insuficiência e deficiência de vitamina d.pdf

7/24/2019 Insuficincia e deficincia de vitamina D.pdf

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ARTIGOORIGINAL|ORIGINALARTICLE

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Autores

Herculano Ferreira Diniz1

Mariana Fadil Romo1

Rosilene Motta Elias1

Joo Egdio Romo

Jnior1

1Servio de Nefrologia

do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo FMUSP.

Data de submisso: 30/09/2011

Data de aprovao: 16/11/2011

Correspondncia para:Joo Egdio Romo Junior

Rua Maestro Cardim 560,conjunto 172,So Paulo SP Brasil

CEP 01323-000E-mail: [email protected]

O referido estudo foi

realizado no Hospital dasClnicas da Faculdade deMedicina da Universidadede So Paulo FMUSP.

Os autores declaram a

inexistncia de conflitos deinteresse.

RESUMOIntroduo:Hipovitaminose D bem do-cumentada em pacientes portadores de do-ena renal crnica (DRC). Espera-se nveisinferiores em habitantes de regies no tro-picais em relao aos habitantes de regiestropicais, pela inferio de uma maior ex-posio solar e maior produo de vitami-na D. Objetivo:Analisar os nveis sricos

de vitamina D, como 25-hidroxivitaminaD 25(OH)D, de 125 pacientes brasileirosportadores de DRC em fase pr-dialtica.Mtodos:Foram estudados 125 pacientes(57,4 16,2 anos, 78 brancos e 55,2%homens), com creatinina de 2,67 1,73mg/dL e o clearance estimado 43,7 34,5mL/min. O ndice de massa corporal era de27,4 4,7 kg/m e a circunferncia abdo-minal de 95,0 14,0 cm. O clcio era de9,3 0,6 mg/dL, o paratormnio intacto

(PTHi) 212,6 221,2 pg/mL e a albuminasrica 4,2 0,6 g/dL. A mdia de 25(OH)D era de 23,9 10,7 ng/mL. Resultados:Dos 125 pacientes, 92 (72,6%) apresen-tavam nveis de 25(OH)D < 30 ng/mL,sendo que 65 (52%) apresentavam in-suficincia (1529 ng/mL); 27 (21,5%)apresentavam deficincia (514 ng/mL) eapenas um paciente apresentava deficin-cia severa < 5 ng/mL. No foram observa-das diferenas entre os nveis de 25(OH)D nos pacientes estratificados quanto aoestgio de DRC. Os nveis de 25(OH)Dforam maiores nos homens (38,1 20,6versus22,4 9,7 ng/ml; p < 0,0001), ha-vendo tambm uma correlao inversaentre os nveis de 25(OH)D e de PTHi,proteinria e circunferncia abdominal, euma correlao positiva entre 25(OH)D eclcio total e albumina srica. Na anlisemultivariada, encontrou-se apenas corre-lao inversa entre 25(OH)D e circunfe-rncia abdominal e PTHi. Concluso: A

ABSTRACTIntroduction: Vitamin D deficiency iscommon among patients with chronickidney disease (CKD). A higher levelof serum vitamin D is expected in resi-dents of the tropics in relation to inha-bitants of non-tropical regions, due togreater sun exposure and increasedproduction of vitamin D. Objective:To

analyze serum levels of vitamin D, suchas 25-hydroxyvitamin D 25(OH)D, inBrazilian patients at the predialytic sta-ge with CKD. Methods:We studied 125patients (aged 57.4 16.2 years, 78 werewhite and 55.2%, male), with creatinine2.67 1.73 mg/dL and creatinine clea-rance 43.7 34.5 mL/min. Body mass in-dex was 27.4 4.7 kg/m2,and waist cir-cumference was 95.0 14.0 cm. Calciumwas 9.3 0.6 mg/dL, intact parathormo-

ne (iPTH) 212.6 221.2 pg/mL and se-rum albumin 4.2 0.6 g/dL. The mean25(OH)D was 23.9 10.7 ng/mL. Results:Out of the 125 patients, we found that92 (72.6%) had suboptimal levels of25(OH)D < 30 ng/mL, and 65 (52%) hadvitamin D insufficiency (1529 ng/mL);27 (21.5%) had deficiency (514 ng/mL)and only one patient had severe vitaminD deficiency


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Vitamina D na doena renal crnica

INTRODUO

A doena renal crnica (DRC) identificada comoum fator de risco para a deficincia de vitamina D, ediversos trabalhos mostraram que a frequncia de hi-povitaminose D elevada nesses pacientes.1-7Emborapouca ateno tenha sido dada a essa associao, atrecentemente,8,9 deficincia de vitamina D no estassociada apenas a um aumentado risco de doenaosteometablica, mas a outros problemas clnicos re-

levantes, incluindo vrios tipos de neoplasias,3-5almde risco maior para doenas cardiovasculares.10 Aomesmo tempo, nveis baixos de vitamina D tm sidoassociados a uma taxa de mortalidade elevada na po-pulao geral e em pacientes mantidos em programade hemodilise (HD).11

A concentrao srica de 25-hidroxivitamina D 25(OH)D a forma principal circulante de vitaminaD e usada para determinar o padro corporal devitamina D. Ela pouco estudada em regies ondea radiao solar considerada suficiente e pouco se

conhece sobre a magnitude da deficincia de vitami-na D no Brasil, quer na populao em geral, quer emportadores de DRC.12,13Mesmo sendo o Brasil umpas considerado adequado em relao exposiosolar, foi descrito um elevado percentual de hipovi-taminose D em pessoas da cidade de So Paulo.13

O objetivo do presente trabalho foi estudar afrequncia de hipovitaminose D em pacientes por-tadores de DRC em tratamento conservador nodialtico, acompanhados em um centro universit-rio de referncia.

CASUSTICAEMTODOS

Foram analisados os nveis sricos de 25(OH)D em125 pacientes portadores de DRC em fase pr-dialti-ca, maiores de 18 anos de idade, clinicamente estveise acompanhados no Ambulatrio de Uremia, no pe-rodo de 20082009. Realizou-se anlise transversaldos nveis sricos de 25(OH)D e correlao com seusdados antropomtricos (altura, peso, circunfernciaabdominal e quadril) e laboratoriais [creatinina, fosfa-tase alcalina, gama-glutaramiltransferase (gama-GT),

clcio total e inico, fsforo, albumina, paratormniointacto (PTHi) e proteinria]. DRC foi definida comouma depurao de creatinina estimada (DCr) < 90mL/min e a presena de sinais de leso renal.14,15Os pa-cientes foram estratificados em quatro estgios de DRC,segundo definio das Diretrizes da Sociedade Brasileirade Nefrologia:15estgio 2 DRC leve ou funcional (DCrentre 6089 mL/min); estgio 3 DRC moderada ou la-boratorial (DCr entre 3059 mL/min); estgio 4 DRC

grave ou clnica (DCr entre 1529 mL/min); e estgio5 DRC pr-dialtica (DCr < 15 mL/min).Nenhum paciente recebia suplementao de com-

postos de vitamina D, sendo a nica indicao paradosagem de 25(OH)D srico o diagnstico confirma-do de DRC e o paciente estar includo em protocolode pesquisa previamente aprovado pelo Comit detica em Pesquisa da Instituio.

Amostras de sangue para exames laboratoriais fo-ram colhidas aps jejum de oito horas, e incluram a do-sagem sangunea de creatinina, ureia, clcio valor dereferncia (VR) ( = 8,5 a 10,5 mg/dL), fsforo (VR = 2,3a 4,6 mg/dL), fosfatase alcalina (VR = 40 a 104 U/L),bicarbonato, albumina e PTHi (VR = 11 a 62 pg/mL).As dosagens bioqumicas foram realizadas pelo m-todo automatizado (Autoanalyzer, EUA). O PTHisrico foi dosado pelo mtodo imunorradiomtrico(IRMA). A creatinina srica foi dosada por mtodoautomatizado, usando a reao de Jaff, e a avalia-o da funo renal foi feita atravs da depurao dacreatinina (DCr; em mL/min) estimada pela equaode Cockcroft-Gault:16{DCr = [(140-idade) x peso]/(72 x Cr)}, multiplicado por 0,85 para mulheres, em

que a idade medida em anos, o peso em quilogra-mas e a creatinina srica (Cr) em mg/dL. O clciototal srico dosado foi corrigido pela concentraode albumina srica por meio da equao:17Cac = Ca+ [0,8 x (4,5 - Alb)]. Todas as dosagens foram realiza-das no Laboratrio Central do Hospital. Dosagens dasconcentraes sricas de 25(OH)D foram realizadaspelo mtodo Diasorin Liaisontm (USA), baseadas noreconhecimento por quimiluminescncia das protenasde ligao da vitamina D. Deficincia e insuficincia devitamina D foram definidas de acordo com o proposto

despeito de a populao do Brasil estar em um climatropical, a maioria dos pacientes analisados apresen-tou nveis sricos subtimos de vitamina D, podendoeste achado estar relacionado ao desenvolvimento dehiperparatireoidismo.Palavras-chave: Vitamina D. Deficincia de vitaminaD. Insuficincia renal crnica. Avaliao nutricional.

Even though the Brazilian population live in a tro-pical region, most patients had suboptimal levels ofserum vitamin D, and this pattern may play a rolein the development of hyperparathyroidism.Keywords:Vitamin D. Vitamin D deficiency. Renalinsufficiency, chronic. Nutrition assessment.


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pelas diretrizes do Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO).18Assim, os nveis sricos de vi-tamina D foram considerados adequados quando aconcentrao de 25(OH)D estava acima de 30 ng/mL;nveis entre 1630 ng/mL foram considerados comoinsuficientes e valores iguais ou inferiores a 15 ng/mLdefiniram o diagnstico de deficincia de vitamina D.

ANLISEESTATSTICACaractersticas dos pacientes foram sumarizadasusando a frequncia para as variveis categricas emedida de tendncia central para variveis contnu-as (mdia desvio padro). As variveis contnuasforam testadas quanto sua distribuio normal pormeio do teste de Kolmogorov-Smirnov e as diferen-as analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Para asanlises de estgios da DRC foi utilizada a tcnicade one-way(ANOVA). Anlise de correlao linear

foi usada para determinar relaes entre as vari-veis contnuas (coeficiente de Pearson ou Spearman,quando indicados). Anlise univariada foi utilizadapara correlacionar os nveis sricos de 25(OH)D eos parmetros clnicos e bioqumicos estudados ea anlise de regresso linear mltipla (stepwise) naverificao dos preditores independentes da concen-trao de 25(OH)D, sendo includas no modelo, asvariveis que apresentaram correlaes significantesna anlise univariada. Foram consideradas signifi-cantes, diferenas com valor p < 0,05. As anlises

foram realizadas pelo programa SPSS for Windows(Inc., Chicago, III, USA).

RESULTADOS

CARACTERSTICASBASAISDOSPACIENTESAs caractersticas dos pacientes estudados esto re-sumidas na Tabela 1. Foram estudados 125 pacien-tes, 69 (55,2%) do sexo masculino, idade mdica de57,4 16,2 anos (variando de 18-85 anos). Setenta eoito eram de cor branca. A doena renal primria pre-ponderante era a nefroangioesclerose hipertensiva (em

45 pacientes) e a nefropatia diabtica (em 32 pacien-tes). Nenhum paciente tinha quadro clnico evidente dehepatopatia severa, insuficincia cardaca congestivaou neoplasia maligna. O peso mdio dos pacientes erade 72,1 15,8 kg, o ndice de massa corporal (IMC)de 27,4 4,7 kg/m2 (variao: 17,442,4 kg/m2), e amdia da cintura era de 95,0 14,1 cm. As variveisbioqumicas analisadas esto tambm resumidas naTabela 1. A creatinina srica era de 2,66 1,74 mg/dL e oclearance estimado de creatinina de 43,7 34,5 mL/min(variao: 8,7-89,3 mL/min).

PADRODEVITAMINAD NOSPACIENTES

Dos 125 pacientes analisados, 92 (73,6%) apresenta-ram nveis baixos de 25(OH) sricos, ou seja, tinhamconcentraes sricas 30 ng/mL; destes, 65 (52,0%)foram considerados como insuficientes em vitaminaD e os demais 27 (21,6%) apresentavam nveis in-feriores a 15 ng/mL, sendo considerados deficientes.Apenas um paciente apresentava nveis inferioresa 5 ng/mL, considerado como insuficincia severa.No foram observadas diferenas entre os nveis de25(OH)D nos pacientes estratificados quanto ao es-tgio de DRC (p = 0,1258) Figura 1. Na anlise

Pacientes 125

Idade (anos) 57,4 16,3Gnero masculino 69 (55%)Peso (kg) 72,1 15,8

IMC (kg/m2

) 27,4

4,7Cintura (cm) 95 14Quadril (cm) 103 11ndice cintura/quadril 0,92 0,09Homens 0,97 0,06Mulheres 0,87 0,09Depurao de creatinina (mL/min) 43,7 34,5Creatinina (mg/dL) 2,66 1,74Clcio (mg/dL) 9,3 0,6Clcio inico (mg/dL) 5,1 0,4Fsforo (mg/dL) 3,9 0,8PTHi 212,6 221,2Fosfatase alcalina (UI) 94,1 34,6Gama-glutaramiltransferase 52,0 66,2Albumina 4,2 0,6Proteinria 24h 1,12 2,27

Tabela 1 DADOSCLNICOSELABORATORIAISDOS125 PACIENTESESTUDADOS

IMC: ndice de massa corporal; PTHi: paratormnio intacto.

Figura 1. Valores de 25(OH)D em relao funo renal,

estratificados de acordo com o estgio de doena renal

crnica (ANOVA: p = 0,1258).

80

70

60

50

40

30

20

10

05 4

Estgios da DRC

25(OH)Dng/mL

3 2

DRC: doena renal crnica.


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univariada, no foi observada correlao entre os n-veis sricos de 25(OH)D e o clearance estimado decreatinina dos pacientes (r = 0,03346; p = 0,7122) Figura 2. Da mesma forma, no tiveram correlaocom a idade dos pacientes, altura, peso, clcio inico,fsforo, creatinina, fosfatase alcalina, e gama-GT.Os nveis sricos de 25(OH)D foram maiores nos pa-

cientes do sexo masculino (38,1 20,6 ng/mL versus22,4 9,7 ng/mL; t = 5,377, p < 0,0001).

As concentraes sricas de PTHi variaram de23-1.076 pg/mL e foi observada uma correlaonegativa significante entre 25(OH)D e PTHi sricos(r = -0,317, p = 0,013) Figura 3, circunfernciada cintura dos pacientes (r = -0,189, p = 0,045) eproteinria de 24 horas (r = -0,315, p = 0,0063).Os nveis de 25(OH)D tambm tiveram correla-o significante com as concentraes de clcio to-tal srico (r = 0,2110, p = 0,04) e albumina srica

(r = 0,2601, p = 0,03). Na anlise multivariada,os preditores independentes dos nveis de 25(OH)

D foram a circunferncia da cintura [coeficiente =-0,1515, standard error (SE) = 0,07566, r = -2,002,p = 0,0332] e as concentraes de PTHi (coeficiente =-0,01168, SE = 0,004551, r = -2,567, p = 0,0063).

DISCUSSO

O presente estudo mostrou uma alta frequncia dedeficincia/insuficincia de vitamina D em pacientescom DRC pr-dialtica, sendo esta condio vista em72,6% dos pacientes estudados. Alm disto, valoresbaixos de 25(OH)D estiveram associados a valoreselevados de PTHi e de circunferncia abdominal dospacientes. Esses dados sugerem um papel importantede nveis subtimos de vitamina D na fisiopatogeniado hiperparatireoidismo em portadores de DRC.

A presena de hipovitaminose D na populaogeral e em portadores de DRC tem sido descrita.

Estima-se que cerca de um bilho de pessoas em todoo mundo apresentem hipovitaminose D11, e o grandeestudo norte-americano, NHANES, de 2007, mos-trou deficincia significante de 25(OH)D3 em por-tadores de DRC estgio 4.19Ainda em pessoas noportadoras de DRC, no Brasil, os dados sobre os n-veis sanguneos de vitamina D so escassos, descritosquase que somente em pequenos grupos de indivduosconsiderados de risco, como crianas, adolescentes eidosos. Em nosso pas, sempre se considerou que esseproblema clnico fosse de pequena monta, pois gran-de parte de seu territrio est localizado em regiotropical, onde a incidncia de luz solar consideradaabundante. Entretanto, essa premissa vem sendo re-futada por trabalhos que atestam uma alta frequnciade hipovitaminose D na populao brasileira13,20-22.Um estudo que incluiu 250 idosos residentes em SoPaulo observou uma elevada e inesperada prevalnciade deficincia (15,4%) e de insuficincia (41,9%) devitamina D.21 Tambm com dados brasileiros, umapesquisa com 136 adolescentes saudveis do interiorde So Paulo mostrou uma alta prevalncia (60%) deinsuficincia de vitamina D.22Em trabalho envolven-do 603 voluntrios normais, tambm da cidade deSo Paulo, foi encontrado um valor mdio de 25(OH)D de 21,4 ng/mL, com 77,4% dos estudados apre-sentando hipovitaminose D.13Hipovitaminose D foimais frequente em negros e em mais idosos, esteve as-sociada aos nveis sanguneos mais elevados de PTH eocorria mais frequentemente nos meses de inverno.

Em relao a pacientes portadores de DRC nodialtica, os dados do presente estudo, mostrandouma elevada prevalncia de deficincia e insuficin-cia de vitamina D, esto de acordo com o que diz

1200

1000

800

600

400

200

025

25(OH)D (ng/mL)

0

PTHi(pg/mL)

50

Figura 3. Correlao entre os nveis sricos de 25(OH)

D e as concentraes sricas de PTHi dos pacientes

estudados (r = -0,3179; p = 0,0130).

60

50

40

30

20

10

0150 45

Clearance estimado (mL/min)

25(OH)D

ng/mL

60 90

A

B

C

7530

Figura 2. Valores de 25(OH)D em relao funo renal:

(A) nveis normais; (B) nveis insuficientes e (C) nveis

de deficincia de vitamina D (r = 0,048; p = 0,6017).


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a literatura.1,2 Observaes tm demonstrado que aDRC est associada alta incidncia de hipovitami-nose D.23Um estudo de 2004, com um nmero limi-tado de pacientes com DRC, tambm mostrou queinsuficincia e deficincia de vitamina D eram alta-mente prevalentes em pacientes com DRC, ocorrendoem 86% dos doentes, e que o significado funcional

desse achado ainda no era bem determinado.1 Emoutra anlise, com 76 pacientes japoneses com DRC,nveis sricos de 25(OH)D foram associados com hi-poalbuminemia, presena de diabetes mellituse fs-foro srico, mas no foi encontrada correlao entrenveis sricos de 25(OH)D e o clearance de creatininados pacientes.2Nesses estudos, a insuficincia e a de-ficincia de 25(OH)D tambm estiveram associadas presena elevada de hiperparatireoidismo no curso daDRC, o que induz a sugesto de se avaliar os nveisdessa vitamina em pacientes com DRC e hiperparati-

reoidismo e, caso o valor da 25(OH)D esteja abaixode 30 ng/mL, ento que se faa a sua reposio.

As razes para a elevada frequncia de hipovita-minose D em portadores de DRC no muito clara,embora esteja descrito que a presena de disfunorenal seja fator de risco para hipovitaminose D.24,25Da mesma forma, sabe-se h muito que a presena deproteinria nefrtica est associada deficincia devitamina D, possivelmente devido a perdas urinriasda vitamina D ligada a sua protena carreadora plas-mtica.26Nos pacientes aqui analisados, todos aque-

les portadores de sndrome nefrtica apresentavamnveis sricos de 25(OH)D 30 ng/mL. Entretanto,esse fator no deve ser o nico, pois foram vistos mui-tos pacientes sem proteinria nefrtica apresentandodeficincia de vitamina D, algo tambm j descrito.24Deve-se, contudo, observar que a elevada frequnciade hipovitaminose D observada em nossa casusticade portadores de DRC (73,6%) no difere daquela re-centemente mostrada em pessoas saudveis da cidadede So Paulo, em que 77,4% das pessoas apresenta-vam nveis sricos de 25(OH)D < 30 ng/mL.13

As consequncias de hipovitaminose D em por-tadores de DRC tambm ainda no esto bem esta-belecidas. Esse item assume importncia particularcom a observao de que a administrao de vita-mina D ativa em pacientes com DRC dialtica esteveassociada melhoria na sobrevida, comparado compacientes que no fizeram uso de qualquer anlogode vitamina D.27,28Uma anlise com 444 pacientesacompanhados por cerca de 9,4 anos, com 51,1%de bitos, mostrou que nveis reduzidos de 25(OH)D estiveram associados mortalidade por todas ascausas e por causas cardiovasculares.29

A teraputica com ergocalciferol ou colecalciferolem portadores de DRC com deficincia de 25(OH)Dfoi pouco descrita na literatura, mostrando que estassociada elevao dos nveis sricos dessa vitami-na na maioria dos doentes e reduo dos nveis doPTH naqueles que respondem ao tratamento.26-28,30-32Entretanto, as possveis vantagens dessa suplemen-tao a estes pacientes ainda precisam ser definidas.Evidncias existem mostrando que os efeitos pleio-trpicos da vitamina D vo alm do metabolismosseo-mineral e da atividade das glndulas parati-reoides, podendo estar relacionados a outras reaspotenciais no curso da DRC. Assim, tem-se mostra-do que a suplementao de vitamina D tem efeitoantiproteinrico,33 de regulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona,34 de reduzir as alteraeshistolgicas, vistas em glomeruloesclerose,35 e, porltimo, de reduzir a progresso da DRC.4

Em resumo, a despeito de nossa populao de por-tadores de DRC estar em um clima tropical, ser espe-rada uma maior exposio solar e subsequente maiorproduo e nveis sricos de 25(OH)D, nosso estudomostrou que a maioria dos pacientes analisados apre-sentava nveis sricos de 25(OH)D abaixo dos valoresrecomendados, sendo tais valores ainda menores emmulheres e em pacientes com maior circunferncia ab-dominal. Estes nveis sricos subtimos de vitamina Dpoderiam estar relacionados ao desenvolvimento dehiperparatireoidismo.

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