Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Faculdade de Odontologia

INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DO ELÁSTICO

SAGITAL DE CLASSE II NAS DISCREPÂNCIAS

ENTRE AS POSIÇÕES DE RELAÇÃO CENTRAL

E OCLUSÃO CENTRAL, EM PACIENTES

PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

ÉRICO MARCEL GOMES DE CARVALHO

Belo Horizonte

2009

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Érico Marcel Gomes de Carvalho

INFLUÊNCIA DA UTILIZAÇÃO DO ELÁSTICO

SAGITAL DE CLASSE II NAS DISCREPÂNCIAS

ENTRE AS POSIÇÕES DE RELAÇÃO CENTRAL

E OCLUSÃO CENTRAL, EM PACIENTES

PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Clínicas Odontológicas - Ênfase em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian

Belo Horizonte

2009

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Carvalho, Érico Marcel Gomes de C331a Influência da utilização do elástico sagital de classe II nas discrepâncias entre

as posições de relação central e oclusão central, em pacientes pós-tratamento ortodôntico / Érico Marcel Gomes de Carvalho. Belo Horizonte, 2009.

73f. : il. Orientador: Paulo Isaias Seraidarian Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Oclusão dentária central. 2. Ortodontia corretiva. 3. Relação central. 4.

Côndilo mandibular. 5. Elastômeros I. Seraidarian, Paulo Isaias. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314-089.23

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho àqueles que realmente fizeram a diferença.

À Roberta, minha adorável esposa, excelente médica e mãe irrepreensível; ao

meu querido Pedro, criança dócil, meiga e carinhosa; à bela Camila, menina

fascinante e graciosa, e ao Nando, nosso querido cão Schnauzer.

Dedico-o ao meu irmão gêmeo, também ortodontista, Sérgio Bayard, amigo e

sócio, que respeito e admiro. O nosso saudável convívio permitiu que eu pudesse

concluir mais uma importante etapa profissional.

Dedico-o também aos meus pais, exemplos de correção, ética e justiça,

características estas que influenciaram e influenciam positivamente as tomadas de

decisão em minha vida.

AGRADECIMENTOS

À minha querida esposa, Roberta Nogueira de Sá, pelo apoio incondicional em todos

os aspectos, durante todo este período de minha ausência do convívio familiar,

permitindo desta maneira que eu pudesse realizar esta difícil tarefa. Muito obrigado

por tudo!

Aos meus filhos Pedro Nogueira de Carvalho e Camila Nogueira de Carvalho, pela

compreensão de minha prolongada ausência da sua doce convivência. Agora sou de

vocês...

Ao meu irmão Sérgio Bayard Gomes de Carvalho, que, pela segunda vez em nossa

trajetória profissional, assumiu por inúmeras vezes sozinho as tarefas de nossa

clínica; sem a sua ajuda, seria impossível a concretização deste curso. Muito

obrigado!

À Elzi Anselmo, nossa amiga e colaboradora nos fins de semana, que muito ajudou

minha esposa a cuidar de nossos filhos.

Às minhas secretárias Liliane e Viviane, que muitas vezes contribuíram na coleta de

dados de prontuários de pacientes, bem como no agendamento dos mesmos para

esta pesquisa.

À minha amiga Lidiane, pela execução da parte gráfica e formatação deste trabalho.

Ao meu orientador e professor Paulo Isaias Seraidarian, pela minha aceitação no

curso de Mestrado, pelos conhecimentos passados e pelo convívio.

Aos demais professores de prótese, Dr. Wellington Corrêa Jansen e Dr. Marcos Dias

Lanza, pelo aprendizado e pela aceitação na participação de minha banca.

À Dra. Maria Rita Esteves, colega e amiga, que muito contribuiu na parte clínica

deste trabalho, deslocando-se de sua cidade somente para este fim. Sua

participação foi fundamental para a viabilização da parte prática desta pesquisa.

À Dra. Maria Claudia Cardoso de Brito, amiga e colega do Mestrado, pela gentileza

em ceder por inúmeras ocasiões o seu consultório, para que eu pudesse realizar ali

parte de minha pesquisa.

Ao Dr. Martinho Campolina Rebello Horta, amigo e professor do Mestrado, pela

presteza e eficiência na resolução dos problemas estatísticos desta pesquisa.

Ao Dr. Luiz Fernando Eto, amigo e professor de Itaúna, pelas valiosas

considerações referentes ao projeto de pesquisa. Suas observações evitaram que

alguns problemas ocorressem ao longo da pesquisa.

Ao Dr. Paulo Alencar, amigo e professor do Mestrado, pela sua ajuda valorosa na

solução de dúvidas inerentes ao projeto de pesquisa.

Aos meus amigos professores da ABO de Montes Claros, Teago Aquino, José

Mansano Bauman, e especialmente à professora Claudia Nakandakari, pelo

incentivo e pela busca do grau de Mestre.

Aos professores de Itaúna, pelo incentivo ao constante crescimento profissional.

Ao meu amigo e colega Dr. Alexandre Fortes Drummond, pela aceitação imediata do

convite feito para a banca da defesa da dissertação e pelas suas contribuições.

Aos demais colegas do Mestrado, Hellen Ker Bretas Werner e Luis Gustavo Lima

Lara, pela amizade, pelo carinho e pelo convívio.

Aos meus pais, pelo exemplo de pessoas, e pela oportunidade que sempre me

deram de estudar e crescer profissionalmente.

A Deus, pela saúde e pela família que tenho. Sem estas duas coisas, eu não teria

nada.

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi verificar a influência no resultado do tratamento

ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação às

discrepâncias oclusais, de RC para OC. Foram selecionados 30 pacientes que já

estavam na fase de contenção há pelo menos três meses. Destes, 15 foram

submetidos somente à mecânica ortodôntica intramaxilar, sendo que os outros 15

utilizaram elástico sagital de Classe II. A finalização do tratamento se baseou em

critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática, bem

como nos aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida. O teste de

Mann–Whitey foi utilizado para comparar as medidas dos dois grupos, entre os quais

não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Tanto no sentido

horizontal como no vertical, em 96,66% dos pacientes essas discrepâncias foram

menores ou iguais a 1mm. No plano transversal, não houve discrepância em 63,33%

dos pacientes, e em 33,33% destes essas discrepâncias foram iguais a 0,5mm.

Palavras-chave: Oclusão dentária central. Ortodontia corretiva. Relação central.

Côndilo mandibular. Elastômeros.

ABSTRACT

The aim of this study was to assess the effect on the outcome of orthodontic

treatment, with and without the use of class II elastic, in the CR-CO occlusal

discrepancies. Thirty patients were selected, who were already at the stage of

contention for at least three months. Of these patients, 15 underwent only orthodontic

mechanics intra-jaw, and the other 15 used class II elastic. The completion of the

treatment was based on established criteria for a satisfactory morphological or static

occlusion, and the functional aspects of a mutually protected occlusion. The Mann-

Whitey test was used to compare the measurements of both groups, among which

there were no statistically significant differences. On both horizontal or vertical

dimension, in 96,66% of patients, these discrepancies were less than or equal to

1mm. In the transverse dimension, there was no discrepancy in 63,33% of these

patients, while in 33,33% of them the discrepancies were equal to 0,5mm.

Key-words: Centric Dental Occlusion. Corrective Orthodontics. Centric Relation.

Mandibular Condyle. Elastomers.

LISTA DE FIGURAS DA REVISÃO DE LITERATURA

FIGURA 1 Elástico Sagital de Classe II. As setas representam a decomposição dos vetores de força ................................................

42

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO

FIGURA 1 Fotografias faciais e intrabucais: avaliação estática ...................... 56

FIGURA 2 Fotografias intrabucais: avaliação dinâmica, caracterizando a oclusão mutuamente protegida. A – Protrusiva. B, C e D – Lateralidade direita. E, F e G – Lateralidade Esquerda ..................

57

FIGURA 3 Jig de Lucia ..................................................................................... 58

FIGURA 4 Carbono utilizado na pesquisa ........................................................ 59

FIGURA 5 Marcação do primeiro ponto de contato no Jig e no dente, simultaneamente, durante o fechamento em RC ............................

59

FIGURA 6 Obtenção das discrepâncias nos sentidos horizontal, transversal e vertical, respectivamente .................................................................

60

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Descrição dos elásticos ortodônticos ............................................ 39

LISTA DE TABELAS DA REVISÃO DE LITERATURA

TABELA 1 Referência de Elásticos Ortodônticos ............................................. 39

TABELA 2 Forças liberadas na maxila pelo elástico sagital de Classe II ......... 43

TABELA 3 Forças liberadas na mandíbula pelo elástico sagital de Classe II ... 43

LISTA DE TABELAS DO ARTIGO

TABELA 1 Medidas das discrepâncias RC-OC, por grupo e por dimensão espacial ...........................................................................................

61

TABELA 2 Comparação das discrepâncias horizontais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos ..............................................................................................

61

TABELA 3 Comparação das discrepâncias verticais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos ..............................................................................................

62

TABELA 4 Comparação das discrepâncias transversais, entre os dois grupos, tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos ....................................................................................

61

LISTA DE ABREVIATURAS

FIG. Figura

QUAD. Quadro

TAB. Tabela

LISTA DE SIGLAS

ATM Articulação temporomandibular

DTM Desordem temporomandibular

IPC Indicador de posição condilar

IPM Indicador de posição mandibular

MIH Máxima intercuspidação habitual

MS Músculo-esqueletal

OC Oclusão central ou oclusão cêntrica

PCR Posição de contato retruído

RC Relação central

SE Sistema estomatognático

SM Sistema mastigatório

0

SUMÁRIO

1 REVISÃO DA LITERATURA ........................... .......................................... 16

1.1 Oclusão ....................................... .......................................................... 16

1.2 Ortodontia Funcional .......................... .................................................. 30

1.3 Elásticos na Ortodontia ....................... ................................................. 37

1.3.1 Histórico ................................... ........................................................... 37

1.3.2 Aplicação Clínica ........................... ..................................................... 38

1.3.3 Constituição ................................ ........................................................ 39

1.3.4 Propriedades ............................... ....................................................... 39

1.3.5 Classificação ............................... ........................................................ 40

1.3.6 Apresentação e disposição ................... ............................................ 40

1.3.7 Vantagens em relação a outros dispositivos .. ................................ 42

1.3.8 Desvantagens em relação a outros dispositivos ............................ 42

1.3.9 Elástico sagital de Classe II ............... ................................................ 42

1.3.9.1 Definição e disposição .................................................................... 42

1.3.9.2 Biomecânica e efeitos ..................................................................... 43

1.3.9.3 Indicações ........................................................................................ 45

1.3.9.4 Contraindicações ........................................................................... 46

1.3.9.5 Efeitos indesejáveis ........................................................................ 46

REFERÊNCIAS ............................................................................................. 48

APÊNDICES .................................................................................................. 51

ANEXOS ........................................................................................................ 55

16

1 REVISÃO DA LITERATURA

1.1 Oclusão

O fato de os padrões de oclusão, nas dentições humanas, variarem

enormemente é de conhecimento geral. Contudo, pode-se formular a seguinte

pergunta: existem características comuns à maioria, senão a todas as relações

oclusais, que melhoram a função e a saúde do sistema mastigatório (SM)? Esta

questão é particularmente relevante na terapia, quando os cirurgiões-dentistas são

solicitados a modificar ou a criar relações oclusais.

Por muitos anos, os cirurgiões-dentistas tentaram identificar e definir

conceitos de oclusão que pudessem ser aplicados à dentição, tanto em situações

diagnósticas como em terapêuticas. De fato, a evolução dos conceitos e ideias

relativos à oclusão tiveram início com a necessidade de substituição dos dentes

naturais, em uma época em que a perda destes era quase que esperada. Tais

conceitos deveriam ser aplicados com o objetivo de ampliar a eficiência mastigatória

e otimizar a estabilidade da prótese, sua retenção, conforto e estética. Estes

deveriam abordar também a preocupação com a posição vertical da mandíbula,

suas relações ântero-posteriores e laterais com o maxilar, a forma, a posição oclusal

e as relações oclusais durante o fechamento “cêntrico”, bem como durante os

movimentos excêntricos. Obviamente, surgiram questões semelhantes sobre a

dentição natural, quando esta requeria intervenções, tais como restauração, ajuste

oclusal, tratamento ortodôntico ou outros tipos de terapia oclusal (MOLH et al., 1991,

p. 183).

Muitos foram os estudiosos que contribuíram para o desenvolvimento de

teorias no campo da oclusão. De efeito significativo na odontologia e

especificamente na ortodontia foi a classificação de má-oclusão descrita por Angle,

que, apesar de constituir um método importante para diagnosticar as más-oclusões

anatômicas em oclusão cêntrica, não trata diretamente dos itens da oclusão

balanceada, da oclusão mutuamente protegida ou da organização oclusal associada

às posições excêntricas da mandíbula (MOLH et al., 1991, p. 186).

17

De impacto profundo foi também o surgimento da Gnatologia, em 1926, por

um grupo de colegas da Califórnia, liderados por McCollum. O termo Gnatologia, por

eles criado, significava o “estudo dos movimentos da articulação temporomandibular

(ATM), sua medição seletiva, reprodução e uso como determinantes no diagnóstico

e tratamento da oclusão”. Consideraram a natureza ideal e imutável da relação entre

o côndilo e a fossa, que por sua vez era responsável por guiar a mandíbula em sua

relação correta com o maxilar. As dentições naturais que não aderiam a seus

critérios pré-determinados eram consideradas patológicas. Como afirmou McCollum

(1938), “existe uma patologia sutil de função em todas as bocas, devido inteiramente

à má relação entre os próprios dentes opostos e entre a interdigitação dos dentes e

movimentos mandibulares”, o que foi denominado de “má-articulação”. A oclusão

correta, por isso, deveria ser abordada apenas a partir da compreensão da relação

entre o côndilo e sua articulação com o osso temporal (MOLH et al., 1991, p. 189).

Estes conceitos eram tidos como certos, apesar do fato de serem geralmente

baseados em uma mistura de convicções pessoais e razoáveis, mas sem evidência

de pesquisas adequadas para comprovar as afirmações feitas. A Gnatologia, como

teoria, foi dirigida por autoridades com opiniões radicais sobre o SM em geral, e

sobre oclusão particularmente, e estabelecia rígidos padrões oclusais, baseados

predominantemente em critérios morfológicos e ponto de vista mecânico. Portanto

se desenvolveu sobre pobres bases científicas (TÜRP, GREENE e STRUB, 2008).

Desde a formação da Sociedade Gnatológica, o estudo dos movimentos

mandibulares relacionados à oclusão foi o foco central da odontologia reconstrutiva.

Até os anos 70, não houve, contudo, a introdução desses conceitos na ortodontia.

Foi quando Ronald Roth os aplicou, para fins diagnósticos e terapêuticos,

modificando-os por consideração aos dentes naturais. Isso significou formalmente o

casamento da função mandibular com os dentes, em um esquema oclusal

mutuamente protegido. Antes deste período, os objetivos ortodônticos buscavam

principalmente o alcance de uma aceitável oclusão estática, descrita mais tarde por

Andrews, em 1972, em seu artigo “As seis chaves para a oclusão normal”

(KULBERSH, KACZYNSKI e FREELAND, 2003).

A posição condilar é importante se se entende que os côndilos são

encaixados quando os dentes entram em oclusão. Sem um conceito de posição

condilar, o diagnóstico das relações maxilares e interdentais torna-se impossível. Os

ortodontistas têm feito a suposição de que na máxima intercuspidação habitual (MIH)

18

os côndilos se encontram em posição aproximadamente correta. Tal suposição é um

fato ou há situações nas quais os côndilos estão fora da posição “normal” ou “ideal”?

Estudos mal interpretados em relação à oclusão e a desordens

temporomandibulares (DTM) não detectaram relação entre a localização do côndilo

e os sintomas de DTM. Isso não prova que não exista relação entre a oclusão e as

DTM. A ideia equivocada de que mudanças na oclusão não causam alterações na

posição condilar foi concebida a partir de exames inadequados, e não através do

articulador e do indicador de posição mandibular (IPM). A posição errada do côndilo

pode causar desgaste oclusal, DTM, agravamento da doença periodontal, pulpite,

movimento ortodôntico e recidiva. A abordagem de tratamento sem objetivo em

relação à posição condilar é no mínimo um risco proposital. É evidente a importância

de os côndilos estarem assentados durante a mastigação. Se os dentes não

permitem que isso aconteça, a função mastigatória estará prejudicada. Além disso,

as interferências tendem a criar hábitos parafuncionais. O só fato de a maioria da

população apresentar interferências oclusais não significa que a permanência destas

seja um objetivo (ROTH, 1995).

Neste aspecto, o ortodontista tem a oportunidade e a responsabilidade de

proporcionar uma melhora mais significativa na função oral. O procedimento rotineiro

de correção da má-oclusão, na maioria dos pacientes, provocará melhora na

estética dentofacial, em adição à melhora na saúde oral e na estabilidade dentária.

Não se pode mais aceitar a premissa de que dentes alinhados proporcionam

imediatamente melhora na função. Deve-se trabalhar dentro da própria

especialidade da ortodontia, com a habilidade diagnóstica baseada em conceitos de

crescimento craniofacial, desenvolvimento e função. Deve-se promover, portanto, o

alinhamento dos dentes de uma maneira que este proveja o máximo de saúde,

durante a função, de todas as cúspides, fossas, bordas incisais e cristas marginais

com os elementos da ATM e do sistema neuromuscular. O procedimento de

equilíbrio dos dentes em relação central (RC) e em movimentos excêntricos será

sempre uma medida valiosa para melhora da função e prevenção de sintomas de

DTM, além da melhora na saúde dos tecidos de suporte dos dentes (PERRY, 1975).

Dentro dos critérios funcionais de finalização ortodôntica, a avaliação da ATM

se faz necessária. Na verdade, ela deveria ser realizada previamente ao tratamento

ortodôntico, sendo de grande importância no planejamento de cada caso,

principalmente em pacientes adultos e/ou naqueles que tenham sinais e sintomas de

19

DTM. O exame clínico inicial pode indicar a necessidade de tomadas radiográficas

da ATM, para que sejam analisados os espaços articulares e o posicionamento do

disco articular. Em alguns casos, a utilização de placa interoclusal antes do início da

terapia ortodôntica é indicada para se obter uma desprogramação da musculatura

da face, remissão dos sinais e sintomas de DTM e reposicionamento do côndilo para

uma posição ortopedicamente estável, a ser mantida pelos tratamentos ortodônticos,

cirúrgico e/ou protético. O papel do ortodontista é trabalhar para que a correção da

má-oclusão contribua para a manutenção da estabilidade articular, presente antes

do início do tratamento. A observação de possíveis contatos posteriores

interferentes que possam defletir a mandíbula tanto anterior, quanto lateralmente,

quando de seu fechamento, ou a análise do torque adequado dos dentes anteriores

são bons exemplos de medidas a serem tomadas para se garantir a estabilidade

articular. Então, ao final do tratamento, o ortodontista deveria certificar-se de que há

coincidência entre a RC e a oclusão central (OC), ausência de interferências

dentárias durante movimentos excursivos da mandíbula, oclusão mutuamente

protegida e contatos dentários promovendo carga axial das forças oclusais

(OLIVEIRA et al., 2007).

O estabelecimento de uma oclusão dentária funcionalmente ideal é dever do

ortodontista ao final do tratamento, para que se obtenha saúde no sistema

estomatognático (SE) e estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico. Os

conceitos estáticos e anatômicos que por um bom tempo definiram a oclusão normal

têm dado lugar a uma interpretação mais ampla e dinâmica, que leva em

consideração a ATM, o sistema neuromuscular e a função. Uma oclusão normal

significa algo mais que uma relação anatômica estática, haja vista que uma oclusão

com aparência superficial de normalidade pode ser, de fato, anormal quando

submetida a uma avaliação funcional. As oclusões estática e funcional não somente

são compatíveis, mas completam-se mutuamente. O insucesso na identificação da

RC pode levar à instabilidade e à recidiva do resultado do tratamento ortodôntico.

Quando um ou dois dentes são posicionados para suportar um esforço de vários,

estes estão sujeitos a forças que são capazes de movimentá-los; parece lógico

admitir que uma força de magnitude suficiente para promover a deflexão da

mandíbula, na sua tentativa de alcançar a RC, pode muito bem ser de magnitude

suficiente para movimentar um dente e, deste modo, modificar a oclusão alcançada

pelo tratamento ortodôntico. A oclusão normal não consiste apenas de contatos

20

estáticos; envolve todos os contatos, inclusive durante a mastigação e a deglutição,

o que obriga o ortodontista a adotar a oclusão funcional como um critério para

diagnóstico e tratamento. Caso a oclusão não tenha sido finalizada numa relação

funcional estável, todo o esforço e a esperança de ter alcançado um objetivo serão

perdidos. Deve-se, portanto, não apenas por razões gnatológicas, mas para

aumentar a estabilidade, eliminar o quanto possível os deslizes de RC para OC

(MONNERAT e MUCHA, 2000).

Embora com alguns paradigmas em aberto, protocolos podem ser definidos

para que se obtenha uma linguagem comum a todas as especialidades, e para que

parâmetros similares de qualidade sejam alcançados. Alguns autores,

especialmente os gnatologistas, atribuem a responsabilidade pela recidiva

exclusivamente a tratamentos ortodônticos sem distribuição de contatos oclusais

adequados ou ausência de estabilização mandibular. Embora esta lógica seja

verdadeira em muitos casos, uma constatação contrapõe esta rigidez conceitual.

Algumas vezes, recidivas acontecem em oclusões com contatos bem estabelecidos

e sem desvios de posição mandibular importantes, quando as posições de RC e OC

estão praticamente coincidentes. É importante considerar que a estabilidade

dentária é constituída por um tripé, em que, além do equilíbrio oclusal, é necessária

a presença de dois outros fatores. Deve haver também uma base óssea hígida que

possa contrapor pequenos gradientes de pressão muscular. A terceira parte que

sustenta a estabilização dentária é a musculatura, pois alterações de pressão por

função muscular atípica geram forças em intensidade e duração que vão além

daquelas suportadas pela oclusão dentária excelente e pela higidez óssea. Portanto,

deve-se entender o equilíbrio oclusal como somente um dos fatores para

determinação da estabilidade dentária. Em se tratando de dinâmica da oclusão, a

melhor posição para o tratamento ortodôntico é aquela que pode ser reproduzida a

cada consulta ao paciente, e a única posição reproduzível é a RC. Pode-se, desta

maneira, evitar o constrangimento de tratamentos intermináveis, pelo simples fato de

que a cada vinda do paciente uma nova posição mandibular seja encontrada, onde

são geradas ativações para movimentações dentárias em direções opostas às

realizadas na consulta anterior. Sem ser incoerente, considera-se completamente

aceitável que haja, ao final do tratamento ortodôntico, uma pequena diferença de RC

para OC de até 3mm, com desvio anterior da mandíbula, desde que não gere forças

horizontais excessivas sobre os dentes anteriores (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).

21

Embora haja controvérsia sobre a localização da RC, há pouca polêmica

sobre o fato de o paciente estar fora da cêntrica e ter um deslize lateral ou anterior.

Os dentes não deveriam ditar a posição dos côndilos, e sim os côndilos deveriam

indicar ao ortodontista onde colocar os dentes; como resultado, haveria harmonia

entre a articulação e os dentes. A manipulação mandibular a cada visita permite ao

ortodontista desprogramar a mandíbula a fim de decidir qual tratamento realizar a

partir da RC. Se a mandíbula é manipulada e fechada até o primeiro contato dentário,

o paciente deveria estar em RC. Então, se todas as decisões são tomadas a partir

deste contato, é razoável esperar que o tratamento resulte em articulações e dentes

em harmonia. A oclusão habitual torna-se então OC. Esta simples técnica dá a

oportunidade de melhorar os resultados dos tratamentos. Se o objetivo é eliminar as

discrepâncias entre RC e OC, estar-se-á fazendo diferença significativa no bem-

estar dos pacientes (AUBREY, 1994).

Há diferença tridimensional na relação interarco, quando os dentes estão em

OC e quando os côndilos estão em RC. Há também diferença tridimensional na

posição condilar, quando os dentes estão em OC e quando os côndilos estão em RC.

Na RC, o trespasse horizontal é aumentado, o trespasse vertical é diminuído, e a

classificação de Angle pode ser alterada. Essas alterações de posição podem afetar

o diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico. Portanto, a manipulação dos

modelos ortodônticos articulados manualmente não mostram os contatos

prematuros posteriores, presentes na maioria da população. Tais contatos podem

pivotar a mandíbula e deslocar o côndilo. A montagem em articulador dos modelos é

precisa, reproduzível, capaz de apontar as discrepâncias oclusais, quando os

côndilos estão em RC e quando a oclusão é ditada pela intercuspidação. A

desprogramação e montagem constituem auxiliares importantes para o registro

preciso da posição condilar assentada, e não apenas mostraram uma significante

discrepância condilar, mas também em nível oclusal, interferências, trespasse

horizontal aumentado, trespasse vertical diminuído, linha média alterada e

diferenças na classificação de Angle. Os clínicos não podem supor que os côndilos

estejam em RC meramente porque estão assintomáticos (CORDRAY, 2006).

Na ortodontia, portanto, o deslocamento condilar deveria ser medido antes do

início do tratamento, a fim de se diagnosticar mais precisamente a oclusão e a

relação intermaxilar. A montagem dos modelos em RC é importante para mostrar

discrepâncias e revelar, de forma mais clara, a má-oclusão, se comparada com os

22

dentes em OC. A mandíbula e os dentes podem se mover distalmente, causando um

aumento no trespasse horizontal, uma diminuição no trespasse vertical e uma

mudança na classificação de Angle (HIDAKA, ADACHI e TAKADA, 2002).

Face ao exposto, percebe-se que atualmente, bem como em anos passados,

a importância da finalização ortodôntica em relação a determinada posição condilar

e a parâmetros oclusais adequados tem sido amplamente debatida. Profissionais da

corrente gnatológica sustentam que a coincidência entre a RC e a OC é a essência

do sucesso, ao passo que os ortodontistas que não seguem essa corrente

argumentam que esta necessidade não é claramente estabelecida ou medida.

Embora ambos os grupos utilizem, em maior ou menor grau, os objetivos estáticos e

o esquema funcional de proteção mútua, as técnicas por meio das quais cada grupo

avalia seus resultados diferem marcantemente. Ortodontistas gnatologistas,

norteados pelo trabalho de Roth, recomendam que o clínico deveria utilizar modelos

articulados em RC. Esta posição deveria ser estável, confortável e fisiológica para

cada indivíduo, e os movimentos para a RC ou para fora dela deveriam ocorrer sem

interferências dentárias, proporcionando uma correta função da ATM, bem como

saudável aspecto neuromuscular. A avaliação da posição condilar durante o

tratamento ortodôntico não requer apenas que os modelos estejam montados em

articulador e que se tenha cefalogramas convertidos de OC para RC; requer também

a localização do eixo terminal de rotação e posicionador gnatológico para finalização.

Já os clínicos não orientados pela gnatologia utilizam os modelos articulados

manualmente. Não lançam mão de técnicas que os orientem em relação à posição

condilar. O objetivo do tratamento inclui a obtenção do melhor esquema oclusal,

dentro de uma aceitável estética e estabilidade de resultados. O “The American

Board of Orthodontics (ABO) Objective Grading System for Dental Casts and

Panoramic Radiographs”, apresentado em 2000, recentemente incluiu nos objetivos

do tratamento medidas precisas interarco e intra-arco em relação aos três planos do

espaço. Embora essa entidade tenha exigido, para certificação, uma melhora nos

aspectos funcionais dos casos tratados, as características e mensurações destes

não passavam, quando muito, de uma inspeção visual durante os movimentos

mandibulares excursivos. Apesar de ainda haver controvérsia em relação à

variedade de temas que abordam os aspectos funcionais de posição de RC e sua

exata relação com as DTM ou problemas de recidiva, muitos consideram sua

utilização necessária e útil em técnicas que envolvem o restabelecimento de uma

23

oclusão funcional, seja na reabilitação protética ou na ortodontia (KULBERSH et al.,

2003).

Segundo Ramfjord e Ash (1983, p. 95), se a mandíbula for mantida para trás

e para cima, tanto pelo paciente como pelo operador, pode ser traçado um

movimento de bisagra. Esse movimento terminal da mandíbula mantém o eixo de

rotação estacionário, através das duas ATM, mais precisamente localizado nos

côndilos. Esse movimento é chamado também de RC, posição de bisagra terminal

ou posição de contato retruído (PCR). Como esta posição ou trajeto é determinado

pelos ligamentos e estruturas da ATM, é chamada também de posição ligamentosa.

Ela denota o intervalo funcional posterior da mandíbula e tem sido definida como a

posição mais posterior da mesma, a partir da qual podem ser realizados

confortavelmente os movimentos de abertura e de lateralidade. Existe um

movimento de trajeto curto, que pode ser registrado entre RC e OC, que ocorre

quando o paciente desliza a mandíbula para esta última posição, a partir da RC.

É essencial, para o conforto funcional, que a harmonia neuromuscular

prevaleça no sistema mastigador. A satisfação de alguns requisitos relativos à

relação entre a guia da ATM e a guia oclusal asseguram tal harmonia. Dentre os

requisitos ideais no estabelecimento desta harmonia, é necessário que a OC esteja

ligeiramente à frente da RC, e no mesmo plano sagital que o trajeto realizado pela

mandíbula em um movimento protrusivo direto, entre a RC e a OC. A distância entre

as duas posições é de cerca de 0,1 a 0,2mm nas ATM e cerca de 0,2 a 0,5mm ao

nível dentário (RAMFJORD E ASH, 1983, p. 122).

A RC da mandíbula é uma posição utilizada com frequência na terapia. Essa

posição requer que ambos os côndilos e os discos estejam localizados

superiormente nas fossas enquanto ainda mantém contato com as vertentes

posteriores das eminências articulares. A RC pode, então, ser definida como a

posição mais superior dos côndilos mandibulares, com a zona central do disco

articular em contato com a superfície articular do côndilo e a eminência articular. As

fibras horizontais dos ligamentos temporomandibulares podem ou não estar tensas

nesta posição. Se estiverem, a RC será uma posição limite retruída ligamentosa. Se

não, um pouco mais de retração atrás da RC é possível, quando a mandíbula é

forçada posteriormente. Assim, a RC pode ou não ser a mesma que a posição

ligamentosa (MOLH et al., 1991, p. 98).

24

Em uma oclusão teoricamente ideal, as características não representam a

norma no sentido estatístico, ou seja, ocorrem ocasionalmente em um determinado

indivíduo. Este conceito é utilizado como uma série de parâmetros idealizados, com

os quais as variações podem ser comparadas, e vai bem além de uma consideração

de falta de sequelas patológicas. De acordo com esse conceito, o SM deve possuir

inúmeras características; dentre elas ressalta-se a relação entre a RC e a OC. Ou a

OC deve estar em harmonia com a RC, isto é, há coincidência destas posições, ou a

OC deve estar a uma pequena distância, dentro de 1mm anteriormente em relação à

RC no plano médio-sagital (MOLH et al., 1991, p. 204).

Para Dawson (2008, p. 8), a desvantagem mais comum na análise ou no

tratamento da relação oclusal é a falha em desconsiderar todas as partes do SM,

pois o profissional é impelido a muitos enganos se seu entendimento de oclusão é

limitado somente aos contatos oclusais. Os dentes são apenas uma parte do

sistema, e não existe uma maneira segura de avaliar as relações oclusais até a

constatação de que a ATM está em harmonia. Não existe oclusão perfeita com uma

ATM deslocada. Isso significa que a posição e a condição das ATM devem ser

consideradas em relação à máxima intercuspidação dos dentes, e a função pacífica

da musculatura mastigatória depende de uma relação harmoniosa entre estas partes.

Portanto, esta relação deve constituir uma preocupação primária no diagnóstico e no

tratamento. Não é possível avaliar adequadamente as influências de causa e efeito

na dentição e nas ATM sem o conhecimento das interdependências funcionais. Se

não se sabe a causa de uma má relação, provavelmente se irá falhar e se correrá o

risco de submeter os pacientes a tratamento desnecessário ou a falta de conduta

adequada, quando se focam apenas os sinais e sintomas, sem conhecer as suas

causas.

A análise científica também requer uma explicação melhorada, que defina

com mais clareza uma “mordida errada” em termos mais descritivos. O uso da

classificação de Angle para as más-oclusões, que descreve as relações entre as

arcadas ou para definir má-oclusão, é talvez a deficiência mais consistente e séria

na literatura, que desacredita a ideia de uma relação entre a oclusão e a DTM. A

causa desta confusão é autoevidente, porque essa classificação não relaciona o

contato oclusal máximo ao posicionamento tampouco à condição das ATM

(DAWSON, 2008, p. 13). Portanto, o primeiro passo para uma oclusão aprimorada é

ter contatos simultâneos, uniformes e de mesma intensidade em todos os dentes,

25

quando o conjunto côndilo-disco estiver completamente assentado na cavidade

glenoide (DAWSON, 2008, p. 32). A RC não é uma posição terminal ligamentosa,

mas sim uma posição terminal fisiológica obtida pela função muscular durante o

fechamento mandibular; é o relacionamento maxilomandibular quando o conjunto

côndilo-disco adequadamente alinhado está na posição mais superior contra a

eminência articular. Os côndilos devem ser forçados alguns milímetros distalmente a

partir da RC, em direção à inclinação posterior da fossa, para atingirem uma posição

final ligamentosa (DAWSON, 2008, p. 41). As interferências deflectivas ao

assentamento completo das ATM podem ser uma característica normal em muitos

pacientes, mas também podem ser muito problemáticas. Certamente elas não são

consistentes com resultados previsíveis para a estabilidade e conforto. Alguns dos

fatores mais críticos nas desordens oclusomusculares, como desgaste dentário

excessivo, hipermobilidade, dentes doloridos ou sensíveis, e outros sinais de

anormalidade vão passar despercebidos se a RC não for determinada de forma

precisa e se todas as interferências oclusais deflectivas não forem consideradas

como problemas potenciais (DAWSON, 2008, p. 106). Prioriza-se, portanto, como

um dos requisitos para o equilíbrio do SM e para a estabilidade oclusal, contatos de

mesma intensidade em todos os dentes posteriores, quando os côndilos estão em

relação RC. Além disso, as ATM devem estar estáveis e confortáveis (DAWSON,

2008, p. 347).

A controvérsia em torno da posição condilar mais fisiológica irá continuar, até

que se conclua, por evidência, que existe uma posição mais adequada que as

demais. Entretanto, os dentistas devem continuar a promover tratamentos aos seus

pacientes, e a utilização de uma posição condilar ortopedicamente estável é

essencial ao mesmo. E para que se estabeleça um critério de posição articular

ortopedicamente estável, faz-se necessária uma avaliação das estruturas

anatômicas. Na posição postural, sem influência da condição oclusal, os côndilos

são estabilizados pelo tônus da musculatura. Os músculos temporais posicionam os

mesmos superiormente na fossa articular, enquanto os masséteres e os pterigoideos

mediais os posicionam ântero-superiormente. Já os pterigoideos laterais tendem a

trazê-los para frente. Em resumo, a posição articular mais ortopedicamente estável,

ditada pelo tônus da musculatura, dá-se quando os côndilos estão localizados mais

ântero-superiormente na fossa articular, assentados e em repouso contra a

inclinação posterior da eminência articular. Esta condição articular ótima requer

26

também o correto posicionamento do disco articular, que é interposto entre o côndilo

e a fossa articular. É, portanto, considerada a mais estável posição músculo-

esqueletal (MS) da mandíbula, que também é sinônimo de RC, definição esta

amplamente aceita atualmente. E esta posição MS das articulações só poderá ser

mantida se estiver em harmonia com uma estável condição oclusal. Caso contrário,

ou seja, se o fechamento na posição MS encontra uma condição oclusal instável, o

sistema neuromuscular agirá rapidamente para que se encontre uma posição

mandibular que resulte em uma condição oclusal mais estável. Portanto, uma

condição oclusal ideal permitirá, além de uma função efetiva, uma minimização dos

danos a qualquer componente do SM. Conclui-se, então, que o contato simultâneo

do maior número possível de dentes, ao mesmo tempo que os côndilos estão em

sua posição mais anterior e superior na fossa articular, e em repouso contra a

inclinação posterior da eminência articular, preenche um dos critérios de uma ótima

oclusão funcional (OKESSON, 2008, p. 97-98).

Essencialmente, de acordo com Mc Neill (2000, p. 311), a RC pode ser

conceituada utilizando-se definições anatômica, ortopédica e operacional:

1) Definição anatômica: A relação maxilomandibular na qual os côndilos se

articulam na posição articular mais delgada de seus respectivos discos, em posição

ântero-superior contra a vertente posterior da eminência articular.

2) Definição ortopédica: Está baseada no conceito físico-médico de uma

relação próxima do côndilo, disco articular e fossa, como determinado pelos

músculos elevadores mandibulares durante a função, isto é, cargas de compressão

ou funcionais das estruturas articulares durante a mastigação e deglutição. Essa

relação é considerada correta tanto fisiológica como biomecanicamente.

3) Definição operacional: Está baseada no conceito de que, para se realizar

tratamento oclusal complexo e preciso, é tecnicamente vantajoso utilizar uma

posição limítrofe da mandíbula. A RC é independente do contato dentário e

determinada pela manipulação da mandíbula em um movimento puramente de

rotação ao redor do eixo horizontal transversal. É constante para a mandíbula e

move-se com a translação condilar. A mandíbula é manipulada em direção retruída,

à medida que é apoiada em direção superior nos ângulos mandibulares, para

permitir que os côndilos situem-se em direção mais ântero-superior contra as

vertentes posteriores da eminência articular. Esta PCR não deve ser confundida com

a posição mais retruída do côndilo, que não é considerada uma posição fisiológica.

27

A vantagem operacional de RC é que ela permite ao clínico idealizar o tratamento a

partir de um ponto inicial conhecido e avaliar o progresso e o resultado do mesmo,

baseando-se nesse ponto inicial. Foi demonstrado que a técnica pode ser facilmente

padronizada com a prática. Uma das técnicas de manipulação mais reproduzíveis é

a técnica bimanual de Dawson. Outra técnica eficaz é a manipulação mandibular

com a utilização do dispositivo Lucia ou o compasso de folha. Após a definição da

classificação de tratamento e posição de referência, definem-se os objetivos clínicos

específicos para o alcance da oclusão ideal. Os objetivos ideais específicos, a partir

de um ponto de vista estrutural e funcional, incluem, dentre outros, a distribuição

simétrica máxima dos contatos cêntricos na posição de intercuspidação. Os contatos

de suporte cêntrico são desejáveis para estabelecer estabilidade máxima e

distribuição ideal das forças de fechamento. O número natural de pontos de contato

em MIH é, em média, cerca de 7 contatos bilaterais, com o molar recebendo mais

carga que os pré-molares, que recebem mais carga que os caninos. O contato

dentário ocorre primariamente em MIH durante a mastigação e deglutição, e

algumas vezes em PCR durante a deglutição. A distribuição máxima dos contatos

homogêneos em MIH distribui as forças mastigatórias entre os dentes e as

articulações. Caso a carga oclusal ocorra apenas na região molar mais distal,

especificamente na região de segundos e terceiros molares, pode atuar como

contato deflectivo. Isso faz com que o côndilo ipsilateral fique livre de cargas, ou

receba cargas de tração, e o côndilo do lado oposto desenvolva carga aumentada.

Este fenômeno clínico foi descrito como “fulcro molar”, responsável, segundo Roth,

por avulsão do côndilo ipsilateral. Os contatos deflectivos, portanto, podem causar

instabilidade oclusal e posicionamento anterior da mandíbula, difíceis, às vezes, de

serem diagnosticados por clínico inexperiente.

Embora ortodontistas gnatologistas contemporâneos acreditem na obtenção

da posição condilar ântero-superior, ao mesmo tempo que os dentes estejam em OC,

há pouca evidência científica para fundamentar esta visão. De fato, a evidência

fundamenta o contrário. A localização do côndilo na fossa glenoide, independente de

onde quer que seja, não tem sido demonstrada como consequência da presença ou

ausência de sintomas de DTM. A preponderância de evidência disponível sugere

que não há posição ideal do côndilo na fossa glenoide, mas sim uma série de

posições normais. Ortodontistas não orientados pela gnatologia acreditam que há

uma tolerância de 2 a 4mm na discrepância RC-OC no plano horizontal, e não dão

28

atenção à relevância das dimensões verticais e transversais. Portanto, a posição

tridimensional do côndilo não é predictiva de DTM. Há, portanto, uma falha dos

ortodontistas gnatologistas em apresentar evidências, preferencialmente através de

imagens por ressonância magnética, em relação à posição dos côndilos em RC

ântero-superior. Contrariamente ao pensamento de Roth, há evidência, através de

imagens de ressonância magnética, de que os registros em RC, por inúmeros

dispositivos, não colocam os côndilos na posição por ele defendida. O que deve ser

questionado é se pequenas discrepâncias RC-OC encontradas pelos gnatologistas

são clinicamente significantes e se há relação entre estas e saúde do SE dos

pacientes.

Recentemente, o estudo sobre o movimento condilar, através de “sonic

digitizing system”, demonstrou o movimento simultâneo e instantâneo de rotação e

translação do côndilo mandibular, o que já havia sido relatado por Lucce e Bennett.

Esta teoria defende que os côndilos rotam e transladam ao mesmo tempo, durante a

fase inicial de abertura da mandíbula. Não há, portanto, centro de rotação na cabeça

do côndilo. Tais achados corroboram a teoria do movimento constante, que por sua

vez cria um centro de rotação mandibular instantâneo que é diferente para cada

indivíduo. Devido ao fato de os articuladores não incorporarem nenhum movimento

de translação inicial durante a abertura da mandíbula, e portanto, não simularem

precisamente os movimentos mandibulares, não se pode esperar a identificação de

interferências, por meio de sua utilização. Os ortodontistas orientados pela

Gnatologia deveriam fornecer provas de que o uso dos modelos montados em

articulador afeta de maneira apreciável a forma como os pacientes são

diagnosticados e tratados, e que tudo isso tem relação com a saúde do SE. Deve

haver prova suficiente da filosofia gnatológica, como o verificável eixo de rotação e a

RC. E qual é o consenso de RC?

Outra questão são os registros de mordida. Estes são válidos? Há relação

entre estes, função mandibular e saúde da ATM? Os registros posicionam o côndilo

em RC? Além disso, o articulador deve replicar e registrar as posições e movimentos

mandibulares. Há a sugestão de que a montagem rotineira dos modelos permite

uma análise detalhada da oclusão. Entretanto, a posição condilar e a oclusão têm

menos importância na prática que na teoria. Tem-se demonstrado também que há

uma pobre especificidade e sensitividade dos fatores oclusais em relação à DTM,

sendo a oclusão uma pequena peça no quebra-cabeça das DTM. Não procede,

29

portanto, uma análise detalhada da oclusão e da posição mandibular. Os

gnatologistas dos anos 70 alegavam que, se os ortodontistas ignorassem a oclusão

funcional e tratassem apenas a oclusão estática ou morfológica, os pacientes

desenvolveriam desarmonias oclusais e côndilos deslocados, fato que, por sua vez,

predisporia à DTM. Paralelamente, esses mesmos ortodontistas defendiam a

retruída RC. Se os gnatologistas estivessem corretos, os indivíduos tratados

convencionalmente teriam mais DTM que grupos similares não tratados. As provas

demonstram o contrário. Não há diferença em relação à incidência de DTM, oclusão

funcional, posição condilar entre pacientes tratados ortodonticamente e pacientes

não tratados (RINCHUSE e KANDASAMY, 2006).

Em uma pesquisa realizada, concluiu-se também que a montagem rotineira

em articulador é desnecessária, uma vez não ter sido encontrada diferença no plano

de tratamento, quando se comparou a avaliação ortodôntica, tanto dos casos

montados em articulador como dos modelos não articulados. A articulação dos

modelos não influenciou significativamente as decisões de tratamento (ELLIS e

BENSON, 2003).

Apesar de autores defenderem a coincidência de posições entre RC e OC,

estudos epidemiológicos falham em demonstrá-la na dentição natural. Por que ela é

considerada por tais autores como objetivo a ser alcançado, então? Segundo os

mesmos, a existência de tais discrepâncias pode ocasionar DTM, o que não possui

evidência científica. Estudos transversais também não demonstraram relação entre

discrepâncias e DTM. A interpretação da atual evidência disponível é que os

contatos oclusais na MIH não coincidentes com a PCR são normais. Não há provas,

por outro lado, de que a coincidência destas posições seja uma desvantagem;

portanto, como não há pesquisas prospectivas controladas que estabeleçam

conclusivamente as consequências de uma oclusão não ideal, é impossível de se

avaliar se o tratamento ortodôntico ativo deve ser estendido até que se alcance tais

objetivos. A avaliação final deve ser feita após a fase de contenção, quando já terá

ocorrido o estabelecimento da oclusão (CLARK e EVANS, 2001).

30

1.2 Ortodontia Funcional

Hwang e Behrents (1996) realizaram um estudo cujo objetivo foi investigar a

relação entre tratamento ortodôntico e discrepância RC-OC, determinada pelo

movimento condilar. Utilizaram para tal 36 pacientes ortodônticos, sendo

previamente tratados com aparelho fixo Edgewise e mecânica de deslize. Destes, 20

foram submetidos a extrações de pré-molares. O tratamento foi finalizado 3 meses

antes de serem convidados para o estudo. Todos os pacientes foram tratados sem

nenhum conceito de oclusão funcional. Como grupo controle, foram selecionados 30

pacientes Classe I de Angle sem história de ortodontia, cirurgia, restaurações ou

ajuste oclusal. O indicador de posição mandibular (IPM) foi utilizado para

mensuração das mudanças de posição condilar entre RC e OC, no sentido ântero-

posterior, lateral e vertical. Para efeito de comparação, os contatos prematuros em

RC, tanto no grupo experimental como no de controle, foram marcados graficamente

na superfície oclusal dos dentes. Não houve diferença significante entre o grupo

experimental e o grupo controle, em termos de magnitude e direção do deslize

cêntrico. As prematuridades foram bastante associadas com os segundos molares,

sendo 55,7% na maxila e 63,6% na mandíbula, não ocorrendo diferença significante

em relação aos dentes avaliados, em ambos os grupos. Em relação à parte

anatômica dos dentes envolvidos, as prematuridades tenderam a ocorrer na

inclinação bucal das cúspides palatinas na maxila e na inclinação lingual das

cúspides bucais na mandíbula, em ambos os grupos, sendo que estas foram mais

detectadas no grupo tratado ortodonticamente (44%), se comparada ao grupo

controle (23%), diferença estatisticamente significante. Segundo este estudo,

portanto, o tratamento ortodôntico geralmente não produz um deslize de um modo

diferente daquele visto na população.

Clark e Evans (1998) se propuseram a examinar parâmetros da oclusão

funcional de 37 de pacientes que haviam terminado o tratamento ortodôntico, sendo

considerados satisfatórios do ponto de vista estático. Os pacientes haviam removido

o aparelho havia uma semana, sem que tivessem utilizado qualquer contenção

neste período. Os pacientes com hipodontia ou restaurações não participaram da

pesquisa, nem aqueles que não cooperaram ou abandonaram o tratamento. A

técnica de Lucia foi utilizada para facilitar a manipulação da mandíbula para a

31

posição axial retruída. Com os modelos montados, foram avaliados os contatos na

PCR e em duas posições laterais específicas a partir da MIH. O deslize entre a PCR

e a posição intercuspídea foi medido nas direções ântero-posterior, vertical e lateral,

ao nível incisal, com proximidade de 0,5mm. Em 24 pacientes (65%), os contatos

detectados na posição de eixo terminal foram unilaterais. Com relação ao deslize

entre a PCR e a posição intercuspídea, tanto no sentido ântero-posterior, vertical e

lateral, obteve-se o seguinte:

A) Direção ântero-posterior: em 21 pacientes (57%) estas discrepâncias foram

menores que 1mm; em 10 pacientes (27%) estas se situaram entre 1 e 2mm; e em

apenas 6 pacientes (16%) as discrepâncias foram maiores que 2mm.

B) Direção vertical: em 25 pacientes (68%) as discrepâncias foram menores

que 1mm; em 10 pacientes (27%), estas se situaram entre 1 e 2mm; e em apenas 2

pacientes (5%) as discrepâncias foram maiores que 2mm.

C) Direção Lateral: em 10 pacientes (27%) não ocorreram discrepâncias; em

19 pacientes (51%) estas foram menores que 0,5mm; e em 8 pacientes (22%) os

desvios foram maiores que 0,5 mm.

Milosevic e Samuels (1998) avaliaram, por meio de índices estabelecidos na

literatura, a oclusão funcional de 188 casos tratados ortodonticamente em três

departamentos de ortodontia de Liverpool, UK. Dos 188 pacientes, 124 ou 66% eram

mulheres, com idade média de 17,2 anos, e 64 ou 34% eram homens, com idade

média de 16,6 anos. Os ortodontistas que conduziram os tratamentos foram

separados em duas categorias: estudantes de pós-graduação e membros do corpo

docente A maioria dos tratamentos foi executada com o aparelho pré-ajustado,

prescrição Roth. Em todos os tratamentos foi alcançada relação de Classe I de

incisivos e boa intercuspidação. Todos os pacientes estavam na fase de contenção.

Para determinar as possíveis interferências ou desvios entre RC e a posição

intercuspídea, os pacientes foram instruídos a morder uma espátula de madeira por

5 minutos, após o qual se procedeu à manipulação mandibular bilateral. Logo depois,

estes foram orientados a morder na posição mais confortável e natural. A contagem

foi feita da seguinte maneira: Se a PCR e a MIH fossem coincidentes ou o deslize

fosse reto e estivesse entre 0 e 1mm, o valor dado era 0, ou seja, sem interferências.

Se fosse reto, entre 1 e 2mm, e/ou menor que 0,5mm lateral, o valor dado era 1, ou

seja, com interferências suaves. E se o deslize fosse maior que 2mm para anterior, e

mais de 0,5mm para lateral, o valor dado era 2, considerando interferências severas.

32

A média de tempo entre a remoção e a data de análise foi de 6,9 meses. De acordo

com a contagem deste estudo, as discrepâncias entre a PCR e a MIH foram

ausentes em 155, ou 82% dos pacientes, e presentes em 33, ou 18% destes. A

frequência de contatos oclusais funcionais não ideais foi significativamente maior

nos pacientes tratados por estudantes, se comparada com os pacientes tratados por

professores. A prevalência de interferências oclusais funcionais após o tratamento

ortodôntico em 188 pacientes ingleses foi similar a outros trabalhos norte-

americanos. Não se sabe se estes contatos estavam presentes no pré-tratamento.

Hidaka, Adachi e Takada (2002) reportaram a frequência, magnitude e

diferença entre os lados esquerdo e direito, em relação à posição condilar, da

posição de RC para OC, antes do tratamento ortodôntico. Investigaram também

como tais diferenças variam em grupos distintos, de acordo com idade, sexo, ângulo

do plano mandibular ou classificação de Angle. Foram selecionados 150 pacientes

que aceitaram o tratamento ortodôntico, sendo 45 do gênero masculino e 105 do

gênero feminino. A idade média foi de 15,6 anos. Foi executada a manipulação

guiada durante a tomada do registro em RC, sendo que pressão foi aplicada no

pogônio e direcionada aos côndilos. O registro em OC foi obtido com uma simples

lâmina de cera. Com a cera entre as arcadas, os pacientes foram instruídos a

morder firmemente e depois bater de leve os dentes. Os registros com o indicador

de posição condilar (IPC) entre RC e OC foram obtidos em papel quadriculado. As

medidas foram obtidas com precisão de 0,1mm. Foi definido como significante

deslocamento condilar 2,0mm ou mais em direção horizontal e/ou vertical, e 0,5mm

ou mais em direção horizontal. Não houve diferença significante entre os grupos

estudados. O deslocamento condilar de RC para OC foi primariamente em direção

inferior, sendo em média 1,0 +- 0,7mm para lado esquerdo e 0,9 +- 0,7mm para o

lado direito. O componente ântero-posterior foi menor, de - 0,1 +- 0,8 mm em média

para o lado esquerdo, com variação de - 1,7 a 5,0 mm e 0,2 +- 0,8mm em média

para o lado direito, com variação de - 1,8 a 3,2mm. O deslocamento lateral foi em

média 0 mm +- 0,5mm, embora 31% dos pacientes apresentassem significativo

deslocamento lateral. Houve aumento do trespasse horizontal e diminuição do

trespasse vertical. Considerável assimetria condilar foi verificada neste estudo, o que

não foi obtido em estudos anteriores. O movimento para baixo pode ter como causa

a rotação em torno de um fulcro molar. O deslocamento lateral foi o mais prevalente

e o mais crítico tipo de deslocamento condilar. Não se pode predizer com este

33

estudo a frequência, magnitude, ou direção das mudanças entre as posições de RC

e OC, em nível condilar, pela idade, gênero, classificação de Angle, ângulo ANB ou

ângulo do plano mandibular.

Olsson e Lindqvist (2002) determinaram a variação na prevalência de

interferências oclusais, em relação à idade e gênero, em pacientes ortodônticos, e

em pacientes com pequena indicação de tratamento ortodôntico. Analisaram

também o efeito do ótimo tratamento ortodôntico, incluindo desgaste seletivo, se

necessário, na prevalência das interferências oclusais. Duzentos e dez (210)

pacientes ortodônticos foram então selecionados e examinados, cada um com seu

controle, com pequena indicação para tratamento ortodôntico, de acordo com o

Index of the Swedish Medical Health Board. A idade média dos pacientes e do grupo

controle antes do tratamento ortodôntico era de 12 anos e 8 meses, com variação de

7,1 a 20,5 anos. Os indivíduos da pesquisa foram divididos em grupos, de acordo

com gênero e idade, sendo um grupo com faixa etária abaixo de 13 anos e outro

grupo com faixa etária maior ou igual a 13 anos. Os indivíduos menores que 13 anos

permaneceram no mesmo grupo ao final dos registros. Primeiramente, obteve-se a

discrepância anterior entre a RC e a OC. Se um desvio lateral estivesse presente

neste trajeto, era chamado de interferência. As médias de discrepâncias anteriores e

laterais, entre RC e OC, foram separadas em intervalos: 0,1 – 0,4mm, 0,5 – 0,8mm,

0,9 – 1,2mm, e maior ou igual a 1,3mm. O objetivo do tratamento foi a obtenção das

6 chaves de Andrews, com discrepância RC-OC dentro do intervalo de 0,1 a 0,8mm,

sem desvios laterais e sem contatos de balanceio. Em alguns casos, foi feito o

ajuste oclusal por desgaste seletivo. A cada 6 meses, esses pacientes eram

reexaminados, e novo ajuste era feito, até que estivessem livres de interferências,

ao final de 18 meses. Após o tratamento ativo, 52,4% dos pacientes apresentaram

algum tipo de interferência, que não era passível de ser removida pelo tratamento

ortodôntico. Após o ajuste oclusal por desgaste seletivo, 13,8% destes ainda

possuíam alguma discrepância entre RC e OC, contatos em balanceio, ou ambos,

devido à morfologia dentária. Em relação aos pacientes com pequena necessidade

de tratamento, 79,5% possuíam um deslize anterior de 0,1 a 0,8mm, e apenas 0,5%

não possuía deslize. Nos pacientes pré-tratamento ortodôntico, 82,3% possuíam um

deslize entre 0,1 a 0,8mm, e em apenas 9,5% destes não foi observado deslize

entre RC e OC. Em relação aos pacientes pós-tratamento ortodôntico, 43,8%

possuíam um deslize anterior de RC para OC entre 0,1 e 0,8mm, enquanto que em

34

35,7% destes não havia discrepância anterior. Não houve diferença entre as

discrepâncias de RC para OC no sentido anterior, entre meninos e meninas e em

relação à idade, em ambos os grupos. O deslize lateral entre RC e OC foi de 46,6%

nos pacientes pré-tratamento e 8,6% nos pacientes pós-tratamento. No grupo

controle foi de 23,8%. Pequenas diferenças foram encontradas no pós-tratamento

em relação ao gênero e idade. Pequena prevalência de desvio lateral para a direita

no pré-tratamento foi observada, e não houve diferença no pós-tratamento e no

grupo controle. A prevalência de interferências em geral no pós-tratamento foi menor

que nos controles. O resultado do presente estudo indica que um ótimo tratamento

ortodôntico em adolescentes deveria incluir ajuste oclusal seletivo, quando

necessário. O ajuste resulta em estabilidade, se os dentes estiverem em ótimas

posições.

Klar e outros (2003) examinaram os registros do ICP de 200 pacientes que

haviam sido tratados ortodonticamente, de acordo com a orientação gnatológica de

Roth, para se determinar a natureza das discrepâncias entre RC e OC, no pré e no

pós-tratamento, em nível condilar. Destes, 127 eram do gênero feminino e 73 do

masculino. Esses pacientes foram obtidos consecutivamente de uma lista de

pacientes que haviam completado o tratamento ortodôntico. A idade média foi de 14

anos e 2 meses, e a variação foi de 9 a 55 anos. As medidas do eixo condilar foram

obtidas de todos os pacientes, no pré e no pós-tratamento, bem como as alterações

nos três planos do espaço. As medidas foram feitas com aferição de 0,1mm. Além

dessas medidas, foram registradas também a idade, gênero, características

cefalométricas e classificação de Angle. Uma redução estatisticamente significante

foi observada em relação às discrepâncias entre RC e OC, quando foram

comparadas as medidas do pré e do pós-tratamento. Basicamente, não foi

encontrada nenhuma diferença entre os grupos estudados, em relação à

classificação de Angle, tipo facial, gênero e idade. A média de discrepância RC-OC

no plano horizontal foi de 0,81mm no pré-tratamento, e de 0,53mm no pós-

tratamento; a média de discrepância RC-OC, no plano vertical, foi de 0,99mm no

pré-tratamento, e de 0,60mm no pós-tratamento; e a média de discrepância RC-OC,

no plano transversal, foi de 0,44mm no pré-tratamento, e de 0,24mm no pós-

tratamento. Os achados do presente estudo demonstram que a maioria dos

pacientes tiveram um deslocamento condilar em direção póstero-inferior, causada

muito frequentemente por prematuridade em segundos molares, o que gera um

35

fulcro nesta região. A segunda mais importante trajetória de deslocamento condilar

foi ântero-inferior. Portanto, a abordagem ortodôntica orientada pela gnatologia

permitiu uma significante redução das discrepâncias RC-OC, entre o pré e o pós-

tratamento.

Kulbersh e outros (2003) compararam as discrepâncias entre RC e OC, em 3

grupos de pacientes que haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico com boa

finalização. Os 3 grupos consistiram de casos Classe I e II de Angle, sendo que

alguns destes requereram extrações dentárias. O grupo 1 consistiu de 11 pacientes

de uma clínica privada, sendo 2 meninos e 9 meninas, com idade média de 12,8

anos, com variação de 10,5 a 15,4 anos. O diagnóstico, plano de tratamento e a

terapia seguiram a filosofia gnatológica de Roth, com modelos montados em

articulador, posicionador gnatológico e conversão cefalométrica de OC para RC.

Estes tiveram suas discrepâncias avaliadas após a utilização, por 3 semanas, de um

posicionador gnatológico. O grupo 2 consistiu de 14 pacientes de uma clínica de

graduação, sendo 9 do gênero feminino e 5 do gênero masculino. A idade média foi

de 13,5 anos, com variação de 9,5 a 24,5 anos. Não foi utilizada nenhuma

instrumentação gnatológica no diagnóstico, no plano de tratamento nem na terapia.

Este grupo teve primeiramente sua avaliação e registro em OC. Somente após a

utilização por 3 semanas de um posicionador gnatológico, foi feito então o registro

em RC. O grupo 3 consistiu de 23 pacientes de uma clínica privada, sendo 16 do

gênero feminino e 7 do gênero masculino. A idade média foi de 13 anos, com

variação de 10,5 a 15,4 anos. Estes pacientes foram tratados da mesma maneira

que o grupo 1, ou seja, de acordo com a filosofia gnatológica. Todos tiveram suas

discrepâncias avaliadas antes da utilização do posicionador gnatológico. Nenhuma

diferença foi encontrada em relação aos três grupos, no que se refere a ângulo ANB,

FMA, proporção de altura facial, tempo de tratamento e idade. As comparações das

discrepâncias RC-OC, detectadas pelo IPC, mostraram diferença estatisticamente

significante apenas em relação às medidas verticais do lado esquerdo e direito, e

somente entre os grupos 1 e 2, e entre os grupos 2 e 3. Todas as outras

mensurações, tanto horizontais como transversais, não foram diferentes em relação

aos 3 grupos estudados.

Cordray (2006) desenvolveu um estudo cujo objetivo foi avaliar

estatisticamente o deslocamento natural tridimensional da relação interarco e da

posição condilar, entre as posições de RC e OC, em uma grande população,

36

desprogramada e assintomática. Foram utilizados registros de 596 pacientes, sendo

325 do gênero feminino e 271 do masculino. Todos eram provenientes de clínica

particular e estavam sob tratamento ortodôntico rotineiro. Foram considerados

assintomáticos para DTM, devido à ausência de sinais e sintomas. Foram obtidos

também registros para cada indivíduo de histórico médico e odontológico, exame

clínico, modelos de estudo, registro de mordida em OC e em RC, além de estimado

eixo de rotação para montagem dos modelos no articulador. Em todos os pacientes

foi feita a desprogramação de 5 a 10 minutos. O registro em RC foi feito sem a

manipulação manual, pelo método modificado de Roth. Em seguida à

desprogramação muscular, obteve-se o registro em cera da RC. A partir do PCR,

foram feitos registros utilizando-se um instrumento aferidor, nas três direções. Foram

medidas as distâncias ou deslocamentos tridimensionais interdentais e condilares,

entre a RC e OC, e as mesmas foram avaliadas por frequência, direção e magnitude.

Foram feitas correlações entre as diferenças na classificação de Angle, magnitude

do deslocamento condilar, gênero e idade. Em 560 pacientes (94%), houve contato

no dente mais posterior. Em 592 pacientes (99,3%), o trespasse horizontal era maior

com os mesmos em RC. Somente em 4 pacientes, o trespasse horizontal foi menor

em RC. A média de trespasse horizontal em RC foi de 5,19mm e em OC foi de

2,78mm. Em relação à classificação de Angle, 40,9% dos pacientes sofreram

alteração. Em 593 pacientes (99,5%), o trespasse vertical foi menor em RC, quando

comparada à OC. A média de trespasse vertical em RC foi de 2,06mm e em OC foi

de 4,04mm. Em 571 pacientes (95,8%), os côndilos sofreram deslocamento inferior.

De 1.192 côndilos, 1.156 (97,9%) exibiram um deslocamento inferior vertical de RC

para OC. Dos deslocamentos condilares, 796 (66,7%) ocorreram em uma direção

póstero-inferior, 303 (25,4%) em uma direção ântero-inferior e 68 (5,7%) em uma

direção inferior apenas. Em relação ao movimento condilar, 555 pacientes (93,1%)

tiveram deslocamento vertical maior que o horizontal, no côndilo direito; e o mesmo

ocorreu com 550 pacientes (92,2%) em relação ao côndilo do lado esquerdo.

Somente 69 pacientes (11,5%) tiveram deslocamento horizontal sem componente

vertical. Em média, o deslocamento vertical foi duas vezes maior que o horizontal.

Enfim, todos os côndilos tiveram deslocamentos entre RC e OC, em todas as

direções. Nenhum paciente teve posição condilar coincidente em RC e OC. Não foi

encontrada relação entre idade e sexo dos pacientes e magnitude do deslocamento

condilar. Não são parâmetros, portanto, para predição do deslocamento condilar. Os

37

resultados deste estudo em modelos desprogramados evidenciaram: contato oclusal

prematuro, coincidência de linha média, aumento no número de casos portadores de

má-oclusão de Classe II, aumento do trespasse horizontal, diminuição do trespasse

vertical e mudança na classificação de Angle. Concluiu-se, portanto, que a

desprogramação deve afetar o tratamento ortodôntico no diagnóstico, plano de

tratamento, ancoragem, mecânica, coordenação das arcadas, avaliação do efeito do

tratamento e avaliação da recidiva.

1.3 Elásticos na Ortodontia

O objetivo do tratamento ortodôntico é devolver as características de

normalidade à oclusão. É importante, na definição da estratégia do tratamento, a

escolha adequada dos dispositivos mecânicos e acessórios que deverão ser

empregados para que se obtenha o sucesso almejado. Muitas vezes, o tratamento

ortodôntico requer alterações na posição das bases ósseas, o que nem sempre se

alcança. Portanto, torna-se necessário mascarar essa discrepância por meio da

compensação dentoalveolar, a qual requer movimentações dentárias nem sempre

favoráveis, tanto para a função, para a estabilidade, quanto para o perfil do paciente.

A ortodontia contemporânea inclui, portanto, a compensação dentoalveolar nos seus

objetivos e faz uso da ancoragem intrabucal intermaxilar, recíproca, obtida com a

utilização dos elásticos (CABRERA et al., 2003).

1.3.1 Histórico

Segundo Langlade (2000), inúmeros foram os autores que de alguma maneira

contribuíram para a utilização dos elásticos:

• Fauchard, em 1728, propôs o fechamento de diastemas anteriores com

ligaduras.

• Bourdet, em 1756, também utilizou ligaduras para movimentar os dentes.

• Cellier, em 1803, introduziu a mentoneira com ligaduras elásticas.

38

• Schange, em 1841, utilizou fios de elástico para movimentar os dentes.

• Case, em 1892, foi o primeiro a utilizar força elástica intermaxilar para corrigir

má-oclusão.

• Baker, em 1904, publicou um artigo sobre o tratamento de arcadas por meio

de elásticos intermaxilares.

• Angle, em 1907, propôs em seu livro “Treatment of malocclusions of teeth” a

classificação das más-oclusões e a utilização de forças elásticas

correspondentes a cada uma delas.

• Tweed, em 1948, iniciou a utilização do elástico intermaxilar para reforço de

ancoragem.

• Jarabak e Fizzel, em 1963, descreveram pela primeira vez a biomecânica do

elástico de Classe II.

• Begg, em 1965, em seu livro “Begg orthodontic theory and technique,” indicou

a utilização de elásticos de Classe II, os quais deveriam ser trocados a cada

cinco dias.

• Ricketts, de 1964 a 1970, criou a Técnica Segmentada Bioprogressiva e

advertiu sobre a utilização de elásticos nos casos de mordida aberta.

• Roth, em 1972, recomendou a utilização de elásticos intermaxilares para

auxiliar na correção da curva de spee.

• Langlade, entre 1973 e 1996, desenvolveu aplicações clínicas das forças

elásticas em diferentes situações.

1.3.2 Aplicação clínica

O uso dos elásticos na ortodontia tem sido incrementado com a melhora de

suas propriedades. São muito utilizados como substitutos às ligaduras metálicas, na

movimentação dentária para retração de dentes e fechamento de espaços, na

correção de relações interarcos e também como auxiliares na utilização de

aparelhos extrabucais (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006).

39

1.3.3 Constituição

De acordo com o material de fabricação, existem dois tipos de elásticos

ortodônticos: os de borracha e os sintéticos. Os elásticos de borracha ou látex são

obtidos a partir da extração vegetal, seguida por um processo de fabricação até a

obtenção do produto final. Atualmente, são muito utilizados como auxiliares em

aparelhos extrabucais, máscaras faciais, além da aplicação como elásticos

intermaxilares para correção da relação ântero-posterior, da linha média e da

intercuspidação. Os elásticos sintéticos ou elastoméricos, também chamados de

plásticos, são obtidos por meio de transformações químicas do carvão, petróleo e

alguns álcoois vegetais. Entretanto, sua composição química exata é uma

informação não divulgada de cada fabricante. Sua extensa aplicação ocorre em

substituição às ligaduras metálicas para fixação dos arcos aos braquetes, bem como

na retração e fechamento de espaços por meio dos elásticos sintéticos do tipo

corrente (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006).

1.3.4 Propriedades

A elasticidade, propriedade apresentada por certos corpos de retornar à sua

forma original ao cessar a ação, justifica seu uso na prática ortodôntica. São

ordinariamente circulares, e podem ser esticados com a finalidade de agregar

objetos que se deseja manter unidos. Constituem, portanto, elementos ativos da

mecanoterapia. Ao serem esticados, liberam forças que oscilam entre 50 e 500

gramas, na dependência do tamanho e espessura do elástico, bem como da

distância entre os pontos de inserção. A magnitude de força deve ser conferida por

intermédio de um dinamômetro de precisão ou tensiômetro (CABRERA et al., 2003).

40

1.3.5 Classificação

Os elásticos podem ser utilizados intra ou extrabucalmente, sendo os

elásticos intrabucais classificados de acordo com o maxilar envolvido: a) elástico

intermaxilar, quando localizado em arcos antagônicos, ou seja, a ação e reação se

encontram em arcos diferentes; b) elástico intramaxilar, quando localizado no

mesmo arco dentário, ou seja, a ação e reação estão também no mesmo arco

(CABRERA et al., 2003).

1.3.6 Apresentação e disposição

Os elásticos são encontrados no mercado em vários tamanhos e apresentam

variações na sua espessura, que lhes conferem a designação de leve (L), médio (M)

e pesado (P), de acordo com a magnitude de força liberada. Estes vêm

acondicionados das indústrias em embalagens plásticas identificadas geralmente

pelo seu diâmetro em polegadas e em milímetros, além da magnitude de força.

Algumas marcas nacionais identificam apenas o tamanho em polegadas, enquanto

outras identificam o diâmetro em polegadas e seu correspondente em milímetros,

não identificando a magnitude de força. Nos Estados Unidos da América, a unidade

métrica usada para a identificação das dimensões de um elástico é a polegada (“).

Uma polegada corresponde a 2,54cm ou 25,4mm do sistema métrico decimal.

Portanto, para se transformar o diâmetro de polegadas para centímetros, deve-se

utilizar o valor da polegada (2,54cm ou 25,4mm), multiplicar pelo numerador e dividir

pelo denominador, como exemplo: elástico 3/16” = 2,54 x 3 : 16 = 0,48cm (4,8mm).

A TAB. 1 especifica o diâmetro em polegadas e milímetros e a magnitude dos

respectivos elásticos utilizados em ortodontia (CABRERA et al., 2003).

41

TABELA 1 Referência de Elásticos Ortodônticos

Magnitude de Força Diâmetro

Leve Médio Pesado 1/8” (3,2mm)

3/16” (4,8mm)

1/4" (6,4mm)

5/16” (7,94mm)

3/8” (9,5mm)

1/2" (12,7mm)

Fonte: CABRERA et al., 2003.

Os elásticos podem ser dispostos conforme disposto no QUAD. 1:

A – ELÁSTICOS INTERMAXILARES 1) Tendência sagital:

a) elásticos de classe II e b) elásticos de classe III

2) Elástico para correção de linha média; 3) Elástico transversal; 4) Tendência vertical: a) elásticos de intercuspidação; b) elásticos verticais de extrusão.

B – ELÁSTICOS INTRAMAXILARES

1) Retração anterior: a) Fixa; b) Removível; 2) Liberação de apinhamento: a) Braço de força no aparelho extrabucal;

b) Elástico removível; c) Módulo corrente. 3) Binário de força; 4) Tracionamento. C – ELÁSTICOS EXTRABUCAIS 1) Ancoragem extrabucal; 2) Tração reversa da maxila.

QUADRO 1: Descrição dos elásticos ortodônticos. Fonte: CABRERA et al., 2003.

42

1.3.7 Vantagens em relação a outros dispositivos

• Podem ser inseridos e removidos pelo próprio paciente;

• Não precisam ser higienizados, uma vez que serão descartados após o uso;

• Não precisam ser reativados pelo profissional;

• Podem ser removidos antes da alimentação, o que permite sua utilização em

locais que normalmente iriam interferir nesta situação (JARABAK e FIZZEL,

1963).

1.3.8 Desvantagens em relação a outros dispositivos

• Desmotivação do paciente: a falta de utilização do dispositivo, o que pode

comprometer o alcance dos objetivos do tratamento (JARABAK e FIZZEL,

1963);

• Deterioração e perda de elasticidade;

• Absorção de umidade, o que o torna inchado ou intumescido;

• Variação da força liberada, quando sua prescrição não é corretamente

explicada ou compreendida (LANGLADE, 2000).

1.3.9 Elástico sagital de Classe II

1.3.9.1 Definição e disposição

Tais elásticos recebem esta denominação pelo efeito predominantemente no

sentido sagital e pela disposição nos arcos dentários. O elástico sagital de Classe II

é disposto obliquamente da região posterior inferior até a região anterior e superior.

Esta disposição favorece a correção da relação interarcos de Classe II (CABRERA

43

et al., 2003; LANGLADE, 2000; LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006;

JARABAK e FIZZEL, 1963). Caracterizam-se por conectarem a região do canino

superior à região do molar inferior, podendo ser o primeiro ou o segundo. Podem ser

posicionados em ganchos afixados ou soldados no fio, ou diretamente nos dentes,

por meio de ganchos presentes em acessórios como braquetes e tubos, ou ainda

em fios amarrados no braquete, que servirão de local para fixação dos elásticos.

1.3.9.2 Biomecânica e efeitos

Os elásticos sagitais de Classe II promovem efeito ortodôntico ou

compensação dentária para mascarar a discrepância basal sagital de Classe II. A

mecânica é recíproca, portanto o efeito ocorre nos dois arcos dentários. Ao serem

estendidos, promovem ações iguais e contrárias em suas extremidades, daí suas

resultantes poderem ser ocupadas como elementos de ancoragem ou de tração.

Com referência à magnitude de força, é indicada a utilização de 200 - 250 gramas

na mecânica com elástico de Classe II. É possível, contudo, utilizar-se somente

resultantes de um dos lados, desde que se anulem os componentes de força do lado

oposto, com dispositivos apropriados, de ação igual e contrária. Neste tipo de

elástico sagital, a decomposição da força do elástico revela a presença de dois

vetores de força, sendo um deles vertical e o outro horizontal. O vertical é

geralmente bem menor que o horizontal e pode inclinar o plano oclusal (CABRERA

et al., 2003). Estes componentes verticais e horizontais dependerão da localização e

da distância entre os pontos de fixação dos elásticos. Quanto maior for essa

distância ântero-posterior, a componente vertical de força poderá ser menor e a

componente horizontal será maior. Dessa forma, a extensão do canino superior até

o segundo molar inferior pode minimizar os efeitos extrusivos e potencializar a

componente horizontal da mecânica aplicada (LORIATO, MACHADO e PACHECO,

2006).

Os elásticos são utilizados em aparelhos fixos e tem os seguintes efeitos:

A) Arco maxilar: propiciam a inclinação dos incisivos superiores para lingual,

extrusão dos incisivos superiores e movimento para baixo do plano oclusal

anterior e distalização de todos os dentes.

44

B) Arco mandibular: propiciam a inclinação dos incisivos inferiores para

vestibular, trazem todo o arco mandibular para frente, causam força

extrusiva nos molares inferiores.

C) Na face: A mandíbula é trazida para frente, com rotação posterior. O

queixo é trazido para frente, e a altura facial ântero-inferior é aumentada,

de acordo com a magnitude da força e o tempo de uso (CABRERA et al.,

2003; LANGLADE, 2000).

No arco dentário inferior, o elástico pode ser instalado a partir dos molares

(primeiros ou segundos) ou dos segundos pré-molares. No arco dentário superior,

geralmente é instalado em ganchos soldados ou cursores na região mesial dos

caninos (FIG. 1).

Figura 1 – Elástico Sagital de Classe II. As setas representam a decomposição dos vetores de força. Fonte: CABRERA et al., 2003.

Ressalte-se que há uma variação considerável na magnitude dos

componentes verticais e horizontais, na medida em que o paciente abre e fecha a

boca, durante situações de fala, mastigação ou bocejo. Nas TAB. 2 e 3 estão os

valores aproximados dos componentes de força verticais e horizontais, tanto na

maxila como na mandíbula, respectivamente. Estes componentes de força foram

analisados mediante a utilização de elástico ¼” leve e pesado, e de acordo com as

posições de OC, 10mm e 25mm de abertura interincisivos (JARABAK e FIZZEL,

1963).

45

TABELA 2

Forças liberadas na maxila pelo elástico sagital de Classe II.

Elástico Abertura Força Distal (Gr.)

Força Oclusal (Gr.)

Oclusão Central 78 28,4

10mm 110,2 61,1 1/4" leve

25mm 124,4 99,0

Oclusão Central 94 34,2

10mm 140 77,6 1/4" pesado

25mm 148,7 118,3

Fonte: JARABAK e FIZZEL, 1963.

TABELA 3

Forças liberadas na mandíbula pelo elástico sagital de Classe II.

Elástico Abertura Força Mesial (Gr.)

Força Extrusiva (Gr.)

Oclusão Central 78 28,4

10mm 103,2 72,3 1/4" leve

25mm 96,8 126,1

Oclusão Central 94 34,2

10mm 131 91,8 1/4" pesado

25mm 115,7 150,7

Fonte: JARABAK e FIZZEL, 1963.

1.3.9.3 Indicações

O elástico sagital de Classe II está mais indicado em casos de pacientes

portadores de Classe II moderada e dimensão vertical normal (LORIATO,

MACHADO e PACHECO, 2006).

Segundo Langlade (2000), as indicações do elástico sagital de Classe II são as

seguintes:

• Classe II dentária ou esqueletal;

• Reforço de ancoragem;

• Movimento para trás dos incisivos superiores;

46

• Avanço do arco mandibular;

• Mordida aberta;

• Inclinação bucal de incisivos inferiores retruídos;

• Correção de linha média desviada;

• Correção de mordida dupla.

1.3.9.4 Contraindicações

Este elástico está contraindicado em pacientes portadores de má-oclusão de

Classe II, divisão 1, com face curta (padrão hipodivergente), e em Classe II, divisão

2, com mordida profunda, devido ao efeito indesejado no plano oclusal, no giro da

mandíbula e na extrusão dos dentes anteriores superiores. Da mesma forma, está

contraindicado em pacientes portadores de má-oclusão de Classe II, face longa

(padrão hiperdivergente), pois a extrusão dos molares inferiores causaria um giro

horário da mandíbula, prejudicando o aspecto facial convexo e aumentando a altura

facial ântero-inferior (LORIATO, MACHADO e PACHECO, 2006).

1.3.9.5 Efeitos indesejáveis

Um efeito colateral dos elásticos de Classe II, comumente encontrado na

clínica ortodôntica, é o giro mesial dos molares inferiores. Como a linha de ação da

força dispensada pelo elástico passa distante do centro de resistência dos molares,

momentos de força serão criados, gerando uma tendência de rotação para mesial e

de inclinação para lingual. Ressalte-se que esse tipo de efeito colateral não ocorre

apenas nos molares, mas em todos os dentes que sirvam de apoio aos elásticos,

pois a linha de ação da força sempre vai passar distante do centro de resistência

dos dentes. Para minimizar esses efeitos indesejados, podem ser utilizados arcos

pesados como os retangulares, arcos com stops justos aos acessórios dos molares,

arcos com dobras de pré-ativação, arcos linguais ou palatinos ou outro recurso

47

biomecânico que irá contrapor esses efeitos (LORIATO, MACHADO e PACHECO,

2006).

Deve-se tomar o cuidado com a mordida dupla, pois este tipo de elástico pode

simular a correção da má-oclusão de Classe II e provocar desapontamentos. Antes

de suspender o uso dos elásticos, deve-se, portanto, checar a posição de RC

(LANGLADE, 2000).

Outros problemas clínicos com este tipo de elástico podem ocorrer, dentre eles:

• Problemas periodontais (recessões, rotações anormais);

• Complicações biomecânicas (abertura de espaços, fechamento de

espaços, perda de ancoragem, inclinações anormais, rotações e extrusões

exageradas) (LANGLADE, 2000).

48

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51

APÊNDICE A

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação

Comitê de Ética em Pesquisa

Belo Horizonte, 21 de maio de 2009. De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Erico Marcel Gomes de Carvalho Programa de Mestrado em Odontologia – Faculdade de Odontologia Prezado(a) pesquisador(a), O Projeto de Pesquisa CAAE - 0012.0.213.000-09 “Avaliação de discrepâncias oclusais, entre as posições de relação central e oclusão central, em indivíduos tratados ortodonticamente” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.

Atenciosamente,

Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas

Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 43 sala 107 - Fone: 3319-4517- Fax: 3319-4517

CEP 30.535-610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

52

APÊNDICE B

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação

Comitê de Ética em Pesquisa

ORIENTAÇÕES AO PESQUISADOR (retornar uma cópia preenchida para o CEP – pode ser enviado por email)

1. O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalidade alguma e sem prejuízo ao seu cuidado (Res. CNS 196/96 – Item IV.1.f);

2. O sujeito da pesquisa deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra,

por ele assinado (Res. CNS 196/96 - Item IV.2.d). No Termo de Consentimento Livre e Esclarecido deve constar logomarca da PUC, cabeçalho do CEP PUC Minas e número sob o qual o projeto foi aprovado e registrado no CEP (ex.: N.º de Registro CEP: CAAE 0001.0.213.000-05)

3. O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e se descontinuar o

estudo somente o fará após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou (Res. CNS 196/96 – Item III.3.z), aguardando seu parecer, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ou quando constatar a superioridade de regime oferecido a um dos grupos da pesquisa (Item V.3) que requeriam ação imediata.

4. O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do

estudo (Res. CNS 196/96 - Item V.4), por meio de relatórios parciais (utilizar modelo relatório anexo). É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) junto com seu posicionamento.

5. Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e sucinta,

identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas.

6. Os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, assinados pelos sujeitos da pesquisa, deverão, obrigatoriamente, ser arquivados pelo pesquisador responsável, durante um período mínimo de 5 (cinco) anos após o encerramento do estudo (Res. CNS 196/96 – Item IX.2.e). Eles devem estar disponíveis para eventual consulta pelo CEP-PUC Minas, pela CONEP e pelos órgãos de vigilância sanitária.

7. Ao término do estudo, deverá ser encaminhado relatório final ao CEP PUC Minas (modelo de relatório anexo).

O pesquisador que não encaminhar o relatório final ao CEP PUC Minas fica inadimplente comprometendo a análise de novos projetos.

Li e estou ciente de todos os itens. Nome do Pesquisdor Responsável: Curso/Unidade: Número do Projeto no CEP: CAAE - Belo Horizonte, / / .

Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 43 sala 107 - Fone: 3319-4517- Fax: 3319-4517

CEP 30.535-610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

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APÊNDICE C

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação Comitê de Ética em Pesquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

N.º Registro CEP:

Título do Projeto: Avaliação das discrepâncias oclusais, entre as posições de relação central e oclusão central, em indivíduos tratados ortodonticamente.

Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente. Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa. Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa.

TERMO DE ESCLARECIMENTO

Com base nas características do seu tratamento ortodôntico, ou seja, de acordo com o tipo de

aparelho ou dispositivo utilizado durante o mesmo, você possui os requisitos necessários para a participação nesta pesquisa. Estamos pesquisando o resultado do tratamento ortodôntico, em indivíduos que terminaram a fase ativa, ou seja, tiveram seu aparelho fixo removido há pelo menos seis meses.

Mais precisamente, estamos interessados em estudar o efeito de alguns tipos de aparelhos ortodônticos, e sua contribuição para o resultado final do tratamento. Não estará sendo avaliado a qualidade do tratamento, nem a sua satisfação com o mesmo e sim medidas em relação a movimentação dentária e mandibular. Esta pesquisa nos ajudará a entender melhor como estes dispositivos funcionam e quais são os efeitos colaterais. Sua participação é muito importante para que no futuro tenhamos mais conhecimento, e possamos tratar cada vez melhor os nossos pacientes.

Para esse estudo, precisamos confeccionar um pequeno dispositivo de acrílico, denominado jig, cuja tradução é gabarito ou guia. Este dispositivo será encaixado em seus incisivos superiores, e tem a função de evitar temporariamente que os dentes da arcada superior toquem os dentes da arcada inferior, além de orientar ou guiar a mandíbula para uma posição reproduzível. Quando a mandíbula estiver nesta posição, serão feitos pequenos desgastes neste dispositivo, para que seja(m) permitido(s) o(s) primeiro(s) contato(s) entre as arcadas superior e inferior. Quando houver o primeiro contato dentário, serão feitas nesta posição algumas medições entre a arcada superior e inferior. Após, será removido o jig, e solicitado que você morda com bastante intensidade, até que os dentes da arcada inferior sejam engrenados contra os dentes da arcada superior. Novamente serão feitas as mesmas medidas, e a diferença entre elas registrada. Este procedimento geralmente não provoca dor ou desconforto.

A participação na pesquisa é voluntária e não acarretará gasto para você, sendo totalmente gratuita. Você também não receberá pagamento por isto. Você tem o direito de não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de cuidados a que tenha direito nesta instituição.

Em caso de você decidir retirar-se do estudo, favor notificar o profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o.

Sua identidade será mantida em sigilo. Os resultados obtidos nesse trabalho de pesquisa serão analisados em grupo e utilizados para publicações científicas, respeitando sempre seu direito de não ser identificado(a).

Efeitos indesejáveis são possíveis de ocorrer em qualquer estudo de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos pesquisadores. Se você sofrer efeitos indesejáveis como dor ou desconforto, resultados diretos da sua participação neste estudo, a necessária assistência profissional será providenciada.

Página 1

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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Pró-Reitoria de Pesquisa e de Pós-Graduação

Comitê de Ética em Pesquisa

TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO

Li ou alguém leu para mim e entendi as informações fornecidas. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas as minhas dúvidas foram respondidas a contento. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Autorizo que sejam feitos os procedimentos acima explicados. Permito também a utilização dos dados para divulgação e ensino, respeitando sempre meu direito de não ser identificado.

Este formulário está sendo assinado voluntariamente por mim. Em qualquer momento da pesquisa, posso retirar este consentimento, havendo a continuação normal do tratamento.

LOCAL: ___________________________________ DATA: ____ / ____ / __________ .

___________________________________ ___________________________________ NOME DO PACIENTE NOME DO RESPONSÁVEL ___________________________________ ___________________________________ ASSINATURA DO PACIENTE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DOCUMENTO APRESENTADO: ______________________ No. _________________

Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação.

ASSINATURA DO PESQUISADOR Data

Pesquisador: Érico Marcel Gomes de Carvalho. Faculdade de Odontologia da PUC-Minas. Telefone: (31)25553589, (31)25558421 e (31)84740891

Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Minas: telefone: (31) 3319-4229

Página 2

Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 43 sala 107 - Fone: 3319-4517- Fax: 3319-4517

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55

ANEXO A - Artigo

Influência da utilização do elástico sagital de cla sse II nas discrepâncias entre

as posições de relação central e oclusão central, e m pacientes pós-tratamento

ortodôntico

Érico Marcel Gomes de Carvalho**, Paulo Isaias Seraidarian***, Maria Rita

Esteves****, Martinho Campolina Rebello Horta*****.

Resumo

O objetivo do presente estudo foi verificar a influência no resultado do tratamento

ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação às

discrepâncias oclusais, de RC para OC. Foram selecionados 30 pacientes que já

estavam na fase de contenção há pelo menos três meses. Destes, 15 foram

submetidos somente à mecânica ortodôntica intramaxilar, sendo que os outros 15

utilizaram elástico sagital de Classe II. A finalização do tratamento se baseou em

critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática, bem

como nos aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida. O teste de

Mann–Whitey foi utilizado para comparar as medidas dos dois grupos, entre os quais

não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Tanto no sentido

horizontal como no vertical, em 96,66% dos pacientes essas discrepâncias foram

menores ou iguais a 1mm. No plano transversal, não houve discrepância em 63,33%

dos pacientes, e em 33,33% destes essas discrepâncias foram iguais a 0,5mm.

Palavras-chave: Oclusão dentária central. Ortodontia corretiva. Relação central.

Côndilo mandibular. Elastômeros.

* Dissertação de Mestrado apresentada ao programa de pós-graduação em

Odontologia, área de concentração Prótese Dentária, da Faculdade de Odontologia

da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de

Itaúna – FOUI – e mestrando em Clínicas Odontológicas, com ênfase em Prótese,

pela Faculdade de Odontologia PUC Minas, Belo Horizonte/MG.

56

*** Mestre e Doutor em Prótese Buco-Maxilo-Facial e professor adjunto III em

Oclusão da PUC Minas, Belo Horizonte/MG.

**** Especialista em Prótese Dentária pela ABO Uberlândia/MG.

***** Mestre e Doutor em Patologia pela UFMG e professor adjunto III da PUC Minas,

Belo Horizonte/MG.

INTRODUÇÃO

Debates e controvérsias sobre assuntos relacionados à oclusão dental têm

sido frequentes por mais de um século. Tais controvérsias têm afetado a prática

dental em vários níveis, ensejando situações em que muitos clínicos ficam incertos

sobre qual abordagem deve ser empregada. Ideias, hipóteses, teorias e conceitos

práticos sobre oclusão têm-se propagado na literatura, geralmente baseadas em

convicções, muitas delas não comprovadas cientificamente. Há, portanto, o que se

define por “confusão em oclusão”. Além da variedade de conceitos, há mudanças na

definição de termos e insuficiente educação sobre princípios oclusais30.

Na ortodontia, a importância de se finalizar um tratamento, com relação a

determinada posição condilar e a padrões oclusais, também tem sido bastante

discutida14. Percebeu-se, por meio da literatura consultada, uma divergência entre

os especialistas desta área. De um lado há um grupo de ortodontistas que defendem

uma interpretação mais ampla e dinâmica da oclusão, em que devem ser

considerados a articulação temporomandibular (ATM), o sistema neuromuscular e a

função. Posto assim, um conceito prático de oclusão ideal, que reconhece a relação

existente entre estes componentes e os dentes, deveria servir de base para o

tratamento de todos os problemas ortodônticos20. Dentre as condições desejáveis

para uma oclusão ideal, a coincidência entre a relação central (RC) e a oclusão

central (OC) é defendida por inúmeros autores6,7,17,19,21-24,28. De outro lado há o

grupo de ortodontistas que por sua vez não utilizam técnicas que os norteiem em

relação à posição condilar. O diagnóstico da má-oclusão baseia-se

fundamentalmente na inspeção de modelos engrenados e suportados pelas mãos14.

Estes clínicos, portanto, dão considerável ênfase à relação estática das arcadas,

relação esta tida como ideal para se avaliarem os resultados do tratamento

ortodôntico, com menos preocupação com a dinâmica da oclusão4,5. Alguns destes

também não defendem a coincidência entre a RC e a OC, por esta não estar

57

claramente estabelecida. Para estes, há pouca evidência científica para fundamentar

este ponto de vista. Alegam que existe uma série de posições aceitáveis do côndilo

na cavidade glenoide e, por conseguinte, acreditam existir uma tolerância de 2 a

4mm na discrepância entre a RC e a OC no plano horizontal26,27.

Entretanto, ainda que as características oclusais ideais não sejam

universalmente unânimes18, acredita-se que certos tipos de contatos dentários sejam

prejudiciais ao sistema estomatognático, tanto para os músculos mastigatórios como

para a ATM, como: contatos no lado de balanço, contatos unilaterais na posição

retraída, grandes discrepâncias entre a RC e a OC, além de assimetrias neste

deslize4,5,9,23. Acredita-se que uma discrepância entre a RC e a OC possa ter como

causa a presença de interferência, a qual pode resultar em movimento da mandíbula

para esta última posição2,7,10,12,20,22.

Uma vez que os elásticos sagitais de Classe II, acessórios ortodônticos

intermaxilares, são capazes de posicionar o arco mandibular, bem como a

mandíbula anteriormente3,15, infere-se que os mesmos sejam capazes também de

deslocar os côndilos de suas fossas, já que estes fazem parte da mandíbula. Os

elásticos sagitais de Classe II poderiam, então, aumentar as discrepâncias entre as

posições de RC e OC, não permitindo, portanto, que a posição condilar

ortopedicamente estável, tão defendida por vários autores, fosse preservada?

O objetivo do presente estudo é verificar a influência no resultado do

tratamento ortodôntico, com e sem a utilização de elásticos de Classe II, em relação

às discrepâncias oclusais, de RC para OC.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para viabilizar este trabalho, um projeto de pesquisa foi submetido e

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC MINAS em fevereiro de 2009.

Foram convidados a participar deste estudo indivíduos que já haviam sido

submetidos a tratamento ortodôntico em clínica particular, por dois especialistas na

área, com experiência mínima de 8 anos. A finalização dos tratamentos se baseou

em critérios estabelecidos para uma satisfatória oclusão morfológica ou estática (FIG.

1), de acordo com as 6 chaves de Andrews, bem como na inspeção visual dos

aspectos funcionais de uma oclusão mutuamente protegida (FIG. 2), não tendo sido

orientada, portanto, segundo a filosofia preconizada por Roth.

58

FIGURA 1: Fotografias faciais e intrabucais: avaliação estática.

59

FIGURA 2: Fotografias intrabucais: avaliação dinâmica, caracterizando a oclusão

mutuamente protegida. A – Protrusiva. B, C e D – Lateralidade direita. E, F e G –

Lateralidade Esquerda.

Desta forma, foram selecionados 30 pacientes de clínica privada, sendo 11 do

gênero masculino e 19 do gênero feminino que, previamente à participação, leram e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A idade média desses

pacientes foi de 19 anos e 9 meses, com uma variação de 12 anos 9 meses a 41

anos e 3 meses. Ressalte-se que a idade média desses pacientes à época do início

do tratamento ortodôntico corretivo era de 15 anos e 2 meses.

Os critérios de inclusão foram: pacientes que haviam sido submetidos a

tratamento ortodôntico, independentemente do gênero, pela técnica Straight-wire,

braquetes metálicos, marca Abzil 3M, prescrição Roth, linha Kirium, de São José do

Rio Preto, São Paulo; terem concluído seus tratamentos, recebendo alta por parte

dos profissionais que os realizaram; terem removido o aparelho fixo há pelo menos

três meses; serem totalmente dentados, com exceção daqueles que foram

submetidos à extração dentária, planejada no tratamento ortodôntico.

Os critérios de exclusão foram: pacientes que haviam sido submetidos a

cirurgia ortognática; pacientes que perderam elementos dentários após o tratamento

A

B C D

E F G

60

ortodôntico, independentemente de terem sido ou não reabilitados proteticamente;

pacientes portadores de anomalia de forma e/ou tamanho dentário.

Dentre os 30 pacientes selecionados, 15 haviam sido submetidos somente à

mecânica ortodôntica intramaxilar, por serem portadores de má-oclusão de classe I

de Angle, sendo que os outros 15, portadores inicialmente de má-oclusão de classe

II de Angle, receberam mecânica intermaxilar, especificamente elásticos sagitais de

Classe II, por um período mínimo 6 meses. Os elásticos utilizados foram da marca

Morelli, intraoral natural, médio, 1/4", 3/8” e 5/16”.

Estabelecidos estes critérios, todos foram submetidos a exame clínico para

avaliação das eventuais discrepâncias entre RC e OC. Todas as mensurações foram

feitas novamente por dois profissionais: um ortodontista, responsável pelos

tratamentos ortodônticos realizados; e uma protesista, especialista há pelo menos

oito anos. Com o intuito de padronizar o registro da posição de RC, foi utilizado o jig

de Lucia (FIG. 3).

FIGURA 3: Jig de Lucia.

Com os pacientes reclinados na cadeira odontológica, construiu-se o jig. em resina

acrílica ativada quimicamente. Saliente-se que a protesista foi responsável pela

confecção dos mesmos. Cumprida esta etapa, pela manipulação bilateral da

mandíbula, foi registrado o contato dentário no jig, por meio do carbono Arti-Fol®

61

Articulating Film 12µ Black/red Bausch Imp. Ltda, Dr. Jean Bausch KG, da Alemanha

(FIG. 4).

FIGURA 4: Carbono utilizado na pesquisa.

A utilização do carbono permitiu também a detecção e marcação do primeiro

contato dentário, denominado posição de contato retruído (PCR), que foi

considerado como posição de RC (FIG. 5).

FIGURA 5: Marcação do primeiro ponto de contato no Jig e no dente,

simultaneamente, durante o fechamento em RC.

Cumprida esta etapa, removeu-se o jig e checou-se novamente a relação

maxilomandibular em RC. Nesta dada relação maxilomandibular, por meio de régua

milimetrada, com proximidade de aferição de 0,5mm, foi mensurada a distância do

trespasse horizontal, trespasse vertical e a distância ou coincidência da linha média

dentária inferior em relação à superior (FIG. 6). O trespasse horizontal foi medido da

superfície vestibular do incisivo central inferior esquerdo à superfície vestibular do

incisivo central superior esquerdo, com a régua milimetrada justaposta à superfície

do incisivo inferior e paralela ao plano oclusal.

O trespasse vertical foi medido da borda incisal do incisivo central superior

esquerdo à borda incisal do incisivo central inferior esquerdo, mediante marcação na

superfície vestibular do incisivo inferior, com lapiseira de grafite 0,5mm, da projeção

62

da borda do incisivo superior. Feito isto, solicitou-se aos indivíduos que apertassem

seus dentes, na maior intensidade possível, para que se determinasse a posição de

OC. Da mesma forma, foram obtidas as mesmas medidas anteriormente citadas,

para que se determinasse a diferenças entre elas, tanto no sentido ântero-posterior,

vertical como no lateral.

FIGURA 6: Obtenção das discrepâncias nos sentidos horizontal, transversal e

vertical, respectivamente.

Após a obtenção das mensurações supramencionadas e descritas, foi

possível tabular os dados obtidos e assim comparar os dois grupos. O teste de

Mann-Whitney foi utilizado para se comparar as discrepâncias de RC para OC, por

se tratar de comparação entre dois grupos não pareados, com variável cardinal sem

distribuição normal (de acordo com o teste D’Agostino). E o teste de Wilcoxon foi

utilizado para se averiguar a calibração interexaminador, por também se tratar de

variável cardinal sem distribuição normal, de grupos pareados.

RESULTADOS

Após a obtenção das medidas relativas às discrepâncias oclusais entre as

posições de RC e OC, dos dois grupos estudados, as mesmas foram avaliadas. Não

foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os ambos, ou seja,

o grupo de pacientes que foi submetido somente à mecânica ortodôntica intramaxilar

(grupo 1), e o grupo de pacientes que utilizou elástico sagital de Classe II (grupo 2).

As medidas obtidas pelos dois examinadores foram analisadas pelo teste estatístico

de Wilcoxon, o qual evidenciou calibração interexaminador. Na TAB. 1 estão

dispostas as discrepâncias relativas aos três planos do espaço, obtidas por apenas

um dos examinadores.

63

TABELA 1

Medidas das discrepâncias RC-OC, por grupo e por dimensão espacial

HOR-G2 HOR-G1 VERT-G2 VERT-G1 TRAN-G2 TRAN-G1

0,5 0,5 1 1 0 0 0,5 0,5 0,5 0,5 0 0,5 1,5 0,5 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0 1,5 1 0,5 1 0,5 0,5 0 0 0 0,5 1 0 0,5

0,5 0 0,5 0 0 0 0 0,5 0 0,5 0 0

0,5 1 0,5 1,5 0 0 0,5 0,5 1 1 0,5 0,5 1 0,5 1 0,5 0 0 1 0,5 1 0,5 0 0 1 0,5 0,5 0,5 0 0

0,5 0 0,5 0,5 0,5 0,5 1 0,5 1 0,5 0,5 0

As medidas obtidas foram separadas por grupo e por dimensão espacial. As

medidas da coluna da esquerda pertencem ao grupo 2 (G2), e as da coluna à direita

pertencem ao grupo 1 (G1), estando dispostas nesta ordem: discrepância no sentido

horizontal (HOR), vertical (VERT) e transversal (TRAN).

O teste de Mann-Whitey foi utilizado para comparar as medidas entre os dois

grupos, no sentido horizontal, vertical, e transversal, sendo que os resultados se

encontram nas TAB. 2, 3 e 4, respectivamente.

TABELA 2

Comparação das discrepâncias horizontais, entre os dois grupos,

tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos

Resultado Amostra 1 Amostra 2

Tamanho da amostra 15 15 Soma dos pontos (Ri) 270.0 195.0 Mediana = 0.50 0.50 U = 75 Z (U) 1.5554 p - valor (unilateral) 0.0599 p - valor (bilateral) 0.1198

64

TABELA 3

Comparação das discrepâncias verticais, entre os dois grupos,

tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos

Resultado Amostra 1 Amostra 2 Tamanho da amostra 15 15 Soma dos pontos (Ri) 243.0 222.0 Mediana = 0.50 0.50 U = 102.00 Z (U) 0.4355 p - valor (unilateral) 0.3316 p - valor (bilateral) 0.6632

TABELA 4

Comparação das discrepâncias transversais, entre os dois grupos,

tendo P > 0,05, o que demonstra não haver diferença entre ambos.

Resultado Amostra 1 Amostra 2 Tamanho da amostra 15 15 Soma dos pontos (Ri) 222.5 242.5 Mediana = 0.00 0.00 U = 102.50 Z (U) 0.4148 p - valor (unilateral) 0.3392 p - valor (bilateral) 0.6783

DISCUSSÃO

A discrepância entre a RC e a OC tem sido tema de discussões entre

inúmeros autores, das mais diversas especialidades dentro da Odontologia. Há

quem apregoe que essa discrepância deveria ser nula, inexistente. Outros defendem

ser possível a existência dessa discrepância chegando a propor o valor que a

mesma poderia ter, que seria de até 3mm. No entanto não se encontrou na literatura

quem pregasse a desconsideração da discrepância entre essas posições. Sendo

assim, mesmo não existindo ainda consenso entre esses valores, a busca pelos

melhores tipos de oclusão estática e dinâmica continuam preocupando os cirurgiões-

dentistas, que buscam a excelência nos seus trabalhos, por mais de um século26.

É fato que há controvérsias em relação às variedades de temas que discutem

os aspectos funcionais da posição de RC, bem como a existência ou não da relação

dos valores das discrepâncias com as DTM ou problemas de recidiva em

tratamentos ortodônticos14. Assim, vários autores1,2,6,7,9,12,17,19,20-25,28 consideram o

65

controle dos valores da discrepância entre RC e OC necessária e útil em técnicas

que envolvem o restabelecimento de uma oclusão funcional, seja na reabilitação

protética ou na ortodontia. Há, portanto, importância na finalização ortodôntica em

relação à determinada posição condilar e a parâmetros oclusais adequados.

Se por um lado profissionais orientados pela gnatologia sustentam que a

coincidência entre a RC e a OC é fundamental para o sucesso do tratamento,

ortodontistas que não seguem a filosofia gnatológica4,5,8,10,18,26 argumentam que tal

necessidade não é claramente estabelecida ou mensurada. Para estes, o objetivo do

tratamento ortodôntico inclui a obtenção do melhor esquema oclusal, dentro de uma

aceitável estética e estabilidade de resultados4,14. Afirmam que, como não há

estudos prospectivos controlados, que conclusivamente estabeleçam as

consequências de uma oclusão não ideal, é impossível saber se o tratamento deve

ser prolongado até que os objetivos de uma oclusão ideal sejam alcançados. Ainda

segundo os mesmos, geralmente se aceita que uma oclusão estática ideal seja

compatível com uma oclusão funcional ideal.

Em relação a estas afirmações, o autor deste trabalho questiona dois

aspectos: primeiramente a inconsistência de que “se aceita que uma oclusão

estática ideal seja compatível com oclusão funcional ideal”. Quem aceita essa

relação está embasado em quê? Em segundo lugar, questiona-se que a

consideração de oclusão não ideal, feita em trabalhos que buscam a saúde dos

indivíduos, admite não haver necessidade de que um tratamento tenha término

adequado, simplesmente por não haver estudos prospectivos longitudinais que

comprovam a eficácia do mesmo. Uma vez constatada a má-oclusão, acompanhar

tais indivíduos, nesta condição, para saber se os mesmos desenvolverão alterações

no seu sistema mastigatório seria antiético e inadequado.

O lapso mais visível é talvez a declaração, na maioria dos trabalhos, de que

não há associação entre fatores oclusais e DTM, ou seja, não há relação de causa e

efeito. A reiteração desta falha na argumentação dos artigos relacionados à DTM só

serve para orientar mal os esforços de pesquisa. Portanto, “a falta de evidência não

é a evidência de falta13”.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da utilização do elástico

sagital de Classe II, em relação às discrepâncias oclusais, entre RC e OC, ao final

do tratamento ortodôntico, e compará-las com as mesmas discrepâncias, de casos

tratados sem a utilização destes dispositivos. A hipótese de que a utilização do

66

elástico sagital de Classe II seria, em tese, capaz de aumentar as discrepâncias

entre RC e OC, não foi comprovada nesta pesquisa. Se por um lado a componente

de força anterior, característica do elástico sagital de Classe II11,16 é capaz de

protrair a mandíbula anteriormente3,15, ela também é capaz de trazer todo o arco

mandibular para frente, por meio de efeito ortodôntico ou compensação dentária,

além de promover também a inclinação dos incisivos inferiores para vestibular3.

Outro ponto a ser abordado é o fato de haver também o componente de força

vertical na mandíbula, que provoca uma força extrusiva nos molares inferiores, força

esta que aumenta consideravelmente, à medida que o paciente executa movimentos

de abertura de boca11. O questionamento possível de ser feito é se este componente

de força também não teria uma tendência de tracionar a mandíbula superiormente e

naturalmente o côndilo para sua posição mais superior e anterior na cavidade

glenoide. A observação de que o paciente não fica o tempo todo de boca fechada

pressupõe que há uma variação constante na magnitude destes vetores, e não

somente a existência de um componente de força dirigido anteriormente.

Alguns autores alegam que a observação de discrepâncias ao nível oclusal

não retrata de forma precisa a real modificação que ocorre em relação ao eixo

condilar6,9. Se o objetivo do tratamento inclui a posição ideal do côndilo na fossa

articular, é essencial que se avalie a mesma pelo indicador de posição condilar12.

Esta instrumentação é precisa, reproduzível e confiável6. No presente trabalho,

optou-se por fazer as mensurações diretamente nos pacientes, de acordo com a

metodologia empregada por outros autores18,23. Ainda que se admita que os

registros gnatológicos e o articulador pareçam ser confiáveis e consistentes, pelo

menos em condições laboratoriais não foi estabelecida e avaliada a fonte exata de

erro, quer seja material ou humano. Os erros envolvidos na obtenção dos registros

de mordida e procedimentos de montagem reduzem a significância dos achados

gnatológicos. E, devido ao fato de haver somente pequenas diferenças entre RC e

OC, entre registros gnatológicos e não gnatológicos, até mesmo pequenos erros

calculados em qualquer estudo iriam reduzir a significância desta informação. Além

disso, para o objetivo do presente trabalho, a maneira pela qual se obtiveram os

dados foi suficiente para compará-los26.

Outro ponto a ser questionado em relação aos resultados deste estudo é o

fato de não terem sido disponibilizadas as discrepâncias presentes antes do início

do tratamento. De fato estas não foram obtidas previamente, por se tratar de um

67

estudo transversal. O pensamento de que não seria possível se chegar a uma

conclusão, uma vez que o estudo não disponibiliza tais informações, é

absolutamente lógico. De acordo com Hwang e Behrents10, um estudo longitudinal

seria o desenho de pesquisa mais indicado, para se comparar as discrepâncias pré

e pós-tratamento em cada paciente. Neste tipo de estudo, entretanto, a intenção da

investigação poderia influenciar o tratamento e os resultados. Como então deduzir

que o acessório em questão seria ou não capaz de alterar tal relação? Este

questionamento requer uma elucidação. O que encorajou à execução desta

pesquisa foi o fato de vários autores9,12,29 afirmarem que não se pode predizer a

frequência, magnitude ou direção das discrepâncias entre RC e OC, seja pela

classificação de Angle, tipo facial, ângulo ANB, ângulo do plano mandibular, idade

ou gênero. Portanto, pressupõe-se que essas discrepâncias sejam similares em

pacientes pré-tratamento ortodôntico.

Em relação à magnitude das discrepâncias encontradas neste estudo (TAB.

1), dos 30 pacientes examinados, obteve-se o seguinte:

A) Sentido horizontal;

Ausência de discrepância em 5 pacientes (16,66%);

Discrepância de 0,5mm presente em 18 pacientes (60%);

Discrepância de 1,0mm presente em 6 pacientes (20%);

Discrepância de 1,5mm presente em 1 paciente (3,33%).

B) Sentido vertical;

Ausência de discrepância em 2 pacientes (6,66%);

Discrepância de 0,5mm presente em 16 pacientes (53,33%);

Discrepância de 1,0mm presente em 11 pacientes (36,66%);

Discrepância de 1,5mm presente em 1 paciente (3,33%).

C) Sentido transversal;

Ausência de discrepância em 19 pacientes (63,33%);

Discrepância de 0,5mm presente em 10 pacientes (33,33%);

Discrepância de 1,0mm presente em 0 pacientes;

Discrepância de 1,5mm presente em 1 paciente (3,33%).

O presente estudo apresentou um percentual de magnitude de discrepância

menor em relação ao trabalho de Clark e Evans5, que analisou 37 pacientes uma

68

semana após terem removido o aparelho ortodôntico. No sentido horizontal, este

autor encontrou discrepâncias menores que 1mm em 57% dos pacientes, enquanto

no presente trabalho este valor foi de 96,66% para discrepâncias menores ou iguais

a 1mm; foram detectadas por este autor discrepâncias entre 1 e 2mm em 27%,

enquanto no presente trabalho este valor foi de 3,33%; em relação às discrepâncias

maiores que 2mm, estas foram encontradas em 16% dos pacientes, enquanto no

presente trabalho não foram encontradas discrepâncias acima de 1,5mm. No sentido

vertical, este autor encontrou discrepâncias menores que 1 mm em 68% dos

pacientes, enquanto no presente trabalho este valor foi de 96,66% para

discrepâncias menores ou iguais a 1 mm; foram detectadas por este autor

discrepâncias entre 1 e 2 mm em 27% dos pacientes, enquanto no presente trabalho

este valor foi de 3,33%; e para as discrepâncias maiores que 2 mm, estas foram

encontradas em 5% dos pacientes, enquanto no presente trabalho não foram

encontradas discrepâncias acima de 1,5 mm. No sentido transversal, este autor não

encontrou discrepâncias em 27% dos pacientes, enquanto no presente trabalho este

valor foi de 63,33%; este autor encontrou discrepâncias menores que 0,5 mm em

51% dos pacientes, enquanto no presente trabalho este valor foi de 33,33%, para

discrepâncias iguais a 0,5mm; foram detectadas por este autor discrepâncias

maiores que 0,5mm em 22% dos pacientes, enquanto no presente trabalho este

valor foi de 3,33%. A diferença em magnitude das discrepâncias entre os dois

trabalhos pode ser devida ao fato de os pacientes daquela pesquisa terem removido

o aparelho havia apenas uma semana, tempo insuficiente para que houvesse

ocorrido uma intercuspidação adequada, que ocorre normalmente após o tratamento

ortodôntico. Na presente pesquisa, os pacientes já deveriam estar em fase de

contenção há pelo menos 3 meses, para serem convidados a participar da mesma.

Outra questão pode ser a experiência dos profissionais que realizaram o tratamento.

O autor não relata, mas pode ser inferido que os pacientes foram tratados por

estudantes de pós-graduação, o que de fato contribui para uma maior incidência de

interferências18.

Quando comparado com a pesquisa realizada por Milosevic e Samuels18, o

presente estudo teve um percentual de magnitude de discrepância entre RC e OC

mais elevado. Estes autores caracterizaram por discrepância 0 (zero) apenas os

pacientes que tivessem a RC e a OC coincidentes ou tivessem uma discrepância

horizontal entre 0 e 1mm, sem desvios laterais. No referido estudo, o escore 0 foi

69

dado para 82% dos pacientes, enquanto no presente estudo este valor foi de

63,33%. Apenas 19 dos 30 pacientes apresentaram a RC e a OC coincidentes ou

tiveram discrepância entre 0 e 1mm no sentido horizontal, sem desvio lateral. Não foi

possível comparar as discrepâncias verticais, uma vez que estas não foram

disponibilizadas por estes autores.

Quando comparado ao trabalho de Olsson e Lindqvist23, que avaliou 210

pacientes pós-tratamento ortodôntico, o presente trabalho também apresentou um

percentual de discrepância mais elevado. Ressalta-se que no referido trabalho os

pacientes foram submetidos, a cada 6 meses, a ajuste oclusal por desgaste seletivo,

até o 180 mês pós-tratamento ortodôntico. No presente estudo, os pacientes não

foram submetidos a este procedimento. Segundo estes autores, não foram

encontradas discrepâncias no sentido horizontal, entre RC e OC, em 35,7% dos

pacientes pós-tratamento ortodôntico, enquanto no presente estudo este valor foi de

16,66%, ou seja, menos da metade. Foram encontradas em 43,8% dos pacientes

discrepâncias entre 0,1 e 0,8mm, enquanto no presente trabalho este valor foi de

60%. E para as discrepâncias acima de 0,9mm, este valor foi 20,5%, enquanto no

presente estudo foi de 23%. Em relação à incidência do deslize lateral, este autor

não encontrou deslize entre RC e OC em 91,4% dos pacientes, enquanto no

presente estudo este foi de 63,33%. Para discrepância entre 0,1 e 0,8mm, este valor

foi de 8,1%, enquanto no presente trabalho foi de 33,33%. E em relação às

discrepâncias acima de 0,8mm, este autor encontrou 0,5%, enquanto no presente

trabalho foi de 3,33%.

Não foi possível comparar os dados encontradas neste estudo com os de

outros trabalhos publicados6,9,12,14 por profissionais orientados pela gnatologia, por

estes disponibilizarem apenas as discrepâncias em nível condilar. Não se pode

predizer, portanto, que as discrepâncias oclusais encontradas no presente estudo

sejam diferentes daquelas encontradas em tratamentos orientados pela filosofia

gnatológica.

Vale reiterar que este estudo avaliou pacientes com idade média de 19 anos e

9 meses, os quais tinham, em média, à época do início do tratamento, 15 anos e 2

meses.

70

CONCLUSÃO

Neste trabalho não foi possível detectar no pós-tratamento ortodôntico, por

meio de avaliação clínica, diferença estatisticamente significante em relação às

discrepâncias entre RC e OC, ao nível oclusal, entre pacientes que utilizaram o

elástico sagital de Classe II, e pacientes que não utilizaram este dispositivo. A

hipótese de que a utilização do elástico sagital de Classe II seria em tese capaz de

aumentar as discrepâncias entre RC e OC, portanto, não foi comprovada.

Influence of the use of elastic class II in the dis crepancies between the

positions of centric relation and centric occlusion in patients after orthodontic

treatment

Abstract

The aim of this study was to assess the effect on the outcome of orthodontic

treatment, with and without the use of class II elastic, in the CR-CO occlusal

discrepancies. Thirty patients were selected, who were already at the stage of

contention for at least three months. Of these patients, 15 underwent only orthodontic

mechanics intra-jaw, and the other 15 used class II elastic. The completion of the

treatment was based on established criteria for a satisfactory morphological or static

occlusion, and the functional aspects of a mutually protected occlusion. The Mann-

Whitey test was used to compare the measurements of both groups, among which

there were no statistically significant differences. On both horizontal or vertical

dimension, in 96,66% of patients, these discrepancies were less than or equal to

1mm. In the transverse dimension, there was no discrepancy in 63,33% of these

patients, while in 33,33% of them the discrepancies were equal to 0,5mm.

Key-words: Centric Dental Occlusion. Corrective Orthodontics. Centric Relation.

Mandibular Condyle. Elastomers.

71

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