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  • Influncia do choro e de padres respiratrios na deposio de medicao inalatria em crianasThe influence of crying and breathing pattern on inhalatory drug deposition in children

    Camila Isabel da S. Santos1, George Jung da Rosa2, Ana Paula Shiratori3, Andrezza Brognoli dAquino3, Geisi Bueno3, Renata Tiemi Okuro4

    Instituio: Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Floria-npolis, SC, Brasil1Professora Doutora em Sade da Criana e do Adolescente pela Universi-dade Estadual de Campinas (Unicamp); Professora Efetiva da Disciplina de Estgio Supervisionado em Pediatria do Curso de Fisioterapia da UDESC, Florianpolis, SC, Brasil2Especialista em Fisioterapia Aplicada Pediatria pela Unicamp; Professor Colaborador da Disciplina de Estgio Supervisionado em Pediatria do Curso de Fisioterapia da UDESC, Florianpolis, SC, Brasil3Graduanda do Curso de Fisioterapia da UDESC, Florianpolis, SC, Brasil4Mestranda em Sade da Criana e do Adolescente pela Unicamp; Super-visora dos Cursos de Ps-Graduao em Fisioterapia Aplicada Pediatria da Unicamp, Campinas, SP, Brasil.

    RESUMO

    Objetivo: Verificar a influncia do choro e de padres respiratrios na eficcia da terapia inalatria em crianas.

    Fontes de dados: busca sistemtica por artigos cientficos re-ferentes ao tema nas bases de dados Cochrane Controlled Trials Data Base, MedLine e Science Direct, publicadas no perodo de 1994 a 2009. Utilizaram-se os descritores: choro, inalao, aerossol, trabalho respiratrio e criana, nos idiomas portugus e ingls.

    Sntese dos dados: Foram selecionados 13 artigos, 12 em ingls e um em portugus. A maioria dos trabalhos apresenta os efeitos da terapia inalatria em crianas, sem discutir a influncia do choro e de diferentes padres respiratrios sobre a deposio da medicao. Estudos que fizeram essa relao verificaram que a respirao e, principalmente, o choro reduzem a quantidade de frmaco que chega s vias areas perifricas. Autores discutem as diferenas anatmicas e fisiolgicas do sistema respiratrio da criana que podem interferir na eficcia da terapia inalatria. Porm, a maioria deles no analisa a influncia qualitativa e quantitativa dos padres respiratrios e do choro sobre a mecnica pulmonar.

    Concluses: O choro e os padres respiratrios influen-ciam na terapia inalatria, sendo atribuda ao choro a reduo significativa da deposio medicamentosa nas vias areas. Pouco se sabe sobre o princpio determinante para a alterao do potencial de deposio, pois so escassas as evidncias sobre o tema, apesar de sua relevncia no manejo de afeces pulmonares da populao peditrica.

    Palavras-chave: inalao; choro; trabalho respiratrio.

    ABSTRACT

    Objective: To verify the influence of crying and breathing patterns in the effectiveness of inhalatory therapy in children.

    Data sources: Systematic search of scientific studies on the subject in the Cochrane Controlled Trials Database, MedLine and Science Direct, published from 1994 to 2009. The de-scriptors crying, inhalation, aerosol, work of breathing and child, in Portuguese and in English, were applied.

    Data synthesis: 13 studies were selected, 12 in English and one in Portuguese. Most studies reported the effects of inhalation therapy in children, without discussing the influ-ence of crying and breathing patterns on the deposition of the medication. Studies related to this subject found that the respiratory pattern, especially the cry, reduces the amount of drug that reaches the peripheral airways. Authors discuss the anatomical and physiological differences between adults and childrens respiratory system that may interfere with the effectiveness of inhalation. However, most of them do not examine the qualitative and quantitative influence of the breathing patterns and crying on pulmonary mechanics.

    Conclusions: Crying and breathing patterns influence the inhalation therapy. The presence of cry significantly reduces the amount of drug deposition in the airways. There is insufficient evidence about the possible mechanisms that explain potential changes of inhalatory drugs deposition in children, despite its relevance to the management of pedi-atric pulmonary disorders.

    Key-words: inhalation; crying; work of breathing.

    Endereo para correspondncia: Camila Isabel da Silva SantosRua Vereador Jos do Vale Pereira, 37, apto. 301 Coqueiros CEP 88080-240 Florianpolis/SCE-mail: cacaiss@hotmail.com

    Conflitos de interesse: nada a declarar

    Recebido em: 20/8/2009Aprovado em: 14/1/2010

    Rev Paul Pediatr 2010;28(4):394-7.

    Artigo de Reviso

  • Introduo

    A administrao da terapia inalatria (TI) no tratamento de doenas pulmonares tem sido priorizada por permitir a aplicao direta das medicaes nas vias areas inferiores(1). A TI apresenta resultados clnicos positivos, uma vez que, se administrada apropriadamente, viabiliza que a droga atinja os pulmes e produza a resposta teraputica espera-da(2). Ao contrrio, a medicao consumida por via oral tem grande parte eliminada na primeira etapa do metabolismo, no fgado(3).

    Diversos so os aspectos relacionados efetividade da TI, dentre eles: as propriedades farmacolgicas das drogas admi-nistradas, as caractersticas fsicas envolvidas na gerao de aerossis, os aspectos clnicos individuais do paciente, bem como sua cooperao(1,3).

    De acordo com Melani(4), existem trs tipos de dispositivos geradores de aerossis: os nebulizadores, os inaladores de p seco e os inaladores pressurizados dosimetrados. A aerossol-terapia no tratamento de desordens respiratrias peditricas, como asma e fibrose cstica, ganhou importncia nas ltimas dcadas e, recentemente, tambm tem sido introduzida no tratamento de doenas como o diabetes melito, na qual a insulina aplicada por essa via para diminuir a concentrao de glicose no sangue(5,6).

    Os aerossis so comumente usados em crianas, porm dados sobre a dose correta so escassos e no existe uma abordagem consistente sobre esse clculo. Algumas drogas so administradas na mesma concentrao para crianas de todas as idades, enquanto, para outras, a dose fundamentada no peso da criana(7). De acordo com Schepp et al(3), quando a dosagem expressa em porcentagem por quilograma de peso corporal, ela independe da idade. Estudos utilizando dispositivos inalatrios tm mostrado que a deposio pul-monar em crianas relativamente menor do que a do adulto e que est positivamente relacionada ao aumento da idade. A deposio orofarngea decresce com a idade, principalmente devido a mudanas na anatomia das vias areas e no padro respiratrio(3).

    A eficcia da TI, isto , a otimizao dos benefcios e a diminuio dos efeitos colaterais sistmicos, depende da segmentao da droga para as regies pulmonares relevantes, sendo a deposio pulmonar total o reflexo de tal eficcia. A segmentao influenciada por caractersticas anatmicas e pelo processo patolgico instalado nas vias areas, alm do padro respiratrio e da frmula da droga utilizada. Fatores psicolgicos tambm interferem na deposio final(3,6).

    Apesar de reconhecida a influncia do comportamento e de padres ventilatrios na eficcia da TI, incluindo o choro e a respirao, no h muito conhecimento a respeito da terapia por aerossol em crianas, principalmente em lac-tentes. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito do choro e dos padres respiratrios na deposio de medicao inalatria por meio de uma reviso sistemtica da literatura.

    Realizou-se uma pesquisa de literatura utilizando a base de dados Cochrane Controlled Trials Database, MedLine e Science Direct. As seguintes palavras-chave foram usadas: choro, inalao, aerossol, trabalho respiratrio e criana. Foram selecionados artigos publicados no pe-rodo de janeiro de 1994 a agosto de 2009, encontrando-se 13 artigos, 12 em ingls e um portugus. Os critrios de incluso foram estudos realizados com crianas e compa-tveis com o tema proposto.

    Anatomia e fisiologia do sistema respiratrio da criana

    Os princpios fsicos de deposio da medicao utilizada por via inalatria no trato respiratrio so semelhantes em lactentes e adultos, sendo a impactao e a sedimentao os mecanismos mais relevantes para a chegada da droga aos pulmes. Uma proporo significante de partculas do medicamento inalado passa pela parte superior e central das vias areas e vai se depositar nos pulmes antes de ser exalada, sendo as pequenas partculas as mais propensas a atingir vias areas perifricas(8,9).

    Na infncia, a distribuio do aerossol influenciada por caractersticas dependentes da idade, como a anatomia das vias areas, cujo dimetro menor do que no adulto. Esse dimetro reduzido aumenta a deposio em via a-rea central (devido ao alto impacto) e gera menor fluxo inspiratrio, o que tende a restringir a possibilidade de impactao(3). Alm disso, as vias areas dos lactentes so caracterizadas por alta velocidade e fluxo areo turbulento, causando aumento da deposio de partculas nas regies proximais(9). A predominncia do padro nasal para inala-o de aerossis por parte das crianas desse grupo etrio tambm prejudica a deposio. Como o nariz um filtro muito eficiente, a maior parte do aerossol inalado pelos lactentes e crianas jovens no chega aos pulmes. Apenas as pequenas partculas esto propensas a vencer a passagem nasal e se depositarem em vias areas mais distais, quando comparadas s partculas maiores(3,9).

    395Rev Paul Pediatr 2010;28(4):394-7.

    Camila Isabel da S. Santos et al

  • O aproveitamento da droga inalada influenciado pelo sistema de deposio dos medicamentos, que est relacionado a fatores como anatomia, fisiologia e tipo de doena pulmonar apresentada pelo paciente. Alm disso, a cooperao, a cognio e o desenvolvimento emocional influenciam a quantidade da droga depositada(8). Lactentes s toleram a mscara facial passivamente, devendo-se estar atento quanto ao seu encaixe no rosto, para que no haja escape(3). Crianas com mais idade cooperam ativamente com padres respiratrios especficos e so capazes de inalar atravs de um bocal.

    Em um estudo realizado por Chua et al(7), verificou-se que aerossis inspirados por via nasal apresentam deposio pulmonar menor nos lactentes em comparao s crianas mais velhas, o que pode ser decorrente do menor fluxo ins-piratrio gerado pelos bebs, que inalam somente uma parte da produo nebulizada. As crianas com mais idade inalam quase todo o produto nebulizado.

    Choro e padres respiratrios versus deposio de medicao inalatria

    Lactentes podem no cooperar durante o procedimento de administrao de medicao inalatria, ocorrendo choro ou aumento e irregularidade da frequncia respiratria. O choro parte da fase expiratria e, no lactente, compro-mete a alternncia rtmica da inspirao(10). O choro e o alto fluxo inspiratrio diminuem a deposio pulmonar durante a inalao, que fica restrita apenas s partculas menores(9).

    No estudo de Nikander et al(11), evidencia-se que crianas no gostam e geralmente choram quando so utilizadas mscaras faciais. Com o uso de um modelo especfico, foi quantificado o impacto do padro respiratrio choroso na quantidade de droga inalada. A mdia de volume depen-dente de todo padro respiratrio foi de 134mL, com taxa cclica de 0,26, sendo que a frequncia respiratria no pde ser definida. Nesse mesmo estudo, verificou-se que o choro reduziu a quantidade de medicao inalada na configura-o junto face, quando comparada aos dados de outras publicaes. Em relao diferena na deposio entre os nebulizadores e o inalador pressurizado dosimetrado, o

    primeiro sistema tem deposio significativamente me-nor, situao que os autores relacionam falta de mscaras faciais vedadas.

    Em estudo com 18 crianas, Iles et al(12) observaram que apenas uma frao da medicao inalatria absorvida pelos pulmes, quando a criana chora. Em concordn-cia, Schepp et al(3) e Geller(13) verificaram um drstico decrscimo da deposio pulmonar durante o choro e, ainda, um aumento do fluxo inspiratrio em cerca de seis a sete vezes. Considerando a influncia negativa do choro, Esposito-Festen et al(14) avaliaram a administrao de fr-macos inalatrios por meio de aparelho dosimetrado com espaador, durante o sono de lactentes. No entanto, apesar de essa alternativa proporcionar a colaborao passiva da criana, tema constante de discusso(10-13), o baixo volume corrente gerado pelo beb dormindo foi sinnimo de pouco aproveitamento da medicao.

    Em sntese, h escassez de estudos recentes com meto-dologia adequada que avaliem os mecanismos fisiolgicos que interferem no potencial de deposio pulmonar por meio da TI. O lactente apresenta diferenas na anatomia e na fisiologia do sistema respiratrio em relao ao adulto, as quais desaparecem com o decorrer da idade, mas que interferem na resposta da TI. Algumas hipteses so su-geridas por especialistas na rea para justificar o limitado aproveitamento dessa estratgia teraputica na populao peditrica, incluindo a maior resistncia das vias areas na criana, as situaes de fluxo areo turbulento, como choro e respirao irregular, a respirao nasal ou a falta de entendimento e cooperao. Alm desses fatores, reconhecida a influncia qumica da medicao sobre o mecanismo de clearance da via area, principalmente em um sistema ainda em desenvolvimento.

    Concluso

    O choro e os padres respiratrios da criana influenciam na TI, sendo atribuda ao choro reduo significativa na quantidade de deposio medicamentosa em vias areas. Ainda so escassas as evidncias sobre o tema, apesar de sua relevncia no manejo do paciente peditrico com compro-metimento respiratrio.

    396Rev Paul Pediatr 2010;28(4):394-7.

    Influncia do choro e de padres respiratrios na deposio de medicao inalatria em crianas

  • Referncias bibliogrficas

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    397Rev Paul Pediatr 2010;28(4):394-7.

    Camila Isabel da S. Santos et al

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