PAC Nº

22-

INFORMAÇÕES PESSOAIS

1º PRETENDENTE

2º PRETENDENTE

CORRETOR(A) SUSEP TELEFAX

INFORMAÇÕES PARA CADASTRO PESSOA FÍSIC A

(Análise para Empresas Constituídas há menos de 1ano ou em fase de Constituição)

AU

TEN

TIC

AÇ

ÃO

- P

RO

TOC

OLO

ELE

TRÔ

NIC

O

REFERÊNCIA BANCÁRIA

CNPJ: 61.198.164/0001-60

DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL Nº DE DEPENDENTES

TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇAO / VALIDADE ORGÃO EMISSOR EMANCIPADO

NOME DO PRETENDENTE SEXO CPF

M F

NACIONALIDADE NOME DA MÃE

DATA DE NASCIMENTO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DO DOCUMENTO DATA DE EXPEDIÇAO/ VALIDADE ORGÃO EMISSOR

ENDEREÇO RESIDENCIAL

INFORMAÇÕES PROFISSIONAISNOME DA EMPRESA ONDE TRABALHA (DDD) FONE RAMAL

ENDEREÇO COMERCIAL BAIRRO CIDADE ESTADO

DATA DE ADMISSÃO VÍNCULO EMPREGATÍCIO

NOME DA EMPRESA ONDE O CÔNJUGE TRABALHA (DDD) FONE RAMAL

ENDEREÇO COMERCIAL BAIRRO CIDADE ESTADO

EMPRESA ANTERIOR, SE MENOS DE 1 ANO PROFISSÃO FAIXA DE RENDA MENSAL

ENDEREÇO COMERCIAL FONE CIDADE ESTADO

ENDEREÇO COMPLEMENTO (DDD) FONE/RESID. (DDD) CELULAR

BAIRRO CIDADE ESTADO CEP

BRASILEIRO ESTRANGEIRO - SE ESTRANGEIRO, INFORMAR HÁ QUANT O TEMPO ESTÁ NO PAÍS: _________________

SOLTEIRO CASADO AMASIADO DESQUITADO DIVORCIADO SEPARADO VIUVO

PROFISSÃO FAIXA DE RENDA MENSAL

APOSENTADO / PENSIONISTA AUTÔNOMO EMPRESÁRIO ESTUDANTE FUNCIONÁRIO PÚBLICO

FUNCIONÁRIO COM REGISTRO CLT PROFISSIONAL LIBERAL RENDA PROVENIENTE DE ALUGUÉIS

RESIDÊNCIA ARCA COM ALUGUEL

PRÓPRIA FINANCIADA HOTEL OU FLAT

DATA DE ADMISSÃO VÍNCULO EMPREGATÍCIO APOSENTADO / PENSIONISTA AUTÔNOMO EMPRESÁRIO ESTUDANTE FUNCIONÁRIO PÚBLICO

FUNCIONÁRIO COM REGISTRO CLT PROFISSIONAL LIBERAL RENDA PROVENIENTE DE ALUGUÉIS

ENDEREÇO BAIRRO CIDADE CEP

ALUGUEL (R$) DEP. ORDINÁRIAS CONDOMINIAIS (R$) IPTU (R$) ÁGUA (R$) LUZ (R$) GÁS CANALIZADO (R$)

DADOS DO IMÓVEL QUE ESTÁ SENDO ALUGADO

INDICAR RAMO DE ATIVIDADE EXPERIÊNCIA NO RAMO EMPRESA JÁ CONSTITUÍDA

SIM NÃO

SIM NÃO SIM NÃO

É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS - FRENTE E VERSO

POSSUI CAPITAL PARA ABERTURA E EFETIVAÇÃO DO NEGOCIO?

SIM NÃO - QUANTO?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMOBILIÁRIA CÓDIGO TELEFAX

NOME DO CÔNJUGE CPF SEXO

M F

NACIONALIDADE NOME DA MÂE

SIM NÃO

SIM NÃO

010059602 - JAN/11

RG RNE DOCUMENTO DE CLASSE

RG RNE DOCUMENTO DE CLASSE

SEM RENDA

ATÉ 2.500

DE 2.500,01 A 5.000,00

DE 5.000,01 A 10.000,00

ACIMA DE 10.000,00

NÃO DESEJO INFORMAR

COMPÕE RENDA

ALUGADO, (especificar abaixo ).

NOME DO LOCADOR / PROPRIETÁRIO / IMOBILIÁRIA TELEFONE DE CONTATO

VALOR DO ALUGUEL VALOR DAS DESP. ORD. CONDOMINAIS VALOR DO IPTU VALOR DA ÁGUA VALOR DA LUZ VALOR DO GÁS CANALIZADO

INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS DO CONJUGE (SE COMPÕE RENDA)

TELEFONE AGÊNCIANOME DO BANCO CLIENTE DESDE Nº DA AGÊNCIA Nº CONTA CORRENTE

INFORMAÇÕES SOBRE O NEGÓCIO/ ATIVIDADE

BRASILEIRO ESTRANGEIRO - SE ESTRANGEIRO, INFORMAR HÁ QUANT O TEMPO ESTÁ NO PAÍS: _________________

PROFISSÃO FAIXA DE RENDA MENSALSEM RENDA

ATÉ 2.500

DE 2.500,01 A 5.000,00

DE 5.000,01 A 10.000,00

ACIMA DE 10.000,00

NÃO DESEJO INFORMAR

LOCAL E DATA ASSINATURA

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INICIAR A ANÁLISE, CONFORME MANUAL DO CORRET OR

CUSTO CADASTRAL

CUSTO CADASTRAL PARA TODAS AS REGIÕESCUSTO CADASTRAL PARA TODAS AS REGIÕESCUSTO CADASTRAL PARA TODAS AS REGIÕESCUSTO CADASTRAL PARA TODAS AS REGIÕESCUSTO CADASTRAL PARA TODAS AS REGIÕES R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 45,00.....Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e tenho conhecimento da não restituição do valor cadastralDeclaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e tenho conhecimento da não restituição do valor cadastralDeclaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e tenho conhecimento da não restituição do valor cadastralDeclaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e tenho conhecimento da não restituição do valor cadastralDeclaro que as informações prestadas são a expressão da verdade e tenho conhecimento da não restituição do valor cadastralsob qualquer hipótese.sob qualquer hipótese.sob qualquer hipótese.sob qualquer hipótese.sob qualquer hipótese.As cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidos, ainda que tenha sido recusado.As cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidos, ainda que tenha sido recusado.As cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidos, ainda que tenha sido recusado.As cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidos, ainda que tenha sido recusado.As cópias dos documentos apresentados para avaliação do cadastro, não serão devolvidos, ainda que tenha sido recusado.Ainda que os requisitos de comprometimento e comprovação de renda sejam atendidos, estou ciente que, em função da análise do risco, o cadastropoderá ser aprovado com ajuste poderá ser aprovado com ajuste poderá ser aprovado com ajuste poderá ser aprovado com ajuste poderá ser aprovado com ajuste no valor do seguro ou sofrer recusa.

Atendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraAtendimento Porto Seguro Aluguel: 3ALUGUEL (o mesmo que 3258 4835, para grande São Paulo) - 4004 2999 (paraCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.brCapitais e Grandes Centros) e 0800 727 0901 (para demais localidades) ou acesse: www.portoseguro.com.br

OBS.: Eventualmente, no decorrer da análise, outros documentos poderão ser solicitados.OBS.: Eventualmente, no decorrer da análise, outros documentos poderão ser solicitados.OBS.: Eventualmente, no decorrer da análise, outros documentos poderão ser solicitados.OBS.: Eventualmente, no decorrer da análise, outros documentos poderão ser solicitados.OBS.: Eventualmente, no decorrer da análise, outros documentos poderão ser solicitados.

PARA TODOS OS CASOSPARA TODOS OS CASOSPARA TODOS OS CASOSPARA TODOS OS CASOSPARA TODOS OS CASOS( ) Pagamento do custo cadastral;( ) Ficha cadastral de todos os sócios ou futuros sócios ;( ) Documentos pessoais (cópias de CPF e RG) de todos ossócios e ou futuros sócios;( ) IRPF (Imposto de Renda da Pessoa Física) na íntegra compágina de protocolo de todos os sócios e ou futuros sócios;( ) Comprovante de rendimentos mensais conforme o vínculoempregatício de todos os sócios e ou futuros sócios que irão comporrenda;( ) Plano de Negócio*.( ) Comprovação de capital necessário para abertura e manutençãodo negócio

COMPROVAÇÃO DE RENDA POR VÍNCULO EMPREGATICIOCOMPROVAÇÃO DE RENDA POR VÍNCULO EMPREGATICIOCOMPROVAÇÃO DE RENDA POR VÍNCULO EMPREGATICIOCOMPROVAÇÃO DE RENDA POR VÍNCULO EMPREGATICIOCOMPROVAÇÃO DE RENDA POR VÍNCULO EMPREGATICIO

FUNCIONARIO REGISTRADO:( ) Último recibo de pagamento (se rendimento variável disponibilizaros 03 últimos recibos);( ) Cópia da Carteira Profissional (páginas: Identificação, registrode trabalho e última alteração salarial);

FUNCIONARIO PUBLICO (CLT):( ) Último recibo de pagamento;( ) Cópia da Carteira Profissional (páginas: Identificação, registrode trabalho e última alteração salarial);

FUNCIONARIO PUBLICO (ESTATUTARIO):

( ) Último recibo de pagamento;

PROFISSIONAL LIBERAL / AUTONOMO:( ) Extratos bancários completos dos 03 últimos meses;

EMPRESÁRIO( ) Contrato Social e ou Declaração de Empresário;( ) Extratos bancários completos dos 03 últimos meses

APOSENTADO( ) Último recibo de pagamento (se funcionário publico);( ) Extrato atualizado do INSS.

OUTRAS SITUAÇÕES:OUTRAS SITUAÇÕES:OUTRAS SITUAÇÕES:OUTRAS SITUAÇÕES:OUTRAS SITUAÇÕES:

RENDA PROVENIENTE DE ALUGUEIS:( ) Documento de propriedade do imóvel (Escritura ou IPTU);( ) Contrato de Locação;( ) Extratos bancários completos dos 03 últimos meses, que comprovemo recebimento dos alugueis;

RENDA PROVENIENTE DE PENSÃO ALIMENTÍCIA:( ) Sentença Judicial;( ) Extratos bancários completos dos 03 últimos meses, que comprovemo recebimento da determinação judicial;

*ATENÇAO*ATENÇAO*ATENÇAO*ATENÇAO*ATENÇAO

PLANO DE NEGÓCIO:PLANO DE NEGÓCIO:PLANO DE NEGÓCIO:PLANO DE NEGÓCIO:PLANO DE NEGÓCIO: Documento que descreve detalhadamente oplano de abertura do negócio;- Descrever a Atividade que será desenvolvida;- Informar Capital Inicial e de Giro necessários (comprovar);- Informar Estoque Inicial (se necessário); Custos Pré-operacionais;Custos Fixos da Operação em valores;- Informar a estrutura Societária e Administrativa (futuros sócios eadministradores do negócio);- Ressaltar as experiências dos sócios no segmento em que pretendematuar.