“influência da educação do paciente e do familiar no ... · jorge luiz da silveira silva ......
TRANSCRIPT
“Influência da educação do paciente e do familiar no ambiente hospitalar”
por
Jorge Luiz da Silveira Silva
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Cristiane Machado Quental Segundo orientador: Prof. Dr. Marcelino José Jorge
Rio de Janeiro, agosto de 2011.
Esta dissertação, intitulada
“Influência da educação do paciente e do familiar no ambiente hospitalar”
apresentada por
Jorge Luiz da Silveira Silva
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Geraldo Luiz Moreira Guedes
Prof.ª Dr.ª Marizete Pereira da Silva
Prof.ª Dr.ª Cristiane Machado Quental – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 10 de agosto de 2011.
Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
S586 Silva, Jorge Luiz da Silveira
Influência da educação do paciente e do familiar no ambiente hospitalar. / Jorge Luiz da Silveira Silva. -- 2011.
64 f. : tab. ; graf.
Orientador: Quental, Cristiane Machado Jorge, Marcelino José
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011
1. Educação de Pacientes como Assunto. 2. Família. 3. Ambiente de Instituições de Saúde. 4. Hospitais. 5. Gerenciamento de Segurança. 6. Acreditação. 7. Inovação Organizacional. 8. Controle de Qualidade. I. Título.
CDD - 22.ed. – 362.11068
4
Dedico esta dissertação a meus filhos
Tiago, Lívia e Júlia que me permitiram descobrir minha maior emoção e
o amor que dá sentido à vida. A Regina, minha esposa, em especial, por
toda dedicação e companheirismo. A meus pais, em memória, pelo que
me ensinaram.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores Profs. Drs. Cristiane Machado Quental e Marcelino José
Jorge, pelo apoio de forma especial, pelo aprendizado e sugestões para a realização
desta dissertação e pelo dispêndio incansável de seus tempos nesta trajetória.
Aos Profs. Drs.Geraldo Luiz Moreira Guedes e Marizete Pereira da Silva por
aceitarem participar da banca examinadora.
Ao Prof. Dr. Frederico Antônio Azevedo de Carvalho que participou da banca
de qualificação, as sugestões para o trabalho.
À Direção, Vice-Direção e colegas de trabalho do IPEC o apoio e compreensão
durante os afastamentos para o curso.
A minha família por todo o incentivo e apoio desde o “pensar o mestrado”,
preparar o projeto e finalizar a dissertação.
Aos colegas de turma, e docentes o muito que contribuíram nas discussões de
curso, além dos momentos alegres que suavizaram o dia a dia.
À FIOCRUZ que possibilitou a minha pós-graduação.
6
“Existem momentos na vida onde a questão de saber se se pode
pensar diferentemente do que se pensa e perceber diferentemente
do que se vê, é indispensável para continuar a olhar e refletir.”
Michel Foucault
7
RESUMO
Com foco empírico em unidades hospitalares (UHs), esta dissertação testa a
associação entre Educação do Paciente e do Familiar (EPF) e Gerenciamento do
Ambiente Hospitalar e Segurança (GAS). A amostra de conveniência é composta de 33
relatórios de avaliação da Acreditação Hospitalar (AH) sobre 27 UHs não-identificadas
concluídos entre 2004 e 2009. Para tratar o material empírico, primeiro foi desenvolvida
uma análise confirmatória dos dados sobre as unidades de observação amostradas,
apoiada em técnicas paramétricas, visando confirmar a associação da função gerencial
EPF com a função GAS e, em seguida, foi feito um estudo de caso sobre o resultado da
última avaliação da função EPF do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
(IPEC) pela AH, realizada em 2006, com vistas a produzir contribuições gerenciais
relativas à sua conformidade. Os objetivos propostos foram atingidos com o auxílio da
Análise Fatorial, em parte devido ao reduzido tamanho da amostra e também em
decorrência de elevada colinearidade, além da reduzida variação dos escores usados
como variáveis independentes. Como contribuição metodológica, a dissertação divulgou
uma fonte de dados inédita na pesquisa sobre economia da gestão. Como contribuição
gerencial, identificou os fatores componentes de EPF influentes na GAS e esclareceu as
relações entre as funções organizacionais da AH e o desempenho em GAS, contribuindo
para o empenho de gestores e profissionais de saúde na mudança na organização.
Palavras-chave: Educação do Paciente e do Familiar, Ambiente Hospitalar, Custos de
Transação, Acreditação Hospitalar, Contribuição Gerencial
Rio de Janeiro
2011
8
ABSTRACT
By empirically focusing on hospital units this master dissertation tests whether
Education of Patients and Relatives is useful to manage health services environment.
The convenience sample consisted of 33 assessment reports relating to 27 unidentified
hospitals and completed between 2004 and 2009. To investigate the empirical
information confirmatory analysis were performed with the help of statistical
techniques. Factoral Analysis was used with Multiple Regression Model to complete
stated research goals which were only partially attained due to both the small sample
and collinearity problems, as well as to the small range of most independent variables in
the study. With views to produce managerial contribution about Education of Patients
and Relatives in Evandro Chagas Clinical Research Institute of Oswaldo Cruz
Foundation in Brazil (IPEC/FIOCRUZ), a case study was developed using data of
Hospital Accreditation report. Two contributions of the dissertation should be noted:
first, its pioneering use of Hospital Accreditation reports as a data source on the
economics of organizations; second, the managerial implications stemming from its
investigation of the organizational environment around hospital units and pointing to a
necessary compromise of managers and professionals toward organizational change.
Keywords: Patient Promotion, Health Services Environment, Transaction Costs,
Accreditation Standards for Hospitals, Management Solutions
Rio de Janeiro
2011
9
SUMÁRIO
1. Introdução ................................................................................................................. 12
2. Objetivos.................................................................................................................... 16
2.1. Objetivo geral ...................................................................................................... 16
2.2. Objetivos específicos........................................................................................... 16
3. Justificativa ............................................................................................................... 17
4. Marco Conceitual ..................................................................................................... 20
4.1. Educação do paciente e do familiar ..................................................................... 20
4.2. Complexo Econômico-Industrial da Saúde, unidade hospitalar e inovação
organizacional............................................................................................................. 24
4.3. Organização, estrutura hierárquica e governabilidade na unidade ...................... 29
4.4. Mudança tecnológica, inovação e treinamento na unidade hospitalar ................ 32
4.5. Bens comercializados com base na experiência de uso e sinal de qualidade ...... 33
4.6. Sistema de certificação do controle de qualidade e incentivo ............................. 35
4.7. Acreditação hospitalar, inovação gerencial e gerência do ambiente hospitalar .. 36
5. Material e Métodos................................................................................................... 40
6. Resultados e Discussão ............................................................................................. 44
6.1. Associação estatística entre educação do paciente e familiar e ambiente
hospitalar da UH......................................................................................................... 44
6.2. Influência efetiva e perspectivas de aperfeiçoamento dos fatores componentes da
educação do paciente e familiar na gerência do ambiente hospitalar do IPEC .......... 47
7. Conclusões ................................................................................................................. 55
8. Referências Bibliográficas ....................................................................................... 60
10
Lista de Quadros
Quadro 1: Acreditação Hospitalar: EMs exemplificativos dos esforços de inovação da
educação do paciente e do familiar na UH. .................................................................... 39
Quadro 2: Conformidade dos EMs representativos dos esforços de inovação da
educação do paciente e do familiar na UH: IPEC - 2006. .............................................. 48
Lista de Tabelas
Tabela 1: Matriz de Cargas Fatoriais. ........................................................................... 45
Tabela 2: Resultados da Regressão Múltipla. ............................................................... 46
Tabela 3: Frequências absoluta e relativa do Elemento de Mensuração da função
educação do paciente e do familiar da UH: IPEC - nov/2006........................................ 49
Lista de Figuras
Figura 1: Frequência dos rótulos dados à atividade educativa...................................... 22
Figura 2: Complexo Econômico-Industrial da Saúde - Caracterização Geral. ............. 24
Figura 3: Sistema Nacional de Inovação em Saúde. ..................................................... 26
Figura 4: Arcabouço conceitual para o desempenho hospitalar.................................... 30
11
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
ACC Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado
AH Acreditação Hospitalar
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AP Avaliação dos Pacientes
C Conformidade
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação
CEIS Complexo Econômico-Industrial da Saúde
CP Conformidade Parcial
CPa Cuidados ao Paciente
CT Custo de Transação
DPF Direitos dos Pacientes e Familiares
EM Elementos de Mensuração
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
EPF Educação de Pacientes e Familiares
EQP Educação e Qualificação dos Profissionais
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
GAI Gestão da Atividade Inovadora
GAS Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança
GI Gerenciamento de Informação
GLD Governo, Liderança e Direção
GUM Gerenciamento e Uso de Medicamentos
IPEC Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
JCI Joint Commission International
NC Não Conformidade
NEI Nova Economia Institucional
OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS Organização Mundial da Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PCI Prevenção e Controle de Infecções
PINTEC Pesquisa Industrial sobre Inovação Tecnológica
QSP Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente
UH Unidade Hospitalar
12
INFLUÊNCIA DA EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DO FAMILIAR NO
AMBIENTE HOSPITALAR
1. Introdução
Com o crescimento econômico e a Reforma do Estado no Brasil, a prestação de
serviços de saúde tornou-se uma atividade crescentemente suprida através do mercado.
Face ao seu caráter especializado, o crescimento da produção desses serviços depende
da efetividade em custo e também da qualidade do serviço prestado, o que tornam
necessário, considerá-los como um dos critérios de avaliação das Unidades Hospitalares
(UHs).
Nessas organizações, no entanto, é comum a dispersão dos microdados - ou seja,
o menor nível de desagregação dos dados de uma pesquisa, apresentado nesta
dissertação pelas notas dos Elementos de Mensuração (EM) nos relatórios educativos -
necessários à pesquisa sobre recursos, processos e resultados, bem como o
desconhecimento a priori das rotinas das atividades, tornando difícil a sua avaliação
pelo observador externo.
A participação do paciente e familiar no processo de cuidado e em sua
recuperação apresenta-se como um alvo importante das instituições de saúde modernas.
Compreender a inter-relação entre o ambiente hospitalar, o paciente e o familiar, em sua
internação, é de extrema importância para que se possa aperfeiçoar a contribuição de
cada participante indissociável deste processo.
Esse ambiente hospitalar quase sempre negligencia as necessidades emocionais
do paciente bem como o seu conhecimento da doença. Porém, quando o paciente vê
suas necessidades individuais serem satisfeitas e percebe a atenção e o cuidado da
equipe, ele se sente mais seguro. Esta sensação de segurança, por sua vez, contribui de
forma efetiva para a sua melhora.
Lidar com pessoas, com sua dimensão social e subjetiva e não somente
biológica, é um desafio para a saúde em geral, inclusive a clínica realizada nos
hospitais.
Nesta dissertação, portanto, foram utilizadas informações disponíveis nos
relatórios educativos da Acreditação Hospitalar (AH) e ainda pouco exploradas na
literatura, com vistas a comparar o desempenho das UHs. Com isso pode-se usar
13
medidas quantitativas sobre os esforços de inovação em funções micro-organizacionais
das UHs, que sejam reconhecidas como de fonte independente de avaliação e observar
sua influência no ambiente hospitalar, de forma a subsidiar a gestão destas organizações
e, em particular, a formulação de diretrizes gerenciais para a promoção da educação do
paciente e do familiar e da melhoria da qualidade dos serviços de saúde.
A AH é um processo de avaliação externa, contratado de forma voluntária
pelas UHs, através do qual uma organização, em geral não-governamental, avalia
periodicamente se elas atendem um conjunto de padrões de qualidade do cuidado ao
paciente que são reconhecidos.
Sob a ótica da AH, a educação do paciente e dos familiares ajuda-os a terem o
conhecimento e as informações necessárias para que possam participar e tomar decisões
sobre o seu cuidado (CBA, 2003).
Como um resultado específico da análise, o conhecimento da influência de
algumas “funções de organização” examinadas pelos relatórios educativos da AH na
gerência do ambiente hospitalar serve de referência da avaliação das soluções a serem
propostas com respeito ao Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC),
Unidade Técnico-Científica da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), com vistas ao
aperfeiçoamento das características micro-organizacionais relativas à educação do
paciente e do familiar nesta UH.
Face aos resultados obtidos sobre a associação positiva entre, de um lado, a
conformidade aos padrões da AH da capacitação de pessoal, da gerência da informação
e da gestão participativa com governabilidade e, de outro, a qualidade do ambiente
hospitalar da UH, foi avaliado o efeito da educação do paciente e do familiar na
gerência do ambiente hospitalar.
O motivo de interesse pelo tema foi a observação, nestes tempos de altas
tecnologias e que tanto se discute inovação em saúde, de como os pacientes de modo
geral desejam fazer uso dessas inovações tecnológicas, e as formas dos profissionais a
utilizarem e, a necessidade de olhar o básico e tão essencial para o ser humano, que é a
educação e conhecimento, permitindo ao paciente (re)pensar sobre suas aspirações e
expectativas em saúde.
Essa dissertação está organizada, além desta introdução, em seis capítulos
divididos em assuntos que subsidiam e fundamentam a discussão principal e, ao final,
inclui as referências bibliográficas.
14
O próximo capítulo explicita os objetivos geral e específicos da dissertação que
buscam, a partir da avaliação da importância da educação do paciente, aperfeiçoar o
ambiente hospitalar.
No terceiro capítulo se justifica a importância do estudo considerando sua
relevância para a gestão participativa entre a administração, os profissionais de saúde e
os pacientes e seus familiares e a baixa exploração na literatura da utilização de
microdados.
O quarto capítulo é dedicado à formulação do marco teórico da análise.
Encontra-se dividido em sete subitens que apresentam conceitos relativos à educação
em saúde de uma forma mais geral e no ambiente hospitalar, mais especificamente; ao
Complexo Econômico-Industrial da Saúde (CEIS) e inovação organizacional na
perspectiva do Manual de Bogotá; comercialização de bens com base na experiência de
uso e sinal de qualidade; custos de transação e assimetria de informação. Descrevem-se
brevemente os conceitos de certificação de controle de qualidade, AH e gerência do
ambiente hospitalar.
No quinto capítulo se explicita o material utilizado para pesquisa e o método
para sua análise. Foi usada uma amostra de conveniência composta de 33 relatórios de
avaliação educativa da AH produzidos pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação
(CBA), de acesso disponível para este estudo. Esses relatórios foram concluídos entre
2004 e 2009 e realizados em 27 UHs, não-identificadas. Serviram de referência os
padrões da AH do Manual de Certificação Hospitalar da Joint Commission
International (JCI), que são de dois tipos: Padrões com Foco no Paciente e Padrões de
Administração de Instituições de Saúde. Foram usadas técnicas paramétricas para uma
análise confirmatória dos dados, que permitiu identificar o tipo de influência exercido
pelas funções organizacionais.
Para a pesquisa empírica com vistas às contribuições gerenciais relativas às
características micro-organizacionais da Educação do Paciente e Familiar (EPF) foi
elaborado um quadro com os Elementos de Mensuração (EM) relativos à EPF, a partir
do relatório de avaliação educativa do IPEC, realizado pelo CBA, em novembro de
2006.
O sexto capítulo apresenta a análise estatística confirmatória da hipótese sobre a
influência da educação do paciente e do familiar na gerência do ambiente hospitalar.
Explora os resultados dos relatórios educativos da AH para discutir contribuições
15
gerenciais sobre o aperfeiçoamento da educação do paciente e familiar e melhoria do
ambiente hospitalar do IPEC.
No sétimo capítulo é feita uma síntese das questões levantadas tentando
estabelecer uma relação entre funções organizacionais a priori levantadas e sua
influência no ambiente hospitalar. São feitas, ainda, considerações sobre função EPF
que se espera poder contribuir na gerência do Hospital do IPEC com respeito a essa
função.
16
2. Objetivos
2.1. Objetivo geral
Analisar os efeitos das características organizacionais e funções gerenciais
relativas a tamanho, tipo de propriedade, capacitação do pessoal, educação do paciente e
do familiar, gestão participativa com governabilidade e gerência da informação na
qualidade do ambiente hospitalar da UH e avaliar a importância da educação do
paciente e do familiar para propor esforços de inovação de características
organizacionais de educação do paciente e do familiar, com vistas a aperfeiçoar o
ambiente hospitalar.
2.2. Objetivos específicos
a) caracterizar os esforços de inovação relativos à educação do paciente e do
familiar e a sua influência na qualidade do ambiente hospitalar;
b) avaliar a influência dos esforços de inovação relativos à educação do paciente
e do familiar na qualidade do ambiente hospitalar;
c) extrair contribuições gerenciais relativas à educação do paciente e do familiar;
d) avaliar a influência dos esforços de inovação relativos à capacitação
profissional na qualidade do ambiente hospitalar;
e) avaliar a influência dos esforços de inovação relativos à gestão participativa
com governabilidade na qualidade do ambiente hospitalar;
f) avaliar a influência dos esforços de inovação relativos à gerência da
informação e da comunicação na qualidade do ambiente hospitalar;
g) avaliar a influência do tipo de propriedade na qualidade do ambiente
hospitalar;
h) avaliar a influência do tamanho na qualidade do ambiente hospitalar; e
i) produzir contribuições gerenciais para a melhoria do ambiente hospitalar do
IPEC como resultado do aperfeiçoamento da função gerencial de educação do paciente
e do familiar da UH.
17
3. Justificativa
Na área da saúde receber o cliente que vem em busca de assistência envolve os
aspectos comerciais, culturais, receptivos, além de toda infraestrutura específica
oferecida pelo hospital. O paciente vem em busca de tratamento, de médicos e de
enfermagem competentes, mas ele também deseja qualidade, segurança e conforto no
seu período de internação.
É a partir dessa necessidade do paciente que o hospital deve se adaptar e buscar
um ambiente acolhedor e menos hostil. Mas, para isso não bastam apenas mudanças na
estrutura física do hospital, tornam-se indispensáveis mudanças na estrutura
organizacional.
Segundo o Ministério da Saúde (2000), harmonizar “é garantir à palavra a sua
dignidade ética”. Essa linguagem precisa ser decodificada, ou seja, o outro deve
reconhecer o seu significado. No ambiente hospitalar, dor e sofrimento precisam ser
reconhecidos e compreendidos de maneira humanizada, pois só assim o paciente
percebe que todos no hospital têm um objetivo comum, atendê-lo bem.
Esta preocupação deve levar em consideração a necessidade de saber falar e
ouvir o outro, respeitando as diferenças existentes. Enfim, deve ser uma constante
procura de meios que facilitem a comunicação entre as pessoas.
No processo de AH, na função EPF, “a educação ocorre quando o paciente
interage com seu médico ou com o corpo de enfermagem” (CBA, 2003). Esse momento
pode influenciar positivamente o ambiente hospitalar. Daí o interesse em poder estudar
esta relação, por meio dos relatórios educativos da AH na função EPF.
Ainda que pouco explorada na literatura, a utilização de microdados para o
estudo da inovação organizacional na UH e para a avaliação comparativa de
organizações do tipo almejado nesta dissertação, justifica-se uma vez que as UHs são
organizações peculiarmente complexas devido à diversidade de produtos e serviços que
as UHs utilizam e proporcionam à sociedade, seja na forma de assistência, seja na forma
de conhecimentos científicos de qualidade.
Organizações com esse perfil defrontam-se, no entanto, com dificuldades críticas
de obter e manter dados básicos com abrangência significativa, assim como de construir
inventários (de estoques e de fluxos) de recursos e de resultados de forma exaustiva,
razoavelmente precisa e sistemática.
18
Consequentemente, a obtenção de medidas diretas de avaliação de efetividade
organizacional, como as medidas de cumprimento dos padrões de qualidade que são
estabelecidos pelo sistema de certificação do controle da qualidade da AH e
monitoradas por meio dos relatórios educativos da AH, visa evitar que a avaliação
comparativa das UHs fique comprometida, ou tenha o seu escopo excessivamente
circunscrito à disponibilidade de informações.
Tratando-se de serviços de saúde, a avaliação do desempenho do produtor e a
sua comparação com os seus concorrentes não pode considerar só os seus preços;
precisa também levar em conta a qualidade dos serviços que ele comercializa no
mercado.
Isso porque, praticamente todas as relações de troca, tanto as que ocorrem entre
as UHs, como as que ocorrem entre os agentes econômicos no interior destas unidades –
produtores ou consumidores envolvem custos adicionais aos do preço que é pago pelo
serviço objeto da transação (DJELLAL; GALLOUJ, 2005, p. 818).
Quando o usuário deseja serviços escolhidos com base na experiência de uso, do
tipo dos serviços de saúde, tem que investir tempo e fazer despesas para avaliar a
qualidade da assistência que lhe é oferecida, assim como o prestador do serviço depende
de informações sobre os pacientes de que ele não dispõe e que não consegue obter com
facilidade nestas ocasiões, como está explicitado no capítulo 4, subitem 4.4.
Em ambos os casos surgem dificuldades para concretizar um acordo entre as
partes envolvidas na transação do serviço. Tais dificuldades introduzem ineficiências na
relação de atendimento que não existiriam se o conhecimento necessário fosse
disponível sem custos.
Nas aplicações da teoria do consumidor às condições da concorrência em
mercados imperfeitos de bens e serviços é destacado que esses ‘custos de transação’
incorridos na conciliação dos interesses entre os produtores e os consumidores de fato
existem, e que uma parcela relevante deles decorre das ‘assimetrias’ entre as
informações sobre a qualidade de que os produtores e consumidores dispõem no
momento da transação (ENGEL, 1995, p. 9).
Os custos de transação podem, além disso, ser tipicamente altos em alguns
mercados, impedindo as transações entre as partes e, em alguns casos, bloqueando
completamente a formação do mercado.
19
Diante das dificuldades daí decorrentes para o desenvolvimento das atividades
econômicas, ganha destaque, então, a informação adequada sobre a qualidade do bem
ou serviço ao consumidor.
A avaliação do desempenho das organizações públicas de prestação de serviços,
em particular, apresenta pelo menos três traços que traduzem a sua complexidade e, por
isso mesmo, conferem interesse acadêmico à dissertação:
(1) utilizam múltiplos insumos e funcionam sob limitação orçamentária, de
modo que faz todo o sentido avaliar como são empregados esses recursos variados,
porém limitados;
(2) frequentemente, para os serviços prestados, não existem “preços de
mercado” que pudessem servir como sinalizadores da alocação de recursos, ao contrário
do que ocorre na contabilidade gerencial privada, configurando, neste sentido, mais um
desafio à avaliação do desempenho organizacional; e
(3) são organizações multipropósito, para as quais existem não somente
dificuldades de mensuração de resultados, mas nas quais também pode acentuar-se o
problema da subotimização por dificuldades de coordenação.
Face ao aguçamento do fenômeno da crescente judicialização das transações e
aos limites da regulamentação de tipo comando e controle no mercado de serviços de
saúde a dissertação pode, em primeiro lugar, trazer uma contribuição objetiva para a
percepção da influência da educação do paciente e do familiar na redução dos custos de
transação do ambiente hospitalar. Pode, em segundo lugar, sugerir aplicações a respeito
dos mecanismos operacionais passíveis de serem acionados para a gestão das tensões
entre a administração, os profissionais de saúde e os pacientes e familiares nas UHs.
20
4. Marco Conceitual
O marco de referência da análise está fundamentado em conceitos da literatura
sobre educação em saúde e economia da gestão, tais como: a participação do usuário
durante a prestação de serviço de saúde (CAMPOS, 1997); a construção de sujeitos
autônomos ((SCHIMITH; LIMA, 2004); a função da organização na Nova Economia
Institucional (NEI) (NORTH, 1994); a natureza da inovação (DJELLAL; GALLOUJ,
2005) no CEIS (GADELHA, 2003); o contexto de ajuste mútuo e de falha de
governabilidade na Teoria das Configurações (MINTZBERG, 1995); a abrangência da
inovação organizacional conforme a Organização para Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE) (TIGRE, 2006), o Manual de Bogotá (RICYT/OEA/CYTED,
2001) e Birkinshaw, Hamel e Mol (2005); a busca de vantagem competitiva através do
treinamento dos funcionários (BATESON; HOFFMAN, 2001); a certificação da
qualidade (ENGEL, 1995); e a satisfação do consumidor pela qualidade (IACOBUCCI
et al., 2004).
4.1. Educação do paciente e do familiar
A educação em saúde pode ser definida como um campo multifacetado para o
qual convergem diversas concepções, tanto da área da educação quanto da área da
saúde, que retratam diferentes concepções de mundo, de acordo com distintas posições
político-filosóficas sobre o homem e a sociedade (SHCHALL; STRUCHINER, 1999).
Apesar dessa definição, ainda persiste, na prática, a educação em saúde ser vista
como a transmissão de conhecimentos, de alguém detentor do conhecimento, para
alguém sem conhecimentos. Esse problema denota, ainda, apesar de esforços em
contrário, uma acentuada ênfase no biologismo, com profunda raiz, o que não só
restringe a visão dos outros horizontes, como cria sérias dificuldades pelo seu sentido
unilateral.
Durante o período higienista (final do século XIX e início do século XX) não se
percebe a preocupação com a educação em saúde, pois, ao se atribuir a doença a um
agente específico, bastava eliminar o causador e a saúde estaria restabelecida. A
transmissão de informações era uma das poucas atividades educativas relacionadas à
saúde. Somente no início dos anos 40, com a criação do Serviço Especial de Saúde, no
Brasil, inicia-se uma nova fase onde a educação sanitária é reconhecida como uma
atividade básica e se atribui a vários profissionais a sua responsabilidade. A população
ainda continua a ser considerada como passiva e incapaz de iniciativas próprias.
21
A partir dos anos 60, com o novo enfoque trazido pela medicina comunitária,
que prioriza a participação ativa e consciente dos indivíduos e grupos sociais, inicia-se
uma nova mudança.
A maioria das intervenções em saúde pode envolver interação, direta ou não,
entre sujeitos (profissional e usuário), o que implica em ações pedagógicas que podem
se dar de forma autoritária (como historicamente esteve presente em várias abordagens
da Saúde Pública), ou pode se revestir de uma concepção interpretativa sobre o processo
saúde-doença.
Campos (1997) afirma que o vínculo dos usuários com o serviço de saúde
amplia a eficácia das ações de saúde e favorece a participação do usuário durante a
prestação de serviço. Esse espaço deve ser utilizado para a construção de sujeitos
autônomos, tanto profissionais quanto pacientes, pois não há construção de vínculos
sem que o usuário seja reconhecido na condição de sujeito, que fala, julga e deseja
(SCHIMITH; LIMA, 2004).
Assim, podemos superar a visão centrada em conhecimentos biológicos aliados
às técnicas pedagógicas voltadas apenas para a transmissão de conhecimentos não
pertinentes às necessidades sociais e desvinculadas das condições de vida dos
indivíduos, que fazem com que as informações fornecidas pelos profissionais,
geralmente, consideradas essenciais por estes, não sejam informações consideradas
necessárias pelo próprio paciente (FALVO, 2004).
Em nível conceitual, a atividade educativa tem recebido diferentes
denominações, e em alguns trabalhos, dois ou três nomes são utilizados. Entre as
denominações utilizadas, o rótulo orientação, como mostra a Figura 1, encontra-se
citado com maior frequência (38,57 %), seguido de educação em saúde (21,43%), ação
educativa (11,43%) e aconselhamento na saúde (4,29%). O conteúdo informativo dos
programas educativos apresentados foi classificado em dois tipos: informações
processuais e sensoriais, ambos com conteúdos sobre a doença e não da visão da saúde
(MELLES; ZAGO, 1999).
22
Figura 1: Frequência dos rótulos dados à atividade educativa.
Ação Educativa11,43% (8) Aconselhamento na
Saúde4,29% (3) Educação
2,86% (2)
Educação do Paciente
1,43% (1)
Educação em Saúde21,43% (15)
Educação Popular1,43% (1)
Educação Sanitária2,86% (2)Ensino
4,29% (3)
Orientação38,57% (27)
Orientação Planejada1,43% (1)
Orientação Sistematizada
2,86% (2)
Processo Educativo5,71% (4)
Treinamento do Paciente
1,43% (1)
Fonte: Adaptado de MELLES; ZAGO, 1999
Para Zago (1994 apud MELLES; ZAGO, 1999), a desvantagem da prática
ritualística da orientação está na negação do paciente como agente ativo do processo
com sua singularidade e suas necessidades específicas de aprendizagem, tendente a ser
excluída do processo ou pouco considerada.
A educação do paciente é uma experiência planejada, que usa uma combinação
de métodos como ensino, aconselhamento e técnicas de modificação do comportamento
que influenciam o conhecimento do paciente e, consequentemente, o seu
comportamento de saúde (BARTLETT, 1985). Para a mesma autora, aconselhamento é
um processo individualizado que envolve soluções de problema colaborativo para
ajudar o paciente a melhor lidar com o problema da saúde
No internamento do paciente, as relações existentes entre este e os profissionais
criam uma negociação visando à identificação de suas necessidades e uma busca de
produção de vínculo. É necessário ampliar o foco para além da doença, agregando a esta
também situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) tem a proposta da clínica ampliada, que
visa o compromisso com o sujeito, assumindo a responsabilidade sobre ele, buscando a
23
intersetorialidade, reconhecendo os limites de conhecimento e das tecnologias usadas
que são baseadas em princípios éticos. Desse modo, a ampliação mais importante,
contudo, seria considerar que, concretamente, não há problema de saúde ou doença sem
que esteja encarnado em sujeitos, em pessoas.
Os pacientes são consumidores diretos e imediatos do hospital, mas a família do
paciente está também envolvida e influencia a visão deste de si mesmo e do que é
esperado (BELL; ZUCKER, 1968).
Segundo Corraliza (1998), um dos processos mais relevantes da interação
indivíduo-ambiente está relacionado à conversão do espaço físico em um espaço
significativo para o paciente.
Santos e Silva (2002) lembram, por sua vez, que a educação desempenha papel
de destaque na equipe multidisciplinar, para a promoção do autocuidado no sujeito. A
educação para o autocuidado enfoca as necessidades e objetivos do sujeito, promovendo
um aumento do vínculo do paciente com a instituição e com os profissionais que atuam
nesta atividade. Além disso, proporciona um momento de troca de experiência com
outros usuários do serviço de saúde e, consequentemente, redução da ansiedade
relacionada ao período de internação, entre outras dúvidas comuns que ocorrem neste
período.
Assim, essa troca de experiências e de conhecimento entre os profissionais de
saúde, pacientes e seus familiares, voltada à condição de saúde do paciente como um
sujeito, pode ter um impacto positivo para a sua recuperação durante o seu período de
internação e após sua alta.
A construção de uma função gerencial de educação do paciente e do familiar
deve ampliar o grau de autonomia dos usuários para compreenderem e atuarem sobre si
mesmos e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia pode ser medido pela
capacidade de autocuidado, de compreensão sobre o processo saúde/enfermidade e pela
capacidade de usar o poder de estabelecer compromissos e contratos com outros.
A educação inclui os conhecimentos necessários durante o processo do cuidado
e aqueles após a alta do paciente e sua transferência para outro local de cuidado ou para
sua residência. A educação efetiva em uma instituição emprega os formatos eletrônicos
e visuais disponíveis e uma variedade de técnicas, como ensino à distância e outras
(CBA, 2008).
24
4.2. Complexo Econômico-Industrial da Saúde, unidade hospitalar e inovação
organizacional
As atividades de assistência e de desenvolvimento científico e tecnológico na
área da saúde estão inseridas num contexto produtivo e econômico que conforma o
CEIS, que apresenta relações de interdependência entre as diversas atividades
econômicas, a saber:
• o subsistema de base química e biotecnológica, envolvendo a indústria
farmacêutica, de vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnóstico;
• o subsistema de base mecânica, eletrônica e de materiais, envolvendo as
indústrias de equipamentos médico-hospitalares e materiais médicos; e
• o subsistema de serviços, envolvendo a produção hospitalar, laboratorial e
serviços de diagnóstico e tratamento (Figura 2).
Figura 2: Complexo Econômico-Industrial da Saúde - Caracterização Geral.
Setores industriais
Indústrias de base químicae biotecnológica• Fármacos e medicamentos• Vacinas• Hemoderivados•Reagentes para diagnóstico
Indústrias de base mecânica,eletrônica e de materiais• Equipamentos mecânicos• Equipamentos eletroeletrônicos• Próteses e órteses• Materiais de consumo
Setores prestadores de serviço
Hospitais Ambulatórios Serviços de diagnósticoe tratamento
Fonte: (GADELHA, 2003)
A conceituação do CEIS ressalta, portanto, a relação entre inovações, estruturas
produtivas e serviços de saúde cuja interdependência na evolução dos paradigmas
tecnológicos aponta o caráter sistêmico deste Complexo Produtivo (GADELHA, 2003).
25
Essa relação evidencia uma dinâmica de compra e venda na cadeia produtiva,
com fortes interações na geração e difusão de conhecimento, nas relações políticas e nas
estratégias competitivas vigentes.
A saúde, dessa forma, pode ser vista como um espaço econômico
interdependente que configura um sistema de inovação (conhecimento transformado em
bens e serviços) e um sistema produtivo, com alto potencial de geração de
conhecimentos e uma base econômica setorial de alta importância - o consumo de
massa e a presença do Estado na sua regulação e promoção.
Esse conceito de CEIS procura captar, ao mesmo tempo, a dimensão sanitária e
econômica, numa perspectiva de pensar a interação entre saúde e desenvolvimento, ou
seja, uma relação que vai além da concepção de um sistema de atenção adequado e nos
remete, também, para uma inserção estratégica de desenvolvimento que privilegie, ao
mesmo tempo, a atenuação da dependência econômica em áreas estratégicas no
contexto atual, tais como as de equipamentos eletrônicos, biotecnologia e novos
materiais.
A não observação desta relação fez com que este complexo se configurasse sem
considerar o seu caráter sistêmico, prejudicando a entrega de bens e serviços de saúde
com resultado social e econômico insatisfatório.
Nesta perspectiva, ao invés da saúde ser considerada apenas como um
“problema” a ser enfrentado com mais despesa e aumento de sua eficiência, passa a ser
vista como uma parte da solução que abre frentes de expansão econômica e de geração
de renda e emprego em segmentos de alta densidade de conhecimento e de inovação,
como é o caso da biotecnologia, da química fina, da eletrônica e dos novos materiais.
No Sistema Nacional de Inovação, o CEIS encontra-se como o local deste
sistema produtivo ocupado pela empresa (setores industriais e serviços de saúde) como
agente transformador do conhecimento em inovação.
Essa concepção nos permite ressaltar a interface entre sistemas e políticas
voltadas ao “desenvolvimento econômico como processo de mudança social pelo qual o
crescente número de necessidades humanas, pré-existentes ou criadas pela própria
mudança, são satisfeitas através de uma diferenciação no sistema produtivo, gerado pela
introdução de inovações tecnológicas” (FURTADO, 1964, apud GADELHA, 2005).
O grande desafio estratégico é justamente o de viabilizar uma expansão e
transformação articulada de todo o sistema produtivo da saúde para permitir o
atendimento, a um só tempo, da expansão das ações e serviços de saúde com o
26
desenvolvimento do potencial nacional produtivo e de inovação. A configuração
sistêmica do CEIS no Brasil permite, portanto, se desenhar perspectivas políticas
articuladas de médio e longo prazo.
A Figura 3 apresenta o Sistema Nacional de Inovação em Saúde, identificando a
estrutura do seu sistema produtivo, o sócio-institucional e político que o envolve.
Figura 3: Sistema Nacional de Inovação em Saúde.
Estado 1
Instituições 2Sociedade
civilorganizada
População
Complexo econômico-industrial da saúde
Setoresindustriais
Serviçosde saúde
Fonte: GADELHA; MALDONADO, 2007
1. Incorpora relações de poder, estrutura decisória, e a formulação e
implementação de políticas implícitas e explícitas.
2. Desde instituições formais de C&T e de educação, agências de fomento,
órgãos de financiamento, entre outras, até de normas de conduta institucionalizadas na
sociedade.
Sob a perspectiva da dinâmica do CEIS, a inovação organizacional na UH é um
tema desafiador na literatura econômica, face às dificuldades envolvidas em: (a)
representar esta organização econômica; (b) caracterizar a inovação na unidade de
produção em geral e a produção da UH em particular; (c) mapear a inovação
organizacional; e (d) compreender a inovação neste setor para além da lógica
organizacional-administrativa ou da mera dependência da absorção de tecnologia da
indústria.
27
Algumas contribuições mais recentes sobre a inovação na UH merecem ser, a
propósito, destacadas, a saber, (a) os agentes econômicos não contam, de fato, com
informação completa para tomar decisões sobre suas transações no mercado de serviços
de saúde; (b) o conhecimento sobre a natureza diversificada da produção e da inovação
na UH é necessário ao conhecimento das causas da inovação na UH; e (c) os resultados
da pesquisa empírica devem subsidiar a formulação de modelos teóricos sobre o
desenvolvimento da inovação organizacional (DJELLAL; GALLOUJ, 2005).
Como destacam os autores da chamada Teoria do Crescimento Endógeno por
sua vez, o conhecimento tratado como “bem livre”, a inovação exógena, a eficiência
absoluta e a ausência de desequilíbrios com ineficiência no curto prazo são hipóteses
equivalentes à hipótese de informação completa na construção do modelo de equilíbrio
da firma em concorrência perfeita no curto prazo (ROMER, 1994). O custo da
informação, em particular, implica no reconhecimento da presença de estruturas de
organização interna que substituem a regulação do mercado e a regulamentação
(HARRIS, 1977), das eventuais ineficiências na escolha de técnicas (OZCAN, 2008), da
heterogeneidade tecnológica, do aprendizado, da inovação adaptativa (DJELLAL;
GALLOUJ, 2005, p. 829) e da inovação incremental – todas estas premissas devem
então incorporar-se à axiomática dos modelos de determinação da firma em
concorrência imperfeita. Em particular, o custo da informação incorpora o custo da
chamada “sinalização da qualidade” (ENGEL, 1995), que é incorrido pelo produtor para
viabilizar a comercialização dos bens cujo consumo depende da experiência de uso.
Durante o processo de produção de serviço ocorre um encontro que vai impactar
a percepção total da qualidade de um serviço. Segundo Grönroos (1995, p.55), esses
momentos representam oportunidades para o prestador de serviço demonstrar ao cliente
a qualidade de seus serviços. É quando o cliente sente o serviço acontecendo.
Segundo a representação em Djellal e Gallouj (2005, p. 820), por exemplo, a UH
é um “prestador de serviço e ponto focal (hub) do sistema de saúde”, cuja produção é
uma atividade complexa. Como ressalta Gradey (2001), cada serviço é frequentemente
prestado a partir da interação de diferentes operações de serviço. Neste sentido, o
resultado esperado pelo cliente, as características do serviço esperado, são valores
buscados a partir de um processo de produção multifuncional. A inovação tem um
espectro mais amplo nesse tipo de organização multiprodutora: pode ser de natureza
tecnológica, organizacional ou de produtos e serviços; pode ser de grau de novidade
absoluto ou relativo – inovação radical, incremental ou adaptativa; e é extensiva quanto
à sua origem, ou seja, é desenvolvida internamente ou obtida de fonte externa.
28
Quanto à inovação organizacional, em particular, Birkinshaw, Hamel e Mol
(2005) concluem que é limitada a contribuição da literatura sobre suas diferentes formas
e processos constituintes e sobre seu elo com a inovação tecnológica, e formulam,
então, o seu modelo teórico sobre inovação organizacional a partir do estudo de sua
natureza e de suas causas.
Examinando as causas da inovação organizacional, por seu turno, propõem
conceituar o estágio inicial como resultado do ajustamento do “mercado de práticas e
ideias de gestão”. Do lado da demanda, o usuário das práticas de gestão, sujeito à
“racionalidade limitada”, substitui ou não as “melhores práticas”, já incorporadas à
“moda da gestão” no seu ambiente institucional pela experimentação interna, com vistas
a preencher uma defasagem percebida entre o desempenho corrente e o desempenho
potencial de sua firma com a introdução de novas práticas de gestão que concorram para
estender seus objetivos e metas. Os fornecedores de práticas e ideias de gestão incluem
as organizações de comunicação de massa, os formadores de opinião, os acadêmicos e
os consultores, que são os responsáveis pelo estabelecimento da “norma de
racionalidade da indústria” nesse mercado que consideram sujeito a “falhas”, até torná-
las aceitáveis e apropriadas às necessidades dos usuários (BIRKINSHAW; HAMEL;
MOL, 2005, p. 27-33, 36).
Face, então, às relações existentes entre os diferentes tipos de inovação, sob
condições de informação incompleta: a confirmação de que certos tipos de inovação
organizacional contribuem mais para a criação de vantagens competitivas ainda depende
de novas evidências que permitam separar suas consequências em termos do impacto no
desempenho da firma inovadora, do impacto do processo de difusão nas organizações e
dos benefícios para a sociedade como um todo (BIRKINSHAW; HAMEL; MOL, 2005,
p. 44).
Para distinguir uma inovação na gestão, três fatores são propostos por
Birkinshaw et al. (2008): i) é impossível proteger por patente uma inovação na gestão;
ii) poucas organizações têm conhecimentos especializados neta área de estudo, assim
como os possuem na gestão tecnológica e iii) a introdução de algo novo cria
ambiguidade e incerteza para os indivíduos em uma organização.
A referência conceitual e metodológica mais utilizada para analisar o processo
de inovação é o Manual de Oslo, desenvolvido pela OCDE. Ele permite a comparação
de estatísticas internacionais e serve como base para a pesquisa da União Europeia
sobre inovação. No Brasil inspirou a Pesquisa Industrial sobre Inovação Tecnológica
29
(PINTEC). Ambas monitoram três tipos de inovação: produtos, processos e mudanças
organizacionais (TIGRE, 2006, p.72).
Nesse Manual, a política de inovação é considerada como uma ligação entre a
política científica e tecnológica e a industrial. A inovação é mais enfocada em termos de
interação entre oportunidades de mercado e a base de conhecimentos e as competências
das empresas.
O Manual, entretanto, identifica a inovação mais com a inovação tecnológica, ou
seja, com a geração de novos produtos e processos no âmbito do setor produtivo, dando
pouca atenção às inovações organizacionais e às inovações nos serviços (CONDE;
ARAÚJO-JORGE, 2003).
O Manual de Bogotá (RICYT/OEA/CYTED, 2001) tem como referência os
países em desenvolvimento e mais particularmente, os países da América Latina e
Caribe. Este manual apresentou uma adaptação do Manual de Oslo às especificidades
desses países.
A acumulação de mudanças menores e de pequenas inovações pode ter grande
impacto em produtos e processos e essas mudanças incrementais desempenham, nos
países em desenvolvimento, um papel tão importante quanto as radicais
(RICYT/OEA/CYTED, 2001).
O Manual de Bogotá sugere a introdução do conceito de Gestão da Atividade
Inovadora (GAI) que inclui não somente a inovação em sentido estrito, mas também o
conjunto de atividades constitutivas do esforço tecnológico. A GAI tem, entre suas
premissas, o reconhecimento da necessidade de dar uma maior importância aos
mecanismos de reconversão, como modernização organizacional, monitoramento,
avaliação e adoção de adaptação tecnológica.
4.3. Organização, estrutura hierárquica e governabilidade na unidade
Os hospitais, sobretudo os que pertencem ao âmbito público, são organizações
que traduzem os arranjos institucionais expressos no ambiente externo pelas leis, pelas
instituições políticas e pelas normas para a provisão de bens e serviços públicos
(Ministério da Saúde, 1999).
Os arranjos organizacionais (ambiente organizacional) vão responder aos
incentivos produzidos pelo ambiente externo. É no ambiente interno que se observa a
influência dos ambientes anteriores. Dessa forma, o resultado do desempenho hospitalar
30
(qualidade no tratamento, equidade, eficiência) é o conjunto direto dessas três esferas,
conforme ilustrado na Figura 4 (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008).
Figura 4: Arcabouço conceitual para o desempenho hospitalar.
Fonte: LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008
A Nova Economia Institucional, por seu turno, sustenta que o desempenho
econômico está fortemente associado à função e à evolução das instituições (NORTH,
1994). Especifica que, em uma sociedade, as instituições constituem as regras de um
jogo em que os “jogadores” são as organizações, tais como as firmas e os consumidores
(GARCIA; GOLDBAUM, 2001): as instituições representam os limites estabelecidos
pela sociedade para disciplinar as interações humanas, enquanto que as organizações
são compostas de grupos de indivíduos dedicados a alguma atividade executada com
determinado fim (NORTH, 1994).
Como decorrência, vale sublinhar, as instituições podem ser restrições formais
ou informais, ou, ainda, ser os mecanismos responsáveis pelo cumprimento dessas
regras e restrições (GARCIA; GOLDBAUM, 2001), enquanto as organizações surgem
da estrutura institucional de uma sociedade e passam a interagir com outras
organizações, com as próprias instituições e com as restrições de ordem econômica. As
Ambiente organizacional(arranjos organizacionais e de governança)
Ambiente interno
Práticas de gestão
Estruturas Processos
Desempenho organizacional(Resultados, eficiência, qualidade, equidade, satisfação dos pacientes)
Ambiente externo(políticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamentos)
31
agências reguladoras, as firmas, as cooperativas, os clubes, os hospitais, as escolas e as
universidades são exemplos de organizações (NORTH, 1994).
O conceito de custo de transação (CT) de Arrow (1969) define que estes são os
custos associados à administração do sistema econômico. Para o autor, os custos de
produção formam a variável de que se ocupou detidamente a Economia Neoclássica, os
CT caracterizam-se por serem aqueles que ocorrem ao se colocar em funcionamento o
sistema econômico.
Coase (1980) assinala, por sua vez, que os resultados neoclássicos sobre
mercados eficientes só são obtidos quando não há custos de transação e que as
instituições passam a adquirir importância quando estes são consideráveis. Assim, a
existência de mercados eficientes de produtos e de fatores, necessários ao crescimento
econômico, será viabilizada por um conjunto de instituições políticas e econômicas que
ofereçam transações de baixo custo (NORTH, 1994). Sob a ótica da NEI, portanto, o
fator decisivo para o desempenho econômico não é o avanço tecnológico ou a
acumulação de capital, mas as regras ou arranjos institucionais que estimulam ou
inibem as transações neste sentido (NORTH; THOMAS, 1973). Para que a eficiência
econômica seja duradoura, é essencial haver instituições que se adaptem às novas
oportunidades, ofereçam incentivos para a obtenção de conhecimento e instrução,
promovam inovações, e estimulem a disposição de correr riscos e a criatividade
(NORTH, 1994).
Segundo a Teoria das Configurações (MINTZBERG, 1995), por sua vez, a
configuração da organização interage com diversos outros aspectos organizacionais, tais
como a forma de gestão, as relações de poder, os mecanismos de coordenação e os
parâmetros de desenho, assim como com a efetivação das formas de padronização,
considerada particularmente importante, para eliminar aquelas dificuldades de
organização interna das UHs mais persistentes dentre as identificadas na literatura
(HARRIS, 1977).
O ‘ajuste mútuo’ entre a administração e os prestadores de serviços clínicos da
UH (HARRIS, 1977) depende da governabilidade por meio, por exemplo, de instâncias
deliberativas e consultivas substitutas da supervisão direta, estruturadas na forma de
colegiados de gestão participativa da organização (MINTZBERG et al., 2006, p. 187).
32
4.4. Mudança tecnológica, inovação e treinamento na unidade hospitalar
Quanto ao efeito do avanço científico e da mudança tecnológica na pesquisa
biomédica, pode-se afirmar que as grandes descobertas, aquelas que levam a um salto
de desenvolvimento e a uma cura diferenciada, são relativamente poucas, como é o caso
de certas vacinas, dos transplantes de órgãos, de um novo medicamento e de novos
procedimentos diagnósticos. Persiste, sim, a busca de inovação incremental que, de
tempos em tempos, leva a uma evolução em sua prática. O volume de informações
geradas nesta busca tornou a atualização da prática médica mais rápida nos últimos
anos. Inúmeros estudos, com resultados por vezes conflitantes, são publicados. Esses
novos métodos de atendimento, por sua vez, introduzem novos riscos para os pacientes
e custos cada vez maiores, tornando a medicina cada vez mais complexa e
transformando a atualização em uma tarefa a ser perseguida pelo esforço individual e
coletivo, acionando meios institucionais e requerendo o desenvolvimento de estruturas
organizacionais apropriadas.
Diante da dificuldade para padronização do atendimento com que se defronta, o
corpo médico empenha a reputação dos seus membros como especialistas e, sendo
independente o seu compromisso com o paciente, reivindica soberania na elaboração do
protocolo clínico, com vistas à eficácia do atendimento. Dessa forma, as regras internas,
formais e informais, que regem a alocação de recursos em uma UH são complexas.
Além disso, a influência dessas regras na escolha de técnicas com mais amplitude de
tratamento muitas vezes prevalece em detrimento de protocolos clínicos mais efetivos
em custo (HARRIS, 1977).
Nesse contexto, uma UH é uma organização complexa – “architectural in
nature” (DJELLAL; GALLOUJ, 2005, p. 826) - devido à pauta diversificada de
produtos e serviços, de forma que os estudos recentes associam a percepção da
qualidade do serviço de saúde prestado, condicionada pela experiência de uso (ENGEL,
1995), à preocupação de introduzir novos processos de gerência da informação para
monitorar e coordenar as atividades de assistência em situações de informação
incompleta, visando a eficácia da gestão na UH - “target of measurement” (DJELLAL;
GALLOUJ, 2005, p. 829). Além disso, associam, ainda, o aumento dos custos
decorrentes da mudança tecnológica na assistência a partir dos anos 70 (UBEL, 1999) à
busca de eficiência e à utilização de recursos especializados de assistência
multiprofissional na UH.
No mercado de saúde, em especial, “a omissão frente a aspectos referentes ao
desenvolvimento dos recursos humanos é tender à negligência na prestação de qualquer
33
dos seus tipos de serviço que lhe são potencialmente atribuíveis.” (MALIK, 1992).
Funcionários adequadamente preparados para o trabalho, que possuam atitude adequada
em relação ao serviço e que saibam aproveitar com eficácia o suporte de sistemas, de
tecnologias, dos demais prestadores de serviços internos e de seus gerentes e
supervisores, são uma das condições para o sucesso de uma organização. Desse modo, é
estratégico o estabelecimento de práticas que visem assegurar que os funcionários
contribuam para o desempenho externo da organização, apesar do desenvolvimento da
tecnologia de informação e do crescimento dos serviços de alta tecnologia
(GRÖNROOS, 2003).
Para Lovelock e Wright (2004), capacitação significa dotar os funcionários das
habilidades, das ferramentas e dos recursos de que necessitam para utilizar seu próprio
arbítrio profissional com confiança e eficácia. Cenzo e Robbins (1996) afirmam, por sua
vez, que o treinamento pode envolver uma mudança de habilidades, conhecimento,
atitudes ou comportamento. O propósito do treinamento é aumentar a produtividade do
funcionário em seu cargo, influenciando seu comportamento (CERTO, 1994), fazendo-o
contribuir melhor para os objetivos organizacionais, ou seja, é uma via para um melhor
desempenho competitivo (BATESON; HOFFMAN, 2001). Isso significa mudar o que
os funcionários conhecem, como trabalham, suas atitudes perante o trabalho ou suas
interações com os colegas ou supervisor.
4.5. Bens comercializados com base na experiência de uso e sinal de qualidade
Já no que diz respeito à decisão do consumidor, a maioria dos autores postula
que a sua satisfação para com um serviço é função da qualidade percebida, e, por
conseguinte, da disparidade entre a expectativa prévia do consumidor e sua percepção
quanto à utilização do produto ou serviço (IACOBUCCI et al., 2004; BATESON;
HOFFMAN, 2001). Aquilo que se entrega ao consumidor não é um objeto, mas um
desempenho, uma performance, que não pode ser sentida, tocada ou experimentada da
mesma forma que se faz com todos os bens tangíveis.
Quanto aos serviços escolhidos com base na experiência de uso, por exemplo,
surgem dificuldades para concretizar um acordo entre as partes envolvidas na transação.
Tais dificuldades introduzem ineficiências na relação de atendimento, que não
existiriam se a informação necessária fosse disponível sem custos. Segundo os
pressupostos da economia da informação (ENGEL, 1995), quando deseja serviços com
essas características, o usuário tem que investir tempo e fazer despesas para avaliar a
34
qualidade do que lhe é oferecido, assim como o prestador do serviço depende de
informações sobre os usuários de que ele não dispõe e que não consegue obter com
facilidade nestas ocasiões.
Nas aplicações da teoria do consumidor às condições da concorrência em
mercados imperfeitos de bens e serviços é destacado que esses custos de transação de
fato existem e que uma parcela relevante deles decorre das ‘assimetrias’ entre as
informações de que os produtores e consumidores dispõem no momento da transação
(ENGEL, 1995, p. 9). O grande desafio que a informação assimétrica impõe é a
formulação de contratos completos que busquem minimizar as perdas de bem-estar
decorrentes deste tipo de problema. O mercado de saúde apresenta características
bastante peculiares e é cercado por algumas falhas de mercado, basicamente
relacionadas à assimetria de informações entre administração, médicos, usuários,
familiares e demais profissionais da área. Apresenta ainda uma demanda irregular,
imprevisível e se comporta de maneira diferenciada em relação à demanda de outro bem
qualquer.
Os custos de transação podem, além disso, ser muito altos em alguns mercados,
impedindo as transações entre as partes e, em alguns casos, bloqueando completamente
a formação do mercado. Os custos de transação estão associados aos custos relativos ao
planejamento, à adaptação e ao monitoramento da execução de ações em diferentes
estruturas de governança; aos custos para medir os atributos do que está sendo
negociado e aos custos de proteger os direitos de propriedade e monitorar e implantar
acordos (NORTH, 1994)
Diante das dificuldades decorrentes para o desenvolvimento das atividades
econômicas (VISCUSI; VERNON; HARRINGTON, 1997, p. 716-717), seja pelas vias
da regulação direta ou judicial, seja pela via do mercado, ganha destaque, então, o
incentivo que o produtor possa ter para proporcionar a informação adequada sobre o
produto (ou serviço) ao consumidor. O fato de ser dispendioso avaliar se o serviço
prestado corresponde às características anunciadas pelo produtor ou decidir a adequada
compensação devida ao consumidor em caso contrário concorre para essa situação
(ENGEL, 1995, p. 24).
No mercado de serviços de saúde, em particular, tal tipo de garantia de exclusão
a priori das distorções associadas à presença de assimetria de informação costuma ser
descartado (HARRIS, 1977), uma vez que são transacionados serviços cuja qualidade,
em geral, só é percebida após terem sido adquiridos: são tipicamente “bens de
experiência” (OZCAN, 2009, p. 289).
35
Todas as transações, seja entre as UHs, seja entre os produtores ou consumidores
no seu interior, envolvem custos adicionais aos do preço pago pelo serviço, considerado
“especialmente adaptadas para um paciente em particular” (DJELLAL; GALLOUJ,
2005, p. 818). Por força desses ‘custos de transação’, o aumento da satisfação dos
clientes assegura maior rentabilidade no futuro, menores custos relacionados a produtos
e serviços defeituosos e níveis superiores de retenção e de lealdade do consumidor. A
chave para a satisfação de longo prazo e para a retenção de clientes é focalizar o
desenvolvimento de produtos e serviços de alta qualidade e adaptados para a satisfação
das necessidades do cliente.
Existirão, então, transações envolvendo barganha entre a administração da UH e
o profissional prestador de serviços clínicos, entre a administração e o paciente e seus
familiares, entre os prestadores de serviços clínicos e o paciente e seus familiares, e
entre a administração e a coletividade. Resumindo, transações desse tipo são realizadas
a custos muitas vezes elevados, porque dizem respeito ao valor de preservação da vida e
se espraiam no interior do ambiente hospitalar, assim como nas interfaces da UH com
seu ambiente externo. Nessa atividade, portanto, a questão central para o bom
funcionamento do mercado é saber se os produtores têm o incentivo suficiente para
informar o consumidor sobre as características do bem e saber o que fazer a respeito de
forma adequada (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008, p. 264).
O reconhecimento de que os consumidores mais bem educados beneficiam tanto
a si próprios, quanto promovem um “efeito aprendizado” sobre a qualidade do serviço
prestado para benefício da sociedade como um todo, explica a importância hoje
atribuída ao efeito conjunto do treinamento do prestador de serviço clínico, da educação
do paciente e do familiar e da gestão participativa com governabilidade para o controle
das perdas de terceiros, para a expansão da UH e para o desenvolvimento do mercado
de serviços de saúde em geral.
4.6. Sistema de certificação do controle de qualidade e incentivo
Quando não há incentivo para que a informação suprida pelo prestador de
serviço seja suficiente, então pode ser vantajoso para o prestador e para o consumidor
do serviço que a informação seja suprida por terceiros. A moderna teoria do consumidor
destaca, a propósito, os mecanismos usados pela regulação direta para a promoção do
consumidor e os chamados mecanismos orientados pelo mercado – market-based
remedies (ENGEL, 1995, p. 24-33).
36
Os mecanismos do primeiro tipo, que incluem políticas governamentais e não-
governamentais destinadas a auxiliar o consumidor, podem levar longo tempo antes que
produzam o efeito desejado; descartam qualquer tentativa de modificar o ambiente e, ao
invés disso, têm em comum o objetivo de mudar o próprio comportamento do
consumidor.
Dentre os chamados mecanismos orientados pelo mercado, os sistemas de
certificação do controle de qualidade são um caso importante. Com o efeito direto, em
primeiro lugar, de aumentar o número de consumidores informados de imediato, tais
sistemas ainda dão origem a externalidades positivas que beneficiam os consumidores
desinformados de maneira mais geral. Um exemplo desse tipo de sistema é o da AH,
surgida no Brasil na década de 1980 e regulamentada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). São considerados estratégicos para o desenvolvimento
da qualidade da assistência em saúde na América Latina pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) desde 1989 e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desde
1992 (SCHIESARI; KISIL, 2003; FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
4.7. Acreditação hospitalar, inovação gerencial e gerência do ambiente hospitalar
Os sistemas de acreditação hoje existentes no país incluem o Consórcio
Brasileiro de Acreditação (CBA), o da Organização Nacional de Acreditação (ONA) e o
do Controle de Qualidade Hospitalar (CQH), baseados nas normas da Joint Comission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (LA FORGIA;
COUTTOLENC, 2008). O CBA foi constituido em 1998, por cooperação entre a
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a Fundação CESGRANRIO da UFRJ, o
Colégio Brasileiro de Cirurgiões e a Academia Nacional de Medicina (CBA, 2011).
O uso de sistemas de certificação cresceu entre as UHs brasileiras, inclusive em
inúmeras UHs governamentais. Há evidências de que contribui para ganhos de
eficiência e de qualidade bem significativos (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008).
O Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar da Joint
Commission International (JCI) contém todos os padrões, propósitos, elementos de
mensuração dos padrões, políticas e procedimentos de AH. Esses padrões são
organizados em funções comuns a todas as UHs, divididas em dois grupos: (i) as
relacionadas com o cuidado ao paciente e (ii) as relativas à garantia de uma organização
segura, eficaz e bem gerenciada.
37
Os Elementos de Mensuração (EMs) de um padrão são os requisitos do padrão e
dos seus propósitos, que são avaliados e verificados e aos quais é atribuída uma
pontuação durante a avaliação da AH. São classificados de duas formas nas avaliações:
Padrões com Foco no Paciente e Padrões de Administração de Organizações de Saúde.
(CBA, 2003).
O manual é dividido em onze capítulos. Os seis primeiros compreendem os
Padrões com Foco no Paciente: (a) o de Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado
(ACC); (b) o de Direitos dos Pacientes e Familiares (DPF); (c) o de Avaliação dos
Pacientes (AP); (d) o de Cuidado aos Pacientes (CPa)1; (e) o de Educação de Pacientes e
Familiares (EPF); e (f) o de Prevenção e Controle de Infecções (PCI). Os outros cinco
contemplam os Padrões de Administração de UHs: (g) o de Melhoria da Qualidade e
Segurança do Paciente (QSP); (h) o de Governo, Liderança e Direção (GLD); (i) o de
Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança (GAS); (j) o de Educação e
Qualificação dos Profissionais (EQP); e (l) o de Gerenciamento de Informação (GI).
Cabe destacar que o padrão de Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e
Segurança (GAS) trabalha para assegurar uma estrutura segura, funcional e assistencial
aos pacientes, familiares, profissionais e visitantes. Para atingir essa meta, a estrutura
física, equipamentos médicos e outros equipamentos e pessoas devem ser administradas
efetivamente. O gerenciamento efetivo inclui planejamento, educação e monitoramento
(CBA, 2008).
Leis, regulamentos e inspeções realizadas por autoridades locais determinam, em
grande parte, como as instalações são projetadas, utilizadas e mantidas. Todas as
instituições, independentemente de seu tamanho ou dos recursos disponíveis, devem
cumprir essas exigências como parte de suas responsabilidades perante os pacientes,
familiares, funcionários e visitantes (CBA, 2008).
Cada padrão é composto de um ou mais EMs, aos quais é atribuída uma das
seguintes opções ordinais de pontuação: “Conformidade” (C); “Conformidade Parcial”
(PC); ou “Não Conformidade” (NC). Ao fim do processo, é elaborado um relatório
completo com os resultados e as pontuações da avaliação. (CBA, 2003).
A avaliação verifica a conformidade da UH com base em: (a) entrevistas com
profissionais e pacientes; (b) observações locais, feitas pelos avaliadores e outros
documentos fornecidos pela UH; e (c) resultados de autoavaliações, quando fizerem
parte do processo de AH. (CBA, 2003). A visita é o momento em que todos os setores e
1 Para esta Dissertação foi usada a sigla CPa para Cuidados ao Paciente como forma de diferenciar da sigla CP de Conformidade Parcial.
38
unidades são avaliados por uma equipe de avaliadores externos, seguindo-se uma
programação definida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999). Um relatório dos avaliadores
a respeito da indicação ou não da UH para a AH é gerado ao final da avaliação. O
certificado emitido tem um prazo de validade, ao término do qual a UH deve submeter-
se a novo processo de avaliação (QUINTO NETO; BITTAR, 2004; FELDMAN;
GATTO; CUNHA, 2005).
Face à realização de avaliações periódicas independentes, as pontuações
conferidas pelos avaliadores externos e sua evolução no tempo são consideradas
manifestações objetivas do desenvolvimento organizacional das UHs neste estudo
(GINKEL; DIAS, 2006).
O manual do CBA possui 959 EMs para avaliação na AH. No Quadro 1 são
apresentados alguns exemplos de EMs quanto à sua identificação com os aspectos de
educação do paciente e do familiar da UH.
39
Quadro 1: Acreditação Hospitalar: EMs exemplificativos dos esforços de inovação
da educação do paciente e do familiar na UH.
Funções de Organização EM relativo à Educação do Paciente e do Familiar
EPF-Educação de Pacientes e Familiares
Existe uma estrutura ou mecanismo apropriado para educação em toda a instituição.
DPF-Direito dos Pacientes e Familiares
A instituição desenvolve políticas e procedimentos para apoiar e promover a participação do paciente e de seus familiares nos processos de cuidado.
ACC-Acesso e Continuidade do Cuidado
Os pacientes recebem informações suficientes para tomar decisões informadas.
AP-Avaliação dos Pacientes
O paciente e sua família são informados sobre o plano de cuidado e tratamento e participam das decisões sobre as prioridades a serem atendidas.
CPa-Cuidado aos Pacientes
Os pacientes e seus familiares são informados sobre os resultados do seu cuidado e tratamento.
GUM-Gerenciamento e Uso de Medicamentos
Políticas e procedimentos estão implementados para orientar a autoadministração de medicamentos.
QSP-Melhoria da Qualidade e em Segurança do Paciente
A liderança da instituição participa do monitoramento do programa de melhoria da qualidade e segurança do paciente.
PCI-Prevenção e Controle de Infecções
Os pacientes e familiares são incentivados a participar no programa de prevenção e controle de infecção.
GLD-Governo Liderança e Direção
A instituição participa na educação da comunidade sobre promoção da saúde e prevenção de doenças.
GAS-Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança
A instituição implementou um plano para eliminar ou restringir o tabagismo, que aplica-se a pacientes, familiares, profissionais e visitantes.
EQP-Educação e Qualificação dos Profissionais
A instituição integra os indivíduos em treinamento aos seus programas de orientação, qualidade, segurança do paciente, prevenção e controle de infecções e outros.
Fonte: CBA, 2003; 2008
40
5. Material e Métodos
Para a escolha da metodologia de avaliação dos efeitos das características
organizacionais e funções gerenciais na qualidade do ambiente hospitalar da UH foram
feitas considerações relacionadas com: as características específicas dos serviços de
saúde; as peculiaridades das organizações públicas; e a disponibilidade dos dados
necessários à sua avaliação.
Usou-se uma amostra de conveniência composta de 33 relatórios de avaliação
educativa da AH produzidos pelo CBA, de acesso disponível para este estudo. Esses
relatórios foram concluídos entre 2004 e 2009 e realizados em 27 UHs, não-
identificadas, para avaliar a influência da capacitação profissional, da gestão
participativa com governabilidade, da educação do paciente e do familiar, da
informação e da comunicação, do tipo de propriedade e do tamanho da UH na qualidade
do ambiente hospitalar.
Em termos operacionais, as avaliações da AH obedecem a princípios e
procedimentos regulados por manuais normativos do processo de certificação. Para esta
dissertação foram utilizados os padrões da AH do Manual de Certificação Hospitalar da
JCI, já discriminados em 4.6, que são de dois tipos: Padrões com Foco no Paciente e
Padrões de Administração de Instituições de Saúde.
Seis funções de organização da UH são do primeiro tipo: ACC; DPF; AP; CPa;
EPF; e PCI. Cinco funções são do segundo tipo: QSP; GLD; GAS; EQP; e GI.
Cada padrão da AH do manual é composto de um ou mais EMs, que recebem
pontuação ou ‘achado’ de avaliação educativa ou de certificação da UH de:
Conformidade – C, ou Conformidade Parcial – PC, ou Não Conformidade – NC.
Uma vez que o mecanismo de sinalização da qualidade da assistência através
da certificação inclui a realização de avaliações periódicas independentes orientadas
para os stakeholders, que têm validade por três anos e podem ser suspensas, as
pontuações conferidas pelos avaliadores externos e a sua evolução no tempo são
consideradas manifestações objetivas do desenvolvimento organizacional da UH na
dissertação.
Nesta dissertação foram considerados todos os EMs classificados em cada uma
das cinco funções de interesse da análise e obtidos os dados necessários ao uso das
características organizacionais ‘tamanho’ e ‘tipo de propriedade’ como variáveis
independentes dummy.
41
Foram usadas técnicas paramétricas para uma análise confirmatória dos dados
que permitiu identificar o tipo de influência exercido pelas funções organizacionais (ou
grupos de padrões de AH) de Educação e Qualificação dos Profissionais, de Governo,
Liderança e Direção dos objetivos e metas fixados, de Educação de Pacientes e
Familiares, de Adesão a Rotinas e Normas e de Informação e Comunicação sobre a
função (ou grupo de padrões de AH) de Gerência do Ambiente Hospitalar,
A primeira etapa da análise para testar as hipóteses da pesquisa do estudo
consistiu em identificar o conjunto de todos os EMs das cinco “funções” que foram
avaliadas em pelo menos um dos relatórios das amostras de conveniência utilizada:
(a) 92 EMs da função Educação e Qualificação dos Profissionais – EQP;
(b) 91 EMs da função Governo, Liderança e Direção - GLD;
(c) 25 EMs da função Educação de Pacientes e Familiares – EPF;
(d) 104 EMs da função Gerenciamento de Informação - GI; e
(e) 85 EMs da função Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança – GAS.
A nota de avaliação conferida a cada EM das cinco funções nos relatórios
educativos da AH examinados foi apurada a seguir.
A soma das frequências absolutas das diferentes notas de avaliação (C, NC e
PC) que foram atribuídas aos EMs de cada função nos relatórios foi, então, obtida.
A quarta etapa envolveu calcular a frequência relativa das diferentes notas de
avaliação dadas aos EMs em cada uma das cinco funções nos relatórios.
A média ponderada das notas de avaliação da UH em cada EM das 5 funções de
interesse foi calculada em seguida, utilizando-se os pesos de valoração das diferentes
notas que são atribuídos pelos avaliadores responsáveis pelos relatórios.
As médias ponderadas resultantes foram transformadas em sete variáveis
métricas contínuas representativas da consolidação das notas de avaliação que foram
dadas nos K relatórios para o conjunto dos EMs de cada função ou escores:
a) o escore conferido à função EQP no K-ésimo relatório – MEDEQPK;
b) o escore conferido à função GLD no K-ésimo relatório – MEDGLDK;
c) o escore conferido à função EPF no K-ésimo relatório – MEDEPFK;
d) o escore conferido à função GI no K-ésimo relatório – MEDMCIK; e
e) o escore conferido à função GAS no K-ésimo relatório – MEDGASK.
Esses escores são definidos como as médias aritméticas das notas de avaliação
calculadas (em cada EM) da função de organização correspondente.
42
Para completar, foram definidas duas variáveis qualitativas com o objetivo de
representar os atributos organizacionais que influenciam o comportamento das variáveis
MEDGASK e MEDQSPK:
f) o tamanho da UH avaliada no K-ésimo relatório – DPORTEK; e
g) o tipo de propriedade da UH avaliada no K-ésimo relatório – DPROPRK.
Na primeira dummy, UH grande = 1 e UH pequena = 0; na segunda, UH privada
= 1 e UH pública = 0.
A seleção dessas variáveis, vale reiterar, foi decisiva para a opção pela técnica
multivariada para o teste da hipótese neste estudo e foi respaldada em questões
conceituais e não apenas em bases empíricas.
Quantificadas as variáveis explicativas MEDEQP (capacitação dos
profissionais), MEDGLD (governabilidade), MEDEPF (educação do paciente),
MEDMCI (gerência da informação), DPORTE (tamanho da UH) e DPROPR (tipo de
propriedade da UH) e a variável explicada MEDGAS (conformidade do ambiente
hospitalar), foi analisada a correlação entre as variáveis da pesquisa, que revelou altos
coeficientes positivos e significativos entre a variável dependente e cada variável
independente, além de forte colinearidade entre os pares das variáveis independentes,
sugerindo que poderia ser difícil determinar, separadamente, os efeitos individuais de
algumas delas sobre a variável dependente.
No entanto, os modelos de regressão múltipla têm longa tradição nas aplicações
da Estatística a problemas reais e, durante muito tempo, foram a opção preferida na
maioria das aplicações “práticas” de técnicas multivariadas. A regressão múltipla
fornece uma forma de avaliar objetiva e, simultaneamente, o grau e natureza da
associação entre uma variável dependente e várias outras independentes (ou
explicativas). A interpretação mais direta para o uso da equação de regressão é a
determinação da importância relativa de cada variável independente para o
comportamento da mesma variável dependente.
A pesquisa empírica com vistas às contribuições gerenciais relativas ao
aperfeiçoamento de características micro-organizacionais da educação do paciente e
familiar foi conduzida segundo o método do estudo de caso do IPEC nesta dissertação.
Para essa pesquisa foi elaborado um quadro com os EMs relativos à educação do
paciente e familiar com respectivas notas, a partir do relatório de avaliação educativa do
IPEC, realizado pelo CBA, em novembro de 2006. Em seguida foram identificadas 09
(nove) EMs com Não Conformidades, que foram agrupadas em três tipos: i) à
43
insuficiência dos esforços de inovação relativos à sistematização do diagnóstico sobre
quais são as carências existentes; ii) à insuficiência dos esforços de inovação relativos à
sistematização do diagnóstico sobre quais são as vias mais promissoras de melhoria da
interação educativa com os pacientes e familiares; e iii) à insuficiência dos esforços de
inovação relativos à educação de caráter preventivo do paciente e familiar, tendo em
vista o pós-alta do paciente
Finalmente, foi feita análise à luz da bibliografia relacionada aos padrões dos
EMs para sugestão de ações em busca de alcançar suas conformidades.
44
6. Resultados e Discussão
Nas duas seções a seguir são apresentados, respectivamente: o resultado do
teste estatístico desta pesquisa sobre a influência da educação do paciente e familiar
na gerência do ambiente da UH; e o resultado do estudo desenvolvido sobre as
possibilidades de aumentar a contribuição dos fatores componentes da educação do
paciente e do familiar examinados no relatório educativo da AH de 2006 para a
melhoria do ambiente hospitalar do IPEC.
6.1. Associação estatística entre educação do paciente e familiar e ambiente
hospitalar da UH
Realizadas as primeiras estimativas com as variáveis originais, confirmou-se a
suspeita, anteriormente comentada, sobre presença de multicolinearidade, manifestada
em um alto R2 lado a lado com baixa significância e/ou sinais diferentes dos esperados
para os coeficientes de algumas variáveis. Embora a maioria dos livros considere que a
multicolinearidade é um problema da amostra disponível, seria útil dispor de uma forma
prática para contorná-lo. Mostrou-se desejável, então, proceder a uma Análise Fatorial
antes de usar a equação de regressão múltipla para testar a hipótese nula (GUJARATI,
2006).
Como o objetivo era isolar as variáveis originais em “fatores” (ou subgrupos)
com menor colinearidade, o próximo passo foi escolher empiricamente o número de
fatores, pois, em geral, não existe base quantitativa definitiva para a escolha desse
número (HAIR et al., 1998). Tentado o critério dos eigenvalues maiores ou iguais a 1,
resultou apenas um fator, solução descartada por não atender o objetivo. Foi tentado,
então, o caminho de fixar o número de fatores, experimentando a partir de dois em
diante. Utilizando rotações Varimax, a solução com dois fatores ortogonais foi
considerada suficiente e promissora, sendo então escolhida. Os dois fatores resultantes
aparecem na Tabela 1.
Incidentalmente, o isolamento da variável MED_EPF (educação do paciente) em
um fator exclusivo é por si só interessante, pois a variável destacada nesta análise, em
oposição às outras três, se refere aos atores externos à UH, fato intuitivamente aceitável,
mas ainda não registrado na literatura.
45
Tabela 1: Matriz * de Cargas Fatoriais.
Cargas Fatoriais **
Variáveis FATOR 1 FATOR 2
MED_EQP (capacitação) 0,925
MED_GLD (governabilidade) 0,904
MED_GI (grau de informação) 0,891
MED_EPF (educação do paciente) 0,939 Notas - * - rotação varimax com normalização de Kaiser20
** - extração dos fatores por Componentes Principais (id.).
A seguir, a equação completa foi especificada, incluindo as quatro dummies de
ano (de 2005 a 2008) – para tentar captar diferenças temporais, as duas dummies
demográficas – tamanho e propriedade - e os dois fatores de agrupamento das quatro
variáveis explicativas da conformidade do ambiente hospitalar - que foram fornecidos
pela Análise Fatorial. Os resultados aparecem na Tabela 2.
A despeito da limitação imposta pela multicolinearidade, esses resultados podem
ser considerados bastante bons. Todos os coeficientes significativos têm sinal positivo,
correspondente ao esperado, e sua significância conjunta foi confirmada pelo teste F,
que indica que a probabilidade de que todos os coeficientes sejam simultaneamente
nulos é menor ou igual a 0,1 %, ou seja, é melhor usar os valores estimados pela
equação do que a média da variável dependente.
A significância isolada de cada variável independente, aí incluídas as dummies,
pode ser avaliada pela estatística T de Student, que aparece na quinta coluna da tabela.
Em termos do coeficiente beta, que permite comparar quaisquer pares de coeficientes,
independentemente da unidade de medida, o impacto mais importante se deve ao Fator
1, que representa os aspectos (ou atores) internos influentes no ambiente hospitalar –
profissionais de saúde e administração, seguido do Fator 2, que é essencialmente a
variável relativa aos atores externos, a saber, os pacientes e suas famílias. O tipo de
propriedade da UH também foi significativo; seu sinal positivo indica que as UH
privadas estão mais direcionadas à conformidade na gerência do ambiente hospitalar.
46
Tabela 2: Resultados da Regressão Múltipla.
Coeficientes Padronizados Variáveis
Coeficientes
Erro padrão
(Beta)
T de Student
p valor
Constante 5,604 0,929 6,032 0,000***
DUM_2005 0,841 1,095 0,097 0,768 0,450
DUM_2006 0,135 1,049 0,017 0,129 0,899
DUM_2007 - 0,986 1,053 - 0,124 - 0,937 0,359
DUM_2008 - 0,815 0,978 - 0,123 - 0,833 0,414
DUM_2009 - 0,546 1,065 - 0,074 - 0,512 0,613
DUM_PROP 1,386 0,596 0,244 2,325 0,029*
DUM_TAM 0,344 0,728 0,052 0,472 0,641
FATOR 1 2,355 0,337 0,816 6,990 0,000***
FATOR 2 1,147 0,336 0,398 3,414 0,002** Nota – N = 33; R2 ajust = 0,712; F = 9,805, p < 0,1%.
Significância dos valores do t de Student: * - 5%; ** - 1%; *** - 0,1%.
Com os dados disponíveis, mesmo sem ter sido possível individualizar
completamente os impactos de EQP (treinamento), GLD (governabilidade) e GI
(gerência da informação), os testes da hipótese revelaram:
(a) associações positivas e significativas entre, de um lado, o grupamento das
funções organizacionais EQP, GLD e GI selecionadas (FATOR 1) e o tipo de
propriedade da UH e, de outro, a Gerência do Ambiente Hospitalar; e
(b) associação positiva e significativa entre a função organizacional Educação do
Paciente e Familiar (FATOR 2) e a função Gerência do Ambiente Hospitalar (GAS),
com influência inferior à das funções de gerência agrupadas no FATOR 1.
.Quanto à época em que foi feita a avaliação da UH (dummies de ano) e à
característica demográfica Tamanho, finalmente, não foram confirmadas associações
significativas com a função gerência do ambiente hospitalar. Isso não quer dizer que não
haja tal associação, mas que sua confirmação empírica fica aguardando novos dados.
47
6.2. Influência efetiva e perspectivas de aperfeiçoamento dos fatores componentes
da educação do paciente e familiar na gerência do ambiente hospitalar do IPEC
Durante o processo de avaliação da AH são coletadas informações sobre a
conformidade com os padrões. A estrutura organizacional, os processos e a performance
são avaliadas em relação aos padrões pré-determinados.
A avaliação verifica a conformidade da UH com base em entrevistas com
profissionais e pacientes e outras informações obtidas verbalmente: observações locais
feitas pelos avaliadores dos processos de cuidado ao paciente; políticas; procedimentos;
e outros documentos fornecidos pela UH (CBA, 2003).
Avaliações educativas no mesmo molde da realizada para AH são realizadas
antes do processo de avaliação final.
O Quadro 2 apresenta os 25 (vinte e cinco) EMs da função Educação do
Paciente e Familiar com as suas respectivas pontuações. Essa avaliação educativa foi
realizada no IPEC em 2006, e os EMs avaliados são os requisitos dos padrões a que se
atribui uma nota durante o processo de avaliação da AH.
48
Quadro 2: Conformidade dos Elementos de Mensuração Representativos dos
Esforços de Inovação da Educação do Paciente e do Familiar na Unidade
Hospitalar: IPEC - 2006.
EM relativo à Educação do Paciente e do Familiar Nota
01- A instituição planeja a educação de acordo com sua missão, escopo dos serviços prestados e perfil dos pacientes. PC
02- Existe uma estrutura ou mecanismo apropriado para a educação em toda a instituição C
03- Os recursos educacionais estão organizados de modo eficiente e eficaz. C 04- As necessidades de educação do paciente e familiares são avaliadas. PC 05- A capacidade e a prontidão de aprendizagem do paciente e familiares são avaliadas. NC
06- Os resultados da avaliação são anotados no prontuário do paciente. NC 07- Existe um processo uniforme para registrar a informação sobre educação do paciente. NC
08- O paciente e familiares tomam conhecimento sobre o consentimento informado. PC
09- O paciente e familiares tomam conhecimento sobre participação nas decisões de cuidado. C
10- O paciente e familiares tomam conhecimento sobre participação no processo de cuidado. C
11- O paciente e familiares tomam conhecimento sobre quaisquer implicações financeiras acarretadas pelas decisões relativas ao cuidado. NA
12- Pacientes e familiares recebem educação e treinamento para o atendimento de suas necessidades continuadas de saúde ou para alcançar suas metas de saúde. C
13- A instituição identifica e estabelece relações com os recursos comunitários que apoiam a promoção continuada da saúde e a educação para prevenção da doença. C
14- O paciente é referido a essas fontes quando apropriado. C 15- Quando apropriado, pacientes e familiares são educados quanto ao uso seguro e efetivo de medicamentos e seus possíveis efeitos colaterais. PC
16- Quando apropriado, paciente e familiares são educados quanto à segurança e uso efetivo de equipamentos médicos. C
17- Quando apropriado, pacientes e familiares são educados quanto à prevenção de interações entre medicamentos e alimentos. PC
18- Quando apropriado, pacientes e familiares são educados quanto à dieta e nutrição adequada. PC
19- Quando apropriado, pacientes e familiares são educados quanto às técnicas de reabilitação. C
20- Os métodos de educação são selecionados de acordo com os valores e preferências do paciente e familiares. C
21- A interação entre os profissionais, o paciente e familiares confirma que as informações foram entendidas. C
22- O paciente e familiares são educados de forma compreensível. C 23- O paciente e familiares são educados em uma linguagem que possam entender. C 24- A informação e o treinamento do paciente são realizados de forma colaborativa, quando apropriado C
25- Aqueles que proveem educação têm conhecimento e capacidade de comunicação para fazê-lo. C Fonte: Relatório de avaliação educativa do IPEC pelo CBA; Nov/2006.
49
Como descrito na seção 4.6, uma das seguintes opções é atribuída na pontuação:
1) Conformidade (C) - quando o EM atende aos requisitos estabelecidos;
2) Não Conformidade (NC) - quando o EM não atende aos requisitos
estabelecidos; e
3) Parcialmente em Conformidade (PC) - quando atende parcialmente os
requisitos naquele EM.
Usou-se, ainda, a classificação Não se Aplica (NA) – quando, por algum motivo,
o EM não pode ser avaliado, por não fazer parte das atividades da instituição. Portanto,
esse EM foi desconsiderado para efeito de cálculos.
A Tabela 3 apresenta as frequências das pontuações obtidas para a função EPF:
15 (C); 6 (PC) e 3 (NC). Isso representa, respectivamente, 62,5%, 25,0% e 12,5%, para
cada uma dessas notas de avaliação.
Tabela 3: IPEC - Frequências Absoluta e Relativa do tipo de Pontuação dos
Elementos de Mensuração na Função de Organização EPF da UH: Nov/2006.
Opções de
pontuação
Frequência
Absoluta
Frequência
Relativa (%)
C 15 62,5
PC 6 25,0
NC 3 12,5
Total 24 100
Fonte: Relatório de avaliação educativa do IPEC pelo CBA; nov 2006
Como se pode observar na Tabela 3, o IPEC apresenta 62,5% de conformidade
na função EPF, ou seja, esses EMs atenderam plenamente aos critérios de avaliação. Os
restantes, 37,5% (NC e PC), demonstram a necessidade de alguma melhoria, para
atenderem às exigências do padrão da função, de modo que tenham, como resultado,
uma influência positiva na gerência do ambiente hospitalar.
Assim, como já foi confirmada a associação direta entre a função EPF e a função
Gerência do Ambiente Hospitalar (tabelas 1 e 2 ) e, tendo os EMs desta função que se
encontram com as pontuações PC e NC sido identificados e a sua importância relativa
50
quantificada (Quadro2 e Tabela 3), estas evidências serão discutidas a seguir e,
posteriormente, algumas sugestões de melhoria para esta função no IPEC serão
apresentadas.
Nesse sentido, o Quadro 2 evidencia que as deficiências de conformidade da
EPF no IPEC estão concentradas, de um lado, na insuficiência dos esforços de
sistematização do diagnóstico sobre quais são as carências existentes (EMs 1 e 4) e
sobre quais são as vias mais promissoras de melhoria da interação educativa com os
pacientes e familiares (EMs 5, 6, 7 e 8) e, de outro, na insuficiência da educação de
caráter preventivo tendo em vista o pós-alta do paciente (EMs 15, 17 e 18) .
É preciso considerar a propósito da primeira deficiência registrada que, no plano
das práticas institucionais, a educação do paciente e familiar em saúde envolve toda a
equipe da UH, exercitando o agir educativo, que decorre de práticas pedagógicas
participativas e dialogadas entre os serviços e os usuários.
Os diversos profissionais da UH, principalmente aqueles que atuam diretamente
com o paciente e seus familiares, têm a oportunidade e a responsabilidade de manter
atividades educativas.
Os momentos para essas atividades ocorrem quando o paciente recebe cuidados
médicos, de enfermagem, na coleta de material para exame e nos diversos momentos de
relacionamento com a UH, desde o primeiro contato.
Com relação ao planejamento das atividades de educação, este deve ocorrer de
modo que seja garantida a cada paciente a educação de que necessita. Percebe-se que
esse é um desafio a ser enfrentado no cotidiano das práticas de saúde existentes, que
residem mais nos modos verticalizados de planejamento, levando a uma separação entre
os que planejam, os que executam e os que recebem os cuidados e tornando a prática de
gestão reduzida à administração da UH, à figura dos gestores.
A interação do paciente e/ou dos seus familiares com as equipes de cuidado e
com os gestores na elaboração do planejamento favorece a boa evolução do processo de
aprendizagem do paciente, determinando o que aprender e a melhor maneira do
aprendizado.
Essa prática transdisciplinar se materializa na relação entre os sujeitos
envolvidos com a construção do cuidado, nos modos de acolher, de fazer a escuta de
saberes diferentes. Como sinaliza Benevides (2005, p. 23), “é no entre os saberes que a
51
invenção acontece, é no limite de seus poderes que os saberes têm o que contribuir para
o outro mundo possível, para uma outra saúde possível.”
Para planejar a educação sintonizada com o escopo do serviço prestado e com o
perfil dos pacientes e humanizar as práticas de gestão e de cuidados, é importante que se
incluam os diferentes sujeitos que participam desde as suas singularidades no
planejamento, na implementação e na avaliação dos processos de produção de saúde,
entendendo a UH como uma unidade de produção de ações de saúde e que as práticas de
educação fazem parte desta produção.
Para identificação do diagnóstico das necessidades de educação do paciente e
familiar, pode-se realizar uma entrevista com os pacientes internos e seus
acompanhantes. Essa entrevista, após seu término, deverá ser redigida e anexada ao
prontuário do paciente, no local referente ao período da internação, junto à primeira
evolução.
Na entrevista deverão ser considerados os métodos preferenciais de aprendizado
pelo paciente, os fatores intervenientes na aprendizagem e os familiares a serem
envolvidos no processo de educação. As ações educativas devem ser realizadas por
todas as categorias profissionais de assistência durante o período de internação seus
registros anexados ao prontuário do paciente, em local referente à sua última evolução.
É preciso considerar, por exemplo, que as condições socioeconômicas, culturais
e mesmo clínicas de um paciente são igualmente fundamentais, tendo em vista que
podem ser determinantes, até mesmo em relação à forma de encarar a sua própria
doença (MARIN, 2003).
Com relação ao consentimento informado, o médico deve prover o paciente de
todas as informações que sejam necessárias para que se tome uma decisão, assim como
deve informar sobre as consequências da decisão tomada pelo paciente. Tal atitude
requer esforço por parte do médico, que precisa dispor de tempo, paciência e
conhecimento para esclarecer sobre diagnóstico, prognóstico e tratamento, em uma
linguagem simples, para ter certeza de que foi entendido. Todas as dúvidas do paciente
devem ser esclarecidas, bem como o propósito da realização de exames, cirurgias e
medicamentos. Um paciente adulto mentalmente sadio, com tais informações, possui o
direito de dar ou não consentimento para qualquer diagnóstico ou tratamento, mesmo
quando a recusa redundar em seu próprio prejuízo.
O consentimento pode ser explícito de forma verbal ou por escrito, ou implícito,
em casos, por exemplo, em que o paciente estica o braço para a aplicação de alguma
52
medicação. Para tratamentos que envolvem risco ou grande desconforto, é preferível
obter consentimento explícito por escrito, com um termo de consentimento esclarecido.
Esse termo tem, por finalidade, garantir a autonomia do paciente e delimitar a
responsabilidade do médico que realiza os procedimentos. O texto deve ser desprovido
de termos técnicos e detalhes excessivos, permitindo que o paciente ou seu
representante legal, antes da realização do procedimento médico, entenda o que será
feito e possa mudar de opinião se desejar. Em linhas gerais, o modelo do consentimento
deve conter:
• identificação do paciente ou de seu responsável;
• nome do procedimento;
• descrição técnica (em termos claros);
• possíveis insucessos;
• complicações pré e pós-operatórias;
• descrição da anestesia;
• destino da peça operatória;
• explicação quanto à possibilidade de modificação de conduta durante o
procedimento;
• declaração de que as explicações foram efetivamente entendidas;
• confirmação de autorização, com local e data da intervenção cirúrgica;
• modelo para revogação da cirurgia; e
• assinatura de testemunhas.
Quanto à segunda deficiência registrada, por sua vez, um resumo de alta relativa
à educação de pacientes e familiares deverá ser preenchido ao final do período de
internação, com orientações para o paciente que segue para outro local de cuidado ou
para sua residência.
Quando identificadas barreiras de linguagem ou de outros tipos, serão
convocados intérpretes ou outro profissional com capacidade para mediar a consulta. A
cada “visita” realizada pelo profissional, este anotará sua avaliação sobre a compreensão
do paciente acerca das orientações ou explicações fornecidas e as dúvidas trazidas pelo
paciente, como no exemplo a seguir:
“- O paciente perguntou sobre a mudança de sua alimentação.
53
- Conduta: paciente foi orientado sobre o motivo da mudança em sua dieta;
Considero que houve entendimento total ou considero entendimento parcial,
necessitando de esforço ao longo do acompanhamento.”
Quanto ao uso de medicamentos, a comunicação com o paciente terá, como
finalidades principais, o aconselhamento e a educação quanto à administração e
cuidados corretos do medicamento e quanto aos procedimentos de garantia da
terapêutica e a promoção da adesão, bem como quanto à consequente melhoria da
eficiência do tratamento e redução dos riscos (MARIN, 2003).
Apesar de não ser a única, a falta de informação sobre os medicamentos é
apontada como uma das variáveis mais significativas e de maior impacto, em termos
mundiais, sobre as razões pelas quais os indivíduos não cumprem adequadamente seus
tratamentos.
No hospital, por exemplo, a administração dos medicamentos geralmente não se
faz acompanhar da correspondente informação, nem mesmo naquelas situações em que
se faz necessário o aconselhamento ao paciente ou responsável para garantir adequada
sequência ao tratamento a partir da alta hospitalar (MARIN, 2003).
No atendimento ambulatorial, o fluxo da informação, iniciado pela consulta
médica, tem continuidade na farmácia, onde o paciente vai ser esclarecido sobre itens da
prescrição médica, dose, posologia, cuidados especiais na reconstituição e/ou
armazenamento, considerações ao tomar o medicamento, possíveis interações
(medicamento e/ou alimento), efeitos adversos etc. (CASTRO, 2000).
As interações medicamentosas e os efeitos adversos dos medicamentos estão
entre as informações de maior impacto que o farmacêutico pode oferecer a quem
prescreve e a quem utiliza determinado medicamento (CASTRO, 2000).
Orientar o usuário e desenvolver ações educativas sobre medicamentos não são
atividades exclusivas do farmacêutico; ao contrário, devem estar intimamente
relacionadas às atribuições de todos os profissionais da equipe de saúde (MARIN,
2003).
É preciso saber se o paciente sabe ler e se tem capacidade de ler a receita e/ou o
nome descrito na caixa ou no envelope do medicamento. É importante saber como o
paciente se orienta para o cumprimento do horário (muitos deles não têm relógio ou não
sabem ler as horas). No caso do paciente analfabeto, devem-se usar alternativas para
54
controle do uso, como diferenciar os medicamentos utilizando fitas, adesivos, canetas
coloridas, números ou sinais para facilitar a compreensão do paciente.
O médico deve sempre ouvir e considerar as preferências do paciente, mesmo
quando elas não possam ser atendidas. Os procedimentos devem ser explicados, bem
como os motivos pelos quais o paciente está sendo submetido, mesmo contra a sua
vontade.
Esse documento, depois de preenchido, deve ser anexado ao prontuário do
paciente. Além disso, lembrar ao paciente que o seu direito acerca de informações sobre
sua saúde se estende também ao prontuário, podendo ter acesso ao mesmo e solicitar
cópias, se assim o desejar.
As atividades educativas a serem realizadas com os pacientes e familiares
deverão ocorrer durante todo o período da sua permanência de internação. Podem se dar
por encontros individuais entre os profissionais da assistência e os pacientes ou em
reuniões programadas com os familiares e acompanhantes e um profissional de forma
periódica, para realizar uma abordagem mais geral sobre a sua área de atuação.
Os temas devem abranger todos os assuntos que estão no padrão da função EPF,
considerando as necessidades de cada paciente, o planejamento realizado com a
participação de gestores profissionais da assistência e usuários e observando,
principalmente, onde os requisitos dos EMs não estavam em conformidade no relatório
da avaliação educativa.
Independente do grupo de deficiências registrado, serão utilizados os seguintes
recursos para educação:
- Folders educativos.
- Painéis expositivos
- Palestras em sala de espera
- Grupo com pacientes internados
- Grupo com pacientes do ambulatório
- Vídeos institucionais em sala de espera e internação
- Orientações individualizadas
Todas essas orientações, atividades desenvolvidas em sala de espera e reuniões
devem ser registradas no prontuário, em local previamente estabelecido para este fim.
55
7. Conclusões
O objetivo da dissertação foi quase que integralmente atingido, uma vez que foi
confirmada a influência das funções de organização a priori identificadas pela
Acreditação Hospitalar sobre a gerência do ambiente e, em particular, da Educação do
Paciente e Familiar, mesmo que não tenha sido possível quantificá-la, em parte devido à
elevada correlação entre as variáveis independentes, que dificultou individualizar sua
influência sobre a gerência do ambiente hospitalar e em parte devido à pequena
variância dos escores usados como variáveis independentes (GUJARATI, 2006).
Em outras palavras, a confirmação desse tipo de associação e a estimativa de
medidas da influência de cada variável sobre a gerência do ambiente hospitalar não foi
em geral possível, em função das dificuldades encontradas para obter estimadores com
pequeno erro padrão para esses coeficientes, por força da soma dos problemas de
multicolinearidade com aqueles relacionados ao tamanho da amostra e à pequena
variância das variáveis definidas no modelo que foram enfrentados na análise de
regressão múltipla.
Em termos agregados, porém, o resultado da Análise Fatorial permite confirmar,
sem perda de generalidade, a associação entre, de um lado, o treinamento, a gestão
participativa com governabilidade, a educação do paciente e familiar e a gerência da
informação pelo prestador de serviço e, de outro lado, a melhoria da gerência do
ambiente hospitalar, identificando a contribuição potencial do aperfeiçoamento destas
funções para a expansão da UH e para o desenvolvimento do mercado de serviços de
saúde.
Em primeiro lugar, a menção detalhada aos dados contidos nos relatórios
educativos, assim como ao grande número de unidades amostrais cujos dados estão
potencialmente ao alcance da pesquisa sobre a gestão das UHs, visou despertar:
a) o interesse dos pesquisadores pelo estudo de diferentes representações dessas
organizações como unidades produtivas (DJELLAL; GALLOUJ, 2005; OZCAN, 2009)
e de diferentes mecanismos orientados pelo mercado que podem suprir o incentivo para
a prestação de serviços de saúde; e
b) um novo tipo de engajamento da administração e dos profissionais na
experiência da Acreditação Hospitalar, em que a percepção de ambos sobre as relações
existentes entre os padrões das rotinas de atividades específicas, as funções da
organização e os objetivos de posicionamento estratégico da UH pode contribuir para o
56
compromisso do gerente com o suporte à rotina das unidades operacionais, ao mesmo
tempo em que pode descentralizar o incentivo (FAÇANHA; RESENDE, 2010) e
motivar o especialista a partir de um horizonte de inserção mais abrangente e
funcionalmente promissor.
Quanto ao tamanho da amostra, em segundo lugar, cabe mencionar que os
resultados obtidos em relação aos objetivos anteriores encorajam futuras replicações
desta pesquisa empírica em amostras maiores, como caminho promissor para estudar a
reconhecida influência dos diversos mecanismos internos de aperfeiçoamento da gestão
sobre o desempenho das UHs (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2008) e o
desenvolvimento do mercado de serviços de saúde.
Espera-se, finalmente, que a análise de um número maior de unidades de
observação também possa amenizar o problema de especificação das variáveis
independentes que foi apontado como terceiro óbice a um resultado mais completo, uma
vez que a opção atual decorreu de limitações incontornáveis da escala com três
categorias de mensuração de conformidade que é usada na avaliação educativa.
As ressalvas são as variáveis representativas do tipo de propriedade e do
tamanho. Com respeito à primeira dessas variáveis, que se mostrou significativa a 5%, a
evidência extraída da análise aponta que a organização privada é relativamente mais
propensa à conformidade dos padrões de gerência do ambiente hospitalar do que a UH
sujeita à administração pública, desta forma revelando mais capacidade de resposta às
limitações do marco regulatório e dos canais judiciais para a solução dos conflitos entre
a administração, os usuários e os profissionais.
Em contrapartida, não foi possível confirmar a influência do tamanho da UH
sobre a conformidade dos padrões observados de gerência do ambiente hospitalar.
Como se pode ver, a dificuldade para gerenciar o ambiente da UH representa um
handicap para o sucesso da estratégia de prestação de serviço da organização e pode
constituir um obstáculo ao desenvolvimento do mercado de serviços de saúde,
corroborando a importância do resultado acerca do efeito ampliado que o gasto em
informação tem no ambiente hospitalar, embutido no coeficiente do Fator 1.
Recentemente, com a reforma do Estado e maior ênfase na busca de eficiência
(SMITH; STREET, 2005) no uso dos recursos da assistência à saúde no país, a adesão
aos princípios da administração pública gerencial deu origem à utilização da
Certificação Hospitalar também nas organizações governamentais (LA FORGIA;
COUTTOLENC, 2008).
57
Nessas organizações, particularmente caracterizadas por colegiados de tomada
de decisão descentralizados, o modelo da Acreditação Hospitalar reveste-se de grande
importância como um modelo de aprendizado em que os relatórios da Acreditação são
usados para catalisar a adesão da administração e dos profissionais a padrões de
atendimento de forma coordenada.
A influência da cultura em questões dessa natureza já é conhecida. As
conclusões obtidas a partir desta dissertação contribuem, portanto, para elucidar
elementos da doutrina da Acreditação Hospitalar, facilitam o entendimento dos
profissionais a respeito da integração das suas atividades específicas com o conjunto das
funções gerenciais da UH e proporcionam o incentivo para o seu engajamento com a
dinâmica de mudança com vistas à certificação.
Também favorecem o entendimento da necessidade de compromisso da
administração da UH com a gerência do ambiente hospitalar e esclarecem a potencial
importância desta função organizacional para a busca de posicionamento estratégico da
UH e, em última análise, para o desenvolvimento do mercado de serviços de saúde.
Tendo em vista a oportunidade que a representação das características de
organização da UH segundo o manual da Certificação Hospitalar nos abre para conhecer
os fatores internos influentes sobre o desempenho destas organizações, recomenda-se
(a) o desdobramento do marco analítico aqui utilizado para explorar outras relações de
influência entre as funções de organização que são avaliadas nos relatórios para
Acreditação, (b) a extensão deste tipo de pesquisa empírica para amostras maiores e (c)
que novas pesquisas sejam direcionadas às organizações da esfera pública de prestação
de serviços de saúde (SMITH; STREET, 2005).
A importância que outras pesquisas deste tipo podem ter para o compromisso da
administração e dos profissionais com a reestruturação interna dessas organizações deve
ser em particular mencionada com relação às UHs da rede pública (VAKKURI, 2003),
para as quais o conhecimento das implicações do processo de decisão colegiada no
‘ajuste mútuo’ abarca outras funções de organização não cobertas nesta dissertação
(MINTZBERG et al, 2006).
Com relação ao objetivo específico de produção de contribuição gerencial de
interesse do IPEC, finalmente, o estudo de caso:
a) permitiu caracterizar a busca de conformidade dos padrões da Educação do
Paciente e Familiar como exemplo de esforço de inovação; de que “a acumulação de
mudanças menores e de pequenas inovações pode ter grande impacto em produtos e
58
processos. [...] não somente a inovação em sentido estrito, mas também o conjunto de
atividades constitutivas de esforços tecnológicos (RICYT/OEA/CYTED, 2001);
b) permitiu acumular evidências, vale dizer, de que a inovação tem espectro mais
amplo na organização de produção multifuncional do tipo da UH; de que pode ser de
natureza tecnológica, organizacional ou de produtos e serviços (GRADEY, 2001);
c) confirmou, nesse sentido, a influência estatisticamente significativa da
educação do paciente e do familiar na qualidade do ambiente hospitalar, ou seja, de que
a influência dos esforços de inovação relativos à educação do paciente e familiar,
embora não quantificada, é positiva; e
d) sugeriu, com respeito ao IPEC, que, dada a situação diagnosticada pelo
processo educativo da AH em 2006, as deficiências de Educação do Paciente e Familiar
desta UH, potencialmente impactantes na sua Gerência do Ambiente Hospitalar,
estavam concentradas nas Não-Conformidades com respeito:
d.1) à insuficiência dos esforços de inovação relativos à sistematização do
diagnóstico sobre quais são as carências existentes;
d.2) à insuficiência dos esforços de inovação relativos à sistematização do
diagnóstico sobre quais são as vias mais promissoras de melhoria da interação educativa
com os pacientes e familiares; e
d.3) à insuficiência dos esforços de inovação relativos à educação de caráter
preventivo do paciente e familiar, tendo em vista o pós-alta do paciente; e
e) apontou a efetividade da inovação incremental focalizada nos seguintes tipos
de esforços de inovação:
e.1) relativos ao diagnóstico das carências existentes e à identificação de
soluções:
- práticas institucionais em que a educação do paciente e familiar em saúde
envolve toda a equipe da UH;
- planejamento das atividades de educação com práticas transdisciplinares;
- entrevista com os pacientes e/ou familiares para identificação do diagnóstico
das necessidades de educação;
- registro das informações relativas à educação do paciente realizado por todos
os profissionais;
- registro das informações relativas à educação do paciente anotado no
prontuário; e
- prover o paciente de todas as informações que sejam necessárias para tomar
decisão consciente em relação ao consentimento informado; e
59
e.2) relativos à educação preventiva do paciente e familiar para a alta:
- um resumo de alta relativo à educação do paciente e familiar com orientações
apropriadas ao seu caso;
- orientação quanto ao armazenamento, possíveis interações (entre
medicamentos e/ou alimentos) e efeitos adversos; e
- orientações quanto à participação do processo do seu cuidado e também do
autocuidado.
60
8. Referências Bibliográficas
ARROW, K. The organization of economic activity: issues pertinent to the choice of
market versus nonmarket allocation. In: The analysis and evaluation of public
expenditure: the ppb system. Comité Económico Conjunto de los Estados Unidos,
91º. Congresso, 1ª. sesión, Washington, D. C.: U.S. Government Printing Office,
1969.
BARTLETT, E.E. Editorial: At last, a definition. Patient education and counseling.
v.7, p. 323-324, 1985.
BATESON, J. E. G.; HOFFMAN, K. D. Marketing de serviços. 4. ed. Porto Alegre:
Bookman, 2001.
BELL, N.W.; ZUCKER, R.A.. Training in transcultural psychiatry. Family-Hospital
relationships in a state setting: a structural-functional analysis of the hospitalization
process. The international journal of social psychiatry. p.73-80, 1968.
BENEVIDES, R. A psicologia e o sistema único de saúde: quais interfaces?. Psicologia
& sociedade. Porto Alegre, v.17, n. 2, . p. 21-25, mai/ago, 2005.
BIRKINSHAW, J.; HAMEL, G.; MOL, M. J. Management innovation. London: AIM
Working Paper Series, 2005.
BIRKINSHAW, J.; HAMEL, G.; MOL, M. J. Management innovation. Academy of
Management Review, v.33, n.4, p.825-845, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto
terapêutico singular. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
CAMPOS, G.W.S. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução das
coisas e reforma das pessoas: o caso da saúde. In: Cecílio LCO, (org). Inventando
a mudança na saúde. 2. ed. São Paulo: Editora Hucitec, p. 29-87, 1997.
CASTRO, C.G.S.O. (coord). Estudos de utilização de medicamentos: noções básicas.
Rio de Janeiro; Fiocruz, 2000.
CENZO, D. A.; ROBBINS, S. P. Human resource management. New York: John
Wiley & Sons, 1996.
CERTO, S. C. Modern management: diversity, quality, ethics, and the global
environment. Boston: Allyn & Bacon, 1994.
61
COASE, R. The problem of social cost. The journal of law and economics, Chicago,
n. 3, p. 1- 44, 1980.
CONDE, M.V.F.; ARAÚJO-JORGE, T.C. Modelos e concepções de inovação: a
transição de paradigmas, a reforma da C&T brasileira e as concepções de gestores
de uma instituição pública de pesquisa em saúde. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de
Janeiro, v.8, n.3, p. 727-741, 2003.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO (CBA). A história da acreditação
hospitalar. Disponível em: <http://www.cbacred.org.br/site/historia>. Acesso em:
22 mai 2011.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO. Manual internacional de
padrões de acreditação hospitalar. Rio de Janeiro: CEPESC, 2003.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO. Manual internacional de
padrões de acreditação hospitalar. 3. ed. Rio de Janeiro: CBA, 2008.
CORRALIZA, J.A. Emoción y ambiente. In: ARAGONES, J. I..; AMÉRIGO, M..
Psicologia ambiental. P.281-302. Madrid. Ediciones Pirâmide, 1998.
DJELLAL, F.; GALLOUJ, F. Mapping innovation dynamics in hospitals. Research
policy, v. 34, p.817-835, 2005.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assessment.
Explorations in quality assessment and monitoring. Health Administration Press.
Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980.
ENGEL, E. The Basics of Consumer Protection: Principles and Policies. In:
FRISCHTAK, C. R. (Ed.). Regulatory policies and reform: a comparative
perspective. Washington, D.C.: World Bank, 1995.
FAÇANHA, L.O.; RESENDE M. Determinants of hierarchical structure in industrial
firms: an empirical study. Economics of governance. v.11, n.3, p.295-308, 2010.
FALVO, D. Effective patient education: a guide to increased compliance. 3. ed.
Sudbury, MA. USA, 2004.
FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F., CUNHA, I. C. K. O. História da evolução da
qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta paulista de enfermagem, v.
18, n. 2, p. 213-219, 2005.
FURTADO, C. Dialética do desenvolvimento. Rio de Janeiro: Fundo de Cultura, 1964.
62
GADELHA, C. A. G. Desenvolvimento e Saúde: em busca de uma utopia. Saúde em
debate, v.29, n.71, p.326-337, 2005.
GADELHA, C. A. G. O complexo Industrial da Saúde e a necessidade de um enfoque
dinâmico na economia da saúde. Revista ciência e saúde coletiva. Rio de Janeiro.
v. 8, n. 2, p. 521 – 535, 2003.
GARCIA, F.; GOLDBAUM, S. A Nova Economia Institucional e o conceito de
subdesenvolvimento. In: FUSFELD, D. R. A era do economista. São Paulo:
Saraiva. p. 303-311, Apêndice B, 2001.
GINKEL, H. J. A.; DIAS, M. A R. Institutional and political challenges of accreditation
at the international level. In: Third International Barcelona Conference on higher
education, 2006, Barcelona. Proceedings… Barcelona: GUNI. p. 37–57, 2006.
GRADEY, J. Emprego, produtividade e avaliação do desempenho dos serviços. In:
Salerno, Mario Sergio (Org). Relação de serviço: produção e avaliação. São Paulo:
Editora Senac São Paulo, 2001.
GRÖNROOS, C. Marketing: gerenciamento e serviços. Rio de Janeiro: Campos, 1995,
p.55
GRÖNROOS, C. Marketing: gerenciamento e serviços. Rio de Janeiro: Elsevier, 2003.
GUJARATI, DN. Econometria básica. Rio de Janeiro: Campus; 2006.
HAIR, J. et al. Multivariate data analysis. 5.ed. Upper Saddle River: Prentice-Hall,
1998.
HARRIS, J. E. The Internal Organization of Hospital: Some Economic Implications.
The bell journal of economics, v. 8, n. 2, p. 467-482, 1977.
IACOBUCCI, D. et al. Customer satisfaction across organizational units. Journal of
service research, v. 6, n.4, p. 231-242, Feb. 2004.
LA FORGIA, G. M.; COUTTOLENC, B. F. Hospital performance in Brazil: The
search for excellence. Washington, D.C.: The World Bank, 2008.
LOVELOCK, C.; WRIGHT, L. Serviços: marketing e gestão. São Paulo: Saraiva, 2004.
MALIK, A. M. Desenvolvimento de recursos humanos, gestão da qualidade e cultura
das organizações de saúde. Revista de administração de empresas, São Paulo, v.
32, n.4, p. 32-41, set-out 1992.
63
MARIN, N. et al (Orgs.). Assistência Farmacêutica: para gerentes municipais. Rio de
Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
MELLES, A.M.; ZAGO, M.M.F. Análise da educação de clients/pacientes na literature
brasileira de enfermagem. Rev. Latino, Am. Enfermagem. Ribeirão Preto. v.7,
n.5, p.85-94, dez. 1999.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de humanização, 2000. Disponível em: URL
http://www.portalhumaniza.org.br/ph/dados/anexos/80_2.doc. Acesso em: 30 jun.
2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas da Saúde. Departamento de
Avaliação de Políticas de Saúde. Manual brasileiro de acreditação hospitalar. 2.
ed. Brasília, DF, 1999.
MINTZBERG, H. Criando organizações eficazes. São Paulo: Atlas, 1995.
MINTZBERG, H.; LAMPEL, J.; QUINN, J. B.; GHOSHAL, S. O processo da
estratégia: conceitos, contextos e casos selecionados. 4. ed. São Paulo: Bookman,
2006.
NORTH, D. Custos de transação, instituições e desempenho econômico. Rio de
Janeiro: Instituto Liberal, 1994.
NORTH, D.; THOMAS, R. P. The rise of the western world: a new economic history.
Cambridge: Cambridge University Press, 1973.
OZCAN, Y. A. Health care benchmarking and performance evaluation: an
assessment using Data Envelopment Analysis (DEA). Virginia: Springer, 2008.
OZCAN, Y. A. Quantitative methods in health care management: techniques and
applications. 2. ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2009.
QUINTO NETO, A.; BITTAR, O. J. N. V. Hospitais: administração da qualidade e
acreditação de organizações complexas. Porto Alegre: Dacasa, 2004.
RED IBEROAMERICANA DE INDICADORES DE CIENCIA Y
TECNOLOGÍA/ORGANIZACIÓN DE ESTADOS AMERICANOS/PROGRAMA
CYTED (RICYT/OEA/CYTED). Normalización de indicadores de innovación
tecnológica en América Latina y el Caribe. Manual de Bogotá, 2001.
ROMER, P. M. The origins of endogenous growth. Journal of economic perspectives,
v.8, n.1, p. 3-22, 1994.
64
SANTOS, Z.S.A.; SILVA, R.M. Hipertensão arterial: modelo de educação em saúde
para o auto-cuidado. Fortaleza; Unifor; 2002.
SCHIESARI, L. M. C.; KISIL, M. A avaliação da qualidade nos hospitais brasileiros.
Revista de administração em saúde, São Paulo, v. 5, n. 18, jan-mar. 2003.
SCHIMITH, M.D.; LIMA, M.A.D.S. Acolhimento e vínculo em uma equipe do
Programa Saúde da Família. In: Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.20,
n.6, p.1487-1494, nov-dez, 2004.
SHCHALL, V.T.; STRUCHINER, M. Educação em saúde: novas perspectivas.
Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.15, 1999. Supl. 2.
SMITH, P.C.; STREET, A. Measuring the efficiency of public services: the limits of
analysis. Journal of the Royal Statistical Society. v.168, n.2, p. 401-417, 2005.
Series A.
TIGRE, P.B. Gestão da inovação: a economia da tecnologia no Brasil. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2006.
UBEL, P. A. Dose response. The Sciences, v. 39, n. 6, p. 18-23, nov-dez. 1999.
VAKKURI, J. 2003. Research Techniques and Their Use in Managing Non Profit
Organizations: An Illustration of DEA Analysis in NPO Environments. Financial
accountability and management v. 19, n. 3, p. 243–264, 2003.
VISCUSI, W. K..; VERNON, J. M.; HARRINGTON, J. E. Economics of regulation
and antitrust. 2. ed. Cambridge, MA: The MIT Press, 1997.
ZAGO, M.M.F. O ritual de orientação de pacientes pelos enfermeiros cirúrgicos:
um estudo etnográfico. Ribeirão Preto, 1994.154 f. Tese - Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1994.