interpretando a mamografia - abordagem simplificada
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Internpretando a Mamografica: 1. Técnica; 2. Controle de Qualidade na Sala de Interpretação; 3. Neodensidades, Massa, Calcificações (focais ou segmentares), Assimetria (densidade assimétrica focal ou, raramente, mais difusa), Distorção da arquitetura, Alterações cutâneas, Alterações trabeculares, Alterações do mamilo, Anormalidades nos linfonodos axilares. 5. Uso da Magnificação 6. BIRADS e respectivos achados; 7. Alterações pós-cirúrgicas; 8. Microcalcificações.TRANSCRIPT
Interpretação da Mamografia
Fonte Principal: Kopans Dr. Emanuel R. Dantas
Médico Radiologista – Membro Titular do CBR
Controle da Qualidade na Sala de
Interpretação
• Verificação do Posicionamento Mamário: o MLO: O músculo peitoral deve ser visível até o eixo do
mamilo o CC: A distância do ponto imediatamente abaixo do
mamilo à borda do filme na incidência CC geralmente deve ser menor em até 1 cm do que a distância do ponto abaixo do mamilo ao músculo peitoral maior na MLO.
Dr. Emanuel R. Dantas
Schematic showing the posterior nipple line in the two standard projections. The distance from the subareolar region (SA) to the pectoralis major (PM) on the mediolateral oblique should be no more than 1 cm longer than the distance SA to the film edge (FE) on the craniocaudal view.
Dr. Emanuel R. Dantas
Controle da Qualidade na Sala de
Interpretação • Verificação do Posicionamento
Mamário: o A PIM deve estar aberta, sem superposição da mama
e do abdome superior. o Em cerca de 30% das incidências CC, o músculo
peitoral maior deve ser visível no dorso da mama.
Dr. Emanuel R. Dantas
The breasts should be symmetrically positioned with the breast pulled up and out to open the inframammary fold, as on these mediolateral oblique A projections. The pectoralis major muscle is visible on approximately 30% of craniocaudal projections, as it is here B. Proper penetration is important
Dr. Emanuel R. Dantas
Controle da Qualidade na Sala de
Interpretação • Borramento:
o A maioria das mamas tem pelo menos uma calcificação, e a observação da nitidez ou falta de nitidez de calcificações pode indicar um problema de movimento.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Posição: analisar imagens a distância (30 a 45 cm), trazendo a visão foveal sobre toda a imagem.
• Lente: alguns radiologistas consideram o uso de uma lente redutora benéfico para diminuir o tamanho das imagens, ajudando a reconhecer áreas de assimetrias.
• Por fim, o observador deve avaliar a mamografia com atenção a detalhes sutis, podendo-se utilizar uma lente de aumento.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Neodensidades: o O aspecto mamográfico da mama é bastante estável de
uma ano para outro, e o percentual de tecidos atenuantes diminui em muitas mulheres com o aumento da idade.
o Aparecimento de novas massas (neodensidades) ou calcificações são razoavelmente incomuns e, portanto, devem ser analisadas com exames prévios.
o É uma boa idéia comparar exames com exames com intervalo mínimo de 2 anos, porque as alterações poder ser menos evidentes de um ano para outro.
Dr. Emanuel R. Dantas
If possible, the present study should be compared to a comparable study from 2 or more years earlier. For example, the changes between these 2 studies (A,B), obtained 1 year apart, are subtle and difficult to appreciate, as are the changes between B and C. C was obtained 1 year after B. The small cancer at the top of the breast is best appreciated by comparing A and C.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Análise de Lesões Detectadas por Mamografia: – Abordagem simples na interpretação de imagens:
1. Encontrar a lesão? 2. É real? 3. Onde está? 4. O que é? 5. O que fazer a respeito?
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
1. Encontrar a Lesão: o câncer de mama costuma apresentar-se como um ou uma combinação dos seguintes achados:
1. Neodensidade 2. Massa 3. Calcificações: focais ou segmentares 4. Assimetria: densidade assimétrica focal ou, raramente, mais
difusa 5. Distorção da arquitetura 6. Alterações cutâneas 7. Alterações trabeculares 8. Alterações do mamilo 9. Anormalidades nos linfonodos axilares.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
1. Encontrar a Lesão: 1. Todo achado suspeito deve ser então avaliado para
determinar se é real e, em seguida, definir sua localização e importância.
2. É real? Se for? Onde está? 1. Muitas anomalias que são detectadas revelam-se
pseudolesões e decorrem de simplesmente de estruturas normais superpostas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
4. O que fazer a respeito? 1. A primeira etapa na avaliação é tentar definir se é
possível classificá-la como achado benigno.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Uso do Mamografia de Magnificação: o Alguns sugerem que, nos casos em que se pretende
instituir terapia conservadora (nodulectomia ou radioterapia), a avaliação adicional das lesões de alta probabilidade deve incluir incidências com magnificação na tentativa de definir melhor a extensão da lesão ou pesquisar multicentricidade.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Quando a Avaliação Adicional se Justifica? o O exame adicional tem valor quando:
• Vai modificar a assistência da paciente • Os resultados do próximo teste beneficiarão a paciente.
• Pesquisa de outros focos de câncer: o Após a excisão tumoral, a demonstração
mamográfica de calcificações adjacentes ao leito tumoral pode sugerir a presença de câncer residual, principalmente aquelas compatíveis com aquelas evidentes em mamografias de magnificação pré-operatórias.
Dr. Emanuel R. Dantas
Interpretação da Mamografia
• Importância de Calcificações Residuais: o Não existem dados demonstrando que a mortalidade
geral seria afetada se todas as calcificações evidentes por mamografia fossem ressecadas.
o Os dados de fato indicam que calcificações residuais após excisão de um câncer que tinha calcificações associadas sugerem fortemente doença residual.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional
• Lesões Indeterminadas: o Se as características morfológicas de um achado
não forem caracterizadas como indicativas de um processo benigno, ou provavelmente benigno, ou uma lesão claramente maligna, o achado é indeterminado e em geram deve suscitar avaliação adicional.
o Avaliação adicional com incidências especiais, sobretudo magnificação, pode ser útil para refinar melhor as características morfológicas de uma lesão.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional
• Anormalidades Mamográficas Focais – Assimetria: o Uma densidade assimétrica focal deve ser distinguida de
tecido mamário assimétrico. o Quando áreas assimétricas estão presentes, o observador deve
determinar se são assimetrias verdadeiras ou apenas o resultado de diferenças no posicionamento ou na compressão.
o Assimetrias verdadeiras são reais na análise tridimensional e estão presentes nas 2 incidências.
o Mamografias com compressão focal, incidências roladas ou uma mudança no ângulo do feixe de raios X ajudam a espalhar e reorientar as estruturas teciduais para determinar se uma massa está presente.
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Dr. Emanuel R. Dantas
Three-dimensionally real, focal asymmetries should be evaluated. A There is a focal asymmetry in the right breast toward the bottom on the right mediolateral oblique and medial on the craniocaudal view B. On the magnification mammogram, in the craniocaudal projection, the spiculated margin of this invasive ductal carcinoma is evident C. Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional • Densidade Assimétrica Focal:
o O termo assimetria focal serve como avaliação inicial. o É um achado real na avaliação tridimensional (visto
em 2 incidências), que representa, na maioria das vezes, tecido mamário normal.
o Na presença de assimetria focal, a tarefa é determinar se a assimetria representa uma ilha de tecido mamário que por acaso sobressaiu ou se representa uma massa verdadeira.
o Obs.: Quando a assimetria é grande, pode ser enquadrada na categoria de tecido mamário assimétrico, que é uma variação normal.
Dr. Emanuel R. Dantas
A focal asymmetric density may be difficult to distinguish from normal, asymmetric breast tissue. In this first patient, a dense, focal asymmetric area (arrow) is seen in the mediolateral oblique projection of this palpable adenoid cystic cancer in the upper right breast A, although not as well in the craniocaudal projection B, just medial to the midline.
Dr. Emanuel R. Dantas
A focal asymmetric density may be difficult to distinguish from normal, asymmetric breast tissue. In this first patient, a dense, focal asymmetric area (arrow) is seen in the mediolateral oblique projection of this palpable adenoid cystic cancer in the upper right breast A, although not as well in the craniocaudal projection B, just medial to the midline. Dr. Emanuel R. Dantas
The differences are visible, but subtle, when compared to this second patient who had no palpable finding but asymmetry that is more diffuse in the upper right breast on the mediolateral oblique view C, with no central concentration of the density on this or the craniocaudal view D. In this individual the asymmetric breast tissue was unchanged for >3 years.
Dr. Emanuel R. Dantas
The differences are visible, but subtle, when compared to this second patient who had no palpable finding but asymmetry that is more diffuse in the upper right breast on the mediolateral oblique view C, with no central concentration of the density on this or the craniocaudal view D. In this individual the asymmetric breast tissue was unchanged for >3 years.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional • Tecido Mamário Assimétrico ou Assimetria Global:
o As assimetrias incluem: • Maior densidade tecidual em um quadrante em comparação
com sua imagem em espelho na outra mama, • Maior volume de tecido radiograficamente denso em um lado
versus o outro • Ductos mais proeminentes em um lado relativo ao outro.
o Importante: Tecido mamário assimétrico é importante apenas se houver assimetria palpável correspondente.
o Não se mostrou que o uso do US acrescente alguma informação clinicamente útil nessa situação, desde que não haja razão para suspeitar-se de uma massa nos tecidos moles.
Dr. Emanuel R. Dantas
There is a greater volume of breast tissue seen in the left breast on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections. This asymmetric breast tissue was unchanged over 3 years. (Note: The large axillary nodes are incidental. One was biopsied and proved to be a benign reactive lymph node.) Dr. Emanuel R. Dantas
There is a greater volume of breast tissue seen in the left breast on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections. This asymmetric breast tissue was unchanged over 3 years. (Note: The large axillary nodes are incidental. One was biopsied and proved to be a benign reactive lymph node.) Dr. Emanuel R. Dantas
Normal asymmetric tissue density presenting as prominent ducts. The nodular-appearing densities are more prominent in the upper outer left breast as seen on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections. In fact, these are likely lobules, but they have been termed prominent ducts. The appearance has remained unchanged for 5 years in this 67-year-old woman.
Dr. Emanuel R. Dantas
Normal asymmetric tissue density presenting as prominent ducts. The nodular-appearing densities are more prominent in the upper outer left breast as seen on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections. In fact, these are likely lobules, but they have been termed prominent ducts. The appearance has remained unchanged for 5 years in this 67-year-old woman.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional • Tecido Mamário Assimétrico ou
Assimetria Global: o Define-se tecido mamário assimétrico como:
• Ausência de distorção da arquitetura • Ausência de formação de massa • Ausência de calcificações significativas
o Obs.: O carcinoma lobular invasivo é notório por causar aumento difuso e assimétrico da densidade ao longo do tempo, com pouca formação de massa ou alteração da arquitetura.
Dr. Emanuel R. Dantas
The growth of an invasive lobular cancer can be very subtle. This craniocaudal image A suggests a dense, normal-appearing breast. However, by comparing it to a mammogram from 2 years earlier B, it is obvious that there is a diffuse infiltrating process that proved to be invasive lobular cancer.
Dr. Emanuel R. Dantas
The growth of an invasive lobular cancer can be very subtle. This craniocaudal image A suggests a dense, normal-appearing breast. However, by comparing it to a mammogram from 2 years earlier B, it is obvious that there is a diffuse infiltrating process that proved to be invasive lobular cancer.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem desencadear avaliação adicional
• Tecido Mamário Assimétrico ou Assimetria Global: o Tecido mamário assimétrico simples benigno
raramente exibe margens definidas, pois se esvaece nas bordas e não possui um centro radiodenso facilmente delimitado.
o Não deve haver nenhuma sugestão de uma massa subjacente ou distorção da arquitetura.
Dr. Emanuel R. Dantas
Benign, asymmetric breast tissue, as seen in the lateral right breast on these craniocaudal projections, has no architectural distortion, no suggestion of mass formation, and no significant calcifications. If there is no corresponding palpable asymmetry and it has not appeared over time, the asymmetric tissue represents a normal developmental variant.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem desencadear avaliação adicional
• Tecido Mamário Assimétrico ou Assimetria Global: • Tecido mamário assimétrico pode ser criado iatrogenicamente com
redução da densidade no lado contralateral, secundário a remoção cirúrgica de tecido mamário.
• Tecido mamário assimétrico denso PODE estar associado a câncer de mama, mas, quando se encontra câncer neste tecido, o aspecto mamográfico não satisfaz a definição real de tecido mamário assimétrico: o Ausência de massa associada; o Distorção da arquitetura o Calcificações.
Dr. Emanuel R. Dantas
Iatrogenically created asymmetric breast tissue. The asymmetric tissue density seen on the craniocaudal view of the right breast is the result of surgical removal of tissue from the left breast.
Dr. Emanuel R. Dantas
Asymmetrically dense breast tissue and cancer. Asymmetrically dense breast tissue can be associated with malignancy. The asymmetrically dense breast tissue in the lateral aspect of the right breast on these craniocaudal projections was palpable, and biopsy revealed an invasive ductal carcinoma A. Invasive ductal carcinoma was also found where these palpable, asymmetrically prominent ducts (arrows) are seen in the subareolar region of the right breast on these craniocaudal projections B.
Dr. Emanuel R. Dantas
Asymmetrically dense breast tissue and cancer. Asymmetrically dense breast tissue can be associated with malignancy. The asymmetrically dense breast tissue in the lateral aspect of the right breast on these craniocaudal projections was palpable, and biopsy revealed an invasive ductal carcinoma A. Invasive ductal carcinoma was also found where these palpable, asymmetrically prominent ducts (arrows) are seen in the subareolar region of the right breast on these craniocaudal projections B.
Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem desencadear avaliação adicional
• Vasculatura Assimétrica: o Os vasos da mama podem tornar-se ingurgitados em
virtude de obstrução distal ou hiperfluxo devido a hiperemia.
o Um vaso dilatado pode ser uma variante normal ou acompanhar inflamação ou neoplasia.
o Vasos assimétricos em geral são uma variação normal ou decorrem de diferenças na compressão mamográfica.
Dr. Emanuel R. Dantas
Asymmetric vasculature is usually benign. Enlarged vessels, even when asymmetric, are usually not due to malignancy. The large veins on this craniocaudal projection were due to the patient'ʹs congestive heart failure. Dr. Emanuel R. Dantas
Achados “BIRADS 0” que podem
desencadear avaliação adicional
• Vasculatura Assimétrica: o Uma veia assimetricamente grande que tenha >1,5
vez o tamanho de seu equivalente contralateral pode ser uma indicação sutil da anormalidade.
o Este achado é extremamente incomum e provavelmente mais associado a cânceres em estágio avançado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Asymmetric vasculature is rarely associated with cancer. Asymmetrically dilated vessels associated with breast cancer are so uncommon that we have only seen two cases. The enlarged vessel on the left was associated with a palpable breast cancer in the left axilla on these lateral xerograms
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • As massas devem ser descritas quanto
ao seu: o Formato o Características de margens o Tamanho o Atenuação dos raios X (se significativa); o Localização o Efeito sobre os tecidos circundantes.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas
• Localização – Lesões cutâneas: o Assim como calcificações, algumas massas que se
projetam na mamografia são na verdade lesões cutâneas. o Obs.: Somente lesões cutâneas elevadas, como ceratoses
seborréicas, e lesões atenuantes, como cistos sebáceos (de inclusão epidérmicos), projetam-se como se fosses processos intramamários.
o São visíveis porque possuem uma interface ar-tecido mole ou são mais atenuantes do que o tecido mamário subjacente.
Dr. Emanuel R. Dantas
This seborrheic keratosis (arrow) on the skin is raised and has an air interface. This makes it visible on the craniocaudal view projected over the breast.
Dr. Emanuel R. Dantas
Raised skin lesions should be marked to avoid confusion. The doughnut-shaped marker is placed around a raised skin lesion that could be mistaken for an intramammary mass. The marker moves with the density on the mediolateral oblique A, craniocaudal B, and mediolateral C projections so that there can be no confusion
Dr. Emanuel R. Dantas
Raised skin lesions should be marked to avoid confusion. The doughnut-shaped marker is placed around a raised skin lesion that could be mistaken for an intramammary mass. The marker moves with the density on the mediolateral oblique A, craniocaudal B, and mediolateral C projections so that there can be no confusion.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Localização dos Cânceres de Mama:
o Cânceres de mama são comumente encontrados na Zona Periférica Embaixo da Gordura:
• A maioria dos cânceres de mama se desenvolve na periferia do tecido glandular, logo embaixo da gordura subcutânea ou anterior à gordura retromamária.
Dr. Emanuel R. Dantas
Breast cancer is often found at the periphery of the gland. This schematic depicts a zone 1 cm wide beneath the subcutaneous fat and anterior to the retromammary fat. More than 70% of breast cancers develop in this zone. For most women, depending on the size of the breast, more than 50% of the parenchyma is in this zone.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Localização dos Cânceres de Mama:
o Pontos cecos mamográficos – Incidência MLO • A localização mais comum de uma lesão que deixa de ser
visualizada é a área medial, porque essa parte da mama está mais afastada do filme e borrada devido a baixa nitidez geométrica.
• Ademais, esses tecidos são mais propensos a deslizar para fora sob a placa de compressão.
• Alguns preconizam que as incidências CC fossem realizadas em posicionamento medial exagerado a fim de garantir a inclusão destes tecidos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Localização dos Cânceres de Mama:
o Pontos cecos mamográficos – Incidência CC: • Os tecidos da parte superior da mama
podem escapar da placa de compressão na incidência CC.
• Muitas vezes, esta é a razão pela qual uma lesão é vista profundamente na mama na incidência lateral, mas não na incidência CC.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Localização de Lesões Benignas:
o LIM: • Tipicamente são massas reniformes ou multilobuladas de
contornos bem definidos e tamanho =< 1 cm, com incisura central transparente.
• A maioria ocorre na borda do tecido mamário nas partes externas da mama.
• O único local quem se vêem LIM rotineiramente na mamografia são os quadrantes externos, em geral acima do plano médio.
• Obs.: Quando uma lesão no QSE não tiver incisura hilar transparente e margens bem definidas, deve-se aumentar a suspeita para outra lesão.
Dr. Emanuel R. Dantas
Typical intramammary lymph node. This is the typical location and appearance of an intramammary lymph node (arrows), projecting over the upper outer aspect of the breast, as seen on the mediolateral oblique A and the craniocaudal B projections. On close inspection (C), the typical lucent hilum is visible on the mediolateral oblique image. No further evaluation is needed.
Dr. Emanuel R. Dantas
Typical intramammary lymph node. This is the typical location and appearance of an intramammary lymph node (arrows), projecting over the upper outer aspect of the breast, as seen on the mediolateral oblique A and the craniocaudal B projections. On close inspection (C), the typical lucent hilum is visible on the mediolateral oblique image. No further evaluation is needed. Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Forma:
o As formas das massas podem ser divididas em: • Redondas; • Ovais; • Lobuladas; • Irregulares • Distorção da arquitetura.
Dr. Emanuel R. Dantas
Mass shape, as defined by the American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System, can be divided into five shapes: round, oval, lobulated, irregular, and (though not strictly a mass) architectural distortion.
Dr. Emanuel R. Dantas
This cyst (arrow) is an example of a round mass.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Margens:
o A interface de uma lesão com o tecido circundante é um dos fatores mais importantes na determinação da importância de uma massa;
o Tipos de margens: • Circunscritas: geralmente benignas. • Obscurecidas • Microlobuladas: reflete a superfície irregular que pode ser
produzida por um câncer de mama (embora cistos e fibroadenomas também possam tê-la).
• Mal definidas • Espiculada: devido a projeções fibrosas do câncer de mama.
Dr. Emanuel R. Dantas
A mass can have one of five margins. The American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System defines these (as represented by this schematic): circumscribed, obscured, microlobulated, ill defined, and spiculated.
Dr. Emanuel R. Dantas
This invasive cancer has a microlobulated margin
Dr. Emanuel R. Dantas
The multiple cysts in these lateral mammograms are circumscribed masses, but they have margins that are obscured by the normal surrounding tissues.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Alteração Pós-cirúrgica e Pós-Tratamento:
o Massas espiculadas, ou áreas de distorção da arquitetura que parecem espiculadas, sempre devem ser biopsiadas a menos que a distorção seja atribuída diretamente a cirurgia prévia.
o O esclarecimento do local efetivo do tecido removido é importante porque a incisão cutânea pode ser distante desse volume, e a arquitetura distorcida após uma cirurgia geralmente acomete o local de remoção tecidual.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas • Alteração Pós-cirúrgica e Pós-Tratamento:
o Distorção da arquitetura é comum durante o primeiro ano após qualquer forma de cirurgia mamária, mas deve desaparecer em quase os casos dentro de 12 a 18 meses.
o A RT do câncer de mama pode retardar a resolução e até produzir cicatrizes permanentes que são visíveis à mamografia.
o Como recorrências do câncer atualmente são raras e não costumas surgir menos de 2 anos após o tto, não há razão para efetuar triagem dessas pcts com freqüência maior do que o exame anual.
Dr. Emanuel R. Dantas
Análise de Massas
• Alteração Pós-cirúrgica e Pós-Tratamento: o Adiponecrose pós-cirúrgia na mama irradiada PODE ou não
produzir calcificações que às vezes geram confusão. o A hiperplasia ductal estenosa benigna (cicatriz radial) pode
produzir espículas visíveis na mamografia. o A probabilidade do diagnóstico pode ser sugerida por critérios
morfológicos (espicular sem uma massa central que tenha gordura retida no interior).
Dr. Emanuel R. Dantas
This spiculated architectural distortion (arrow) on the lateral A and craniocaudal B mammograms proved to be an idiopathic radial scar.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Massas Circunscritas (Redondas, Ovais ou Lobuladas):
o Alta probabilidade de lesão benigna, porém um pequeno número de cânceres podem ser redondos, ovais ou lobulados.
o O câncer mais comum que cresce como uma massa circunscrita é o carcinoma ductal infiltrativo.
o O linfoma, o carcinoma colóide e o carcinoma papilar às vezes se apresentam como lesões redondas de margens lisas.
o Cânceres papilares com freqüência são intracísticos, e o cisto produz a margem lisa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Sinal do Halo:
o Def.: Linha fina ( 1 mm ou menor) e escura em volta de massas circunscritas.
o Altamente sugestivo de lesão benigna, quase patognomônico, porém lesões malígnas com margnes nítidas podem produzir halos.
Dr. Emanuel R. Dantas
The mass in the medial left breast on this craniocaudal xerogram A appears to be well circumscribed and has a surrounding halo. A photomicrograph B of the invasive cancer that was excised reveals that the lesion's margin is actually ill defined. This ill definition was not evident at the level of resolution of the contact mammogram.
Dr. Emanuel R. Dantas
The mass in the medial left breast on this craniocaudal xerogram A appears to be well circumscribed and has a surrounding halo. A photomicrograph B of the invasive cancer that was excised reveals that the lesion's margin is actually ill defined. This ill definition was not evident at the level of resolution of the contact mammogram. Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou Lobuladas com Margens
Circunscritas – Fibroadenoma: o Para fins práticos, o fibroadenoma é indistinguível de um
cisto ou até mesmo de um carcinoma bem circunscrito. o Em geral, exibem margens claramente definidas que podem
ser um pouco mais angulares do que o cisto geralmente redondo ou ovóide.
o Não costumam distorcer a arquitetura mamária, mas, em vez disso, moldam-se a ela.
o Quando as calcificações grandes típicas estão presentes dentro do fibroadenoma, define-se o diagnóstico sem biópsia.
Dr. Emanuel R. Dantas
On mediolateral oblique A and craniocaudal B projections, fibroadenomas, such as this mass in the subareolar region of the left breast, usually have sharply defined margins that are on occasion somewhat flattened. They tend to be oriented with their longer axis in the direction of the ducts, but these are not diagnostic features.
Dr. Emanuel R. Dantas
On mediolateral oblique A and craniocaudal B projections, fibroadenomas, such as this mass in the subareolar region of the left breast, usually have sharply defined margins that are on occasion somewhat flattened. They tend to be oriented with their longer axis in the direction of the ducts, but these are not diagnostic features.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou Lobuladas com
Margens Circunscritas – Cistos: o São as massas mais comuns da mama, sendo raros
antes de 30 anos de idade. o Macrocistos (visíveis na mamografia) em geral são
múltiplos e bilaterais. o Também distorcem a arquitetura mamária raramente,
pois aparecem como densidades redondas no seu interior.
o Costumam ser bem definidos. Comumente, exibem margens que são parcialmente obscurecidas pelo parênquima circundante.
Dr. Emanuel R. Dantas
Cysts frequently are partially obscured. This mass has a partially obscured margin but was found to be a benign cyst under imaging-guided aspiration
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou Lobuladas com
Margens Circunscritas – Cistos: o Às vezes, suas margens não são visíveis, causando
apenas um aumento focal da densidade ou uma lesão palpável por ocasião do exame clínico.
o Câncer de mama intracístico é raríssimo, apresentando-se como cistos palpáveis que possuem alta atenuação dos raios X em conseqüência de sangue ou hemorragia.
o A TRH pode resultar no desenvolvimento de cistos após a menopausa, juntamente com aumento da densidade fibroglandular.
Dr. Emanuel R. Dantas
Intracystic cancer can bleed. This mass, seen on the craniocaudal projection, was high in x-‐‑ray aMenuation due to hemorrhage from intracystic cancer.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Abscesso Mamário: o Podem ser redondos e bem circunscritos ou irregulares e
mal definidos ou evidentes apenas por espessamento cutâneo e trabecular.
o Nem mesmo o US é capaz de diferenciar sempre entre abscesso e cisto ou mesmo uma massa sólida.
Dr. Emanuel R. Dantas
A breast abscess can look solid on ultrasound. As tissues necrose to form a breast abscess, the appearance of the infection can be similar to a mass by sonography. This is similar in appearance to a phlegmon in the pancreas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Papiloma Intraductal: o Geralmente se estendem no interior da luz ductal e são
inaparentes em mamografias convencionais. o Às vezes, formam massas visíveis que podem ser circunscritas. o Se o ducto se dilatar cisticamente em volta do papiloma, eles
podem aparecer como cistos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Intracystic papilloma. This circumscribed mass A in the subareolar region is a cyst that contains B an intracystic mass (arrow) that proved to be a benign papilloma. The cyst is actually a cystically dilated duct.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Fibrose Focal: o Áreas focais de fibrose ocorrem e podem surgir como ilhas isoladas
de densidade, às vezes com margens lisas e bem demarcadas. o No entanto, suas margens são geralmente difíceis de avaliar, pois
elas se esvaecem gradualmente nos tecidos circundantes. o São lesões benignas que podem assemelhar-se a fibrose focal ou
fibroadenomas em exames de imagem.
Dr. Emanuel R. Dantas
The sharply circumscribed lesion in the subareolar region proved to be a focal area of fibrosis. Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou Lobuladas com
Margens Circunscritas - Hematoma x Contusão: o Um traumatismo da mama pode acarretar uma massa dura ou espessamento
que é óbvio ao exame físico. o Contusão:
• Infiltração difusa bastante sutil de tecidos por sangue ou edema. • Por produzir apenas alterações leves da arquitetura com
algum espessamento das trabéculas mamárias, raramente produz uma massa visível em exames de imagem.
Dr. Emanuel R. Dantas
Contusion. This individual sustained direct trauma to the upper-outer right breast. Trabecular thickening A (arrows), presumably due to blood and edema dissecting along tissue planes, is evident. Several months later B, the blood and fluid have resolved, the bruise is no longer evident, and the trabecular pattern has returned to being thin and fine.
Dr. Emanuel R. Dantas
Contusion. This individual sustained direct trauma to the upper-outer right breast. Trabecular thickening A (arrows), presumably due to blood and edema dissecting along tissue planes, is evident. Several months later B, the blood and fluid have resolved, the bruise is no longer evident, and the trabecular pattern has returned to being thin and fine.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas - Hematoma x Contusão: o Por outro lado, se um traumatismo gerar uma coleção focal
verdadeira de sangue, pode-se observar uma lesão radioluzente bem circunscrita.
o Hematomas não são incomuns após a cirurgia, resolvendo-se dentro de várias semanas, porém, não é raro, que alterações da arquitetura persistam por até 1 ano.
Dr. Emanuel R. Dantas
Hematoma. A A smoothly lobulated circumscribed mass in the lateral left breast (arrow), where the patient had sustained a direct blow. B Several weeks after the injury, the hematoma has resolved.
Dr. Emanuel R. Dantas
Hematoma. A smoothly lobulated circumscribed mass in the lateral left breast (arrow), where the patient had sustained a direct blow. B Several weeks after the injury, the hematoma has resolved. Dr. Emanuel R. Dantas
A This postoperative hematoma (the high attenuation is due to the presence of blood) was present 9 days after an excisional biopsy for ductal carcinoma in situ. The axillary nodes are reactive. Nine months later B, the hematoma has resolved with minor, residual postsurgical change. Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Tumor Filóide: o Lesão, que, em geral, forma uma densidade levemente
lobuladas com margens bem definidas e que cresce rapidamente.
o Em cerca de 15% dos casos são malignos e são localmente invasivos, recorrentes ou metastáticos além da mama.
o Obs.: É radiograficamente indistingüível do fibroadenoma gigante.
Dr. Emanuel R. Dantas
This phylloides tumor increased from 2.5 to 3.5 cm in <6 months in this 74-year-old woman, who initially refused surgery
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Linfoma: o Pode ter características morfológicas variáveis, desde aumento
difuso da densidade a uma lesão nitidamente delimitada.
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The area of diffuse asymmetric increased density in the medial right breast proved to be lymphoma Dr. Emanuel R. Dantas
Lymphoma is often well circumscribed. This solitary circumscribed mass proved to be primary lymphoma of the breast.
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Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou
Lobuladas com Margens Circunscritas – Câncer de Mama Circunscrito: o Até 7% das lesões malignas podem ser circunscritas. o O carcinoma ductal infiltrativo ordinário é mais comumente o
diagnóstico quando as margens de um câncer são nitidamente definidas na mamografia.
o Em geral, uma lesão maligna bem circunscrita tem alguma parte de sua margem que é mal definida, sugerindo infiltração.
Dr. Emanuel R. Dantas
The circumscribed mass with obscured margins in the lower right breast proved to be infiltrating ductal carcinoma.
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Tipos de Massas • Lesões que são Redondas, Ovais ou Lobuladas com Margens
Circunscritas – Doença Metastática na Mama: o São redondas e razoavelmente bem delimitadas. o Deve ser consideradas quando se observam múltiplas
densidades redondas, particularmente quando unilaterais.
o A lesão mais comum que envia metástases para a mama é o melanoma, seguido por linfoma e câncer de pulmão.
o Embora possam ser mal definidas, as lesões metastáticas feqüentemente se distinguem do câncer de mama primário por suas margens bem delineadas.
Dr. Emanuel R. Dantas
The ovoid, circumscribed mass deep on the mediolateral oblique projection is lymphoma, metastatic to the breast. There is another less well-‐‑defined focus in the subareolar tissue.
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The circumscribed mass in the lateral right breast is melanoma that is metastatic to the breast
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Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Definidas –
Câncer de Mama: o A maioria dos cânceres exibe margens mal definidas em
decorrência de infiltração tumoral no tecido circundante e da fibrose irregular.
Dr. Emanuel R. Dantas
The 7-‐‑mm ill-‐‑defined mass A, in the midlateral aspect of the left breast (arrows) on the craniocaudal projection, remains ill defined on the magnification image B and represents a nonpalpable, infiltrating ductal cancer.
Dr. Emanuel R. Dantas
The 7-mm ill-defined mass A, in the midlateral aspect of the left breast (arrows) on the craniocaudal projection, remains ill defined on the magnification image B and represents a nonpalpable, infiltrating ductal cancer. Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas
• Lesões com Margens Mal Definidas – Cistos e Fibroadenomas: o Praticamente qualquer lesão benigna da mama também pode
apresentar-se com margens que, ao exame radiográfico, parecem mal definidas.
o Muitas lesões benignas parecem ter margens mal delimitadas porque elas se fundem de maneira não usual ao tecido mamário normal, tornando suas margens obscurecidas.
Dr. Emanuel R. Dantas
Fibroadenomas can appear to have ill-‐‑defined margins, especially if they are not surrounded by fat. The ill-‐‑defined mass (arrow), on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections in this 51-‐‑year-‐‑old woman, proved to be a fibroadenoma.
Dr. Emanuel R. Dantas
Fibroadenomas can appear to have ill-defined margins, especially if they are not surrounded by fat. The ill-defined mass (arrow), on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections in this 51-year-old woman, proved to be a fibroadenoma.
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Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Definidas –
Contusão x Hematoma: o Contusão ou hematoma por traumatismo pode
produzir uma massa dura, com margens bem definidas.
o No entanto , uma equimose pode produzir uma lesão mal definidas, assemelhando-se a uma massa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Definidas –
Fibrose Focal o Fibrose focal e hiperplasia pseudo-angiomatosa do
estroma freqüentemente exibem margens mal definidas e podem ser indistingüíveis, na mamografia, de um processo maligno.
Dr. Emanuel R. Dantas
The ill-defined density, in the lower left breast of a 55-year-old woman on the mediolateral oblique projection A and medial on the craniocaudal projection B, remains ill defined on the magnification image C and is indeterminate. The specimen radiograph D clearly shows the ill definition of the lesion, which proved to be benign focal fibrosis.
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The ill-defined density, in the lower left breast of a 55-year-old woman on the mediolateral oblique projection A and medial on the craniocaudal projection B, remains ill defined on the magnification image C and is indeterminate. The specimen radiograph D clearly shows the ill definition of the lesion, which proved to be benign focal fibrosis.
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The ill-defined density, in the lower left breast of a 55-year-old woman on the mediolateral oblique projection A and medial on the craniocaudal projection B, remains ill defined on the magnification image C and is indeterminate. The specimen radiograph D clearly shows the ill definition of the lesion, which proved to be benign focal fibrosis. Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Distorção da Arquitetura:
o O câncer de mama nem sempre produz uma massa visível na mamografia.
o Pode produzir apenas uma área de distorção da arquitetura. o Arquitetura distorcida deve ser vista com alto grau de suspeita, e,
se for real em termos tridimensionais e não advier de cirurgia prévia, biópsia é indicada.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Architectural distortion. The edge of the parenchyma is pulled in (arrow) due to an invasive cancer A. In this second individual B, the cancer was apparent as a small area of spiculated architectural distortion (arrow).
Tipos de Massas • Alterações Pós-Cirúrgicas:
o Cicatrizes pós-cirúrgicas e adiponecrose são as causas não-malignas mais comuns de distorção da arquitetura.
o Cicatriz pós-cirúrgica persistente é rara e deve resolver-se dentro de 12 a 18 meses após a cirurgia de um processo benigno.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Postsurgical change is a cause of architectural distortion. In this individual there was spiculated architectural distortion several months after the removal of a benign lesion A. One year after the surgery (B), the distortion is gone, and there is no mammographic evidence of the previous surgery.
Tipos de Massas • Cicatriz Radial:
o Lesão benigna causada por fixação idiopática do tecido circundante é observada em uma entidade incomum, chamada de cicatriz radial, mastopatia indurativa, hiperplasia ductal esclerosante ou elastose, dentre outros termos.
o Aparência: linhas radiantes densas que costumam ser muito longas (>= 1cm) sem uma massa central visível, entremeadas com gordura aprisionada, formando zonas transparentes próximo ao centro da área.
Dr. Emanuel R. Dantas
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The only way to make the diagnosis of a radial scar is through a surgical excision. This spiculated architectural distortion proved to be a benign radial scar.
Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Espiculadas
(Câncer, Alteração ou Cicatriz pós-cirúrgica e Lesões Incomuns) – Câncer de Mama: o A presença de espiculação ou um aspecto irregular mais difuso é
quase patognomônico de câncer de mama. o Esse padrão são as espículas desmoplásicas da lesão, que se
irradiam da massa oculta subjacente.
Dr. Emanuel R. Dantas
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The spicules are fibrous structures likely induced by the spreading cancer cells. If carefully evaluated, there would likely be cancer cells along the fibrous spicules of this palpable invasive ductal carcinoma A. In this second individual B, the cancer is hidden by the dense tissue in the lateral portion of the breast, and only the spicules (arrow) extending into the retromammary fat are visible.
Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Espiculadas (Câncer, Alteração ou
Cicatriz pós-cirúrgica e Lesões Incomuns) – Alteração e Cicatriz Pós-cirúrgicas: o No período pós-operatório inicial (semanas a vários meses),
distorção espiculada da arquitetura não é incomum. o Até mesmo uma pequena biópsia pode acarretar residual mal
definida ou espiculada. o Alteração pós-cirúrgica em geral é diagnosticada facilmente.
Com freqüência, é um fenômeno plano e seu aspecto é preocupante em apenas em uma incidência. Pode até mesmo ser inaparente em uma incidência ortogonal.
o Obs.: Câncer costuma ser evidente e preocupante em duas incidências.
Dr. Emanuel R. Dantas
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A. Rarely, a postsurgical scar becomes a fixed spiculated change. This woman had a benign biopsy 6 years earlier, accounting for the architectural distortion seen on the craniocaudal projection A and photographically enlarged
B. One distinguishing feature, in addition to the fact that the distortion was stable for 6 years, is that the change is barely visible in the mediolateral oblique C projection.
Tipos de Massas • Lesões com Margens Mal Espiculadas
(Câncer, Alteração ou Cicatriz pós-cirúrgica e Lesões Incomuns) – Alteração e Cicatriz Pós-cirúrgicas: o Se a mama também tiver sido irradiada em conseqüência de
câncer, a distorção da arquitetura pode permanecer por 18-24 meses ou mais.
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Tipos de Massas • Atenuação dos Raios X – Lesões de Baixa
Atenuação: o A maioria das lesões benignas é isodensa ou um pouco mais
densa que um volume igual de tecido fibroglandular normal, porém não é um critério absoluto.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Atenuação dos Raios X – Lesões
Encapsuladas Contendo Gordura: o São benignas e radiotransparentes. o As lesões radiotransparentes abrangem, que exibem aspecto
semelhante: • Cisto oleoso pós-traumático • Lipoma • Galactoce (raríssima)
o Todos possuem uma cápsula que é visível como uma estrutura fina em razão do contraste com o material rico em gordura que constitui a lesão.
Dr. Emanuel R. Dantas
Tipos de Massas • Atenuação dos Raios X – Lesões
Encapsuladas Contendo Gordura: o Cisto Oleoso:
• É uma forma de adiponecrose que contém gordura gelatinizada delimitada por uma cápsula fina.
o Lipomas e galactoceles com alto conteúdo de gordura não causam dilema diagnóstico e sempre são benignos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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The posttraumatic oil cyst is a form of fat necrosis. The oil cyst is oval or, as in this case, round with low-attenuation, gelatinized fat within a capsule.
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Lipomas can be palpable. This lipoma (arrows) was excised, despite the fact that the mammogram was diagnostic.
Tipos de Massas • Atenuação dos Raios X – Lesões
Encapsuladas com densidade mista: o Hamartoma:
• Não são malignos e podem ser caracterizadas diretamente pela mamografia como processos benignos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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The large mass that is displacing the normal architecture in the left breast on the mediolateral oblique A and craniocaudal B projections in this 39-year-old woman is encapsulated tissue of mixed density. This is typical of a benign hamartoma.
Tipos de Massas • Atenuação dos Raios X – Câncer de
Mama: o Possuem geralmente atenuação mais alta dos raios X
do que igual volume de tecido fibroglandular. o No entanto, lesões benignas também podem ter
atenuação mais alta, como aquelas decorrente de sangramento dentro de um cisto.
Dr. Emanuel R. Dantas
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A Breast cancer is usually highly attenuating. Despite its very small size, this invasive breast cancer is extremely attenuating. B Breast cancer is not always dense. This invasive cancer is not particularly dense for its size.
Outras Lesões
Outras Lesões • Ducto Dilatado Solitário:
o Em raras situações, um ducto solitário ou rede ductal parecem dilatados e formam uma estrutura tubular única ou ramificada.
o Uma causa possível para dilatação ductal solitária é o papiloma intraductal.
o Quando um ducto dilatado é encontrado em associação a câncer, o ducto dilatado quase sempre é acompanhado por secreção, ou há outros sinais, como calcificações ou uma massa associada.
Dr. Emanuel R. Dantas
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A tubular, branching structure is seen on the mediolateral oblique A and enlarged mediolateral oblique B images. The structure is also shown on the craniocaudal C and enlarged craniocaudal D images.
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A tubular, branching structure is seen on the mediolateral oblique A and enlarged mediolateral oblique B images. The structure is also shown on the craniocaudal C and enlarged craniocaudal D images.
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On ultrasound E, the structure is shown to be fluid-filled dilated ducts due to ectasia. Intraductal papillomas are generally found near the nipple. F As depicted in this schematic, if ductal dilatation is present, it is generally on both sides of the papilloma, suggesting that the dilatation is not an obstructive phenomenon. Most normal ducts are effectively obstructed by a keratin plug in the nipple orifice.
Outras Lesões • Tecido Mamário Denso Assimétrico:
o Densidade assimétrica do tecido mamário pode estar associada a câncer.
o No entanto, é improvável que densidade tecidual mamária assimétrica decorre de câncer se:
• A densidade não estiver formando uma massa • A arquitetura estiver preservada • Não houver microcalcificações associadas a
assimetria.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Asymmetric breast tissue is usually a normal variation. The asymmetric breast tissue in the upper (as seen on the mediolateral oblique projections) A and outer (as seen on the craniocaudal projections) B left breast was stable for >4 years, as was the asymmetric tissue density in the anterior, lower inner right breast.
Dr. Emanuel R. Dantas
Asymmetric breast tissue is usually a normal variation. The asymmetric breast tissue in the upper (as seen on the mediolateral oblique projections) A and outer (as seen on the craniocaudal projections) B left breast was stable for >4 years, as was the asymmetric tissue density in the anterior, lower inner right breast.
Outras Lesões • Tecido Mamário Denso Assimétrico:
o Não se deve confundir tecido mamário denso assimétrico com densidade assimétrica focal. Esta última faz parte do espectro de lesões com margens mal definidas.
o Uma densidade assimétrica focal quase sempre tem um formato em um ponto e é mais densa no centro.
o Densidade assimétrica focal deve ser vista com suspeita e freqüentemente requer avaliação adicional, como mamografia com magnificação, para determinar se de fato é uma massa e, portanto, significativa.
Dr. Emanuel R. Dantas
Calcificações
Massas com Calcificações Associadas
• Uma massa que contenha calcificações grandes (> 1 mm) com aspecto de pipoca é diagnóstica de fibroadenoma involutivo benigno, ou menos comumente, papiloma.
• Assim como calcificações que não são acompanhadas de uma massa, calcificações associada a uma massa devem ser consideradas as mais preocupantes, e, se houver uma dúvida, uma biópsia deve ser indicada.
Dr. Emanuel R. Dantas
Massas com Calcificações Associadas
• Calcificações no Câncer: o Calcificações pontilhadas, pontiagudas e de formato
irregular dentro de uma massa que exibem tamanho e morfologia heterogêneo ou depósitos lineares, finos e ramificados (preenchendo a luz ductal) são fortes indicadores de câncer.
Dr. Emanuel R. Dantas
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A Pleomorphic calcifications in an irregular, ill-defined mass are almost diagnostic for a malignant process, as in this invasive and intraductal cancer. The fine linear branching calcifications of poorly differentiated comedocarcinoma (ductal carcinoma in situ) are well seen in this specimen radiograph B in which the marker represents 1 cm. Mammography can demonstrate calcifications in the breast that are as small as 150 µm.
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A Pleomorphic calcifications in an irregular, ill-defined mass are almost diagnostic for a malignant process, as in this invasive and intraductal cancer. The fine linear branching calcifications of poorly differentiated comedocarcinoma (ductal carcinoma in situ) are well seen in this specimen radiograph B in which the marker represents 1 cm. Mammography can demonstrate calcifications in the breast that are as small as 150 µm.
Avaliação de Calcificações sem Massa Associada
• Encontram-se calcificações dentro dos ductos, ao longo e ao redor dos ductos, nos ácinos lobulares, em estruturas vasculares, no estroma interlobular, na gordura e na pele.
• De acordo com a etiologia e localização, elas podem ser: o Pontilhadas o Ramificadas o Lineares o Esféricas o Finas o Grosseiras o Cilínidricas o Lisas o Anfractuosas, o De tamanho e formato regulares o Heterogêneas
Dr. Emanuel R. Dantas
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This schematic represents many of the types of calcifications that can be seen by mammography: (1) calcified debris in ducts; (2) dense, lucent-centered calcifications in fat necrosis; (3) precipitated calcifications in small cysts (milk of calcium); (4) concretions in small, cystically dilated lobules; (5) rim calcifications in the wall of a cyst; (6) early deposits in an involuting fibroadenoma; (7) large deposits in an involuting fibroadenoma; (8) vascular calcifications; (9) skin calcifications; (10) calcified rods in secretory disease; (11) pleomorphic deposits in intraductal cancer; and (12) fine linear calcifications found in comedocarcinoma.