instituto materno infantil de pernambuco – imip · aos colegas da secretaria estadual de saúde...
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INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO – IMIP
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
Maria das Graças Santos Cavalcante
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DAS ÁREAS ESTRATÉGICAS
MÍNIMAS DA ATENÇÃO BÁSICA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA DE CAMARAGIBE – PE, 2003
RECIFE
2004
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO – IMIP
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DAS ÁREAS ESTRATÉGICAS
MÍNIMAS DA ATENÇÃO BÁSICA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA DE CAMARAGIBE – PE, 2003
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco – IMIP, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno Infantil
Mestranda: Maria das Graças Santos Cavalcante
Orientadora: Dra. Isabella Chagas Samico
Co-orientadores: Dr. Paulo Germano de Frias
Dra. Suely Arruda Vidal
Recife, dezembro de 2004
F i c h a ca t a l o g rá f i ca
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Ana Bove
Cavalcante, Maria das Graças Santos Avaliação da implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica
nas equipes de saúde da família de Camaragibe, PE, 2004. / Maria das Graças Santos Cavalcante -- Recife: O autor, 2004.
131p. il. (figura, tabelas e quadros).
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
Área de concentração: Avaliação de Programas e Serviços de Saúde Orientadora: Isabella Chagas Samico Co-orientadores: Paulo Germano de Frias e Suely Arruda Vidal
DESCRITORES: 1. Avaliação dos serviços 2. Avaliação de programas 3. Cuidados primários de saúde 4. Programa Saúde da Família I. Samico, Isabella Chagas, orientadora II. Frias, Paulo Germano de, co-orientador III. Vidal, Suely Arruda, co-orientadora IV. Título V. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
NLM WA309
Mude, mas comece devagar Porque a direção é mais importante
Que a velocidade...
Extraído da poesia Mudar Clarisse Linspector
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar capacidade de entender as sinalizações
do cotidiano e força para redirecionar a vida, recomeçando a cada dia.
Aos meus pais e minha irmã, que, com o seu amor incondicional, torcem pela
minha felicidade, vibram com as minhas conquistas, renovam as minhas energias.
Ao meu marido e meus filhos pelo amor, apoio e compreensão sem limites, sempre.
Ao Secretário Estadual de Saúde, Dr. Guilherme Robalinho, pela liberação para o
Mestrado.
Aos colegas da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, pela demonstração de
sensibilidade e compromisso com a produção do conhecimento, participação na elaboração
do questionário e disponibilização dos dados.
À equipe da Gerência de Desenvolvimento da Gestão Municipal de Saúde, que sob
a batuta da amiga Graça Pinto, compartilhou comigo todas as etapas do Mestrado, com
carinho, confiança, respeito e solidariedade.
Ao IMIP, instituição contagiante e completa, que vem plantando sempre a semente
do futuro; exemplo de determinação, compromisso social e pioneirismo, construído passo a
passo com a tenacidade, competência e amor dos seus profissionais.
À minha orientadora, Dra. Isabella Samico e meus co-orientadores Dr. Paulo Frias
e Dra. Suely Arruda, pela incansável disponibilidade, contribuição científica e
solidariedade. Contrariando a tese do aprendizado com sofrimento, proporcionaram-me
muitas alegrias e crescimento pessoal, enquanto indutores da reflexão e capacidade de
pensar, sem deixar de lado a disciplina, o compromisso e o rigor científico.
Ao Dr. Eronildo Felisberto, pelas oportunidades de participação em eventos
relacionados à avaliação em saúde, nos quais pude me aproximar da disciplina e ampliar os
horizontes de conhecimento.
A todos os professores, pelo incentivo à pesquisa científica, com os pés no chão.
À Odimeres, Secretária do Mestrado, o contato de todos os momentos.
Às colegas de turma, por acaso um “Clube da Luluzinha”, pela deliciosa
convivência.
Às Equipes de Saúde da Família de Chié II, Santa Terezinha e Chão de Estrelas, da
Secretaria de Saúde do Recife conveniadas com o IMIP, pela valiosa contribuição e apoio
à realização do Estudo Piloto.
À minha amiga Ivanise Tibúrcio, que quando convidada a participar das entrevistas,
colocou à disposição, além da competência profissional e capacidade de trabalho, seu
entusiasmo contagiante. A identificação com o objeto de estudo possibilitou uma intensa
troca de idéias, e suas observações, uma extensão do meu pensar.
À Dani, que movida pelo espírito científico, complementou o meu estudo com a
minuciosa investigação dos óbitos infantis.
À Ninha, que com solidariedade e desprendimento, teve participação decisiva na
etapa final desse trabalho.
À Secretaria de Saúde de Camaragibe, que pela experiência acumulada nesses 10
anos de Saúde da Família, possibilitou a realização de mais um trabalho científico,
contribuindo também para o campo acadêmico.
Às Equipes de Saúde da Família, que com a maior boa vontade aceitaram responder
aos questionários, não se limitando às perguntas, mas discorrendo crítica e
apaixonadamente sobre o processo de trabalho, passando uma energia que não se tem
como traduzir.
Por fim, agradeço a todos os amigos que me incentivaram ao Mestrado e aos
colegas que ocasionalmente tiveram alguma participação no trabalho e deixaram a sua
marca.
LISTA DE SIGLAS AB................. Atenção Básica
ACS............... Agentes Comunitários de Saúde
AEM-AB....... Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica
AM................ Aleitamento Materno
APS............... Atenção Primária à Saúde
AVC.............. Acidente Vascular Cerebral
BCG.............. Vacina antituberculose
BK................. Bacilo de Koch
CD................. Crescimento e Desenvolvimento
CEMEC........ Centro de Especialidades Médicas de Camaragibe
CF.................. Constituição Federal
CID-10.......... Décima Classificação Internacional de Doenças
CONASS....... Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
DD................. Doença Diarréica
DM................ Diabetes Mellitus
DPT............... Vacina antidifiteria, coqueluche e tétano
DST............... Doenças Sexualmente Transmissíveis
ECG.............. Eletrocardiograma
ESB............... Equipe de Saúde Bucal
ESF................ Equipe de Saúde da Família
FIDEM.......... Fundação de Desenvolvimento Municipal
FUNASA....... Fundação Nacional de Saúde
GI.................. Grau de Implantação
GM................ Gabinete do Ministro
HAS............... Hipertensão Arterial Sistêmica
HIB................ Vacina anti-hemófilos influenza
IBGE............. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDB................ Indicadores e Dados Básicos para a Saúde
IMIP.............. Instituto Materno Infantil de Pernambuco
INPS.............. Instituto Nacional de Previdência Social
IRA................ Infecção Respiratória Aguda
MS................. Ministério da Saúde
NOAS............ Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB.............. Norma Operacional Básica
Nv.................. Nascido vivo
OMS.............. Organização Mundial de Saúde
ONG.............. Organização Não Governamental
OPS............... Organização Panamericana de Saúde
PAB............... Piso da Atenção Básica
PACS............ Programa dos Agentes Comunitários de Saúde
PAISC........... Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PAISM.......... Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PIASS............ Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento
PNDS............ Pesquisa Nacional Demografia e Saúde
PNI................ Programa Nacional de Imunização
PNUD............ Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PRMI............ Programa de Redução da Mortalidade Infantil
PROESF....... Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
PSF................ Programa de Saúde da Família
REFORSUS.. Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde
RIPSA........... Rede Interagencial de Informações para a Saúde
RMR............. Região Metropolitana do Recife
SIA................ Sistema de Informação Ambulatorial
SIAB............. Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH................ Sistema de Informação Hospitalar
SIM............... Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN.......... Sistema de Informação de Agravos Notificáveis
SINASC........ Sistema de Informação de Nascimento
SISCOLO..... Sistema de Informação do Programa Nacional de Controle do Câncer
do Colo do Útero
SPT – 2000.... Saúde Para Todos no Ano 2000
SR.................. Sintomáticos Respiratórios
SUS................ Sistema Único de Saúde
TRO.............. Terapia de Reidratação Oral
UNICEF........ Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTI................ Unidade de Terapia Intensiva
WHO............ World Health Organization
LISTA DE TABELAS E GRÁFICO Tabela-1 Distribuição de freqüência das atividades de Pré-Natal nas ESF -
Camaragibe, 2004 .........................................................................................
57
Tabela-2 Distribuição de freqüência das atividades de Prevenção de Câncer
Cérvico-Uterino nas ESF - Camaragibe, 2004..............................................
58 Tabela-3 Distribuição de freqüência das atividades de Planejamento Familiar nas
ESF - Camaragibe, 2004...............................................................................
59 Tabela-4 Grau de Implantação da Saúde da Mulher segundo Equipes de Saúde da
Família e Conglomerado Municipal - Camaragibe, 2004.............................
60
Tabela-5 Distribuição de freqüência das atividades de Vigilância Nutricional nas
ESF - Camaragibe, 2004...............................................................................
61 Tabela-6 Distribuição de freqüência das atividades de Imunizações nas ESF -
Camaragibe, 2004..........................................................................................
62 Tabela-7 Distribuição de freqüência das atividades de Assistência às Doenças
Prevalentes da Infância nas ESF - Camaragibe, 2004...................................
63 Tabela-8 Grau de Implantação da Saúde da Criança segundo Equipes de Saúde da
Família e Conglomerado Municipal - Camaragibe, 2004.............................
65 Tabela-9 Distribuição de freqüência das atividades de Controle da Hipertensão
Arterial Sistêmica nas ESF - Camaragibe, 2004...........................................
67 Tabela-10 Distribuição de freqüência das atividades de Controle da Diabetes
Mellitus nas ESF - Camaragibe, 2004...........................................................
68 Tabela-11 Grau de Implantação do Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica e da
Diabetes Mellitus segundo Equipes de Saúde da Família e Conglomerado
Municipal - Camaragibe, 2004......................................................................
69
Tabela-12 Distribuição de freqüência das atividades de Controle da Tuberculose nas
ESF - Camaragibe, 2004...............................................................................
71 Tabela-13 Distribuição de freqüência das atividades de Eliminação da Hanseníase
nas ESF - Camaragibe, 2004.........................................................................
72
Tabela-14 Grau de Implantação do Controle da Tuberculose e Eliminação da
Hanseníase segundo Equipes de Saúde da Família e Conglomerado
Municipal - Camaragibe, 2004......................................................................
73
Tabela-15 Distribuição de freqüência das atividades de Saúde Bucal nas ESF –
Camaragibe, 2004..........................................................................................
74
Tabela-16 Grau de Implantação da Saúde Bucal segundo Equipes de Saúde da
Família e Conglomerado Municipal - Camaragibe, 2004.............................
75 Tabela-17 Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica
segundo Equipes de Saúde da Família e Conglomerado Municipal,
Camaragibe, 2004..........................................................................................
77
Gráfico-1 Distribuição do Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da
Atenção Básica - Camaragibe, 2004.............................................................
78 Tabela-18 Indicadores das Ações de Saúde da Mulher - Camaragibe, 2003................. 79
Tabela-19 Indicadores das Ações de Saúde da Criança, Camaragibe – 2003................ 80
Tabela-20 Indicadores do Controle da Hipertensão e da Diabetes Mellitus -
Camaragibe, 2003..........................................................................................
81 Tabela-21 Indicadores do Controle da Tuberculose e da Eliminação da Hanseníase -
Camaragibe, 2003..........................................................................................
82 Tabela-22 Indicadores das Ações de Saúde Bucal – Camaragibe, 2003........................ 83
Tabela-23 Consolidado dos Indicadores de Resultados das Áreas Estratégicas
Mínimas da Atenção Básica - Camaragibe, 2003.........................................
84 Tabela-24 Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica
no Conglomerado de ESF e Indicadores de Resultados - Camaragibe,
2003...............................................................................................................
87
LISTA DE QUADROS Quadro 1- Perfil Municipal – Camaragibe - PE.......................................................... 26
Quadro 2- Características Gerais das ESF, Camaragibe, 2004................................... 29
Quadro 3- Variáveis para o Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas
da Atenção Básica, segundo documentos utilizados para a elaboração do
instrumento, tipo de dado e técnicas de coleta...........................................
33
Quadro 4- Elenco de variáveis e indicadores utilizados.............................................. 39 Quadro 5-
Distribuição do número de questões por Área Estratégica, ESF e
Conglomerado de ESF ..............................................................................
55
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 - Questionário para Avaliação do Grau de Implantação das Áreas Estratégicas
Mínimas da Atenção Básica, nas Equipes de Saúde da Família, no município de
Camaragibe, em 2004
Anexo 2 - Atividades de Pré-Natal nas Equipes de Saúde da Família - Camaragibe, 2004
Anexo 3 - Atividades de Prevenção de Câncer Cérvico-Uterino nas Equipes de Saúde da
Família - Camaragibe, 2004
Anexo 4 -
Atividades de Planejamento Familiar nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 5 -
Atividades de Vigilância Nutricional nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 6 - Atividades de Imunizações nas Equipes de Saúde da Família - Camaragibe, 2004
Anexo 7 - Atividades de Assistência às Doenças Prevalentes da Infância nas Equipes de
Saúde da Família - Camaragibe, 2004
Anexo 8 - Atividades de Controle da Hipertensão nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 9 - Atividades de Controle da Diabetes Mellitus nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 10- Atividades de Controle da Tuberculose nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 11- Atividades de Eliminação da Hanseníase nas Equipes de Saúde da Família -
Camaragibe, 2004
Anexo 12- Atividades de Saúde Bucal nas Equipes de Saúde da Família - Camaragibe, 2004
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................... 1
1.1.O Sistema Único de Saúde e os Modelos Assistenciais......................................... 1
1.2.Atenção Primária à Saúde e o Programa de Saúde da Família.............................. 8
1.3.Avaliação em Saúde............................................................................................... 14
2. JUSTIFICATIVA................................................................................................... 21
3. OBJETIVOS........................................................................................................... 24
3.1.Geral....................................................................................................................... 24
3.2.Específicos.............................................................................................................. 24
4. MÉTODOS........................................................................................................... 25
4.1.Local do Estudo...................................................................................................... 25
4.2.Desenho do Estudo................................................................................................. 30
4.3.População do Estudo.............................................................................................. 31
4.4.Variáveis de Análise............................................................................................... 32
4.5.Instrumento para Avaliação do Grau de Implantação............................................ 47
4.5.1.Construção do Instrumento para Avaliação do Grau de Implantação................. 47
4.5.1.1.Primeira Etapa: Pesquisa de instrumentos existentes, análise e
compatibilização com as responsabilidades e atividades NOAS-SUS
01/02.................................................................................................................
47
4.5.1.2.Segunda Etapa: Apreciação do questionário por especialistas......................... 48
4.5.1.3.Terceira Etapa: Realização do teste piloto....................................................... 48
4.5.1.4.Quarta Etapa: Readequação do instrumento.................................................... 48
4.5.2.O Instrumento Utilizado...................................................................................... 49
4.5.3.Validade de Conteúdo......................................................................................... 49
4. 6. Coleta de Dados.................................................................................................... 49
4.6.1.Referente ao Grau de Implantação das ESF........................................................ 49
4.6.2.Referente aos Indicadores de Resultados............................................................ 50
4.7. Confiabilidade....................................................................................................... 51
4.7.1.Referente ao Grau de Implantação...................................................................... 51
4.7.2.Referente aos Indicadores de Resultados ........................................................... 51
4.8. Processamento dos Dados..................................................................................... 53
4.9. Plano de Análise.................................................................................................... 53
4.10.Critérios Utilizados para a Definição do Grau de Implantação............................ 54
4.11 Considerações Metodológicas.............................................................................. 56
4.12. Aspectos Éticos................................................................................................... 56
V. RESULTADOS...................................................................................................... 57
5.1.Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica nas
Equipes de Saúde da Família..................................................................................
57
5.1.1.Saúde da Mulher - Pré-Natal............................................................................... 57
5.1.2 Saúde da Mulher - Prevenção de Câncer Cérvico-Uterino................................. 58
5.13 Saúde da Mulher - Planejamento Familiar.......................................................... 58
5.1.4 Grau de Implantação das Ações de Saúde da Mulher......................................... 59
5.1.5.Saúde da Criança - Vigilância Nutricional.......................................................... 61
5.1.6. Saúde da Criança – Imunizações........................................................................ 62
5.1.7 Saúde da Criança - Assistência às Doenças Prevalentes da Infância.................. 62
5.1.8 Grau de Implantação da Saúde da Criança.......................................................... 63
5.1.9 Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica........................................................ 66
5.1.10 Grau de Implantação do Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica.............. 66
5.1.11 Controle da Diabetes Mellitus........................................................................... 67
5.1.12 Grau de Implantação do Controle da Diabetes Mellitus................................... 68
5.1.13.Controle da Tuberculose................................................................................... 70
5.1.14 Grau de Implantação do Controle da Tuberculose............................................ 70
5.1.15.Eliminação da Hanseníase................................................................................. 71
5.1.16.Grau de Implantação de Eliminação da Hanseníase......................................... 72
5.1.17.Saúde Bucal....................................................................................................... 74
5.1.18.Grau de Implantação das Ações de Saúde Bucal.............................................. 74
5.1.19 Consolidado do Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da
Atenção Básica....................................................................................................
76
5.2 Indicadores de Resultados das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica... 78
5.2.1.Indicadores das Ações de Saúde da Mulher........................................................ 78
5.2.2.Indicadores das Ações de Saúde da Criança....................................................... 79
5.2.3.Indicadores do Controle da Hipertensão e da Diabetes Mellitus........................ 81
5.2.4.Indicadores do Controle da Tuberculose e de Eliminação da Hanseníase.......... 81
5.2.5.Indicadores das Ações de Saúde Bucal............................................................... 82
5.2.6.Consolidado dos Indicadores de Resultados das Áreas Estratégicas Mínimas
da Atenção Básica..............................................................................................
83
5.3. Relacionando o Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da
Atenção Básica no Conglomerado de ESF, com os Indicadores de Saúde............
86
6. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 89
6.1 Saúde da Mulher..................................................................................................... 89
6.1.1 Pré-Natal.............................................................................................................. 89
6.1.2 Prevenção de Câncer Cévico-Uterino................................................................. 93
6.1.3 Planejamento Familiar......................................................................................... 95
6.2 Saúde da Criança.................................................................................................... 96
6.2.1 Vigilância Nutricional......................................................................................... 96
6.2.2 Imunização.......................................................................................................... 100
6.2.3 Assistência às Doenças Prevalentes da Infância................................................. 101
6.3 Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica........................................................... 104
6.4 Controle da Diabetes Mellitus................................................................................ 106
6.5 Controle da Tuberculose........................................................................................ 108
6.6 Eliminação da Hanseníase...................................................................................... 109
6.7 Saúde Bucal............................................................................................................ 111
6.8 O Conglomerado das ESF...................................................................................... 113
7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES............................................................ 114
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 119
ANEXOS
RESUMO
O estudo teve como objetivo avaliar a implantação das áreas estratégicas mínimas
da atenção básica definidas pela Norma Operacional de Assistência à Saúde/Sistema Único
de Saúde (saúde da mulher, saúde da criança, controle da hipertensão, controle da diabetes,
controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e saúde bucal) pelas Equipes de Saúde
da Família do município de Camaragibe para o ano de 2003. Realizou-se uma pesquisa
avaliativa, do tipo análise de implantação em seu segundo componente, que enfoca a
análise das variações da implantação nos efeitos observados, mediante estudo de caso
único com um nível de análise. A unidade de análise constituiu-se no conglomerado de
Equipes de Saúde da Família. Para a verificação do grau de implantação, foram realizadas
entrevistas com os profissionais a partir de questionários específicos para cada área
estratégica aplicados em 100% das equipes. Para a análise da influência do grau de
implantação nos resultados finais, foram construídos indicadores a partir dos dados dos
Sistemas de Informação em Saúde – SIM, Sinasc, Sinan, SIA, SIH, Siab, Siscolo - e dados
populacionais do IBGE, referentes ao ano de 2003. O grau de implantação foi considerado
implantado para as ações de saúde da mulher, controle da hipertensão, controle da
diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase; parcialmente implantado
para as ações de saúde da criança, excetuando o componente vigilância nutricional que
apresentou-se implantado; e não implantado, para as ações de saúde bucal. Para o conjunto
das sete áreas estratégicas, o grau de implantação apresentou-se como parcialmente
implantado. Com referência à compatibilidade entre o grau de implantação e os
indicadores de resultados, verifica-se coerência para as ações de saúde da mulher (pré-natal
e planejamento familiar); saúde da criança (vigilância nutricional e imunizações); controle
da hipertensão; controle da diabetes e saúde bucal. No outro extremo, não houve
concordância entre o grau de implantação e os indicadores de resultados para as ações de
saúde da mulher (prevenção de câncer cérvico-uterino); saúde da criança (assistência às
doenças prevalentes da infância); controle da tuberculose e eliminação da hanseníase. A
convergência dos resultados do grau de implantação e os indicadores selecionados sugerem
a contribuição do setor saúde para a melhoria da situação de saúde. Por sua vez, as
divergências indicam a necessidade de aprofundar as análises em relação às intervenções e
aos efeitos, no sentido de identificar os aspectos que precisam ser aprimorados.
Palavras-chave: Avaliação dos Serviços; Avaliação de Programas; Cuidados Primários
de Saúde; Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
The objective of the study was to evaluate the implementation of the basic strategic
areas of the primary health care defined by the Health Care Operational Regulation/Unified
Health System (woman health, child health, control of arterial hipertension, control of
diabetes, tuberculosis, eradication of hanseniasis and oral health) by the Family Health
Teams at the municipality of Camaragibe in the year of 2004. It was carried out an
evaluative research, an implementation analysis regarding its second component which
approaches the analysis of implementation variations on the observed effects. It was
developed an unique case study with one level of analysis. The unit analysis was the
totality of Family Health Teams. In order to verify the implementation degree, it was
realized interviews with health professionals utilizing specific questionnaires for each
strategic area applied in 100% of the teams. For the analysis of the influence of the
implementation degree on the final results, it was elaborated indicators from the Health
Information System data – SIM, Sinasc, Sinan, SIA, SIH, Siab, Siscolo and population
data from IBGE concerning the year of 2003. The implementation degree was considered
implemented for woman health actions, control of arterial hipertension, diabetes,
tuberculosis and eradication of hanseniasis; partialy implemented for child health actions,
except for the nutritional surveillance component that was implemented; and it was not
implemented for dental health actions. The degree of implementation was partialy
implemented for the whole of the seven strategic areas. Regarding the compatibility
between degree of implementation and indicators of results, it is verified coherence of
results for woman health actions (antenatal care and family health planning); child health
(nutritional surveillance and imunization); arterial hipertension control, diabetes control
and dental health. By the other side, there was not accordance between implementation
degree and indicators of results for woman health actions (cervical cancer prevention);
child health (management of childhood illness); tuberculosis control and hanseniasis
eradication. The convergence of results of the implementation degree and the selected
indicators suggests the contribution of the health sector for improvement of the health
situation. On the other hand, the divergences indicate a need for strengthen the analysis in
relation to interventions and effects in order to identify the aspects that require
amelioration.
Key-words: Services Evaluation; Program Evaluation; Primary Health Care; Family
Health Program.
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 O Sistema Único de Saúde e os Modelos Assistenciais
O Sistema Único de Saúde (SUS), aprovado na Constituição Federal (CF) de
1988 (BRASIL, 1988), representa um marco na história das políticas públicas de saúde
no Brasil. A partir de então se passa a construir um sistema de saúde que tem como
propósito reverter à dicotomia entre a saúde individual e a saúde coletiva que sempre
caracterizou o sistema de saúde brasileiro desde a Proclamação da República, em 1899.
A criação do SUS não aconteceu por acaso. De acordo com Cunha & Cunha
(2001), cinco aspectos influenciaram sobremaneira esse processo:
1º) o acirramento da crise financeira da saúde provocada pela privatização da
assistência médica. No período de 1969 a 1975, o Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS) destinava 90% das suas despesas ao pagamento
de serviços médicos terceirizados;
2º) o contexto internacional, destacando a Conferência de Alma-Ata, em 1978, a
partir da qual a discussão sobre os cuidados primários em saúde passou a ser
um compromisso dos países participantes, entre os quais o Brasil, que
reconheceram a atenção primária e a participação comunitária como
estratégia para a conquista da meta “Saúde para todos no Ano 2000 (SPT-
2000)”, tendo como proposta a expansão de cobertura para contingentes
populacionais excluídos do modelo previdenciário;
3º) o movimento sanitário, contra-hegemônico, na segunda metade da década
de 70, participou do processo de sistematização das propostas de mudança
do modelo de saúde, resultando no projeto de Reforma Sanitária;
2
4º) a redemocratização do país em 1985 e instalação de uma nova conjuntura
denominada “Nova República”;
5º) a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, com ampla
representação de trabalhadores de saúde, governo, usuários e prestadores de
serviços de saúde. Esta Conferência significou um marco na formulação das
propostas de saúde, consolidadas na Reforma Sanitária Brasileira (BRASIL,
1986).
O documento final da VIII Conferência Nacional de Saúde define saúde como
“resultante das condições de habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho,
transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de
saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da
produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, 1986).
A Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde,
explicitado nos artigos nº. 196 a 200 e incorporou o conceito ampliado de saúde,
conforme definido na VIII Conferência Nacional de Saúde que coloca a saúde como
resultado de condições de vida. E mais, o SUS faz parte das ações definidas como de
“relevância pública e integra o Sistema de Seguridade Social”. O artigo 194 da
Constituição Federal define a Seguridade Social como “um conjunto integrado de ações
de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos
relativos à saúde, à previdência e à assistência social” (BRASIL, 1988).
O SUS foi regulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde; Lei nº. 8.080/90, que
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e pela Lei nº. 8.142/90 que
dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências
3
intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde. (BRASIL, 1990a;
BRASIL, 1990b).
Sob o aspecto doutrinário e em conformidade com as citadas leis, o SUS integra
os seguintes princípios (BRASIL, 1990a):
Universalização, significando que a saúde passa a ser um direito de
cidadania de todas as pessoas, cabendo ao Estado assegurar esse direito;
Eqüidade, como princípio de justiça social, procurando tratar desigualmente
os desiguais, investindo mais onde há mais necessidade;
Integralidade, que significa considerar a pessoa como um todo. Esse
conceito pressupõe a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o
tratamento e a reabilitação e a integração entre as demais políticas públicas.
Quanto à organização do Sistema os princípios norteadores são (BRASIL,
1990a; BRASIL, 1990b):
Regionalização e Hierarquização, os serviços organizados em uma
determinada área geográfica por níveis de complexidade crescente;
Descentralização e Comando Único, como descentralização de poder e de
responsabilidades entre as três esferas de governo. É sinônimo de
municipalização das ações e serviços de saúde;
Participação Popular, por meio dos Conselhos e Conferências de Saúde,
com o objetivo de formular estratégias, controlar e avaliar a execução da
política de saúde.
Outros instrumentos que possibilitam a operacionalização do Sistema são as
Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB). Por meio delas se
descreve a trajetória do SUS a partir de 1991. Traçando as estratégias de
operacionalização, as NOB funcionam como um instrumento regulador do processo de
4
descentralização das ações e serviços de saúde. Pelo seu caráter transitório pode ser
substituída por outra Norma, possibilitando a atualização das regras nos diferentes
estágios de implementação do SUS (SILVA, 2003).
Até o momento foram editadas as NOB-SUS 01/91 (BRASIL,1991), 01/92
(BRASIL, 1992), 01/93 (BRASIL, 1993), 01/96 (BRASIL, 1996) e a Norma
Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/01 e 01/02 (BRASIL, 2001a, e
BRASIL, 2002a).
Do ponto de vista de impacto para a operacionalização do SUS as NOB-SUS 01/93
(BRASIL, 1993) e 01/96 (BRASIL, 1996) foram muito importantes.
A NOB-SUS 01/93 destacou que o objetivo mais importante da descentralização
do SUS é a completa reformulação do modelo assistencial centrado na assistência
médico-hospitalar individual, deslocando-o para a assistência integral, universalizada,
equânime, regionalizada e hierarquizada e resolutiva (ANDRADE, 2001).
A NOB-SUS 01/96 apresentou um avanço ao criar as bases para o novo modelo
de atenção à saúde, elegendo o Programa Saúde da Família, atualmente chamado de
Estratégia de Saúde da Família. A fim de garantir sustentabilidade à nova proposta, esta
NOB instituiu o Piso da Atenção Básica - PAB, para o financiamento das ações básicas,
definido com base em uma referência per capita nacional, repassado de forma regular,
fundo a fundo, rompendo com a lógica de pagamento por procedimento. Além disso,
estabeleceu um valor adicional de Incentivo aos Programas de Agentes Comunitários de
Saúde e de Saúde da Família (ANDRADE, 2001).
A implantação das NOB-SUS 01/93 e 01/96 desencadearam um intenso
processo de descentralização. Em dezembro de 2000, 99% dos municípios do país
estavam habilitados nos termos da NOB-SUS 01/96 e 62,72% do total dos recursos
assistenciais eram transferidos fundo a fundo. Isto possibilitou o desenvolvimento de
5
inúmeras experiências inovadoras e o desenvolvimento de um saber qualificado em
diversas áreas da gestão do SUS (BRASIL, 2001a).
Todavia, em que pese os avanços alcançados, a generalização da
municipalização evidencia um conjunto de problemas e desafios a serem superados.
Destacam-se entre eles o caráter cartorial de algumas habilitações, a falta de qualidade
na atenção básica, presença de indicadores de saúde críticos, falta de garantia de acesso
aos cidadãos, falta de garantia de referência e de redes regionais/estaduais, alocação de
recursos financeiros vinculada à oferta de serviços, atomização de sistemas municipais,
limitada capacidade das Secretarias Estaduais de Saúde para coordenarem a
programação e a pactuação da assistência no âmbito intermunicipal e insuficiente
monitoramento e avaliação continuada de desempenho (BRASIL, 2001a).
A fim de corrigir estas distorções, a NOAS-SUS 01/01 propõe a regionalização
da assistência à saúde como uma macroestratégia para a estruturação de redes
articuladas e cooperativas, em territórios delimitados, com populações definidas e
mecanismos que garantam o acesso dos usuários aos serviços de saúde nos níveis de
complexidade necessários à resolução dos problemas de saúde (BRASIL, 2001a).
Como ponto de partida para a organização do sistema, esta norma define o
conceito de Atenção Básica Ampliada que compreende a ampliação do elenco de
procedimentos da atenção básica mediante o deslocamento de algumas ações de média
complexidade, de modo a tornar o atendimento coerente e resolutivo no primeiro nível
de atenção. Define também as “áreas estratégicas mínimas da Atenção Básica” (AEM-
AB) que devem ser ofertadas por todos os municípios, com qualidade e suficiência a
toda a população; reforça a Estratégia de Saúde da Família como o eixo para a
ampliação e qualificação da Atenção Básica (AB) nesse modelo assistencial com ênfase
à integralidade da atenção e a garantia do acesso da população aos demais níveis de
6
complexidade do Sistema. Para viabilizar o aumento dessas responsabilidades é
proposta a ampliação do valor fixo do PAB (BRASIL, 2001a).
As áreas estratégicas mínimas da atenção básica são: Ações de Saúde da Mulher,
Ações de Saúde da Criança, Controle da Hipertensão, Controle da Diabetes, Controle da
Tuberculose, Eliminação da Hanseníase e Ações de Saúde Bucal. Cada uma destas áreas
envolve um conjunto de atividades específicas detalhadas mais adiante no Quadro 2, em
Métodos.
O SUS tem clareza da imagem-objetivo que deseja alcançar quanto ao modelo
de atenção à saúde ou modelos assistenciais e vem traçando políticas buscando se
aproximar da situação desejada.
Para Paim (1999a), “modelos assistenciais são combinações tecnológicas
estruturadas para o enfrentamento de problemas de saúde individuais e coletivos em
determinados espaços-populações incluindo ações sobre o ambiente, grupos
populacionais, equipamentos comunitários e usuários de serviços de saúde”.
Os modelos assistenciais médico-assistencial privatista e modelo assistencial
sanitarista não têm conseguido responder aos problemas de saúde da população (PAIM,
1999a).
O modelo médico-assistencial privatista, hegemônico na década de 70, se
assenta no seguinte tripé: a) o Estado como financiador do sistema por meio da
Previdência Social; b) o setor privado nacional como maior prestador de serviços de
assistência médica e c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor
de insumos, principalmente equipamentos médicos e medicamentos (MENDES, 1993).
O modelo médico-assistencial privatista, centrado na demanda espontânea,
atende aos indivíduos que procuram por sua livre e espontânea iniciativa e de acordo
com a sua percepção do que é doença. A pressão espontânea e desorganizada da
7
demanda condiciona a organização da oferta. Este modelo, predominantemente curativo
e incapaz de alterar os níveis de saúde da população, se encontra implantado na
medicina liberal, nos planos de saúde e mesmo nos serviços públicos, até que se
organizem para atender a uma população adscrita (PAIM,1999a).
O modelo assistencial sanitarista se organiza sob a forma de campanhas
sanitárias ou de programas especiais de saúde pública. As campanhas, com caráter
temporário e administração centralizada, geralmente desestruturam a rotina dos
serviços, são consideradas “um mal necessário”, para enfrentar os problemas que a rede
assistencial ainda não conseguiu. Os programas especiais têm caráter mais permanente,
todavia, por serem geridos verticalmente, criam conflitos na ponta do sistema (PAIM,
1999a).
Nesse sentido, vêm sendo propostos modelos assistenciais alternativos, visando
à integralidade da ação, o impacto na situação de saúde da população, compatíveis com
os princípios e diretrizes do SUS. Essa nova prática sanitária, denominada de vigilância
da saúde, atua nas três dimensões do processo saúde-doença: controle dos danos,
controle dos riscos e controle dos determinantes e condicionantes; adotando estratégias
combinadas de intervenção: promoção à saúde, prevenção de doenças e acidentes e
atenção curativa (MENDES, 1996).
O modelo da vigilância da saúde encontra-se em experimentação em alguns
estados por meio da implantação de distritos sanitários. A lógica que rege essa mudança
organizacional é a de promover uma oferta organizada de serviços com base no
conhecimento das necessidades de saúde da população, num dado território, com o
envolvimento intersetorial. Os aspectos mencionados nesse modelo de atenção à saúde
são determinantes para a construção de um novo sistema de saúde (MENDES, 1996).
8
1.2 Atenção Primária à Saúde e o Programa de Saúde da Família
A Conferência de Alma-Ata, em 1978, deu origem ao compromisso de Saúde
para Todos no Ano 2000 (SPT-2000), vinculada à proposta de Atenção Primária à
Saúde (APS) e influenciou sobremaneira a reformulação das práticas de saúde na
América Latina e no Brasil.
Em maio de 1979, a Assembléia Mundial de Saúde ratificou o consenso sobre
APS enunciado no ano anterior em Alma-Ata, e a definiu como: “Atenção essencial à
saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e
socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como
o país possa arcar em cada estágio do seu desenvolvimento, um espírito de
autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do
qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato com os indivíduos, da
família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o
mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o
primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde” (WHO, 1978).
No Brasil, a APS na primeira metade da década de 70, foi marcada pelos
programas comunitários de saúde desenvolvidos pelos departamentos de medicina
preventiva das universidades, voltados para a prestação de serviços básicos de saúde às
populações pobres das periferias das grandes cidades e nas áreas rurais de difícil acesso.
Na segunda metade da década de 70, adotando a recomendação do Plano Decenal de
Saúde das Américas (OPS/OMS,1973) houve ampliação dos programas de saúde
comunitária com destaque para o programa de saúde comunitária de Montes Claros,
Minas Gerais (PAIM, 1999b).
9
Em sintonia com as propostas dos organismos internacionais que promoveram a
Conferência de Alma-Ata, o Brasil institucionalizou os programas de extensão de
cobertura a partir da criação do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
Saneamento no Nordeste (PIASS) para o período de 1976 a 1979, mediante o decreto
presidencial nº 78.307 em 24 de agosto de 1976. O PIASS tinha a finalidade de
implantar uma estrutura básica de saúde pública nas comunidades de até 20 mil
habitantes e de contribuir para a melhoria do nível de saúde da população da Região.
Em 1977, a VI Conferência Nacional de Saúde ratificou essa política na discussão do
tema III “Interiorização dos Serviços de Saúde” (BRASIL,1977).
O Brasil subscreveu a Declaração de Alma-Ata na Assembléia Mundial da
Saúde em 1999, ao mesmo tempo em que o Ministério da Saúde elaborou internamente
uma proposta de expansão do PIASS para todo o país (PINTO, 1983).
O balanço do PIASS, em 1983, registrou uma expressiva ampliação da rede
básica de saúde no Nordeste brasileiro, bem como em relação à implantação de sistemas
simplificados de abastecimento de água e privadas higiênicas (PINTO, 1983).
Em 1983, o Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) criou o Projeto de
Extensão Comunitária apoiado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), visando desenvolver um modelo de atenção primária com cobertura
universal ao grupo materno-infantil, por intermédio do trabalho de agentes comunitários
de saúde, pediatras e ginecologistas capacitados para a atenção básica e educação em
saúde. A metodologia incluía a realização de visitas domiciliares, fortalecendo a ligação
entre a unidade de saúde local e a comunidade (MENDONÇA & MENDONÇA, 2000).
Este projeto precedeu e contribuiu para o desenvolvimento do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) posteriormente criado pelo Ministério da Saúde.
10
A experiência do PACS, implantado pelo governo estadual do Ceará no período
de 1987 a 1990, proporcionou visibilidade nacional pelos resultados alcançados e
também contribuiu para a formulação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(MINAYO et al, 1990) em escala nacional. Em 1991, o Ministério da Saúde criou o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde vinculado à Fundação Nacional de Saúde
(FUNASA), implantando inicialmente na Região Nordeste e em seguida na Região
Norte, com o objetivo de contribuir para a redução da morbimortalidade infantil e
materna. A partir de 1993 o Programa teve seu objetivo ampliado, passando a ser
expresso do seguinte modo:
“Incorporar ao Sistema Único de Saúde agentes comunitários de saúde,
profissionalizados em auxiliares de enfermagem, para desenvolver ações básicas de
saúde; identificar os fatores determinantes do processo saúde-doença; desencadear
ações de promoção de saúde e prevenção da doença; funcionar como elo de ligação
entre a população e os serviços de saúde, contribuindo, assim, com a comunidade, no
processo de aprender e ensinar a cuidar da sua própria saúde” (BRASIL, 1994).
Excetuando o entendimento da APS, na primeira metade dos anos 80, como um
programa de medicina simplificada para os pobres das áreas urbanas e rurais, ao invés
de uma estratégia para a reorientação do sistema de saúde no Brasil, o corpo doutrinário
da SPT-2000: integralidade, eqüidade, descentralização, intersetorialidade, participação
de comunidade e regionalização e hierarquização de serviços, foi amplamente
incorporado à Reforma Sanitária Brasileira (PAIM, 1987).
São várias as definições de Atenção Primária à Saúde. Starfield (2002) refere
como uma estratégia organizativa da atenção à saúde, assentada nos princípios de
atenção generalizada, acessível, integrada e continuada, mediante trabalho em equipe;
atenção centrada na pessoa e orientada à família e à comunidade; atenção coordenada,
11
incluindo o acompanhamento do usuário nos outros níveis de atenção e apoio constante
aos usuários nos aspectos relacionados à saúde e bem estar.
A Atenção Primária à Saúde é denominada de Atenção Básica no âmbito do
SUS, sendo esses termos usados como sinônimos (SAMPAIO, 2004). No Brasil, a
operacionalização dos princípios da APS tem como estratégia prioritária o Programa de
Saúde da Família (SOUZA & SAMPAIO, 2002).
O Programa de Saúde da Família (PSF) implantado em 1994 como
desdobramento do PACS, incorporou práticas acumuladas de diversas pessoas e
instituições (SOUZA, 2000).
Incorporando os princípios do SUS, o PSF organiza-se em um território
definido, abrangendo 2.400 a 4.500 habitantes, com adscrição de clientela (600 a 1000
famílias), cadastramento e acompanhamento da população da área de abrangência
(BRASIL, 1997). Originalmente, a equipe de saúde da família era constituída por um
médico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem, quatro a seis agentes
comunitários de saúde. Mais recentemente, em 2001, a atividade de saúde bucal foi
incorporada ao Programa de Saúde da Família (BRASIL, 2000c). Os eixos
fundamentais que nortearam a implantação do PSF foram: territorialização, vinculação
com a população, integralidade da ação, trabalho em equipe com enfoque
interdisciplinar, ênfase na promoção à saúde com fortalecimento das ações intersetoriais
e estímulo à participação da comunidade (BRASIL, 1997).
O PSF foi concebido para ser a porta de entrada do sistema local de saúde e
desenvolver ações básicas de forma integral e resolutiva, proporcionando além de
extensão de cobertura e ampliação do acesso, a substituição das práticas tradicionais,
contribuindo para a reestruturação do sistema de saúde (SILVA, 2003).
12
Um conjunto de iniciativas por parte do Ministério da Saúde veio,
cumulativamente, fortalecer a estratégia Saúde da Família:
Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada
para Saúde da Família, financiados pelo REFORSUS, em 1997 (AGUIAR,
1998).
O Manual para a Organização da Atenção Básica situa a atenção básica
como eixo orientador do modelo de atenção à saúde e define o conceito
ampliado de Atenção Básica: “um conjunto de ações de caráter individual
ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde,
voltadas para a promoção da saúde, prevenção dos agravos, o tratamento e
a reabilitação”. Essas ações não se limitam àqueles procedimentos
incluídos no Grupo de Assistência Básica da tabela do SIA/SUS, quando da
implantação do Piso da Atenção Básica (BRASIL, 1998a).
O Pacto da Atenção Básica em 1999, como um instrumento nacional de
monitoramento e avaliação, regulamentado pela Portaria nº 476 de
14/04/1999 (BRASIL, 1999a).
Definição de novos valores de incentivo ao PSF relacionado à cobertura
populacional (BRASIL, 1999b).
A NOAS-SUS 01/01 e 01/02 enfatizam a importância de melhorar a
resolubilidade da atenção básica em todos os municípios brasileiros e define
as áreas estratégicas mínimas da atenção básica (BRASIL, 2001 e BRASIL,
2002).
Realização de pesquisas de dimensão nacional para avaliar o funcionamento
e contribuir para a reestruturação do PSF: “Avaliação da Implantação e
Funcionamento do Programa de Saúde da Família – PSF”, em 1999
13
(BRASIL, 2000b); e “Monitoramento da Implantação e Funcionamento das
Equipes de Saúde da Família” - 2001/ 2002 (BRASIL, 2004a).
Incorporação das Equipes de Saúde Bucal às Equipes de Saúde da Família,
em 2001 (BRASIL, 2001b).
Implantação do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
(PROESF), destinado à organização e fortalecimento da Atenção Básica, no
período de 2002 a 2009 (BRASIL, 2003a).
Segundo Silva (2003), a implementação desse conjunto de políticas estabelece
dois momentos distintos na trajetória do PSF: o período 1994-1997, momento inicial,
com pouca identidade e posição marginal no âmbito do Ministério da Saúde,
apresentando dificuldades financeiras, de recursos humanos e de busca de aliados; e o
período de 1998-2002 onde a atenção básica é assumida como estratégia estruturante da
política de saúde, com possibilidade de transformar o sistema internamente. O PSF sai
da posição focalista para a universalização.
O número de Equipes de Saúde da Família (ESF) vem aumentando
progressivamente em nível nacional. Em setembro de 2004, estavam implantadas
21.475 ESF, em 4.785 municípios, cobrindo 39,4% da população brasileira.
Pernambuco, nesse mesmo período contava com 1.410 equipes implantadas em 178
municípios (92,4%), cobrindo 58,1% da população do estado (BRASIL,
www.saude.gov.br 2004b).
Ao longo de implantação do PSF verifica-se uma progressiva aproximação da
imagem-objetivo de reorganização do modelo de atenção à saúde, ao invés de apenas
mais um programa vertical, dirigido à implantação de uma atenção focalizada aos
pobres (TEIXEIRA, 2002).
14
1.3 A Avaliação em Saúde
A avaliação é um componente que integra as práticas desenvolvidas pelos vários
campos do espaço social, apresentando diversas formas de expressão conceitual e
metodológica em função das peculiaridades de cada área (SILVA & FORMIGLI, 1994).
O conceito da avaliação dos programas públicos surgiu logo após a segunda
guerra mundial, quando o Estado, em substituição ao mercado, começou a empreender
políticas públicas nas áreas sociais. Os economistas foram os pioneiros da avaliação
mediante a utilização de métodos que em curto prazo revelaram-se obsoletos por não
darem conta das especificidades dos programas sociais (CONTANDRIOPOULOS, et
al., 1997).
A avaliação é uma atividade antiga e inerente ao processo de aprendizagem. A
American Avaluation Association e a Canadian Evaluation Society contribuíram para o
desenvolvimento da avaliação numa perspectiva interdisciplinar, profissionalizada e
fundamentada em aspectos teórico-metodológicos (CONTANDRIOPOULOS et al.
1997).
A avaliação das ações sanitárias, na década de 70 foram relacionadas ao controle
de custos do sistema de saúde, com financiamento público num contexto de diminuição
do crescimento econômico. A complexidade do setor saúde, com grandes áreas de
incerteza na relação entre os problemas de saúde e as intervenções para resolvê-las, a
rápida incorporação de novas tecnologias e a grande expectativa da população, abre
espaço permanente para a avaliação. Países como os Estados Unidos, Canadá, França e
Austrália, desenvolveram organizações encarregadas de avaliar novas tecnologias
(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Ao longo da história da avaliação quatro estágios foram identificados. O
primeiro estágio é baseado na medida e o avaliador tem que dominar os instrumentos
15
para medir o fenômeno estudado. O segundo estágio visa identificar e descrever como
os programas atingem seus resultados. No terceiro estágio, a avaliação deve permitir o
julgamento de uma intervenção. O quarto estágio, mais recente, a avaliação é feita como
processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção a ser avaliada (GUBA
& LINCOLN, 1990 apud CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Dentre as várias definições para avaliação destaca-se a “avaliação focada para a
utilização”, mediante a coleta sistemática de informações sobre as atividades,
características e resultados dos programas, com o propósito de fazer julgamento sobre
os programas, para subsidiar a tomada de decisões sobre futuras programações
(PATTON, 1997).
Para Contandriopoulos e colaboradores (1997) a avaliação “consiste
fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou
sobre qualquer um dos seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de
decisões. Este julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas
(avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico (pesquisa
avaliativa)”. Por intervenção entende-se o conjunto dos recursos físicos, financeiros,
humanos, entre outros, organizados para produzir bens ou serviços visando modificar
uma situação problemática. Uma intervenção pode ser uma técnica (teste laboratorial);
uma prática (protocolo de tratamento); uma organização (UTI); um programa
(imunização); uma política (SUS). As intervenções exigem a participação de diversos
atores (o poder público, os profissionais, os financiadores, os administradores, os
usuários), cada qual com seus objetivos em relação à intervenção e sua avaliação. Desta
forma, uma avaliação pode ter objetivos distintos em razão das diferentes inserções dos
atores com racionalidades diferentes, muitas vezes conflitantes
(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
16
Segundo Vieira-da-Silva, o conceito de campo da avaliação introduzido por
Bourdieu compreendendo uma rede de relações entre agentes e instituições, amplia o
conceito de avaliação para além do uso instrumental dos resultados. Desta forma a
definição de Contandriopoulos e colaboradores (1997) foi ajustada ao escopo maior do
campo da avaliação, incorporando o conceito de “práticas sociais”, desenvolvido por
Bourdieu, onde a saúde se situa como um caso particular, ao invés de “intervenção”
(VIEIRA-DA-SILVA, 2004, no prelo).
Silva & Formigli (1994) distinguem duas dimensões das práticas de saúde, a
individual (cuidado individual) e a coletiva (sistemas de atenção à saúde), reforçando o
recorte individual/coletivo. Nessa nova concepção, o julgamento varia desde a avaliação
das práticas cotidianas até o outro extremo mediante a pesquisa avaliativa. No primeiro
caso prevalece o senso comum, técnicas não sistemáticas de observação e a formulação
de juízo de valor simplificados e dicotômicos, qualitativo ou quantitativo: o
atendimento foi bom, a demanda foi grande e assim por diante. No caso da pesquisa
avaliativa, o julgamento das práticas sociais é feito a partir da utilização de
metodologias científicas. As políticas, programas e serviços de saúde têm sido
freqüentemente objeto de avaliação (VIEIRA-DA-SILVA, 2004, no prelo).
No campo da saúde coletiva, a avaliação é vinculada ao planejamento em saúde
como parte dos planos, projetos ou programas, já que viabiliza escolhas e possibilita um
controle técnico e social dos serviços e programas e a epidemiologia, vinculada ao
impacto dos serviços de saúde (STENZEL,1996).
CONTANDRIOPOULOS e colaboradores (1997) classificam os objetivos
oficiais de uma avaliação:
“1. Ajudar no planejamento e à elaboração de uma intervenção (objetivo
estratégico).
17
2. Fornecer informação para melhorar uma intervenção no seu decorrer (objetivo
formativo).
3. Determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida,
transformada de forma importante ou interrompida (objetivo somativo).
4. Contribuir ao progresso dos conhecimentos, à elaboração teórica (objetivo
fundamental)” .
Contandriopoulos e colaboradores (1997) estabeleceram uma nova tipologia
para as abordagens da avaliação no campo da saúde: a Avaliação Normativa que
“consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos
empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou bens produzidos (processo), e
os resultados obtidos, com critérios e normas”. É um tipo de avaliação geralmente
realizada pelo nível de gestão do sistema e também chamada avaliação administrativa.
Rossi & Freeman (1985), afirmam que “todas as avaliações normativas se
apóiam no postulado de que existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às
normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da intervenção” (ROSSI &
FREEMAN, 1985 apud CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Os conceitos de estrutura, processo e resultados foram introduzidos no campo da
saúde por Avedis Donabedian, (DONABEDIAN, 1988), e têm alcançado um certo
consenso (SILVA & FORMIGLI, 1994) a partir do referencial sistêmico desenvolvidos
pela economia, associados à função de produção do setor industrial (COHEN &
FRANCO, 1994).
A apreciação da estrutura verifica a existência de recursos humanos e materiais
em quantidade e qualidade. Os organismos de “acreditação” utilizam este referencial
(NETO, 1997). A apreciação dos processos realiza-se observando as dimensões:
técnica, das relações interpessoais e organizacional. Quanto à apreciação dos resultados,
18
a avaliação normativa é muitas vezes insuficiente para se fazer um julgamento válido,
ao que se sugere a abordagem da pesquisa avaliativa (CONTANDRIOPOULOS et al.,
1997).
A pesquisa avaliativa corresponde à intersecção de dois campos gerais de
conhecimentos e práticas, o da pesquisa não avaliativa e o da avaliação normativa.
A abordagem da Pesquisa Avaliativa é definida como “o procedimento que consiste em
fazer um julgamento ex-post de uma intervenção, usando métodos científicos”. Pode ser
decomposta em seis tipos de análise: análise estratégica, análise da intervenção, análise
da produtividade, análise da implantação, análise do rendimento e análise dos efeitos. A
pesquisa avaliativa de uma intervenção consiste em fazer uma ou várias dessas análises,
mediante a utilização de um ou vários desenhos de estudo e considerando as diferentes
perspectivas dos atores envolvidos. A principal característica desta pesquisa consiste no
fato dela ser o eixo entre a pesquisa sobre os estados de saúde e a pesquisa sobre as
intervenções em saúde (CONTANDRIOPOULOS e al., 1997).
Considerando particularmente a análise de implantação, definida como
estratégia de pesquisa para este estudo, esta consiste “por um lado, em medir a
influência que pode ter a variação no grau de implantação de uma intervenção nos seus
efeitos e, por outro, em apreciar a influência do ambiente, do contexto, no qual a
intervenção está implantada nos efeitos da intervenção”. Às vezes a ausência de efeitos
deve-se ao fato de que a intervenção avaliada não foi implantada. Este tipo de análise é
indicado quando se observa “uma grande variabilidade nos resultados obtidos por
intervenções semelhantes implantadas em contextos diferentes”; e também nos casos
em que a intervenção “é complexa e composta de elementos seqüenciais sobre os quais
o contexto pode interagir de diferentes modos” (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
19
A análise da implantação coloca em evidência os processos internos dos
programas de modo a permitir a sua melhoria de qualidade e se caracteriza por adotar
um modelo de avaliação oposto ao da “caixa preta” (DENIS & CHAMPAGNE, 1997).
O modelo da “caixa preta” se caracteriza pelos objetivos essencialmente somativos,
baseados exclusivamente nos efeitos, onde a intervenção é tratada de forma dicotômica
(existe ou não existe), homogênea (fácil de definir o conteúdo e os diferentes
componentes) e não recebe influência do ambiente onde é produzida. Além de não
refletir os processos envolvidos, propõe uma definição muito limitada dos objetivos,
não possibilita a reflexão na perspectiva dos vários executores, nos vários meios de
implantação e não permite um acompanhamento próximo da execução da intervenção.
Sendo assim, tende a limitar a utilidade das conclusões ao fazer um julgamento
insuficiente dos programas. Desta forma, a análise da implantação permite especificar
os fatores que influenciam os resultados obtidos após a introdução de uma intervenção e
minimiza os riscos de cometer um erro do terceiro tipo, avaliando os efeitos de uma
intervenção com grau de implantação inferior ao previsto e ampliar a validade externa
das pesquisas avaliativas (DENIS & CHAMPAGNE, 1997).
Levando-se em conta a complexidade de uma intervenção, composta por um
conjunto de elementos interligados entre si e com o meio em que se insere, não é
possível avaliar um programa observando apenas uma característica, sendo necessária à
utilização de abordagens metodológicas diversificadas (SAMICO, 2003).
A subjetividade implícita ao processo de avaliação pode levantar questões em
relação a validade dos estudos. A esse respeito Demo (1992) argumenta que a
dificuldade de avaliar isentamente e de encontrar critérios consensuais e definitivos, faz
com que a avaliação busque eleger critérios quantitativos por serem menos
manipuláveis.
20
As inúmeras dimensões que compõem o SUS (gestão, organização da
assistência, recursos humanos, financiamento, controle social), num país continental e
heterogêneo como o Brasil, constituem um campo instigante para a Avaliação em
Saúde, no sentido de verificar como as concepções teóricas se materializam na prática,
gerando um conhecimento real necessário à formulação de novas políticas.
21
2. JUSTIFICATIVA
O atual estágio de implementação do Sistema Único de Saúde produto de um
conjunto articulado de estratégias, operando em várias dimensões, resulta em avanços
concretos e irreversíveis para a organização do sistema de saúde. Dentre esses se
destacam:
Avanços na política de descentralização das ações e serviços de saúde,
fazendo com que cada vez mais os municípios assumam a responsabilidade
com a saúde de seus munícipes;
Fortalecimento da gestão do SUS como sendo a capacidade dos municípios
se estruturarem internamente e contribuírem para a construção de uma rede
assistencial regionalizada e hierarquizada; bem como, sob coordenação
estadual, desenvolverem instrumentos de pactuação entre gestores, de modo
a assegurar o acesso dos cidadãos em todos os níveis de complexidade do
sistema de saúde;
Mudanças na lógica de financiamento, substituindo gradualmente o repasse
de recursos financeiros por produção de serviços, pela transferência fundo a
fundo, a partir de critério populacional, de modo a criar uma base financeira
estável para fazer face a implementação do sistema de saúde;
Mudanças do modelo de atenção à saúde, estruturado a partir da
organização da atenção básica como porta de entrada do sistema de saúde e
pela articulação deste nível de atenção com os demais níveis de maior
complexidade, em todos os municípios brasileiros. Essa mudança implica no
desafio de superar a cultura tradicional de “fazer saúde”, focalizada na
doença e na assistência curativa, para criar uma nova concepção com a
22
lógica da vigilância à saúde que significa trabalhar as necessidades e os
problemas de saúde num determinado território, por equipes
multiprofissionais, atuando nas dimensões da promoção da saúde, da
prevenção das doenças, da assistência, e da recuperação da saúde.
Para viabilizar as diretrizes do SUS, o município de Camaragibe aderiu a essas
estratégias e estruturou o sistema de saúde com as seguintes características:
Pioneirismo na iniciativa de mudança do modelo de atenção à saúde;
Implantação do Programa de Saúde da Família, como uma estratégia de
substituição da rede de serviços tradicionais desde 1994;
Elevada cobertura de equipes de saúde da família e de agentes comunitários
de saúde;
Atenção básica articulada aos níveis de maior complexidade no município;
Reconhecimento nacional como um município que desenvolveu
experiências inovadoras em saúde;
Habilitação na Gestão Plena do Sistema Municipal, recebendo o
financiamento fundo a fundo para a saúde (piso da atenção básica, teto
financeiro da assistência ambulatorial e hospitalar e incentivos);
Pioneirismo na implantação das equipes de saúde bucal;
Ênfase na atenção básica como o eixo norteador do sistema de saúde,
conforme preconiza a NOAS-SUS 01/01 e 01/02.
Diante desses avanços, essa pesquisa se justifica pelos seguintes motivos:
O contexto nacional e local do SUS favorece ao desenvolvimento da
avaliação no país e em Camaragibe;
A incipiente e assistemática prática de avaliação em saúde;
23
A avaliação em saúde como uma etapa necessária ao processo de
implantação/implementação de políticas, programas e serviços de saúde;
Importância em desenvolver metodologias no campo da avaliação;
A inexistência de avaliação similar no estado de Pernambuco e no
município de Camaragibe;
Fornecer subsídios ao processo de avaliação em saúde em outros municípios
ou instituições;
Contribuir com um roteiro mínimo para “reflexão e ação” no processo de
planejamento da gestão apontando potencialidades, limites e fragilidades
das áreas estratégicas mínimas.
Dessa forma, tomando como base o referencial teórico, procura-se responder às
seguintes perguntas:
Qual o grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção
básica alcançado nas Equipes de Saúde da Família do Município de
Camaragibe – PE no ano 2003?
O grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica se
relacionam com os resultados intermediários e finalísticos encontrados?
24
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliar a implantação das áreas estratégicas mínimas para a atenção básica
(AEM – AB) pelas Equipes de Saúde da Família e conglomerado municipal de equipes,
no município de Camaragibe, em 2003.
3.2 Específicos
3.2.1 Determinar o grau de implantação (GI) das áreas estratégicas mínimas para
a atenção básica, quanto ao cumprimento das responsabilidades e atividades de saúde da
mulher, saúde da criança, controle da hipertensão, controle da diabetes mellitus,
controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e saúde bucal;
3.2.2 Descrever o comportamento dos indicadores de resultados relacionados às
áreas de saúde da mulher, saúde da criança, controle da hipertensão, controle da
diabetes mellitus, controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e saúde bucal;
3.2.3 Relacionar o grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da
atenção básica, com os indicadores de resultados encontrados para o ano de 2003.
25
4. MÉTODOS
4.1 Local do Estudo
O estudo foi realizado no município de Camaragibe, com uma população
estimada pelo IBGE para o ano de 2003 de 137.727 habitantes, situado na Região
Metropolitana do Recife (RMR). Limita-se ao norte com os municípios de Paulista,
Paudalho e Recife; ao sul com São Lourenço da Mata e Recife; ao leste com Recife; e
ao oeste com São Lourenço da Mata. A área central da cidade, bastante acidentada,
concentra mais de 80% da população e se encontra totalmente conurbada com os
municípios do Recife, nas porções leste e sul do território, e São Lourenço da Mata, na
porção oeste. O município foi emancipado de São Lourenço da Mata em 13 de maio de
1982. A base econômica se insere no setor terciário, com predominância das atividades
de comércio e serviços e de um inexpressivo setor industrial. O turismo é uma atividade
crescente na região de Aldeia atraído pelo excelente clima e patrimônio ambiental com
rios e trechos de Mata Atlântica (CAMARAGIBE, 2001). O perfil sócio-econômico-
demográfico do município de Camaragibe está descrito no Quadro 1.
No âmbito intra-municipal, Camaragibe está dividido em cinco regiões, que
coincidem com os territórios do Programa Saúde da Família (CAMARAGIBE, 2001).
No setor saúde, o município é habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal nos
termos da Norma Operacional Básica 01/96 (NOB-SUS 01/96) desde 01/06/1998 e,
vem procurando adequar-se aos requisitos da Norma Operacional da Assistência à
Saúde (NOAS-SUS 01/02) para manter-se nessa modalidade de gestão
(CAMARAGIBE, 2001).
26
Quadro 1
Perfil Municipal – Camaragibe - PE Caracterização do Território Área Densidade Demográfica Altitude da Sede Distância à Capital Microrregião Mesorregião
48,3 Km² 2.663,1 hab/Km² 55 m 11,6 Km Recife Metropolitana do Recife
Demografia 1991 2000População Urbana Taxa de Urbanização
101.927100,0%
128.702100,0%
Menos de 15 anos 15 a 64 anos 65 anos e mais Razão de Dependência
35.16762.9533.807
61,9%
36.72486.0065.972
49,6%Educação Taxa de analfabetismo 7-14 anos 10-14 anos 15-17 anos 18-24 anos
28,417,4
9,012,9
11,65,25,05,3
% freqüentando a escola 7-14 anos 10-14 anos 15-17 anos
84,284,765,6
96,595,981,0
Taxa de analfabetismo na população adulta Média de anos de estudo
26,94,3
19,25,5
Renda Renda per capita média (R$ de 2000) Proporção de Pobres (%) Índice de Gini
119,455,70,54
173,442,70,58
Acesso a Serviços Água Encanada Energia elétrica Coleta de Lixo
68,299,350,2
77,199,984,3
Acesso a Bens de Consumo Geladeira Televisão Telefone
66,975,9
2,3
89,192,319,6
Vulnerabilidade % de crianças em famílias com renda inferior à 1/2 SM % de mulheres de 15 a 17 anos com filhos
66,29,0
55,86,4
Desenvolvimento Humano Índice de Desenvolvimento Humano Municipal Educação Longevidade Renda
0,6810,7440,7270,571
0,7470,8470,7610,633
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 1991 – 2000
27
Em relação ao perfil epidemiológico, o município apresentou no período de
1993 a 2000 uma mortalidade proporcional marcada em 1º lugar pelas doenças do
aparelho circulatório (30,6%), e em 2º lugar pelas causas externas (15,1%). As doenças
do aparelho respiratório que ocupavam o 5º lugar em 1996, passou ao 3º lugar (12,5%)
em 2000 e as neoplasias que ocupavam o 3º lugar em 1995, passou para o 4º lugar
(11,4%) em 2000 (CAMARAGIBE, 2001).
A morbidade apresentou no período de 1997 a 2000 uma alta proporção de casos
confirmados de diarréia, broncopneumonia, DST e dengue. Em 2000, os coeficientes de
incidência para diarréia, broncopneumonia e dengue foram 1.442/100.000,
286,0/100.000 e 351,4/100.000 habitantes, respectivamente. Com a implantação da
notificação obrigatória das DST, o coeficiente de detecção de casos vem crescendo,
atingindo em 1999, o maior coeficiente de detecção - 1.471/100.000 habitantes
(CAMARAGIBE, 2001).
O perfil de nascimento dos residentes em Camaragibe apresentou uma tendência
decrescente, passando de 3.355 nascimentos em 1993 para 2.578 no ano de 2000.
Destes, apenas 02 (0,1%) não nasceram em unidades hospitalares. O percentual de
nascidos vivos com baixo peso ao nascer foi de 7,9% em 1993 e de 8,5% em 2000 com
flutuações no período. A gravidez na adolescência vem aumentando, passando de 21,7%
a 25,1%, nos anos de 1993 e 2000, respectivamente. Houve um aumento no percentual
de mães que realizaram acima de seis consultas de pré-natal, passando para 39,7% em
2000 em relação aos 33,2% em 1995 (CAMARAGIBE, 2001).
Conforme o Plano Municipal de Saúde para 2001-2005, o modelo de atenção à
saúde se assenta no tripé: vigilância à saúde, trabalho em territórios delimitados e
controle social. As equipes de saúde da família atuam no primeiro nível da atenção,
numa estratégia para estruturação da atenção básica e reorganização do modelo de
28
atenção à saúde; no segundo nível, se encontra a média complexidade no sentido de
garantir a hierarquização da rede de referência e contra-referência; e o terceiro nível é
representado pelos hospitais e serviços de alta complexidade sob gestão estadual.
A rede básica é constituída por 36 equipes de saúde da família, dispostas em 33
Unidades de Saúde da Família e 30 micro-áreas do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde, cobrindo 94% da população do município. O município foi pioneiro na
introdução do cirurgião-dentista na equipe do PSF, inaugurando esta prática em 1998
(CAMARAGIBE, 2001).
As 36 equipes estão completas e distribuídas nos cinco territórios. Existem
quatro equipes de saúde bucal; sendo que cada uma das três ESB cobre duas ESF e uma
três ESF, totalizando nove equipes realizando ações de saúde bucal. O processo de
implantação das equipes de saúde da família foi gradual. No triênio 1994-1996, foram
implantadas 15 equipes. Na gestão 1997-2000 foram implantadas 17 equipes e na gestão
2001 a maio de 2004, foram implantadas quatro equipes, sendo que a última foi
implantada em maio de 2003, e, portanto, à época da coleta dos dados, completava um
ano de implantação. O município iniciou a implantação das equipes de saúde bucal há
mais de três anos, tendo habilitado as ESB na modalidade II (cirurgião-dentista, auxiliar
de consultório dentário e técnico de higiene bucal). As 36 equipes de saúde da família
cobrem 35.400 famílias, sendo 995 famílias a mediana para cada equipe. Quanto à
capacitação das equipes, 27 médicos, 29 enfermeiros e três cirurgiões-dentistas fizeram
Curso de Especialização em Saúde da Família. Em aproximadamente 2/3 das ESF (23
equipes), o médico e o enfermeiro têm essa especialização. Em 33 ESF houve
treinamento introdutório para os Agentes Comunitários de Saúde (Quadro 2).
29
Quadro 2
Características Gerais das Equipes de Saúde da Família - Camaragibe, 2004
Caracterização das ESF
Nº de ESF completas 36 ESF
N º de ESB 04 ESB habilitadas na modalidade II
Nº de ESF atendidas por ESB 09 ESF
Nº de famílias cadastradas pelas ESF 35.400 famílias
Nº de famílias cadastradas pelas ESB 8.418 famílias
Mediana de famílias por ESF 995 famílias
Cronologia de Implantação das ESF
1994 - 1996 15 ESF
1997 - 2000 17 ESF
2001 - maio de 2004 04 ESF
Curso de Especialização em Saúde da Família
Médico 27
Enfermeiro 29
Cirurgião-dentista 03
Treinamento Introdutório
Médico 15 ESF
Enfermeiro 25 ESF
Auxiliar de enfermagem 18 ESF
Agente comunitário de saúde 33 ESF
Cirurgião-dentista 2 ESB
Técnico de higiene dental 2 ESB
Auxiliar de consultório dentário 3 ESB
A referência para a rede básica é constituída por: dois centros de especialidades
médicas (Cemec); um laboratório de prevenção do câncer cérvico-uterino; um núcleo de
apoio diagnóstico com exames de patologia clínica e ultra-sonografia; um núcleo de
reabilitação física; um centro de atenção psicossocial; uma maternidade; três
laboratórios conveniados de patologia clínica; um serviço conveniado de ultra-
sonografia; um serviço contratado de ultra-sonografia; um serviço especializado
contratado de odontologia (FOP); dois hospitais psiquiátricos com 1000 leitos de
crônicos (referência estadual); um hospital conveniado com leitos de clínica, pediatria,
cirurgia e obstetrícia (CAMARAGIBE, 2001).
30
As equipes de saúde da família têm uma jornada de 40 horas semanais, sendo a
tarde da sexta-feira destinada a reunião de planejamento local das ações. As atividades
de visitas domiciliares são realizadas por todos os membros da equipe. Do ponto de
vista das instalações físicas as ESF funcionam em sua maioria em casas residenciais
alugadas, adaptadas, exibindo padrão variável de manutenção, com algumas Unidades
apresentando áreas físicas com dimensões e mobiliário inadequados e instalações
elétricas precárias. A Secretaria de Saúde de Camaragibe dispõe de uma videoteca, com
vídeos educativos referentes a temas da atenção básica, para cessão às equipes de saúde
da família, mediante agendamento prévio.
4.2 Desenho do Estudo
Procedeu-se uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implantação com
aproximação do objeto através do estudo de caso único, com um nível de análise. De
acordo com Denis & Champagne (1997), a análise de implantação busca entender como
as intervenções influenciam a produção dos efeitos mediante o estudo de três
componentes: 1) os determinantes contextuais no grau de implantação; 2) as variações
da implantação na sua eficácia; 3) a interação entre o contexto da implantação e a
intervenção nos efeitos observados. Nesse estudo trabalhou-se o segundo componente
da análise de implantação. Para a avaliação do grau de implantação das áreas
estratégicas mínimas da atenção básica pelas equipes de saúde da família, foi realizada
uma avaliação normativa, tomando como base as áreas estratégicas mínimas da atenção
básica e as responsabilidades e atividades preconizados pela NOAS-SUS 01/02.
O estudo de caso é uma estratégia de pesquisa utilizada para a análise de
implantação de uma intervenção (DENIS & CHAMPAGNE, 1997). É definido como a
“investigação empírica de um fenômeno que pode dificilmente ser isolado ou dissociado
do seu contexto” (YIN, 2001).
31
A estratégia “estudo de caso único” aplica-se em três situações: 1) para avaliar
uma teoria bem estruturada, onde o pesquisador confronta um modelo teórico com uma
realidade empírica; 2) para estudar um fenômeno de baixa incidência, o estudo de um
programa que se apóia em abordagens inovadoras de intervenção e pode produzir
informações importantes; e, 3) para estimular o interesse sobre um novo tipo de
problema como a análise de implantação do funcionamento de um programa. Desta
forma, optou-se pelo estudo de caso único, pela identificação dessa metodologia com as
três situações.
A riqueza da estratégia do estudo de caso é que o processo de avaliação em si
pode ser tão importante quanto as conclusões advindas, por promover um melhor
entendimento das atividades que estão sendo avaliadas (FELISBERTO, 2001).
O estudo de caso único, se bem conduzido oferece um potencial elevado de
validade interna. Todavia, a observação de apenas um caso limita a possibilidade de
fazer generalizações, comprometendo a validade externa (YIN, 2001).
Nesse estudo, Camaragibe é o município caso e as ESF são as unidades de
análise, com enfoque na implantação da atenção básica nas áreas de saúde da mulher,
saúde da criança, controle da hipertensão, controle da diabetes mellitus, controle da
tuberculose, eliminação da hanseníase, e saúde bucal. O estudo é desenvolvido em um
nível de análise, esfera municipal. Para a construção do grau de implantação
considerou-se os percentuais de cumprimento das atividades de cada área estratégica
conforme a avaliação técnico-normativa.
4.3 População do Estudo
O caráter censitário do estudo, abrangendo a totalidade das equipes de saúde da
família do município caso, para a avaliação do grau de implantação da atenção básica, e,
32
a análise dos indicadores de saúde das áreas estratégicas da atenção básica referentes ao
município como um todo, remetem o estudo a toda população de Camaragibe.
4.4 Variáveis de Análise
As variáveis utilizadas para avaliar o grau de implantação da atenção básica
foram as áreas estratégicas mínimas da atenção básica, com suas respectivas
responsabilidades e atividades, conforme descrição no Quadro 3. Para avaliar os
resultados intermediários e finalísticos foram selecionados um conjunto de indicadores
correlatos a cada área, cuja definição e método de cálculo se encontram no Quadro 4.
33
Quadro 3 Variáveis para o Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica, segundo documentos utilizados para a elaboração do instrumento, técnicas de coleta e tipo de dado
Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica
Componentes Responsabilidades Atividades Documentos utilizados para elaboração do instrumento
Técnicas de Coleta
Tipo do Dado
Pré-Natal
Diagnóstico da gravidez Cadastramento gestante 1º trimestre Classificação risco gestacional 1ª consulta Suplementação alimentar gestante baixo peso Acompanhamento pré-natal baixo risco Vacinação antitetânica Avaliação puerpério Realização/ referência exame laboratorial de rotina Alimentação e análise de sistema de informação Atividades educativas de promoção da saúde
Prevenção de Câncer Cérvico –Uterino
Rastreamento de câncer de colo de útero – Coleta de material para exame de citopatologia Realização/referência exame citopatológico Alimentação dos sistemas de informação
Saúde da
Mulher
Planejamento Familiar Consulta médica e de enfermagem Fornecimento de medicamentos e de métodos anticoncepcionais Realização/ referência para exames laboratoriais
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde da Mulher (BRASIL, 2002a) Instrumento Gerencial da Saúde da Mulher adotado pelo Ministério da Saúde (adaptado pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (BRASIL, 1995)
Assistência pré-natal: Manual Técnico (BRASIL, 2000a)
Entrevista Primário
34
Vigilância Nutricional
Acompanhamento do CD Promoção do Aleitamento Materno Realização/referência exames laboratoriais Combate às carências nutricionais Implantação e Alimentação regular do SISVAN
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde da Criança (BRASIL, 2002a)
Instrumento Gerencial da Saúde da Criança adotado pelo Ministério da Saúde (adaptado pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (BRASIL, 1995)
Entrevista Primário
Imunização
Realização Esquema Vacinal Básico de Rotina Busca de faltosos Realização de Campanhas e intensificações Alimentação e acompanhamento dos sistemas de informação
Saúde da Criança
Assistência às doenças prevalentes na infância
Assistência às IRA em < 5 anos Assistência às DD em < 5 anos Assistência a outras doenças prevalentes Atividades educativas de promoção da saúde e prevenção de doenças Garantia de acesso a referencia hospitalar e ambulatorial especializadas Realização / referência exames especializados
35
Diagnóstico de casos Diagnóstico Clínico
Cadastramento dos portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Busca ativa de casos Medição de PA de usuários Visita domiciliar
Tratamento dos casos Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Fornecimento de medicamentos Acompanhamento domiciliar de pacientes com seqüelas de AVC e outras complicações
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Hipertensão (BRASIL, 2002a)
Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus – Protocolo (BRASIL, 2001c)
Entrevista Primário
Diagnóstico precoce das complicações
Realização / referência exames laboratoriais complementares Realização / referência ECG Realização / referência RX tórax
1ª Atendimento de urgência
1º atendimento crises hipertensivas e outras complicações Acompanhamento domiciliar Fornecimento de medicamentos
Controle da Hipertensão
Arterial Sistêmica
Medidas preventivas Ações educativas de controle das condições de risco (obesidade, vida sedentária, tabagismo) e prevenção de complicações
36
Diagnóstico de casos Investigação em usuários com fatores de risco
Cadastramento dos portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Busca ativa de casos Visita domiciliar
Tratamento dos casos Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Educação terapêutica em diabetes Fornecimento de medicamentos Curativos
Monitorização dos níveis de glicose
Realização de glicemia capilar pelas Unidades de Saúde
Diagnóstico precoce das complicações
Realização / referência laboratorial para apoio ao diagnóstico de complicações Realização / referência ECG
1º atendimento de urgência 1º atendimento às complicações agudas e outras intercorrências Acompanhamento domiciliar
Encaminhamento de casos graves para outro nível de complexidade
Agendamento do atendimento
Controle da
Diabetes Mellitus
Medidas preventivas e de promoção da saúde
Ações educativas de controle das condições de risco (obesidade, vida sedentária); Ações educativas para prevenção de complicações (cuidado com os pés, orientação nutricional, cessação do tabagismo e alcoolismo; controle de PA e das dislipidemias); Ações educativas para auto-aplicação de insulina
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Diabetes Mellitus (BRASIL, 2002a) Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus-Protocolo (BRASIL, 2001c)
Entrevista Primário
37
Busca ativa de casos Identificação de Sintomáticos Respiratórios (SR)
Diagnóstico clínico de casos
Exame clínico de SR e comunicantes
Cadastramento de portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Acesso a exames para diagnóstico e controle: laboratorial e radiológico
Realização / referência para baciloscopia Realização / referência para exame radiológico em SR com baciloscopias negativas (BK-)
Tratamento de casos BK+ (supervisionado) BK- (auto-administrado)
Tratamento supervisionado dos casos BK+ Tratamento auto-administrado dos casos BK- Fornecimento de medicamentos Atendimento às intercorrências Busca de faltosos
Controle da Tuberculose
Medidas preventivas Vacinação BCG Pesquisa de comunicantes Quimioprofilaxia Ações educativas
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002a) Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2002b)
Entrevista Primário
Busca ativa de casos Identificação de Sintomáticos Dermatológicos entre usuários
Diagnóstico clínico de casos
Exame clínico de Sintomáticos Dermatológicos e comunicantes de casos Classificação clínica dos casos (multibacilares e paucibacilares)
Controle da Hanseníase
Cadastramento de portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Eliminação da Hanseníase (BRASIL, 2002a) Guia para o Controle da Hanseníase – Cadernos de Atenção Básica Nº 10 (BRASIL, 2002c)
Entrevista Primário
38
Tratamento supervisionado dos casos
Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Avaliação dermato-neurológica Fornecimento de medicamentos Curativos Atendimento às intercorrências
Controle das incapacidades físicas
Avaliação e classificação das incapacidades físicas Aplicação de técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades Atividades educativas
Medidas preventivas Pesquisa de comunicantes Divulgação de sinais e sintomas da hanseníase Prevenção das incapacidades físicas Atividades educativas
Prevenção dos problemas odontológicos, prioritariamente, na população de 0 a 14 anos e gestantes
Procedimentos coletivos: Levantamento epidemiológico Escovação supervisionada e evidenciação de placa Bochechos com flúor Educação em saúde bucal
Cadastramento de usuários Alimentação e análise dos sistemas de informação
Tratamento dos problemas odontológicos, prioritariamente, na população de 0 a 14 anos
Consulta e outros procedimentos odontológicos
Ações de Saúde Bucal
Atendimento a urgências odontológicas
Consulta agendada
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde Bucal (BRASIL, 2002a) Instrumento de Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde Bucal pelas ESF (BRASIL, 2002d)
Entrevista Primário
Fonte: Adaptado de Frias, P.G. Análise de Implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil em dois Municípios de Pernambuco com Semelhantes Condições de Vida. Recife, 2001. Dissertação (mestrado) Centro de Ciências da Saúde da UFPE
39
Quadro 4 Elenco de variáveis e indicadores utilizados
Áreas Estratégicas Variável Definição Indicador Cálculo dos Indicadores
Fonte Tipo de Dado
Áreas Estratégicas Mínimas da
Atenção Básica(AEM – AB)
Implantação das AEB - AB
Corresponde a integralidade das ações de saúde da criança, da mulher, controle da hipertensão arterial, da diabetes mellitus, controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e ações de saúde bucal
Grau de Implantação por ESF por área estratégica Grau de Implantação por Conglomerado de ESF e área estratégica Grau de Implantação AEM-AB municipal
(Nº de respostas positivas por ESF e área estratégica) / Total de perguntas por área estratégica) x 100 (Nº respostas positivas do Conglomerado ESF e área estratégica ) / Total de perguntas por área estratégica x 36) x 100 (Nº respostas positivas das AEM-AB municipal) / Total de perguntas AEM-AB municipal) x100
Questionário para Avaliação do Grau de Implantação das AEM-AB
Primário
Óbito materno
Óbito feminino por causa materna
Coeficiente de mortalidade materna
(Nº de óbitos femininos por causas maternas- obstétricas diretas, indiretas e não especificadas / Nº de nascidos vivos) x 100.000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito de mulheres em idade fértil investigados
Óbitos de mulheres de 10 a 49 anos investigados
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
(Nº de óbitos de mulheres de 10 a 49 anos investigados / Nº de óbitos de mulheres 10 a 49 anos de idade) x 100
SIM SMS Camaragibe
Secundário
Mãe sem consulta de pré-natal
Mães sem consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
Mãe com 4 - 6 consulta de pré-natal
Mães com 4 - 6 consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães com 4 -6 consultas de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães com 4 -6 consultas de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
Saúde da Mulher
Mãe com 7 ou mais consultas de pré-natal
Mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
40
Pré-natal precoce Pré-natal com início no 1º trimestre
Proporção de gestantes com pré-natal iniciado no 1º trimestre
(Nº de gestantes com início de pré-natal no 1º trimestre / Nº de gestantes acompanhadas) x 100
Siab Secundário
Gestante acompanhada no pré-natal
Gestantes acompanhadas pelas ESF no pré-natal
Proporção de gestantes acompanhadas
(Nº de gestantes acompanhadas pelas ESF no pré-natal / Nº total de gestantes cadastradas) x 100
Siab Secundário
Caso de tétano neonatal
Casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Nº absoluto de casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Nº absoluto de casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Sinan Secundário
Óbito por câncer de colo de útero
Óbito por câncer de colo de útero
Taxa de mortalidade por câncer de colo de útero
(Nº de óbitos por câncer de colo de útero / Nº total de mulheres) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
Exame citopatológico cérvico-vaginal
Exame citopatológico cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos
Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária
Nº de exames citopatológicos cervico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos / Total de mulheres de 25 a 59 anos
Siscolo IBGE
Secundário
Internação por parto e aborto na adolescência
Internação por parto e aborto na adolescência (10 a 19 anos)
Coeficiente de hospitalização por parto e aborto na adolescência (10 a 19 anos)
(Nº de internações de mulheres de 10 a 19 anos por aborto (curetagem) e parto / População feminina de 10 a 19 anos) x 100
SIH IBGE
Secundário
Natalidade Nascidos vivos por mil habitantes
Taxa bruta de natalidade (Nº de nascidos vivos / População total) x 1000 Sinasc IBGE
Secundário
Fecundidade Filhos nascidos vivos por mulher
Taxa de fecundidade total Nº de filhos nascidos vivos de mães residentes, de 15 a 49 anos de idade / População feminina na mesma faixa etária
Sinasc IBGE
Secundário
41
Óbito infantil Óbito não fetal de menores de 1 ano
Coeficiente de Mortalidade Infantil
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por causas mal definidas
Óbito de crianças menores de 1 ano por causas mal definidas
Proporção de óbitos em crianças menores de 1 ano por causas mal definidas
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por causas mal definidas / Nº óbitos em crianças menores de 1 ano) x 100
SIM
Secundário
Aleitamento materno exclusivo
Aleitamento materno exclu-sivo em crianças menores de 4 meses de idade
Proporção de crianças menores de 4 meses de idade com aleitamento materno exclusivo
(Nº de crianças menores de 4 meses de idade com aleitamento materno exclusivo/ Nº de crianças menores de 4 meses de idade) x 100
Siab Secundário
Baixo peso ao nascer
Nascido vivo com peso inferior a 2500 gramas
Proporção de nascidos vivos com baixo peso
Nº de nascidos vivos com peso < 2500 gramas / Total de nascidos vivos x 100
Sinasc Secundário
Criança pesada Criança menor de 2 anos pesada
Proporção de crianças menores de 2 anos pesadas
(Nº de crianças menores de 2 anos pesadas / Nº de crianças menores de 2 anos) x 100
Siab Secundário
Criança desnutrida Criança menor de 2 anos desnutrida
Proporção de crianças menores de 2 anos desnutridas
(Nº de crianças menores de 2 anos desnutridas / Nº de crianças menores de 2 anos pesadas) x 100
Siab Secundário
Criança com vacinas em dia
Crianças menores de 1 ano de idade com vacinas em dia
Proporção de crianças menores de 1 ano de idade com as vacinas em dia
(Nº de crianças menores de 1 ano de idade com vacinas em dia / Nº de crianças menores de 1 ano de idade) x 100
Siab Secundário
Cobertura vacinal com vacina tetrava lente (DPT+Hib) no 1º ano de vida
Crianças menores de um ano de idade com esquema básico completo para DPT+Hib
Cobertura vacinal no 1º ano de vida com vacina tetravalente (DPT+Hib) em crianças menores de um ano
(Nº de crianças menores de um ano de idade com esquema básico completo para DPT + Hib / População da faixa etária de crianças menores de um ano de idade) x 100
SI /PNI-API IBGE
Secundário
Óbito por doenças imunopreveníveis
Óbito de menores de cinco anos por doenças imunopreveníveis
Mortalidade proporcional de menores de 5 anos de idade por doenças preveníveis
(Nº de óbitos de menores de 5 anos por doenças imunopreveníveis / Nº total de óbitos de menores de 5 anos) x 100
SIM Secundário
Doença imunoprevenível
Casos confirmados de doenças imunopreveníveis em crianças menores de cinco anos
Casos confirmados de doenças imunopreveníveis em menores de cinco anos
Nº absoluto de casos confirmados de doenças imunopreveníveis em menores de cinco anos
Sinan Secundário
Saúde da Criança
Óbito por Infecção Respiratória Aguda (IRA)
Óbitos de menores de 1 ano por IRA
Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por IRA
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por IRA / Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano) x 100
Siab Secundário
42
Óbito por Doença Diarréica (DD)
Óbitos de menores de 1 ano por DD
Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por DD
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por DD / Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano) x 100
Siab Secundário
Internação por Infecções Respiratórias Agudas-IRA
Internações por Infecções Respiratórias Agudas-IRA em menores de 5 anos de idade
Taxa de internações por IRA em menores de 5 anos de idade
(Nº de internações por IRA em crianças menores 5 de anos / População de crianças menores 5 anos) x 1000
SIH
IBGE
Secundário
Internação por desidratação
Internações por desidratação menores de 5 anos de idade
Taxa de internações por desidratação em menores de 5 anos de idade
(Nº de internações por desidratação em crianças menores de 5 anos / População de crianças menores 5 anos) x 1000
SIH
IBGE
Secundário
Óbito infantil por algumas doenças infecciosas e parasitárias
Óbitos de crianças menores de 1 ano por algumas doenças infecciosas e parasitárias
Coeficiente de mortalidade infantil por algumas doenças infecciosas e parasitárias
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por algumas doenças infecciosas e parasitárias / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por doenças do aparelho respiratório
Óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças do aparelho respiratório
Coeficiente de mortalidade infantil por doenças do aparelho respiratório
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças do aparelho respiratório / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
Óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
Coeficiente de mortalidade infantil por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças endócrinas nutricionais metabólicas / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
43
Caso de Hipertensão
Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mm Hg e pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg
Prevalência de hipertensão em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de hipertensos cadastradas / população acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Hipertenso acompanhado
Hipertensos acompanhados pelas ESF
Proporção de hipertensos acompanhados
(Nº de hipertensos acompanhados pelas ESF / Nº de hipertensos cadastrados) x100
Siab Secundário
Internação por acidente vascular cerebral (AVC)
Internação por acidente vascular cerebral (AVC) (AIH apresentada)
Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC)
(Nº de Internações por acidente vascular cerebral (AVC) / População de 40 anos e mais) x 100.000
SIH IBGE
Secundário
Controle da Hipertensão
Arterial Sistêmica
Óbito por doença cérebro vascular
Óbito por doença cérebro vascular CID-10: I64, I65, I66, I67, I69
Taxa de mortalidade por doenças cérebro vasculares
(Nº de óbitos por doenças cérebro vasculares / População de 40 anos e mais) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
Caso de Diabetes Mellitus
Glicemia de jejum acima de 126 mg/dl;Glicemia pós-prandial maior ou igual a 200 mg/dl; e glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl com sintomas clássicos
Prevalência de diabetes mellitus em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de casos de diabetes mellitus / População acima 20 anos) x 100
Siab Secundário
Diabético acompanhado
Diabéticos acompanhados pelas ESF
Proporção de diabéticos acompanhados
(N º de diabéticos acompanhados pelas ESF / Nº de diabéticos cadastrados) x100
Siab Secundário
Internação por cetoacidose e coma diabético
Internação por cetoacidose e coma diabético
Proporção de internações por cetoacidose e coma diabético
(Nº de internações por cetoacidose ou coma diabético / Total de internação por diabetes mellitus) x 100
SIH Secundário
Internação por diabetes mellitus
Internação por diabetes mellitus (AIH apresentada)
Proporção de internação por diabetes mellitus
(Nº de internações por diabetes mellitus / Total de hospitalizações (exceto partos) x 100
SIH Secundário
Controle da Diabetes Mellitus
Óbito por diabetes mellitus
Óbito por diabetes mellitus Taxa de mortalidade por diabetes mellitus
(Nº de óbitos por diabetes mellitus / Nº total de óbitos) x 100.000
SIM Secundário
44
Caso de tuberculose Casos de tuberculose na população (todas as formas)
Prevalência de tuberculose em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de pessoas com tuberculose cadastradas / Nº pessoas acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Caso de tuberculose acompanhado
Casos de tuberculose acompanhado pelas ESF
Proporção de casos de tuberculose acompanhados
(Nº de pessoas acima de 20 anos com tuberculose acompanhadas pelas ESF / Nº pessoas com tuberculose cadastradas) x 100
Siab Secundário
Caso de tuberculose estimado
Casos de tuberculose estimados (todas as formas)
Nº absoluto de casos de tuberculose estimado (todas as formas)
Total de casos do ano anterior (todas as formas) x 1,10
Sinan Secundário
Caso de tuberculose detectado
Casos de tuberculose detectado (todas as formas)
Nº absoluto de casos de tuberculose diagnosticados (todas as formas)
70% dos casos de tuberculose estimados Sinan Secundário
Incidência de pulmonar bacilífera
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera
Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera
(Nº de casos novos de tuberculose BK+ confirmados / População total) x 100.000
Sinan IBGE
Secundário
Cura de tratamento de tuberculose pulmonar BK +
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera curados
Percentual de casos de tuberculose pulmonar bacilífera curados
(Nº de casos novos de tuberculose BK+ curados / Total de casos novos diagnosticados de tuberculose BK +) x 100
Sinan Secundário
Abandono de tratamento de tuberculose pulmonar BK +
Casos novos de tuberculose encerrados por abandono
Percentual de abandono de tratamento de tuberculose
(Nº de casos novos de tuberculose encerrados por abandono / Total de casos novos de tuberculose BK + diagnosticados) x 100
Sinan Secundário
Controle da Tuberculose
Óbito por tuberculose
Óbitos por tuberculose CID-10: A15; A16; A17; A18 e A19
Taxa de mortalidade por tuberculose
(Nº de óbitos por tuberculose / População total) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
45
Caso de hanseníase Caso de hanseníase na população (todas as formas)
Prevalência de hanseníase em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de pessoas com hanseníase cadastradas / Nº de pessoas acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Caso de hanseníase acompanhado
Casos de hanseníase acompanhados pelas ESF
Proporção de pessoas com hanseníase acompanhadas
(N º pessoas com hanseníase acompanhadas pelas ESF / Nº pessoas com hanseníase cadastradas) x 100
Siab Secundário
Detecção anual de caso de hanseníase
Casos novos de hanseníase notificados
Taxa de detecção da hanseníase (Nº de casos novos de hanseníase, todas as formas, confirmados em residentes / População total residente) x 10.000
Sinan IBGE
Secundário
Prevalência de hanseníase
Casos de hanseníase em registro ativo
Taxa de prevalência da hanseníase
(Nº de casos existentes residentes, em registro ativo, em 31/12 / População total residente) x 10.000
Sinan IBGE
Secundário
Abandono de tratamento de hanseníase
Casos ativos de hanseníase que abandonaram o tratamento ou em situação ignorada em 31/12 do ano de avaliação
Proporção de abandono de tratamento de hanseníase
(Nº de casos novos dignosticados nos anos das coortes que abandonaram o tratamento ou em situação ignorada em 31/12 do ano de avaliação / Total de casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes) x 100
Sinan Secundário
Cura de tratamento de hanseníase
Casos novos de hanseníase curados
Proporção de cura dos casos novos diagnosticados
(Nº de casos novos diagnosticados nos anos das coortes e curados até 31/12 / Total de casos novos diagnosticados nos anos das coortes) x 100
Sinan Secundário
Eliminação da
Hanseníase
Grau de incapacidade física avaliado
Pacientes com incapacidade física no momento do diagnóstico
Proporção de casos novos diagnosticados com grau de incapacidade física avaliado
(Nº de casos novos diagnosticados no ano com grua de incapacidade avaliado / Total de casos novos diagnosticados no ano) x 100
Sinan Secundário
46
Primeira consulta odontológica
Primeira consulta odontológica código do SIA/SUS: 03.021.01-7
Cobertura de primeira consulta odontológica
(Nº total de primeiras consultas odontológicas / População total) x 100
SIA IBGE
Secundário
Procedimentos odontológicos coletivos
Procedimentos odontológicos coletivos código do SIA/SUS: 03.011.01-1
Razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos
Média anual de população coberta por procedimentos odontológicos coletivos / População de 0 a 14 anos de idade
SIA IBGE
Secundário Ações de Saúde Bucal
Exodontia Exodontias de dentes permanentes Código SIA/SUS: 03.041.02-6
Proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas individuais
(Proporção de exodontias de dentes permanentes /Total de ações básicas individuais em odontologia) x 100
SIA Secundário
Fonte: Adaptado de Frias, P.G. Análise de Implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil em dois Municípios de Pernambuco com Semelhantes Condições de Vida. Recife,2001. Dissertação (mestrado) Centro de Ciências da Saúde da UFPE
47
4.5 Instrumento para Avaliação do Grau de Implantação
O instrumento utilizado para a coleta dos dados primários foi um questionário
elaborado especificamente para o estudo, haja vista a inexistência de um modelo
previamente construído contemplando as responsabilidades e o elenco de atividades das
áreas estratégicas mínimas da atenção básica expressas no Anexo 1 da NOAS-SUS
01/02.
4.5.1 Construção do Instrumento para Avaliação do Grau de Implantação
4.5.1.1 Primeira Etapa: Pesquisa de instrumentos existentes, análise e
compatibilização com as responsabilidades e atividades da NOAS-SUS 01/02
Inicialmente, procedeu-se uma investigação exaustiva junto às áreas técnicas,
sobre os instrumentos de avaliação e normas existentes nas áreas de saúde da mulher, da
criança, de controle da hipertensão e da diabetes mellitus, de controle da tuberculose,
eliminação da hanseníase e ações de saúde bucal. Apenas as áreas de controle da
hipertensão e controle da diabetes não dispunham de instrumentos de avaliação. As
demais áreas possuíam uma matriz normativa de avaliação, destacando que nas áreas de
saúde da mulher e da criança esses instrumentos elaborados pelo Ministério da Saúde
eram utilizados desde 1995 (BRASIL, 1995). O passo seguinte foi a análise e
compatibilização desses instrumentos com as responsabilidades e atividades da atenção
básica descritas na NOAS-SUS 01/02.
A formulação das questões foi precedida de consulta às normas técnicas de cada
ação programática. Para a saúde da mulher e da criança, utilizou-se parcialmente o
Instrumento Gerencial da Saúde da Mulher e da Criança adaptado pelo Instituto
Materno Infantil de Pernambuco – IMIP (BRASIL, 1995), ajustados aos requerimentos
da NOAS-SUS 01/02. Ainda em relação à saúde da mulher utilizou-se Manual Técnico
de Assistência Pré-Natal (BRASIL, 2000a). As demais áreas foram subsidiadas pelas
48
publicações do Ministério da Saúde: Cadernos de Atenção Básica - Hipertensão Arterial
Sistêmica e Diabetes Mellitus - Protocolo (BRASIL, 2001c); Tuberculose - Guia de
Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2002b); Guia para o Controle da Hanseníase -
Cadernos de Atenção Básica nº. 10 (BRASIL, 2002c); e instrumento do Ministério da
Saúde para Monitoramento da Implantação das Equipes de Saúde da Família - Roteiro
de Observações para Equipe de Saúde Bucal (BRASIL, 2002d), utilizado pela
Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco - Núcleo de Acompanhamento e
Avaliação das Ações de Saúde Bucal. Essa etapa culminou com a construção de um
questionário preliminar.
4.5.1.2 Segunda Etapa: Apreciação do questionário por especialistas
O questionário foi apreciado por especialistas de cada uma das áreas, a fim de
identificar, a partir de critérios implícitos, aspectos não abordados e validar as questões
consideradas.
4.5.1.3 Terceira Etapa: Realização do teste piloto
O teste piloto foi aplicado em quatro Equipes de Saúde da Família, da Secretaria
de Saúde do Recife, conveniadas com o IMIP, no período de 1 a 3 de março de 2004,
com o objetivo de validar o instrumento e auscultar as observações dos profissionais
com experiência e formação especializada que trabalham nas equipes de saúde da
família.
4.5.1.4 Quarta Etapa: Readequação do instrumento
Após o teste piloto, o questionário foi ajustado a partir das observações dos
profissionais entrevistados, todavia não houve necessidade de retornar aos especialistas
anteriormente consultados.
49
4.5.2 O Instrumento Utilizado
O questionário foi composto por uma parte introdutória abordando questões
gerais; um núcleo central com perguntas específicas relativas à estrutura e aos processos
dos cuidados em saúde nas áreas estratégicas; e um bloco final, comum a todas as áreas,
denominado “questões complementares”. Ao todo foram 199 questões, sendo 14 para a
parte introdutória, 42 para as ações de saúde da mulher, 44 para as ações de saúde da
criança, 21 para o controle da hipertensão e 21 para o controle da diabetes mellitus. Para
o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase e as ações de saúde bucal, foram
elaboradas 22, 21 e 14 perguntas, respectivamente. Utilizou-se regras de decisão e
critérios para classificar as respostas positivas, que foram explicitados ao final de cada
pergunta (Anexo 1).
4.5.3 Validade de Conteúdo
Os procedimentos de consulta aos especialistas das áreas técnicas, bem como
aos médicos e enfermeiros das equipes de saúde da família, contribuíram para aumentar
a validade de conteúdo do questionário, haja vista que houve convergência das várias
fontes consultadas sobre o objeto de estudo.
4.6 Coleta de Dados
4.6.1 Referente ao Grau de Implantação das ESF
A coleta dos dados primários foi precedida de reunião com a Secretária de Saúde
de Camaragibe para esclarecimento dos objetivos da pesquisa, e apresentação, por
solicitação, da declaração de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa em
Seres Humanos, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). Em seguida
houve reunião com a equipe central para planejamento do trabalho de campo. Na
primeira semana, as entrevistas foram agendadas pela equipe da Diretoria de Atenção à
Saúde que também acompanhou a pesquisadora até as Unidades de Saúde da Família.
50
O trabalho de campo foi desenvolvido no período de 12 de abril a 03 de maio de
2004 mediante a aplicação do instrumento, utilizando-se a técnica de entrevista junto
aos profissionais das 36 equipes de saúde da família: médico, enfermeiro, e cirurgião-
dentista, onde havia equipes de saúde bucal. Foram entrevistados 20 médicos, 16
enfermeiros e quatro cirurgiões-dentistas das 36 equipes de saúde da família de
Camaragibe.
As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora e uma enfermeira sanitarista
com domínio teórico e prático do instrumento. A preparação da colaboradora incluiu
leitura e discussão do questionário para familiarização e uniformização de conceitos,
seguida de exercício de observação de entrevista com preenchimento simultâneo do
questionário e confronto de respostas. Não obstante o questionário ser longo e a duração
das entrevistas oscilar entre uma hora e quinze minutos à uma hora e trinta minutos, a
receptividade das equipes mereceram destaque.
4.6.2 Referente aos Indicadores de Resultados
Os dados secundários referentes aos indicadores de saúde para cada área
estratégica foram organizados de forma desagregada, para os anos de 2001, 2002 e
2003, segundo as variáveis (numerador e denominador) que os constituem, a fim de
verificar a estabilidade dos dados no período. Buscou-se os dados dos vários bancos
nacionais: SIM, Sinasc, Sinan, SIA, SIH, Siab, Siscolo, além de dados demográficos do
IBGE referentes ao município (IBGE, 2003), com o objetivo de construir os indicadores
e também de verificar a coerência entre indicadores similares, porém construídos com
bases de dados distintas. O período utilizado para a obtenção dos dados foi dois meses e
considerou-se as características de encerramento dos bancos de dados. No estudo em
tela foram utilizados os indicadores referentes ao ano de 2003.
51
4.7 Confiabilidade
4.7.1 Referente ao Grau de Implantação
Para testar a confiabilidade das respostas, após a conclusão dessa etapa, foram
sorteadas quatro equipes, aproximadamente 10% do total, para repetir a operação.
Todavia, para efeito do processamento dos dados, considerou-se a primeira resposta.
Essas entrevistas ocorreram nos dias 26 e 27 de maio de 2004 e os entrevistadores se
alternaram em relação às primeiras entrevistas. O consolidado das divergências entre a
1ª e a 2ª resposta dos questionários, em dois momentos distintos, das quatro equipes
sorteadas, a fim de verificar a consistência das respostas, revelou uma divergência
global de 4,8%.
No entanto ressalta-se que apesar de algumas atividades terem pequenas
alterações, em nenhuma das ações programáticas as mudanças possibilitaram a alteração
quanto à classificação do grau de implantação.
4.7.2 Referente aos Indicadores de Resultados
Em relação à confiabilidade dos indicadores de resultados, independente dos
sistemas de informações que os originaram, obedeceu a dois critérios, o primeiro foi a
construção de uma série histórica de três anos para identificar as flutuações grosseiras
dos dados, e o segundo, a sua validação a partir da apresentação dos resultados a
profissionais das áreas técnicas. Em algumas áreas observou-se divergência entre
indicadores correlatos.
Especificamente em relação ao coeficiente de mortalidade infantil, foi realizada
uma busca ativa de óbitos de menores de um ano não fetais relacionados no Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM), no Sistema de Informação da Atenção Básica
(Siab), nas Equipes de Saúde da Família e por intermédio dos Agentes Comunitários de
Saúde. Para a verificação da procedência das informações fornecidas pelos profissionais
52
de saúde consultados e sistemas de informação em saúde (SIM e Siab), procedeu-se à
investigação da totalidade dos casos listados.
As investigações foram realizadas nos domicílios e em todas as unidades de
saúde que prestaram assistência à criança durante o evento que levou ao óbito, e nos
casos de morte neonatal, naquelas unidades que realizaram a atenção à gestante. A
investigação domiciliar foi realizada por meio de entrevista semi-estruturada, com
instrumento proposto pelo Ministério da Saúde, ocasião em que se investigou a história
de adoecimento e morte da criança associada às informações quanto aos serviços
procurados durante o evento. As investigações nas Unidades de Saúde da Família,
Centros de Saúde, Hospitais e Maternidades utilizou instrumento específico para este
tipo de investigação, que contém questões para serem levantadas nos prontuários e
fichas de atendimento, proposto pelo Ministério da Saúde. As investigações foram
realizadas por enfermeira com Residência em Saúde da Família, previamente treinada.
A adoção destes procedimentos permitiu identificar que dos 46 óbitos de
menores de um ano notificados ao Siab e dos 31 notificados ao SIM apresentavam
problemas importantes quanto a erros de digitação (Siab), à transcrição dos documentos
(Siab), ao local de residência dos casos notificados (óbitos do município de São
Lourenço, Recife e Triunfo), a erros de classificação do tipo de óbito (fetal e não fetal) e
ao ano de ocorrência do evento (óbitos do ano anterior).
O número final, após o processamento dos dados, identificou 32 óbitos de
menores de um ano não fetais ocorridos em 2003. Apesar do número ser muito próximo
ao encontrado no SIM, os casos não foram, necessariamente, os mesmos. Se o
coeficiente de mortalidade infantil mudou pouco, a mortalidade por componentes e
causas não teve o mesmo comportamento. Estes procedimentos objetivaram garantir
maior confiabilidade aos dados e maior potência explicativa ao estudo.
53
Em relação à mortalidade materna, considerando que a Secretaria Municipal de
Saúde procedeu a investigação de todos os óbitos de mulheres em idade fértil, não se
adotou procedimentos de verificação da confiabilidade face ao processo
institucionalizado no município.
4.8 Processamento dos Dados
Os questionários foram codificados e duplamente digitados em bancos de dados
construídos utilizando-se o programa Epi-Info versão 6.04d (Dean et al, 1994), em
seguida validados com aplicação do teste de validade e subseqüente correção dos erros,
finalizando em um único banco. Os relatórios foram emitidos em listagem por equipe e
tabelas de distribuição de freqüências simples.
4.9 Plano de Análise
A análise dos resultados foi desagregada, por área estratégica, responsabilidade,
e atividade, mediante as respostas e percentuais de positividade, pelo conglomerado das
equipes e por cada equipe em particular, a partir de que foi construído o grau de
implantação.
A análise dos dados seguiu a seqüência estabelecida nos objetivos específicos:
1. Percentual de respostas positivas pelo conglomerado de equipes de saúde da família
em relação às atividades de cada área estratégica;
2. Percentual de respostas positivas por equipe de saúde da família, para todas as
atividades e áreas estratégicas;
3. Construção do Grau de Implantação para cada área estratégica, por equipe de saúde
da família, conglomerado de equipes e conjunto de todas as áreas estratégicas
mínimas da atenção básica no município;
4. Avaliação dos indicadores de resultados intermediários e finalísticos relacionados às
áreas estratégicas mínimas da atenção básica;
54
5. Relação entre o grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção
básica e os indicadores de resultados encontrados para o ano de 2003.
4.10 Critérios utilizados para a definição do grau de implantação
Para construir o grau de implantação das equipes de saúde da família por área
estratégica, tomou-se como base o número de respostas positivas de cada ESF e área
estratégica em relação ao total de perguntas da área. Para o conglomerado de equipes
seguiu-se a mesma lógica, número de respostas positivas de todas as equipes em relação
ao número total de perguntas das 36 equipes; e, para a o conjunto de todas AEM-AB em
escala municipal, o total de respostas positivas de todas as equipes e áreas estratégicas
em relação ao total de perguntas de todas as equipes e áreas.
As expressões matemáticas dessa formulação estão explicitadas abaixo:
GI por ESF por área estratégica =
Nº. de respostas positivas por ESF e área estratégica x 100
Total de perguntas por área estratégica
GI por Conglomerado de ESF e área estratégica =
Nº. respostas positivas do Conglomerado ESF e área estratégica x 100
Total de perguntas por área estratégica x 36
GI AEM-AB municipal =
Nº. respostas positivas das AEM-AB municipal x 100
Total de perguntas AEM-AB municipal
Onde:
GI - Grau de Implantação
Áreas estratégicas - saúde da mulher, saúde da criança, controle da hipertensão,
controle da diabetes mellitus, controle da tuberculose, eliminação da hanseníase, de
saúde bucal
55
Conglomerado ESF – 36 Equipes de Saúde da Família
AEM-AB municipal – conjunto de todas as áreas estratégicas
Algumas particularidades foram consideradas para a construção do grau de implantação
do controle da tuberculose e de saúde bucal, exigindo uma relativização para efeito de
cálculo.
No controle da tuberculose, em três equipes que nunca tiveram casos, 30
perguntas relativas a tratamento foram excluídas do cálculo.
Em relação à saúde bucal considerou-se as respostas positivas tanto para as ESF que
tinham as equipes de saúde bucal como para as ESF assistidas por essas equipes.
O Quadro 5 descreve o número de questões formuladas para cada área
estratégica por ESF e conglomerado de ESF.
Quadro 5
Distribuição do número de questões por Área Estratégica, ESF e Conglomerado de ESF Nº. de questões Área Estratégica Por ESF No Conglomerado de ESF
Saúde da Mulher 42 1512 Saúde da Criança 44 1584 Controle de Hipertensão 21 756 Controle da Diabetes Mellitus 21 756 Controle da Tuberculose 22 762 Eliminação da Hanseníase 21 756 Saúde Bucal 14 504 Total AEM-AB 185 6.630
A classificação do Grau de Implantação adotou os seguintes pontos de corte:
Entre 80 e 100% de respostas positivas por área estratégica: Implantado,
representado pela cor verde;
Entre 60% ├ 80% de respostas positivas por área estratégica: Parcialmente
Implantado, representado pela cor amarela;
56
Abaixo de 60% de respostas positivas por área estratégica: Não Implantado,
representado pela cor vermelha.
4.11 Considerações Metodológicas
Considerando que os indicadores de saúde selecionados se referem ao ano de
2003 e a coleta dos dados primários para avaliação do grau de implantação das ações
estratégicas mínimas da atenção básica foi realizada em abril de 2004, observa-se uma
defasagem de 4 meses entre a coleta dos dados e o ano base. Contudo esse aspecto foi
relativizado porquanto não houve alteração do número de equipes de saúde da família,
mudanças na equipe gerencial, nem investimentos expressivos que pudessem alterar a
dinâmica do processo de trabalho e influenciar os resultados. Em suma, avaliou-se que o
campo de estudo no momento da coleta dos dados era semelhante ao final do ano
anterior.
4.12 Aspectos Éticos
Este Projeto de Pesquisa foi aprovado em 15 de setembro de 2003 pelo Comitê
de Ética e Pesquisa em Seres Humanos, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(IMIP), em cumprimento à resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Acompanhou o projeto um termo de compromisso assinado pelo pesquisador
responsável, em que se comprometeu a utilizar os materiais e dados coletados
exclusivamente para os fins previstos no protocolo e outro termo de compromisso
assinado pela Secretaria Saúde de Camaragibe, autorizando a execução da pesquisa.
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Quadro 3 Variáveis para o Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica, segundo documentos utilizados para a elaboração do instrumento, técnicas de coleta e tipo de dado
Áreas Estratégicas Mínimas da Atenção Básica Componentes Responsabilidades Atividades
Documentos utilizados para elaboração do instrumento
Técnicas de Coleta
Tipo do Dado
Pré-Natal
Diagnóstico da gravidez Cadastramento gestante 1º trimestre Classificação risco gestacional 1ª consulta Suplementação alimentar gestante baixo peso Acompanhamento pré-natal baixo risco Vacinação antitetânica Avaliação puerpério Realização/ referência exame laboratorial de rotina Alimentação e análise de sistema de informação Atividades educativas de promoção da saúde
Prevenção de Câncer Cérvico –Uterino
Rastreamento de câncer de colo de útero – Coleta de material para exame de citopatologia Realização/referência exame citopatológico Alimentação dos sistemas de informação
Saúde da
Mulher
Planejamento Familiar
Consulta médica e de enfermagem Fornecimento de medicamentos e de métodos anticoncepcionais Realização/ referência para ex. laboratoriais
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde da Mulher (BRASIL, 2002a) Instrumento Gerencial da Saúde da Mulher adotado pelo Ministério da Saúde (adaptado pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (BRASIL, 1995) Assistência pré-natal: Manual Técnico (BRASIL, 2000a)
Entrevista Primário
Saúde da Criança
Vigilância Nutricional
Acompanhamento do CD Promoção do Aleitamento Materno Realização/referência exames laboratoriais Combate às carências nutricionais Implantação e Alimentação regular do SISVAN
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde da Criança (BRASIL, 2002a) Instrumento Gerencial da Saúde da Criança adotado pelo Ministério da Saúde (adaptado pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (BRASIL, 1995)
Entrevista Primário
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Imunização
Realização Esquema Vacinal Básico de Rotina Busca de faltosos Realização de Campanhas e intensificações Alimentação e acompanhamento dos sistemas de informação
Assistência às doenças prevalentes na infância
Assistência às IRA em < 5 anos Assistência às DD em < 5 anos Assistência outras doenças prevalentes Atividades Educativas de promoção da saúde e prevenção de doenças Garantia de acesso a referencia hospitalar e ambulatorial especializadas Realização / referência exames especializados
Diagnóstico de casos Diagnóstico Clínico
Cadastramento dos portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Busca ativa de casos Medição de PA de usuários Visita domiciliar
Controle da Hipertensão
Tratamento dos casos Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Fornecimento de medicamentos Acompanhamento domiciliar de pacientes com seqüelas de AVC e outras complicações
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Hipertensão (BRASIL, 2002a) Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus – Protocolo (BRASIL, 2001c)
Entrevista Primário
38
Diagnóstico precoce das complicações
Realização / referência exames laboratoriais complementares Realização / referência ECG Realização / referência RX tórax
1ª Atendimento de urgência
1º atendimento crises hipertensivas e outras complicações Acompanhamento domiciliar Fornecimento de medicamentos
Medidas preventivas Ações educativas controle condições de risco (obesidade, vida sedentária, tabagismo) e prevenção de complicações
Diagnóstico de casos Investigação em usuários com fatores de risco
Cadastramento dos portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Busca ativa de casos Visita domiciliar
Tratamento dos casos Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Educação terapêutica em diabetes Fornecimento de medicamentos Curativos
Controle da
Diabetes Mellitus
Monitorização dos níveis de glicose
Realização de glicemia capilar pelas Unidades de Saúde
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Diabetes Mellitus (BRASIL, 2002a) Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus-Protocolo (BRASIL, 2001c)
Entrevista Primário
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Diagnóstico precoce das complicações
Realização / referência laboratorial para apoio ao diagnóstico de complicações Realização / referência ECG
1º atendimento de urgência 1º atendimento às complicações agudas e outras intercorrências Acompanhamento domiciliar
Encaminhamento de casos graves para outro nível de complexidade
Agendamento do atendimento
Medidas preventivas e de promoção da saúde
Ações educativas controle de condições de risco (obesidade, vida sedentária); Ações educativas para prevenção de complicações (cuidado com os pés, orientação nutricional, cessação do tabagismo e alcoolismo; controle de PA e das dislipidemias); Ações educativas para auto-aplicação de insulina
Busca ativa de casos Identificação de Sintomáticos Respiratórios
Diagnóstico clínico de casos
Exame clínico de SR e comunicantes
Cadastramento de portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Controle da Tuberculose
Acesso a exames para diagnóstico e controle: laboratorial e radiológico
Realização / referência para baciloscopia Realização / referência para exame radiológico em SR com baciloscopias negativas (BK-)
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002a) Tuberculose - Guia de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2002b)
Entrevista Primário
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Tratamento de casos BK+ (supervisionado) BK- (auto-administrado)
Tratamento supervisionado dos casos BK+ Tratamento auto-administrado dos caos BK- Fornecimento de medicamentos Atendimento às intercorrências Busca de faltosos
Medidas preventivas Vacinação BCG Pesquisa de comunicantes Quimioprofilaxia Ações educativas
Busca ativa de casos Identificação de Sintomáticos Dermatológicos entre usuários
Diagnóstico clínico de casos
Exame clínico de Sintomáticos Dermatológicos e comunicantes de casos Classificação clínica dos casos (multibacilares e paucibacilares)
Controle da Hanseníase
Cadastramento de portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Eliminação da Hanseníase (BRASIL, 2002a) Guia para o Controle da Hanseníase – Cadernos de Atenção Básica Nº 10 (BRASIL, 2002c)
Entrevista Primário
Tratamento supervisionado dos casos
Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Avaliação dermato-neurológica Fornecimento de medicamentos Curativos Atendimento às intercorrências
Controle das incapacidades físicas
Avaliação e classificação das incapacidades físicas Aplicação de técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades Atividades educativas
Medidas preventivas Pesquisa de comunicantes Divulgação de sinais e sintomas da hanseníase Prevenção das incapacidades físicas Atividades educativas
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Prevenção dos problemas odontológicos, prioritariamente, na população de 0 a 14 anos e gestantes
Procedimentos coletivos: Levantamento epidemiológico Escovação supervisionada e evidenciação de placa Bochechos com flúor Educação em saúde bucal
Cadastramento de usuários Alimentação e análise dos sistemas de informação
Tratamento dos problemas odontológicos, prioritariamente, na população de 0 a 14 anos
Consulta e outros procedimentos odontológicos
Ações de Saúde Bucal
Atendimento a urgências odontológicas
Consulta agendada
Anexo 1 da NOAS 01/02 – Ações de Saúde Bucal (BRASIL, 2002a) Instrumento de Monitoramento e Avaliação das Ações de Saúde Bucal pelas ESF (BRASIL, 2002d)
Entrevista Primário
Fonte: Adaptado de Frias, P.G. Análise de Implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil em dois Municípios de Pernambuco com Semelhantes Condições de Vida. Recife, 2001. Dissertação (mestrado) Centro de Ciências da Saúde da UFPE
Quadro 4 Elenco de variáveis e indicadores utilizados
Áreas Estratégi
cas
Variável Definição Indicador Cálculo dos Indicadores Fonte Tipo de Dado
Áreas Estratégi
cas Mínimas
da Atenção Básica
(AEM – AB)
Implantação das AEB - AB
Corresponde a integralidade das ações de saúde da criança, da mulher, controle da hipertensão arterial, da diabetes mellitus, controle da tuberculose, eliminação da hanseníase e ações de saúde bucal
Grau de Implantação por ESF por área estratégica Grau de Implantação por Conglomerado de ESF e área estratégica Grau de Implantação AEM-AB municipal
(Nº de respostas positivas por ESF e área estratégica) / Total de perguntas por área estratégica) x 100 (Nº respostas positivas do Conglomerado ESF área estratégica ) / Total de perguntas por área estratégica x 36) x 100 (Nº respostas positivas das AEM-AB municipal) / Total de perguntas AEM-AB municipal) x100
Questionário para Avaliação do Grau de Implantação das AEM-AB
Primário
Óbito materno
Óbito feminino por causa materna
Coeficiente de mortalidade materna
(Nº de óbitos femininos por causas maternas- obstétricas diretas, indiretas e não especificadas / Nº de nascidos vivos) x 100.000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito de mulheres em idade fértil investigados
Óbito de mulheres de 10 a 49 anos investigados
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
(Nº de óbitos de mulheres de 10 a 49 anos investigados / Nº de óbitos de mulheres 10 a 49 anos de idade) x 100
SIM SMS Camara gibe
Secundário
Mãe sem consulta de pré-natal
Mães sem consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
Mãe com 4 - 6 consulta de pré-natal
Mães com 4 - 6 consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães com 4 -6 consultas de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães com 4 -6 consultas de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
Mãe com 7 ou mais consultas de pré-natal
Mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
Proporção de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
(Nº de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal / Nº de nascidos vivos) x 100
Sinasc Secundário
Saúde da Mulher
Pré-natal precoce
Pré-natal com início no 1º trimestre
Proporção de gestantes com pré-natal iniciado no
(Nº de gestantes com início de pré-natal no 1º trimestre / Nº de gestantes acompanhadas) x 100
Siab Secundário
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1º trimestre Gestante acompanhada no pré-natal
Gestantes acompanhadas pelas ESF no pré-natal
Proporção de gestantes acompanhadas
(Nº de gestantes acompanhadas pelas ESF no pré-natal/ total de gestantes cadastradas) x 100
Siab Secundário
Caso de tétano neonatal
Casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Nº absoluto de casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Nº absoluto de casos confirmados de tétano neonatal em crianças menores de 1 ano
Sinan Secundário
Óbito por câncer de colo de útero
Óbito por câncer de colo de útero
Taxa de mortalidade por câncer de colo de útero
(Nº de óbitos por câncer de colo de útero / Nº total de mulheres) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
Exame citológico cérvico-vaginal
Exame citológico cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos
Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária
Nº de exames citopatológicos cervico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos / Total de mulheres de 25 a 59 anos
Siscolo IBGE
Secundário
Internação por parto e aborto na adolescência
Internação por parto e aborto na adolescência (10 a 19 anos)
Coeficiente de hospitalização por parto e aborto na adolescência (10 a 19 anos)
(Nº de internações de mulheres de 10 a 19 anos por aborto (curetagem) e parto / População feminina de 10 a 19 anos) x 100
SIH IBGE
Secundário
Natalidade Nascido vivo por mil habitantes
Taxa bruta de natalidade (Nº de nascidos vivos / População total) x 1000 Sinasc IBGE
Secundário
Fecundidade Filho nascido vivos por mulher
Taxa de fecundidade total Nº de filhos nascidos vivos de mães residentes, de 15 a 49 anos de idade / População feminina na mesma faixa etária
Sinasc IBGE
Secundário
Óbito infantil Óbito não fetal de menores de 1 ano
Coeficiente de Mortalidade Infantil
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por causas mal definidas
Óbito de crianças menores de 1 ano por causas mal definidas
Proporção de óbitos em crianças menores de 1 ano por causas mal definidas
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por causas mal definidas / Nº óbitos em crianças menores de 1 ano) x 100
SIM
Secundário
Aleitamento materno exclusivo
Aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses de idade
Proporção de crianças menores de 4 meses de idade com aleitamento materno exclusivo
(Nº de crianças menores de 4 meses de idade com aleitamento materno exclusivo/ Nº de crianças menores de 4 meses de idade) x 100
Siab Secundário
Saúde da Criança
Baixo peso Nascido vivo com peso Proporção de nascidos Nº de nascidos vivos com peso < 2500 gramas / Sinasc Secundário
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ao nascer inferior a 2500 gramas vivos com baixo peso Total de nascidos vivos x 100 Criança pesada
Criança menor de 2 anos pesada
Proporção de crianças menores de 2 anos pesadas
(Nº de crianças menores de 2 anos pesadas / Nº de crianças menores de 2 anos) x 100
Siab Secundário
Criança desnutrida
Criança menor de 2 anos desnutrida
Proporção de crianças menores de 2 anos desnutrida
(Nº de crianças menores de 2 anos desnutrida / Nº de crianças menores de 2 anos pesadas) x 100
Siab Secundário
Criança com vacinas em dia
Crianças menores de 1 ano de idade com vacinas em dia
Proporção de crianças menores de 1 ano de idade com as vacinas em dia
(Nº de crianças menores de 1 ano de idade com vacinas em dia / Nº de crianças menores de 1 ano de idade) x 100
Siab Secundário
Cobertura vacinal com vacina tetravalente (DPT+Hib) no 1º ano de vida
Crianças menores de um ano de idade com esquema básico completo para DPT + Hib
Cobertura vacinal no 1º ano de vida com vacina tetravalente (DPT+Hib) em crianças menores de um ano
(Nº de crianças menores de um ano de idade com esquema básico completo para DPT + Hib / População da faixa etária de de crianças menores de um ano de idade) x 100
SI /PNI-API IBGE
Secundário
Óbito por doenças imunopreveníveis
Óbito de menores de cinco anos por doenças imunopreveníveis
Mortalidade proporcional de menores de 5 anos de idade por doenças preveníveis
(Nº de óbitos de menores de 5 anos por doenças imunopreveníveis / Nº total de óbitos de menores de 5 anos) x 100
SIM Secundário
Doença imunoprevenível
Casos confirmados de doenças imunopreveníveis em crianças menores de cinco anos
Casos confirmados de doenças imunopreveníveis em menores de cinco anos
Nº absoluto de casos confirmados de doenças imunopreveníveis em menores de cinco anos
Sinan Secundário
Óbito por Infecção Respiratória Aguda (IRA)
Óbitos de menores de 1 ano por IRA
Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por IRA
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por IRA / Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano) x 100
Siab Secundário
Óbito por Doença Diarréica (DD)
Óbitos de menores de 1 ano por DD
Proporção de óbitos de menores de 1 ano de idade por DD
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por diarréia / Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano) x 100
Siab Secundário
Internação por Infecções
Internações por Infecções Respiratórias Agudas-IRA
Taxa de internações por IRA em menores de 5 anos
(Nº de internações por IRA em crianças menores 5 de anos / População de crianças menores 5
SIH IBGE
Secundário
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Respiratórias Agudas-IRA
em menores de 5 anos de idade
de idade anos) x 1000
Internação por desidratação
Internações por desidratação menores de 5 anos de idade
Taxa de internações por desidratação em menores de 5 anos de idade
(Nº de internações por desidratação em crianças menores de 5 anos / População de crianças menores 5 anos) x 1000
SIH IBGE
Secundário
Óbito infantil por algumas doenças infecciosas e parasitárias
Óbitos de crianças menores de 1 ano por algumas doenças infecciosas e parasitárias
Coeficiente de mortalidade infantil por algumas doenças infecciosas e parasitárias
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por algumas doenças infecciosas e parasitárias / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por doenças do aparelho respiratório
Óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças do aparelho respiratório
Coeficiente de mortalidade infantil por doenças do aparelho respiratório
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças do aparelho respiratório / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Óbito infantil por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
Óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
Coeficiente de mortalidade infantil por doenças endócrinas nutricionais metabólicas
(Nº de óbitos de crianças menores de 1 ano por doenças endócrinas nutricionais metabólicas / Nº de nascidos vivos) x 1000
SIM Sinasc
Secundário
Caso de Hipertensão
Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mm Hg e pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg
Prevalência de hipertensão em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de hipertensos cadastradas / população acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Hipertenso acompanha do
Hipertenso acompanhado pelas ESF
Proporção de hipertensos acompanhados
(Nº de hipertensos acompanhados pelas ESF / Nº de hipertensos cadastrados) x100
Siab Secundário Controle da
Hiperten são Internação
por acidente vascular cerebral (AVC)
Internação por Acidente Vascular Cerebral (AVC) (AIH apresentada)
Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC)
(Nº de Internações por acidente vascular cerebral (AVC) / População de 40 anos e mais) x 100.000
SIH IBGE
Secundário
24
Óbito por
doença cérebro vascular
Óbito por Doenças Cérebro Vasculares CID-10: I64, I65, I66, I67, I69
Taxa de mortalidade por doenças cérebro vasculares
(Nº de óbitos por doenças cérebro vasculares / População de 40 anos e mais) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
Caso de Diabetes Mellitus
Glicemia de jejum acima de 126 mg/dl; Glicemia pós-prandial maior ou igual a 200 mg/dl; e glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl com sintomas clássicos
Prevalência de diabetes mellitus em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de casos de diabetes mellitus / População acima 20 anos) x 100
Siab Secundário
Diabético acompanhado
Diabético acompanhado pelas ESF
Proporção de diabéticos acompanhados
(N º de diabéticos acompanhados pelas ESF / Nº de diabéticos cadastrados) x100
Siab Secundário
Internação por cetoacidose e coma diabético
Internação por cetoacidose e coma diabético
Proporção de internações por cetoacidose e coma diabético
(Nº de internações por cetoacidose ou coma diabético / Total de internação por diabetes mellitus) x 100
SIH Secundário
Internação por diabetes mellitus
Internação por diabetes mellitus (AIH apresentada)
Proporção de internação por diabetes mellitus
(Nº de internações por diabetes mellitus / Total de hospitalizações (exceto partos) x 100
SIH Secundário
Controle da
Diabetes Mellitus
Óbito por diabetes mellitus
Óbito por diabetes mellitus
Taxa de mortalidade por diabetes mellitus
(Nº de óbitos por diabetes mellitus / Nº total de óbitos) x 100.000
SIM Secundário
Caso de tuberculose
Ocorrência de caso de tuberculose na população (todas as formas)
Prevalência de tuberculose em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de pessoas com tuberculose cadastradas / Nº pessoas acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Caso de tuberculose acompanhado
Caso de tuberculose acompanhado pelas ESF
Proporção de casos de tuberculose acompanhados
(Nº de pessoas acima de 20 anos com tuberculose acompanhadas pelas ESF / Nº pessoas com tuberculose cadastradas) x 100
Siab Secundário Controle da
Tubercu lose Caso de
tuberculose estimado
Caso de tuberculose estimado (todas as formas)
Nº absoluto de casos de tuberculose estimado (todas as formas)
Total de casos do ano anterior (todas as formas) x 1,10
Sinan Secundário
25
Caso de tuberculose detectado
Caso de tuberculose detectado (todas as formas)
Nº absoluto de casos de tuberculose diagnosticados(todas as formas)
70% dos casos de tuberculose estimados Sinan Secundário
Incidência de pulmonar bacilífera
Caso novo de tuberculose pulmonar tuberculose bacilífera
Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera
(Nº de casos novos de tuberculose BK+ confirmados / População total) x 100.000
Sinan IBGE
Secundário
Cura de tratamento de tuberculose pulmonar BK +
Caso novo de curados de tuberculose pulmonar bacilífera curado
Percentual de casos de tuberculose pulmonar bacilífera curados
(Nº de casos novos de tuberculose BK+ curados / Total de casos novos diagnosticados de tuberculose BK +) x 100
Sinan Secundário
Abandono de tratamento de tuberculose pulmonar BK +
Casos novos de tuberculose encerrados por abandono
Percentual de abandono de tratamento de tuberculose
(Nº de casos novos de tuberculose encerrados por abandono / Total de casos novos de tuberculose BK + diagnosticados) x 100
Sinan Secundário
Óbito por tuberculose
Óbitos por tuberculose CID-10: A15; A16; A17; A18 e A19
Taxa de mortalidade por tuberculose
(Nº de óbitos por tuberculose / População total) x 100.000
SIM IBGE
Secundário
Caso de hanseníase
Ocorrência de caso de hanseníase na população (todas as formas)
Prevalência de hanseníase em pessoas com mais de 20 anos
(Nº de pessoas com hanseníase cadastradas / Nº de pessoas acima de 20 anos) x 100
Siab Secundário
Caso de hanseníase acompanhado
Caso de hanseníase acompanhado pelas ESF
Proporção de pessoas com hanseníase acompanhadas
(N º pessoas com hanseníase acompanhadas pelas ESF / Nº pessoas com hanseníase cadastradas) x 100
Siab Secundário
Detecção anual de caso de hanseníase
Caso novo de hanseníase notificado
Taxa de detecção da hanseníase
(Nº de casos novos de hanseníase, todas as formas, confirmados em residentes / População total residente) x 10.000
Sinan IBGE
Secundário Elimina ção da
Hansení ase
Prevalência de hanseníase
Caso de hanseníase em registro ativo
Taxa de prevalência da hanseníase
(Nº de casos existentes residentes, em registro ativo, em 31/12 / População total residente) x 10.000
Sinan IBGE
Secundário
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Abandono de tratamento de hanseníase
Caso ativo de hanseníase que abandonou o tratamento ou está em situação ignorada em 31/12 do ano de avaliação
Proporção de abandono de tratamento de hanseníase
(Nº de casos novos dignosticados nos anos das coortes que abandonaram o tratamento ou estão em situação ignorada em 31/12 do ano de avaliação / Total de casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes) x 100
Sinan Secundário
Cura de tratamento de hanseníase
Caso novo de hanseníase curado
Proporção de cura dos casos novos dignosticados
(Nº de casos novos diagnosticados nos anos das coortes e curados até 31/12 / Total de casos novos diagnosticados nos anos das coortes) x 100
Sinan Secundário
Grau de incapacidade física avaliado
Paciente com incapacidade física no momento do diagnóstico
Proporção de casos novos diagnosticados com grau de incapacidade física avaliado
(Nº de casos novos diagnosticados no ano com grua de incapacidade avaliado / Total de casos novos diagnosticados no ano) x 100
Sinan Secundário
Primeira consulta odontológica
Primeira consulta odontológica código do SIA/SUS: 03.021.01-7
Cobertura de primeira consulta odontológica
(Nº total de primeiras consultas odontológicas / População total) x 100
SIA IBGE
Secundário
Procedimen to odontológi cos coletivo
Procedimentos odontológicos coletivos código do SIA/SUS: 03.011.01-1
Razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos
Média anual de população coberta por procedimentos odontológicos coletivos / População de 0 a 14 anos de idade
SIA IBGE
Secundário Ações de
Saúde Bucal
Exodontia Exodontias de dentes permanentes Código SIA/SUS: 03.041.02-6
Proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas individuais
(Proporção de exodontias de dentes permanentes /Total de ações básicas individuais em odontologia) x 100
SIA Secundário
Fonte: Adaptado de Frias, P.G. Análise de Implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil em dois Municípios de Pernambuco com Semelhantes Condições de Vida. Recife,2001. Dissertação (mestrado) Centro de Ciências da Saúde da UFPE
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INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO P ROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO EM GESTANTES ATENDIDAS NO PRÉ-NATAL DO
CAM / IMIP, RECIFE -PE
LUCIANA MARQUES ANDRETO
RECIFE
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
Recife 2004
Luciana Marques Andreto
Avaliação do ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal
Recife -PE
A viúva, 1997. Óleo sobre tela de Botero (203 x 169)
LUCIANA MARQUES ANDRETO
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO
EM GESTANTES ATENDIDAS EM UM SERVIÇO PÚBLICO DE PRÉ-NATAL, RECIFE -PE
Linha de pesquisa:
Diagnóstico e tratamento dos distúrbios nutricionais na gestação.
Orientadora: Ariani Impieri de Souza
Co-orientador: José Natal Figueiroa
Dissertação apresentada ao Mestrado em
Saúde Materno Infantil do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco, como
requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre.
RECIFE
2004
F i ch a ca ta l o gr á f i ca
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Ana Bove
Andreto, Luciana Marques Avaliação do ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas no serviço
público de pré-natal, Recife, PE. / Luciana Marques Andreto. -- Recife: O autor, 2004.
52 p. il. (figura, tabelas e quadro)
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
Área de concentração: Saúde da mulher Orientadora: Ariani Impieri de Souza Co-orientador: José Natal Figueiroa
DESCRITORES: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal I. Souza, Ariani Impieri de, orientadora II. Figueiroa, José Natal, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP
NLM WA309
“A metafísica do corpo se entremostra nas imagens. A alma do corpo modula em cada fragmento sua música
de esferas e de essências. Além da simples carne e simples unhas.
Em cada silêncio do corpo identifica-se a linha do sentido universal.
Que a forma breve e transitiva imprime. À solene marca dos deuses e do sonho.
Em que se revela o ser, na transparência do invólucro perfeito.”
(Carlos Drumond de Andrade)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ana Maria e Luiz
Antonio Andreto, pelo dom da vida, a quem
devo minha formação intelectual, meus
valores éticos e morais.
A minha avó Mariazinha que adoçou
meus momentos de amargura com seus sábios
conselhos.
AGRADECIMENTOS A Deus, que me guiou e deu força para superar todas as dificuldades
encontradas nesta longa caminhada e principalmente pela certeza da vitória;
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, apoiaram-me e contribuíram
para a realização deste trabalho, especialmente:
A Dra Ariani Impieri de Souza, minha orientadora, por dividir seus
conhecimentos e experiências de vida, bom humor, valorização das idéias e,
principalmente, pela sua simplicidade e seus conselhos nos momentos difíceis;
Ao Prof. José Natal Figueiroa, meu co-orientador, pela paciência e disposição de
ensinar os enigmáticos caminhos da estatística;
A minha mãe, Ana Maria, pela execução de “tarefinhas” que foram de valiosa
contribuição;
A Coordenação de Enfermagem do IMIP, pelo reconhecimento e oportunidade
oferecida de aperfeiçoar meus conhecimentos.
As amigas:
Cristina Figueira por dividir seus “lanchinhos” e ensinar a teoria que tudo se
resolve numa regra de três;
Maria Celina Morimura pela sua sinceridade e simplicidade desde a minha
época de acadêmica e por me ensinar a “abafar” o caso em algumas
oportunidades;
Eliane Mendes Germano pela teoria de que “se os outros fazem nós também
podemos”;
Lannuze Gomes pela sua determinação;
Rossana Paula pelos seus comentários sempre pertinentes;
E principalmente por vocês compartilharem alguns momentos com seus
“príncipes” e “princesas”.
As colegas do mestrado, principalmente Maria das Graças Cavalcanti que
emana serenidade, paz e tranqüilidade a todos ao seu redor.
Aos meus amigos, especialmente Maria Rosário e Elias Apolinário, que
compreenderam a importância do meu trabalho e perdoaram meu estresse e a
minha ausência nos almoços de quarta-feira.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico do CAM/IMIP, que me
ajudaram na procura dos prontuários e principalmente aos funcionários da
triagem obstétrica que entenderam minha ausência.
A uma pessoa muito especial que me “encontrou” num momento conturbado
da minha vida, “achou” o meu manual de instrução e que caminha, hoje e
sempre, ao meu lado. Leonardo Nogueira, ou simplesmente “Léo” tu non fate il idea
quanto sono felice al lato tuo. Io te voglio bene.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAM Centro de Atenção à Mulher
CD Compact Disc
CDC Centers for Disease Control and Prevention
cm Centímetro
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DP Desvio Padrão
DUM Data da última menstruação
EPI-INFO Programa de Epidemiologia para Microcomputadores
EUA Estados Unidos da América
g Grama
g/dl Gramas por decilitros
Hb Hemoglobina
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG Idade Gestacional
IMC Índice de Massa Corpórea
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IOM Institute of Medicine
Kg Quilograma
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
RMR Região Metropolitana do Recife
RN Recém-nascido
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
WHO World Health Organization
X² Qui quadrado
X Média aritmética
LISTA DE QUADRO, TABELAS E FIGURA págQuadro 1 - Ganho de peso total recomendado e limite superior de ganho ponderal semanal durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
22
Tabela 1- Características biológicas, sociodemográficas e reprodutivas das gestantes atendidas no pré-natal do CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 30 Tabela 2- Distribuição das gestantes de acordo com algumas morbidades associadas. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31 Tabela 3- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31 Tabela 4- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes de acordo com o estado nutricional inicial, segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 32 Tabela 5- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal excessivo no segundo trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 35 Tabela 6- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal excessivo no terceiro trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 37 Tabela 7- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 38 Tabela 8- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 38 Tabela 9- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 39 Tabela 10- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 39 Figura 1- Freqüência do ganho de peso semanal excessivo de gestantes, segundo o trimestre gestacional considerando o estado nutricional inicial. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 33
RESUMO
s recomendações nutricionais durante a gestação devem ser direcionadas
tanto para o suprimento energético adequado da mãe e feto como para o
ganho de peso da gestante. Atualmente o ganho excessivo de peso tem sido, junto com o
ganho insuficiente, objeto de preocupação das autoridades de saúde, visto que ambas as
situações podem estar associadas a resultados desfavoráveis tanto para a mãe como para
a criança. OBJETIVOS: Avaliar a evolução do ganho ponderal excessivo durante a
gestação e a influência de fatores biológicos (idade e estado nutricional inicial), sócio-
demográficos (procedência, escolaridade, situação marital e ocupação), comportamental
(tabagismo), reprodutivos (número de gestações e intervalo intergestacional) e
morbidades associadas (anemia e parasitose intestinal). MÉTODOS: Foi realizado um
estudo longitudinal tipo coorte descritivo em 240 gestantes de baixo risco obstétrico,
acompanhadas durante o pré-natal. Os dados foram obtidos de um banco pré-existente
cuja coleta foi realizada no período de maio de 2000 a julho de 2001. RESULTADOS:
Na avaliação inicial, 48,3% de gestantes eram eutróficas, 25,4% baixo peso e 26,3%
tinham sobrepeso/obesidade, de acordo com o método de Atalah. A maioria das
gestantes (60,4%) possuía mais de 8 anos de estudo, 57,0% estavam na primeira
gestação e entre as que já tinham tido filhos o intervalo intergestacional de 2 anos ou
mais foi observado em 74,5% delas. Duzentos e vinte duas gestantes (92,5%) moravam
com o companheiro. A média do ganho de peso total do segundo e terceiro trimestres
foi de 11,06 (±4,27) kg para o conjunto das gestantes. Não houve diferença entre a
média do ganho de peso semanal do segundo (490g ± 190) e do terceiro trimestre (510g
± 290). O percentual de ganho de peso semanal excessivo (acima do recomendado pelo
A
Instituto of Medicine) apresentou uma tendência de elevação diretamente proporcional
ao estado nutricional inicial, dentro de cada trimestre, mas não houve diferença entre o
segundo e terceiro trimestres, mesmo quando se controlou por estado nutricional inicial.
Após a análise de regressão logística múltipla, apenas o estado nutricional inicial
apresentou associação (p=0,006) com o ganho de peso semanal excessivo no segundo
trimestre. No terceiro trimestre as variáveis que apresentaram associação com o ganho
de peso semanal excessivo foram a escolaridade acima de 8 anos de estudo (p=0,008) e
as gestantes com companheiro (p=0,013). CONCLUSÕES: A freqüência de ganho de
peso semanal excessivo foi alta (46,0%) nas gestantes estudadas. O estado nutricional
inicial teve significativa influência no ganho de peso semanal excessivo durante o
segundo trimestre, enquanto que no terceiro trimestre da gestação o ganho de peso
semanal excessivo foi mais fortemente influenciado pela escolaridade e a situação
marital.
Palavras-chave: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal.
ABSTRACT
N utritional recommendations during pregnancy should address adequate
energy provision for both mother and fetus, as well as the weight gain of
the expectant mother. Currently, both excessive weight gain and insufficient weight
gain have been the object of concerns on the part of health authorities, as both situations
may be associated to unfavorable results as much for the mother as for the child.
OBJECTIVES: Assess the evolution of excessive weight gain during pregnancy and the
influence of biological factors (age and initial nutritional state), socio-demographic
factors (origin, schooling, marital status and occupation), behavioral factors (smoking
habits), reproductive factors (number of pregnancies and inter-gestational interval) and
associated illnesses (anemia and intestinal parasitosis). METHODS: A descriptive,
longitudinal cohort study was carried out with 240 expectant mothers with low risk of
obstetric complications, accompanied during the prenatal period. Information was
obtained from a pre-existing databank for which collection was carried out from May
2000 to July 2001. RESULTS: During the initial evaluation, 48.3% of the expectant
mothers were eutrophic; 25.4% were underweight; and 26.3% were overweight or
suffered from obesity in accordance to the method described by Atalah. The majority of
expectant mothers (60.4%) had more than 8 years of schooling; 57.0% were in their first
pregnancy; among those that had previously given birth, an inter-gestational interval of
over 2 years was observed among 74.5%; and 222 expectant mothers (92.5%) lived with
their companions. Average weight gain in the second and third trimesters was 11.06
(±4.27) kg among the total of expectant mothers. There was no difference between the
average weekly weight gain in the second and third trimesters (490g ± 190 and 510g ±
290, respectively). The percentage of excessive weekly weight gain (values above the
recommendations of the Institute of Medicine) exhibited a tendency of elevation
directly proportional to the initial nutritional state within each trimester. There was,
however, no difference between the second and third trimesters, even after controlling
for initial nutritional state. After the multiple logistic regression analysis, the initial
nutritional state alone presented an association (p=0.006) to excessive weekly weight
gain in the second trimester. In the third trimester, the variables that presented an
association to excessive weekly weight gain were schooling, with over 8 years of study
(p=0.008), and expectant mothers with companions (p=0.013). CONCLUSIONS:
Excessive weekly weight gain was high (46.0%) among the expectant mothers studied.
The initial nutritional state had a significant influence on excessive weekly weight gain
during the second trimester. Excessive weekly weight gain in the third trimester was
strongly influenced by schooling and marital status.
Key-words: 1. Nutrition assessment 2. Nutrition status 3. Maternal nutrition 4.Weight gain 5. Prenatal care.
SUMÁRIO Pág
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ι
LISTA DE QUADRO, TABELAS E GRÁFICO ιιι
RESUMO ιν
ABSTRACT νι
1. INTRODUÇÃO 02
1.1 Definição e Magnitude do problema 02
1.2 Alteração Nutricional na gestação 04
1.3 Repercussões do ganho insuficiente 05
1.4 Repercussões sobre o ganho excessivo 07
1.5 Avaliação do ganho de peso na gestação 09
2. HIPÓTESES 16
3. OBJETIVOS 18
4. MÉTODOS 20
4.1 Desenho do estudo 20
4.2 Local e População do estudo 20
4.3 Amostra 20
4.4 Período do estudo 21
4.5 Variáveis de análise 21
4.6 Procedimento e técnica 25
4.7 Procedimentos para coleta de dados 26
4.8 Processamento e análise dos dados 26
4.9 Aspectos éticos 27
5. RESULTADOS 29
6. DISCUSSÃO 41
7. CONCLUSÕES 54
8. RECOMENDAÇÕES 56
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
ANEXOS
89
6. DISCUSSÃO
A discussão utilizará a abordagem do enquadramento lógico, que permite
identificar os elos causais esperados na cadeia de resultados: processos de trabalho,
resultados intermediários e resultados de impacto (BANCO MUNDIAL, 2004). Desta
forma, pretende-se relacionar as atividades desenvolvidas por cada área estratégica à
respectiva classificação do grau de implantação e aos resultados intermediários e
finalísticos alcançados.
6.1 Saúde da Mulher
6.1.1 Pré-Natal
O pré-natal se encontra uniformemente estruturado nas 36 equipes de saúde da
família. O fluxo de atendimento e as rotinas bem estabelecidas contemplam as
dimensões de promoção, prevenção e assistência à saúde; bem como a dimensão
gerencial e de estruturação de rede assistencial hierarquizada mediante a articulação
com o 1º nível da média complexidade no âmbito do município.
As atividades preconizadas pelo Anexo 1 da NOAS-SUS 01/02 (BRASIL,
2002a): diagnóstico de gravidez; cadastramento de gestantes no 1º trimestre;
classificação de risco gestacional desde a 1ª consulta; acompanhamento de pré-natal de
baixo risco; vacinação anti-tetânica; avaliação de puerpério; exames laboratoriais de
rotina; alimentação de sistemas de informação e atividades educativas de promoção à
saúde, são desenvolvidas por 97,2% a 100,0% das equipes.
A atividade de suplementação alimentar para gestantes com baixo peso foi
respondida por apenas uma equipe fazendo supor que não houve entendimento correto
da pergunta, ou existe alguma atividade em curso nesse sentido que não foi explorada.
A mudança do modelo de atenção à saúde tem como um dos eixos prioritários a
articulação e parcerias interinstitucionais e intersetoriais, devendo constar das políticas,
90
planos e orçamentos, no sentido de enfrentar os múltiplos determinantes do processo
saúde-doença (CONASS, 2004). Em relação ao pré-natal, a incorporação dessas práticas
ainda é muito incipiente e limitada a escolas e creches em apenas quatro equipes
(11,1%).
O pré-natal se encontra implantado em todas as equipes de saúde da família; em
25 equipes (69,4%), atingiu percentuais de 88,9% de cumprimento das atividades
preconizadas. No conglomerado municipal de ESF esse percentual é de 88,3%. Ao
analisar o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), enquanto um
dos componentes do projeto de redução da mortalidade infantil, nos municípios de Bom
Conselho e Brejo da Madre de Deus (FRIAS, 2001), verificou que o pré-natal estava
implantado em 46,2% das Unidades de Saúde de Brejo da Madre de Deus e em
nenhuma Unidade em Bom Conselho. Em Camaragibe, as atividades de pré-natal que
necessitam ser fortalecidas são as de suplementação alimentar para gestantes com baixo
peso e a articulação com outros setores do governo e ONG. A primeira depende
diretamente de financiamento de programas sociais pelo governo federal vinculados às
ações de saúde, não excluindo a possibilidade de intervenções do poder local,
condicionado à relevância do problema. A construção de parcerias passa por um
processo mais complexo e elaborado de mudança de práticas que se inicia a partir da
elaboração dos instrumentos constitucionais de planejamento e se materializa no
aprendizado de um fazer integrado, inaugurando uma nova cultura institucional que
rompe com a dimensão setorial corporativa e competitiva.
Os indicadores de saúde relacionados às ações de pré-natal revelaram à primeira
vista, coerência entre si e com o grau de implantação, demonstrando sintonia entre as
várias fontes de informação pesquisadas. Conforme as informações do Siab, nas áreas
assistidas pelas ESF, 824 gestantes iniciaram o pré-natal no 1º trimestre (82,6%) e 998
91
gestantes foram acompanhadas (98,6%) em relação às 1.012 gestantes cadastradas. Por
sua vez, o Sinasc informou a proporção de nascidos vivos de mães que realizaram entre
4 e 6 consultas de pré-natal de 38,7%, e de mães que tiveram sete consultas e mais de
pré-natal, 52,9%, correspondendo a 920 e 1257 nascidos vivos, respectivamente,
totalizando 91,6% de nascidos vivos de mães que tiveram 4 consultas e mais de pré-
natal, num total de 2.375 nascidos vivos. O pacto da atenção básica (BRASIL, 2003b)
estabelece uma concentração de quatro consultas de atendimento pré-natal como
parâmetro mínimo de consultas de pré-natal. Em valores percentuais, os 91,6% de
nascidos vivos de mães que tiveram 4 consultas e mais apresentam-se relativamente
próximos dos 98,6% de gestantes acompanhadas. No entanto, os números absolutos
apresentam-se bastante diferentes nas duas bases de dados, 2.375 nascidos vivos pelo
Sinasc, e 1.012 gestantes cadastradas pelo Siab. Não obstante as fontes de informação
serem diferentes, o número de gestantes cadastradas deveria expressar uma
aproximação com o número de nascidos vivos, em se tratando de um município com
94% da população coberta por equipes de saúde da família. A diferença de 1.363
gestantes expressa um importante sub-registro de gestantes no pré-natal, ou que as
gestantes fizeram pré-natal em outro município. A proporção de nascidos vivos de mães
que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal foi de 1,2%, significando que 29
nascidos vivos foram de mães que não tiveram nenhuma consulta de pré-natal. Estudo
realizado no estado de Pernambuco em 1997, considerando a ausência de consultas pré-
natal em mães de crianças menores de cinco anos apontou uma situação mais
desfavorável do que a observada em Camaragibe, na Região Metropolitana do Recife
chegava a 9,9%, enquanto no interior variava de 33,6% a 11,5% para a zona rural e
interior urbano, respectivamente (LOW e colaboradores, 2001). Dados mais recentes, do
ano de 2003, da cidade do Recife apontam para 3,2% dos nascidos vivos sem pré-natal.
92
(Recife, 2004). Os óbitos de mulheres em idade fértil foram 100,0% investigados,
refletindo uma boa capacidade do sistema de vigilância epidemiológica do município.
O coeficiente de mortalidade materna foi 42,1/100.000 nascidos vivos em 2003
apresentando um óbito por causa materna. Nos anos anteriores de 2002 e 2001, foram,
respectivamente, 0,0/100.000 e 40,2/100.000 nascidos vivos, também com um óbito
materno. A mortalidade materna é um indicador de condições de vida da população e da
qualidade da atenção á saúde da mulher, tendo sido proposto por alguns autores como
um evento sentinela (RUTSTEIN, 1976).
Esse indicador apresenta um sub-registro de 50,0% (LAURENTI et al., 1990).
Confirmam essa informação o estudo realizado por Alves et al., (2003) no município de
Camaragibe, em 2001, para identificar mortes maternas entre os óbitos femininos. A
partir da utilização de uma nova ficha de notificação demonstrou-se que esse método foi
capaz de obter mais informações relacionadas ao óbito feminino.
Considerando a população do município, a ocorrência de um óbito materno
eleva este coeficiente de 0,0/100.000 nascidos vivos para 42,1/100.000 nascidos vivos,
e, portanto, superior ao parâmetro da OMS (RIPSA, 2002), que considera elevado um
coeficiente de mortalidade materna acima de 20 óbitos maternos por 100.000 nascidos
vivos. A interpretação desse indicador, considerando que 100% dos óbitos de mulheres
em idade fértil foram investigados, poderia estar associada à melhoria da qualidade da
informação. Calculando-se a mortalidade materna a partir de uma série histórica de três
anos, 2001 a 2003, a fim de obter maior estabilidade estatística, esse coeficiente passa a
28,0 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Informações recentes (BRASIL,
2003c), apontam um coeficiente de mortalidade materna para o Brasil, referente ao ano
de 2001, de 63,8 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Para as regiões Sudeste e
Sul, os coeficientes foram, respectivamente, 41,9 e 52,2 óbitos maternos por 100.000
93
nascidos vivos. No Recife, a mortalidade materna referente ao triênio 2000-2002, foi de
56,2 óbitos por 100.000 nascidos vivos (RECIFE, 2004). Não houve casos de tétano
neonatal em 2003.
6.1.2 Prevenção de Câncer Cérvico-Uterino
A prevenção de câncer cérvico-uterino se encontra estruturada nas 36 equipes de
saúde da família e contempla as dimensões de promoção, prevenção e assistência à
saúde; bem como a dimensão gerencial e de estruturação de rede assistencial
hierarquizada mediante a articulação com o 1º nível da média complexidade no âmbito
do município.
A prevenção de câncer cérvico-uterino se encontra implantada no conglomerado
das ESF e em 29 ESF (80,5%), sendo que três equipes ficaram no limiar do ponto de
corte para atingir o grau de implantação superior a 80% . Frias (2001), ao proceder a
avaliação das ações do PAISM em dois municípios do agreste pernambucano, Brejo da
Madre de Deus e Bom Conselho, constatou que a prevenção de câncer cérvico-uterino
estava não implantada em ambos os municípios.
Os aspectos que mais fragilizaram o desempenho dessa ação programática
concentraram-se na entrega dos resultados com mais de 30 dias após a coleta, a
inexpressiva parceria com outros setores do governo e ONG e a insuficiente capacitação
das equipes. Destes, a intervenção mais imediata para conferir a implantação da
prevenção do câncer cérvico-uterino em 100,0% das equipes seria a criação de
mecanismos para agilizar a entrega dos resultados em menos de 30 dias após a coleta.
Quanto aos indicadores de resultados, foram selecionados os dois que integram o
instrumento nacional de monitoramento e avaliação da atenção básica – Pacto dos
Indicadores da Atenção Básica (BRASIL, 2003b). A razão de 0,20 entre exames
citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina
94
nesta faixa etária, revela que os esforços dirigidos ainda não foram suficientes para
assegurar um impacto dessa ação na população alvo. Dados do estado de Pernambuco
coletados em 1997 apontam que o exame citopatológico, foi realizado por apenas 15,7%
no interior rural, 24,5% no interior urbano e 45,5% na Região Metropolitana do Recife
(BATISTA FILHO et al., 2002).
A pergunta que não foi incluída no questionário seria sobre a realização de busca
ativa da população alvo para a coleta de material para exame de secreção cérvico-
vaginal. Ao que indica, essa busca não é feita com a intensidade necessária no conjunto
das atividades educativas, ou há intermitência na coleta por falta de material, ou outras
razões que precisariam ser investigadas. Rossi & Freeman (1993) distinguem dois tipos
de cobertura: a potencial, relacionada à oferta, e a real relacionada à utilização dos
serviços. Para a prevenção de câncer cérvico-uterino o município apresenta boa
cobertura potencial, no entanto, precisa garantir a utilização do serviço oferecido.
A taxa de mortalidade por câncer do colo de útero, como um indicador de
avaliação da qualidade e acesso à assistência à saúde da mulher, de 8,5 óbitos por
100.000 mulheres situa-se em patamar superior às taxas descritas para o Brasil,
referente a 2001, de 4,8/100.000; e para as regiões Norte (5,0/100.000), Nordeste
(4,1/100.000), Sudeste (4,9/100.000), Sul (6,0/100.000) e Centro-Oeste (4,9/100.000)
em 2001 (BRASIL, 2003c). Em relação a Pernambuco, essa taxa foi de 5,3/100.000
mulheres em 2001; e em Recife, 7,0/100.000 mulheres em 2003 (RECIFE, 2004).
Dessa forma, a despeito das ações estarem implantadas considera-se que não
houve compatibilidade entre o grau de implantação para a prevenção de câncer cérvico-
uterino e os indicadores de resultados alcançados, sugerindo que as ações desenvolvidas
ainda são insuficientes.
95
6.1.3 Planejamento Familiar
As atividades de planejamento familiar são desenvolvidas pelas equipes de
saúde da família com abordagem simultânea para as doenças sexualmente
transmissíveis (DST).
Não obstante o planejamento familiar esteja implantado no conglomerado
municipal de ESF, apresentou-se parcialmente implantado em 6 ESF, sendo que três
destas não atingiram o ponto de corte para a categoria implantado por uma resposta
negativa. As atividades que mais contribuíram para isto foram a insuficiente capacitação
das equipes, a ausência de normas técnicas e insuficiência de parcerias
interinstitucionais; na única equipe em que o planejamento familiar foi considerado não
implantado, além dos aspectos citados acima, somam-se a falta de material educativo e
a inexistência de referência laboratorial de apoio ao planejamento familiar. Em relação a
esta última atividade, pode ter havido um entendimento equivocado por parte do
entrevistado haja vista ser a única equipe que respondeu negativamente a esta questão.
No estudo realizado por Frias (2001), o planejamento familiar estava parcialmente
implantado em 61,5% das Unidades de Brejo da Madre de Deus, e não implantado em
38,5%; e não implantado em 100,0% das Unidades de Bom Conselho. Em nenhuma
Unidade de ambos os municípios a ação planejamento familiar estava implantada.
Embora o planejamento familiar integre as ações programáticas do PAISM,
implantado em meados dos anos 80 (LOW et al., 2001 e BRASIL, 2002e) dispõe-se
apenas de um indicador operacional para avaliação e monitoramento dessa
responsabilidade, descrito no Manual para a Organização da Atenção Básica no SUS:
coeficiente de hospitalização por parto e aborto na adolescência (10 a 19 anos), por
local de residência (BRASIL, 1998).
96
Em 2003, esse coeficiente foi de 1,6%; em 2001 e 2002, foi 2,1% e 2,0%,
respectivamente. O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, não contempla
indicadores nessa área. A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS-96),
realizada em 1996, apontou no país a predominância dos métodos contraceptivos,
esterilização cirúrgica e a pílula, responsáveis por 40 e 21% respectivamente. Os demais
métodos apresentaram baixa adesão o que indica a limitada percepção das mulheres
potencialmente usuárias quanto a diversidade de opções para regular a fecundidade e/ou
associada a insuficiente oferta de métodos (BRASIL, 2002e)
Complementando, selecionou-se, os indicadores demográficos de natalidade e de
fecundidade, em que pese não avaliarem especificamente a ação do planejamento
familiar e apresentarem tendência declinante. A taxa de fecundidade total, principal
determinante da dinâmica demográfica, cujo parâmetro mínimo é 2,1 filhos por mulher,
para que se assegure a reposição populacional (RIPSA, 2002), foi de 1,8 filhos por
mulher em 2003. Os dados do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil em relação
a Camaragibe, demonstrou que essa taxa variou de 2,55 para 2,18 filhos por mulher no
período intercensitário de 1991 a 2000 (PNUD, 2004). Segundo o IDB, a taxa de
fecundidade total de Pernambuco em 2002 foi de 2,1 filhos por mulher (BRASIL,
2003c). A taxa bruta de natalidade em Camaragibe foi de 17,2 /1000, no ano de 2003.
Em Pernambuco, no ano de 2002, essa taxa foi de 18,7/1000 (BRASIL, 2003c),
enquanto que Recife em 2000 apresentava valor de 18,3/1000 (RECIFE, 2002).
6.2 Saúde da Criança
6.2.1 Vigilância Nutricional
A vigilância nutricional compreende principalmente as atividades de
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, aleitamento materno, e o combate
97
às carências nutricionais (BRASIL, 2002a). Não obstante enfocar a prática da vigilância
da saúde (promoção, prevenção e assistência), as intervenções concentram-se
eminentemente no campo da promoção à saúde e prevenção de doenças, onde o
componente educativo assume papel relevante e constitui o eixo central da maioria das
atividades preconizadas. A captação de crianças para o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento a partir da demanda referenciada maior que a demanda
espontânea reflete uma boa estruturação da atividade. A demanda espontânea para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ocorre na dependência de fatores
ligados à mudança de endereço da população. Apesar da importância do componente
educativo para a vigilância nutricional (BRASIL, 2002f), cinco equipes realizavam
apenas a abordagem individual, que enquanto estratégia isolada considera-se
insuficiente pelo caráter repetitivo e do ponto de vista pedagógico promove poucas
possibilidades de trocas de conhecimento. Essas equipes, não receberam capacitação
para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, quatro delas não
dispunham de material educativo para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, três não receberam capacitação para o incentivo ao aleitamento
materno e duas não tinham normas técnicas, o que faz supor que aspectos ligados à
estrutura podem contribuir para a limitação das atividades. Em contraposição, 18
equipes que não possuíam alguns destes atributos realizavam pelo menos duas
estratégias educativas. Essa observação confirma o dizer de Vuori (1991) de que “na
atenção à saúde a estrutura está claramente afastada dos resultados. Mesmo as melhores
pré-condições podem ser mal usadas enquanto que a excelência profissional pode
resultar em benefícios, mesmo em precárias condições de trabalho”.
O Programa bolsa alimentação referido por 88,9% das equipes, é
operacionalizado por outra Secretaria Municipal sem que haja vinculação efetiva com a
98
Secretaria de Saúde. Não obstante a vigilância nutricional esteja implantada no
conglomerado municipal de ESF, ultrapassou o ponto de corte em apenas 0,7% e,
portanto, algumas atividades precisam ser implementados para aproximar-se da situação
ideal aproximando-se de 100%. Em relação às equipes de saúde da família em per si,
observou-se que das 15 equipes com a vigilância nutricional implantada, 11
apresentaram uma posição entre 89,5% a 100%. E as 21 ESF parcialmente implantadas,
10 encontravam-se próximos ao limiar de 80% com 78,9%. O estudo de avaliação do
grau de implantação da ação de incentivo ao aleitamento materno e orientação para o
desmame realizado por Bezerra (2002), em 84 Equipes de Saúde da Família e 42
Centros de Saúde na Cidade do Recife, concluiu que essa ação programática estava
implantada em 7,1% das ESF e não implantada nos Centros de Saúde. De um modo
geral, as atividades que influenciaram negativamente o grau de implantação foram: o
insuficiente processo de articulação intersetorial, a insuficiência de material educativo,
de capacitação da equipe e de normas técnicas para o acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento.
Em relação aos indicadores de resultados relacionados à atividade de vigilância
nutricional destacaram-se a proporção de menores de 4 meses de idade com aleitamento
materno exclusivo, fazendo a ressalva que esse indicador vem aumentando anualmente,
em Camaragibe: 64,3% em 2001, 64,3% em 2002 e 67,6%, em 2003. Em que pese as
diferentes formas de cálculo dos indicadores, os dados do Siab parecem excessivamente
elevados para os padrões de regiões metropolitanas do nordeste relatados em outros
estudos (BATISTA FILHO et al., 2002).
A proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, de 9,0%, embora não
tenha relação causal com a vigilância nutricional, e sim com a assistência pré-natal,
representa um importante fator de risco para a morbimortalidade neonatal e infantil
99
constituindo clientela prioritária para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e incentivo ao aleitamento materno. Em Recife, no período de 1995 a
2000, o baixo peso ao nascer variou de 8,2 a 9,2% (RECIFE, 2002) enquanto para o
estado de Pernambuco foi de 7,9%, sendo 4,9% para o setor rural e 10,6% na Região
Metropolitana do Recife para o ano de 1997 (BATISTA FILHO et al., 2002).
Considerando a informação do Sinasc, esse grupo formado por 215 recém-
nascidos de baixo peso deveria integrar o numerador do indicador “proporção de
menores de 2 anos desnutridos”. Todavia, observa-se uma subenumeração da variável
número de crianças desnutridas, haja vista que o Siab informou 38 crianças menores de
um ano de idade desnutridas e 76 entre um e dois anos de idade desnutridas, totalizando
114 crianças menores de 2 anos desnutridas e portanto representando 53% dos recém-
nascidos de baixo peso.
Por sua vez, comparando a informação do Sinasc, de que nasceram 2.375
crianças em 2003, com as informações do Siab, de que 1.939 crianças foram pesadas em
relação às 2.204 crianças menores de um ano, verifica-se uma boa aproximação entre as
informações do Sinasc e do Siab quanto à base populacional de menores de um ano de
idade, significando que 92,8% dos nascidos vivos são do conhecimento das equipes de
saúde da família, sendo essa informação o primeiro passo para traçar o perfil nutricional
desse grupo e implementar as intervenções necessárias. Contudo, se houve discordância
entre algumas das variáveis que compõem os indicadores “proporção de nascidos vivos
com baixo peso” (Sinasc) e “proporção de crianças menores de 2 anos de idade
desnutridas” (Siab), não houve óbitos de crianças menores de um ano de idade por esta
causa.
Em 2002, Camaragibe apresentava uma prevalência de desnutrição em crianças
menores de 2 anos de 5,6%, comparativamente inferior à prevalência de desnutrição do
100
Recife (15,8%), de Pernambuco (12,7%), do Nordeste (12,7%) e do Brasil (9,6%).
Todavia, a menor prevalência de desnutrição em Camaragibe, não apresenta
consistência considerando a possível subenumeração de crianças nascidas com baixo
peso (BRASIL, 2004c).
6.2.2 Imunização
A responsabilidade “imunização” está estruturada nas 36 ESF em conformidade
com as normas do Programa Nacional de Imunizações – PNI (BRASIL, 2001d). Ainda
não há uniformidade em relação ao fichário com cartão de aprazamento de vacinas
implantado em 77,8% das equipes, dado concordante com o achado de Macêdo (2004)
para a cidade do Recife no ano de 2002 (MACÊDO et al., 2004). Nas equipes onde não
existe esse cartão, os ACS controlam o aprazamento das vacinas com o cartão espelho,
que corresponde a uma cópia do cartão de vacina da criança (BRASIL, 1998b).
Não obstante ser uma atividade consolidada do ponto de vista da organização de
serviços, o grau de implantação da imunização no conglomerado municipal de ESF foi
parcialmente implantado, com realização de 78,7% das atividades. Em 17 equipes a
atividade foi considerada implantada. Nas 18 equipes em que foi considerado
parcialmente implantada, os aspectos que mais comprometeram foram: a insuficiente
capacitação das equipes, a não realização de atividades educativas nos termos das regras
de decisão, a inexistência de material educativo em 13 equipes e a inexpressiva parceria
com outras instituições. Houve uma equipe em que a imunização foi considerada não
implantada, devido à falta de ficha de aprazamento de vacinas, capacitação insuficiente
da equipe, não realização das atividades educativas, inexistência de material educativo e
ausência de normas técnicas. No tocante à capacitação das equipes, o município tem
promovido oportunidades de treinamentos direcionados principalmente ao enfermeiro,
por considerar a divisão do trabalho no âmbito da equipe, em que a atividade de
101
imunização fica sob a responsabilidade desse profissional, bem como a especificidade
da capacitação em sala de vacina, dirigida prioritariamente ao enfermeiro. Sendo assim,
o instrumento de avaliação foi rigoroso ao considerar resposta positiva quando houver a
participação do médico e do enfermeiro.
Os indicadores de resultados alcançados em imunização revelaram certa
coerência nas informações coletadas nos sistemas Siab e SI-PNI. A proporção de
menores de 1 ano de idade com as vacinas em dia, foi de 95,6 %, e a cobertura vacinal
no 1º ano de vida com vacina tetravalente (DPT+Hib) 97,8 %. Ao desagregar as
variáveis de cada indicador, observou-se que no indicador do Siab foram consideradas
2.108 crianças menores de um ano de idade com as vacinas em dia, num universo de
2.204 crianças menores de um ano de idade. No do SI-PNI, 2.500 crianças menores de
um ano de idade com esquema básico completo para DTP + Hib em relação à população
estimada de 2.557 (IBGE, 2003) crianças menores de um ano de idade. No primeiro
caso, a base populacional foi a população de crianças menores de um ano cadastrada no
território das ESF; e, no segundo caso foi a população de crianças menores de um ano
estimada pelo IBGE. Apesar de serem de bases de dados distintas, os indicadores
apresentaram-se semelhantes. Não houve óbitos por doenças imunopreveníveis em
crianças menores de cinco anos de idade.
6.2.3 Assistência às Doenças Prevalentes da Infância
A organização de serviços para a assistência às doenças prevalentes da infância
define as ESF como porta de entrada do sistema. Porém, do ponto de vista de fluxo de
atendimento, ainda não existe definição quanto à garantia de acesso a referência
ambulatorial especializada ou hospitalar, quando necessário, de forma programada e
negociada, com mecanismos de regulação. Ainda não há uma rede hierarquizada para a
assistência aos casos graves das doenças prevalentes da infância. Destacaram-se como
102
aspectos positivos, a utilização dos sinais preditivos para classificar os casos de
pneumonia, a garantia de atendimento aos casos que precisam retornar, o suprimento de
medicamentos para as infecções respiratórias agudas e disenteria/cólera e o
envolvimento multiprofissional. Entre os aspectos que compromete a assistência às
doenças prevalentes da infância destacaram-se a baixa realização de atividades
educativas, dificuldades na disponibilidade de alguns insumos e a inexpressiva parceria
intersetorial.
Com esse perfil de atividades, a assistência às doenças prevalentes da infância
apresentou grau de implantação no conglomerado municipal de ESF parcialmente
implantado, com 69,2% dos requisitos presentes; a análise por ESF revelou que cinco
equipes apresentaram grau de implantação implantado; 24 parcialmente implantado e
sete não implantado. O estudo realizado por Macêdo (2002), referente ao grau de
implantação das ações programáticas do PAISC nas equipes de saúde da família do
Recife, revelou que a ação estava implantada em 9,5% das equipes para o Controle das
Doenças Respiratórias Agudas; e em 4,8% para o Controle da Doença Diarréica. As
intervenções de responsabilidade exclusiva do município que incrementaria
imediatamente o grau de implantação da assistência às doenças prevalentes da infância
seriam: recuperação dos nebulizadores; instalação de tomadas trifásicas; suprimento
adequado de medicamentos, entre estes o soro fisiológico; implementação da TRO na
própria unidade; capacitação das equipes, intensificação das atividades educativas e
suprimento adequado de material educativo. A implantação de uma cultura de
articulação intersetorial, bem como, de uma rede hierarquizada de complexidade
crescente, são tarefas imprescindíveis para a consolidação do modelo de atenção à saúde
na lógica da vigilância da saúde, porém são iniciativas que transcendem a esfera
103
municipal e exige articulações e negociações com a esfera estadual e sociedade civil
organizada e um tempo maior para se perceber os efeitos dessas intervenções.
No tocante aos indicadores de morbidade relativos à assistência às doenças
prevalentes na infância, a taxa de internação por IRA em menores de cinco anos foi
14,5/1000 em 2003; nos anos de 2001 e 2002, essa taxa foi 9,5/1000 e 16,1/1000,
respectivamente. A taxa de internação por desidratação em menores de cinco anos nos
anos de 2001, 2002 e 2003 foram 0,9/1000, 1,4/1000 e 1,6/1000, respectivamente.
Por outro lado, não houve óbitos em menores de um ano por doenças
respiratórias e doenças diarréicas registrados no SIM, nem no Siab, demonstrando
convergência de informações entre os dois sistemas, a despeito da ocorrência de dois
óbitos por doenças infecciosas e parasitárias.
O coeficiente de mortalidade infantil, indicador de impacto das ações de saúde
da criança, apresentou dados contraditórios, 13,0/1000 pelo SIM e 21,8/1000 pelo Siab,
com 31 e 46 óbitos de menores de um ano, respectivamente. Essa divergência foi objeto
de um estudo realizado em Camaragibe por SILVA (2004) com o objetivo de verificar a
intersecção do número total de óbitos infantis entre os sistemas SIM e Siab. Não houve
óbitos em menores de um ano por causas mal definidas, revelando a capacidade do
sistema de vigilância epidemiológica do município.
Essa análise reflete melhoria dos indicadores relacionados às ações de saúde da
criança e relaciona-se com o grau de implantação parcialmente implantado tendo 76,8%
das atividades para o conjunto das ações de saúde da criança desenvolvidas pelas
equipes de saúde da família. Acresce a este fato, a possível contribuição na redução da
mortalidade infantil associada à melhoria nos indicadores sócio-ambientais que atuam
como determinantes do processo saúde-doença (educação, acesso a serviços e bens de
consumo), segundo as informações do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil
104
(PNUD, 2004), apresentado no perfil municipal de Camaragibe (Quadro 1 do capítulo
Métodos).
6.3 Controle da Hipertensão Arterial Sistêmica
As bases para a implantação do controle da hipertensão e da diabetes mellitus
foram estabelecidas mediante portaria específica que aprovou o Plano de Reorganização
da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus (BRASIL, 2002g). Em
Camaragibe o controle da hipertensão arterial sistêmica foi institucionalizado em abril
de 2002, quando o município assinou o Termo de Adesão ao Programa Nacional de
Assistência Farmacêutica para a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. A assinatura
desse Termo significa assumir os compromissos de cadastrar e acompanhar os
portadores dessas doenças mediante a utilização do instrumento de gestão Sishiperdia,
de forma a assegurar aos pacientes cadastrados o recebimento dos medicamentos
padronizados prescritos (BRASIL, 2002h).
As atividades de controle da hipertensão são desenvolvidas em todas as ESF.
Algumas equipes não têm clareza se seria sua atribuição a realização de procedimentos
de urgência, vez que o município tem estruturado serviços de atendimento de
urgência/emergência. As ações educativas para o controle das condições de risco e
prevenção de complicações são realizadas por todas as equipes de saúde da família e as
estratégias pedagógicas mais utilizadas são a abordagem individual e o trabalho com
grupos, apesar da inexistência de material educativo em todas as equipes.
Diante do elevado percentual de cumprimento das atividades pelas ESF de
85,8%, o controle da hipertensão foi considerado implantado. No detalhamento, estava
implantado em 31 equipes, embora apenas uma tenha realizado 100% das atividades; a
105
maioria (20 ESF) cumpriu entre 85,7% e 90,5%; e parcialmente implantado em cinco
equipes, destas, três atingiram o limite superior possível de 76,2%.
Nas ESF com grau de implantação parcialmente implantado, os aspectos que
influenciaram negativamente foram: a pequena parceria intersetorial, a insuficiente
capacitação das equipes, a insuficiência de medicamentos para o 1° atendimento às
urgências, a precária manutenção dos equipamentos, a não realização da busca de
faltosos, e, a insuficiência de material educativo.
No tocante aos indicadores de avaliação, as informações do Siab revelaram uma
prevalência de hipertensão de 12,0%, na população acima de 20 anos, das áreas de
abrangência das equipes de saúde da família, representando 11.720 hipertensos
cadastrados; destes, 82,4 % foram acompanhados pelas equipes. Nos anos anteriores,
2001 e 2002, foram cadastrados, respectivamente, 9.578 e 10.546 hipertensos. A
internação por AVC vem apresentando um comportamento decrescente na população
acima de 40 anos, tomando por base uma série de três anos, de 2001 a 2003, com taxas
de 431,6/100.000; 370,2/100.000; e, 235,9/100.000, respectivamente.
Do mesmo modo, a mortalidade por doenças cérebro-vasculares na população
acima de 40 anos também vem reduzindo, no mesmo período, com taxas de
269,7/100.000; 267,4/100.000; e, 230,2/100.000. A taxa de mortalidade por doenças
cérebro-vasculares no município em relação a toda população, de 58,1/100.000
apresenta-se maior que a taxa do Brasil, 50,1/100.000 em 2001, e de Pernambuco,
52,2/100.000, no mesmo ano (BRASIL, 2003c). Em se tratando de uma doença crônica,
o impacto das ações não ocorre de forma imediata, sobretudo porque as intervenções
implicam em mudanças no estilo de vida da população, e exigem um tempo para a
incorporação de novos hábitos. Todavia, esses indicadores apontam para uma
106
convergência entre o grau de implantação do controle da hipertensão e os resultados
alcançados.
6.4 Controle da Diabetes Mellitus
A exemplo do controle da hipertensão, o controle da diabetes mellitus foi
institucionalizado em Camaragibe, em abril de 2002 (BRASIL, 2002g e BRASIL,
2002h).
O diagnóstico da diabetes mellitus é realizado por todas as ESF, a partir de
critérios clínicos e laboratoriais e a busca ativa de casos mediante consulta médica,
visita domiciliar, campanhas e mutirões. Os pacientes são cadastrados nos sistemas de
informação. O tratamento dos casos envolve acompanhamento ambulatorial e
domiciliar, fornecimento de medicamentos preconizados, busca dos pacientes faltosos e
monitorização dos níveis de glicose do paciente na unidade. Não existe problema de
oferta para a realização dos exames laboratoriais de rotina, e o acesso ao ECG está
condicionado à disponibilidade de cotas. O primeiro atendimento de urgência às
complicações do diabetes mellitus é realizado por 61,1% das ESF. Uma grande
dificuldade é a inexistência de agendamento dos casos graves para níveis mais
complexos da atenção. Apenas 30,6% das equipes referenciam informalmente os
pacientes graves para serviços de maior complexidade. As medidas preventivas e de
promoção à saúde são realizadas principalmente adotando as estratégias da abordagem
individual e trabalho com grupos, os quais são realizados em conjunto com os
hipertensos.
De acordo com o percentual de cumprimento das atividades pelas ESF o
controle da diabetes foi classificado como implantado, atingindo 80,0%, limite mínimo
do preconizado. Todavia, a análise desagregada por equipes demonstrou uma situação
107
heterogênea do grau de implantação: implantado em 24, parcialmente implantado em
10 e não implantado em duas equipes. Nas equipes implantadas nenhuma atingiu 100%
das atividades, e apenas duas atingiram os maiores percentuais, 95,2%.
Os aspectos que mais fragilizaram o controle da diabetes mellitus foram: a
ausência de referência para o atendimento dos casos graves, a insuficiência de parcerias,
a baixa realização de glicemia capilar pelas equipes e do 1º atendimento de urgência, o
insuficiente fornecimento de medicamentos e a insuficiente capacitação das equipes.
Os indicadores de saúde relativos ao controle da diabetes mellitus demonstraram
uma prevalência de 2,6% na população acima de 20 anos assistida pelas ESF,
correspondendo a 2.528 diabéticos cadastrados; destes 87,4% foram acompanhados
pelas equipes de saúde da família. As internações por diabetes mellitus vêm diminuindo
tanto em números absolutos como percentualmente em relação ao total de internações.
No período de 2001 a 2003, foram internados, respectivamente, 93, 86 e 74 casos de
diabetes; representando em relação ao total de internações, excetuando partos, 1,6%,
1,4%, e, 1,0%. Em relação à proporção de internações por ceto-acidose e coma
diabético, esses valores têm oscilado e apresentado uma proporção elevada. Excetuando
no ano de 2001, que foi de 0,21%, em 2002 e em 2003, foram, respectivamente 27,9% e
18,9%. Considerando que o denominador desse indicador são as internações por
diabetes, supõe-se que estão sendo internados, de fato, os casos mais graves, com a
possibilidade de estarem os casos menos graves sendo controlados pelas ações
desenvolvidas no município.
Quanto à mortalidade por diabetes mellitus, apresentou em 2003, uma taxa de
35,4/100.000, inferior à média do Brasil e de Pernambuco em 2001, de 40,6/100.000 de
55,3/100.000, respectivamente. Da mesma forma que para a ação “controle da
108
hipertensão”, esses indicadores apontam para uma convergência entre o grau de
implantação do controle da diabetes mellitus e os resultados alcançados.
6.5 Controle da Tuberculose
O controle da tuberculose foi desenvolvido por todas as equipes de saúde da
família. Apenas 21,2% das equipes utilizam a estratégia de tratamento supervisionado
para pacientes com risco de abandono de tratamento. Em geral foi realizado o
tratamento auto-administrado. A quimioprofilaxia em grupos com alto risco de contrair
tuberculose e as ações educativas apresentaram necessidade de reforço. Em relação às
ações educativas, têm tido enfoque preferentemente individual e foram enfatizadas nos
dias nacionais.
Cumprindo 83,8% das atividades preconizadas, o controle da tuberculose pelas
equipes da saúde da família no município, foi classificado na categoria implantado,
embora mais próximo do ponto de corte inferior, significando que há aspectos a serem
implementados. Em 29 equipes, o controle da tuberculose estava implantado e em sete
parcialmente implantado. Nenhuma equipe cumpriu todos os requisitos. O perfil de
cumprimento das atividades pelas equipes com o controle de tuberculose implantado foi
de 81,8%.
Entre os aspectos que prejudicaram o desempenho das equipes destacaram-se o
baixo percentual de implantação do tratamento supervisionado, baixo percentual de
realização de quimioprofilaxia em grupos com alto risco de contrair tuberculose, pouca
ênfase às atividades educativas, insuficiente capacitação das equipes, e, ausência de
parcerias intersetoriais.
Os indicadores de processo demonstraram uma prevalência de 0,06% de
tuberculose na população acima de 20 anos assistida pelas ESF, correspondendo a 57
109
casos cadastrados; destes 55 casos foram acompanhados pelas equipes de saúde da
família. O município confirmou que faz busca ativa de casos mediante a capacidade de
diagnosticar casos novos, tendo detectado 129 casos de tuberculose de todas as formas
correspondendo a 80,1% dos casos estimados, acima, portanto dos 70% preconizados
(BRASIL, 2004d).
A taxa de incidência de tuberculose bacilífera foi de 39,9/100.000, com 55 casos
novos pulmonares bacilíferos diagnosticados. A proporção de casos de tuberculose
pulmonar bacilífera curados foi de 52,7% e o percentual de abandono de tratamento
10,9%. Esses indicadores demonstram desacordo entre os parâmetros de avaliação
adotados de 85% para cura e 5% para abandono bem como em relação ao grau e
implantação (BRASIL, 2004d). Considerando a possibilidade de que possa ter havido
alguma perda de informações devido a uma característica inerente ao Sinan, admite-se
que possa haver divergência com a realidade das informações locais.
6.6 Eliminação da Hanseníase
As atividades de eliminação da hanseníase foram desenvolvidas por todas as
equipes de saúde da família. A avaliação das incapacidades foi realizada por 52,8% das
equipes de saúde da família. O município dispõe de um serviço de referência, Núcleo de
Reabilitação, que funciona como apoio as ESF para a avaliação das incapacidades
físicas.
As ações educativas utilizando mais de uma estratégia pedagógica para
divulgação dos sinais e sintomas da hanseníase foram realizadas por 50,0% das equipes.
Todas as equipes realizaram ações educativas individuais, enquanto as outras
metodologias foram utilizadas principalmente nos dias nacionais alusivos ao agravo.
110
O grau de implantação da eliminação da hanseníase no município foi
considerado implantado com 86,1% das atividades realizadas pelas ESF. Foram 29
equipes com as atividades implantadas, sendo que uma cumpriu todos os requisitos; e
sete parcialmente implantadas. Destas, cinco atingiram o limite superior possível
(76,2%) em relação ao ponto de corte (parcialmente implantado), no qual com mais uma
resposta positiva, atingiria a classificação implantado.
Os indicadores do Siab, para avaliação da eliminação da hanseníase revelaram
uma prevalência de 0,12%, na população acima de 20 anos, nas áreas de atuação das
ESF, correspondendo a 120 casos, destes 113 (94,2% foram acompanhadas pelas
equipes.
No tocante aos indicadores epidemiológicos, a descoberta de 90 casos novos de
hanseníase foi responsável por uma taxa de detecção 6,5/10.000, considerada como uma
situação hiperendêmica, segundo parâmetros adotados pelo Ministério da Saúde (Ripsa,
2002). A taxa de prevalência da hanseníase de 35,4/10.000, com 488 pacientes em
registro ativo, também compatível com a situação hiperendêmica (Ripsa, 2002), sugere
problemas na operacionalização do programa.
Em relação aos indicadores de resultados, a proporção de cura dos casos novos
diagnosticados nos anos das coortes foi de 65,8%; a proporção de casos novos
diagnosticados com grau de incapacidade física avaliado, 72,2%, e a proporção de
abandono de tratamento de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das
coortes, de 22,4%. Os parâmetros do Ministério da Saúde, para a avaliação de cura,
considera bom, quando o indicador é maior ou igual a 90%; regular, entre 75% a 90%; e
precário menor que 75%. Para o grau de incapacidade física, considera os mesmos
parâmetros utilizados para a cura. E, para medir o abandono de tratamento, considera
111
bom quando o indicador é menor ou igual a 10%; regular entre 10% e 25%; e, precário
maior que 25% (Brasil, 2002).
A partir desses parâmetros, o programa de eliminação da hanseníase apresenta-
se precário em relação à cura; regular em relação à avaliação das incapacidades físicas
no momento do diagnóstico bem como em relação ao abandono de tratamento. Ressalta-
se, a exemplo do controle da tuberculose, que pode ter havido problemas na alimentação
do Sinan, e essas informações não correspondam à realidade local.
Diante dessas evidências, verifica-se um desacordo entre a medida do grau de
implantação e os indicadores operacionais levantados.
6.7 Saúde Bucal
A inclusão das ações de saúde bucal na estratégia do Programa de Saúde da
Família foi instituída pela Portaria ministerial Nº 1.444, de 28 de dezembro de 2000
(BRASIL, 2000c) e regulamentada pela Portaria 267, de 06 de março de 2001, mediante
a aprovação do Plano de Reorganização das Ações de Saúde Bucal na Atenção Básica.
Em linhas gerais, esse plano estabelece as bases para a organização das ações de saúde
bucal, a atribuição dos profissionais, atribuições das esferas de governo, financiamento,
instrumental e equipamentos odontológicos, e, elenco de procedimentos de saúde bucal
na atenção básica. O município de Camaragibe implantou as ações de saúde bucal em
agosto de 1998, precedendo a formulação dessa política pelo Ministério da Saúde.
As ações de saúde bucal foram implantadas em nove equipes de saúde da
família, por quatro equipes de saúde bucal, cobrindo 8.418 famílias, 23,8% do total de
famílias atendidas pelas equipes de saúde da família.
De acordo com o percentual de 42,5% de realização das atividades preconizadas,
as ações da saúde bucal foram consideradas não implantadas no município. O fator que
112
mais contribuiu para a não implantação foi a insuficiente cobertura municipal de ESB.
Todavia, em seis das nove equipes de saúde da família que dispõem de ESB, as ações
de saúde bucal estavam implantadas, e duas cumpriram 100,0% das atividades, e em
três não implantadas. Nestas, os aspectos que mais influenciaram foram a insuficiência
de materiais e insumos odontológicos e de instrumental odontológico para exame
clínico, a inexistência de referência para níveis de maior complexidade e a insuficiente
capacitação das ESB.
Em se tratando de uma política recentemente implantada, a construção de
indicadores de avaliação mais específicos ainda estão sendo aprimorados. No momento,
o instrumento nacional de monitoramento e avaliação da atenção básica - Pacto dos
Indicadores da Atenção Básica utiliza a cobertura de primeira consulta odontológica,
razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos e
proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas individuais
(BRASIL, 2003b).
A cobertura de primeira consulta odontológica foi 23,7%. Avalia o acesso da
população aos serviços de saúde bucal e mede a tendência de cobertura de tratamentos
odontológicos a partir da primeira consulta, para elaboração de um plano de tratamento.
(BRASIL, 2003). Nos anos de 2001 e 2002, foram, respectivamente, 20,0 % e 30,9%.
Os atendimentos de urgências e emergências foram excluídos do cálculo.
A razão entre os procedimentos odontológicos coletivos (levantamento
epidemiológico, escovação supervisionada, evidenciação de placa, e fluorterapia
intensiva), e a população de 0 a 14 anos, dimensiona o acesso da população às ações de
prevenção de saúde bucal. A razão de 0,39 significa uma oferta limitada dos serviços,
posto que numa situação mais favorável, esse indicador estaria mais próximo de 1.
113
A proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas
individuais, de 13,2%, reflete o modelo de atenção em curso e a participação dos
procedimentos mutiladores em relação aos restauradores, conservadores e preventivos.
Nos anos de 2001 e 2002 esse indicador foi 9,1%, e 15,0%, respectivamente.
Em função da baixa cobertura das equipes da saúde da família pelas ESB, os
indicadores selecionados são compatíveis com a classificação do grau de implantação.
6.8 O Conglomerado das ESF
O grau de implantação do conglomerado das ESF parcialmente implantado para
o conjunto das áreas estratégicas mínimas da atenção básica e os indicadores de saúde
demonstrando visível melhoria da situação de saúde do município, endossam a opção do
município de construir um novo modelo da atenção à saúde. Por outro lado, revela que o
processo não está concluído, havendo necessidade de empreender esforços no sentido de
superar os aspectos críticos, na certeza que se trata de uma construção permanente.
114
7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
Os principais achados desse estudo refere-se ao grau de implantação das áreas
estratégicas mínimas da atenção básica e a sua influência na situação de saúde do
município. De antemão, vale ressaltar o caráter dinâmico dessa construção e que a relação
entre o grau de implantação e os resultados nem sempre se apresenta de forma linear.
O grau de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção básica foi
considerado parcialmente implantado. Em relação aos componentes apresenta-se
implantado nas áreas de saúde da mulher (pré-natal, prevenção de câncer cérvico-uterino e
planejamento familiar), controle da hipertensão, controle da diabetes, controle da
tuberculose, e eliminação da hanseníase. Vale destacar na área de saúde da mulher, o
componente pré-natal como o que mais avançou, tanto pelo percentual de realização das
atividades como pela homogeneidade com que está implantado em todas as ESF. Para as
ações de saúde da criança o grau de implantação foi parcialmente implantado, excetuando
para o componente vigilância nutricional que se apresentou implantado, porém no limite
dos 80%. Ao contrário da saúde da mulher que está implantada em 83,3% das ESF, a saúde
da criança se encontra implantada em 30,6%. Um ponto crítico na área de saúde da criança
é inexistência de referência ambulatorial e hospitalar especializada, programada e
pactuada, com mecanismos de regulação. Por outro lado, o grau parcialmente implantado
concernente à imunização, deve ser relativizado, por conta do critério adotado de
considerar capacitada a equipe apenas quando o médico e enfermeiro fossem capacitados;
dado que em imunização os treinamentos são preferentemente dirigidos ao enfermeiro, a
mudança do critério elevaria o grau para implantado. A área de saúde bucal considerada
não implantada repercutiu negativamente no consolidado geral do grau de implantação.
115
Com referência à compatibilidade entre o grau de implantação e os resultados
alcançados verifica-se coerência entre o grau de implantação e os indicadores de resultados
das ações de saúde da mulher - pré-natal e planejamento familiar; saúde da criança -
vigilância nutricional e imunizações, considerando a mudança da regra de decisão; controle
da hipertensão, controle da diabetes e ações de saúde bucal. Considerou-se relevantes os
seguintes indicadores:
Em relação à saúde da mulher - pré-natal e planejamento familiar: elevada
proporção dos nascidos vivos de mães que tiveram mais de quatro consultas de pré-natal,
100,0% dos óbitos de mulheres em idade fértil investigados, o coeficiente de mortalidade
materna no período 2001-2003 menor que a média do Brasil, em 2001 e do Recife, no
triênio 2000-2002, ausência de casos de tétano neonatal e valorizou-se a diminuição do
único indicador disponível para o planejamento familiar, coeficiente de hospitalização por
parto e aborto em adolescente, no triênio 2001-2003.
Em relação à saúde da criança - vigilância nutricional e imunização: aumento da
proporção de menores de quatro meses com aleitamento materno exclusivo, elevado
percentual de crianças de crianças pesadas, ausência de óbito infantil por doenças
endócrinas nutricionais metabólicas, elevada cobertura vacinal no 1º ano de vida e ausência
de óbitos em menores de cinco anos por doenças imunopreveníveis.
No controle da hipertensão: proporção acima de 80% de hipertensos
acompanhados, redução da taxa de internações por AVC na população acima de 40 anos,
bem como redução da taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares nessa faixa
etária.
116
Quanto ao controle da diabetes: proporção acima de 80% de diabéticos
acompanhados, redução da taxa de internação por diabetes, mortalidade por diabetes
inferior à média do Brasil e de Pernambuco.
A área de saúde bucal, classificada como não implantada está compatível com os
indiadores selecionados, e reflete a insuficiente cobertura.
No outro extremo, não houve concordância entre o grau de implantação e os
indicadores de resultados das áreas de saúde da mulher - prevenção de câncer cérvico-
uterino; saúde da criança - assistência às doenças prevalentes da infância; controle da
tuberculose e eliminação da hanseníase.
Em relação à saúde da mulher - prevenção de câncer cérvico-uterino verificou-se
uma baixa cobertura de exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59
anos.
A saúde da criança de uma forma geral, incluindo a assistência às doenças
prevalentes da infância apresentam os resultados bem superiores ao grau de implantação,
com destaque para o coeficiente de mortalidade infantil, de 13,0/1000 nascidos vivos,
compatível com o de países maior desenvolvimento ou organização social.
O controle da tuberculose e eliminação da hanseníase apresentam indicadores
insuficientes em relação à cura e ao abandono de tratamento.
Outros aspectos a merecer destaque são: a insuficiência das articulações
interinstitucionais quer no âmbito governamental e não governamental; a necessidade de
capacitações específicas nas várias áreas estratégicas, não obstante 2/3 das ESF terem
médicos e enfermeiros com Especialização em Saúde da Família; e, ênfase às atividades de
educação em saúde principalmente dirigidas ao controle da tuberculose, a eliminação da
hanseníase e a assistência às doenças prevalentes da infância.
117
Essa conclusão não reflete uma resposta exata e sim uma aproximação da realidade
pois além da subjetividade decorrente das respostas para a construção do grau de
implantação, verificou-se desencontros na base de dados de vários indicadores correlatos,
porém oriundos de fontes distintas. Nesse caso optamos pelos indicadores que julgamos
mais confiáveis para fazer o juízo de valor. Algumas informações fornecidas pelo Siab
apresentaram-se frágeis, ora apresentando sub-registro, ora duplicidade de registro como
foi o caso da mortalidade infantil. Esses achados em que há convergência entre o grau de
implantação e os resultados sugerem a contribuição do setor saúde para a melhoria da
situação de saúde. Por sua vez, as divergências, indicam a necessidade de aprofundar as
análises em relação às intervenções e aos efeitos, no sentido de identificar os aspectos que
precisam ser aprimorados.
Deste estudo, depreende-se alguns aspectos não ligados diretamente aos objetivos
geral e específicos, porém implícitos à concepção do Saúde da Família, abaixo destacados:
A organização da atenção básica mediante a estratégia do Saúde da Família foi
o eixo estruturador do sistema de saúde, na perspectiva de substituição do
modelo tradicional de saúde;
O PSF não apenas como extensão de cobertura, mas na perspectiva de trabalhar
as dimensões de promoção, prevenção, assistência e recuperação à saúde;
A concepção de atenção básica ampliada, integral e hierarquizada se reflete na
maneira como está imbricada com o 1º nível da média complexidade como se
fosse um bloco indissociável, no âmbito do município;
A articulação intermunicipal para referência aos níveis de maior complexidade
não consolidada devido a não implantação da Programação Pactuada e
Integrada;
118
Trabalho efetivo da vigilância epidemiológica mediante a busca ativa para o
controle de doenças transmissíveis e não transmissíveis, envolvendo
diagnóstico e acompanhamento de casos em tratamento, vigilância de óbitos de
grupos alvo (óbitos infantis e de mulheres em idade fértil);
O município superou o grande desafio de implantar o PSF em centros urbanos
com mais de 100.000 habitantes.
Diante das conclusões apresentadas e não obstante os inequívocos avanços que
refletem o elevado patamar de implantação das áreas estratégicas mínimas da atenção
básica, praticamente no limite entre o parcialmente implantado e o implantado,
recomenda-se envidar esforços pelas três esferas de governo no sentido de:
Aprimorar a estrutura e os processos de trabalho, visando dar maior estabilidade
à implantação da atenção básica e alcançar patamares mais elevados de
realização das atividades.
Expandir as ações de saúde bucal para todas as ESF.
Realizar capacitação nas áreas estratégicas mínimas da atenção básica, para os
profissionais das ESF, promovidas tanto pelo município como pela SES.
Iniciar processos para estimular as parcerias intersetoriais. Implantar a Programação Pactuada e Integrada pela SES para assegurar as
referências intermunicipais.
Assegurar incentivos financeiros do governo estadual para a atenção básica a
exemplo de alguns estados.
Realizar cooperação técnica ao município para monitoramento e avaliação da atenção básica.
119
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR, D. S. A Saúde da família no Sistema Único de Saúde: um novo paradigma?
[Dissertação] Mestrado. Escola Nacional de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 1998.
ALVES, S. V.; LUDERMIR, A. B.; GOMINHO, L. A. F.; Avaliação de procedimentos
para identificar mortes maternas. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro: v.19, n.
Sup2, p.5293-5301, 2003.
ANDRADE, L. O. M. O SUS passo a passo: gestão e financiamento. São Paulo: Hucitec;
Sobral: UVA, 2001.
BANCO MUNDIAL. Monitoramento e avaliação: algumas ferramentas, métodos e
abordagens. [Brochura] 2004.
BATISTA FILHO, M.; ROMANI, S. A. M. Alimentação, Nutrição e Saúde no estado de
Pernambuco, Série Publicações científicas do Instituto Materno Infantil de Pernambuco -
IMIP, n° 7. Recife, 2002.
BEZERRA, L. C. A. Incentivo ao aleitamento materno e orientação para o desmame: o
grau de implantação da ação nos centros de saúde e equipes de saúde da família da cidade
do Recife, 2002. [Monografia] Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva - Nesc /CpqAM / Fiocruz. Recife, 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório Final da VI Conferência Nacional de Saúde.
Brasília, 1977.
120
BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde.
Brasília, 1986.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Brasília: Diário Oficial da União, 1990.
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
1990a.
BRASIL. Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Brasília: Diário Oficial da União, 1990.
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e
sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde e dá
outras providências. 1990b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica - SUS 01/91. Portarias nº. 15 a
20, de oito de janeiro de 1991. Brasília.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica – SUS 01/92. Portarias nº. 234,
de sete de fevereiro de 1992. Brasília.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica – SUS 01/93. Brasília.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. PACS. Normas e Diretrizes.
Brasília, 1994. In: ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia & Saúde/Maria Zélia
Rouquayrol, Naomar de Almeida Filho – 5 ed. Rio de Janeiro. MEDSI, 1999.
121
BRASIL. Ministério da Saúde. Instrumento gerencial da saúde da mulher, da criança e do
adolescente: avaliação, sistema de informação e programação. Brasília, DF: O Ministério,
1995 3v.
BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
01/96. Portaria nº 2.203, publicada no Diário Oficial da União de 6 de novembro de 1996.
Brasília, 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para reorientação do
modelo assistencial. Brasília. Ministério da Saúde, 1997. 36p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 3.925 de 13 de novembro de 1998.
Aprova o Manual para a Organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde.
Brasília: Ministério da Saúde, 1998. Secretaria de Assistência à Saúde, 1998. Manual para
a Organização da Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 1998a.
BRASIL. Ministério da Saúde. SIAB, Manual do Sistema de Informação de Atenção
Básica. Brasília. Ministério da Saúde. 96p. 1998b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 476 de 14 de abril de 1999.
Regulamenta o processo de acompanhamento e avaliação da atenção básica. Brasília,
1999a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.329, de 12 de novembro de 1999. Estabelece
nova sistemática de incentivo financeiro ao Programa Saúde da Família, parte integrante
do Piso da Atenção Básica-PAB. Brasília, 1999b.
122
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal: Manual Técnico/equipe de
elaboração: Janine Schirmer et al 3ª edição. Brasília: Secretaria de políticas de Saúde/
Ministério da Saúde, 2000a. 66p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa
de Saúde da Família – PSF. Brasília: Secretaria de Assistência à Saúde/Coordenação de
Atenção Básica. Brasília, 2000b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.444, de 28 de dezembro de 2000. Aprova a
inclusão das ações de saúde bucal no Programa Saúde da Família. Brasília, 2000c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Regionalização da
assistência à saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma
Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01/01 e Portaria MS/GM nº 95 de 26 de
janeiro de 2001. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília, 2001a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 267, de 06 de março de 2001, regulamenta o Plano
de Reorganização das Ações de Saúde Bucal na Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde, 2001b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus
(DM): protocolo / Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica. Área técnica de
Diabetes e Hipertensão Arterial. – Brasília, 2001c.
BRASIL. Ministério da Saúde, 2001. Manual de normas de vacinação. 3ª ed. Brasília:
Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde; 2001d 68p.
123
BRASIL. Ministério da Saúde, 2002. Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-
SUS 01/02. Portaria MS/GM nº 373 de 27 de fevereiro de 2002. Ministério da Saúde,
Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília, 2002a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose – Guia de vigilância epidemiológica /
elaborado pelo Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê
assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. Brasília Ministério da Saúde: Fundação
Nacional de Saúde, 2002b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de saúde. Departamento de Atenção
Básica. Guia para o controle da Hanseníase / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas
de Saúde. – 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2002c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instrumento para Monitoramento da Implantação das
Equipes de Saúde da Família – Roteiro de Observações para Equipe de Saúde Bucal, 2002.
Brasília, 2002d.
BRASIL. Ministério da Saúde, Planejamento Familiar: Manual para o gestor. Série A
Normas e Manuais Técnicos, Brasília, 2002e 80p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da criança acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil, Cadernos da Atenção Básica nº. 11 Série A Normas e Manuais
técnicos nº.173, Brasília, 2002f 100p.
124
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria/GM nº. 16, de 03 de janeiro de 2002. Aprova o
Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes mellitus. Brasília.
2002g.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº. 74, em 30 de abril de 2002. Publica o Termo de
Adesão ao Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para a Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus. Brasília. 2002h.
BRASIL. Ministério da Saúde. Informe da atenção básica nº. 17. O projeto de expansão e
consolidação do saúde da família – PROESF. Brasília, 2003a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 456/GM, de 16/04/2003). Dispõe sobre o pacto
da atenção básica. Brasília, 2003b.
BRASIL. Ministério da Saúde. IDB 2003 Brasil - Indicadores e dados básicos para a saúde
(encarte). Brasília, 2003c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Avaliação normativa do Programa Saúde da Família no Brasil: monitoramento da
implantação e funcionamento das equipes de saúde da família: 2001-2002 / Secretaria de
Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde,
2004a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agentes comunitários de saúde, equipes de saúde da
família e equipes de saúde bucal, em atuação – competência setembro / 2004.
www.saude.gov.br Acesso em 12/12/2004b.
125
BRASIL. Ministério da Saúde. Indicadores básicos em saúde: subsídios para a gestão do
Programa Fome Zero, 2004c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle da tuberculose. Brasília.
2004d.
CONASS documenta n°. 2. Resumo do 2º Seminário do Conass. Salvador, Bahia, 27 e 28
de novembro de 2003. Tema: Atenção Primária. Brasília, 2004.
CAMARAGIBE (Pernambuco). Secretaria de Saúde. Plano Municipal de Saúde, 2001-
2005. Camaragibe: A Secretaria, 2001.
COHEN, E.; FRANCO, R. Avaliação de projetos sociais. Petrópolis, RJ, Vozes, 1994.
CONTANDRIOPOULOS, A. P., CHAMPAGNE, F., DENIS, J. L., PINEAULT, R. A
avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. (org) Avaliação em
Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de
Janeiro: Fiocruz, p. 29-48. 1997.
CUNHA, J. P. P. & CUNHA, R. E. Sistema Único de Saúde: princípios. In: Gestão
Municipal de Saúde: textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil. Ministério da Saúde. p. 285-
304. 2001.
DEAN, A.G.; DEAN, J.A.; COULOMBIER, D.; BRENDEL, K.A.; SMITH, D.C.;
BURTON, A.H.; DICKER, R.C.; SULLIVAN, K.; FAGAN, R.F. & ARNER, T.G., Epi
Info, Version 6: A Word Processing Database and Statistics Program for Public
126
Epidemiology on microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention.
1994.
DEMO, Pedro. Pesquisa: Princípio Científico e Educativo. São Paulo, Cortez Editora/
Editora Autores Associados, 1992, 3ª ed.
DENIS, J.; CHAMPAGNE, F. Análise de implantação de programas. Avaliação em saúde:
dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Hartz Z. A.
(ed.). Rio de Janeiro, FIOCRUZ: 49-88. 1997.
DONABEDIAN, A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA: Journal of the
American Medical Association, 260:1743-8. 1988.
FELISBERTO, E. Avaliação do processo de implantação da estratégia de Atenção
Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) no Programa de Saúde da Família
no estado de Pernambuco, no período de 1998 a 1999. Recife, 2001. [Dissertação]
Mestrado em Saúde Pública - Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz.
FRIAS, P.G. Análise de implantação do projeto de redução da mortalidade infantil em dois
municípios de Pernambuco com semelhantes condições de vida. Recife, 2001.
[Dissertação] Mestrado em Pediatria Social - Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco - UFPE.
IBGE. Estimativa populacional para 2003. www.datasus.gov.br acesso em 12 julho de
2004.
127
LAURENTI, R.; BUCHALLA, C.M.; LÓLIO,C. A.; SANTO, A. H. & MELLO-JORGE,
M. H. P.,. Mortalidade de mulheres em idade fértil no Município de São Paulo, 1986. I –
Metodologia e resultados gerais. Revista de Saúde Pública, 24:128-133; 1990.
LOW, S.; BATISTA FILHO, M.; SOUZA, A.I. Assistência pré-natal no estado de
Pernambuco, Recife, 2001. Editora Bagaço. 64 p. Recife, 2001.
MACÊDO, V. C. A avaliação normativa do programa de atenção integral à saúde da
criança nas equipes de saúde da família do Recife, 2002. Monografia (Curso de Pós –
Graduação latu sensu do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) -
Nesc /CpqAM / Fiocruz.
MACÊDO, V. C.; BEZERRA, L. C. A.; NÓBREGA, K. B. G.; FRIAS, P. G.; VIDAL, S.
A.; Um olhar sobre a Imunização no município de Recife: o grau de implantação nas
equipes do PSF. Revista Nursing. v. 76, n. 7 set.2004.
MENDES. E. V. Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias no
Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec/Abrasco,1993.
MENDES, E. V. Uma agenda para a saúde. São Paulo, HUCITEC, 1996.
MENDONÇA L.C.; MENDONÇA J.H. IMIP: identidade, missão e trajetória. Recife:
Bagaço; 2000.
MINAYO, M. C., D’ÉLIA J. C., SITONE, E. Programa de saúde do Ceará: Estudo de
Caso. Fortaleza: Unicef, 1990, 60p.
128
NETO, A. Q.; GASTAL, F. L. Acreditação Hospitalar: proteção dos usuários, dos
profissionais e das instituições de saúde. Porto Alegre: de casa editora,1997 p.136.
PAIM, J. S. O que é reforma sanitária? Rev. Baiana Saúde Pública. 14 (2/4):232-43,
abr/dez, 1987.
PAIM, J. S. A reforma sanitária e os modelos assistenciais. In: ROUQUAYROL, M. Z.
Epidemiologia & Saúde/ Maria Zélia Rouquayrol, Naomar de Almeida Filho – 5 ed. Rio de
Janeiro. MEDSI, 1999a.
PAIM, J. S. Políticas de descentralização e atenção primária à saúde. In: ROUQUAYROL,
M. Z. Epidemiologia & Saúde/ Maria Zélia Rouquayrol, Naomar de Almeida Filho – 5 ed.
Rio de Janeiro. MEDSI, 1999b.
PATTON, M. Q. Utilization-Focused Evaluation. The new century text. Thousands Oaks-
London-New Delhi, SAGE Publications. 1997.
PINTO, V. G. Serviços básicos de saúde: a experiência do PIASS. A Saúde no Brasil
1(2):74-80, 1983.
OPS/OMS Plan Decenal de Salud para las Americas. Informe Final de la III Reunion
Especial de Ministros de Salud de las Americas. (Santiago, Chile 2-9 de octubre de 1972).
Documento Oficial nº 118, 1973 111p.
PNUD. IPEA. FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Atlas de Desenvolvimento Humano no
Brasil [CD rom], 2004.
129
RECIFE, Secretaria de Saúde, Cadernos do Ciclo da Vida N° 1 Crianças do Recife: Perfil
de nascimentos (1995-2000), 2002 90p.
RECIFE, Secretaria de Saúde, Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde.
Consolidando a Vigilância à Saúde no Recife [encarte]. Junho de 2004.
RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde). Indicadores básicos de saúde no
Brasil:conceitos e aplicações. 299 p.:il. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde,
2002.
RUTSTEIN, D.D.; BERENBERG, W.; CHALMERS, T.C.; CHILD, C.G.; FISHMAN,
A.P. & PERRIN, E.B.,. Measuring the Quality of Medical Care: A Clinical Method. The
New England Journal of Medicine, 294: 582 – 588. 1976.
ROSSI. P. H. & e FREEMAN, H. E. Evaluation, a sistematic aproach. Beverly Hills, Sage,
1993.
SAMICO, I. Avaliação da atenção à saúde da criança: Um estudo de caso no estado de
Pernambuco. [Tese] Doutorado em Saúde Pública – Escola Nacional de Saúde Pública.
Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da
Fundação Oswaldo Cruz. Recife, 2003.
SAMPAIO, L. F. R. O papel das Secretarias Estaduais de Saúde no acompanhamento e
avaliação da atenção básica: contribuições para discussão. CONASS, 2004.
130
SILVA, A. A. Programa de Saúde da Família: trajetória institucional no âmbito do
Ministério da Saúde. [Dissertação] Mestrado em Saúde Coletiva. Instituto de Saúde
Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2003.
SILVA, P. R. A. A contribuição do programa de saúde da família ao sistema de
informação sobre mortalidade: o Siab como fonte de dados de óbitos infantis em
Camaragibe, 2003. [Monografia] Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva - Nesc /CpqAM / Fiocruz. Camaragibe,
2004.
SILVA, L. V.; FORMIGLI, V. L. A. Avaliação em saúde: limites e perspectivas.Cadernos
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p.80-91, jan./mar. 1994.
SILVA E SOUZA, S. P. A inserção dos médicos no serviço de saúde. Um olhar focalizado
no Programa Saúde da Família. Dissertação – Mestrado em Saúde Coletiva. Instituto de
Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2001.
SOUZA, H. M. Programa Saúde da Família: entrevista. Revista Brasileira de Enfermagem.
Vol.53. nº. especial; p.8. Brasília, 2000.
SOUZA, H. M.; SAMPAIO, L. F. R.; Atenção básica: Política, Diretrizes e Modelos
Coetâneos no Brasil Atual. In: (Negri, B.; FARIA, R.; VIANA. A. L. Orgs.). Recursos
humanos em Saúde: Política, desenvolvimento e Mercado de Trabalho. Campinas: NEEP;
Unicamp, 2002.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO/Ministério da Saúde, 2002.
131
STENZEL, A. C. B. A temática da avaliação no campo da saúde coletiva: uma bibliografia
comentada. 258p. [Dissertação] Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, do
Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Ciências Médicas ,
Universidade Estadual de Campinas. 1996.
TEIXEIRA, C. F. Um pouco da história...reconstruindo o debate sobre modelos de atenção
à saúde no Brasil. In: Promoção e Vigilância da Saúde. Salvador, 2002. p.11 a 22.
VIEIRA-DA-SILVA, L.M. Conceitos, abordagens e estratégias para avaliação em saúde
In: HARTZ, Z.& VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Avaliação em Saúde. Dos modelos teóricos
à prática na avaliação de Programas e Sistemas de saúde. Mimeo. 2004 (no prelo).
VUORI, H. A qualidade da saúde. Divulgação em saúde para debate. Cadernos de Ciência
e tecnologia, n. 1 p. 17-25, fev. 1991.
WHO, Primary Health Care. Geneva: World Health Organization, 1978. In: Atenção
primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia/Bárbara Starfield p.
30-31. – Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos / Robert K. Yin; trad. Daniel Grassi –
2.ed – Porto Alegre : Bookman, 2001.
ANEXO 1
Questionário para Avaliação do Grau de Implantação das Áreas Estratégicas Mínimas da
Atenção Básica, pelas Equipes de Saúde da Família, no município de Camaragibe, em
2004
Número do Questionário: _____________
Data da entrevista:_____/_____/_____
Entrevistado
1. médico 2. enfermeiro 3. cirurgião-dentista
CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA (USF)
1. Nome da Unidade: __________________________________________________________
2. Endereço da USF: ___________________________________________________________
3. Território: ________
4. Data de implantação da USF______/______/______
EQUIPE DE SAÚDE 1. Sim 2. Não
5. A equipe está completa?
Considerar resposta positiva se tiver no mínimo 1 médico, 1 enfermeiro, 1 aux. de
enfermagem, 4 a 6 agentes comunitários de saúde (ACSs)
6. A USF é assistida por equipe de saúde bucal (ESB)?
7. Há quanto tempo a ESB está implantada?
1. um ano
2. dois anos
3. três anos
4. acima de três anos
8. Essa ESB está ligada a quantas Unidades de Saúde da Família?
1. uma
2. duas
3. três ou mais
9. Modalidade de Habilitação:
modalidade I (CD+ACD)
modalidade II (CD + ACD + THD)
Considerar resposta positiva se for habilitado em qualquer modalidade
10. O equipamento odontológico está localizado na USF?
ADSCRIÇÃO DE CLIENTELA
1
11. Nº. de famílias cadastradas pela USF
|__| |__| |__| |__|
11a. População da área de abrangência
|__| |__| |__| |__|
12. Nº. de famílias cadastradas pela ESB? (Perguntar apenas nas ESF que têm ESB)
|__| |__| |__| |__|
12a. População da área de abrangência da ESB
|__| |__| |__| |__|
CAPACITAÇÃO GERAL 1. Sim 2. Não
13. Curso de Especialização em Saúde da Família
médico
enfermeiro
cirurgião-dentista
14. Treinamento Introdutório
médico
enfermeiro
cirurgião-dentista (CD)
auxiliar de enfermagem
técnico de higiene dental (THD)
auxiliar de consultório dentário (ACD)
agente comunitário de saúde (ACS)
SAÚDE DA MULHER 1. Sim 2. Não
PRÉ-NATAL
1. Realiza/referencia teste imunológico para diagnóstico da gravidez?
2. Realiza cadastramento de gestantes no 1º trimestre de gravidez?
3. Realiza classificação de risco gestacional desde a 1ª consulta?
4. Realiza suplementação alimentar para gestantes com baixo peso?
5. Realiza acompanhamento pré-natal de baixo risco mediante:
consulta médica
consulta de enfermagem
visita domiciliar por ACS
vacina anti-tetânica
Considerar resposta positiva se realizar no mínimo três procedimentos
6. Realiza avaliação do puerpério?
7. Realiza/referencia exames laboratoriais de rotina?
a. grupo sangüíneo e fator Rh
2
b. sorologia para sífilis (VDRL)
c. sumário de urina
d. hemoglobina
e. glicemia de jejum
f. citologia oncótica (se necessário)
g. teste anti-HIV
Considerar resposta positiva se realizar os exames a, b, c, d, e, g
8. Utiliza os instrumentos de registro:
cartão da gestante
ficha perinatal ou prontuário da gestante
Considerar resposta positiva se tiver os dois instrumentos
9. Existe referência para ultra-sonografia obstétrica?
10. Existe referência para o pré-natal de alto risco?
11. Existe referência para o parto hospitalar?
12. Realiza atividades educativas para promoção à saúde dirigidas ao pré-natal?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
PREVENÇÃO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO
13. Realiza a coleta de material para exame citopatológico?
14. Tem laboratório para a realização do exame citopatológico?
15. O resultado é entregue em até 30 dias?
16. Faz busca ativa dos casos positivos?
17. Realiza consulta médica para o tratamento da cérvico- colpite?
18. Há referência formal para os casos positivos?
19. Realiza atividades educativas dirigidas à prevenção de câncer cérvico-uterino?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
3
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
PLANEJAMENTO FAMILIAR
20. Realiza consulta médica e/ou enfermagem sobre planejamento familiar?
21. Orienta sobre métodos contraceptivos?
naturais
barreira
hormonal
DIU
Considerar a resposta positiva quando orientar sobre todos os métodos
22. Há fornecimento de medicamentos e de métodos anticoncepcionais?
condom
contraceptivos hormonais
DIU
diafragma
Considerar a resposta positiva quando houver estoque de no mínimo dois métodos
diferentes
23. Existe referencia para exames laboratoriais em planejamento familiar?
24. Realiza atividades educativas dirigidas ao planejamento familiar?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
QUESTÕES COMPLEMENTARES
25. Houve capacitação da equipe para:
pré-natal
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
26. Existem normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxogramas) do
Ministério da Saúde para a realização do:
pré-natal
4
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
27. Faz registro diário dos atendimentos (sistema de informação, livro de registro, prontuário)
de:
pré-natal
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
28. Dispõe de material educativo (folder, álbum seriado, bonecas, kits educativos, fitas de
vídeo) para o:
pré-natal
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
29. Há envolvimento multiprofissional para a realização de:
pré-natal
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
30. Há alguma ação referente à saúde da mulher desenvolvida em parceria com outros
setores/ONG?
pré-natal
prevenção de câncer cérvico-uterino
planejamento familiar
SAÚDE DA CRIANÇA 1. Sim 2. Não
VIGILÂNCIA NUTRICIONAL
1. Faz captação de crianças para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD)?
demanda espontânea para qualquer procedimento
visita domiciliar
Considerar resposta positiva quando utilizar as duas formas
2. Dispõe dos insumos/equipamentos para acompanhamento de CD?
balança antropométrica para adultos
balança pesa bebê
régua antropométrica
fita métrica
cartão da criança
ficha de desenvolvimento
5
Considerar resposta positiva tiver pelo menos quatro dos insumos mencionados
3. Utiliza o cartão da criança (gráfico) para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento?
4. Agenda consulta de puericultura?
5. Há na ESF algum Programa de Combate às Carências Nutricionais?
vitamina A
anemia
bolsa alimentação
outro
Considerar resposta positiva quando tiver pelo menos um dos programas mencionados
6. Faz orientação sobre o aleitamento materno durante o pré-natal?
7. Incentiva o aleitamento materno exclusivo desde o nascimento?
8. Realiza visita domiciliar à puérpera/bebê na 1ª semana pós-parto?
9. Realiza atividades educativas dirigidas à vigilância nutricional (CD, aleitamento materno)?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
IMUNIZAÇÃO
10. A ESF dispõe das vacinas preconizadas pelo PNI?
BCG
anti-Hepatite B
tetravalente (DPT + Hib)
sabin
tríplice Viral (MMR)
Considerar resposta positiva se tiver todas as vacinas
11. A geladeira é de uso exclusivo para as vacinas?
12. Há tabela de controle diário da temperatura fora da geladeira?
13. As vacinas do dia ficam em caixas de isopor?
14. Tem fichário com cartão de aprazamento das vacinas?
15. Há busca de faltosos?
16. Realiza atividades educativas dirigidas à imunização?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
6
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA
17. Utiliza os sinais preditivos para classificar os casos de Pneumonia?
respiração rápida (RR)
tiragem sub costal (TSC)
Considerar resposta positiva se responder RR e TSC
18. Há medicamentos para o atendimento aos casos de IRA?
amoxicilina
cefalexina
eritromicina
sulfametoxazol+trimetropim
dipirona ou paracetamol
salbutamol ou similar
ß adrenégico (ß 2) para nebulização
soro fisiológico
Considerar resposta positiva se tiver pelo menos um antibiótico, um analgésico, um ß 2
19. Tem nebulizador em funcionamento?
20. Há garantia de atendimento para os casos que precisam retornar?
21. Faz TRO em crianças na Unidade, se necessário?
22. Há medicamentos disponíveis para o tratamento da disenteria/cólera?
ácido nalidíxico
sulfametoxazol+ trimetropim
furazolidona
amoxicilina
eritromicina
Considerar resposta positiva, quando existir pelo menos dois dos medicamentos acima.
23. Há garantia de acesso à referência ambulatorial especializada ou hospitalar quando
necessário, programada e negociada, com mecanismos de regulação?
24. Realiza atividades educativas dirigidas às doenças prevalentes (Controle da Doença
Diarréica - CDD, Infecções Respiratórias Agudas - IRA)?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
7
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
QUESTÕES COMPLEMENTARES
25. Houve capacitação da equipe para:
crescimento e desenvolvimento
aleitamento materno
imunização
assistência às doenças prevalentes da infância
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
26. Existem normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxogramas) do
Ministério da Saúde para a realização do:
crescimento e desenvolvimento
aleitamento materno
imunização
assistência às doenças prevalentes da infância
27. Dispõe de material educativo (folder, álbum seriado, bonecas, kits educativos, fitas de
vídeo) para o:
crescimento e desenvolvimento
aleitamento materno
imunização
assistência às doenças prevalentes da infância
28. Há envolvimento multiprofissional para:
crescimento e desenvolvimento
aleitamento materno
imunização
assistência às doenças prevalentes da infância
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
29. Há alguma ação referente à saúde da criança desenvolvida em
parceria com outros setores/ONG?
crescimento e desenvolvimento
8
aleitamento materno
imunização
assistência às doenças prevalentes da infância
CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
1. Sim 2. Não
DIAGNÓSTICO DE CASOS
1. A ESF realiza o diagnóstico clínico da HAS?
2. Dispõe de material para o diagnóstico?
tensiômetro
estetoscópio
balança antropométrica para adulto
Considerar resposta positiva se tiver todos os insumos citados
3. Existe manutenção periódica dos equipamentos?
CADASTRAMENTO DE PORTADORES
4.Os portadores de HAS são cadastrados nos sistemas de informação, livro de registro,
prontuário?
BUSCA ATIVA DE CASOS
5. Realiza medição da pressão arterial (PA) de usuários?
demanda espontânea para qualquer procedimento
visita domiciliar
campanhas/mutirões
Considerar resposta positiva quando utilizar pelo menos duas estratégias
TRATAMENTO DOS CASOS
6. Realiza acompanhamento dos pacientes com HAS?
ambulatorial
domiciliar
Considerar a resposta positiva se acompanhar os casos nas duas instâncias
7. Fornece medicamentos para o controle da HAS?
a. hidroclorotiazida
b. furosemida
c. alfametildopa
d. clonidina
e. propranolol
f. captopril
g. adalat
9
h. outros
Considerar resposta positiva quando tiver a, e, f
8.Acompanha sistematicamente em domicílio os pacientes com seqüela de AVC e outras
complicações?
9.Realiza busca sistemática dos pacientes faltosos?
DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS COMPLICAÇÕES
10. Realiza ou referencia os exames laboratoriais complementares:
glicemia de jejum
colesterol total /HDL/LDL
triglicerídeos
uréia
creatinina
hematimetria (Hg + Ht)
Considerar resposta positiva se realizar todos os exames
11. Tem referência para ECG?
12. Tem referência para Rx de tórax?
1º ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (aumento súbito da pressão arterial não associada
a quadros clínicos agudos como obnubilação, vômitos, dispnéia, e que não apresentam
risco imediato de vida ou dano em órgão alvo.)
13. Realiza o 1º atendimento de urgência hipertensiva na ESF?
14. Dispõe de medicamentos para o atendimento de urgência?
15. Os casos de urgência hipertensiva, após controle, são acompanhados em domicílio?
MEDIDAS PREVENTIVAS
16. Desenvolve ações educativas para o controle de condições de risco (obesidade, vida
sedentária, tabagismo) e prevenção de complicações?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares).
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
17. Existe material educativo (folder, álbum seriado, kits educativos, fitas de vídeo) para o
controle da HAS ou promoção de hábitos saudáveis?
QUESTÕES COMPLEMENTARES
18. Houve capacitação da equipe para a implantação do controle da HAS?
10
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
19. Existem normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxogramas) do
Ministério da Saúde para o controle da HAS?
20. Há envolvimento multiprofissional na operacionalização do Controle da HAS?
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
21. Há alguma ação referente ao controle da HAS desenvolvida em parceria com outros setores
/ONG?
CONTROLE DA DIABETES MELLITUS (DM)
1. Sim 2. Não
DIAGNÓSTICO DE CASOS
1. A ESF realiza investigação do diabetes mellitus em usuários com fatores de risco (história
familiar, obesidade, HAS, história obstétrica)?
2. O diagnóstico de DM é feito com base em:
sintomas clássicos de DM
valores de glicemia de jejum
Considerar resposta positiva se o diagnóstico usar ambos os critérios
CADASTRAMENTO DE PORTADORES
3.Os portadores de DM são cadastrados nos sistemas de informação, livro de registro,
prontuário?
BUSCA ATIVA DE CASOS
4. A ESF realiza busca ativa de casos?
demanda espontânea para qualquer procedimento
visita domiciliar
campanhas/mutirões
Considerar resposta positiva quando utilizar pelo menos duas estratégias
TRATAMENTO DOS CASOS
5. Realiza acompanhamento dos pacientes com DM?
ambulatorial
domiciliar
Considerar a resposta positiva se acompanhar os casos nas duas instâncias
6. Fornece medicamentos para o controle da DM?
a. clorpropramida
b. glibenclamida
c. glipizida
11
d. gliclazida
e. glimepirida
f. metformina
g. insulina
Considerar resposta positiva quando tiver b, f, g
7. Realiza busca sistemática dos pacientes faltosos?
MONITORIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE GLICOSE DO PACIENTE
8. A monitorização do paciente é feita através da glicemia capilar pela ESF?
DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS COMPLICAÇÕES
9. Realiza ou referencia os exames laboratoriais para apoio ao diagnóstico de complicações:
a. glicemia de jejum
b. hemoglobina glicosilada
c. colesterol total/HDL/LDL
d. triglicerídeos
e. uréia
f. creatinina
g. hematimetria (Hg +Ht)
Considerar resposta positiva se realizar a, c, b, d, e, f, g
10. Tem referência para ECG?
1º ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (coma hiperosmolar ≥300mg/100ml e/ou
descompensação acentuada da glicemia; infecção em pé diabético; hipoglicemia)
11. Realiza o 1º atendimento de urgência às complicações agudas e outras intercorrências em
diabetes na ESF?
12. Há acompanhamento domiciliar dos pacientes que tiveram atendimento de urgência?
ENCAMINHAMENTO DE CASOS GRAVES PARA OUTRO NÍVEL DE
COMPLEXIDADE
13. Os casos graves são agendados para atendimento em outro nível de complexidade com
garantia de atendimento?
MEDIDAS PREVENTIVAS E DE PROMOÇÃO À SAÚDE
14. Desenvolve ações educativas para o controle de condições de risco (história familiar,
controle do peso, hipertensão, história obstétrica, orientação alimentar, atividade física)?
15. Desenvolve ações educativas para prevenção de complicações (conhecimento sobre a
doença, cuidados com os pés, cessação do tabagismo e do alcoolismo, Controle da hipertensão
e das dislipidemias)?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
12
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
16. Desenvolve ações educativas para a auto-aplicação de insulina?
17. Existe material educativo (folder, álbum seriado, kits educativos, fitas de vídeo) para o
controle da DM ou promoção de hábitos saudáveis?
QUESTÕES COMPLEMENTARES
18. Houve capacitação da equipe para a implantação do controle da DM?
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
19. Existem normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos, fluxogramas) do
Ministério da Saúde para o controle da DM?
20. Há envolvimento multiprofissional na operacionalização do Controle da DM?
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
21.Há alguma ação referente ao controle da DM desenvolvida em parceria com outros
setores/ONG?
CONTROLE DA TUBERCULOSE 1. Sim 2. Não
BUSCA ATIVA DE CASOS
1. Faz identificação de sintomáticos respiratórios (SR)?
demanda espontânea para qualquer procedimento
visitas domiciliares
investigações epidemiológicas de casos conhecidos
Considerar a resposta positiva se utilizar no mínimo duas estratégias
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DOS CASOS
2. Realiza exame clínico dos:
sintomáticos respiratórios (SR)
comunicantes de casos
Considerar a resposta positiva se realizar o exame em um dos grupos
ACESSO A EXAMES PARA DIAGNÓSTICO E CONTROLE LABORATORIAL E
RADIOLÓGICO
3. Realiza ou referencia baciloscopia para diagnóstico?
4. Realiza ou referencia baciloscopia para controle, no 2º, 4º e 6º mês ?
5. Existe referência para exame radiológico em SR com baciloscopias negativas?
13
CADASTRAMENTO DE PORTADORES
6. A Unidade faz a notificação dos casos?
7. Os pacientes são cadastrados nos sistemas de informação, livro de registro (livro preto),
prontuário?
TRATAMENTO DOS CASOS
8. Realiza o tratamento para TB na própria unidade?
9. Realiza tratamento supervisionado em pacientes BK+ com risco de abandono de tratamento?
10. Realiza tratamento auto-administrado nos casos BK -?
11. Há garantia de medicamento para o tratamento dos casos?
12. Realiza atendimento às intercorrências do tratamento?
13. Realiza busca aos pacientes faltosos?
MEDIDAS PREVENTIVAS
14. Realiza vacinação BCG?
15. Realiza quimioprofilaxia em grupos com alto risco de contrair tuberculose?
16. Realiza acompanhamento clínico dos comunicantes?
17. Realiza atividades educativas com divulgação dos sinais e sintomas da tuberculose?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação ( rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
18. Existe material educativo (folder, álbum seriado, kits educativos, fitas de vídeo) para o
Controle da Tuberculose?
QUESTÕES COMPLEMENTARES
19. Houve capacitação da equipe para a implantação do Controle da Tuberculose?
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
20. A Unidade dispõe de normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos,
fluxogramas) do Ministério da Saúde padronizadas para o Controle da Tuberculose?
21. Há envolvimento multiprofissional na operacionalização do Controle da Tuberculose?
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
22. Há alguma ação referente ao Controle da Tuberculose desenvolvida em parceria com
14
outros setores/ONG?
ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 1. Sim 2. Não
BUSCA ATIVA DE CASOS
1. Faz identificação de sintomáticos dermatológicos entre os usuários?
demanda espontânea para qualquer procedimento
visitas domiciliares
investigações epidemiológicas de casos conhecidos
Considerar a resposta positiva se utilizar no mínimo duas estratégias
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DOS CASOS
2. Realiza exame clínico de:
sintomáticos dermatoneurológicos
comunicantes de casos
Considerar a resposta positiva se realizar o exame em um dos grupos
3. Realiza classificação clínica dos casos (multibacilares e paucibacilares)?
CADASTRAMENTO DE PORTADORES
4. A Unidade faz a notificação dos casos?
5. Os pacientes são cadastrados nos sistemas de informação, livro de registro), prontuário?
TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS CASOS
6. Realiza acompanhamento dos casos?
ambulatorial
domiciliar
Considerar a resposta positiva se acompanhar os casos em ambas as instâncias
7. Realiza avaliação dermatoneurológica dos casos em tratamento?
8. Há garantia de medicamento para o tratamento dos casos?
9. Realiza atendimento às intercorrências?
10. Realiza a busca aos pacientes faltosos?
11.Realiza curativos nos pacientes em tratamento, quando necessário?
CONTROLE DAS INCAPACIDADES FÍSICAS
12. Avalia e classifica as incapacidades físicas?
diagnóstico
tratamento
Considerar a resposta positiva se classificar nos dois momentos
13. Realiza aplicação de técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades?
15
MEDIDAS PREVENTIVAS
14. Realiza acompanhamento clínico dos comunicantes?
15. Realiza vacina BCG nos comunicantes?
16. Realiza atividades educativas com divulgação dos sinais e sintomas da hanseníase?
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consultas médicas, de enfermagem e visitas domiciliares)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
17. Existe material educativo (folder, álbum seriado, kits educativos, fitas de vídeo) para a
Eliminação da Hanseníase?
QUESTÕES COMPLEMENTARES
18. Houve capacitação da equipe para a implantação do Programa de Eliminação da
Hanseníase?
Considerar resposta positiva quando pelo menos o médico e o enfermeiro forem
capacitados
19.A Unidade dispõe de normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos,
fluxogramas) do Ministério da Saúde padronizadas para o Programa de Eliminação da
Hanseníase?
20. Há envolvimento multiprofissional na operacionalização do Programa de Eliminação da
Hanseníase?
Considerar resposta positiva quando houver o envolvimento de pelo menos três
categorias profissionais
21. Há alguma ação referente o Programa de Eliminação da Hanseníase desenvolvida em
parceria com outros setores/ONG?
SAÚDE BUCAL 1. Sim 2. Não
PREVENÇÃO DOS PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS, PRIORITARIAMENTE, NA
POPULAÇÃO DE 0 A 14 ANOS E GESTANTES
1. A Unidade realiza os seguintes procedimentos coletivos (todas as ESF)
levantamento epidemiológico
escovação supervisionada
evidenciação de placa
16
fluorterapia intensiva
Considerar resposta positiva nas ESF com ESB quando realizar todos os procedimentos
coletivos
Considerar resposta positiva nas ESF sem ESB quando realizar até dois dos
procedimentos coletivos
2. Realiza atividades educativas em saúde bucal (todas as ESF)
Considerar resposta positiva se utilizar no mínimo duas das estratégias mencionadas,
pelo menos uma vez ao mês
abordagem individual (consulta odontológica)
abordagem familiar (visita domiciliar)
palestras (sala de espera, comunidade, escolas)
meios de comunicação (rádio, vídeo)
grupos
abordagem alternativa (teatro, dramatização)
3. Existe material educativo (folder, álbum seriado, kits educativos,
fitas de vídeo) para a saúde bucal?
CADASTRAMENTO DE USUÁRIOS
4. A ESB registra suas atividades em sistemas de informação, livro de registro, prontuário?
TRATAMENTO DOS PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS, PRIORITARIAMENTE,
NA POPULAÇÃO DE 0 A 14 ANOS E GESTANTES
1. Sim 2. Não 3. Sem condições de uso
5. A ESB dispõe em sua Unidade dos seguintes materiais e equipamentos
a. aparelho fotopolimerizador
b. amalgamador (obrigatório)
c. equipo odontológico completo (cadeira, compressor, unidade auxiliar, mocho,
refletor)
d. caneta de alta rotação (obrigatório)
e. micro-motor (obrigatório)
f. autoclave/Estufa (obrigatório)
Considerar resposta positiva se tiver os seguintes materiais/equipamentos b, c, d, f,
1. Sim 2. Não 3. Insuficiente
6. A ESB dispõe dos seguintes materiais e insumos na USF:
EPIs e material de Biosegurança
material odontológico de consumo
17
material educativo para a população
formulário e fichas de atendimento
Considerar resposta positiva se tiver todos os materiais/insumos
7. A ESB dispõe do seguinte instrumental para atendimento da população:
instrumental para exame clínico
instrumental para dentística
instrumental periodontal básico
instrumental cirurgico básico
instrumental para urgência (básica)
Considerar resposta positiva se tiver todos os instrumentais mencionados
8. Quais procedimentos odontológicos são realizados:
consulta odontológica
restauração de dentes decíduos ou permanentes
remoção de tártaro
exodontia (extração do elemento dental) e remoção de resto radicular
tratamento de alveolites, de hemorragias
Considerar resposta positiva se realizar todos os procedimentos mencionados
9. Tratamentos especializados disponíveis para a população (REFERÊNCIAS):
a) tratamento endodôntico ( canal)
b) serviços de reabilitação ( prótese)
c) serviços de periodontia ( gengiva )
d) ortondontia preventiva ( aparelhos )
e) serviços de urgência e emergência
Considerar resposta positiva se referenciar os procedimentos a, c, e
ATENDIMENTO A URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
10. Realiza atendimentos de primeiros cuidados nas urgências odontológicas não agendadas?
QUESTÕES COMPLEMENTARES
11. Houve capacitação da equipe de saúde bucal (ESB) para a implantação da atividade?
Considerar resposta positiva quando a equipe de saúde bucal for capacitada
12. A Unidade dispõe de normas (protocolos, manuais, livros, cartazes explicativos,
fluxogramas) do Ministério da Saúde padronizadas para saúde bucal?
13. Há envolvimento multiprofissional da ESB com os demais membros da ESF?
14. Há alguma ação referente à saúde bucal desenvolvida em parceria com outros setores /
ONG?
18
ANEXO 2
ATIVIDADES DE PRÉ-NATAL NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
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Diagnóstico de gravidez
Cadastramento de gestantes no 1º trimestre
Registro diário dos atendimentos
Classificação de risco gestacional desde a 1ª consulta
Suplementação alimentar para gestantes com baixo peso
Acompanhamento pré-natal de baixo risco
Avaliação do puerpério
Exames laboratoriais de rotina
Cartão da gestante, ficha perinatal ou prontuário da gestante
Ultra-sonografia obstétrica
Pré-natal de alto risco
Parto hospitalar
Atividades educativas para promoção à saúde
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o pré-natal
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 2
ATIVIDADES DE PRÉ-NATAL NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
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N. S
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Diagnóstico de gravidez
Cadastramento de gestantes no 1º trimestre
Registro diário dos atendimentos
Classificação de risco gestacional desde a 1ª consulta
Suplementação alimentar para gestantes com baixo peso
Acompanhamento pré-natal de baixo risco
Avaliação do puerpério
Exames laboratoriais de rotina
Cartão da gestante, ficha perinatal ou prontuário da gestante
Ultra-sonografia obstétrica
Pré-natal de alto risco
Parto hospitalar
Atividades educativas para promoção à saúde
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o pré-natal
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 3
ATIVIDADES DE PREVENÇÃO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S.Fr
anci
sco
Bur
rion
e/E
xp. T
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Sta.
Môn
ica
Jd. C
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Fáb
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ga I/
II
Pq. S
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ncis
co
Vila
Ric
a
Ara
çá
Coleta para citopatológico
Laboratório para citopatológico
Resultado até 30 dias
Busca ativa casos positivos
Tratamento da cérvico- colpite
Referência formal casos positivos
Registro diário dos atendimentos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para a prevenção de câncer cérvico-uterino
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 3
ATIVIDADES DE PREVENÇÃO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
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João
Pau
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Prim
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a I
Sant
ana
Coleta para citopatológico
Laboratório para citopatológico
Resultado até 30 dias
Busca ativa casos positivos
Tratamento da cérvico- colpite
Referência formal casos positivos
Registro diário dos atendimentos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para a prevenção de câncer cérvico-uterino
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 4
ATIVIDADES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S.Fr
anci
sco
Bur
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e/E
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Môn
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Jd. C
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Pq. S
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Vila
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Consulta médica e/ou enfermagem sobre planejamento familiar
Orienta sobre métodos contraceptivos
Medicamentos e de métodos anticoncepcionais
Exames laboratoriais
Registro diário dos atendimentos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o planejamento familiar
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 4
ATIVIDADES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
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N. S
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Prim
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ana
Consulta médica e/ou enfermagem sobre planejamento familiar
Orienta sobre métodos contraceptivos
Medicamentos e de métodos anticoncepcionais
Exames laboratoriais
Registro diário dos atendimentos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o planejamento familiar
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 5
ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA NUTRICIONAL NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S.Fr
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Acompanhamento do CD
Insumos/equipamentos para acompanhamento de CD
Cartão da criança para o acompanhamento do CD
Consulta de puericultura
Programa de Combate às Carências Nutricionais
Aleitamento materno durante o pré-natal
Aleitamento materno exclusivo desde o nascimento
Visita domiciliar à puérpera/bebê na 1ª semana pós-parto
Atividades educativas dirigidas à CD e AM
Material educativo para CD
Material educativo para AM
Capacitação da equipe para CD
Capacitação da equipe para AM
Normas para CD
Normas para AM
Envolvimento multiprofissional CD
Envolvimento multiprofissional para AM
Parceria com outros setores/ONG para CD
Parceria com outros setores/ONG para AM
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 5
ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA NUTRICIONAL NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
. Car
mo
João
Pau
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Alto
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Paul
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Prim
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Prim
aver
a I
Sant
ana
Acompanhamento do CD
Insumos/equipamentos para acompanhamento de CD
Cartão da criança para o acompanhamento do CD
Consulta de puericultura
Programa de Combate às Carências Nutricionais
Aleitamento materno durante o pré-natal
Aleitamento materno exclusivo desde o nascimento
Visita domiciliar à puérpera/bebê na 1ª semana pós-parto
Atividades educativas dirigidas à CD e AM
Material educativo para CD
Material educativo para AM
Capacitação da equipe para CD
Capacitação da equipe para AM
Normas para CD
Normas para AM
Envolvimento multiprofissional CD
Envolvimento multiprofissional para AM
Parceria com outros setores/ONG para CD
Parceria com outros setores/ONG para AM
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 6
ATIVIDADES DE IMUNIZAÇÕES NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S.Fr
anci
sco
Bur
rion
e/E
xp. T
imbi
Sta.
Môn
ica
Jd. C
amar
agib
e
Alto
B. V
ista
Car
mel
itas
S.Pe
dro/
S.Pa
ulo
Céu
Azu
l
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Naz
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Val
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B. E
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II
Pq. S
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co
Vila
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Vacinas preconizadas pelo PNI
Geladeira de uso exclusivo para as vacinas
Controle diário da temperatura
Vacinas do dia em caixas de isopor
Fichário com cartão de aprazamento
Busca de faltosos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para imunização
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 6
ATIVIDADES DE IMUNIZAÇÕES NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
. Car
mo
João
Pau
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Via
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Tab
atin
ga C
entr
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S. A
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Paul
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Prim
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Sant
ana
Vacinas preconizadas pelo PNI
Geladeira de uso exclusivo para as vacinas
Controle diário da temperatura
Vacinas do dia em caixas de isopor
Fichário com cartão de aprazamento
Busca de faltosos
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para imunização
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 7
ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
T
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S.Fr
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Môn
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Jd.C
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B. V
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Sinais preditivos para classificar os casos de Pneumonia
Medicamentos para IRA
Nebulizador em funcionamento
Garantia de atendimento casos que precisam retornar
TRO na Unidade
Medicamentos para disenteria/cólera
Garantia de acesso ambulatorial/ hospitalar, com regulação
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para a assistência às doenças prevalentes da infância
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 7
ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA - CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
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Sinais preditivos para classificar os casos de Pneumonia
Medicamentos para IRA
Nebulizador em funcionamento
Garantia de atendimento casos que precisam retornar
TRO na Unidade
Medicamentos para disenteria/cólera
Garantia de acesso ambulatorial/ hospitalar, com regulação
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para a assistência às doenças prevalentes da infância
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 8
ATIVIDADES DE CONTROLE DA HIPERTENSÃO NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S. F
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Pq. S
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co
Vila
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Diagnóstico clínico da HAS
Material para o diagnóstico
Manutenção periódica dos equipamentos
Portadores de HAS cadastrados
Medição da pressão arterial de usuários
Acompanhamento dos pacientes
Medicamentos para o controle da HAS
Acompanhamento em domicílio dos pacientes com seqüela
Busca dos pacientes faltosos
Exames laboratoriais complementares
Referência para ECG
Referência para Rx de tórax
1º atendimento de urgência hipertensiva
Medicamentos para o atendimento de urgência
Acompanhamento dos casos de urgência hipertensiva
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da HAS
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 8
CONTROLE DA HIPERTENSÃO NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
. Car
mo
João
Pau
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atin
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Alto
S. A
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Are
eiro
Paul
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o
Prim
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a II
Prim
aver
a I
Sant
ana
Diagnóstico clínico da HAS
Material para o diagnóstico
Manutenção periódica dos equipamentos
Portadores de HAS cadastrados
Medição da pressão arterial de usuários
Acompanhamento dos pacientes
Medicamentos para o controle da HAS
Acompanhamento em domicílio dos pacientes com seqüela
Busca dos pacientes faltosos
Exames laboratoriais complementares
Referência para ECG
Referência para Rx de tórax
1º atendimento de urgência hipertensiva
Medicamentos para o atendimento de urgência
Acompanhamento dos casos de urgência hipertensiva
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da HAS
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 9
ATIVIDADES DE CONTROLE DA DIABETES MELLITUS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
. Car
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João
Pau
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Via
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Tab
atin
ga C
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Sant
ana
Investigação do diabetes mellitus em usuários
Diagnóstico de DM
Portadores de DM cadastrados
Busca ativa de casos
Acompanhamento dos pacientes
Medicamentos para o controle da DM
Busca dos pacientes faltosos
Monitorização através da glicemia capilar
Exames laboratoriais para apoio ao diagnóstico de complicações
Referência para ECG
1º atendimento às complicações agudas
Acompanhamento domiciliar
Agendamento do atendimento
Atividades educativas de promoção
Atividades educativas de prevenção
Atividades educativas para a auto-aplicação de insulina
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da DM
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 9
CONTROLE DA DIABETES MELLITUS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S. F
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Bur
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Môn
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Jd. C
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B. E
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Vila
Fáb
rica
Tab
atin
ga I
/ II
Pq. S
. Fco
.
Vila
Ric
a
Ara
çá
Investigação do diabetes mellitus em usuários
Diagnóstico de DM
Portadores de DM cadastrados
Busca ativa de casos
Acompanhamento dos pacientes
Medicamentos para o controle da DM
Busca dos pacientes faltosos
Monitorização através da glicemia capilar
Exames laboratoriais para apoio ao diagnóstico de complicações
Referência para ECG
1º atendimento às complicações agudas
Acompanhamento domiciliar
Agendamento do atendimento
Atividades educativas de promoção
Atividades educativas de prevenção
Atividades educativas para a auto-aplicação de insulina
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da DM
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 10
ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S. F
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isco
Bur
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ga I
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Vila
Ric
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Identificação de sintomáticos respiratórios
Exame clínico dos sintomáticos respiratórios e comunicantes
Baciloscopia para diagnóstico
Baciloscopia para controle *
Exame radiológico em SR com baciloscopias negativas
Notificação dos casos *
Cadastramento dos pacientes *
Tratamento na própria unidade *
Tratamento supervisionado em pacientes BK+ *
Tratamento auto-administrado nos casos BK- *
Garantia de medicamento
Atendimento às intercorrências *
Busca aos pacientes faltosos *
Vacinação BCG
Quimioprofilaxia em grupos com alto risco *
Acompanhamento clínico dos comunicantes *
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da tuberculose
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa * Equipe que nunca tive caso
ANEXO 10
CONTROLE DA TUBERCULOSE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
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N. S
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Sant
ana
Identificação de sintomáticos respiratórios
Exame clínico dos sintomáticos respiratórios e comunicantes
Baciloscopia para diagnóstico
Baciloscopia para controle * *
Exame radiológico em SR com baciloscopias negativas
Notificação dos casos * *
Cadastramento dos pacientes * *
Tratamento na própria unidade * *
Tratamento supervisionado em pacientes BK+ * *
Tratamento auto-administrado nos casos BK- * *
Garantia de medicamento
Atendimento às intercorrências * *
Busca aos pacientes faltosos * *
Vacinação BCG
Quimioprofilaxia em grupos com alto risco * *
Acompanhamento clínico dos comunicantes * *
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o controle da tuberculose
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa * Equipe que nunca tive caso
ANEXO 11
ATIVIDADES DE ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S. F
co.
Bur
rion
e/E
xp. T
imbi
Sta.
Môn
ica
Jd. C
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agib
e
Alto
B. V
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Céu
Azu
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Val
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drei
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B. E
stad
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Vila
Fáb
rica
Tab
atin
ga I
/ II
Pq. S
. Fco
.
Vila
Ric
a
Ara
çá
Identificação de sintomáticos dermatológicos
Exame clínico de sintomáticos dermatológicos e comunicantes
Classificação clínica dos casos
Notificação dos casos
Cadastramento dos pacientes
Acompanhamento dos casos
Avaliação dermatoneurológica
Garantia de medicamento
Atendimento às intercorrências
Busca aos pacientes faltosos
Curativos nos pacientes em tratamento
Avalia e classifica as incapacidades físicas
Técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades
Acompanhamento clínico dos comunicantes
Vacina BCG nos comunicantes
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o Programa
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 11
ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE A
sa B
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a
N. S
. Car
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João
Pau
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Prim
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Sant
ana
Identificação de sintomáticos dermatológicos
Exame clínico de sintomáticos dermatológicos e comunicantes
Classificação clínica dos casos
Notificação dos casos
Cadastramento dos pacientes
Acompanhamento dos casos
Avaliação dermatoneurológica
Garantia de medicamento
Atendimento às intercorrências
Busca aos pacientes faltosos
Curativos nos pacientes em tratamento
Avalia e classifica as incapacidades físicas
Técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades
Acompanhamento clínico dos comunicantes
Vacina BCG nos comunicantes
Atividades educativas
Material educativo
Capacitação da equipe
Normas para o Programa
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores / ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 12
ATIVIDADES DE SAÚDE BUCAL DE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Asa
Bra
nca
N. S
. Car
mo
João
Pau
lo II
Via
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Tab
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ga C
entr
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Paul
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I
Sant
ana
Procedimentos coletivos
Atividades educativas
Material educativo
Cadastramento de usuários
Equipamentos e instrumentais odontológicos necessários na atenção básica
Materiais e insumos odontológicos necessários na atenção básica
Instrumental odontológico para exame clínico, dentística, periodontal básico, cirurgico básico, e urgência
básica
Procedimentos odontológicos básicos
Referencia para tratamentos especializados
Primeiros cuidados nas urgências odontológicas não agendadas
Capacitação da equipe
Normas para saúde bucal
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa
ANEXO 12
ATIVIDADES DE SAÚDE BUCAL DE NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA, CAMARAGIBE, 2004
ESF
ATIVIDADE
Tim
bi
S. F
ranc
isco
Bur
rion
e/E
xp. T
imbi
Sta.
Môn
ica
Jd. C
amar
agib
e
Alto
B. V
ista
Car
mel
itas
S. P
edro
/S.
Paul
o
Céu
Azu
l
Cel
eiro
Naz
aré
Val
e Pe
drei
ras
B. E
stad
os
Vila
Fáb
rica
Tab
atin
ga I
/ II
Pq. S
. Fra
ncis
co
Vila
Ric
a
Ara
çá
Procedimentos coletivos
Atividades educativas
Material educativo
Cadastramento de usuários
Equipamentos e instrumentais odontológicos necessários na atenção básica
Materiais e insumos odontológicos necessários na atenção básica
Instrumental odontológico para exame clínico, dentística, periodontal básico, cirurgico básico, e
urgência básica
Procedimentos odontológicos básicos
Referencia para tratamentos especializados
Primeiros cuidados nas urgências odontológicas não agendadas
Capacitação da equipe
Normas para saúde bucal
Envolvimento multiprofissional
Parceria com outros setores/ONG
Resposta Positiva Resposta Negativa