças: Dose máxima diária: 80 mg/kg/dia

– 10-15 mg/kg/dose de 4/4 a 6/6 horas

PARACETAMOL

Dose tóxica • Adultos : > 7,5g 12 g

• Crianças: > 140 mg/kg >200mg/kg

Ingesta de doses terapêuticas durante vários dias alteração de TGO.

Assintomático ou sintomas gastrintestinais Praticamente não são detectadas alterações laboratoriais.

Dor em hipocôndrio direito Alteração de enzimas hepáticas, Bbs, TAP Início do comprometimento renal

Necrose hepática (necrose centro-lobular) Icterícia, distúrbio da coagulação, encefalopatia hepática, insuf. renal anúrica Falência de múltiplos órgãos (ÓBITO)

Recuperação completa, se houver hepatócitos íntegros. Regeneração hepática em 3 a 6 meses

Fase I (2h-24h)

Fase IV (4d -2 sem)

Fase II (24h-72h)

Fase III (72h-96h)

Manifestações Clínicas

Diagnóstico e Exames Laboratoriais

TGO, TGP, UR e CR na admissão

Repetir TGO e TGP diariamente por 3 dias.

Se TGO e TGP alterados => solicitar TAP, bilirrubinas, glicemia, creatinina, uréia, eletrólitos

Dosagem sérica do PC (nomograma de Rumack-Matthew) – coletar 4-20 horas após a ingesta. Usado para estimar o risco de toxicidade hepática.

PARACETAMOL

Tratamento

Descontaminação: Carvão ativado (1 dose na 1° hora)

Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA (NAC)

Liga-se diretamente com o metabólito tóxico (substitui o Glutation) e aumenta a síntese do Glutation hepático;

Diminui entre 21% e 28 % mortalidade em caso de insuficiência hepática;

Melhor resposta: até 8 horas após a ingesta;

Efeitos adversos: náusea e vômito (VO) e reação alérgica (EV)

intervalo de 1 a 2 horas entre o CA e NAC

PARACETAMOL

Deve-se repetir a dose de NAC se ocorrer vômito na 1° hora após a administração.

Tratamento

Protocolo NAC

Ataque: 140mg/kg

Manutenção : 70 mg/kg de 4/4h (17 doses)

Via Oral (total: 72 horas)

Ataque: 150mg/kg em 15 min

BIC: 50 mg/kg em 4 horas + 100 mg/kg em 16 horas

Via Endovenosa (total: 20 horas)

PARACETAMOL

ATENÇÃO !

• Pacientes grávidas: a dose tóxica deve ser calculada utilizando peso pré-gravidez da paciente e a dose antídoto deve ser calculada utilizando o peso grávida real do paciente .

• Adultos obesos (peso > 110 kg): a dose tóxica e a dose do antidoto deve ser calculada usando um máximo de 110 kg.

• Crianças obesas: a dose tóxica e a dose do antidoto deve ser calculada com o peso real da criança, até um máximo de 110 kg.

PARACETAMOL

Conclusão

Exposição ao Paracetamol é freqüente;

A Intoxicação é potencialmente grave (hepatite fulminante);

Introdução precoce do antídoto (NAC) é fundamental;

Se o paciente sobrevive, ocorre recuperação completa do quadro sem fibrose residual;

PARACETAMOL

OBRIGADO! 0800 283 9904