intercâmbio eletrônico de liberações data center

Intercâmbio Eletrônico de Liberações

Data Center

Conceitos - Produtos

• PTU – Protocolo do Sistema Unimed responsável pela comunicação entre sistemas

• SCS – Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Também converte versões de PTU

• CHAT – Software de apoio para transações complexas (conversa/anexos)

• WSD – Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas funções (check de PTU, conversão XML x TXT, estatísticas, logs, aplicação regras de Intercâmbio)

• Interface Única – Software para quem não possui autorizador apto para o Intercâmbio Online

* Transações Eletrônicas

* Versões PTU vigentes 3.0 e 3.5

* Classificação das Unimeds

PTU Online

Problemas Conhecidos

Transação de uma perna (não tem resposta imediata)

Transação de duas pernas (pedido-resposta imediata)

Cenários com roteamento via Interface Única

Transações de uma perna

PTU 3.0 - Transações de uma perna – ponto a ponto

AutorizadorUnimed A

CLIENTSCS

AutorizadorUnimed B

SCSSERVER

Transação de uma perna só

Pontos de falha

AutorizadorUnimed A

CLIENTSCS

AutorizadorUnimed B

SCSSERVER

Transação de uma perna só X

AutorizadorUnimed A

CLIENTSCS

Transação de uma perna só X

PTU 3.0 - Transações de duas pernas – ponto a ponto

Ponto de falha

AutorizadorUnimed A

AutorizadorUnimed B

SCSServer

400 (Pedido Autorização)

301 (Resposta de Pedido Autorização)CLIENTSCS

AutorizadorUnimed A

AutorizadorUnimed B

SCSServer


CLIENTSCS

XTIMEOUT

Transação de duas pernas

Roteamento via Interface Única

Transações roteadas via Interface Única:

A Interface Única gera uma nova transaçãoIncluída a transação da Unimed Executora na tela

Problemas da versão PTU 3.0 - Transações de duas pernas via Interface Única

TIMEOUTAutorizadorUnimed A

AutorizadorUnimed B

SCSSERVER


301 (Resposta de Pedido Autorização)

Interface ÚnicaDe Liberações

SCSServer


CLIENTSCS

CLIENTSCS

X

Solução de Contorno

Atribuições:

Unimed do Brasil: Tratamento no SCS

Fornecedores: Tratamento nos autorizadores

Unimeds: Atualização do SCS para versão 4 com WSD

Solução Definitiva

Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center backup

Adequação estrutural (Chat, WSD e Interface Única)

Migração dos autorizadores para a versão PTU 3.5 até jun/2010

Dados da Classificação - Transações

Momentos da transação que influenciam a Classificação:

Pedido – Resposta inicial: Online ou Offline

Transações em estudo: Percentual respondido em até 48hs

Transação de Monitoramento

Dados da Classificação- Transações

80% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Total1470% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Direto

Mês/Ano Direto Indireto Total

jan/09 13.645 200.274 213.919

fev/09 12.160 180.204 192.364

mar/09 18.567 242.194 260.761

abr/09 19.538 212.666 232.204

mai/09 29.634 216.777 246.411

jun/09 51.448 211.437 262.885

jul/09 59.332 226.146 285.478

ago/09 55.568 222.001 277.569

set/09 78.549 224.524 303.073

out/09 140.240 218.329 358.569

nov/09 194.720 203.830 398.550

dez/09 214.262 170.407 384.669

jan/10 304.311 198.466 502.277

fev/10 325.464 181.603 507.067

mar/10 391.624 208.374 599.998

Dados da Classificação- Transações

Dados da Classificação- Respostas 48hs

Dados da Classificação

Mar/2010Maio/2009 Dez/2009

Cartões:


PTU 3.7aPTU 3.7

Cartão Magnético:


Cartão Magnético:

Versão 3.7ª em vigor desde 19/04/2010

Versão 3.7 pode circular até 19/04/2012

O que mudou ?

LCOB (Local de Cobrança) para LCAT (Local de Atendimento)

Inclusão da Rede de Atendimento Alteração no padrão visual

Importante: Os sistemas devem estar preparados para entender as duas versões de Trilha


Unimeds por Classe

Classemai/09 dez/09 mar/10

Qtd Perc Qtd Perc Qtd Perc

A 0 0,00% 2 0,53% 6 1,59%B 0 0,00% 1 0,27% 2 0,53%C 1 0,27% 45 11,94% 74 19,63%D 0 0,00% 9 2,39% 6 1,59%E 0 0,00% 1 0,27% 2 0,53%F 0 0,00% 15 3,98% 12 3,18%G 22 5,84% 0 0,00% 2 0,53%H 82 21,75% 246 65,25% 231 61,27%I 244 64,72% 29 7,69% 13 3,45%

Institucionais 28 7,43% 29 7,69% 29 7,69%Total 377 100% 377 100% 377 100%

Unimeds de SP (mar/2010)Classif. Qtd Perc

A 3 4%B 2 3%C 10 13%D 3 4%F 1 1%H 58 73%I 2 3%

Total geral 79 100%

Implantação Chat e WSD

Resultados (por semana)

04/03 11/03 18/03 25/03 01/04 08/04 15/04 22/04 29/040

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

Pedido de Autorização

Demais Transações

Implantação Chat e WSD

04/03 11/03 18/03 25/03 01/04 08/04 15/04 22/04 29/040

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Salas Anexos

PTU Batch

Central de Movimentações PTU

* Central de Movimentações

* Ajius (Contestação)

* Classificação das Unimeds

PTU Batch

PTU Batch – Faturamento e Movimentações


PTU WEB e Webstart PTU

Troca de Faturas e Repasses

Arquivos são validados quanto a estrutura

Somente arquivos corretos são encaminhados para a Unimed

Todo Intercâmbio deve passar por ela


A100 e A200: Repasse de Beneficiários

A300: Produtos

A400: Prestadores

A500: Fatura de Custo Operacional

A550: Contestação

A580: Fatura de Uso Geral

A600: Faturas para Câmara de Compensação

A700: Serviços Prestados em Pré-Pagamento

A800: Demonstrativo e Fatura de Pré-

Pagamento

A900: Tabela Nacional de Material e

Medicamento

Classificação

PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores

Considerações sobre o layout:

• Utilizado para montar a Rede Nacional com as informações centralizadas na CNU

• Utilizado para a carga do Guia Médico do Portal

• Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS


RN 190 - ANS :

• Toda a Operadora deve possuir um Portal (site)• Área separada para beneficiários e prestadores• Coordenador TISS e suplente

• Na área de beneficiários, deve informar os produtos e os prestadores (rede de atendimento)

• Na área de prestadores, deve ter link para todos as informações da TISS


RN 190 – Área de Beneficiários :

Como informar a rede para os meus produtos ?

PTU A400 :

• Foi alterado para informar as redes locais e regionais• Redes Nacionais eram:

NA001=Rede Básica NA002=Rede Especial NA003=Rede Master


Divergência entre Manual do Intercâmbio e Manual do PTU (histórico)

Rede Básica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Enfermaria.Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento.Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento, e que sejam classificados exclusivamente como de ALTO CUSTO.

4.2. Tipos de Rede

BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional.ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como de TABELA PRÓPRIAMÁSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO

Manual do PTU

Manual do Intercâmbio Nacional


Mudanças:

1. Desvinculado conceito do Manual do Intercâmbio e do PTU

2. Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercâmbio Nacional) – numérico de 2 dígitos• 01 = Básica• 02 = Especial• 03 = Master

3. Criadas várias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentação, tipo de contratação do prestador e acomodação. Criado NA04 a NA16 Invalidado NA001, NA002 e NA003


Mudanças PTU 3.7a - abr/2010:

4. Inclusão da Informação na frente do cartão e na tarja magnética

PTU Batch – A400 – Rede Referenciada

AMB e HOSP

AMBULAT.

HOSPIT.

Especial

Básico

Master

Especial

Básico

Master

Especial

Básico

Master

Enfermaria

Apartam.

Enfermaria

Apartam.

Apartam.

Enfermaria

Apartam.

Enfermaria

Apartam.

Apartam.

Não se aplica

Não se aplica

Não se aplica

Rede MINAcomodação

Atendimento /Segmentação NA04

NA05

NA06

NA07

NA08

NA09

NA10

NA11

NA12

NA13

NA14

NA15

NA16


Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurídica (Laboratórios, Clinicas):

1. Classifique o prestador conforme Manual do Intercâmbio Nacional: Básico, Especial ou Master (coluna Rede MIN).

2. Identifique quais as redes possíveis para a sua classificação conforme segmentação (coluna Atendimento/Segmentação Plano)

3. Dentre as possibilidades, identifique quais são as redes onde o prestador deve estar disponível e informe.

Importante: Caso não seja informada nenhuma rede, entende-se que serão assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificação do prestador (Esta regra não é válida para hospitais).

Como montar sua Rede


Hierarquia de Redes:

No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores, conforme diagrama:

SEGMENTAÇÃO AMB + HOSP

Direito ao

atendimentoDireito ao




atendimento

Contratada NA08 NA07 NA06 NA05 NA04 NA07 NA06 NA04 NA04 NA06 NA05 NA05 NA04 NA04

SEGMENTAÇÃO AMB.

Direito ao



atendimento

Contratada NA11 NA10 NA09 NA10 NA09 NA09

SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR

Direito ao





atendimento

Contratada NA16 NA15 NA14 NA13 NA12 NA15 NA14 NA12 NA12 NA14 NA13

NA13 NA12 NA12

Guia Médico

PTU Batch – A500 – Fatura

Problemas comuns levantados pela FESP:

Procedimentos que não pertencem a tabela Vigente

Fator Multiplicador não especificado na Urgência

Usuários não identificados

Número de Autorização não identificado

Insumos não cadastrados

Ausência de Porte Anestésico, Tipo de Paciente, Tipo de Saída e Tipo de Atendimento

PTU Batch – Ajius - Contestação

Validação dos Processos de Contestação

Troca de arquivos PTU, com dados da Contestação

Ambiente de diálogo entre as Unimeds

Prazos para as Unimed entrarem em acordo

Vencido o prazo, Câmara Técnica

Treinamento previsto para agosto/2010

Obrigada

Luciana Tamada

[email protected]

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