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INTERFACES DA GESTÃO DE RECURSOS HÍDRICOS E SAÚDE PÚBLICA

Albertino Alexandre Maciel FilhoCícero Dédice Goes Júnior

Jacira Azevedo CâncioLéo Heller

Luiz Roberto Santos MoraesMara Lúcia Carneiro

Silvano Silvério da Costa

1. Introdução

Os recursos hídricos determinaram sempre a existência humana, a instalação ou a migração daspopulações em áreas do planeta, o surgimento ou desaparecimento de civilizações. Estando portanto a saúdehumana definitivamente relacionada a existência dos recursos hídricos necessários e sua relação positiva com omeio ambiente. O homem produto e produtor das condições ambientais, em particular a água.

O uso adequado dos recursos hídricos permitiu que civilizações se abastecessem de alimentos eexportassem o excedente, criando riqueza e associando a água a boa qualidade de vida. Por outro lado o usoinadequado deste mesmos recursos com o aparecimento de doenças transmitidas por vetores fez declinar gruposhumanos e tornar inabitável grandes áreas potencialmente produtivas. Como caso histórico tivemos o abandonode grandes áreas produtivas no sul da Espanha, quando da expulsão da civilização árabe e seu domínio detécnicas de irrigação por inundação, em decorrência de grandes epidemias de malária com a proliferação demosquitos transmissor da doença.

A saúde sempre esteve relacionada as questões do uso da água, como bem e como risco. Observando aocorrência de grande número de infecções e mortes maternas associadas aos partos, Semmelweis nos primórdiosda medicina, recomenda que os médicos ou parteiras lavem as mãos antes de cada atendimento o que reduzbrutalmente os indíces de morbidade e mortalidade. Em Londres, Broad Street, no início do século, Snow estudaa ocorrência de casos de Cólera e associa com a água de consumo da população local proveniente de poço edetermina medidas de controle da doença através do controle da água consumida. Quando da tentativa deabertura do Canal do Panamá, obra de engenharia rasgando um canal de navegação ligando o Atlântico aoPacifico em áreas insalubres e infestadas de mosquitos transmissores de doenças, a saúde teve de intervirdiretamente, prioritariamente e predominantemente no controle das condições ambientais adversas do que notratamento direto de tais enfermidades. Sem uma ação conjunta de controle ambiental e da saúde das populaçõesexpostas aos riscos não teria sido possível realizar aquele grande empreendimento.

No Brasil do inicio do século, com a expansão das relações do comércio mundial, o Rio de Janeiro tevede adotar radicais medidas de controle ambiental para manter viável o funcionamento da capital da República,no controle de doenças, com forte e determinante fatores ambientais: Febre Amarela e Malária, através deintervenções do sanitarista Osvaldo Cruz. Em determinadas ocasiões os navios mercantes que chegavam ao Riode Janeiro não podiam prosseguir viagem ou retornar aos seus portos de origem em decorrência da morte desuas tripulações.

Hoje, com a expansão e as modificações dos processos produtivos, o crescimento da população, aocupação de todos os nichos ecológicos, as migrações e urbanização descontrolada e desestabilizante, cresce acapacidade humana de modificar e deteriorar o meio ambiente criando as condições para que tenhamos gravesriscos, doenças e agravos a saúde, convivendo doenças de períodos diferentes : aquelas ditas do mundoindustrializado (cardiovasculares, stress etc) e aquelas do nosso passado, como homem ( cólera, dengue, febreamarela etc ).

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2 Impactos do uso da água sobre a saúde

2.1 Generalidades 2.1.1 Usos múltiplos integrados

São muitos os usos da água: para o consumo humano, para a dessedentação de animais, para a irrigação

na agricultura, para os processos industriais, para a geração de energia, para o lazer, para a navegação, além deoutros.

O uso da água como produto fundamental e imprescindível à saúde das populações humanas deve ter

prioridade sobre os demais, conforme garantido pela legislação em vigor.

O artigo 1º da Lei Nº 9433, de 8 de janeiro de 1997 (Lei das Águas)(1) , inciso III considera que “emcondições de escassez, o uso prioritário dos recursos hídricos é o consumo humano e a dessedentação dosanimais”.

O Código de Águas, de 1934, - Decreto Nº 24.643, de 10 de julho de 1934 e Legislação Complementar,

através do TÏTULO II- Artigo 36 - Parágrafo 1º - já preconizava que “Quando este uso depender de derivação,será regulado, nos termos do Capítulo IV, do Título II, do Livro II, tendo, em qualquer hipótese, preferência aderivação para o abastecimento das populações. 2.1.2 Uso nobre da água - bem natural limitado e de valor econômico

A água doce e limpa é um recurso limitado. Mais de 97% da água da terra é salgada e encontra-se nosmares e oceanos. Aproximadamente dois terços da água disponível encontra-se distribuída em geleiras e calotaspolares. A água doce representa menos de 1% do total da água da terra e distribui-se na atmosfera, lagos, rios,riachos, terras úmidas e água subterrânea. (2)

Do ponto de vista econômico, o abastecimento de água visa, em primeiro lugar, aumentar a vida média

das populações através da redução da mortalidade; aumentar a vida produtiva do indivíduo, quer pelo aumentoda vida média, quer pela redução do tempo perdido com doença. Visa também facilitar a instalação deindústrias, inclusive as de turismo, e consequentemente o progresso das comunidades. Por último, facilita ocombate a incêndios (3) .

Os outros usos (dessedentação de animais, agricultura através da irrigação, geração de energia, lazer,

navegação, além de outros), por sua vez, agregam grande valor econômico à água pela natureza da lógicaprodutiva.

O desafio de encontrar rumos para um desenvolvimento sustentado forneceu o ímpeto - ou mesmo

imperativo - de um maior empenho político de percepção de que a água, além de elemento essencial à vida, éum recurso econômico valioso e exerce papel fundamental no equilíbrio dos ecossistemas. Foi percebido,também, que a solução de um problema local de abastecimento ou de uso e proteção do capital ecológico,necessita estar apoiada numa visão holística da bacia hidrográfica (4) . 2.2 Importância da água para a saúde

Informações importantes correlacionando algumas doenças e o abastecimento de água no país (5) . “Comoexemplo do que se pode obter com a melhoria no abastecimento de água e destino adequado dos dejetos, naredução da morbidade, tem-se:

• redução de 80% a 100% nos casos de febre tifóide e paratifóide;• redução de 60% a 70% nos casos de tracoma e esquistossomose;• redução de 40% a 50% dos casos de disenteria bacilar, amebíase, gastroenterites, infecções cutâneas,

etc.

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Algumas doenças infecciosas e parasitárias já representaram a principal causa de mortalidade, mas, a suaredução tem sido significativa. Tais resultados vêm sendo atribuídos a muitos fatores, entre eles a ampliação dosserviços de saneamento, principalmente o aumento do número de domicílios abastecidos com água.

Com relação à morbidade verifica-se, também, que a diarréia não tem mais um valor considerável entreas principais causas de internações. Elas representavam 8,6% do total das internações em 1992 e 5,8% no totaldo país. Nas Regiões NO e NE correspondem, ainda em 96, a 9,3% e 8,6%, respectivamente.

No entanto, quando se verifica que 14,2% das internações hospitalares realizadas em 1996, no sistemapúblico de saúde, correspondem a crianças menores de cinco anos, as doenças infecciosas e intestinaisrepresentaram, em 1996, 20,9% do total das internações no país. Na Região Norte, 31,4% e, no Nordeste,26,4%. Em menores de um ano, as principais causas são a pneumonia (28,2%), a diarréia (21,8%) e as afecçõesperinatais (16,4%).

Também registra-se que as diarréias, doenças tipicamente relacionadas à falta de saneamento, têm estadosempre entre as principais causas de internações, considerando todas as idades, como demonstra o Gráfico 1referente ao período de 1986 a 1996.Gráfico 1- Principais Causas de Internação Hospitalar, Brasil, 1986-1996

Fonte: CENEPI/FUNASA

No Brasil, a principal endemia transmitida por vetores, que tem a água como criadouro, é hoje a malária,com cerca de 450 mil casos registrados em 1996, dos quais 99,4% na Amazônia, onde residemaproximadamente 19 milhões de pessoas, 12, 3% da população brasileira (6) .

Embora a mortalidade por malária tenha decrescido 60% entre 1988 e 1995, com os coeficientesespecíficos reduzidos de seis para um caso por 100 mil habitantes, as principais razões que determinam oaparecimento e a persistência do problema no Brasil são:

• as características da região, com seus criadouros naturais, como as florestas alagadas, as lagoasmarginais próximas aos rios principais;

• a migração desordenada de populações para as áreas urbanas, rurais e de atividades extrativas, taiscomo mineração;

• a abertura de estradas;• o desmatamento e a construção de barragens, represas e perímetros irrigados que levam muitas vezes

ao armazenamento inadequado de águas paradas, principais criadouros do vetor.

Outra endemia que merece destaque é a esquistossomose, cuja área endêmica abrange 17 Estados da Federação,do Pará até Santa Catarina, pois, além de ser endêmica em todo o Nordeste e em dois Estados da Região Sudeste

0500.000

1.000.0001.500.0002.000.0002.500.000

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Outras doenças do aparelho respiratório Causas obstétricas diretas

Doenças do aparelho digestivo Doenças infecciosas e int

Doenças circ. pulmonar Doenças do aparelho urin

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(ES e MG), encontra focos nos Estados do PA, PR, SC e no DF. Em1997 foram contabilizados 7.300 examespositivos, com 25 milhões de pessoas expostas ao risco de adoecer. Apesar do trabalho intenso de diagnóstico etratamento dos casos, as ações de prevenção e controle que incluem, principalmente, o levantamento dascondições das moradias e o modo como a população elimina seus dejetos, as ações educativas, e a implantaçãode soluções para o destino adequado dos dejetos, através de melhorias sanitárias domiciliares e manejoambiental, ainda não puderam ser estendidas a toda área endêmica (7) .

A incidência de dengue tem, nos últimos anos, aumentado no país. Em 1998, foram registrados 536.507casos da doença. Em 1999, 154.655 casos foram registrados até o mês de Setembro.

O mosquito Aedes aegypti, principal vetor da doença, está totalmente adaptado ao ambiente doméstico,industrial e comercial, encontrando aí todas as condições para o seu desenvolvimento. Parte destedesenvolvimento ocorre na água acumulada em recipientes utilizados para armazenamento no domicílio, comocaixas d’água, barris, pneus usados, calhas entupidas, vasos e pratos para plantas e vidros, latas e potesdescartáveis que podem reter água relativamente limpa (8) .

Não apenas o dengue, como as demais arboviroses, são doenças cuja eliminação do vetor ou a diminuiçãodo contato entre o ser humano, o vetor e o patógeno depende das condições ambientais.

Com relação à cólera, desde sua introdução, em 1991, até 1998, foram registrados no Brasil 163.099casos e 1.922 óbitos. Foram confirmados 4.133 casos em 1999 e, até Setembro do ano em curso, praticamente oagravo já chegou a todos os municípios onde predominam as precárias condições de saneamento (9) .

As condições sanitárias precárias aliadas à não disponibilidade de oferta de água (quantidade e qualidade)são fatores que contribuem de forma marcante para a permanência da cólera e outras doenças entéricas naRegião NE, que sempre concentra o maior número de casos anualmente.

Pode-se afirmar, também, que a maioria das infeções causadas por bactérias é decorrente da contaminaçãoda água pelos dejetos. A contaminação das águas dos sistemas de abastecimento por esgotos sanitários tem sidodemonstrada epidemiologicamente na literatura especializada, com a ocorrência de epidemias, muitas vezes degrandes proporções .

A leptospirose, no Brasil, ocorre todos os meses do ano, atingindo níveis epidêmicos nos meses em que seregistram índices pluviométricos elevados. Além do contato urina do roedor/homem, vários fatores interagementre si para que ocorra o caso humano da doença. Dentre eles, a ocorrência de enchentes, ligadas àsaglomerações urbanas de baixa renda, à precariedade das condições de moradia, saneamento, educação e higieneque contribuem para o aparecimento de casos de leptospirose humana.

No período de 1985 a 1997, foram notificados no Brasil 35.403 casos da doença. A letalidade variou de6,7% (1996) a 20,7% (1987), numa média de 11,1%. O coeficiente de incidência no país variou de 1,1% (1993)a 3,5% (1996) no mesmo período. A Região Sudeste notificou 39,5% dos casos observados de leptospirosehumana, a Região Nordeste 34,4%, a Região Norte 15,2%, a Região Sul 9,9% e a Região Centro-Oeste, um doscasos.

Apesar de ocorrer tanto em áreas rurais como urbanas, é no meio urbano que a leptospirose ocorre deforma mais severa, devido principalmente à presença de Rattus norvegicus, portador clássico da Leptospiraicterohaemorraghiae, que é a mais patogênica ao homem, habitando os esgotos e galerias e disseminando abactéria através de sua urina.

A hepatite tipo E, tem o seu mecanismo de transmissão através do virus que, em muitos aspectos, temcomportamento semelhante ao vírus da hepatite tipo A (Modo de transmissão fecal-oral, período detransmissibilidade, e está presente em áreas com deficiência de saneamento básico). (10)

No Brasil, a média de notificação de casos de hepatites nos últimos quatro anos é de 50.000 casos, dosquais a maior porcentagem se refere à hepatite do tipo A, seguida da hepatite dos tipos B e C.”

As informações sobre a situação do saneamento e algumas relativas a contaminantes no Brasil (5) ,merecem ser também relembradas.

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“A oferta de serviços públicos de saneamento está restrita ao atendimento da população urbana. Dados de

1997(11) indicam que 77,7% dos domicílios existentes no país estavam conectados à rede de abastecimento deágua.

Quando se verifica a cobertura nos domicílios urbanos, encontra-se um percentual de 91,2% e apenas19,5% nas áreas rurais. A distribuição por regiões mostra coberturas de domicílios urbanos elevadas nasRegiões Sudeste (95,5%) e Sul (94,4%) e percentuais inferiores nas demais, sendo 86,0% no Nordeste, 82,7%no Centro-Oeste e 69,6 % no Norte.

Com relação à qualidade de água de abastecimento, a informação mais recente é da Pesquisa Nacional deSaneamento Básico - PNSB, realizada pelo IBGE em 1989(12), onde se verifica que 83,4% do total das cidadesservidas por sistemas públicos de abastecimento de água apresentavam alguma forma de tratamento, desde oconvencional até a simples desinfecção.

Do total dos domicílios incluídos na PNAD realizada em 1997, 40,7% eram providos de rede coletora deesgoto e 21,7% de fossa séptica. A fossa séptica é considerada também uma solução adequada para o destinodos dejetos, onde a rede coletora não tenha sido uma alternativa técnica viável.

Em números absolutos, significa dizer que temos 37,1 milhões de pessoas sem abastecimento de água deboa qualidade, 62,2 milhões de pessoas sem rede de esgotamento sanitário e 52,1 milhões de pessoas sem umacoleta regular de lixo.

Estudos sobre poluentes químicos específicos, tais como agrotóxicos nos ambientes domésticos eatividades agrícolas e mercúrio nas atividades de mineração, revelam uma contaminação do homem e do meioambiente em que ele vive e trabalha. Situação similar se verifica em áreas industriais, onde os poluentes eefluentes contaminam o ar, o solo e águas ampliando seu risco para além de seus ambientes de trabalho, talcomo o problema do benzeno. Nas regiões sujeitas a queimadas, além da poluição atmosférica, o solo perde suafertilidade exigindo o uso intensivo de agroquímicos que, por sua vez, poluem as águas e contaminam a cadeiaalimentar.

As ocorrências de desastres naturais no Brasil são caracterizadas por eventos tais como inundações,desmoronamento, incêndios e secas, que afetam principalmente populações de baixa renda, habitando áreas deurbanização precária.

É importante ressaltar que, em relação aos acidentes envolvendo substâncias químicas (incêndios,explosões e vazamentos), cerca de 90% das vítimas imediatas são os trabalhadores e que cerca de 90% dosacidentes ligados às emissões ambientais atingem corpos de água, solo, ar.

Ainda em relação a acidentes ambientais, dados referentes ao Estado de São Paulo (13) indicam aumentoprogressivo do número de ocorrências desde 1978, com 215 registros, em 1995, e 398, em 1996. A maioria dosacidentes notificados no período 1978-96 teve origem durante transporte rodoviário (39%) e marítimo (12%),seguindo-se as localizações em postos de abastecimento de combustíveis (8%), domicílios (8%) e indústrias(6%). As classes de produtos químicos mais envolvidas nesses acidentes foram os líquidos inflamáveis (41%),corrosivos (14%) e gases (11%).

Os agravos relacionados a acidentes e outras formas de contaminação da água, estão associados com osmananciais utilizados, podendo comprometer a qualidade da água consumida.”

Muitas atividades e empreendimentos têm sido desenvolvida e têm gerado, posteriormente, efeitossecundários indesejáveis à saúde das populações envolvidas ou circunvizinhas a esses empreendimentos e aomeio ambiente, criando em algumas ocasiões problemas sanitários novos e em outras, agravando a incidênciade enfermidades existentes (14) .

O Setor Ambiental tem usado instrumentos como os Estudos de Impacto Ambiental (EIA) para avaliar os

efeitos e conseqüências de atividades que importem impacto ao meio ambiente. A Resolução CONAMA Nº001/86 dispõe sobre diretrizes desses estudos e relaciona o impacto na saúde decorrente de diversas atividades.

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O artigo 1º define o impacto ambiental como “qualquer alteração das propriedades físicas, químicas ebiológicas do meio ambiente, causada por qualquer forma de matéria ou energia resultante das atividadeshumanas que, direta ou indiretamente, afetam a saúde, a segurança e o bem-estar da população; as atividadessociais e econômicas; a biota; as condições estéticas e sanitárias do meio ambiente; e a qualidade dos recursosambientais”.

Entretanto, se tem detectado a ausência das análises de impacto à saúde, nas avaliações e estudos

realizados nas diferentes atividades potencialmente degradadoras do meio ambiente, sendo necessário uma açãodo setor saúde no sentido de complementar essas análises de impacto ambiental, com estudos de impacto àsaúde (14) .

Encontra-se explicitada a seguir a relação entre determinados usos da água e a saúde pública.

2.2.1 Abastecimento de Água

Para manter boa saúde, são necessários consumir aproximadamente 2,5 litros de água(15) por dia. Além deágua para ingestão, necessitamos dela para a preparação de alimentos, para a higiene pessoal e dos domicílios,para lavagem de roupas e utensílios, para descarga de aparelhos sanitários, para rega de jardins e para lavagemde veículos (3) . A água não é somente essencial para nossa saúde física, é também vital para o nosso bem estarmental e social, ajuda-nos a relaxar e a alegrar a vida(16).

A quantidade de água consumida por uma população varia conforme a existência ou não de

abastecimento coletivo, a proximidade de água do domicílio, o clima e os hábitos da população. O consumo percapita das populações abastecidas com ligações domiciliares varia, com as faixas da população, de 100 a 300l/hab./dia (3).

Segundo Heller (1997) (17) , o reconhecimento da importância do saneamento e de sua associação com a

saúde do homem remonta às mais antigas culturas. Ainda de acordo com Heller, existem relatos, do ano 2000a.c., de tradições médicas, na Índia, recomendando que a “água impura deve ser purificada, pela fervura sobreum fogo, pelo aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser purificada porfiltração em areia ou cascalho, e então resfriada” (USEPA, 1990) (18) e cita Snow (1990) (19) , que em suahistórica pesquisa concluída em 1854, comprovava cientificamente a associação entre a fonte de águaconsumida pela população de Londres e a incidência de cólera .

São várias as maneiras do homem adoecer através do uso da água através da ingestão direta da água, da

preparação de alimentos, da higiene pessoal, da agricultura, da higiene do ambiente, dos processos industriais edas atividades de lazer, e podem ser distribuídos em duas categorias de riscos(3) , quais sejam:

• riscos relacionados com a ingestão de água contaminada por agentes biológicos (bactérias, vírus e

parasitas), através de contato direto, ou por meio de insetos vetores que necessitam da água em seuciclo biológico;

• riscos derivados de poluentes químicos e radioativos, geralmente efluentes de esgotos industriais, oucausados por acidentes ambientais.

O Quadro 1(20) , apresenta a relação das doenças relacionadas com o abastecimento de água, os agentes

patogênicos e as medidas de correção necessárias.

Em resumo, as medidas para controlar a transmissão de enfermidades através da água incluem asseguintes (21) :

Abastecimento de água:

• Seleção de fontes não contaminadas; por exemplo, poços profundos;• Tratamento de água bruta, especialmente cloração;• Adequação de ambientes contaminados por outros mais adequados, confiáveis e seguros.

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• Proteção de fontes;• Controle da qualidade da água.

Disposição sanitária de excretas:

• Proteção dos sistemas de abastecimento de água;• Proteção do meio ambiente;• Apoio às atividades de controle dos sistemas de abastecimento de água e da disposição de excretas;• Destruição, disposição, isolamento ou diluição dos resíduos fecais;

Educação sanitária

• Higiene pessoal;• Proteção do meio ambiente;• apoio às atividades de controle de sistemas de abastecimento de água e da disposição de excretas.

2.2.2 Uso nos processos produtivos

As indústrias vêm colocando em riscos cada vez mais crescentes a saúde das populações situadaspróximas a elas ou que utilizem as águas situadas à jusante das mesmas. Tais riscos e exposições, resultam doimpacto causado pela utilização dos recursos hídricos como corpos receptores de efluentes lançados “in natura”e pela captação de água que visa o abastecimento de populações e o suprimento de processos produtivos.

É importante citar a contaminação de cursos d’água através de garimpos, sobretudo na região Amazônica,

que acaba afetando a saúde das populações através da ingestão, principalmente de peixe contaminado. Aoatingir ambientes aquáticos, as espécies inorgânicas do mercúrio podem sofrer reações mediadas principalmentepor microorganismos que alteram o seu estado inicial, resultando em compostos organomercuriais, como ometilmercúrio, mais tóxico que as espécies inorgânicas. O metilmercúrio é facilmente absorvido por peixes eoutros animais aquáticos (22) . 2.2.3 Construção de barragens

Devem ser aqui considerados não só o grupo das barragens para geração de energia elétrica, comotambém para armazenamento de água visando a utilização por sistemas de abastecimento de água.

Tanto são impactantes tais empreendimentos que a Resolução CONAMA 001/86 exige a realização

prévia de EIAs/RIMAs para: “obras hidráulicas para a exploração de recursos hídricos, com a previsão devárias hipóteses: obras hidráulicas para fins hidráulicos, acima de 10MW, de saneamento ou de irrigação,retificação de cursos d’água, abertura de barras e embocaduras, transposição de bacias, diques (obras comoTucuruí, Itaipu e Balbina teriam seus efeitos ambientais analisados “a priori” e o debate, portanto, teria ocorridoantes da localização e construção)”.

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Quadro 1 - Doenças relacionadas com o abastecimento de água

Transmissão Doença Agente Patogênico MedidaCólera Víbrio cholerae -Implantar sistema de abastecimento eFebre tifóide Salmonella typhi Tratamento da água, com fornecimento emLeptospirose Leptospira interrogans Quantidade e qualidade para consumoGiardíase Giardia lambia Humano, uso doméstico e coletivo.Amebíase Entamoeba histolyticaHepatiteinfecciosa

Hepatite vírus A -Proteção de contaminação dos mananciais

Pela água

Diarréia aguda Balantidium coli, Cryptosporidium, Bacilus cereus, S. aureus,Campylobacter, E. coli enterotoxogênica e enteropatogênica,Shigela, Yersinia enterocolitica, Astrovirus, Calicivirus,Norwalk, Rotavirus A e B

e fontes de água

Escabiose Sarcoptes scabiei -Implantar sistema adequado de esgotamentoPediculose(piolho)

Pediculus humanus Sanitário;

Tracoma Clanydia trachoma -Instalar abastecimento de águaConjuntivitebacteriana aguda

Haemophilus aegyptius Preferencialmente com encanamento nodomicílio

Salmonelose Salmonella typhimurium -Instalar melhorias sanitárias domiciliares e

Tricuríase Trichuris trichiura Coletivas;Enterobíase Enterobius vermiculares -Instalar reservatório de água adequado comAncilostomíase Ancylostoma duodenale Sistemática;

Pela falta de limpeza,Higienização com aÁgua

Ascaridíase Ascaris lumbricoidesMalária Pasmodium vivax., P. malarie e P. falciparum -Eliminar o aparecimento de criadourosDengue Grupo B dos arbovirus Com inspeção sistemática e medidas deFebre amarela RNA vírus Controle (drenagem, aterro e outros);

Através de vetoresquese relacionam com aÁgua Filariose Wuchereria bancrofti -Dar destinação final adequada aos resíduos

Sólidos;Associada à água Esquistossomose Schistosoma mansoni -Controle de vetores e hospedeiros interme-

DiáriosFonte: Manual de Saneamento, 1990 - Adaptado de SAUNDERS, 1976 (22)

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São muitos os impactos à saúde humana, decorrentes do enchimento de um reservatório deacumulação. Dentre eles seria digno de nota os problemas diretos, como os acidentes com animaispeçonhentos, a migração de animais silvestres para áreas urbanas, a proliferação de vetores, além de outros.Vale enumerar também alguns problemas de saúde indiretos que advêm da interrupção do fluxo de água dosrios barrados, como a interrupção do fornecimento de água a populações de cidades, a criação de acúmulosde água nos leitos irregulares dos rios que tiveram o seu fluxo cortado, criando a possibilidade deproliferação de vetores. 2.2.4 Uso para Irrigação

No Brasil, pouco ou quase nada se tem registrado sobre reuso de efluentes, tratados ou não. O que nãoquer dizer que não ocorra de forma indiscriminada e sem controle (23) , sendo prática corrente o reusoindireto, pois somente 10% do volume total de esgotos coletados no país são submetidos a algum tipo detratamento (24) e o restante é lançado diretamente nos curso d’água.

São vários os estudos sobre a qualidade de águas de irrigação ou de hortaliças comercializadas em

diversas regiões do país, reforçando os indícios da prática disseminada de irrigação com esgotos, ao menosde forma indireta; e o enorme déficit de tratamento de esgotos no país exigirá um esforço planejado para asuperação deste quadro de sérios danos ambientais e de riscos de saúde pública (23) .

O impacto da irrigação na saúde pode ser sintetizado pelo que se denomina de “Evidências

Epidemiológicas” no qual destaca-se quatro grupos possíveis de classificação de risco: a) consumidores devegetais contaminados; b) consumidores de produtos de animais que pastam em áreas irrigadas comefluentes; c) trabalhadores rurais expostos; e d) público residente nas proximidades de áreas irrigadas comefluentes.

A contaminação de alimentos irrigados não se dá somente através de microorganismos patogênicos,

mas também através dos agrotóxicos utilizados na agricultura, e no combate a vetores pelo próprio setorsaúde. A agricultura contribui significativamente para a deterioração da qualidade da água, através dautilização de fertilizantes e agrotóxicos na irrigação (25) .

A propósito, a Resolução CONAMA Nº 20 de 18 de junho de 1986, estabelece a classificação das

águas doces, salobras e salinas do Território Nacional, segundo seus usos preponderantes, em 9 (nove)classes. Nessa classificação estão definidos os corpos receptores passíveis de serem utilizados para airrigação. 2.2.5 Lazer

As enfermidades originadas por contato com a água se transmitem mediante o contato da pele com aágua infestada por patógenos ou toxinas, sendo a mais importante a esquistossomose (21) .

Além disso a relação de enfermidades transmitidas por contato com a água, são: EnfermidadesEntéricas, Infeções Granulosas da Pele, Ictiotoxismo, Hirundiases, Leptospirose, Otite, FebreFaringiconjuntival, Meningoencefalite Amébica primaria, Rinosporidiose, Sinusite, Sarna de Nadadores,Esquistossomose, Tuberculose, Tularemia, Tripanossomíase Africana (21) .

Da mesma forma que na Irrigação, a Resolução CONAMA No. 20 de 18 de junho de 1986, defineaqueles corpos receptores passíveis de serem utilizados para a recreação de contato primário (natação, esquiaquático e mergulho).

O homem também pode, através de práticas recreacionais, contaminar a água destinada ao consumohumano.

Existe muita controvérsia, em nível técnico, sobre a conveniência ou não da permissão de atividadesrecreativas em lagos ou represas destinadas ao abastecimento de água potável(26). Um estudo realizado pela

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CETESB em 1971-1972, a partir do monitoramento de 3 (três) pontos na represa de Guarapiranga, um dosmais importantes mananciais supridores do Sistema Adutor Metropolitano de São Paulo, mostrou que nãohouve qualquer comprometimento das concentrações de oxigênio, elevação da demanda química de oxigênioou mesmo do número de coliformes fecais. O único fator que sofreu alteração em relação às condições demontante, foi o teor de óleos e graxas , possivelmente provenientes de barcos a motor e de estaleiros.

2.2.6 Ocupação territorial

Um fator importante que contribui para a poluição e contaminação dos cursos d’água e queconsequentemente confere risco de agravo à saúde humana pela água, diz respeito à ocupação dos espaçosrurais e urbanos que são realizadas sem um adequado planejamento visando o equilíbrio entre o ambiente e asua utilização.

Como consequência de tal ocupação desordenada tem-se a eliminação da cobertura vegetal, adensandoe impermeabilizando o solo, o que impede a infiltração e recarga dos cursos d’água. Tem-se também aprodução e carreamento de resíduos para os rios, comprometendo a conservação da água em termos dequantidade e qualidade.

3 O Sistema Único de Saúde – SUS – A Gestão da Saúde no Brasil

Os princípios gerais que orientam as ações de saúde no Brasil são os da universalidade de acesso aos serviçosem todos os níveis, integralidade das ações, eqüidade no atendimento e solidariedade no financiamento. Esse princípiossão previstos na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080 de 1990) que estabelece a Política Nacional de Saúde econsidera que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, amoradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e oacesso aos bens e serviços essenciais.

A Organização Mundial da Saúde – OMS – define Saúde como “um estado de completo de bem-estarfísico, mental, social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. E a saúde ambiental é definida poresta Organização, como o campo de atuação da saúde pública que se ocupa das formas de vida, dassubstâncias e das condições em torno do ser humano, que podem exercer alguma influência sobre a sua saúdee o seu bem-estar. Ou seja, este é o campo que trata da inter-relação entre saúde e ambiente.

A gestão da saúde no Brasil é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), definido como o conjuntode ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, daadministração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, e, de modo complementar, pelainiciativa privada, mediante contrato de direito público.

A organização da estrutura do SUS e as principais diretrizes de controle e gestão do Setor Saúde estãoprevistos na Constituição Federal de 1988 e em leis, decretos, resoluções e portarias que compõem o seuarcabouço legal.

Além dos instrumentos legais, existem diversos mecanismos de integração entre saúde e ambiente,como o registro de produtos e a regulamentação de padrões de qualidade da água para consumo humano. Emmuitos casos, a própria realidade exige a integração intersetorial, uma vez que, por exemplo, o custo elevadoda remoção de poluentes da água para consumo requer que os mananciais sejam protegidos; a qualidade doar depende de controle de emissões; e o controle de criadouros de vetores de doenças transmissíveis requermanejo ambiental. (27) .

4 Aspectos Legais e Compromissos Institucionais

O desafio da gestão dos recursos hídricos e da saúde se constitui numa complexa e intricadaconstrução de inter-relações entre diferentes setores do conhecimento, da administração pública, dosdiferentes setores produtivos e das comunidades e populações, trabalhando com um enfoque sistêmico e

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holístico, em todas as áreas do desenvolvimento, no uso do progresso alcançado pela ciência e tecnologia,como instrumento de bem–estar e equilíbrio ambiental.

As diferentes áreas do desenvolvimento: educação, ciências, políticas, legislação, tecnologia, devematuar de forma integral para possibilitar a reversão da tendência entrópica das condições de vida que tendema limitar e inviabilizar o desenvolvimento humano, nas diferentes localidades e regiões.

A legislação nas áreas de saúde e meio ambiente, ou particularmente de recursos hídricos, temevoluído com o desenvolvimento humano, com a necessidade de acompanhar os novos paradigmasestabelecidos no mundo moderno, incorporado em seu arcabouço legal, princípios, definições e salvaguardas,que procuram equilibrar o desenvolvimento humano, a conservação desses recursos ambientais e da saúde,representados pelo bem estar individual e coletivo.

A Constituição Federal de 1988 (CF/88) traz em seu texto princípios fundamentais e necessários paraconstrução de uma sociedade justa e harmônica e para integração dos diferentes setores da administraçãopública, do setor privado e da coletividade, atribuindo e distribuindo responsabilidades e competências,direitos e deveres, bem como, atribuindo à coletividade um papel ativo no controle e de co-responsabilidadenas ações que visem a preservação da qualidade de vida e do meio em que vivemos.

Princípios como o da participação comunitária, organização, prevenção e proteção ambiental,equidade, integralidade, diversidade e descentralização estão previstos no texto constitucional, aplicados aoSetor Saúde, aos Recursos Hídricos e à coletividade.

O Art. 225 da CF/88 contem princípios fundamentais, tais como o de co-responsabilidade entre ossetores públicos e a coletividade; equidade e sustentabilidade, essenciais à manutenção de um ambiente emque o homem viva em condições saudáveis e harmônica (28) .

Os princípios descritos são, também, contemplados na seção do texto constitucional referentes asaúde, que dispõe no Art. 196, que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediantepolíticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acessouniversal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação; e no Art. 198 quedispõe que as ações do serviço público de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada,organizado de forma descentralizada, priorizando as atividades preventivas e com a participação dacomunidade, sendo que esta participação é feita a nível municipal, estadual e federal, institucionalizadaatravés da criação dos Conselhos Municipais de Saúde, Conselhos Estaduais de Saúde e Conselho Federal deSaúde, com participação dos órgãos dos Governos e comunidades.

A participação do Setor Saúde nas ações de defesa do meio ambiente e da saúde, também foicontemplada no Art. 200 no qual dispõe que ao Sistema Único de Saúde compete: inciso IV – participar daformulação da política e da execução das ações de saneamento básico; inciso VI – fiscalizar e inspecionar,entre outras atividade, a água de consumo humano; e no inciso VIII – colaborar na proteção do meioambiente.

A CF/88 de forma abrangente dispõe no Art. 23 que é competência da União, Estados e Municípios.Inciso II – cuidar da saúde; inciso VI – proteger o meio ambiente e combater a poluição em qualquer de suasformas; e no Parágrafo Único dispõe que Lei Complementar fixará normas para a cooperação entre a União,os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, tendo em vista o equilíbrio do desenvolvimento e do bem-estar em âmbito nacional.

No Art. 30, a CF/88 estabelece como competência dos municípios: prestar, em cooperação técnica efinanceira da União e dos Estados, serviços de atendimento a saúde da população.

A constituição também apregoa que o desenvolvimento urbano tem que ser executada pelo PoderPúblico municipal, tendo como objetivo o pleno desenvolvimento das funções sociais e a garantia o bem-estar de seus habitantes (Art. 182 - Caput).

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Os preceitos constitucionais descritos anteriormente servem como norteadores das leis ordinárias, queestabelecem normas gerais (Art. 24, §1º), prevê a peculiaridade da norma estadual (Art. 24, §3º) e prevê ointeresse local da norma municipal (o art. 30, Inciso I) (29).

Portanto, as normas de caráter geral, direcionadas ao setor saúde e ao setor ambiental, nelacompreendida os recursos hídricos, com previsão constitucional, estabelecem assim, as diretrizes para quetodos os setores e a população do país caminhem no sentido da busca do desenvolvimento sustentável e deuma vida saudável para sua população.

Baseadas nestes princípios e diretrizes, as leis ordinárias, Lei 8080/90 – Lei Orgânica da Saúde, Lei6938/81 – de Política Nacional do Meio Ambiente, Lei 9433/97 – Lei de Política Nacional de RecursosHídricos têm avançado adotando os princípios de gestão integrada, descentralizada e participativa dasunidades básicas de gestão tanto no setor saúde, que é o município, como nos recursos hídricos que é a baciahidrográfica, que são utilizadas como unidades básicas para o planejamento.

A legislação brasileira tem acompanhado a tendência mundial no desenvolvimento de princípios ediretrizes que propiciem ações eficientes e eficazes no combate a destruição ambiental, usada nos modelostradicionais de desenvolvimento, onde é explorado os recursos naturais até seu esgotamento, inviabilizando acoexistência do homem com o meio.

Essa situação e os problemas dela advinda tem sido motivo de preocupação para os governos em todoo mundo e tem como desdobramento a realização de reuniões, assembléias, congressos de cúpulas mundiaisiniciadas em 1972, na Suécia, com a Conferência da Nações Unidas sobre Meio Ambiente Urbano. Esseseventos estabeleceram recomendações de políticas de controle desses problemas e da promoção de umdesenvolvimento que harmonize o crescimento dos povos com a manutenção dos recursos ambientais e dasaúde, tendo sido o mais importantes, o encontro de cúpula do Rio/92, que produziu a Agenda 21, que tratado desenvolvimento sustentável e mais recentemente a Conferência Pan-Americana sobre Saúde Ambientalno Desenvolvimento Sustentável, Washington 1995, onde foi assinada a Carta Pan-Americana sobre Saúde eAmbiente no Desenvolvimento Humano, que fixou os princípios de política e estratégias para a participaçãodos indivíduos e das comunidades nas ações de Saúde e Ambiente.

A legislação brasileira incorporou em seus preceitos legais essas preocupações mundiais de proteção ea defesa da saúde e do meio ambiente, buscando instrumentalizar o Poder Público, as instituições privadas ea sociedade, para que possam promover ações capazes de eliminar, diminuir os riscos à saúde, intervir nosproblemas sanitários decorrentes de fatores ambientais, contribuir na proteção e recuperação do meioambiente e da qualidade de vida e sobretudo, agir de forma integrada, quer entre os diferentes setorespúblicos, quer com as instituições civis da população.

Vale destacar algumas portarias e resoluções no âmbito do Ministério da Saúde e Meio Ambiente,como a Portaria 036/MS de 16 de janeiro de 1990, na qual fixa normas e padrões de potabilidade da água aser destinada ao consumo humano, a ser observada em todo território nacional; a Portaria 635/BSB de 26 dedezembro de 1975, que define normas e padrões a serem seguidos sobre a fluoretação da água dos sistemaspúblicos de abastecimento de água, destinada ao consumo humano; e a Resolução CONAMA 020 de 18 dejunho de 1986 que estabelece a classificação das águas , doces, salobras e salinas do Território Nacional;

5 Interfaces da Gestão de Recursos Hídricos com a Saúde

5.1 A Gestão de Recursos Hídricos e a disponibilidade de água em qualidade e quantidade ao serhumano

Existe uma preocupação, que se relaciona com a questão dos usos múltiplos, conforme abordado noitem 2.1.1, e a necessidade da água para garantia da saúde, também abordado no item 2.2., em função danecessidade de disponibilidade de água, em qualidade e quantidade, à população.

A gestão dos recursos hídricos, à luz da nova lei das águas (Lei 9433 de 8/1/97), dos princípios básicosdos países que avançaram na gestão de seus recursos hídricos (2) , onde se destacam a equidade no acesso aosrecursos hídricos; a indução ao uso racional da água; a gestão descentralizada e participativa, onde o que

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puder ser tratado no âmbito dos governos regionais e mesmo locais, não serão tratados em Brasília, ou nascapitais dos estados; e mais, que os usuários, a sociedade civil organizada, as ONGs e outros organismospossam influenciar no processo da tomada de decisão; tem tudo para garantir o que o Código de Águas de1934 já preconizava que é a preferência pelo abastecimento das populações.

Ademais, um dos principais instrumentos da Lei No. 9433 , que é o enquadramento dos corposd’águas em classes de uso, pode ser um instrumento de interrelação entre a gestão da quantidade e daqualidade da água.

Outra preocupação que também surge, quanto à disponibilização da água de forma adequada àpopulação, tem a ver com o repasse do valor a ser cobrado pelo uso da água, ao consumidor final. Parte dapopulação, sobretudo aquela com baixo poder aquisitivo, em função do eventual aumento das contas d’água,pode ser invibializada de pagar tal conta e consequentemente vir a ter o acesso à água impedido.

Essas preocupações devem ser discutidas e consideradas na Gestão dos Recursos Hídricos, pelaimportância que se tentou demonstrar neste capítulo, à saúde da população.

5.2 A Gestão do Setor Saúde e sua inserção na Gestão de Recursos Hídricos

A Lei No. 9433, criou alguns instrumentos e organismos que precisam ser compartilhados pelo SetorSaúde na sua implementação e gestão.

Vale apena citar o Plano Nacional de Recursos Hídricos, o Sistema Nacional de Informações sobre o sRecursos Hídricos – como instrumentos; o Conselho Nacional de Recursos Hídricos, Comitê de baciashidrográficas e as Agência de Bacias.

O Ministério da Saúde já se encontra representado junto ao Conselho Nacional de Recursos Hídricos,e institucionalmente, o setor deverá estar representado também nos Comitês de Bacias e nas câmarastécnicas das futuras Agências de Bacia.

A participação do Setor Saúde nos organismos de gestão de recursos hídricos, deverá ser conquistadaatravés da busca da sua representação nesses organismos, com vistas a interferir na definição deinvestimentos, a partir de indicadores de Vigilância Epidemiológica e Ambiental, que evidenciemprioridades para a prevenção, o combate a doenças e a promoção da saúde daquela população exposta ariscos ambientais, e que demandem recursos para a sua solução.

Já se tem notícia da participação de representantes do setor saúde em Comitês de Bacia no estado deSão Paulo. Todavia o setor ainda necessita avançar no sentido de contribuir com tais indicadores, de formadinâmica, oportuna e sistemática.

5.3 O Sistema Nacional de Informações sobre Recursos Hídricos e a questão da territorialidade e atemporalidade

O Sistema Nacional de Informações sobre Recursos Hídricos de que trata a Lei No. 9433 de 8/1/97,deve ter na sua concepção duas dimensões fundamentais que deverão ser bem avaliadas quando da suaconcepção, que é a questão da territorialidade e temporalidade.

É preciso considerar sempre a necessidade de harmonização entre sistemas que já existem e que estãoem fase de detalhamento, e nesse particular é razoável que se considerem as dimensões adotadas pelossistemas de informação no âmbito do SUS, e também do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA),além de outros.

Essas precauções parecem primordiais para a utilização de bases georeferenciáveis e passíveis decruzamentos de informações ambientais e epidemiológicas.

5.4 A Vigilância em Saúde contribuindo para a melhoria da saúde da população

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Encontra-se em fase de discussão no Ministério da Saúde, o novo enfoque da Vigilância em Saúde,com a visão de integralidade entre a Vigilância Epidemiológica (populações), Vigilância Ambiental (fatoresambientais) e Vigilância Sanitária (produtos e serviços). As duas primeiras sendo estruturadas no âmbito doCentro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde, FUNASA/CENEPI e a outra a cargo daAgência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVS.

Se por um lado a vigilância Epidemiológica compreende um conjunto de ações que proporcionam oconhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança em fatores determinantes e condicionantes desaúde individual ou coletiva. E tem por finalidade recomendar e adotar as medidas de prevenção e controledas doenças e agravos, por outro a Vigilância Ambiental compreende um conjunto de ações queproporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança em fatores determinantes econdicionantes do meio ambiente que interferem a saúde do homem. E tem por finalidade recomendar eadotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos.

O Sistema de Informação em Vigilância Ambiental deverá utilizar dados e informações de todos ossistemas do SUS , como também de outros setores, como o de recursos hídricos e meio ambiente, e seralimentado de forma sistemática pelo nível local, municipal, estadual e federal.

Para a organização desse Sistema de Informação é fundamental a definição de indicadores. Através dadiscussão de vários setores, incluindo a saúde, o meio ambiente, dentre outros, a partir da metodologiaadaptada pela OMS (Organização Mundial de Saúde) (30) para construção de matrizes de causa, efeito eações, conseguiu-se identificar alguns indicadores que serão utilizados na prática da Vigilância Ambiental.Estes indicadores, em última análise, cruzados com dados dos sistemas do SUS e combinados com outrasinformações de fora do Setor Saúde, serão fundamentais para a munição dos representantes do setor nosorganismos criados a partir da nova lei das águas.

6 Conclusão

A partir da constatada correlação e importância entre a Gestão de Recursos Hídricos e a SaúdePública; dos vínculos institucionais e legais que o advento da Constituição de 1988 oportunizou; e danecessidade do trabalho articulado entre os setores de Meio Ambiente/Recursos Hídricos e Saúde, resta aambos buscar de forma sistemática e permanente tais articulações.

O planejamento das ações de saúde, meio ambiente, saneamento e recursos hídricos atinentes às baciashidrográficas devem ser orientadas pelos critérios de salubridade ambiental e epidemiológicos, numa lógicade que o primeiro é a causa e o segundo, o seu efeito direto.

O movimento em torno da estruturação da Vigilância em Saúde, no âmbito do SUS, será primordialpara a disponibilização e análise de informações e indicadores que possam balizar tais ações, ao passo que agestão participativa e descentralizada dos recursos hídricos propiciará a oportunidade de o setor saúdeparticipar, contribuindo de forma consistente na melhoria da saúde das populações residentes nas diversasbacias hidrográficas.

Cabe aos representantes governamentais e não governamentais do setor saúde, buscar participarefetivamente dos organismos de gestão que a Lei 9433 institui, nas suas áreas geográficas correspondentes.

Oportuna também é a busca da participação dos representantes dos setores de saneamento e meioambiente nos órgãos colegiados, das esferas correspondentes, do Sistema Único de Saúde.

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Quadro 2 - Indicadores de Vigilância da Qualidade da Água de Consumo Humanoqualidade bacteriológica (percentual amostras - controle e vigilância -coliformes totais e fecais fora dos padrões)turbidez (percentual amostras - controle e vigilância –coliformes totais e fecais fora dos padrões)cloro residual (percentual amostras - controle e vigilância -coliformes totais e fecais fora dos padrões)tratamento domiciliar (percentual dos domicílios que receberam orientações sobre tratamento domiciliar)atendimento à Portaria 036/MS/90atendimento aos padrões de norma específica para VQAinstalações intradomiciliares adequadascobertura de abastecimento de águacobertura de coleta de esgotoscobertura de coleta regular de lixocobertura de tratamento de águaquantidade per capita de água consumidaRegularidade do abastecimento (% pop. sujeita a interrupção no fornecimento)Área de atividades secundáriasIndústrias com Mercúrio nos processosÁrea de lavouras com uso de Mercúrio na irrigaçãoLocalização de GarimposQuantidade de Mercúrio UtilizadaLocalização de empresas de larva de ouroQuantidade de Mercúrio utilizado por indústriasConcentração de Mercúrio nas análises de água bruta das fontes de consumo de águaConcentração de Mercúrio nas análises de água tratadaConcentração de Mercúrio nos efluentes industriaisConcentração de Mercúrio em chorumes de aterros e lixõesQuantidade de Mercúrio em cabelo e sangue de população expostasConcentração de Mercúrio em água e alimentos (Port. 036 e SVS) de consumo humanoNível toxidade e persistência (práticas agropecuárias)Tipo e quantidade do agrotóxico utilizado para culturaNíveis de contaminação (port. 36/90/ms e res. CONAMA 020/86)Proporção de mananciais contaminadosPercentual de recipientes e retornados ao produtor por parte do consumidorPercentual de água tratadaProdutos registradosProdutos proibidosPercentual indivíduos contaminadosExistência de elementos na política p/ vigilância em saúde (promoção e legislação)Proporção usuários/produtivos que utilizam receituário agronômicoProporção de embalagem com destino adequadoTipo e quantidade de agrotóxico utilizado por vetorInclusão de orientação sobre hábitos higiênicos nos currículos escolares

Fonte: CGVAM/SVS/MS

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Referências Bibliográficas

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4. REBOUÇAS, A. C., Panoramas da Degradação do Ar, da Água Doce e da Terra no Brasil - São Paulo:IEA/USP; Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências, 1997. 150p.

5. Projeto VIGISUS. Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. 2ª edição revisada.Brasília: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 1998. 197 p.

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urbanos. Informe epidemiológico do SUS , v.4, set. 1996.9. CENEPI/FNS10. CENEPI/FNS, 1993-1995.11. Fundação IBGE /Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 1997.12. Fundação IBGE/ Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB 1989.13. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental - CETESB, do Governo do Estado de São Paulo

(dados especialmente fornecidos para este trabalho).14. PLAN REGIONAL SOBRE EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN EL AMBIENTE Y LA SALUD

(EIAS) . Versión Preliminar. OPS/OMS – Divisón de Salud y Ambiente. Washington, D.C., Julio 1999.15. HEALTH CANADA. The Undiluted Truth About Drinking Water. Health Protetion Branch,

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Saúde Ambietal: Versão Preliminar, Organização Mundial da Saúde, Genebra (mimeo).

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Perfil Curricular dos autores

Albertino Alexandre Maciel Filho – amaciel@fns.gov.br – é engenheirocivil (UFPE, 1973); especializado em Saúde Pública, Epidemiologia eArquitetura Hospitalar. Atualmente é Coordenador de Vigilância Ambientaldo CENEPI / FUNASA e representante do Ministério da Saúde no ConselhoNacional de Recursos Hídricos.

Cícero Dédice Goes Júnior - cgoes@fns.gov.br - é engenheiro agrônomo,com mestrado em Ecologia e Consultor da Coordenação de VigilânciaAmbiental /CNEPI/FUNASA.

Jacira Azevedo Câncio – cancioj@bra.ops-oms.org - é engenheira civil esanitarista, com especialização em Saúde Pública e Assessora de Saúde eAmbiente da OPAS/OMS – Representação no Brasil.

Léo Heller - heller@adm.eng.ufmg.br - é engenheiro civil, com doutoradoem Epidemiologia, Diretor e Professor Pesquisador da Escola de Engenhariada UFMG.

Luiz Roberto Santos Moraes - moraes@ufba.br - é engenheiro civil, comdoutorado em Epidemiologia e Professor Pesquisador da UniversidadeFederal da Bahia.

Mara Lúcia Carneiro Oliveira – maralucia@fns.gov.br - é engenheira civil,com especialização em Engenharia Sanitária e Especialista da Coordenaçãode Vigilância Ambiental /CNEPI/FUNASA.

Silvano Silvério da Costa - sscosta@fns.gov.br - é engenheiro civil,mestrando em Tecnologia Ambiental e Recursos Hídricos – UNB eEspecialista da Coordenação de Vigilância Ambiental /CNEPI/FUNASA.