INSULINOMA,SÍNDROME DE

ZOLLINGER ELLISONE

OUTRAS NEOPLASISA PANCREÁTICAS

Camila Osiowy

Carina Azevedo

Dhiogo Corrêa

Jorge Roth

Isabelle Cunningham

Professores:

Marcos S.

James S.

Curitiba, 19 de novembro de 2010

Universidade Positivo

INSULINOMA

Camila OsiowyCarina Azevedo

Dhiogo Cezar CorrêaJorge Roth

Isabelle Cunningham

Curitiba, 19 de novembro de 2010

Universidade Positivo

INTRODUÇÃO Neo cél. β das ilhotas pancreáticas: + comum (70%)

Raro: 1:1.000.000

Tu neuroendócrinos do pâncreas + freqüente.

Hiperinsulinismo (tu pequenos e benignos).

Sintomas: neurovegetativos e neuroglicopênicos, secundários à hipoglicemia.

5-10% maligno com invasão local e/ou metástases à distância.

> 3a a 7a décadas

♂ ≈ ♀ (46% e 54%, respectivamente).

QC E DX Hipoglicemia espontânea Sintomas neuropsiquiátricos (50%) TRÍADE WHIPPLE:sintomas neuroglicopênicoshipoglicemia < 50 mg/dL reversão dos sintomas com a administração de

glicose• Dosagem da glicemia em jejum

QC E DX• US abdominal(S: 15%), TAC (S: 64%): difícil

detecção • *** AG + cateterização venosa trans-

hepática (CVTH) > S $$$ difícil realização • US intra-operatório (USIO) localiza 90% deles (lesão vasos esplênicos devido a mobilização da

glândula do retroperitônio) • Ecoendoscopia (EE) visualização total

pâncreas - excelente resolução - (S: 80/90%).

LOCALIZAÇÃO• Localização difícil.• > corpo e cauda do pâncreas• Extrapancreática entre 1% e 2%• Insulinomas únicos: 80%-90%• Insulinomas múltiplos: 10%-20%

TTO CX• Melhor terapêutica.• Indicação:

a) ingestão contínua de carboidratos (obesidade inviabiliza cx posteiormente);

b) hipoglicemias severas e repetidas (comprometimento neurológicos);

c) histopatológica não definida. *** Enucleação: lesões únicas, superficiais,

cabeça do pâncreas

-- Não usar em insulinoma maligno.

Ressecção: malignas, profundas, cauda, microadenomatose

TTO CX• Adm glicose intra-operatória

-- proteger pcte

-- orienta remoção

-- sucesso procedimento

COMPLICAÇÕES:• Fístulas***, pseudocistos, pancreatite aguda• Menos frequente: coleções purulentas

intracavitárias • Hiperglicemia PO: transitória e fisiológica• Persistência: DM

SÍNDROME DE ZOLLINGER

ELLISON

Camila OsiowyCarina Azevedo

Dhiogo Cezar CorrêaJorge Roth

Isabelle Cunningham

Curitiba, 19 de novembro de 2010

Universidade Positivo

CONCEITOS GERAIS

1955 Zollinger e Ellison relataram o caso de dois pacientes:• Diáteses ulcerosas virulentas;• Hipesecreção ácida gástrica maciça• Tumor isolado no pâncreas.

• Assim foi descrito o primeiro caso de SZE.

Atualmente:

• O gastrinoma é o segundo tumor de ilhotas mais comum.

Função da gastrina.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Dos pacientes com SZE

75%Gastrinoma é esporádico;

Predominância masculina

Acima dos 50 anos;

25%associado à Síndrome da

NEM

5 e 10 anos mais cedo;

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e Sintomas da SZE:

• Secundários à hipersecreção ácida;• Dor abdominal• Diarréia

• Queixa importante;• 10 a 20% diarréia como único sintoma;• Evitada se houver aspiração gástrico por sondagem NG;

• Úlceras pépticas,• Principalmente duodenais;• Diversos sintomas estão relacionados às complicações

destas:• Vômitos, hemorragias digestivas e perfuração.

• Não raro são encontradas úlceras jejunais.• Sintomas de DRGE

• 1/3 dos pacientes• Presentes em 1/3 dos pacientes;SZE 2º quadro mais comum da Síndrome da NEM

• Sintomas associados às patologias em outros órgãos endócrinos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Hipersecreção ácida;

Sintomas das outras neoplasias

endócrinas;

Forma Benigna96% de sobrevida a longo prazo

¼ pacientes (mulhere

s)

Grandes tumores

pancreáticos

Metástases hepáticas

Forma agressiva

30% de sobrevida a longo prazo

DIAGNÓSTICOQuando suspeitar?

• Úlceras pépticas intratáveis;• Esofagite severa; • Diarréia secretória persistente.

Laboratório• Hipergastrinemia• Normal >100 pg/mL. • Dx suspeito entre 100 e 1000 pg/mL• Tem de ser associado à apresentação clínica do paciente.

• Dx definitivo > 1000 pg/mL;• Hipersecreção gástrica

Sinais de alta suspeita • Úlcera péptica virulenta;• Diátese pra DRGE;• Úlcera péptica não responsiva a: • Bloqueadores H2; • Drogas que exterminem o H.pylori;• Diarréia secretora persistente, com remitência quando feito aspirado gastroesofágico;

• Sinais e sintomas de Síndrome da NEM 1.

FISIOPATOLOGIA

Gastrina

• Hormônio produzido pelas células neuroendócrinas “G”• Antro do estômago.

• Age nas células parietais Aumenta a secreção ácida;

• Efeito na diferenciação das células oxínticas• Proliferação das células responsáveis pela

secreção.• Aumento na acidez Múltiplas úlceras pépticas no

estômago e no duodeno.• É secretada a partir do estímulo luminal,

• Presença de aminoácidos na luz estomacal e outras aminas da dieta

• Receptores de cálcio na superfície das células G • Respondem ao cálcio da dieta, modulando a

secreção de gastrina.

FISIOPATOLOGIA60 a 90%

dos gastrinoma

s são encontrado

s no chamado

triangulo do gastrinoma

FISIOPATOLOGIA Duodeno

Sítio de gastrinomas em até 60% dos pacientes; Maior incidência de proximal para distal

Critérios de malignidade: Incertos e não confiáveis;

Considera-se: Se é emissor de metástases ou é metastático, então é maligno.

Pacientes com S. da NEM 1 60 e 80% dos casos apresentam gastrinoma em duodeno,

metastatizando para linfonodos regionais Tumores esporádicos de pâncreas

Linfonodos locais; Diretamente para o fígado.

PARA ESSES TUMORES, não existe correlação direta entre sobrevida e afecção de linfonodos.

Crescimento lento; Pacientes com tumores metastáticos podem viver por anos. Gastrectomia total em 1954 Paratireoidectomia em 1994

(comunicado de Ellison) estava bem em 1999.

LOCALIZAÇÃO Ao redor da artéria dorsal do pâncreas; Duodeno;

70% na primeira parte 20% na segunda 10% na terceira, zero na quarta.

Linfonodos. “Triângulo dos Gastrinomas”

superiormente união do ducto cístico e colédoco lateralmente segunda e terceira porções do duodeno Medialmente junção do colo e corpo do pâncreas. Gastrinomas são malignos, com metástase para fígado e

linfonodos.

LOCALIZAÇÃO Em menor frequência:

• Paratireóide• Coração• Estômago• Rim

• Fígado

• Ovário• Omento• Jejuno.

• Nestes locais os gastrinomas costumam apresentar menores taxas de metastatização.

LOCALIZAÇÃO O método de imagem para localização:

Ultrasonografia, arteriografia, CT e RNM; Método mais atual é o Scintigraphy Receptor

Somatostatin (SRS): Cintilografia após a administração de octreotide radioativo,

permite a localização exata da doença e sua real extensão. O SRS é sensível para a localização de gastrinomas

primários e metastáticos. Além do SRS deve-se complementar o diagnóstico com uma

tomografia computadorizada com contraste.

Amostragem venosa portal de gastrina: Complicações associadas ao procedimento e muitas

vezes resultados equivocados. Ultrasonografia endoscópica é melhor para

gastrinomas duodenais. Frequentemente não é possível localizar o tumor

antes da cirurgia.

CIRURGIA

Uso de IBP desnecessária a gastrectomia. No ato cirúrgico o abdômen explorado, da superfície

inferior do diafragma até o assoalho pélvico. Fígado visualizado e palpado; Inspecionar o “Fundo de Saco de Douglas” e ovários. Observar a presença de linfonodos mesentéricos ou

aderidos à parede intestinal. Pequenos gastrinomas primários livres:

No mesentério; Ao lado do duodeno; Parede do estomago; Acima da confluência dos ductos hepáticos;

CIRURGIA

Nódulo suspeito biopsia por congelamento; Massas superficiais retiradas e mandadas para a

biopsia Profundas aspiração com agulha fina. Pâncreas e o baço mobilizados para visualização e

palpação da parte posterior da cauda do pâncreas; Cabeça do pâncreas é mobilizada Manobra de

Kocher (rotação medial do duodeno). Solução salina na cavidade abdominal

ultrasonografia intra-operatória para gastrinomas pancreáticos;

A localização de tumores duodenais é difícil endoscopia intraoperatória com transiluminação da parede duodenal;

CIRURGIA Tumores pancreáticos ressecados,

cuidado para não lesar o ducto pancreático.Lesão do ducto pancreático suturá-lo e

colocar um dreno;Tumores na cabeça do pâncreas ressecados;Tumores em porção distal pancreatectomia

distal. Taxa de mortalidade tem diminuído com

ressecção de Whipple; Tumores à esquerda da artéria mesentérica

superior metástases hepáticas e um comportamento mais agressivo;

CIRURGIA A recorrência dos sintomas sempre vem

acompanhada de um teste de secretina anormal.

A radioterapia e a quimioterapia Ineficazes;

A combinação de doxorrubicina, estreptozocina e 5-fluorouracilBaixa taxa de resposta e altamente tóxica;

O ocretide e interferon alfaPouca resposta;

CIRURGIA O tratamento cirúrgico de metástases à

distância por meio de processos citorredução (“debulking”);

SZE com múltiplos tumores duodenais não foi estabelecido um consenso.

Clínica Mayo sugere que a cirurgia não seja indicada;

A taxa de cura sem a ressecção Wipple é muito baixa (0% -10%);

O aparecimento de tumor carcinóide gástrico em pacientes com ZES / MEN 1 exige gastrectomia total.

Na ausência de doença espalhada, a laparotomia é indicada para retardar a progressão dos tumores produtores de gastrina.

OUTRAS NEOPLASISA

PANCREÁTICASCamila Osiowy

Carina Azevedo Dhiogo Cezar Corrêa

Jorge RothIsabelle Cunningham

Curitiba, 19 de novembro de 2010

Universidade Positivo

S. VERNER – MORRISON VIPOMA VIP

Céls D2 x TumorRelaxa musculatura lisa

Esôfago distal, estômago e vesículaContrai musculatura lisa

IntestinalAumenta bile e suco pancreático Inibe secreção gástricaAumenta secreção de água e eletrólitos

S. VERNER – MORRISON VIPOMA SINAIS E SINTOMAS

Diarréia aquosa (secretora)HipocalemiaHipovolemiaAcidoseAcloridriaHiperglicemiaHipercalcemiaErupção cutânea

S. VERNER – MORRISON VIPOMA DIAGNÓSTICO

DIARRÉIA SECRETÓRIA+

NÍVEIS ELEVADOS DE VIP+

TUMOR PANCREÁTICO

S. VERNER – MORRISON VIPOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SZELaxativosBacterianaParasitariaSíndrome Carcinóide

S. VERNER – MORRISON VIPOMA TRATAMENTO

CLÍNICO Ocreotídeo

CIRÚRGICO Indicação para todos os pacientes Pancreatectomia distal Ressecção de metástases hepáticas QT ineficaz

GLUCAGONOMA SINAIS E SINTOMAS

DMANEMIAPERDA DE PESOERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO

GLUCAGONOMA DIAGNÓSTICO

ERITEMA MIGRANTE NECROLÍTICO+

NÍVEIS ELEVADOS DE GLUCAGON+

TUMOR PANCREÁTICO

GLUCAGONOMA TRATAMENTO

CLÍNICO Ocreotídeo e aminoácidos EV

CIRÚRGICO Maioria maligno QT ineficaz

SOMATOSTINOMA SINAIS E SINTOMAS

DM x HIPOGLICEMIA (10%)ESTEATORRÉIAHIPOCLORIDRIACÁLCULOS BILIARES ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

SOMATOSTATINOMA DIAGNÓSTICO

CÁLCULOS BILIARES e ESTEATORRÉIA+

NÍVEIS ELEVADOS DE SOMATOSTATINA

+TUMOR PANCREÁTICO

GLUCAGONOMA TRATAMENTO

CIRÚRGICO Maioria maligno Pancreatectomia caudal Colecistectomia

TUMOR ENDÓCRINO NÃO-FUNCIONAL DO PÂNCREAS Sintomas: dor abdominal e icterícia

resultantes de processos mecânicos ou pela massa tumoral.

Maioria maligna e com metástase quando diagnosticado.

O tratamento de escolha é cirúrgico

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA TUMOR DAS ILHOTAS PANCREÁTICAS

Diazóxido: usado na hiperinsulinemia, na preparação de pacientes para cirurgia e em terapia de manutenção para pacientes com insulinoma metastático

Octreotida: usado principalmente na Síndrome de Verner- Morrison

Estreptozocina combinada com fluorouracil : usado no carcinoma de células da ilhota, no tumor funcionante e não funcionante.

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA TUMOR DAS ILHOTAS PANCREÁTICAS

Os tumores de células da ilhota tem resposta variável à quimioterapia.

A embolização da artéria hepática é recomendada para pacientes com metástases hepáticas, mas sem doença extra-hepática extensa.

REFERÊNCIAS ARDENGH, José Celso; VALIATI, Loana Heuko; GEOCZE, Stephan. Identificação

dos insulinomas pela ecoendoscopia. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo,  v. 50,  n. 2, Apr.  2004 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000200033&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Nov.  2010.  doi: 10.1590/S0104-42302004000200033.

APODACA-TORREZ, Franz Robert et al . Insulinomas do pâncreas: diagnóstico e tratamento. Arq. Gastroenterol.,  São Paulo,  v. 40,  n. 2, June  2003 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032003000200003&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Nov.  2010.  doi: 10.1590/S0004-28032003000200003.

MEISTER, Ludimyla H. F. et al . Insulinoma Maligno Produzindo Hipoglicemia. Arq Bras Endocrinol Metab,  São Paulo,  v. 46,  n. 5, Oct.  2002 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302002000500015&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Nov.  2010.  doi: 10.1590/S0004-27302002000500015.