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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

-MESTRADO-

MARIA INÊS BEZERRA DE MELO

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES

UTILIZANDO TRÊS DIFERENTES MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO

ANTROPOMÉTRICA: UM ESTUDO TRANSVERSAL

RECIFE

2007

ii

Melo, Maria Inês Bezerra Avaliação do estado nutricional de gestantes utilizando três diferentes métodos de classificação antropométrica: um estudo transversal. Maria Inês Bezerra de Melo. Recife: O autor, 2007.

87p. il. (tabelas e figuras)

Dissertação (mestrado)-Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP.

Área de concentração:Saúde da Mulher Orientador: Ariani Impieri de Souza

Co-orientador: Malaquias Batista Filho

DESCRITORES: 1. Estado nutricional 2. Antropometria 3. Métodos de avaliação 4.Nutrição da gestante 5. Gestante. I. Souza, Ariani Impieri, orientadora II. Batista Filho, Malaquias, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP

iii

MARIA INÊS BEZERRA DE MELO

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES

UTILIZANDO TRÊS DIFERENTES MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO

ANTROPOMÉTRICA: UM ESTUDO TRANSVERSAL

Área de Concentração: Saúde da Mulher

Linha de Pesquisa: - Avaliação e manejo do estado nutricional no ciclo vital

Orientadores: - Drª Ariani Impieri de Souza

- Dr. Malaquias Batista Filho

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Materno-Infantil do IMIP,

como parte dos requisitos para obtenção do Grau de

Mestre em Saúde Materno-Infantil.

RECIFE

2007

iv

DEDICATÓRIA

Aos meus pais a quem devo minha formação, valores morais e éticos.

A minha filha Maria Eduarda que adoça os momentos difíceis da minha vida.

v

AGRADECIMENTOS

A Deus por mais essa vitória, pela superação das dificuldades e por iluminar sempre meu

caminho;

A minha família, em especial a minha mãe, pelas suas orações em silêncio;

A Coordenadora Geral de Enfermagem do IMIP, Maria Cristina dos Santos Figueira, pelo

reconhecimento e oportunidade oferecida, sempre valorizando e incentivando o crescimento

da equipe;

A minha orientadora Ariani Impieri de Souza, pelo apoio e estímulo, dividindo seus

conhecimentos e valorizando cada etapa do aprendizado;

Ao Prof. Malaquias Batista Filho, pela idéia de executar este trabalho acreditando no

resultado final;

As Coordenadoras adjuntas Lannuze Gomes e Eliane Germano pela compreensão referente ao

afastamento das atividades profissionais, durante realização deste processo;

A todos os mestrandos da 11ª turma por tudo que vivemos durante esses dois anos; em

especial a Karla Ramos, por compartilharmos momentos difíceis, superando todos, com

paciência, dedicação e compromisso;

A minha sobrinha Thaísa Bezerra Figueiredo, pela dedicação e participação na coleta de

dados;

vi

A Luciana Andreto que dividiu seus conhecimentos incondicionalmente, se mostrando

sempre disponível;

Aos funcionários do ambulatório da Mulher, colaborando na busca de gestantes;

A todas as gestantes que contribuiram para realização deste trabalho, pois foram

fundamentais para conclusão deste processo;

A todos, que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste trabalho científico.

vii

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO 1

1.1 ASPECTOS CONCEITUAIS 1

1.2 ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO 5

1.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO 7

2. JUSTIFICATIVA 11

3. OBJETIVOS 13

4. MÉTODO 14

4.1 LOCAL DO ESTUDO 14

4.2 TIPO DO ESTUDO 14

4.3 AMOSTRA 14

4.4 TAMANHO DA AMOSTRA 15

4.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 15

4.6 VARIÁVEIS DE ANÁLISE 16

4.7 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS 18

4.8 INSTRUMENTO UTILIZADO PARA COMPARAÇÃO DOS DADOS

SISVAN/MS 2005 20

viii

4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 21

4.10 ASPECTOS ÉTICOS 22

5. RESULTADOS 23

5.1 CARACTÉRISTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA 23

5.2 ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO CADA MÉTODO 25

5.3 CONCORDÂNCIA ENTRE OS TRÊS MÉTODOS 29

5.4 RESULTADOS OBTIDOS X ESPERADOS 31

6. DISCUSSÃO 41

7. CONCLUSÕES 54

8. RECOMENDAÇÕES 56

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57

APÊNDICE

ANEXOS

ix

LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS

BPN: Baixo peso ao nascer

CAM: Centro de Atenção à Mulher

CEP: Comitê de Ética e Pesquisa

CLAP: Centro Latino Americano de Perinatologia

cm: Centímetro

DEP: Desnutrição Energético Protéica

DUM: Data da Última Menstruação

EPI-INFO: Programa de Epidemiologia para Microcomputadores.

g: Grama

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IG: Idade Gestacional

IMC: Índice de Massa Corpórea

IMIP: Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira

IOM: Institute of Medicine

kg: Quilograma

K: Índice Kappa

MS: Ministério da Saúde

n: Número

OMS: Organização Mundial de Saúde

OPAS: Organização Pan-Americana da Saúde

PNSN: Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição

POF: Pesquisa de Orçamentos Familiares

RCIU: Restrição do crescimento intra-uterino

x

RMR: Região Metropolitana do Recife

RN: Recém-nascido

SISVAN: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

TCLE: Termo de Consentimento Livre e esclarecido

USG: Ultra-sonografia

χ2: Qui-quadrado

WHO: World Health Organization

xi

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1. Características sociodemográficas das gestantes. IMIP-Recife, janeiro-junho/2006.

Tabela 2. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional através do

Normograma de Rosso por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Tabela 3. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional através do método de

Atalah por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Tabela 4. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional através do método da

Curva do CLAP por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Tabela 5. Análise da concordância do estado nutricional das gestantes: (Rosso x Curva do

CLAP). IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Tabela 6. Análise da Concordância do estado nutricional das gestantes: (Rosso x Atalah).

IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Tabela 7. Análise da Concordância do estado nutricional das gestantes: (Atalah x Curva do


Tabela 8. Comparação entre a classificação de Rosso e os valores esperados do estado

nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva na Região Nordeste-2005.

Tabela 9. Comparação entre a classificação de Atalah e os valores esperados do estado


Tabela 10. Comparação entre a classificação do Curva do CLAP e os valores esperados do

estado nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva na Região Nordeste-2005.

xii


nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva no Brasil-2005.



Tabela 13. Comparação entre a classificação da Curva do CLAP e os valores esperados do

estado nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva no Brasil-2005.

Figura 1- Prevalências das classificações do estado nutricional de gestantes, segundo os

métodos de Rosso, Atalah e a Curva do CLAP. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Figura 2-. Comparação entre a classificação de Rosso e os valores percentuais esperados do


Figura 3. Comparação entre a classificação de Atalah e os valores esperados do estado


Figura 4. Comparação entre a classificação da Curva de CLAP e os valores esperados do


Figura 5. Comparação entre a classificação de Rosso e os valores esperados do estado




Figura 7. Comparação entre a classificação da Curva do CLAP e os valores esperados do


xiii

RESUMO

CENÁRIO: as deficiências nutricionais destacam-se entre os fatores que interferem na gravidez com importantes implicações para a mãe e para o concepto. As alterações do estado nutricional (desnutrição e sobrepeso/obesidade) são relacionadas a sérios agravos para a saúde, contribuindo para o aumento da morbi-mortalidade da mulher, particularmente durante a gestação. Ainda não se tem, de modo consensual, um método que possa ser utilizado de maneira padronizada para todas as gestantes e o Ministério da Saúde no Brasil vem adotando, nos últimos anos, diferentes métodos de avaliação do estado nutricional, sempre em caráter provisório, por não haver consenso sobre um instrumento considerado adequado. OBJETIVO: comparar os métodos de classificação habitualmente utilizados no Brasil para avaliação do estado nutricional durante a gestação (Rosso, Curva do CLAP e Atalah) analisando seus resultados em função da situação prevalente em mulheres não gestantes no Nordeste e no Brasil. MÉTODO: foi realizado um estudo observacional, do tipo corte transversal, em 992 gestantes assistidas no pré-natal de baixo risco do Centro de Atenção à Mulher (CAM), do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP-Recife, entre janeiro e junho de 2006. A verificação da concordância entre os três métodos de avaliação foi feita pelo Índice Kappa (k). A comparação dos dados obtidos através de cada um dos métodos com os valores adotados como referência (mulheres não gestantes no Nordeste e no Brasil) foi feita pelo Teste qui−−−−quadrado de bondade de ajuste, para cada situação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisas do IMIP. RESULTADOS: em relação às características das gestantes, a maioria (50,7%) encontrava-se no intervalo entre 18 e 24 anos e estavam na primeira gestação (54,7% com paridade = 0), 92,8% eram procedentes do Recife ou de sua Região Metropolitana. Observou-se 49,8% de gestantes com escolaridade alta (11 anos de estudo ou mais). O estado nutricional avaliado pelo método de Rosso apresentou taxa de baixo peso mai elevada (39,5%) do que a classificação de Atalah (20,0%) e a Curva do CLAP (18,0%) sendo muito diferentes dos valores utilizados para comparação no Nordeste (7,4%) e no Brasil (6,7%). Ao se avaliar a questão do sobrepeso/obesidade, observou-se o oposto. Pela curva de Rosso, os percentuais de sobrepeso/obesidade foram os menores (28,7%), quando comparados com os métodos de Atalah (34,6%) e a Curva do CLAP (35,2%). No caso do sobrepeso/obesidade, os valores encontrados por estes dois métodos estavam mais próximos dos utilizados para fins comparativos, tanto para o Nordeste (40,9%) quanto para o Brasil (44,3%). Tanto em relação ao baixo peso quanto em relação ao sobrepeso/obesidade, os métodos de Atalah e a Curva de CLAP foram os mais concordantes entre si; alcançando uma relação considerada ótima pelo Índice Kappa (k = 0,85). CONCLUSÃO: Ao comparar os métodos de avaliação do estado nutricional com os valores adotados como referência, as classificações de Atalah e do CLAP foram as que mais se aproximaram dos padrões nutricionais de mulheres não gestantes para o Nordeste e para o Brasil. No entanto, ainda estão longe de representar um instrumento satisfatório de avaliação do estado nutricional das gestantes, resultando em desvios grosseiros na estimação de baixo peso. PALAVRAS-CHAVES: Estado nutricional, Antropometria, Métodos de avaliação, Nutrição da gestante, Gestante.

xiv

ABSTRACT

BACKGROUND: nutritional deficiency is one of the main factors that interfere in the health of pregnant women. Alterations in the nutritional state (malnutrition and overweight/obesity) are related to serious health problems, contributing toward an increase in illness and mortality rates among women, especially during pregnancy. There is as yet no consensus on a method that may be employed in a standardized fashion for pregnant women. In recent years, the Brazilian Health Ministry has adopted different provisory nutrition assessment methods due to the lack of consensus regarding a single adequate method. OBJECTIVE: compare the habitually employed classification methods for assessment of the nutritional state during pregnancy (Rosso, Atalah and the CLAP Curve) and determine which comes closest to the patterns found in a population of non-pregnant women in Northeast Region as well as Brazil as a whole. METHOD: a cross-sectional study was carried out on 992 pregnant women in low-risk prenatal care at the Women's Care Center (Centro de Atenção à Mulher - CAM) of the Maternity and Children's Hospital (Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira) in the city of Recife between January and June 2006. Agreement between the three assessment methods was performed using the Kappa Index (k). Chi-Square Goodness-of-fit Analysis was used for each situation in the comparison of the data obtained from each method with the adopted reference values (non-pregnant women in the Northeast and in Brazil). The IMIP ethics committee approved the study. RESULTS: most of the pregnant women (50,7%) were between 18 and 24 years of age and were in their first gestation (54,7% with parity = 0); 92,8% were from Recife and its metropolitan region. There was a high level of schooling, with a predomination of 11 or more years of study (49,8%). The nutritional state of the pregnant women assessed using the Rosso method exhibited a greater percentage of underweight individuals (39,5%) in comparison to the Atalah (20,0%) and CLAP Curve (18,0%) methods, and far greater than the values used for the comparison with the Northeast (7,4%) and Brazil as a whole (6,7%). The opposite was observed in relation to overweight/obesity; using the Rosso method, the percentages of overweight/obesity were lower (28,7%) in comparison to the Atalah (34,6%) and CLAP Curve (35,2%) methods. The values regarding overweight/obesity were closer to the references used for comparative ends for both the Northeast (40,9%) and Brazil as a whole (44,3%). In relation to both underweight and overweight/obesity, the Atalah and CLAP Curve methods were more in concordance with one another, reaching excellent agreement in the Kappa Index (k = 0,85). CONCLUSION: in comparing nutritional assessment methods with the adopted reference values, the CLAP Curve and the Atalah came closest to the nutritional patterns of non-pregnant women in the Northeast and in Brazil, although it is far from being a satisfactory assessment method regarding the nutritional state of pregnant women. KEY WORDS: Nutritional state, Anthropometry, Assessment Methods, Nutrition of Pregnant Women, Pregnancy.

1

1. INTRODUÇÃO

1.1 ASPECTOS CONCEITUAIS

Em termos conceituais, o estado nutricional expressa o grau de ajustamento entre as

necessidades fisiológicas de energia e nutrientes e seu aporte através da alimentação. As

alterações polares do estado nutricional, sejam por carências globais (como a desnutrição

energético-protéica-DEP) ou específicas, sejam por excesso, como a obesidade em seus

estágios moderados e avançados, se relacionam com importantes agravos para a saúde,

contribuindo para o aumento da morbi-mortalidade.1

O período gestacional, por conta de demandas nutricionais aumentadas, transtornos

metabólicos próprios ou agravados pela gravidez e, ainda, por alterações psíquicas comuns

neste período, representa uma situação de reconhecida vulnerabilidade nutricional,

principalmente nas famílias em condiçoes socioeconômicas e ambientais desfavoráveis.2

Estas circunstâncias justificam o interesse de políticas públicas, especialmente de cuidados

pré e pós-natais, no sentido de acompanhar e intervir de forma oportuna e adequada no

desenvolvimento da gravidez e seu desenlace.

A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de uma

deficiência, relativa ou absoluta, de um ou mais nutrientes essenciais, que, por sua vez,

predispõe a uma série de complicações de maior ou menor gravidade, incluindo tendência à

infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca,

diminuição da síntese de proteínas em nível hepático, com produção de metabólitos anormais,

crescimento e desenvolvimento deficientes, comprometimento de funções reprodutivas e

redução da capacidade de trabalho.1,3,4

2

A desnutrição materna tem sido referida como fator determinante da restrição do

crescimento intra-uterino, estimando-se que, em nível mundial, 30 milhões dos recém-

nascidos são afetados a cada ano. Alguns programas nacionais contra a desnutrição incluem

controle das carências nutricionais na gestação e enfocam que a desnutrição pode ser

prevenida e reduzida com sucesso por meio de uma combinação de fatores, entre eles a

adequada assistência pré-natal.5

A “transição nutricional” que vem sendo observada, resultante do sedentarismo

associado à concomitante mudança na alimentação, caracterizada pelo aumento do consumo

de gorduras, açúcar e cereais refinados e pela redução no consumo de carboidratos complexos

e fontes de fibras, mudou o perfil de morbi-mortalidade nas sociedades, destacando-se o

excesso de peso e a obesidade como o denominador comum de um elenco de morbidades

crônicas não transmissíveis.6

A obesidade é definida como um desequilíbrio entre consumo e gasto de energia,

levando a um aumento do depósito de triglicérides nas células adiposas. Trata-se de uma

situação complexa e multifatorial, de prevalência crescente e complicações variadas a curto e

longo prazo e que já atingiu proporções epidêmicas, acometendo cerca de 30% das mulheres

adultas na sociedade ocidental. Convenciona-se estabelecer que a obesidade existe quando o

componente de tecido adiposo representa mais de 20% do peso corporal total no homem e

mais de 25% no caso da mulher.7

É importante relacionar algumas questões conceituais e metodológicas ainda não

solucionadas no que se refere à avaliação de peso gestacional, seu comportamento evolutivo e

suas prováveis ou potenciais implicações com a saúde da mãe e do concepto.8

O peso prévio à gestação e o ganho de peso durante a gestação são as duas variáveis

mais importantes relacionadas ao peso fetal que, por sua vez, está diretamente relacionado ao

prognóstico neonatal e infantil.9

3

Em estudo realizado na maternidade-escola da UFRJ (Universidade Federal do Rio de

Janeiro), com o objetivo de avaliar o ganho ponderal durante a gestação através do gráfico de

Rosso (1985)10, foi verificado que 56,0% das gestantes estudadas apresentavam riscos

nutricionais, sendo 34,0% com baixo peso e 22,0% sobrepeso/obesidade.11 Outro estudo feito

para avaliar o estado nutricional das gestantes, no período de dezembro de 2002 a maio de

2003, no Centro de Saúde da Mulher e da Criança na cidade de Viçosa, em Minas Gerais,

identificou uma alta prevalência de gestantes que iniciaram o pré-natal com estado nutricional

desfavorável (43,1%), sendo 25,7% com baixo peso, 7,8% de sobrepeso e 9,6% de obesidade.

Foi observado também que, entre as gestantes de baixo peso, quase 60,0% apresentaram

ganho de peso insuficiente.12

Uma coorte de 5.564 gestantes atendidas em serviços de pré-natal geral do Sistema

Único de Saúde em seis capitais brasileiras, acompanhadas entre 1991 e 1995, verificou que o

sobrepeso ocorreu em 25,0% dos casos estudados e a obesidade (5,5%) foi mais frequente em

mulheres mais velhas, negras, com menor grau de escolaridade e multíparas, com um

percentual.13

O acompanhamento nutricional da mulher durante o pré-natal tem como principais

objetivos identificar as gestantes com inadequação do estado nutricional pela monitorização

do ganho de peso, possibilitando interferências terapêuticas e medidas profiláticas, com o

objetivo de obter recuperação nutricional de gestantes desnutridas bem como o controle do

ganho de peso nas situações de sobrepeso/obesidade.14, 15, 16, 17, 18

Atualmente, dispõe-se de evidências de que o estado nutricional materno no período

periconcepcional e durante a gravidez, bem como o estado nutricional da criança nos

primeiros anos de vida, são fatores determinantes da saúde de um indivíduo durante toda a

vida.19 No entanto o que mais tem interessado aos estudos do estado nutricional materno

seriam suas implicações com o baixo peso ao nascer (BPN), particularmente a restrição de

4

crescimento intra-uterino (RCIU), que é principalmente atribuído à desnutrição calórico

protéica no período pré-concepcional e no decurso da gravidez.19

Dados do Ministério da Saúde do Brasil, refere taxa de BPN (baixo peso ao nascer)

em 2001 de 8,7% para o país,20 semelhante ao encontrado em Pernambuco, na II Pesquisa

Estadual de Saúde e Nutrição, realizada em 1997,21 que encontrou uma taxa de 7,9%. Em

Recife, dados de uma avaliação da atenção à saúde da criança e de gestantes em serviços

municipais de saúde também revelam uma taxa de BPN muito próxima da média nacional e

estadual (8,7%). Por outro lado, dados de serviços de saúde, podem ser surpreendetemente

diferentes. Um estudo realizado em uma maternidade de Teresina-Piauí encontrou, entre 277

gestantes internadas para o parto, uma taxa de BPN de 1,5%,22 enquanto outro estudo

realizado numa maternidade municipal de São Paulo, encontrou uma taxa de BPN de 13,5% e

uma associação positiva entre desnutrição materna e baixo peso ao nascer, sendo que o risco

relativo de baixo peso ao nascer entre parturientes desnutridas foi praticamente o dobro do

apresentado por filhos de não desnutridas.23

ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO

Nos últimos 50 anos, o quadro de saúde no mundo passou a apresentar profundas e

rápidas modificações, caracterizando o que se convencionou chamar de transição

epidemiológica.24,25,26,27 Em termos simplificados, o processo transicional resulta numa

mudança marcante na situação de morbi-mortalidade, com a substituição do perfil das

doenças infecciosas para o modelo das doenças crônicas não transmissíveis. Estas duas

situações conceitualmente opostas têm estreita correspondência com a situação nutricional: na

fase de maior prevalência dos processos agudos ou prolongados das doenças infecciosas e

5

parasitárias, o quadro de comorbidades está habitualmente associado às doenças carenciais,

como a desnutrição, as anemias, a hipovitaminose A e a carência de iodo; por outro lado,

quando se instala o foco dominante das doenças crônicas não transmissíveis, passam a se

manifestar, em escala epidemiológica, o sobrepeso e a obesidade, em estreita correlação com

o diabetes mellitus, as dislipidemias, as doenças cardio-vasculares e suas complicações.

Consideradas em suas especificidades, as mudanças nutricionais que acompanham os dois

modelos constituem o que se denomina de transição nutricional.28

Historicamente, a transição epidemiológica na área de saúde e no campo da nutrição

desenvolveu-se inicialmente, nos países ricos, mas atualmente ocorre com maior intensidade

nos países em desenvolvimento.27

O Brasil é um país heterogêneo quanto às suas características demográficas,

econômicas, raciais e epidemiológicas, de modo que problemas de saúde, de sobrepeso e

obesidade coexistem com a desnutrição. Pesquisas recentes sobre o estado nutricional tem

posto o conjunto sobrepeso/obesidade como uma das prioridades no que se refere a agenda

atual de saúde no Brasil.13,27,29,30

Ainda de acordo com II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizada em

Pernambuco em 199721, a prevalência de baixo peso em mulheres de 10 a 49 anos (Índice de

Massa Corpórea-IMC < 20) foi de 15,3%, sem diferenças consideráveis nas diversas áreas

estudadas: 17,2% na Região Metropolitana do Recife e 14,1% no Interior do estado. Vale

referir que estas prevalências seriam bem menores se se adotasse para o IMC o ponto de corte

de 18,5, recomendado para as mulheres. No mesmo espaço e ao mesmo tempo, o sobrepeso

(IMC entre 25 e 29,9) ocorre em 28,3% e obesidade (IMC≥30) em 13,7% para o estado e em

25,3% e 13,5% respectivamente, para a região Metropolitana do Recife.21

Em relação ao baixo peso das gestantes, a Secretaria de Saúde do Estado de

Pernambuco, no ano 2000, utilizando os critérios de Rosso (1985)10, encontrou

6

aproximadamente 32,0% de desnutrição entre 46.692 gestantes de primeiro e segundo

trimestre gestacional.31 Estudos epidemiológicos sobre o estado nutricional demonstram que o

excesso de peso se apresenta como grave problema de saúde pública nas sociedades afluentes

e nos países em desenvolvimento. Segundo estastísticas da Organização Mundial de Saúde

(OMS), calcula-se que cerca de 25% da população mundial é obesa.32 No Brasil, em 2003, o

excesso de peso afetava 40% das mulheres e a taxa de obesidade entre as mulheres adultas

encontrava-se em 13,1%.6,33

Assume-se que a desnutrição seja um problema relevante para os países não

desenvolvidos, porém sua ocorrência vem diminuindo no Brasil, não obstante as condições

socioeconômicas ainda precárias que caracterizam nossa realidade. De acordo com a Pesquisa

Nacional sobre Saúde e Nutrição,34 a desnutrição (IMC<20) em mulheres em 1974/75 era de

26,4% e em 1989 se reduziu para 16,5% representando uma queda relativa de 37% .

Enquanto isso o extremo oposto (obesidade, IMC≥30) que, em 1974/75, apresentava um

percentual de 6,9% em 1989 passou a 11,7% representando um aumento de 70% no período.

Estes dados indicam uma mudança expressiva no perfil epidemiológico do país.

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO

Não existe ainda um método plenamente aceito, em escala internacional, para a

classificação do peso gravídico e sua interpretação em termos de correspondência com o

estado nutricional das gestantes.35 Características étnicas, padrões de normalidade, enfoques

divergentes quanto aos desfechos esperados, razões operativas e outros aspectos dificultam o

estabelecimento de um consenso sobre os critérios, procedimentos e interpretação dos

resultados referentes à aplicação da antropometria nutricional no decurso da gravidez.8 A

7

altura da mulher, assim como outras medidas antropométricas como o peso, têm sido

utilizadas para se avaliar os riscos de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal, neonatal e

infantil. Os pontos de corte em relação à altura, que funcionam como preditores do baixo peso

ao nascer, se situam entre 140 e 150cm.36

Para uma adequada avaliação do diagnóstico nutricional, do ponto de vista

antropométrico, em geral, utiliza-se dados de peso e altura por serem relativamente simples

de coletar, de fácil obtenção e padronização, tendo como características a praticidade e o

baixo custo.1,16, 37, 38, 39 A partir das medidas antropométricas de peso e altura, calcula-se o

IMC, também chamado de índice de Quételet, representado pela razão entre o peso e a

estatura (metro linear como unidade de referência) elevada ao quadrado. Este indicador é de

grande utilização na prática ambulatorial, devido a sua facilidade na aferição e possibilidade

de comparação entre indivíduos adultos de diferentes estaturas e por ter boa correlação com

diferentes indicadores de medidas de composição corporal (massa e percentual de gordura

corporal, dobras cutâneas subcapsular e triciptal e circunferência abdominal).40

A Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos,41 recomenda que mulheres

com baixo peso pré-gestacional (IMC < 19,8) tenham um ganho de peso total na gestação

entre 12,5 e 18,0 kg. Já as que iniciam a gestação com peso normal (IMC de 19,8-26,0) e com

obesidade (IMC > 29,0) devem ganhar, respectivamente, de 11,5 a 16,0 kg e de 7,0 a 11,5 kg,

sendo o mínimo de 6,0 kg. O controle do ganho ponderal materno representa um importante

fator de influência na evolução da gestação.35,42

Em 1983, Fescina,43 a partir de um estudo realizado com 1.003 medidas de peso

obtidas de 43 gestantes uruguaias de classe média e com peso pré-gestacional adequado para

a altura, havia proposto um instrumento para avaliar o estado nutricional durante a gestação.

Deste modo, o modelo porposto possibilitaria a avaliação do peso da gestante através de duas

abordagens: a estimativa do estado antropométrico a partir do peso pré-gestacional,

8

permitindo o acompanhamento do ganho ponderal ao longo da gravidez, e a possibilidade

dessa estimativa com base no peso no momento da aferição, em caso de desconhecimento

desse parâmetro. Porém, além do pequeno número de gestantes avaliadas, o método de

Fescina fundamentava-se em relações corporais de mulheres no período reprodutivo a partir

de uma coorte de mulheres de uma população especifica (classe média) e pela aplicação

restrita a gestantes com estatura entre 140 e 169cm.43

Rosso, em 198510, propôs a utilização da relação peso/estatura na avaliação do estado

nutricional materno, em que a curva de classificação tinha como objetivo avaliar o ganho

ponderal baseado na adequação do peso/estatura de acordo com a idade gestacional,

possibilitando, além do diagnóstico nutricional na primeira consulta, o monitoramento do

ganho ponderal na gestação, tendo a vantagem de se constituir um instrumento de fácil

execução e baixo custo. Determinava como limite de risco para baixo peso ao nascer (BPN) o

percentual de adequação peso/altura inferior a 95% na 10a semana gestacional e abaixo de

120% entre as 40a e 41a semanas. Em 1988, a curva de avaliação do estado nutricional

proposta por Rosso foi recomendada pelo Ministério da Saúde no Brasil.44

Alguns autores consideram a curva de Rosso como um instrumento de avaliação de

valor limitado, pois utiliza-se basicamente de padrões internacionais de países desenvolvidos,

onde estão colocadas diferenças marcantes no potencial genético de crescimento para a

população adulta, podendo comprometer a extrapolação para países subdesenvolvidos.36,45

Atalah et al. (1997)46, na tentativa de corrigir distorções referentes a avaliação do

estado nutricional em gestantes observadas quando aplicado o normograma de Rosso,

construíram um gráfico que permitisse monitorar a evolução do estado nutricional durante a

gestação, baseado no IMC, partindo do princípio que as mulheres em geral deveriam

aumentar cerca de 20% do peso inicial durante a gravidez, classificando desta forma as

gestantes em quatro categorias: desnutridas, normal, sobrepeso e obesidade. Apesar deste

9

método tentar adaptar para a gravidez uma avaliação utilizada para população geral, até o

momento ainda não foi avaliado na população de mulheres gestantes do Brasil.

A partir do ano de 2000, o Ministério da Saúde passou a adotar um gráfico

(Gestograma) recomendado pelo CLAP- Centro Latino Americano de Perinatologia, para

avaliação do ganho de peso em função da idade gestacional. Assim, a interpretação desse

gráfico para uma determinada idade gestacional é considerada como normal, quando o valor

do aumento de peso estiver entre os percentis 25 e 90, e anormal quando o aumento de peso

for maior que o percentil 90 ou estiver abaixo do percentil 25. Outra alternativa seria a Curva

de Adequação Percentilar (Relação de peso-altura segundo a idade gestacional), que, na

realidade, deriva da proposta de Fescina utilizada para os casos em que o peso pré-gravídico é

desconhecido, observando se os valores de peso situam-se na intersecção da altura com a

semana de gestação entre os percentis 10 e 90 que, assim, definiriam o canal de evolução

ponderal considerado normal.47

Desse modo, ainda não se tem, de forma consensual, um método que possa ser

utilizado de maneira padronizada para as gestantes do Brasil. Ademais, como já se analisou,

não se trata apenas de uma controvérsia de âmbito nacional, mas de um questionamento bem

mais amplo. Por conseguinte, a busca de um método que possa ser utilizado nos serviços de

saúde de maneira simples e que permita avaliar adequadamente o estado nutricional em que

se encontram as gestantes permitiria conhecer e estabelecer um ganho de peso que fosse

considerado satisfatório tanto para o bem estar e a saúde da gestante quanto para os recém-

nascidos.38 Adicionalmente, seria um instrumento para avaliação epidemiológica de

possíveis diferenças regionais, temporais, sociais e biológicas no que se refere à situação

nutricional das gestantes.

10

JUSTIFICATIVA

Vários fatores determinam o progresso e o resultado de uma gravidez, inclusive o

estado nutricional da mãe, tendo relevantes conseqüências para a gestante e o concepto. No

entanto a questão metodológica de sua avaliação tem sido especialmente estudada no Brasil

com o apoio técnico da Organização Mundial de Saúde nos ultímos 20 anos. O Ministério da

Saúde ainda não dispõe de um método aceito de forma consensual para a avaliar o estado

nutricional da mulher durante a gestação e, assim, adotou sucessivamente o modelo proposto

por Rosso, que já foi utilizado durante mais de dez anos, sendo depois substituído pelo

método de Atalah. Durante algum tempo, discutiu-se a conveniência de se utilizar a tabela

percentilar proposta pelo CLAP (2000), o que representa de fato, o modelo sugerido por

Fescina (1983). O Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP) por ser

credenciado como hospital de ensino e pesquisa pelos Ministérios da Educação e da Saúde,

em sua condição institucional de Centro de Referência Nacional e Estadual na área Materno-

Infantil, necessita dispor, como toda rede de serviço com essas atribuições, de um método

confiável, devidamente validado e aplicável à realidade regional e nacional. Desse modo,

busca-se comparar métodos (Atalah, Rosso e a Curva do CLAP), sendo os últimos já

preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil e utilizados pelo IMIP para avaliar a

classificação do estado nutricional durante a gestação.

Sem desprezar os vários aspectos conceituais que se acham envolvidos com o

problema da avaliação somatométrica da gravidez, é pertinente considerar os elementos

informativos que, para fins práticos, devem ser obtidos, integrados e analisados no dia a dia

da assistência pré-natal. Deste modo, a busca de um instrumento metodológico adequado

deve passar pela prova prática da rotina assistencial. Este estudo foi elaborado no intuito de

contribuir para busca de um método antropométrico de avaliação do estado nutricional que

possa ser facilmente aplicado durante assistência pré-natal e que represente, de forma

11

convicente, o estado nutricional de mulheres no curso da gestação, reduzindo as grandes

questões conceituais, técnicas e operativas dos critérios atualmente em uso.

Tendo em vista que os métodos mais atuais de classificação ponderal, da gestante

derivam, em última instância, do IMC de mulheres não grávidas, parece justificado raciocinar

que seus resultados, com os devidos ajustes, sejam comparáveis com os obtidos de mulheres

não gestantes, do mesmo grupo étario, no mesmo tempo e no mesmo espaço geográfico. É

este o enfoque condutor do estudo aqui apresentado.

12

3. OBJETIVOS

GERAL

Comparar os métodos de classificação utilizados (Rosso, Atalah e a Curva do

CLAP) para avaliação do estado nutricional durante a gestação e verificar o que mais

se aproxima dos resultados encontrados para a população de mulheres não gestantes

em escala populacional, sob o ponto de vista da antropometria nutricional.

ESPECÍFICOS Em gestantes de baixo risco atendidas no pré-natal do CAM/IMIP, propõe-se, como

aspectos de interesse específico:

1. Descrever as características sociodemográficas (idade, paridade, procedência,

situação marital, ocupação e escolaridade).

2. Avaliar o estado nutricional durante o segundo e terceiro trimestre da gestação

por 3 diferentes métodos (Rosso, Atalah e a Curva do CLAP).

3. Avaliar a concordância dos resultados da classificação do estado nutricional

(baixo peso, normalidade, sobrepeso/obesidade) entre os diferentes métodos

(Rosso, Atalah e a Curva do CLAP).

4. Comparar os resultados da classificação do estado nutricional definido pelos

diferentes métodos com a situação epidemiológica regional e nacional e

verificar o método que com a maior aproximação, reflita a situação nutricional

de mulheres do Nordeste e do Brasil.

13

4. MÉTODO

4.1 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado no ambulatório do Centro de Atenção à Mulher (CAM)

do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), órgão de referência do

Ministério da Saúde no que concerne à saúde materno infantil. O IMIP é uma

instituição de caráter filantrópico que atua na assistência médico-social, ensino,

pesquisa e extensão comunitária. O Ambulatório da Mulher do CAM, de acordo com

o “Relatório Anual do IMIP” referente a 2005, oferece atendimento em toco-

ginecologia, com uma média de 5.000 atendimentos/ano. Atende preferencialmente a

população de baixo poder socioeconômico proveniente da cidade do Recife, da Região

Metropolitana bem como em menor escala, do interior do estado.

4.2 TIPO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo observacional, do tipo corte transversal, no

ambulatório do CAM entre janeiro e junho de 2006, tendo como referência a

população de gestantes assistidas no pré-natal de baixo risco do CAM/IMIP e

acompanhadas no referido serviço.

4.3 AMOSTRA

Foi utilizada uma amostra de conveniência, onde as gestantes eram captadas

diariamente a medida que compareciam ao ambulatório do CAM para a realização da

consulta de pré-natal de baixo risco.

14

4.4 TAMANHO DA AMOSTRA

O tamanho da amostra foi calculado no EPI-INFO 6.04, a partir de dados

contidos no relatório anual da instituição, onde foi encontrado um número aproximado

de 5.000 atendimentos/ano no ambulatório da mulher do CAM/IMIP. Para a

estimativa amostral foi considerada uma frequência esperada de 6% de desnutrição e

13% de obesidade em mulheres adultas, de acordo com a Pesquisa de Orçamentos

Familiares para o Brasil.33 Considerando um erro padrão de 1,5%, encontrou-se um

tamanho amostral de 807 para o intervalo de confiança de 95%. Considerando a

possibilidade de perdas, foi acrescida uma margem de segurança de cerca de 20,0%, o

que totalizou uma amostra de 992 gestantes.

4.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

Foram incluídas na amostra todas as gestantes que procuraram o ambulatório

de pré-natal de baixo risco no período, que após serem informadas a respeito da

pesquisa e concordar em participar, foram devidamente identificadas, ou seja, todos os

cartões de atendimento eram marcados para que não houvesse duplicidade entre as

gestantes. Foram excluídas da pesquisa todas as gestantes que apresentaram alguma

patologia importante associada, tornando-as desta forma casos de alto risco, tais como

hipertensão arterial, diabetes mellitus, nefropatias, AIDS, cardiopatias e má formação

física evidente que pudesse interferir na aferição da antropometria. Foram excluídas

também as gestantes com idade inferior a 18 anos e as que se encontravam no

primeiro trimestre de gestação, devido a procura das gestantes para ínicio do pré-natal

a partir do 2˚ trimestre ser mais intensa. Em relação a este critério, considerou-se

primeiro trimestre quando a gestante se encontrava com até 13 semanas de gestação.

15

VARIÁVEIS DE ANÁLISE

• Idade: variável contínua, registrada de forma discreta, em anos completos,

informação referida pela mulher no momento da entrevista e conferida para fins de

validação pela data de nascimento.

• Procedência: variável categórica nominal, dicotômica. Local onde reside referido

pelas mulheres, classificada de acordo com as seguintes categorias: Recife; Outras

cidades da Região Metropolitana* (Abreu e Lima, Cabo, Camaragibe, Igarassu,

Ipojuca, Itamaracá, Itapissuma, Jaboatão, Moreno, Olinda, Paulista, São Lourenço) e

interior do Estado.

*RMR = Demais cidades que compõem a Região Metropolitana do Recife

• Situação marital: variável nominal e dicotômica. Considerada a situação da

relação vivida pelo casal, categorizada como: com companheiro e sem companheiro.

• Escolaridade: anos completos de estudo referidos pelas mulheres. Registrada

como variável numérica, discreta e, para fins de análise, categorizada adotando-se os

seguintes intervalos :0-3 anos; 4-7 anos ; 8-10 anos; 11 ou mais.

• Ocupação: variável nominal e dicotômica. Considerada a principal atividade

profissional desempenhada e referida pelas mulheres, de caráter profissional ou não.

Categorizada como: Remunerada e não remunerada.

16

• Paridade: variável numérica discreta. Considerando o número de filhos tidos pela

gestante.

• Trimestre Gestacional: variável definida durante o processo de análise para

indicar se a gestante estava no segundo trimestre de gravidez (14-27semanas e 6 dias

de gestação) ou no terceiro trimestre (28-42semanas de gestação).

• Estado nutricional: variável categórica. Foi classificada segundo as medidas

antropométricas, através do peso e altura das mulheres e categorizada para fins de

análise em: Baixo peso, peso normal, sobrepeso/obesidade, adotando-se os níveis de

corte propostos para essa avaliação pelos diferentes métodos (Normograma de Rosso,

Atalah e Curva percentilar), que foram comparativamente avaliados.

A. Normograma de Rosso: Avaliado pela adequação do peso/altura, de acordo

com a idade gestacional. As gestantes são classificadas como: Baixo peso,

Peso normal e Sobrepeso.72 (Anexo 1)

B. Atalah: Avaliado através da classificação do estado nutricional de gestantes de

acordo com o IMC ajustado para a idade gestacional. As gestantes são

classificadas como: Baixo peso, Peso normal, Sobrepeso e Obesidade.4 (Anexo

2)

C. Curva do CLAP (Relação peso-altura segundo a idade gestacional): é a forma

de avaliar se o peso encontrado é adequado para a idade gestacional quando a

gestante não conhece seu peso pré-gravídico. Após aferição do peso e da altura

e de determinar a idade gestacional, observa-se os valores de peso em relação

aos valores de p10 e p90 na intersecção da altura materna com a semana de

gestação. Desta forma as gestantes são classificadas em relação ao peso como:

17

Normal (entre p10 e p90), Baixo peso = abaixo do p10 e Sobrepeso/obesidade

= acima do percentil 90.21 O gráfico padrão está apresentado no anexo 3.

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Foi elaborado um formulário contendo questões fechadas. A gestante quando

solicitada para participar do estudo e esclarecida quanto ao seu objetivo decidia sua

aceitação em atender ao protocolo da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). As gestantes foram submetidas a aferição

de medidas antropométricas, como peso e altura, realizadas por dois pesquisadores de

campo. As medidas finais de peso e altura resultaram da média das medidas de cada

um dos examinadores. As técnicas de pesagem e medição foram realizadas de acordo

com as recomendações do SISVAN,48 descritas adiante. Foi utilizada uma balança

eletrônica digital da marca Filizola, PL 150, do tipo plataforma, com uma variação de

100g. As gestantes estudadas usavam um mínimo de peças de vestuários e eram

avaliadas sempre sem sapatos. Foram seguidos os seguintes procedimentos:

Determinação de peso:

1. Ligar e esperar zerar a balança antes de ser utilizada, certificando-se de que está

bem apoiada em superfície plana, lisa, firme e afastada da parede;

2. Posição de costas para a balança, apoiando-se na plataforma do centro do

equipamento, descalça, com mínimo de roupa possível, ereta, com os pés juntos

e os braços estendidos ao longo do corpo;

3. Manter a gestante imóvel nesta posição;

18

4. Realizar a leitura após o valor fixado no visor;

5. Anotar o peso;

6. Retirar a gestante da balança;

7. Verificar se a escala de leitura do peso retornou ao ponto zero;

8. Repetir a operação com o segundo examinador e anortar o peso.

Determinação de altura:

1. Posicionar a gestante descalça no centro do equipamento (a mesma balança

utilizada para o peso) com a cabeça livre de adereços, devendo estar de pé, ereta,

com os braços estendidos ao longo do corpo mantendo a cabeça erguida olhando

para um ponto fixo na altura dos olhos posicionados no plano de Frankfurt (linha

reta imaginária que passa pelo limite inferior da órbita – cavidade ocular e pela

margem superior do meato auditivo externo);

2. Os calcanhares, os ombros e as nádegas devem estar em contato com o

antropômetro/aparelho;

3. As saliências internas dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de

ambos os joelhos. Os pés devem estar unidos formando um ângulo reto com as

pernas;

4. Posicionar a haste do equipamento fixando-a acima da cabeça com pressão

suficiente para comprimir o cabelo, formando um angulo de 90o. Retirar a gestante

quando o profissional tiver certeza que a mesma não se moveu;

5. Fazer a leitura da estatura sem soltar a parte móvel do equipamento;

6. Anotar o valor encontrado no formulário;

7. Repetir a operação com o segundo examinador e anotar a altura.

19

REFERENCIAIS PARA COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS .

Nos dois quadros que se seguem, acham-se apresentados os valores referenciais para as

populações de mulheres no período reprodutivo, não gestantes, do Nordeste e do Brasil.49 As

respectivas estimativas foram construídas para fins comparativos com os resultados referentes

a avaliação antropométrica das gestantes estudadas no CAM-IMIP.

Qradro 1:

Valores esperados para população de não gestantes do

Nordeste (2005)

Categoria do estado

nutricional n %

Baixo peso 1.152 7,4

Peso normal 8.046 51,7

Sobrepeso 4.496 28,9

Obesidade 1.882 12,0

Total 15.576 100,0

Fonte: SISVAN, 2005

Qradro 2:

Valores esperados para população de não gestantes do

Brasil (2005)

Categoria do estado

nutricional n %

Baixo peso 2.223 6,7

Peso normal 16.242 49,0

Sobrepeso 9.592 28,9

Obesidade 5.126 15,4

Total 33.183 100,0

Fonte: SISVAN, 2005

40,9

44,3

20

4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS:

Foi elaborado um banco de dados com dupla entrada no software EPI-INFO

versão 6.04, a partir dos dados coletados nos formulários específicos. Estes dados

foram comparados e corrigidas as eventuais diferenças. O banco de dados definitivo

foi então submetido a testes de consistência, obtendo-se a listagem das variáveis de

análise e corrigindo as inconsistências a partir das informações contidas nos

formulários.

A análise dos dados foi efetuada utilizando-se o programa EPI-INFO 6.04.

Inicialmente obteve-se as distribuições de frequência das váriaveis utilizadas para

caracterizar a amostra. As gestantes foram classificadas de acordo com o estado

nutricional por diferentes métodos de avaliação (Rosso, Atalah e a Curva do CLAP)

durante o segundo ou terceiro trimestres gestacionais e então efetuadas as

distribuições das freqüências. As diferenças de estado nutricional relacionadas com a

idade gestacional foram analisadas pelo teste de χ2, adotando-se o nível de

significância de 5%. A concordância entre os três métodos de avaliação foi

estatisticamente avaliada pelo Índice Kappa.

Índice Kappa (k) Kappa Concordância <0,00 Ruim

0,00 – 0,20 Fraca 0,21 – 0,40 Sofrível 0,41 – 0,60 Regular 0,61 – 0,80 Boa 0,81 – 0,99 Ótima

1,00 Perfeita Fonte: OPAS, FNS, 1997 50

21

4.10 ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP

registrado no CEP sob o número 726 em 02 de fevereiro de 2006. (Apêndice 1).

22

5. RESULTADOS 5.1-CARACTÉRISTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DA AMOSTRA

Em relação à idade, 50,7% das gestantes encontravam-se no intervalo entre 18 e 24

anos, enquanto que a faixa etária subsequente (25 aos 34 anos) representou 42,4%. No que se

refere à paridade das mulheres, foi observado que 54,7% encontravam-se no curso da

primeira gestação (Paridade = 0). A quase totalidade das gestantes era procedente de cidades

referentes à Região Metropolitana do Recife (92,8%) das quais 41,7% residiam na cidade do

Recife. Observou-se que a grande maioria das gestantes vivia com companheiro, refletindo

um percentual de 85,5%. Quanto à ocupação das gestantes, encontrou-se que 64,3% não

exerciam nenhuma atividade remunerada. Apenas 3,4% tinham menos de quatro anos de

estudo, enquanto a escolaridade com mais de 11 anos de estudo nesta população representou

49,8% (Tabela 1).

23

Tabela 1. Características sociodemográficas das gestantes. IMIP-Recife, janeiro-junho/2006.

Característica

n(992)

%

% Acumulada

Idade (anos)

18 – 24 503 50,7 50,7 25 – 34 421 42,4 93,1 35 – 42 68 6,9 100,0 Paridade 0 543 54,7 54,7 1 280 28,2 82,9 2 111 11,2 94,1 ≥3 58 5,9 100,0 Procedência Recife 414 41,7 41,7 RMR* 507 51,1 92,8 Interior do Estado 71 7,2 100,0 Situação marital Com companheiro 848 85,5 85,5 Sem companheiro 144 14,5 100,0 Ocupação Remunerada 354 35,7 35,7 Não remunerada 638 64,3 100,0 Escolaridade (anos de estudo) 0-3 34 3,4 3,4 4-7 210 21,1 24,5 8-10 254 25,7 50,2 11 ou mais 494 49,8 100,0 *RMR = Demais cidades que compõem a Região Metropolitana do Recife

24

5.2 - ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO CADA MÉTODO

Conforme se observa na Tabela 2, na classificação do estado nutricional das gestantes

avaliado pelo Normograma de Rosso predominou o baixo peso, (39,5%) seguido de peso

normal, com uma frequência de 33,1% no segundo trimestre de gravidez e 30,0% no terceiro

trimestre. A condição do sobrepeso/obesidade apresentou o menor percentual de ocorrências

(28,7%). No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa quando se

considerou, comparativamente, os trimestres de gestação. (p = 0,422).

Tabela 2. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional segundo o

Normograma de Rosso por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Como se descreve na tabela 3, os resultados da classificação antropométrica das

gestantes pelo método de Atalah não variaram em função da idade gestacional (2° e 3°

trimestre). Os percentuais mais elevados de ocorrência (normalidade) praticamente se

equivalem nos dados de cada período estudado, o mesmo ocorrendo com as categorias de

frequência baixa (baixo peso), respectivamente 20,7% e 19,4%, no 2° e 3° trimestres. As

Trimestre Estado nutricional

(Rosso) 2º 3º Total

χ2

P

N % n % n %

Baixo peso 208 39,5 184 39,6 392 39,5

Peso normal 174 33,1 139 30,0 315 31,8

Sobrepeso/obesidade 144 27,4 141 30,4 285 28,7

Total

528 100,0 464 100,0 992

100,0

1,73

0,422

25

maiores diferenças foram encontradas na condição sobrepeso/obesidade, entre o 2° trimestre

(32,0%) e o 3° trimestre (37,5%). No entanto, as diferenças não foram estatisticamente

significativas.

Tabela 3. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional através do método de

Atalah por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Observa-se na Tabela 4, onde foi utilizada a Curva do CLAP para avaliar o estado

nutricional das gestantes, que o peso normal também representou a principal categoria da

amostra em termos de frequência (46,8%), seguido do sobrepeso/obesidade (35,2%),

enquanto que o baixo peso foi a categoria de menor percentual (18,0%). As diferenças mais

evidentes foram obtidas na comparação de sobrepeso/obesidade no 2° trimestre (31,8%) em

relação aos resultados do 3° trimestre (39,0%) e provavelmente foi a categoria que mais

influiu na diferença estatística encontrada. (p = 0,024).


Atalah 2º 3º Total

χ2

p

N % n % n %

Baixo peso 109 20,7 90 19,4 199 20,0

Peso normal 250 47,3 200 43,1 450 45,4


Total 528 100,0 464 100,0 992 100,0 3,33 0,343

26

Tabela 4. Distribuição das gestantes de acordo com o estado nutricional através do método da

Curva do CLAP por trimestre de gestação. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

O Gráfico 1, construido com resultados apresentados nas tabelas 2, 3 e 4, permite

visualizar tanto em relação ao segundo quando ao terceiro trimestre, as semelhanças de

resultados entre os métodos de Atalah e Curva do CLAP, na classificação de baixo peso

(desnutrição), bem como as condições de peso normal (eutrofia) e o sobrepeso/obesidade.

Simultaneamente, observa-se uma discrepância de dados em relação ao Normograma de

Rosso, praticamente duplicando as prevalências detectadas pelas outras duas classificações no

que se refere ao baixo peso. Embora sem a mesma ordem de valor, também foram observadas

diferenças em relação aos resultados comparativos referentes às condições de peso normal e

de sobrepeso/obesidade.


Curva do CLAP 2º 3º Total

χ2

p

n % n % n %

Baixo peso 108 20,5 71 15,3 179 18,0

Peso normal 252 47,7 212 45,7 464 46,8


Total 528 100,0 464 100,0 992 100,0 7,48 0,024

27

FIGURA 1- Prevalências das classificações do estado nutricional de gestantes, segundo os

métodos de Rosso, Atalah e a Curva do CLAP. IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

5.3 – CONCORDÂNCIA ENTRE OS TRÊS MÉTODOS

A análise de concordância entre os três foi feita considerando conjuntamente a

situação de todas as gestantes no 2˚ e 3˚ trimestres. Ao se efetuar a comparação dos resultados

obtidos através do Normograma de Rosso com a Curva do CLAP, observou-se uma

concordância regular (k = 0,58; p<0,001). Das 392 gestantes consideradas baixo peso pelo

Normograma de Rosso, apenas 177 também o foram pela Curva do CLAP, enquanto que 215

foram consideradas como peso normal. Por outro lado das 285 classificadas como

sobrepeso/obesidade pelo Normograma de Rosso, 283 foram concordantes e apenas duas

delas foram consideradas como peso normal pela Curva do CLAP. (Tabela 5)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

C. do CLAP 3º trimestre

Atalah 3º trimestre

Rosso 3º trimestre

C. do CLAP 2º trimestre

Atalah 2º trimestre

Rosso 2º trimestre

Baixo peso Peso normal Sobrepeso/obesidade

28

Tabela 5. Análise da concordância do estado nutricional das gestantes: (Rosso x Curva do


Estado Nutricional Curva do CLAP

Rosso Baixo peso Peso normal Sobrepeso/obesidade Total

Baixo peso 177 215 0 392

Peso normal 2 247 66 315

Sobrepeso/obesidade 0 2 283 285

Total 179 464 349 992

Índice Kappa (k)=0,58 p<0,001

A concordância encontrada entre o Normograma de Rosso e o método de Atalah na

avaliação do estado nutricional foi considerada boa (Kappa = 0,63; p<0,001); Das 392

gestantes classificadas como baixo peso pelo Normograma de Rosso, 199 foram concordantes

com a classificação e 193 foram consideradas peso normal. Por sua vez, todas as 285

gestantes consideradas como sobrepeso/obesidade pelo Normograma de Rosso também o

foram pelo método de Atalah. (Tabela 6).

Tabela 6. Análise da Concordância do estado nutricional das gestantes: (Rosso x Atalah).

IMIP-Recife, Janeiro-Junho/2006.

Estado nutricional Atalah

Rosso Baixo peso Peso normal Sobrepeso/obesidade Total

Baixo peso 199 193 0 392


Sobrepeso/obesidade 0 0 285 285

Total 199 450 343 992

Índice Kappa =0,63 p<0,001

29

A avaliação do estado nutricional pelos métodos de Atalah e Curva do CLAP foram as

mais concordantes e esta concordância foi considerada ótima (Kappa = 0,85; p<0,001). Das

199 gestantes classificadas como baixo peso pelo método de Atalah, 156 delas encontravam-

se também na condição de baixo peso pela Curva do CLAP. Das 343 gestantes categorizadas

como sobrepeso/obesidade pelo método de Atalah, 331 concordaram quando avaliadas pela

Curva do CLAP. Demonstrou-se ainda que, das 450 gestantes qualificadas como peso normal

pelo método de Atalah, 409 se enquadram na mesma condição, segundo a Curva percentilar.

(Tabela 7).

Tabela 7. Análise da Concordância do estado nutricional das gestantes: (Atalah x Curva do


Estado Nutricional Curva do CLAP

Atalah Baixo peso Peso normal Sobrepeso/Obesidade Total

Baixo peso 156 43 0 199


Sobrepeso/Obesidade 0 12 331 343

Total 179 464 349 992

Índice Kappa =0,85 p<0,001

5.4 – RESULTADOS OBTIDOS X ESPERADOS

A distribuição do estado nutricional, avaliado pelo Normograma de Rosso, Método de

Atalah e Curva do CLAP das gestantes foi significativamente diferente da distribuição do

estado nutricional da população de não gestantes tanto em nível regional (Nordeste) quanto

em nível nacional (Brasil). É o que se demonstra estatisticamente pelo Teste qui−−−−quadrado de

bondade de ajuste, para cada situação, conforme resultados descritos nas tabelas e figuras

abaixo.

30

Na tabela 8 e figura 2 acham-se descritos, os resultados do cruzamento estatístico

entre o estado nutricional das gestantes, segundo o Normograma de Rosso e os valores

esperados de mulheres não gestantes, em idade reprodutiva na Região Nordeste (2005).

Observa-se que as frequências comparativas das classificações em suas diversas categorias

(baixo peso, peso normal, sobrepeso/obesidade) divergem substancialmente, principalmente

em relação a ocorrência de baixo peso (39,5% em contraste com 7,4% encontrada na

população). Observou-se que houve diferença estatisticamente significativa entre os valores

(p<0,001) e, provavelmente a condição que mais contribuiu para a diferença foi a de baixo

peso (χ2 1.382,69).



Valores

observados

Valores esperados para

população de não gestantes

(MS,2005)

Categoria do estado

nutricional

n % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 392 39,5 73,4 7,4 1.382,69

Peso normal 315 31,8 512,9 51,7 76,34

Sobrepeso/obesidade 285 28,7 405,7 40,9 35,92

Total 992 100,0 990 100,0

χ2 = 1.494,95; p<0,001

A figura 2 demonstra a comparação do estado nutricional das gestantes avaliadas pelo

Normograma de Rosso com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade

reprodutiva na Região Nordeste no ano de 2005.

31

Figura 2-. Comparação entre a classificação de Rosso e os valores percentuais esperados do


Apresenta-se, na tabela e figura seguintes (Tabela 9 e Figura 3), o quadro comparativo

dos resultados obtidos com a classificação do método de Atalah aplicado às gestantes com os

resultados esperados a partir dos valores antropométricos de mulheres do Nordeste não

gestantes em idade reprodutiva (2005). As diferenças extremas foram observadas nas

prevalências de baixo peso gravídico (desnutrição) por Atalah (20,0%) e a situação

correspondente no grupo comparativo de mulheres não grávidas da região Nordeste (7,4%).

Em relação às condições de peso normal (eutrofia) e sobrepeso/obesidade, as diferenças

percentuais de ocorrência foram bem menores. Nesta situação, a diferença estatística

observada deve-se, também provavelmente, à condição de baixo peso, uma vez que do valor

total do qui-quadrado (χ2=232,276), a maior contribuição (214,872) foi observada para esta

condição. (Tabela 9)



Sobrepeso/obesidadePeso normal

Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

10

0

E sp er a d o/Região Nordeste Obse rva d o/Rosso

%

32

Valores

observados



Categoria do estado

nutricional

n % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 199 20,0 73,4 7,4 214,872

Peso normal 450 45,4 512,9 51,7 7,706


Total 992 100,0 990 100,0

χ2 = 232,276; p<0,001


método de Atalah com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva

na Região Nordeste no ano de 2005.




Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

E spe r ado/Região Nordeste Ob se r v ado/|Atalah

%

33

Em relação a Curva do CLAP, observa-se também que os maiores diferenciais de

prevalência entre as gestantes estudadas no IMIP e as mulheres em idade reprodutiva, não

gestantes, tomadas para fins comparativos (Região Nordeste), ocorreram na condição de

baixo peso: respectivamente 18,0% e 7,4%. As diferenças se reduzem na comparação das

prevalências referentes ao peso normal e o conjunto sobrepeso/obesidade, sendo que esta foi a

forma de classificação do estado nutricional que mais se aproxima da situação utilizada para

comparação. (Tabela 10 e Figura 4).



Valores

observados



Categoria do estado

nutricional

N % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 179 18,0 73,4 7,4 151,886

Peso normal 464 46,8 512,9 51,7 4,656


Total 992 100,0 990 100,0

χ2 =164,473; p<0,001

A figura 4 demonstra a comparação do estado nutricional das gestantes avaliadas pela

Curva de CLAP com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva

na Região Nordeste, no ano 2005.

34

Figura 4. Comparação entre a classificação da Curva de CLAP e os valores esperados do estado nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva na Região Nordeste-2005.

Foram comparados os resultados obtidos pela aplicação do Normograma de Rosso, na

classificação do estado nutricional de gestantes do IMIP com os valores derivados de

mulheres brasileiras adultas, observando-se uma razão de prevalência de quase seis vezes

(39,5% x 6,7%) na categoria de baixo peso. As diferenças percentuais de ocorrências são

estatísticamente significativas nas outras duas condições comparativas (peso normal e

sobrepeso/obesidade) das classificações antropométricas analisadas. No entanto, no resultado

final, o efeito preponderante nas diferenças estatísticas deriva, comprovadamente, da

comparação de prevalências no item baixo peso, tendo em conta as diferenças de resultados e

a contribuição de sua análise para o valor de χ2 (Tabela 11 e Figura 5).

Sobrepeso/obesidade Peso normal

Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

E spe r ado/Região Nordeste Ob se r v ado/Curva do CLAP

%

35



Valores

observados



Categoria do estado

nutricional

N % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 392 39,5 66,5 6,7 1594,45

Peso normal 315 31,8 486,0 49,0 60,21


Total 992 100,0 990 100,0

χ2 = 1708,95; p<0,001


Normograma de Rosso com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade

reprodutiva no Brasi,l no ano de 2005.

36

%

Figura 5. Comparação entre a classificação de Rosso e os valores esperados do estado


Observam-se, na tabela 12 e Figura 6, as prevalências encontradas no estado

nutricional de gestantes assistidas no pré-natal do IMIP e a condição correspondente aos

valores encontrados em nível nacional para mulheres adultas não grávidas. Constatou-se que

as diferenças mais acentuadas ocorreram na situação de baixo peso: 20,0% segundo Atalah,

contra 6,7% para a situação do Brasil. Segue-se, em termos de magnitude de diferenças, o

contraste no item sobrepeso/obesidade das duas classificações comparadas. Em consonância

com estes resultados derivaram, principalmente, componentes diferenciais de ocorrências de

baixo peso entre o método de Atalah e os resultados do IMC referentes à mesma condição

nutricional em mulheres brasileiras não gestantes, em idade reprodutiva.

Sobrepeso/obesidadePeso normal Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

E spe r ado/Brasil Ob se r v ado/Rosso

37



Valores

observados



Categoria do estado

nutricional n % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 199 20,0 66,5 6,7 264,290

Peso normal 450 45,4 486,0 49,0 2,678


Total 992 100,0 990 100,0

χ2 = 288,139; p<0,001


método de Atalah com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva

no Brasil no ano 2005, visualizando-se as grandes diferenças percentuais referentes à

condição de baixo peso.

38



Finalmente, foram comparados os resultados obtidos com a utilização da Curva do

CLAP com os valores conhecidos sobre a condição antropométrica de mulheres não gestantes

do país (Brasil, 2005). Verificou-se que as maiores diferenças foram obtidas nas condições de

baixo peso, com uma frequência quase três vezes maior (18,0% versus 6,7%). Já os resultados

referentes ao peso normal apresentaram os menores diferenciais, entre as três categorias

comparadas. Para o conjunto das análises estatísticas, o contraste de prevalências refentes ao

baixo peso representaram a maior parcela de contribuição para o valor final do qui-quadrado

(Tabela 13 e Figura 7).


Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

E spe r ado/Brasil Ob se r v ado/Atalah

%

39



Valores

observados



Categoria do estado

nutricional

n % n %

Contribuição

para o χ2

Baixo peso 179 18,0 66,5 6,7 190,545

Peso normal 464 46,8 486,0 49,0 1,003


Total 992 100,0 990 100,0

χ2 = 210,167; p<0,001

A figura 7 demonstra a comparação do estado nutricional das gestantes avaliadas pela

Curva do CLAP com a situação nutricional de mulheres não gestantes em idade reprodutiva

no Brasil no ano de 2005.

Figura 7. Comparação entre a classificação da Curva do CLAP e os valores esperados do



Baixo peso

5 0

4 0

3 0

2 0

1 0

0

E spe r a do/Brasil Ob se r v a do/C. Do CLAP

%

40

6. DISCUSSÃO

Antes de discutir os resultados aqui avaliados, parece pertinente estabelecer alguns

pressupostos que consolidam uma base de referências teóricas, operacionais e

epidemiológicas possibilitando situar critérios e perspectivas de busca de métodos

apropriados para a avaliação antropométrica das gestantes.

Sob aspecto teórico, existe consenso sobre alguns pontos que, necessariamente, devem

ser contemplados: o rítmo de aumento de peso gravídico nos diferentes estágios evolutivos da

gravidez, os componentes teciduais e humorais do aumento ponderal, os valores de estatura e

de peso próprios para a morfologia corporal de cada indivíduo, a situação prévia à instalação

da gravidez e, finalmente, o desfecho desejado do processo gestacional em relação à mãe e ao

concepto.51 A este conjunto basal podem ser agregadas eventuais situações patológicas que

implicam em considerações diferenciadas.52 De fato, o interesse do presente estudo seria a

aplicação de métodos usuais para as situações mais rotineiras do atendimento pré-natal, desde

que desvios patológicos ou circunstâncias fisiológicas discrepantes devem ser tratados,

evidentemente, dentro de suas especificidades.53,54

Ao lado de um modelo básico, que pode ser estatisticamente descrito e previsto, a

evolução do peso pré gravídico deve diferir a partir da situação inicial da gestante. Em outras

palavras: o ganho de peso teoricamente deve ser maior nos casos em que, previamente à

gestação, existe um déficit na relação peso/altura, ou seja, uma condição prévia de baixo

índice de massa corporal (IMC). Inversamente, pela mesma lógica, o aumento de peso

gravídico deve e pode ser menor nas mulheres que, antes da gestação, apresentam-se em

condições de sobrepeso ou de franca obesidade.41

Reconhece-se que a situação epidemiológica representa um contexto de grande

importância no direcionamento das soluções desejadas. Assim, nos cenários em que

predomina a desnutrição energético protéica (DEP) inclusive em populações adultas, a

41

classificação antropométrica da gestante passa a ser objetivada em procedimentos tipo

screening das carências orgânicas.55,56 Isto fez com que, durante os últimos 30 anos, os

métodos de avaliação antropométrica da gestação fossem um tanto direcionados pelo viés da

desnutrição, no sentido de se aumentar a sensibilidade dos métodos, objetivando a detecção

de todos ou quase todos os casos de risco nutricional.57 Em conseqüência, perde-se em

especificidade, resultando na superestimação de casos positivos de DEP pela incorporação

enviesada de casos negativos e, portanto, de falsos positivos.8 Dentro da mesma lógica, se

exagera o interesse pela predição dos casos de baixo peso ao nascer (RN com menos de

2.500g) e, particularmente, de casos de restrição do crescimento intra-uterino (RCIU),

assumidos como resultados da desnutrição materna.51,58,59

Estes pressupostos justificam o fato de que os métodos de avaliação aqui utilizados: A

classificação de Rosso e cols (1985), a de Atalah (1997) e a Curva do CLAP (na realidade, a

própria proposta de Fescina (1983) resultassem na detecção de elevadas prevalências de baixo

peso (ou desnutrição). O possível viés destes métodos, sobretudo a avaliação feita pelo

Normograma de Rosso, pode ser demonstrado pela prevalência de 39,5% de baixo peso nas

gestantes deste estudo. Prevalências semelhantes foram encontradas numa clientela de 46.692

gestantes no estado de Pernambuco (32,0%) no ano de 2000,31 de 25,7% na cidade de

Viçosa12 e de 56,0% no Rio de Janeiro.11

Apesar de prevalências de baixo peso materno terem sido menores quando avaliadas

pelo método de Atalah (20%) e pela Curva do CLAP (18%), estes resultados não se

compatibilizam com o quadro epidemiológico da última década entre a população de

mulheres adultas do Nordeste brasileiro, nas quais as prevalências de baixo peso se situa em

torno de 6,0% 60 nem tampouco com os dados referidos pelo MS/SISVAN 2005, que foi

utilizado para compararação dos dados deste estudo: 7,4% para o Nordeste e 6,7% para o

Brasil. Embora as comparações estejam sendo feitas com mulheres não gestantes, há, sem

42

dúvida, um grande viés produzido pelos métodos de avaliação antropométrica durante a

gestação. Por que uma população de mulheres não gestante com prevalência de desnutrição

(IMC menor que 18,5 ou 20) tão baixa (menor que 8%) teria uma prevalência no mínimo,

duas ou três vezes maior quando estas mesmas mulheres se tornam gestantes? Estas

diferenças persistem mesmo quando se compara os valores encontrados em inqueritos

populacionais realizados no Brasil entre 1974 e 1997, nais quais a prevalência de desnutrição

se situou em torno de 15%, distribuída de forma semelhante entre os dois sexos e atingindo

principalmente a população idosa segundo análise de Acuña e Cruz (2004).1

Por outro lado, à medida que o problema da desnutrição em mulheres adultas em idade

reprodutiva declinou substancialmente nos últimos anos, um outro cenário epidemiológico

passa a aparecer: a prevalência epidêmica ou mesmo pandêmica, do sobrepeso/obesidade, no

Brasil e no mundo.1,6,33 Neste caso, porém, ocorreu o inverso no presente estudo. As

prevalências encontradas foram subestimadas em relação aos parâmetros utilizados para

comparação (mulheres não gestantes do Nordeste e do Brasil). Embora com discrepâncias

bem menores do que quando se comparou o baixo peso, a avaliação pelo Normograma de

Rosso foi a que mais subestimou esta prevalência ou seja, a que mais se distanciou das

prevalências esperadas para sobrepeso/obersidade, encontrando 27,4% quando as gestantes

foram avaliadas no segundo trimestre e 30,4% no terceiro trimestre de gestação. Para a

situação de sobrepeso/obesidade esperava-se encontrar acima de 40% tanto para o Nordeste

quanto para o Brasil.

Por conseguinte, os métodos de classificação ponderal da gestante, além de

discriminar as situações carenciais, deveriam valer como screening de riscos de natureza

oposta, como o sobrepeso e a obesidade, como realidades do dia a dia da nova situação de

saúde no Nordeste, no país e em grande parte do mundo. Ou seja, os métodos de classificação

43

deveriam ser adequados para detectar as distribuições bi-caudais do peso gravídico: os casos

de déficit e os casos de excessos ponderais.14,15,16,17

Estes elementos preliminares ajudam a compreender os resultados das análises aqui

efetuadas, e, por conseguinte, as limitações que os métodos de classificação do estado

nutricional das gestantes, aqui analisadas comparativamente, podem apresentar.

De antemão, deve-se dizer que a caracterização da amostra, com 92,8% dos casos

provenientes do Recife ou das demais cidades que compõem a Região Metropolitana do

Recife, representa, com boa aproximação, o perfil demográfico deste espaço relatado por

Batista Filho e Romani (2002)61 na segunda avaliação das condições de saúde materno-

infantil do estado de Pernambuco. Em relação à ocupação, observou-se uma eventual

diferença, desde que 61% das mulheres eram empregadas, ao contrário do encontrado no

presente estudo (64,3% sem remuneração). Deste modo, apesar da maior parte das mulheres

não exercerem uma atividade remunerada, salienta-se que que tinham baixa paridade (82,9%

com no máximo 1 filho), escolaridade alta (49,8% com 11 ou mais anos de estudo) uma

situação marital estável (com companheiro), colocando-as numa situação socioeconômica

semelhante a das mulheres com ocupação. Durante a gestação muitas vezes as mulheres

maritalmente estáveis tenderiam a parar de trabalhar mais por questões culturais, já que a

situação de trabalho, muitas vezes não é estável e os salários poderiam não justificar a

manutenção do mesmo. Um estudo sobre saúde perinatal feito em Ribeirão Preto-SP na

década de 90, descreveu que apenas cerca de 20% das gestantes tinham emprego considerado

bem qualificado (nível superior ou médio), sendo que 43,7% tinham escolaridade considerada

média e/ou alta.62 Haidar e cols (2001)63 também encontraram associação entre escolaridade

alta e baixa paridade entre mulheres de serviços de saúde na Região de Guaratinguetá –SP.

Mesmo considerando as diferenças regionais e temporais, a situação sócio-demográfica das

mulheres gestantes parecem não ter se modificado.

44

Deve-se observar o fato de que, deliberamente foram excluídas da amostra as

gestantes com menos de 18 anos de idade. A faixa etária de 18 a 24 anos (faixa considerada

de jovens de acordo com o IBGE) representou 50,7% da amostra avaliada e foi compatível

com a faixa etária encontrada na avaliação da atenção à saúde da criança e da gestante em

serviços municipais de saúde em Recife em 2001, o que representou 63,3% de todo o

contingente de mulheres grávidas que demandam os serviços de pré-natal com idade até 24

anos.64 Esta freqüência de mulheres jovens parece alta quando comparada aos percentuais

encontrados na maioria dos estudos com gestantes que gira em torno de 25 a 30%.62,65

Ao avaliar a situação nutricional das gestantes pelos três diferentes métodos,

observou-se que apesar de se ter diferentes prevalências entre as categorias de estado

nutricional, na avaliação de Rosso e Atalah estas freqüências parecem ter distribuição mais

uniforme, sem diferenças estatísticas entre as ocorrências verificadas. Considerando todas as

categorias de estado nutricional, apenas em relação à Curva do CLAP as diferenças foram

estatisticamente significativas (p = 0,024). Ademais, os valores encontrados não estariam de

acordo com a lógica esperada, de que a maioria das mulheres fossem eutróficas (peso

normal), como se observa na população de mulheres não gestantes que foi utilizada para fins

comparativos (51,7% para o Nordeste e 49% para o Brasil).

No que se refere à prevalência da desnutrição, assumida como “proxi” de baixo peso

gestacional, demonstra-se, nas três classificações, uma freqüência bastante elevada: 39,5% e

39,6% para o segundo e terceiro trimestre de gestação pelo Normograma de Rosso; 20,7% e

19,4% para o segundo e terceiro trimestre pelo método de Atalah; e 20,5% e 15,3% pela

Curva do CLAP. Particularmente discrepantes em seus resultados, as prevalências obtidas

com as duas últimas classificações apresentam freqüências bem próximas entre si, nos casos

de baixo peso, correspondendo praticamente à metade da freqüência da primeira

classificação. Estes resultados conduzem a três reflexões mais imediatas: 1) a diferença

45

considerável da ocorrência de desnutrição segundo Rosso em comparação com as outras duas

classificações; 2) a boa comparabilidade dos métodos de Atalah e Curva do CLAP, isto se

reproduz na comparação dos resultados individuais pelo índice Kappa (k=0,85), considerado

ótimo, entre estes dois métodos de avaliação; 3) e a terceira e mais importante reflexão é que

as prevalências de desnutrição na gestação, seja qual for o modelo utilizado, diferem muito do

quadro existente em população de mulheres adultas não gestantes, tanto no Nordeste (7,4%),

quanto no Brasil (6,7%). Efetivamente a expectativa mais atual seria de uma prevalência de

desnutrição entre 5 a 7% de baixo peso em mulheres adultas4,33 e, consequentemente, em

gestantes acima de 20 anos, equivalendo já aos resultados dos países desenvolvidos.30 Um

estudo realizado por Silva em 2004,59 comparando o estado antropométrico de gestantes

segundo três métodos de avaliação de estado nutricional em gestantes, encontrou resultados

bastante próximos ao atual estudo: 34% de desnutrição (baixo peso) por Rosso, 17% por

Atalah e 12,8% por Fescina. A comparação é pertinente, embora os objetivos dos dois estudos

não sejam os mesmos, uma vez que Silva (2004)59 considerou as validações internas,

comparando a classificação nutricional obtida com os diferentes métodos entre si, enquanto o

objetivo do presente estudo consiste, em sobretudo na validação externa, comparando-os com

uma população de mulheres não grávidas.

Na realidade, os valores superestimados de baixo peso gestacional resultam da ótica

conceitual e sua representação operacional na definição dos padrões de classificação

utilizados, tendo em vista o interesse deliberado de aumentar intencionalmente a sensibilidade

do screening na detecção dos casos de desnutrição. Assim, Rosso (1985)10 usa os percentis

95% e 120% para demarcar a linha de discriminação de casos de desnutrição,

respectivamente, no início e no fim da gravidez. Há de se considerar que estes pontos de corte

são exageradamente elevados, induzindo a uma incorporação de muitos casos de eutrofia

como casos de desnutrição. De forma mais incisiva: a maioria absoluta das gestantes

46

desnutridas por esta classificação seria, de fato, normal, sob o ponto de vista de suas relações

somatométricas, isto é, o ajustamento de suas medidas de peso e altura.

Embora de forma menos grosseira, a classificação de Atalah incorre em distorções

marcantes da situação nutricional das gestantes, seja em escala epidemiológica ou clínica. O

metodo de avaliação proposto por Atalah et al (1997)46 baseado no IMC ajustado para idade

gestacional, parte do princípio que as mulheres em geral deveriam aumentar cerca de 20% do

peso inicial durante a gravidez, classificando desta forma as gestantes em quatro categorias:

desnutridas, normal, sobrepeso e obesidade. É evidente que considerar um aumento padrão

para todas as categorias de peso pré-gestacional pode levar a subestimação dos casos de

obesidade, uma vez que o esperado é que as mulheres desnutridas tenham mais espaço para

ganhar peso do que as que já ingressam na gestação com sobrepeso.

Na realidade, os resultados são indicativos de que os erros de classificação de casos de

desnutrição seriam, pelo menos, duas vezes maiores pelo método de Rosso em relação aos

outros dois, que por sua vez, também resultam, na superestimação de casos positivos para

baixo peso, quando confrontados com a prevalência teórica de 5%, que seria a esperada por

uma estimativa probabilística de normalidade numa população padrão ao se, adotar o

percentil 5 como ponto de corte discriminante. Em relação à situação regional e nacional, a

razão da prevalência seria mais de duas a quase seis vezes maior que os valores descritos para

as duas populações de mulheres não grávidas tomadas como referência do baixo peso.

No extremo oposto, no que se refere à classificação de sobrepeso/obesidade, os

resultados obtidos com as três classificações são bem mais comparáveis entre si e bem mais

aceitáveis, em termos de concordância com as expectativas decorrentes de uma analogia com

a situação do Nordeste ou com a situação do Brasil aqui comparadas (SISVAN,2005)49. Nas

duas situações (Regional e Nacional) as prevalências de sobrepeso/obesidade detectadas em

amostras representativas de populações adultas se situavam entre 40% a 45,0%. São,

47

portanto, valores mais aproximados das frequências de sobrepeso/obesidade encontrada pelo

método de Atalah (34,5%) e Curva do CLAP (35,2%). Por outro lado, a avaliação por Rosso

resultou numa maior subestimação em relação aos valores esperados para

sobrepeso/obesidade, em nível regional e nacional.

Mais uma vez, a classificação de Rosso produziu os resultados mais discrepantes:

27,4% e 30,4% para o 2° e 3° trimestres por ordem de referência, afastando-se, portanto das

frequências esperadas em função do quadro epidemiológico considerado para validação

externa dos resultados referentes ao Nordeste e ao Brasil. (SISVAN, 2005)49.

Nas três classificações, a prevalência de sobrepeso/obesidade aumentou no 3°

trimestre de gestação quando comparado com o 2° trimestre. Esta tendência seria compatível

com a observação documentada por outros autores57,66,67,68 representando o efeito que se

incorpora à chamada retenção do peso gravídico, ou seja, o aumento progressivo da massa

adiposa com a evolução do processo gestacional e sua permanência parcial no pós-natal.69

A observação destes resultados levaria à conclusão de que os três métodos de

classificação tendem a subestimar a ocorrência de sobrepeso/obesidade e que este viés

intrínseco aos métodos seria mais pronunciado na curva de Rosso, embora essas

considerações representem um aspecto ainda preliminar nas contribuições dos estudos

científicos sobre os problemas metodológicos, operacionais e clínicos da avaliação do estado

nutricional. Esta abordagem, estabelece uma perspectiva relevante e oportuna face ao

crescimento epidêmico do sobrepeso/obesidade e suas possíveis conseqüências obstétricas

adversas.5, 42 Face ao processo rápido de transição epidemiológica, amplia-se a agenda de

interesse da classificação e manejo do estado nutricional na gravidez, antes direcionada para a

prioridade da desnutrição. Isto vem reforçar ainda mais a idéia de que os métodos de

avaliações atuais que têm seus focos direcionados para o diagnóstico de desnutrição,

superestimando esta condição, se afastam, de certo modo, da situação provavelmente mais

48

realista, ou seja, na eventualidade da condição nutricional da mulher na gestação viesse a se

alterar, seria bem mais aceitável que fosse no sentido de ganho excessivo de peso e não de

risco de perda de massa corporal.67,69,70

No estudo conjunto das três classificações, considerando as três alternativas de

resultados de cada método classificatório, o que resulta numa matriz de nove diferentes

combinações, a condição de máxima concordância dos três métodos ocorreu na situação de

sobrepeso/obesidade e a seguir na de eutrofia.

A combinação de maior frequência, isoladamente, foi registrada na alternativa do

estado nutricional “adequado” entre a classificação de Atalah e a Curva do CLAP: 409

ocorrências em 992 observações. Estes também foram os dois métodos que mais concordaram

entre si, obtendo-se uma concordância considerada ótima (k=0,85) considerando todas as

categorias. As comparações entre todas as categorias pelos outros métodos resultaram em

obtiveram concordâncias menores: Rosso e Atalah com índice Kappa (k=0,63), com boa

concordância; e Rosso e Curva do CLAP, cuja concordância (índice Kappa) foi considerada

regular (k= 0,58). Desta forma, fica caracterizada a situação de discrepância das diversas

classificações entre si.

Tendo em vista estes desencontros de resultados nas análises comparativas, sobressai

a observação de que o melhor plano para avaliação crítica dos métodos estudados refere-se à

sua validade externa, que seria configurada em duas instâncias: no plano teórico-conceitual e,

particularmente, no aspecto de comparação com a própria realidade epidemiológica. No plano

teórico-conceitual, o fato de adotar como fundamento o índice de massa corporal (IMC)

representa um excelente ponto de partida. Isto porque o IMC, também chamado “índice de

Quetelét” agora aplicado ás gestantes, é considerado o melhor indicador de massa corporal no

adulto, embora os pontos de corte para discriminar situações nutricionais (baixo peso, peso

normal, sobrepeso e obesidade) sejam ainda recentes.1 Por outro lado, o IMC de populações

49

adultas tem sido validado contra diferentes desfechos, em termos de morbidade e

mortalidade.37,40 Conhece-se, assim, as situações de risco que podem ser deduzidas a partir de

seus valores extremos, bem como os resultados benéficos ou protetores na condição definida

como normalidade.

Sob o aspecto epidemiológico, os três métodos supervalorizam um problema

praticamente sob controle, pela própria evolução do processo econômico-social (a

desnutrição) e, ao mesmo tempo, subestimam um problema emergente e epidêmico: o

sobrepeso/obesidade. Embora se saiba que um dos objetivos gerais de uma classificação

diagnóstica deve ser sua acurácia em discriminar casos ou situações de risco que, portanto,

devem indicar a necessidade de intervenções preventivas ou curativas, (no caso em apreço, a

desnutrição e o sobrepeso/obesidade), está bem evidenciado que as três classificações

analisadas resultam em sérias limitações no que se refere ao cumprimento destes propósitos.

Questiona-se então, qual dos métodos comparados poderia ser o mais indicado para

uso no atendimento rotineiro do pré-natal. É possível que a discussão sobre este

questionamento deva ser desdobrada em vários direcionamentos.

Parece evidente que, ainda que a classificação resultante da aplicação da Curva do

CLAP tenda a diminuir as diferenças em relação à ocorrência de desnutrição nas gestantes

estudadas, em função dos valores esperados para a região e para o país, as discrepâncias

observadas não permitiriam dizer que esta representaria a melhor classificação, embora seja a

que mais se aproxima da situação encontrada para a população de mulheres não gestantes

utilizada aqui para fins comparativos.

Na realidade o que fica bem evidenciada seria a necessidade de redefinir os conceitos

e os referenciais práticos de classificação do estado nutricional. Coelho e cols. (2002),8

propõem-se uma nova curva chamada, provisoriamente, de “Atalah 2”, baseada num valor

limítrofe do IMC correspondente a 18,5, recomendado por comitês de especialistas em

50

antropometria nutricional para discriminar a separação entre mulheres adultas desnutridas e

eutróficas, uma vez que ainda não existe um “padrão-ouro” para avaliação do estado

nutricional da gestante. Para encontrar uma alternativa mais prática, Barros (1990)71 estudou

a circunferência braquial da gestante como um possível indicador indireto da relação

peso/altura, recorrendo à própria classificação de Rosso como referência comparativa. No

entanto, as próprias limitações da classificação de Rosso, aqui evidenciadas, indicam que não

se pode cogitar deste método como padrão ouro. Pelo contrário, parece representar a

referência que mais se distância dos valores esperados para uma população de mulheres

adultas e não gestantes.

Já em relação à questão do sobrepeso/obesidade que, em termos de tendências

epidemiológicas, configura a perspectiva mais adversa de evolução do quadro nutricional do

país, a classificação da Curva do CLAP seria a menos incompatível com a situação

nutricional de mulheres adultas do Nordeste em idade reprodutiva (SISVAN, 2005)49.

Entretanto, o mesmo não ocorre quando o exercício de validação é considerado em relação à

população de mulheres adultas do país, em que o Normograma de Rosso resulta em valores

bem mais aproximados. De qualquer maneira prevalece a observação final de que as três

classificações seriam incomparavelmente mais adequadas para detectar as situações de

sobrepeso/obesidade do que para discriminar a condição de baixo peso gravídico.

Tendo em conta que os dados empíricos aqui avaliados não incluem o peso de

nascimento das crianças dessas mães, cabe ainda, mesmo que não configurando um objetivo

deste estudo, refletir sobre o objetivo referencial que tem sido procurado como princípio,

meio e fim dos estudos sobre a classificação nutricional de gestantes: o baixo peso ao nascer.

É este o propósito consagrado em quase todos os estudos de validação antropométrica do

estado nutricional de gestantes.72,73,74

51

Uma consideração teórica importante consiste na observação universal de que a

evolução desejada da condição de saúde e do estado nutricional da gestante deve favorecer a

um produto (concepto) com boas condições de crescimento e desenvolvimento fetal. De

forma simplificada, este objetivo poderia ser representado na condição ponderal do recém-

nascido, evitando-se o baixo peso ao nascer, seja por prematuridade ou por restrição do

crescimento intra-uterino (RCIU).75,76,77

Em caráter fundamentalmente complementar e circunstancial, deve-se observar que a

atual ocorrência do problema (baixo peso ao nascer e, sobretudo, o déficit ponderal por

restrição de crescimento intra-uetrino - RCIU), representando entre 7 a 8% dos casos de

recém-nascidos, já não configura uma questão relevante no Brasil nem mesmo nas regiões

mais pobres (Norte e Nordeste), onde a prevalência de baixo peso alcança os valores mais

baixos do país,61,64 sendo compátiveis com a situação de muitos países desenvolvidos.78

Ademais como correlação ecológica, onde o problema de BPN, principalmente por

prematuridade, tem sido recentemente nas regiões mais ricas e, portanto, com menores riscos

de desnutrição materna. Em princípio, portanto, esta situação não justificaria a ênfase

dominante em considerar a desnutrição da gestante como um fator relevante de risco de baixo

peso ao nascer.74

Por outra parte, os estudos da parcialização de efeitos desenvolvidos por Barros

(1990)71 e Coelho e cols. (2002)8 no Recife, não comprovam que o chamado baixo peso

gestacional, discriminado pelas classificações de Rosso e Atalah, possam explicar a

ocorrência de baixo peso ao nascer, desde que abstraídos outros fatores de risco gravídico.

Em outras palavras: ocorrências de 30, 40% e mais de baixo peso gravídico x resultados por

três métodos não tem contribuido, de forma estatísticamente significativa, para a ocorrência

de baixo peso ao nascer, como risco relativo ou como risco atribuível.

52

Enfim, todas estas observações incluem argumentos no sentido de fortalecer as

evidências de que as elevadas prevalências de déficit ponderal da gestante, detectadas pelo

Normograma de Rosso, pelo método de Atalah ou pela Curva do CLAP, não expressam

situações verdadeiras de risco nutricional que possam justificar sua recomendação.

São, portanto, instrumentos que devem ser empregadas em caráter provisório,

enquanto se busca uma solução mais satisfatória para a questão da antropometria nutricional

da gestante.

53

7. CONCLUSÕES

• Sob o ponto de vista sócio-demográfico, as gestantes estudadas eram jovens (50,7%

com até 24 anos de idade), residentes na Região Metropolitana do Recife (92,8%),

tinham companheiro (85,5%), baixa paridade (54,7% sem filhos) e escolaridade alta

(49,8% com 11 ou mais anos de estudo).

• De acordo com o Normograma de Rosso, houve maior prevalência de gestantes com

baixo peso, enquanto que pelos outros dois métodos (Atalah e Curva do CLAP) a

maior prevalência seria de gestantes eutróficas (normais em relação ao peso), tanto no

2o como no 3o trimestre.

• As classificações de Atalah e da Curva do CLAP produzem resultados semelhantes

entre si, no que se refere à detecção dos casos de desnutrição (baixo peso) e

sobrepeso/obesidade, pricipalmente durante o 2o trimestre de gestação. A

concordância entre estes dois métodos foi considerada ótima (k=0,85).

• A avaliação do estado nutriconal pelo Normograma de Rosso é o método que mais

distorce os resultados classificatórios por hiper-estimação dos casos de desnutrição

(baixo peso gravídico) em detrimento dos casos de sobrepeso-obesidade.

• As três classificações estudadas superestimam as prevalências da desnutrição nas

gestantes segundo magnitudes que variam de duas a seis vezes, em função dos

critérios de comparação utilizados.

54

• Embora a Curva do CLAP seja o que menos se afastou dos resultados da população de

mulheres não gestantes, utilizadas como referência, não apresenta os necessários

atributos para ser seguramente recomendado como um instrumento satisfatório de

avaliação do estado nutricional da gestante.

• As classificações estudadas, portanto, têm uma utilidade limitada e duvidosa sob o

ponto de vista clínico e epidemiológico, na avaliação da condição nutricional na

clientela obstétrica.

55

8. RECOMENDAÇÕES

• Os fundamentos conceituais e teóricos que servem de referência aos três métodos de

classificação antropométrica na gravidez devem ser revistos.

• Qualquer dos atuais métodos que estão sendo utilizados no Brasil, com base nas

classificações aqui analisadas, devem ser aplicados e interpretados em caráter

provisório.

• Devem ser desenvolvidos estudos colaborativos multicêntricos, de avaliação do estado

nutricional de gestantes, de modo a encurtar o período de coleta de dados e

diversificar as caractéristicas amostrais obtidas em diferentes contextos e

considerando diferentes desfechos em relação à mãe e ao concepto.

56

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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64

APÊNDICES

APÊNDICE 1

Autorização do comitê de ética.

65

APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título: “Avaliação do estado nutricional de gestantes utilizando três diferentes métodos de classificação antropométrica: um estudo transversal” INFORMAÇOES SOBRE A PESQUISA: Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar o estado nutricional da mulher durante a gestação. Ainda não existe um método que seja considerado ideal para esta avaliação. Deste modo, esta pesquisa contribuirá para ajudar a estabelecer um método que melhor se aproxime da real situação nutricional das gestantes. CONSENTIMENTO PARA A PARTICIPAÇÃO: Eu__________________________________________________________________________ Registrada no IMIP com o prontuário________________, declaro que fui devidamente esclarecida em relação à pesquisa sobre “Avaliação do estado nutricional de gestantes utilizando três diferentes métodos de classificação antropométrica: um estudo transversal”e estou perfeitamente consciente que: 1. Estou concordando livremente em participar, sem receber qualquer tipo de pressão; 2. Continuarei a ser atendida no IMIP, dispondo de toda a atenção, independentemente da minha participação na pesquisa; 3. Receberei resposta a pergunta ou esclarecimento a quaisquer dúvida relacionada à pesquisa; para isso, estou recendo um folheto informativo sobre alimentaçao saudável e poderei me comunicar em qualquer momento pelos pesquisadores Maria Inês Bezerra de Melo ou Ariani Souza, através do telefone 2122-4113 ou com o comitê de Ética em Pesquisa do IMIP 2122-4702; 4. Vou responder voluntariamente as perguntas que serão feitas pela pesquisadora, durante meu atendimento; 5. Não serei identificada e será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas a minha privacidade; 6. Tenho o direito de saber o resultado da pesquisa, se assim o desejar; 7. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeita, sem que isso venha prejudicar o meu atendimento no IMIP. Recife,______de________________de______ ______________________________________ Participante da Pesquisa _______________________________________ Responsável pela entrevista

66

APÊNDICE 3

FORMULÁRIO

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES UTILIZANDO TRÊS DIFERENTES MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: UM ESTUDO TRANSVERSAL

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:______________________________________________________________

Endereço:___________________________________________________________

Data de Nascimento:__/__/__ N˚ de Prontuário:______________

1. Idade da mulher (checar com a data do nascimento): ______

2. altura________

3. Peso (kg)_______________

4. Idade Gestacional pela DUM ____semanas – (anotar a DUM____________)

5. Idade Gestacional pela USG ____semanas – (corrigida para a data da entrevista)

6. Idade Gestacional estabelecida ________semanas

7. Número de filhos tidos ____

8. Procedência: 1.□ Recife 2.□ RMR* 3.□ Outros

*( Abreu e Lima, Cabo, Camaragibe, Igarassu, Ipojuca, Itamaracá, Itapissuma, Jaboatão,

Moreno, Olinda, Paulista, São Lourenço)

9. Situação Marital: □ com companheiro □ sem companheiro

10. Escolaridade: anos de estudo__________`

11. Ocupação 1.□ Remunerado 1.□ Não Remunerado

67

ANEXO 1

69

ANEXO 2

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES DE ACORDO

COM O IMC AJUSTADO PARA IDADE GESTACIONAL

IDADE GESTACIONAL EM SEMANAS

DESNUTRIDA

NORMAL

SOBREPESO

OBESA

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

< 20.3 < 20.4 < 20.5 < 20.7 < 20.8 < 20.9 < 21.1 < 21.2 < 21.3 < 21.5 < 21.6 < 21.8 < 21.9 < 22.1 < 22.3 < 22.5 < 22.7 < 22.8 < 23.0 < 23.2 < 23.4 < 23.5 < 23.7 < 23.9 < 24.0 < 24.2 < 24.3 < 24.5 < 24.6 < 24.8 < 25.0 < 25.1 < 25.1

20.3 - 25.2 20.4 - 25.3 20.5 - 25.4 20.7 - 25.6 20.8 - 25.7 20.9 - 25.8 21.1 - 25.9 21.2 - 26.0 21.3 - 26.1 21.5 - 26.2 21.6 - 26.3 21.8 - 26.4 21.9 - 26.6 22.1 - 26.7 22.3 - 26.9 22.5 - 27.1 22.7 - 27.2 22.8 - 27.3 23.0 - 27.5 23.2 - 27.6 23.4 - 27.8 23.5 - 27.9 23.7 - 28.0 23.9 - 28.1 24.0 - 28.3 24.2 - 28.4 24.3 - 28.5 24.5 - 28.7 24.6 - 28.8 24.8 - 28.9 25.0 - 29.1 25.1 - 29.2 25.1 - 29.2

25.3 - 30.2 25.4 - 30.3 25.5 - 30.4 25.7 - 30.4 25.8 - 30.5 25.9 - 30.6 26.0 - 30.7 26.1 - 30.8 26.2 - 30.9 26.3 - 30.9 26.4 - 31.0 26.5 - 31.1 26.7 - 31.2 26.8 - 31.3 27.0 - 31.5 27.2 - 31.7 27.3 - 31.7 27.4 - 31.8 27.6 - 31.9 27.7 - 32.0 27.9 - 32.1 28.0 - 32.2 28.1 - 32.3 28.2 - 32.4 28.4 - 32.5 28.5 - 32.6 28.6 - 32.7 28.8 - 32.8 28.9 - 32.9 29.0 - 33.0 29.2 - 33.1 29.3 - 33.2 29.3 - 33.2

> 30.2 > 30.3 > 30.4 > 30.4 > 30.5 > 30.6 > 30.7 > 30.8 > 30.9 > 30.9 > 31.0 > 31.1 > 31.2 > 31.3 > 31.5 > 31.7 > 31.7 > 31.8 > 31.9 > 32.0 > 32.1 > 32.2 > 32.3 > 32.4 > 32.5 > 32.6 > 32.7 > 32.8 > 32.9 > 33.0 > 33.1 > 33.2 > 33.2

ATALAH et al, 1997

71

ANEXO 3

Manual Técnico de Pré-natal, MS, 2000. Disponível em URL: http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html

72

ANEXO 4

Estado Nutricional em Relação ao CID-Adulto/Relatórios Estatísticos, SISVAN-

2005

Disponível em URL: htpp//sisvan.datasus.gov.br/index.asp

instituto materno infantil prof. fernando … inês bezerra de melo... · 2007 . ii melo, maria...

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