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ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA/CASCAVEL - 2009ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA/CASCAVEL - 2009

INFECÇÕES BACTERIANAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

Profa Vera Lucia Dias SiqueiraUEM/DAC/Bacteriologia Clínica-LEPAC

ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA APLICADA/CASCAVEL - 2009

SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)


MeningesMeninges


�Volume• Adulto: 90 - 150 ml• Primeira infância: 40 - 60 ml• Velocidade de formação: 0,3ml/minuto.

�Funções– Proteção mecânica do SNC– Proteção biológica contra agentes infecciosos.– Carrear metabólitos essenciais para os tecidos

nervosos

LÍQUIDO CÉFALORAQUIDIANO - LCR(Líquor)


INFECÇÕES DO SNC

�MENINGITES

�ENCEFALITES

�MENINGOENCEFALITES


MeningitesMeningitesMeningitesMeningites


Etiologia das Infecções do SNC

�Viral

�Bacteriana

�Fúngica

�Não infecciosas


PATOGENIA (mais comum)

MUCOSA DA NASOFARINGE

E OROFARINGE

Aderência e Multiplicação

SNC

CORRENTE SANGUÍNEA

OU LINFÁTICA

Aderência e Multiplicação

Barreira Hematoencefálica

Barreira Hematoliquórica Meningite

Encefalite


PATOGENIA

Outros Tipos de invasão do SNC

Ouvidos ou sinusóides infectados

Traumatismos

Defeitos congênitos

Trato olfativo - meningite amebiana

Via nervos periféricos

várias infecções virais;

toxina tetânica


ETIOLOGIA DAS MENINGITES BACTERIANAS

IDADE PATOGÊNESE MICRORGANISMOS MAISFREQÜENTES

Neonatos e criançasentre 2 a 3 meses deidade

Via Hematogênica Escherichia coli K1Estreptococcus do grupo BListeria monocytogenesChryseobacterium meningosepticumMicoplasmas

3 meses a 5 anos deidade

Via hematogênica(nasofaringe)Invasão direta – maisrara

Haemophilus influenzae tipo bStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis

Adultos Via hematogênica(nasofaringe)Invasão direta – maisrara

Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisH. influenzae (mais raramente, geralmentenão tipáveis)

Todas idades Invasão direta (traumacraniano,neuromalformaçõescongenitas,procedimentosneurodiagnósticos,cirurgia neurortopédica

Staphylococcus sppEstreptococcus do grupo AS. pneumoniaePseudomonas aeruginosaEscherichia coliOutras Enterobactérias


QUADRO CLÍNICO

� Neonatos e Lactentes�Inespecífico

• Hipo ou hipertermia• Apatia, choro constante, irritabilidade• Choro à mobilização da cabeça• Sonolência, convulsão, coma• abaulamento da fontanela na ausência de desidratação;• Sinais de irritação meníngea, como rigidez de nuca podem estar ausentes;

• comum quadro respiratório alto precedendo a meningite


QUADRO CLÍNICO

�Adultos

� Apresentam sinais específicos de processo infeccioso (febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão), hipertensão intracraniana (cefaléia e vômitos) e comprometimento neurológico (alteração do nível de consciência, agitação psicomotora, crise convulsiva, rigidez de nuca).

� Petéquias e púrpuras - 40 a 60% dos casos - meningite meningocócica. Ocasionalmente por H. influenzae e raramente por S. pneumoniae.


Meningites BacterianasMais Comuns

�Meningite Menigocócica

�Meningite Pneumocócica

�Meningite por Hemófilos


Meningite Meningocócica

Neisseria meningitidis

Cocos Gram Negativos aos pares

Cápsula polissacarídica – 13 diferentes sorogrupos capsulares: A, B, C, D, H I, K, L, X, Y, W135E 29E.


Meningite MeningocócicaNeisseria meningitidis

�Sorogrupo B e C podem ser diferenciados em 15 sorotipos (OMP e LOS)

�Sistema de tipagem para estudos epidemiológicos são baseados em:

– Antígenos capsulares polissacarídeos– Diferenças antigênicas entre as proteínas de classe 2 ou 3

– Determinantes antigênicos das proteínas de classe 1 e 5

– Determinantes LOS presentes

Meningococo sorotipo C:2b:P1.3;P5.2;L3,7 (meningococo grupo C expressando proteína de classe 2, sorotipo b, proteína de classe 1 sorotipo 3; proteína de classe 5 sorotipo 2 e LOS tipo 3 e 7 (Instituto Adolfo Lutz - Centro de Referência Nacional para Meninigites).


Meningite MeningocMeningite Meningoc óócicacica

Patogenia e sintomatologia semelhante as outras meningites bacterianas



Meningococcemia


RASH SEPTICÊMICO

Não é exclusivo da meningite

meningocócica

Pode acontecer em meningite por pneumococos, Streptococcus spp;

Staphylococcus spp; H. influenzae e Acinetobacter spp. Vírus – coxsackievírus A-9 e ecovírus tipo 9. Bacteremia ou endocardite por

estafilococos, gonococos e meningococos.



�Epidemiologia

�Taxa de portador assintomático varia com a idade, classe sócio-econômica e presença de doença atual na comunidade (Geralmente 8 – 20% em crianças e 20 a 40% em adultos jovens).

�1 – 3 casos/100.000 habitantes nos EUA. Geralmente grupo B.

�10 – 25 casos/100.000 habitantes em países em desenvolvimento. Geralmente grupos A e C. (Maringá, 97-99: 25% isolados - N meningitidis B; 11,5% N. meningitidis C. Cardoso, S.1999)

�Periodicamente pode ocorrer de forma epidêmica

�Final de inverno e início da primavera.



� Transmissão sexual – portadores anogenitais

� Contatos íntimos – Alto risco

� Meningococemia conseqüente à endoscopia gastrintestinal superior.

TRANSMISSÃO

�Homem é o único hospedeiro

� Contato direto com secreção respiratória contaminada ou aerossóis.



�Prevenção

�Vacina univalente para grupos A e C e quadrivalentes A,C,Y e W135.

�Vacina anti-B pouco imunogênica

�Eliminação do estado de portador - Rifampicina



� Diagnóstico

Clinico – diferencial com outras bactérias.

Laboratorial

– Amostra: LCR; Sangue; aspirados; biópsias (petéquias), swabsde naso ou orofaringe (portador), swab conjuntival; líquido articular, escarro ou aspirado transtraqueal.

– Exame Direto: Gram; Látex

– Cultura; Ágar chocolate suplementado; Thayer Martin (portadores); TSB para hemocultura (SPS afeta o crescimento das neisserias). Incubação por até 72 horas.

– Identificação: Presuntiva e Confirmatória

– Tipagem epidemiológica.


Meningite Pneumocócica

�Streptococcus pneumoniae

Diplococos Gram Positivos



� Streptococcus pneumoniae

�Mais de 80 soro-tipos conhecidos (polissacarídeo capsular) – 10 estão comumente associados com meningites.

�Meningites em todas as faixas – mais comum em crianças de baixa idade e idosos.

�Maior causa de morbimortalidade – taxa de mortalidade de 30%. Cerca de 50% dos sobreviventes tem alguma perda na audição.

�Portador orofaringeal de S. pneumoniae é comum.

�Via hematogênica ou a partir de infecções contíguas (mastoidite, otite ou sinusite).

�Pode levar a bacteremia com eventuais aparecimento de petéquias.



�Diagnóstico Laboratorial

�Exame direto (Gram, Aglutinação em Látex)

�Cultura

�Identificação Bioquímica

�Tipagem epidemiológica


Meningite por Haemophilus spp.

Bacilo Gram Negativo


�Haemophilus influenzae sorotipo b: é o mais freqüentemente isolado.

�Alto índice de seqüelas. Morte é menos freqüente.

�Comum em crianças (6 meses a 2 anos de idade)

Meningite por Meningite por Meningite por Meningite por HaemophilusHaemophilusHaemophilusHaemophilus sppsppsppspp....



�Haemophilus influenzae

�Estrutura• BGN pleomórficos

• Oxidade positiva, anaeróbios facultativos

• Requerem suplementos nutricionais - fator X (hemina) e fator V (NAD ou NADP).

• Virulência: - antígeno capsular - soro-tipos a, b, c, d, e, f.

• PRP – Polirribosil-Ribitol-Phosphate – antígeno capsular do H. influenzae tipo b (resistência àfagocitose e morte intracelular.

O material capsular é antifagocitário e

não induz a via alternativa do complemento



�Colonização do trato respiratório por H influenzae soro-tipo b não é comum.

� EUA – meados dos anos 80 – redução pronunciada de infecção por H influenzae tipo b (vacinas)

�EUA – tipo f – doença invasiva cresceu de 1% em 1989 p/ 17% em 1994.

�Meningite no adulto – metade por cepas não encapsuladas



�Complicações/Sequelas

�Transmissão pessoa – pessoa

�Quimioprofilaxia dos contatos



• Diagnóstico Laboratorial

�Exame direto

�Cultura e Identificação

�Biotipagem (Indol, urease e ornitina)

�Sorotipagem.


LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL

COLETA

Antes de iniciar o tratamento com antimicrobianos

� Para o Exame Bacterioscópico e Quimiocitológico

� Colher em frasco estéril, 3 a 6 ml de LCR.

� Realizar os exames rapidamente ou manter em geladeira a 4°C. Transportar em caixa de isopor com gelo. O tempo máximo entre a coleta e o exame não deverá exceder 12 horas.



COLETA

Para a Cultura

�Inocular o LCR diretamente sobre o meio de cultura adequado

�Enviar os meios semeados imediatamente ao laboratório para incubação. O meio utilizado para transporte e/ou cultura definitiva pode ser um ágar chocolate suplementado.

�Não havendo condições para semeadura direta em meios de cultura, colher 1 a 2 ml de LCR em frasco estéril. Enviar imediatamente ao laboratório ou num prazo máximo de 3 horas aproximadamente, mantendo o frasco em estufa nesse período.



COLETAPesquisa de Antígenos Específicos

�Pode ser colhido da mesma forma, sendo necessário cerca de 1 ml. Manter o LCR àtemperatura de 4°C (geladeira) por até 72 horas.

�Pesquisa de fungos

�Deve ser conservado em temperatura ambiente atéo momento da realização dos exames.



EXAME DE LCR:

�- Físico�- Citológico�- Bioquímico�- Bacteriológico�- Micológico�- Imunológico



Exame Físico

� Aspecto

• Normal : Límpido, transparente, comparável à água filtrada

• Patológico : Levemente opalescente, opalescente, discretamente ou fortemente turvo, hemorrágico e purulento.


LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL�Cor

• Normal: Incolor ou amarela (recém nascido)

• Eritrocrômica: hemorragia pré-existente ou acidente de punção.

• Xantocrômica: bilirrubina do sangue para o líquor(icterícia intensa e/ou hemorragia)

�Rede de FibrinaProcesso infllamatório com aumento excessivo de proteínas

(fibrinogênio) e da enzima que o transforma em fibrina - Meningite tuberculosa é freqüente - rede de MYA (tem BAAR englobados).


LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL� Exame Bioquímico :

� - Proteínas totais (ácido sulfosalicílico)� - Glicose� - Cloretos

� Proteínas - taxa normal: 40 mg/100 ml lombar.

� A taxa de glicose representa 2/3 da sanguínea (normal: 50-80 mg/100 ml).

� A taxa de cloretos é 1,2 vezes a taxa sanguínea (normal: 680 - 750 mg/100ml). Diminuído em Tb e fungos.

� -Lactato: diferenciar meningites purulentas das não purulentas, independente do uso de antibióticos.

� - Globulinas: dosagem de globulina no liquor atualmente está em desuso, recomenda-se que nos casos em que haja necessidade de se conhecer o teor globulínico seja realizada a eletroforese.


LÍQUORDIAGNÓSTICO LABORATORIAL� Exame Citológico

Contagem global de leucócitos - Câmara de Fuchs-RosenthalContagem Diferencial - concentração celular prévia - Coloração

hematológica.

� Valores normais : 0 - 5/ mm3

• Diferencial Normal: 95% de células linfocitárias e 5% de monocitárias ou 100% de monocitárias.

� Tipos de Reação Celular

� Processos Inflamatórios Bacterianos: Hipercitose grande ou acentuada com predomínio de neutrófilos.

� Infecção Víral, Meningite Tuberculosa, Fungos ou Sífilis: Predomínio de células mononucleares.

� LCR normal não tem eosinófilos. Uma elevada proporção de eosinófilospoderá supor um processo parasitário (cistecercose) ou reação alérgica.



�Diagnóstico Bacteriológico

� Exame Bacterioscópico

� Propriedades morfotintoriais são extremamente importantes

� Usar lâminas novas e extremamente limpas

� Preparar esfregaços para coloração de Gram e Ziehl-Neelsen.



Cultura :

�É aconselhável que se colete juntamente com o LCR, hemoculturas do paciente, para aumentar as chances de isolamento do agente etiológico.

�Meio de cultura:• Ágar chocolate suplementado.• Quando o médico solicitar ou quando a análise do LCR

sugerir M. tuberculosis, semear em Lowestein-Jensen(Incubar por 60 dias).

� Incubação: 48 horas, em jarra, com bastante umidade.

� Identificar qualquer crescimento. Interpretação criteriosa

Pode-se fazer sorologia das colônias – definir sorogrupos


BIBLIOGRAFIA

MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology. 9th. Ed. Washington DC: American Society for Microbiology, 2007.

WINN Jr, W.; et al., Koneman – Diagnóstico Microbiológico Texto e Atlas Colorido. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. capítulo 07, p. 300-386.

MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S. PFALLER, M.A. Microbiologia Médica. 5ª ed. Traduzida. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, capítulo 10, p. 85-90.

SCODRO, RBL; CARDOSO, RF; SIQUEIRA, VLD. Disciplina de Bacteriologia Clínica –Manual de Aulas Práticas. Universidade Estadual de Maringá, 2009.

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