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PACIENTE (NHC): 687576HospitalBamén y Cajal

Sa!udMadrid • Comunidad de Madrid

Nombre: MORENO BLANCO, CARMENSexo: MUJER F. Nacimiento: 12/01/1929F. Ingreso: 06/06/2015F. Alta: 08/06/2015

INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIONSERV: NEUROLOGIA

MOTIVO DE INGRESO:Dificultad en la articulación del habla y pérdida de fuerza en MID

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 86 años ingresada en Neurología por presentar el pasado día 6de junio a las 21:30pm un episodio de dificultad en la articulación yemisión del lenguaje de brusca aparición acompañado de debilidadgeneralizada y flacidez en miembro inferior izquierdo de dos horas deduración que se resolvió de manera espontánea. Actualmente la paciente nopresenta focalidad neurológica.

ANTECEDENTES PERSONALES:.Hipertensión arterial.No DM,no DLP ..Insuficiencia cardiaca leve desde febrero 2015 ..Prolapso uterino que fue tratado con cirugía ..Apendicectomía ..Hernia inguinal izquierda in¿arcelada no estrangulada ..No RAMC.Vida basal:Vive sola con independencia para las ABVD.Tratamiento habitual: Adalat retard 20mg 1-0-1, Siccafluid 25 mg 1-0-1,Coaprovel 300 mg/12.5 mg 0-1-0, Opiren 15 mg 0-0-1, Boik 0-1-0, Tiklid 250mg 0-1-0, Seguril 1-0-0, Zaldiar 1-0-1/2, Noctamid lmg 0-0-1, Foli 12:mesesalternos 0-1-0, Oftalmácula omega 0-1-0.

EXPLORACIÓN CLINICA:*Urgencias (6/6/2015)CV: 146/60mmHg FC 80 lpm T36.6°, Sat02 95%Paciente consciente orientada en las tres esferas, hidratada, bienperfundida.Impresiona bradilalia.AC:ritmico, soplo sistólico en foco mitralAP: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes, nomegalias, no signos de IP, PPRB negativo.Extremidades: no edemas, pulsos conservados, no signos de TVP.NRL: Glasgow 15, movilidad, sensibilidad y fuera conservada, PCconservados, no disdiadocinezsia, no signos meníngeos, babinsky negativo.*Planta (8/6/2015):CV:TA 130/80mmHg FC:75 lpmPaciente consciente y orientado en tiempo y espacio, respuesta adecuada aórdenes verbales y motoras, no paresia facial, no hipoestesias ni paresias.NIHSS=O*Planta(08/06/2015).NRL:Consciente y orientada. Lenguaje bien articulado yestructurado.Campimetria por confrontación normal. Pares cranelesnormales.Fuerza y sensibilidad conservadas.No claudicación con maniobra deBarre ni Mingazzini.No dismetria con maniobra dedo-nariz.

ANALÍTICA:*Analítica (06/06/2015).Bioquímica: Glucosa 125 mg/dl, Creatinina 1.11 mg/dl, Urea 79 mg/dl,

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero de Historia Clinica Electrónica, cuya finalidad es la adecuadaatención sanitaria, y podrán ser cedidos a la Administración e Instituciones Públicas, según contempla la Ley 41/2002, además de otrascesiones previstas en la ley. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Hospital Ramón y Cajal, y el interesado podrá ejercer losderechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo en el Servicio de Atención al Paciente mediante escrito, todo lo cual seinforma en cumplimiento del art.5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

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PACIENTE (NHC): 687576Nombre: MORENO BLANCO, CARMENSexo: MUJER F. Nacimiento:F. Ingreso: 06/06/2015F. Alta: 08/06/2015

12/01/1929SaludMadrid

INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIONSERV: NEUROLOGIA

Nitr6geno ureico 36.9mg/dl, Potasio 3.3mM/L, Troponina O, Creatinkinasa50U/L. Resto de parámetros dentro de la normalidad ..Hemograma:Hematies 4530000, Hcto 40,9%, Hb 13.7, VCM 90.3, HCM 30.2,CHCM30.2, Leuc 9310, Neu 73.1%, Linf 15.7%, Mon 5.56%, Eosin6filos 4.19%,Basófilos 0.42%, VPM: 6.34 fl ..Hemostasia: INR 1.02, T.cefalina 25.2 seg,Fibrinógeno derivado 421.9mg/dl.BNP:290.CK:52*Planta(08/06/2015) :.BNP:25.7.CPK:51.Troponinas:0

RADIOLOGÍA:.Rx de torax:ICT en el limite alto de la normalidad. Ensanchamientomediastinico previamente conocido.Ligero aumento de trama broncovascularbilateral.No infiltrados parenquimatosos ..TC craneal sin contraste:Pequeño meningioma calcificado en región frontalderecha. Resto sin hallazgos destacables.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:.ECG:Ritmo sinusal a 751pm.Bloqueo de rama derecha previamenteconocido.Ondas P de morfologia normal. Intervalo PR dentro de los limites dela normalidad.No alteraciones de la repolarización ..EcoDoppler:Ateromatosis sin estenosis en ambos ejes carotídeos.

D 1 A G N Ó S TIC O :.AIT hemisferico izquierdo de origen aterotrombótico ..Ateromatosis sin estenosis carotidea ..Hipertensi6n arterial ..Meningioma calcificado frontal derecho ..Insuficiencia cardiaca leve ..Bloqueo de rama derecha previamente conocido.

TRATAMIENTO:.Adiro 100mg cada 24 horas ..Atrovastatina 10mg cada 24 horas por la noche ..Continuar con su medicaci6n habitual.

EVOLUCIÓN:.La paciente ingresa en Planta de Neurología el día 7 de Junio de2015.Durante su ingreso la paciente se mantiene estable desde el punto devista clínico y hemodinamico.Durante su estancia en Planta se realizaecodoppler en que se objetiva ateromatosis sin estenosis en ambos ejescarotídeos.La paciente presenta al alta un NIHSS de O con Rankin de O.

RECOMENDACIONES:.Control de factores de riesgo cerebrovascular con su édico de atenciónprimaria ..Dieta baja en grasas y sal ..Actividad física diaria moderada (al menos 30 minutos al día).Mantenimiento de cifras tensionales por debajo de 130/85 ..Matenimiento de cifras de LDL-Colesterol por debajo de 100.

~ .Solicitar cita en consultas de Neurologia de zona ..Continuar acudiendo a citas con sus especialistas habituales.

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PACIENTE (NHC):~MSalud Me rid

687576Hoeplta I U11iversítanoRamón y Cajal

11eomtJnidad de Madrid

Nombre: MORENO BLANCO, CARMENSexo: MUJER F. Nacimiento:F. Ingreso: 06/06/2015F. Alta: 08/06/2015

12/01/1929

INFORME DE ALTA DE HOSPITALIZACIONSERV: NEUROLOGIA

Madrid , 08 de Junio de 2015

Dr/a: MASJUAN VALLEJOJEFE DE SERVICIO

Dr/a: GUIRAO RUBIORESIDENTE DE 2° AÑO

Dr/a: DOMINGUEZ IBAÑEZRESIDENTE DE l° AÑO

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Hospital UniversitarioRamón y Cajal

IIcomunidad de Madrid

Apellido1: MORENOApellido2: BLANCO

Nombre: CARMEN

Cama: 5D13-2 Servicio:

F. Nacimiento: 12/01/1929INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA

NHC: I 687576 I

Telf: 91-3672860

UNIDAD: U.E. 5a DERECHA CONTROL A - NEUROLOGIA HOSPITALlZACION

ALERGIA: N A:

EVOLUCiÓN DE ENFERMERIA:Mujer de 86 años qe ingresa el día 6/6/15 diagnosticada de AIT izquierdo.Al ingreso C y O Y asintomática neurológicamente.El día 8/6/15 se realiza ECG y eco doppler y se decide alta hospitalaria.

NECESIDADVALORACION DE LAS NECESIDADES

NECESIDAD Norm. Alt. Ayuda

Respiración XAlim./Hidrat. X

Eliminación XActividad/Reposo X

Seguridad

X

X

Percep.lCognición X

Norm. Alt. Ayuda

Estado Emocional XRelaciones

Cuidados Salud

1.- Zona de Lesión:

Tratamiento:

X

Tipo: Tamaño:

Frecuencica: F. Inicio:

2.- Tipo de Sonda: Número: F.Ultima Colocación:

Tipo: F.Ultima Colocación:3.- Otros:

PROBLEMAS DE SALUD:-Déficit de conocimientos r/c falta de información.-Ansiedad tlc amenaza de repetición de un nuevo episodio o cambio en el estado de salud.-Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos.-Estilo de vida sedentario.

CUIDADOS ENFERMEROS:-Fomento de la actividad según tolerancia.-Torna correcta de medicación pautada.-Control de TA, glucemia y colesterol por MAP, cuidado de la alimentación.-Abstenerse de hábitos tóxicos como tabaco, alcohol, vida sedentaria.-Si nuevos síntomas neurológicos acudir a urgencias: dificultad/incapacidad para emisión del lenguaje, pérdida defuerza/sensibilidad, alteraciones visuales, inestabilidad en la marcha.

Informe realizado por:

Fecha: 08/06/2015ISABEL, BA;tE E CHARCOFirma:

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