indicadores sanitÁrios como sentinelas na...

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA

FACULDADE DE TECNOLOGIA

DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA CIVIL E AMBIENTAL

INDICADORES SANITÁRIOS COMO SENTINELAS NA

PROMOÇÃO DA SAÚDE, PREVENÇÃO E CONTROLE DE

DOENÇAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO

SANEAMENTO - UMA EXPERIÊNCIA A PARTIR DO

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE VIGILÂNCIA E

CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO

HUMANO NO BRASIL - O SISAGUA

SILVANO SILVÉRIO DA COSTA

ORIENTADOR: LÉO HELLER

CO-ORIENTADORA: CRISTINA CELIA SILVEIRA BRANDÃO

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM TECNOLOGIA AMBIENTAL E

RECURSOS HÍDRICOS

PUBLICAÇÃO: PTARH.DM - 52/2002

BRASÍLIA/DISTRITO FEDERAL: JUNHO/2002

ii

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE TECNOLOGIA

DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA CIVIL E AMBIENTAL

INDICADORES SANITÁRIOS COMO SENTINELAS NA PROMOÇÃO

DA SAÚDE, PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS E AGRAVOS

RELACIONADOS AO SANEAMENTO – UMA EXPERIÊNCIA A

PARTIR DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE VIGILÂNCIA E

CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO

NO BRASIL – O SISAGUA

SILVANO SILVÉRIO DA COSTA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO SUBMETIDA AO DEPARTAMENTO

DE ENGENHARIA CIVIL E AMBIENTAL DA FACULDADE DE

TECNOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA, COMO PARTE

DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE

MESTRE.

APROVADA POR:

____________________________________________________________ PROF° LÉO HELLER, Dr. (DESA-UFMG). (ORIENTADOR) ____________________________________________________________ PROF° RICARDO SILVEIRA BERNARDES, PhD (ENC-UnB) (EXAMINADOR INTERNO) ____________________________________________________________ PROF° RAFAEL KOPSCHITZ XAVIER BASTOS, PhD ( DEC-UFV) (EXAMINADOR EXTERNO) BRASÍLIA/DF, 17 DE JUNHO DE 2002.

iii

FICHA CATALOGRÁFICA

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

COSTA, S. S. (2002). Indicadores Sanitários como Sentinelas na Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Doenças e Agravos Relacionados ao Saneamento – Uma Experiência a partir do Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano no Brasil – O SISAGUA. Dissertação de Mestrado, Publicação PTARH.DM - 52/2002, Departamento de Engenharia Civil e Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, DF, 169 p.

CESSÃO DE DIREITOS

NOME DO AUTOR: Silvano Silvério da Costa

TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO: Indicadores Sanitários como Sentinelas na Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Doenças e Agravos Relacionados ao Saneamento – Uma Experiência a partir do Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano no Brasil – O SISAGUA. GRAU: Mestre ANO: 2002

É concedida à Universidade de Brasília permissão para reproduzir cópias desta dissertação de mestrado e para emprestar ou vender tais cópias somente para propósitos acadêmicos e científicos. O autor reserva outros direitos de publicação e nenhuma parte desta dissertação de mestrado pode ser reproduzida sem a autorização por escrito do autor. ____________________________________ Silvano Silvério da Costa Rua Coral, 55, Ap. 503, Cidade Maia CEP.: 07.115-060 – Guarulhos - SP – Brasil.

COSTA, SILVANO SILVÉRIO DA

Indicadores Sanitários como Sentinelas na Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de

Doenças e Agravos Relacionados ao Saneamento – Uma Experiência a partir do Sistema

de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano no

Brasil – O SISAGUA [Distrito Federal]. 2002.

xxii, 169p. 210x297 mm (ENC/FT/UnB, Mestre, Tecnologia Ambiental e Recursos

Hídricos, 2002)

Dissertação de Mestrado – Universidade Federal de Brasília. Faculdade de Tecnologia.

Departamento de Engenharia Civil e Ambiental.

1. Indicadores sanitários 2.Indicadores sentinelas 3. Indicadores de saúde ambiental

4. Saúde e saneamento 5. Indicadores

I. ENC/FT/UnB II. Título (série)

iv

À Heliana minha esposa e à Lara minha filha, meus eternos amores. Agradeço sempre pelos seus caminhos terem cruzado o meu.

À memória do meu pai João e

ao amor e incentivos constantes da minha Mãe Geny.

v

AGRADECIMENTOS Aos meus orientadores e amigos Cristina Brandão e Léo Heller, a quem antes já respeitava, e ao longo desse trabalho fizeram crescer o meu respeito. Os meus sinceros agradecimentos pelas contribuições e enriquecimento que conferiram à dissertação. Aos Professores do MTARH da Unb agradeço o apoio e aprendizado ao longo desses anos de convívio. À Jacira meu reconhecimento ao dedicado trabalho e à competência que imprime às suas atividades na OPAS, a quem agradeço a oportunidade que me proporcionou em trabalhar os dois anos e meio na vigilância da qualidade da água e a quem boa parte desse trabalho deve ser compartilhado. Aos amigos Maciel e Mara, o meu agradecimento pela confiança a mim atribuída, pela liberdade e apoio no desenvolvimento dos trabalhos na CGVAM/FUNASA/MS, a quem compartilho os produtos alcançados na vigilância da qualidade da água. Ao Guto Diretor de Saúde Ambiental da OPAS os meus respeitos ao esforço e dedicação na difusão da saúde ambiental nos quatro cantos do mundo. Ao Dr. Jarbas Barbosa e ao Dr. Guilherme da FUNASA/CENEPI os meus agradecimentos pelo apoio ao desenvolvimento do trabalho e espero ter retribuído com essas humildes contribuições. À Nolan, Isaias, Ricardo e Fernando meus reconhecimentos à dedicação com que continuam empreendendo aos trabalhos na vigilância da qualidade da água na FUNASA/CENEPI/CGVAM. Aos amigos Flávio, Cícero e Paulinho FUNASA/CENEPI/CGVAM meus agradecimentos pelo apoio constante nos dois anos e meio de FUNASA. Aos amigos Eraldo, Irani, Paula e Iza agradeço pelo apoio de bastidores que sempre me proporcionaram. Às amigas Rejane, Maria, Antônia, Rebeca e Bonfim, da vigilância epidemiológica de doenças de veiculação hídrica e alimentar da FUNASA/CENEPI/CGVEPI a quem agradeço pelos dados disponibilizados ao longo do trabalho. Ao Fábio e Dr. Hélio da FUNASA/CENEPI/CGIAS agradeço pela atenção e presteza na disponibilização das informações. Aos amigos Celso Rúbio, Jaime Brito, Raylene, Julce e Adelaide/Rose da Vigilância Ambiental da Secretaria de Saúde dos Estados do Paraná, Pernambuco, Bahia, Rio Grande do Sul e São Paulo, meus cinceros agradecimentos ao esforço empreendido na construção e manutenção do SISAGUA. À equipe de informática da FUNASA, em nome do Hudson, Zoe, Sílvia e Francinara a quem devo reconhecer a dedicação e competência que conduziram a estruturação do SISAGUA. Ao Professor Maurício Perez da UFRJ, meus agradecimentos especiais pela dedicação e boa vontade com que sempre me socorreu no suporte estatístico.

vi

Aos profissionais que auxiliaram na concepção e estruturação do SISAGUA e dos indicadores de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, dentro os quais destaco o Prof. Moraes, o Prof. Rafael Bastos e a Arq. Patrícia Borja. Ao Professor Enrico do Departamento de Estatística da UFMG, a quem devo agradecer e enaltecer o apoio estatístico que muito enriqueceu a dissertação e a quem deve também ser creditado parte do trabalho. À Sandra, minha irmã, que nos deu tranqüilidade ao nos ausentarmos da nossa filha. Pela dedicação que ela cuida da Lara. Aos meus irmãos Solange, João, Sueli, “Robson”, Sérgio, Sandro e Soraya, com quem quero dividir o trabalho, pelo amor e carinho em que os tenho. Ao Sr. Hélio, D. Edelweis, Zuquinha e Tely, minha segunda família, a quem quero agradecer pelo permanente incentivo e apoio. Ao meu amigo Ernani, meu reconhecimento e apreço pela nossa trajetória de vida e de conquistas. Aos meus colegas de mestrado devo registrar os bons momentos de sufoco. Aos amigos Marcos Montenegro e Kátia, agradeço pelo permanente incentivo e exemplo de competência e dedicação às causas nobres da profissão e da vida. Aos amigos Arnóbio, Pery e Toninho os meus agradecimentos pelo apoio na minha passagem por Brasília. Aos Companheiros de ASSEMAE as minhas desculpas por eventuais ausências que o trabalho me obrigou a causar e o meu agradecimento pela compreensão. Aos Amigos de Diretoria do SAAE de Guarulhos, agradeço pela compreensão da importância desse trabalho e pelo preenchimento de lacunas eventuais que a dedicação à dissertação possam ter causado. Ao amigo Sérgio Braga pelo apoio e suporte que dedicou ao Departamento de Manutenção do SAAE de Guarulhos, nos momentos em que precisei contar. À minha secretária Alaíde e ao Edson agradeço pela retaguarda dos últimos dias.

vii

RESUMO

Indicadores Sanitários como Sentinelas na Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Doenças e Agravos Relacionados ao Saneamento – Uma Experiência a partir do

Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano no Brasil – O SISAGUA

A presente dissertação pretende contribuir na seleção de indicadores sanitários, que devem

ser utilizados como sentinelas na promoção da saúde, na prevenção e controle de doenças

relacionadas ao saneamento, de forma a propiciar aos profissionais que atuam nos setores

saúde e saneamento mecanismos, evidências e instrumentos para o direcionamento mais

efetivo das suas ações. Ao longo do trabalho é feita uma revisão da literatura procurando fundamentar

cientificamente os impactos que as ações de saneamento proporcionam nas doenças e

agravos a elas relacionadas, bem como o estado da arte sobre o uso de indicadores de

saúde ambiental no Brasil e em outros países. É apresentada a metodologia empregada

para a obtenção dos resultados, que teve na estatística um grande suporte, com o emprego

da estatística descritiva e da análise de regressão simples (linear e logística) e multivariada

(linear e logística); e no Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para

Consumo Humano – o SISAGUA, gerenciado pela FUNASA/MS e nos sistemas de

informações epidemiológicos do SUS/MS, as fontes principais de obtenção dos dados

trabalhados. Foi montado um banco de dados composto por indicadores epidemiológicos (mortalidade

por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos, mortalidade por todas as

causas para crianças menores de cinco anos, mortalidade infantil, morbidade por doenças

diarréicas para crianças menores de cinco anos); por indicadores sanitários (cobertura de

água, de coleta de esgotos e de lixo, de banheiros, de tratamento de água, de desinfecção

de água, consumo per capita, qualidade bacteriológica, turbidez e cloro residual livre e

intermitência); e por indicadores sócio-econômicos (renda e educação). Os resultados obtidos revelam que é possível trabalhar com um número reduzido de

indicadores sanitários (cobertura de água, de coleta de esgotos e de lixo, de desinfecção da

água, de banheiros, cloro residual e turbidez), não dissociados de um contexto social (os

níveis de renda e de educação), para pautar ações simples de controle e de vigilância da

qualidade da água para consumo humano, de forma articulada com prestadores de serviços

de saneamento e com outros programas do SUS, para reduzir doenças e agravos que

guardam relação com o saneamento.

viii

ABSTRACT

Sanitary Alert Indicator for Health Promotion, Prevention and Control of Diseases Associated to Water and Sanitation – An Experience Based on the Brazilian Drinking

Water Quality Information System – SISAGUA. This study intends to contribute to the selection of sanitary indicator to be used as “alert

indicators” in the prevention of water and sanitation related diseases and, consequently, in

health promotion. These alert indicators may enable appropriate preventive and corrective

measures to be taken by public health and sanitary engineering professionals. A literature review is presented to scientifically substantiate the associations between water,

sanitation and waterborne diseases, as well as gather information on the use of

environmental health indicators. The statistical tools used to treat the gathered data and their sources are presented. The

consistency and reliability of the data used is discussed, with emphasis on data obtained

from Drinking Water Quality Information System (SISAGUA), recently built and currently

managed by the Brazilian Health Ministry. A database was organised as following: (i) epidemiological indicators – diarrhoeal diseases

mortality and morbidity, general causes mortality (for children under five years old); infant

mortality (children under one year old); (ii) sanitary indicators – coverage of water, sanitation,

and urban solid wastes collection, statistic data of drinking water treatment and disinfection,

per capita consumption, number of bathrooms per building and quality of water supplied

(microbiological, turbidity and residual chlorine); (iii) social-economical indicators – income

and education. The results suggest that it is feasible to work with a smaller number of indicators, such as the

coverage of water supply, coverage of sanitation, coverage of solid wastes collection,

number of bathrooms per building, water disinfection coverage, residual chlorine, and

turbidity, associated with social-economical indicators, in order to outline simple, but fairly

effective, strategies for drinking water quality control and surveillance, to be taken in an

articulated way by the public health authorities and water supply sector.

ix

SUMÁRIO Índice Página

1. INTRODUÇÃO....................................................................................................... 1

2. OBJETIVOS........................................................................................................... 7

2.1. GERAL............................................................................................................. 7

2.2. ESPECÍFICOS................................................................................................. 7

3. REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 8

3.1. RELAÇÃO ÁGUA/DOENÇA............................................................................ 8

3.1.1. Introdução.................................................................................................... 8

3.1.2. Breve histórico.............................................................................................. 8

3.1.3. Intervenções para melhoria do abastecimento de água e seus impactos

na saúde humana.........................................................................................

10

3.1.4. Mecanismos de transmissão das doenças relacionadas ao abastecimento

de água........................................................................................................

12

3.1.5. Avaliação da importância relativa das doenças diarréicas dentre as

doenças infecciosas.....................................................................................

13

3.1.6. Estudos epidemiológicos como instrumento de avaliação dos impactos

provocados pelas melhorias do abastecimento de água e do esgotamento

sanitário na saúde........................................................................................

15

3.2. INDICADORES DE SAÚDE AMBIENTAL........................................................ 18

3.2.1. Conceituação............................................................................................... 18

3.2.2. Antecedentes............................................................................................... 19

3.2.3. Objetivos, a natureza e o uso de indicadores.............................................. 21

3.2.4. A proposta da OMS para a construção de indicadores de saúde ambiental 23

3.2.5. A experiência brasileira na construção de indicadores de saúde ambiental 26

3.2.6. Indicadores sanitários................................................................................... 29

3.2.7. Indicadores epidemiológicos.............................................................................. 32

3.2.8. Variáveis intervenientes..................................................................................... 40

3.3. O SISTEMA DE INFORMAÇÃO SISAGUA..................................................... 45

4. METODOLOGIA.................................................................................................... 51

4.1. ESTADOS E MUNICÍPIOS ANALISADOS....................................................... 51

x

4.2. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS, SANITÁRIOS E SOCIAIS

ADOTADOS.....................................................................................................

52

4.2.1. Definição....................................................................................................... 52

4.2.2. Fórmula de cálculo....................................................................................... 58

4.2.3. Coleta de dados para a construção dos indicadores e as fontes de

obtenção dos dados utilizados.....................................................................

61

4.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................. 62

4.3.1. Concepção geral.......................................................................................... 62

4.3.2. Análise descritiva dos indicadores................................................................ 64

4.3.3. Análise de regressão simples....................................................................... 65

4.3.4. Análise de regressão multivariada................................................................ 68

5. RESULTADOS....................................................................................................... 70

5.1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS........................................................................... 70

5.2. BANCO DE DADOS CONSTRUÍDOS............................................................. 70


5.2.2. Indicadores epidemiológicos......................................................................... 71

5.2.3. Indicadores sociais....................................................................................... 72

5.3. DADOS SOBRE A CONSISTÊNCIA DO SISAGUA....................................... 72

5.4. ANÁLISE DESCRITIVA DOS INDICADORES................................................. 74

5.4.1. Indicadores epidemiológicos........................................................................ 74


5.4.3. Indicadores sociais....................................................................................... 84

5.5. ANÁLISE DE REGRESSÃO SIMPLES........................................................... 86

5.6. ANÁLISE DE REGRESSÃO MÚLTIPLA......................................................... 86

6. DISCUSSÃO......................................................................................................... 91

6.1. PRELIMINARES............................................................................................... 91

6.2. ANÁLISE DOS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS..................................... 93

6.2.1. O problema da sub-notificação..................................................................... 93

6.2.2. Mortalidade Infantil – (MINF)........................................................................ 95

6.2.3. Mortalidade até cinco anos por todas as causas (MORTTC5N)................. 97

6.2.4. Mortalidade por doenças diarréicas (MTDD5DIC)........................................ 98

6.2.5. Morbidade por doenças diarréicas decorrentes das internações

hospitalares (MBDD5DIC)............................................................................

100

xi

6.2.6. Morbidade por doenças diarréicas decorrentes das notificações em

unidades de saúde - MDDA (MORBDD5M).................................................

101

6.3. ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES E INDICADORES DISPONIBILIZADOS NO

PILOTO DO SISAGUA.....................................................................................

102

6.4. ANÁLISE DOS INDICADORES SANITÁRIOS E SÓCIO-

ECONÔMICOS.................................................................................................

105


6.4.2. Indicadores sócio-econômicos..................................................................... 110

6.5. ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E

INDICADORES SANITÁRIOS E SOCIAIS.......................................................

110

6.5.1. Mortalidade infantil (MINF)........................................................................... 110

6.5.2. Mortalidade por todas as causas em crianças menores de 5 anos -

(MORTTC5N)...............................................................................................

115

6.5.3. Mortalidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos-

(MTDD5DIC).................................................................................................

116

6.5.4. Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos

decorrente de internações hospitalares- ( MBDD5DIC)...............................

117

6.5.5. Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos

decorrente de notificações em unidades de saúde –

(MORBDD5M)..................................................................................................

117

6.6. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS MAIS APROPRIADOS PARA USO

EM ESTUDOS RELACIONADOS A INDICADORES

SANITÁRIOS...................................................................................................

118

6.7. INDICADORES SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS SELECIONADOS

COMO SENTINELAS NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS

RELACIONADOS AO SANEAMENTO............................................................

119

6.8. ANÁLISE DO EMPREGO DO MODELO TEÓRICO UTILIZADO NA

SELEÇÃO DOS INDICADORES DO SISAGUA À LUZ DOS RESULTADOS

121

7. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES............................................................... 124

7.1. O PILOTO DO SISAGUA - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE VIGILÂNCIA

DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO PELO SETOR

SAÚDE.............................................................................................................

124

xii

7.2. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS SELECIONADOS NO PRESENTE

ESTUDO PASSÍVEIS DE UTILIZAÇÃO PARA ANÁLISE DA RELAÇÃO

COM INDICADORES SANITÁRIOS EM ESTUDOS DE NATUREZA

SIMILAR..........................................................................................................

127

7.3. INDICADORES SANITÁRIOS A SEREM UTILIZADOS COMO

SENTINELAS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE, PREVENÇÃO E CONTROLE

DE DOENÇAS E AGRAVOS..........................................................................

128

7.4. A RELAÇÃO ENTRE O SANEAMENTO E A SAÚDE PÚBLICA A PARTIR

DOS RESULTADOS DO PRESENTE ESTUDO..............................................

129

7.5. POSSIBILIDADES DE UTILIZAÇÃO DOS INDICADORES SANITÁRIOS

SENTINELAS PELAS VIGILÂNCIAS SANITÁRIA, AMBIENTAL E

EPIDEMIOLÓGICA.....................

131

7.6. A UTILIDADE DA METODOLOGIA ADAPTADA PELA OMS PARA

ESCOLHA DE INDICADORES DE SAÚDE AMBIENTAL À LUZ DA

EXPERIÊNCIA DO SISAGUA E DOS RESULTADOS ATUAIS......................

132

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA................................................................................. 133

APÊNDICE A – TELAS PRINCIPAIS DO SISAGUA................................................... 139

APÊNDICE B – BANCO DE DADOS.......................................................................... 148

APÊNDICE C – GRÁFICOS CORRELACIONANDO INDICADORES “UM A

UM”..............................................................................................................................

167

xiii

LISTA DE TABELAS Tabela Página Tabela 1.1 - Evolução da cobertura de água potável e esgotamento sanitário na

América Latina e Caribe (OPAS, 2000)................................................

2

Tabela 1.2 - Cobertura por abastecimento de água no Brasil – População Total,

Urbana e Rural (OPAS, 2000) - Dados de 1998...................................

3

Tabela 3.1 - Potencial relação entre intervenções de abastecimento de água e

esgotamento sanitário e morbidade devido a doenças selecionadas

(Esrey et al., 1990)

11

Tabela 3.2 - Principais estratégias de prevenção das doenças relacionadas à água,

em função dos mecanismos de transmissão (Cairncross e Feachem,

1993).....................................................................................................

14

Tabela 3.3 - Classificação ambiental das infeções relacionadas com a água

(Cairncross & Feachem, 1993 - adaptado)...........................................

14

Tabela 3.4 – Incidência e efeitos de doenças selecionadas em países em

desenvolvimento (excluindo a China) ( Esrey et al., 1990)...................

15

Tabela 3.5 – Expectativa de redução na morbi-mortalidade proveniente de

melhorias no abastecimento de água e esgotamento sanitário (Esrey

et al., 1990)............................................................................................

17

Tabela 3.6. Cronologia de eventos internacionais envolvendo discussões sobre

saúde ambiental e desenvolvimento (Von Shirnding, 1998 –

adaptada)..............................................................................................

20

Tabela 3.7 – Indicadores de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo

Humano. Efeito: Doenças Diarréicas Agudas e Hepatite A e E

(FUNASA, 1999)...................................................................................

32

Tabela 3.8 – Indicadores sanitários utilizados em Vigilância da Qualidade da Água

de Consumo Humano no Brasil e em outros países da América

(OPAS, 1999 b).....................................................................................

35

Tabela 3.9 – Características dos estudos descritivos (Câmara et al. 2000)................ 36

Tabela 3.10 – Efeitos da melhoria do abastecimento de água e esgotamento

sanitário na diarréia e no estado nutricional (Henry, 1981,1983, apud

Briscoe et al., 1986) ..............................................................................

39

Tabela 3.11 – Exemplo do efeito que produz a eliminação de diferentes vias de

transmissão sobre a incidência de uma enfermidade (Briscoe,

1987)....................................................................................................

42

xiv

Tabela 3.12 – Classificação dos estados brasileiros segundo o IDH (PNUD e IPEA,

1996 – modificado)................................................................................

45

Tabela 3.13 – Estágio atual do SISAGUA no Brasil (FUNASA, 2002)......................... 48

Tabela 4.1 – Quantidade de municípios obrigados a cadastrar dados sobre o

abastecimento de água por estado, de acordo com a PPI/ECD/2000

versus quantidade de municípios que alimentaram com dados o

SISAGUA até junho/2001......................................................................

52

Tabela 4.2 – Principais características dos municípios adotados no estudo.............. 52

Tabela 4.3 – Indicadores sanitários, por nível da cadeia “Desenvolvimento-Meio

Ambiente-Saúde”...................................................................................

55

Tabela 4.4 – Indicadores Sanitários selecionados, antes das correções................... 56 Tabela 4.5 – Indicadores Sanitários selecionados, após correções e

transformações...................................................................................... 57

Tabela 4.6 – Fórmula de cálculo dos Indicadores epidemiológicos............................ 58 e 59

Tabela 4.7 – Fórmula de cálculo dos Indicadores sanitários....................................... 59 e 61

Tabela 4.8 - Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores

epidemiológicos.....................................................................................

62

Tabela 4.9 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores

sanitários...............................................................................................

62 e 63

Tabela 4.10 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores

sociais....................................................................................................

64

Tabela 5.1 – Avaliação do banco de dados dos indicadores sanitários SISAGUA –

Módulo Cadastro...................................................................................

70

Tabela 5.2 – Avaliação do banco de dados dos indicadores sanitários SISAGUA –

Módulo Qualidade da água..................................................................

71

Tabela 5.3- Quantidade de municípios com indicadores epidemiológicos

identificados para cada estado.............................................................

71

Tabela 5.4 – Análise de consistência de indicadores de cadastro do SISAGUA.

Percentual de municípios com indicadores de cobertura, tratamento e

desinfecção superiores a 100%, antes e depois da correção do

número de habitantes por domicílio......................................................

72

Tabela 5.5 - População, número de domicílios por estado e número de habitantes

por domicílio por estado – Censo IBGE – 2000....................................

73

Tabela 5.6 – Análise da correlação entre a cobertura por abastecimento de água

pelo SISAGU pelo Censo IBGE-2000 .................................................

74

Tabela 5.7 – Estatística descritiva dos indicadores epidemiológicos........................... 77

xv

Tabela 5.8 – Estatística descritiva dos indicadores sanitários..................................... 84

Tabela 5.9 – Estatística descritiva dos indicadores sócio-econômicos........................ 85

Tabela 5.10 – Matriz de correlação entre indicadores epidemiológicos – coeficiente

de Pearson (r)........................................................................................

86

Tabela 5.11 – Matriz de correlação entre indicadores sanitários – coeficiente de

Pearson (r)............................................................................................

86

Tabela 5.12 – Matriz de correlação entre indicadores sociais – coeficiente de

Pearson ( r )...........................................................................................

87

Tabela 5.13.a – Regressão linear simples entre indicadores epidemiológicos,

sanitários e sociais - (MORTTC5N e MINF). Variáveis independentes

com p valor <= 0,20.............................................................................

87

Tabela 5.13.b – Regressão linear simples entre indicadores epidemiológicos,

sanitários e sociais - (MORBDD5M). Variáveis independentes com p

valor <= 0,20.........................................................................................

87

Tabela 5.14.a – Regressão logística simples entre indicadores epidemiológicos,

sanitários e sociais - (MBDD5DIC). Variáveis independentes com p

valor <= 0,20..........................................................................................

88

Tabela 5.14.b – Regressão logística simples entre indicadores epidemiológicos,

sanitários e sociais - (MTDD5DIC). Variáveis independentes com p

valor <=0,20...........................................................................................

88

Tabela 5.15 – Regressão multivariada linear entre a mortalidade infantil (MINF) e

indicadores sanitários e sociais de maior significância.........................

89

Tabela 5.16 – Regressão multivariada linear entre a mortalidade por todas as

causas (MORTTC5N) e indicadores sanitários e sociais de maior

significância..........................................................................................

89

Tabela 5.17 – Regressão multivariada linear entre a morbidade por doenças

diarréicas notificadas em unidades de saúde (MORBDD5M) e

indicadores sanitários e sociais de maior significância.........................

89

Tabela 5.18 – Regressão multivariada logística entre a mortalidade por doenças

diarréicas (MTDD5DIC) e indicadores sanitários e sociais de maior

significância..........................................................................................

90

Tabela 5.19 – Regressão multivariada logística entre a morbidade por doenças

diarréicas com internações hospitalares (MBDD5DIC) e indicadores

sanitários e sociais de maior significância............................................

90

xvi

Tabela 6.1 - Significado das abreviaturas utilizadas para denominar os indicadores. 92 e 93

Tabela 6.2 – Comparação entre o sub-registro de nascimento entre o Civil e

SINASC (Simões, 1999).......................................................................

94

Tabela 6.3 – Sub-registro de óbitos infantis (menores de um ano) (Simões,

1999).....................................................................................................

95

Tabela 6.4 – Média da mortalidade infantil, no ano de 1998, para os estados de

interesse, para o Brasil e para as regiões (por mil nascidos

vivos)....................................................................................................

96

Tabela 6.5 – Média da mortalidade por todas as causas (1999) comparadas com a

média da mortalidade infantil (1998) para os estados de interesse,

para o Brasil e para as regiões (por mil nascidos vivos)......................

98

Tabela 6.6 – Média da mortalidade por doenças diarréicas (1999) comparada com a

média da mortalidade por todas as causas (1999) para os estados de

interesse. .............................................................................................

99

Tabela 6.7 – Média da morbidade por doenças diarréicas decorrentes de

internações hospitalares (2000 a 2001) para os estados de interesse

(por 100.000 mil nascidos vivos)..........................................................

100

Tabela 6.8 – Média da morbidade por doenças diarréicas decorrentes da MDDA

(2000) para os estados de interesse (por 100.000 nascidos vivos) .....

102

Tabela 6.9 – Síntese dos indicadores sanitários e sócio-econômicos selecionados

como sentinelas para a vigilância da qualidade da água para

consumo humano.................................................................................

120

Tabela 6.10 – Classificação dos indicadores sanitários e sócio-econômicos

sentinelas e epidemiológicos selecionados segundo níveis da Cadeia

Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde.............................................

123

xvii

LISTA DE FIGURAS Figura Página Figura 3.1 - Efeito do tratamento da água e pasteurização do leite sobre os índices

de mortalidade por febre tifóide em grupos de todas a idades, e por

diarréia e enterites em crianças menores de um ano em uma cidade

que consome água de um rio contaminado (Fair et al. 1966 -

adaptado)

11

Figura 3.2 - Evolução da mortalidade por febre tifóide e do atendimento por

abastecimento de água em Massachussets (1840-1940) (Fair et al.,

1966).....................................................................................................

12

Figura 3.3 - Evolução da mortalidade por diarréia e por gastroenterite e do

atendimento por abastecimento de água na Costa Rica (1940-1980)

(Reiff, 1981, apud Heller,1997)............................................................

13

Figura 3.4 - Associação entre saneamento e saúde. Distribuição dos estudos

segundo a variável de saneamento e o resultado (Heller, 1997).........

16

Figura 3.5 - Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde (Von Shirnding, 1998) 24

Figura 3.6 - Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde para Doenças

Diarréicas visando a Vigilância da Qualidade da Água de Consumo

Humano................................................................................................

33

Figura 3.7 – Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde para Hepatite A e E

visando a Vigilância da Qualidade da Água de Consumo Humano......

34

Figura 3.8 – Relações entre o nível de desenvolvimento sócio-econômico, o nível

de abastecimento de água e de esgotamento sanitário e a esperança

de vida ao nascer.(Shuval et al., 1981, apud Briscoe, 1987)..............

41

Figura 3.9 – Múltiplas vias para a transmissão feco-oral de agentes patogênicos

(Briscoe, 1987).....................................................................................

42

Figura 3.10 – Situação da alimentação de dados do SISAGUA no estado do

Pernambuco/2001 – (Araújo, 2002).....................................................

49

Figura 3.11 – Situação da alimentação de dados do SISAGUA no estado de São

Paulo em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)..........................................

49

Figura 3.12 – Situação da alimentação de dados do SISAGUA no estado da Bahia

em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)....................................................

49

Figura 3.13 – Situação da alimentação de dados do SISAGUA no estado do Rio

Grande do Sul em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)............................

50

xviii

Figura 3.14 – Situação da alimentação de dados do SISAGUA no estado do Paraná

em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)...................................................

50

Figura 4.1 – Metodologia utilizada para análise estatística dos indicadores

epidemiológicos, sanitários e sócio-econômicos..................................

73

Figura 5.1 – Gráfico de dispersão comparando a cobertura por abastecimento de

água calculada pelo IBGE (IASIBGE) versus SISAGUA

(IASC)....................................................................................................

73

Figura 5.2 – Histograma de distribuição de freqüência mortalidade por doenças

diarréicas em crianças menores de 5 anos..........................................

74

Figura 5.3 – Histograma de distribuição de freqüência mortalidade por doenças

diarréicas em crianças menores de 5 anos variável dicotômica..........

75

Figura 5.4 – Histograma de distribuição de freqüência mortalidade por todas as

causas em crianças menores de 5 anos...............................................

75

Figura 5.5 – Histograma de distribuição de freqüência morbidade por doenças

diarréicas em crianças menores de 5 anos – internações hospitalares

75

Figura 5.6 – Histograma de distribuição de freqüência morbidade por doenças

diarréicas em crianças menores de 5 anos – internações hospitalares

– variável dicotômica............................................................................

76

Figura 5.7 – Histograma distribuição de freqüência mortalidade infantil menores de

1 ano.....................................................................................................

76

Figura 5.8 – Histograma de freqüência morbidade por doenças diarréicas em

crianças menores de 5 anos – número casos notificados MDDA.........

76

Figura 5.9 – Histograma de freqüência cobertura por tratamento de água.................. 78

Figura 5.10 – Histograma de freqüência cobertura por sistema de abastecimento de

água – SISAGUA..................................................................................

78

Figura 5.11 – Histograma de freqüência cobertura por desinfecção de água.............. 79

Figura 5.12 – Histograma de freqüência consumo per capita médio........................... 79

Figura 5.13 – Histograma de freqüência cobertura sistema de água – Censo IBGE-

2000.......................................................................................................

79

Figura 5.14 – Histograma de freqüência cobertura por banheiros – Censo IBGE-

2000.......................................................................................................

80

Figura 5.15 – Histograma de freqüência cobertura coletora de esgotos–Censo

IBGE-2000.............................................................................................

80

Figura 5.16 – Histograma de freqüência cobertura coleta de esgotos – var.

dicotômica.............................................................................................

80

xix

Figura 5.17 – Histograma de freqüência cobertura coleta de lixo–Censo IBGE-2000 81

Figura 5.18 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Coli Total............. 81

Figura 5.19 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Coli Total –

variável dicotômica................................................................................

81

Figura 5.20 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Coli Fecal............. 82

Figura 5.21 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Coli Fecal –


82

Figura 5.22 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Turbidez............... 82

Figura 5.23 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Turbidez –


Figura 5.24 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Cloro Resídual

Livre.......................................................................................................

83

Figura 5.25 – Histograma de freqüência % amostras nos padrões Cloro Residual

Livre – variável dicotômica....................................................................

83

Figura 5.26 – Histograma de freqüência Índice de Desenvolvimento Humano que

mede Educação....................................................................................

85

Figura 5.27 – Histograma de freqüência Índice de Desenvolvimento Humano que

mede Renda..........................................................................................

85

Figura 6.1 – Média dos indicadores de cobertura de abastecimento de água por

estado....................................................................................................

107

Figura 6.2 – Média dos indicadores sanitários relativos à coleta de esgotos, de lixo

e existência de banheiro por estado.....................................................

107

Figura 6.3 – Média dos indicadores sanitários relativos à qualidade da água por

estado....................................................................................................

108

xx

LISTA DE SÍMBOLOS, NOMENCLATURA E ABREVIAÇÕES

Símbolos/ Nomenclatura/Abreviações

Descrição do símbolo, nomenclatura e abreviação

BANIBGE Percentual da população do município que conta com banheiros

BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Social

CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia da FUNASA

CGVAM Coordenação de Vigilância Ambiental em Saúde do CENEPI/FUNASA

DATASUS Banco de Dados do SUS

DDA Doenças Diarréicas Agudas

DOM. Domicílios

FGV Fundação Getúlio Vargas

FIBGE Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

FPEEEA Metodologia Força Motriz, Pressão, Estado, Exposição, Efeito e Ação para

desenvolvimento de indicadores de saúde ambiental

FUNASA Fundação Nacional de Saúde do MS

HAB. Habitantes

IASC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de

água – disponível pelo SISAGUA

IASIBGE Percentual da população do município atendida com rede de água –

CENSO IBGE – 2000

IBFCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Fecal

em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e

coletado na rede de distribuição – SISAGUA

IBFDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do

município dentro dos padrões para Coli Fecal em determinado tempo para

sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição –

SISAGUA

IBTCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Total



IBTDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do

município dentro dos padrões para Coli Total em determinado tempo para


SISAGUA

xxi

ICRCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Cloro

Residual Livre em determinado tempo para sistemas de abastecimento de

água e coletado na rede de distribuição – SISAGUA

ICRDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do

município dentro dos padrões para Cloro Residual Livre em determinado

tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de

distribuição – SISAGUA

IDHM-

EDUCAÇÃO

Índice de Desenvolvimento Humano que mede a educação

IDHM-RENDA Índice de Desenvolvimento Humano que mede a renda

IDSC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de

água com desinfecção – SISAGUA

IESIBGE Percentual da população do município atendida com rede coletora de

esgotos – CENSO IBGE – 2000

IESDIC Variável dicotômica que representa o percentual da população do

município atendida com rede coletora de esgotos – CENSO IBGE - 2000

ILSIBGE Percentual da população do município atendida com coleta regular de lixo

– CENSO IBGE – 2000

IPCS Consumo médio per capita de água consumida pela população no

município

IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada

IRAS Índice de regularidade abastecimento de água em sistemas de distribuição

ITASC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de

água com tratamento – SISAGUA

ITCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Turbidez



ITDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do

município dentro dos padrões para Turbidez em determinado tempo para


SISAGUA

IWA International Water Association

MDDA Monitorização de Doenças Diarréicas Agudas

MINF Mortalidade Infantil

MORBDD5S Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos –

Internações Hospitalares

xxii

MORBDD5M Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos –

MDDA

MBDD5DIC Variável dicotômica que representa a Morbidade por doenças diarréicas

em crianças menores de 5 anos – Internações Hospitalares

MORTDD5N Mortalidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos

MORTTC5N Mortalidade por todas as causas em crianças menores de 5 anos

MTDD5DIC Variável dicotômica que representa a Mortalidade por doenças diarréicas

em crianças menores de 5 anos

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

p Significância ou p valor, probabilidade de que o coeficiente b na análise de

regressão seja diferente de zero

PNAD Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar

PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

POP. População

r Coeficiente de Pearson utilizado na análise de correlação entre variáveis

R R múltiplo ou r de pearson (variando de -1 a 1)

SES Secretaria Estadual de Saúde

SIH Sistema de Internações Hospitalares – DATASUS/MS

SIM Sistema de Informações de Mortalidade – CENEPI/FUNASA/MS

SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos - CENEPI/FUNASA/MS

SISAGUA Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo

Humano – CGVAM/CENEPI/FUNASA/MS

SUS Sistema Único de Saúde

UT Unidade de Turbidez

1

1 INTRODUÇÃO

Muito já se sabe sobre a relação saneamento e saúde e mais especificamente sobre a água

e saúde pública. Em 400 a.C., Hipócrates já chamava a atenção de seus colegas para a

relação entre a qualidade da água e a saúde da população. Afirmava que o médico ”que

chega numa cidade desconhecida deveria observar com cuidado a água usada por seus

habitantes” (OPAS, 1999 a).

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde - OMS, em 1993, em todo o mundo,

3.010.000 crianças menores de cinco anos morreram devido a doenças Diarréicas (OPAS,

1999 a). Uma das maiores responsabilidades pela grave situação apresentada é a falta de

serviços adequados de abastecimento de água e de esgotamento sanitário. A situação do

saneamento no Brasil e no mundo encontra-se extremamente vulnerável e as perspectivas

de melhoria são bastante desanimadoras.

Recente avaliação da situação do abastecimento de água e do esgotamento sanitário na

região das Américas (a Avaliação Global 2000), realizada pela Organização Pan-Americana

de Saúde - OPAS - Divisão de Saúde e Ambiente, mostrou a evolução das condições de

abastecimento de água e esgotamento sanitário de 1995 a 2000 (OPAS, 2000).

Segundo a avaliação, lamentavelmente na região das Américas, incluindo 27 países, não há

equidade no acesso e uso dos serviços de saneamento.

A região das Américas conta com aproximadamente 790 milhões de habitantes, dos quais

aproximadamente 135 milhões carecem de ligações domiciliares de água potável e 324

milhões carecem de ligações de esgoto.

Os países da América Latina e Caribe (todos os países que compõem a região das

Américas excluindo o Canadá e Estados Unidos da América) contam com aproximadamente

497 milhões de habitantes (em 1960 eram 209 milhões), dos quais em torno de 131 milhões

carecem de ligações domiciliares de água potável, 256 milhões carecem de ligações de

esgoto e somente 86 milhões de pessoas, aproximadamente, estão ligadas a sistemas de

esgotamento sanitário com disposição adequada.

A cobertura por serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário na América

Latina e Caribe mostrou-se crescente nas últimas cinco décadas, conforme mostra a Tabela

1.1.

2

Tabela 1.1 - Evolução da cobertura de água potável e esgotamento sanitário na América Latina e Caribe (OPAS, 2000)

População com água*

População com esgotamento**

População com latrinas e tanques

sépticos

População com algum grau de esgotamento

Ano Total

População (milhões)

Cober-tura

Popula-ção

(milhões)

Cober-tura


Cober-tura


Cober-tura

1960 209 69 33% 29 14% N.D. - N.D. - 1971 287 152 53% 59 21% N.D. - N.D. - 1980 339 236 70% 95 28% 105 31% 200 59% 1990 429 341 80% 168 39% 116 27% 284 66% Aval. 2000 ***

497

420

85%

241

49%

152

31%

392

79%

(*) com conexão domiciliar ou fácil acesso (população atendida por soluções alternativas de abastecimento de água).

(**) somente esgotamento sanitário, em grande maioria dos casos sem tratamento dos efluentes. (***) Dados relativos ao ano 1998

Da Tabela 1.1 pode-se constatar um decréscimo no percentual da população sem água, que

variou de 67% em 1960, para 15% no ano 2000. Analogamente, percebe-se um decréscimo

da população com algum grau de esgotamento, a qual passou de 41% no ano de 1980, para

21% no ano 2000. Em relação à população com esgotamento sanitário e sem tratamento,

verifica-se, igualmente, um decréscimo no percentual que caiu de 90% no ano de 1990, para

86% no ano 2000.

Já a evolução da cobertura por serviços de abastecimento de água e de esgotamento

sanitário no Brasil não segue a mesma tendência da América Latina. A cobertura de água

potável, que era de 96% em 1990, reduziu-se para 89% na década de 2000. Quanto ao

esgotamento sanitário houve um acréscimo de 78%, em 1990, para 86% na década de 2000

(OPAS, 2000).

O decréscimo observado na situação do abastecimento de água, em relação à década

anterior, deve-se, provavelmente a uma superestimativa da população abastecida com

conexões e com fácil acesso, durante a avaliação da década de oitenta (OPAS, 2000).

Os indicadores de cobertura por serviços de abastecimento de água do Brasil, na década de

2000, referentes ao ano de 1998, são apresentados na Tabela 1.2, para as áreas urbanas e

rurais.

Analisando os dados apresentados na Tabela 1.2. algumas preocupações advêm.

3

Tabela 1.2. – Cobertura por abastecimento de água no Brasil – População Total, Urbana e Rural (OPAS, 2000) - Dados de 1998

População Situação Unidade População ou percentual

População total habitantes 161.790.000habitantes 121.791.000População total conectada à rede de água

% 75,28habitantes 22.226.000População total com fácil acesso a fontes

de água % 13,74habitantes 144.017.000

População Total Servida

População total ligada à rede e com fácil acesso a fontes de água % 89,02

habitantes 17.773.000População Total Sem Serviço

População total sem serviço % 10,98

População urbana habitantes 126.773.000habitantes 114.907.000População urbana conectada à rede de

água % 90,64habitantes 6.361.000População urbana com fácil acesso a fontes


População Urbana Servida

População urbana ligada à rede e com fácil acesso a fontes de água % 95,66

habitantes 5.505.000População Urbana Sem Serviço

População urbana sem serviço % 4,34

População rural habitantes 35.017.000habitantes 6.884.000População rural conectada à rede de água

% 19,66habitantes 15.865.000População rural com fácil acesso a fontes


População Rural Servida

População rural ligada à rede e com fácil acesso a fontes de água % 64,97

habitantes 12.268.000População Rural Sem Serviço

População rural sem serviço % 35,03

Inicialmente, pela constatação de que, a despeito da cobertura total da população brasileira

estar no patamar de 90%, a cobertura da população vivendo na área rural é

significativamente inferior, na casa dos 65%. Esse valor inclui a categoria da população rural

com fácil acesso ao abastecimento de água, da ordem de 45% do total, cuja qualidade e

quantidade da água consumida é bastante questionável. Assim, se for considerada apenas

a população rural com abastecimento de água por rede de distribuição (água encanada),

esse percentual cai para a casa dos 20%, o que é uma cobertura muito reduzida. Dessa

forma essa população deve ser encarada como de alto risco quanto à exposição a

microrganismos veiculados pela água.

4

É importante lembrar também que não só a população rural está sujeita aos problemas

decorrentes da intermitência e outros problemas de potabilidade da água, a população

urbana também convive com esses problemas.

Deve-se ressaltar a falta de perspectiva de que esse quadro venha a se alterar nos

próximos anos. Uma eventual privatização dos serviços de saneamento pode contribuir para

acabar com o subsídio cruzado entre os serviços de saneamento superavitários dos grandes

centros para os municípios menores. Essa perspectiva de privatização pode acarretar em

que os recursos para investimento nas áreas rurais, na próxima década, sejam ainda

menores que no presente e passado, o que contribuirá para aumentar o déficit de serviços

de saneamento.

A necessidade de investimentos em saneamento é evidente, entretanto, nos últimos quatro

anos o contigenciamento dos recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Serviços –

FGTS, que sempre foram utilizados para financiamento das obras de saneamento, impôs

severas restrições de investimentos públicos.

Existe a necessidade da definição de indicadores epidemiológicos e sanitários que sirvam

para nortear as ações. Os setores de saneamento e de saúde, apesar de contarem,

respectivamente, com diversos indicadores sanitários e epidemiológicos, não os utilizam de

forma sistemática e integrada para nortear as ações de reversão do quadro ora

apresentado.

Faz-se necessário, portanto, integrar os setores de saneamento e meio ambiente

(abastecimento de água, esgotamento sanitário, drenagem pluvial, resíduos sólidos, controle

de vetores, poluição e contaminação hídrica) com o setor saúde, sendo que as informações

a respeito da realidade desses setores são a base fundamental para tal integração. As

vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária, utilizando essas informações, agindo e

demandando medidas de correção aos serviços de saneamento, poderiam contribuir

significativamente para a redução das ocorrências de doenças e agravos decorrentes da

veiculação hídrica.

O setor saúde, no Brasil, conta atualmente com programas institucionais que estão sendo

desenvolvidos no sentido de integrar as Vigilâncias Sanitária, Epidemiológica e Ambiental,

na busca da Vigilância em Saúde.

5

As vigilâncias sanitária e epidemiológica são suficientemente conhecidas pelos profissionais

do setor saúde. A primeira incumbe-se de cuidar dos produtos e serviços relacionados à

saúde, enquanto a segunda é responsável por detectar e investigar doenças e agravos à

saúde humana. A Vigilância Ambiental em Saúde, área de atuação mais recente do setor

saúde, tem como objetivo detectar os fatores ambientais (físicos, químicos e biológicos), que

colocam em risco a saúde humana, e demandar ações de prevenção e controle.

Por definição, a vigilância ambiental em saúde configura-se como um conjunto de ações que

proporcionam o conhecimento e a detecção de qualquer mudança nos fatores

determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana,

incluindo ai as ações de saneamento, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas

de prevenção e controle dos fatores de riscos e das doenças, ou outros agravos à saúde,

relacionados à variável ambiental (Maciel Filho et al., 2000).

Nesta perspectiva, a Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, sendo parte

integrante da Vigilância Ambiental em Saúde, tem como objetivo integrar o setor saúde com

os setores saneamento e meio ambiente. Tal integração deve se dar a partir das ações e

informações de vigilância (ambiental e epidemiológica), com as ações e informações

relativas à prestação dos seus serviços (no aspecto da cobertura e qualidade dos serviços

prestados).

Como parte deste esforço, recentemente a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA

concebeu um Sistema de Informação de Vigilância Ambiental em Saúde, do qual faz parte o

Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo

Humano – o SISAGUA. O SISAGUA foi estruturado em 1999 e já se encontra em operação.

A concepção do SISAGUA foi precedida da definição de indicadores sanitários que seriam

utilizados na prevenção e controle de doenças e agravos relacionados aos saneamento.

Tais indicadores foram definidos com o uso da metodologia proposta pela Organização

Mundial de Saúde – OMS, adaptada da estrutura Pressão-Situação-Resposta, desenvolvida

pela Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento – OECD, com base

num trabalho realizado pelo Governo do Canadá (Von Shirnding, 1998).

O presente trabalho busca identificar, dentre os indicadores sanitários, aqueles mais efetivos

6

para serem utilizados como sentinelas1 na prevenção e controle de doenças e agravos

relacionados ao saneamento.

É importante ressaltar que os indicadores têm como objetivos ser um meio de prover as

políticas com informações, de demonstrar seu desempenho ao longo do tempo e de realizar

previsões, podendo ser utilizados para a promoção de políticas específicas e monitoramento

de variações espaciais e temporais das ações públicas (Will e Brigg, 1995, apud Borja e

Moraes, 2000).

Os indicadores sentinelas além de auxiliar no processo de planejamento e de alocação de

recursos no setor saneamento, a partir do estabelecimento de evidências da precariedade

dos serviços de saneamento, devem permitir aos gestores do setor saúde avaliar as

vulnerabilidades sanitárias dos sistemas de abastecimento de água, de esgoto e de

resíduos sólidos, focando melhor o alerta aos prestadores desses serviços quanto a

eventuais fatores de riscos à saúde humana. Por fim, poderão auxiliar na avaliação dos

impactos que a ausência das ações de saneamento, provocam na saúde humana.

Assim, estes indicadores devem suprem com informações os gestores locais, responsáveis

pela vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano; os responsáveis

pela prestação dos serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário; e os

tomadores de decisão envolvidos com a formulação de políticas, do planejamento e da

alocação de recursos de saúde, saneamento e meio ambiente; e finalmente ao público alvo

das situações de risco.

De posse de tais indicadores os prestadores de serviços de saneamento; as vigilâncias

sanitária, epidemiológica e ambiental nos três níveis da federação; os gestores do

saneamento do nível central, estadual e municipal, poderiam focar melhor as ações de

correção de eventuais inadequações da prestação dos serviços, de expansão e de melhoria

de serviços, de intervenções locais (educação sanitária e ambiental, tratamento e

acondicionamento da água intradomicílio, além de outras) tendo como critério e norte a

situação desfavorável dos municípios ou das localidades em relação aos indicadores

sanitários sentinelas selecionados.

1 Sentinelas: termo utilizado em analogia às chamadas fontes sentinelas e aos Sistemas de Vigilância Sentinela bastante utilizados na epidemiologia. Segundo a FUNASA (1998), fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade às informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências. Sistemas de Vigilância Sentinela tem como objetivo monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da população geral. O termo sentinela utilizado pretende conferir a esses indicadores a condição de instrumentos de identificação precoce de situações de riscos em relação à água consumida pela população.

7

2. OBJETIVOS

2.1 GERAL

Avaliar e identificar indicadores sanitários que melhor se configurem como sentinelas nas

ações de Vigilância e Controle da Qualidade da Água de Consumo Humano, com o objetivo

de contribuir para o auxílio na promoção da saúde, na prevenção e controle de doenças e

agravos decorrentes da inadequação de serviços de saneamento.

2.2 ESPECÍFICOS a) construir banco de dados com indicadores sanitários, epidemiológicos e variáveis

intervenientes a serem correlacionados estatisticamente;

b) elaborar crítica dos bancos de dados disponíveis, tanto dos indicadores sanitários

(SISAGUA e CENSO 2000), quanto dos epidemiológicos e sócio econômicos, com vistas

a avaliar a consistência dessas informações, julgando a conveniência da manutenção

dos indicadores em sistemas de informação de Vigilância Ambiental em Saúde do SUS;

c) avaliar os indicadores epidemiológicos e sócio-econômicos que podem ser utilizados na

avaliação do impacto das ações de saneamento, cuja base espacial seja o município;

d) avaliar a metodologia proposta pela OMS e adotada, a priori, para a definição teórica dos

indicadores utilizados no SISAGUA, a partir das conclusões extraídas do tratamento

estatísticos dos diversos indicadores, identificando eventuais sugestões para serem

incorporadas em futuras versões do SISAGUA.

e) contribuir com as vigilâncias epidemiológica e ambiental em saúde apontando as

deficiências que devam ser transpostas para a melhoria da cobertura das informações

que podem ser utilizadas nas atividades cotidianas dessas vigilâncias na promoção da

saúde, prevenção e controle de doenças e agravos decorrentes da insalubridade

sanitária do espaço territorial de vida humana.

1 8

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 RELAÇÃO ÁGUA/DOENÇA 3.1.1 Introdução

Heller (1997) procura apresentar as evidências da relação saúde-saneamento a partir de

respostas a alguns questionamentos: Como a compreensão dessa relação vem evoluindo

historicamente? Como a relação se dá conceitualmente? Como as doenças são transmitidas

nas diversas situações de ausência de condições de saneamento? Como (com quais

indicadores) medir o impacto sobre a saúde das ações de saneamento? Que delineamentos

epidemiológicos empregar nos estudos de avaliação de impacto? Quais são os limites da

aplicabilidade dos estudos epidemiológicos? E, por fim, o que os estudos epidemiológicos

vêm demonstrando?

No presente trabalho, as evidências da relação saúde-saneamento foram desenvolvidas a

partir de revisão bibliográfica enfocando um breve levantamento histórico sobre a

compreensão da relação entre a saúde e o saneamento; das evidências encontradas sobre

as intervenções para a melhoria do abastecimento de água e seus impactos na saúde

humana; do entendimento dos mecanismos de transmissão das doenças relacionadas ao

abastecimento de água; da avaliação da importância das doenças diarréicas dentre as

doenças infecciosas; e dos estudos epidemiológicos como instrumento de avaliação dos

impactos de melhorias do abastecimento de água e esgotamento sanitário na saúde.

Uma revisão da literatura no tema abordado na presente dissertação poderia contemplar

outras doenças relacionadas à água, entretanto, procurou-se focar a presente abordagem

apenas naquelas decorrentes da contaminação biológica da água por meio de bactérias,

protozoários, vírus e helmintos.

3.1.2 Breve histórico Numa retrospectiva histórica, encontram-se registros reconhecendo a associação da

importância do abastecimento de água e a saúde do homem. São verificados registros

desde 2.000 a.C. do Velho Testamento, com citações de práticas sanitárias do povo judeu,

sobre técnicas de tratamento da água (Heller, 1997). Hipócrates, em 400 a.C., já chamava a

atenção dos seus colegas para a relação da qualidade da água com a saúde da população,

2 9

afirmando que “o médico que chega numa cidade desconhecida deveria observar com

cuidado a água usada por seus habitantes” (OPAS, 1999 a).

Ao mesmo tempo, existe um hiato até o século XIX, quando permaneceram, sem mudanças

fundamentais, as compreensões das relações causais entre fatores do meio físico e

doenças (Rosen,1994).

É consagrada a pesquisa do Dr. John Snow concluída em 1854, na qual comprovava,

cientificamente, a associação entre a fonte de água consumida pela população (estação de

bombeamento de um poço situado em Broad Street – Golden Square) de três subdistritos de

Londres e a incidência de um surto de cólera. O Dr. Snow estudou um surto de cólera nos

subdistritos de Golden Square, Berwick Street e St. Ann’s, Soho, envolvendo oitenta e nove

mortes em três semanas. É interessante relembrar as conclusões do próprio Dr Snow

extraídas de Snow (1855):

“No próprio local, constatei que praticamente todas as mortes haviam ocorrido a

pouca distância do poço. Houve somente dez mortes em casas situadas mais perto

de outro poço. Em cinco destes casos, as famílias das pessoas que haviam falecido

informaram-me que sempre haviam gostado mais de usar o poço de Broad Street,

pois preferiam a sua água à do poço que estava mais próximo. Em três outros casos,

as vítimas eram crianças cuja escola ficava perto do poço de Broad Street. Sabia-se

que duas delas haviam bebido água e os pais da terceira julgaram que ela também o

tenha feito. As outras duas mortes, fora do distrito abastecido por este poço, nada

mais representam que a mortalidade devida ao cólera que já vinham ocorrendo

antes do início da irrupção.

Com respeito às mortes que se verificaram na localidade à qual pertencia o poço, fui

informado de que, em sessenta e uma das ocorrências, as pessoas falecidas

bebiam, ocasional ou constantemente, da água do poço de Broad Street; em seis

casos não pude obter qualquer informação, devido à morte ou fuga de todos os

ligados às vítimas; e, em seis outros casos, soube que as pessoas falecidas não

haviam bebido da água antes de morrer.”

A partir da Década Internacional do Abastecimento de Água e do Esgotamento Sanitário,

declarada pela Organização das Nações Unidas como o período 1981-1990, várias pesquisas

mostram o impacto na saúde resultante de projetos que apontam menor crescimento das

doenças diarréicas e mortalidade de crianças. Evidências acumuladas na década permitem

3 10

concluir que a melhoria no abastecimento de água e no esgotamento sanitário pode beneficiar a

saúde de crianças (Esrey et al., 1990).

3.1.3 Intervenções para melhoria do abastecimento de água e seus impactos na saúde humana

Vários benefícios diretos e indiretos, como a redução da morbidade e mortalidade de

diversas doenças, a redução de custos de assistência à saúde, a melhoria no atendimento

escolar, dentre outros (diretos); e mobilização para a solução de outros problemas na

comunidade, além de outros (indiretos) são possíveis por intermédio de ações de melhoria

no abastecimento de água e do esgotamento sanitário (Esrey et al., 1990).

Esrey et al. (1990) destacam as intervenções sanitárias com maior reflexo na saúde e

alguns mecanismos de infecção:

melhoria do abastecimento de água de beber: melhora a saúde humana pela eliminação

da via pela qual os patógenos são ingeridos;

higiene pessoal: refere-se ao uso da água para a limpeza do corpo, incluindo banho e

lavagem dos olhos, faces e mãos;

higiene doméstica: refere-se ao uso da água em limpeza de compartimentos, estando aí

incluído a limpeza de componentes domésticos que se relacionam à transmissão de

patógenos (alimento, flores, roupas e etc.).

Para melhorar a higiene pessoal e doméstica requer-se aumentar a quantidade de água

disponível.

A forma como essas intervenções afetam as morbidades é diferenciada, sendo que a Tabela

3.1 explicita qualitativamente tal relação.

Reforçando as indicações de reflexos positivos na saúde da população, decorrente de

medidas de implantação de sistemas coletivos de saneamento, e enfocando mais a questão

do abastecimento de água, Fair et al. (1966) citam o exemplo de duas comunidades norte

americanas, no qual mostram as conseqüências do controle da qualidade da água em

relação à febre tifóide, diarréias e enteritis.

4 11

Tabela 3.1 – Potencial relação entre intervenções de abastecimento de água e esgotamento sanitário e morbidade devido a doenças selecionadas (Esrey et al., 1990)

Aumento da quantidade de água Doença Melhoria qualidade da água

de beber Higiene doméstica

Higiene Pessoal

Disposição de excretas

Diarréia + ++ ++ ++ Ascaridíase + ++ ++ Verme de Guiné ++ Ancilostomíase ++ Schistosomíasis ++ ++ ++ Tracoma + ++ + indica a probabilidade que a intervenção pode impactar em uma doença; ++ indica que a intervenção terá um impacto muito superior que a de (+); branco indica que a intervenção terá impacto muito pequeno ou nenhum.

A Figura 3.1 mostra o decaimento da mortalidade por febre tifóide, na cidade de Pittsburg,

decorrente da melhoria da qualidade da água desde a época em que não existia tratamento

e, portanto, água bruta; seguido da implantação de filtração; e posteriormente da filtração

combinada com a cloração.

Figura 3.1. Efeito do tratamento da água e pasteurização do leite sobre os índices de mortalidade por febre tifóide em grupos de todas a idades, e por diarréia e enteritis em crianças menores de 1 ano em uma cidade que consome água de um rio contaminado (Fair et al. 1966 -

adaptado)

Outro exemplo interessante é o da introdução e gerenciamento do abastecimento público na

comunidade de Massachussets - EUA. A Figura 3.2 ilustra a evolução da cobertura do

abastecimento de água naquele estado e o conseqüente decréscimo das mortes por febre

tifóide no período de 1840 a 1940.

Água

Sem tratar Filtrada Filtrada e clorada

350

230

115

0

Não pasteurizado 0% 90% 100%

Diarréia e enteritis

Febre tifóide

Leite

Mor

tes

por 1

00.0

00 h

ab (a

nual

men

te)

5 12

Figura 3.2. Evolução da mortalidade por febre tifóide e do atendimento por abastecimento de água em Massachussets (1840-1940) (Fair et al., 1966)

Analogamente, Reiff (1981), apud McJunkin (1986) aponta uma inferência entre a queda da

taxa de mortalidade por diarréia e por gastroenterite e a evolução da cobertura populacional

por abastecimento de água, a partir da década de 40 na Costa Rica, conforme apresentado

na Figura 3.3.

3.1.4 Mecanismos de transmissão das doenças relacionadas ao abastecimento de água

Cairncross e Feachem (1993) propuseram uma classificação de doenças tendo por base

suas vias de transmissão e seu ciclo, distintamente da classificação biológica clássica, que

agrupa as doenças segundo o agente patogênico que a causa.

Os mecanismos de transmissão considerados são:

• transmissão hídrica: ocorre quando o patógeno encontra-se na água que é ingerida;

• transmissão relacionada com a higiene: identificada como aquela que pode ser

interrompida pela implantação de higiene pessoal e doméstica;

• transmissão baseada em água: caracterizada quando o patógeno desenvolve parte de

seu ciclo vital em um animal aquático;

• transmissão por um inseto vetor: na qual insetos que procriam na água ou cuja

picadura ocorre próximo a ela são os transmissores.

1885 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1940

25

20

15

10

5

0 0

10

20

30

Índi

ce d

e m

orta

lidad

e po

r feb

re ti

fóid

e po

r 100

.000

hab

itant

es

Per

cent

ual d

a po

pula

ção

sem

ab

aste

cim

ento

púb

lico

de á

gua

30

1930 1930

legenda Índice mortalidade febre % pop sem abast. água

6 13

Figura 3.3 – Evolução da mortalidade por diarréia e por gastroenterite e do atendimento por abastecimento de água na Costa Rica (1940-1980)

(Reiff, 1981, apud McJunkin, 1986)

A Tabela 3.2 apresenta as principais estratégias de prevenção das doenças relacionadas à

água, em função dos mecanismos de transmissão, enquanto a Tabela 3.3 apresenta as

categorias das vias ambientais de transmissão e as respectivas doenças a elas

relacionadas.

No presente trabalho será enfocado o grupo de doenças da Categoria 1 – Feco-oral

(transmissão hídrica ou relacionada com a higiene), conforme apresentado na Tabela 3.3.

3.1.5 Avaliação da importância relativa das doenças diarréicas dentre as doenças infecciosas

Esrey et al. (1990) destacam seis doenças encontradas em países em desenvolvimento que

constituem sérios problemas onde ocorrem. A Tabela 3.4 apresenta a incidência e efeitos

dessas doenças em países em desenvolvimento. Os autores destacam que todas as áreas

Ano

300

200

100

100%

80%

60%

40%

20%

1940 1950 1960 1970 1980

Taxa de mortalidade por diarréia - gastroenterite

Percentual da população com abastecimento de água

Programa de melhoria do

tratamento de água Programa de moradia e

eletrificação

Assistência social e médica

Sistemas municipais de abastecimento de água

Programa de instalação Programa de instalação

Rural de água

Taxa

de

mor

talid

ade

por d

iarré

ia –

gas

troen

terit

e /

100.

000

habi

tant

es

% d

a po

pula

ção

tota

l com

aba

stec

imen

to d

e ág

ua

mel

hora

do

7 14

Tabela 3.2 - Principais estratégias de prevenção das doenças relacionadas à água, em função dos mecanismos de transmissão (Cairncross e Feachem, 1993).

Via de transmissão Estratégias de prevenção

Transmissão hídrica • Melhoria da qualidade da água de beber; • prevenção uso casual de fontes desprotegidas.

Transmissão relacionada com a higiene

• acréscimo da quantidade de água usada; • melhoria do acesso e confiabilidade do abastecimento de

água doméstico; • Melhoria higiene

Transmissão baseada em água • Redução do contato com água infectada; • Controle da população de caramujos; • Redução contaminação da água de superfície.

Transmissão por um inseto vetor

• Melhoria no gerenciamento de água superfície; • Destruição dos sítios de insetos; • Redução da visita a sítios infectados; • uso de mosquitos

Tabela 3.3. Classificação ambiental das infeções relacionadas com a água (Cairncross & Feachem, 1993 - adaptado)

Categoria Infecção

1 Feco-oral (transmissão hídrica ou relacionada com a higiene)

Diarréias e disenterias (Disenteria amebiana Balantidíase, Enterite campylobacteriana Cólera, Diarréia por E. coli, Giardíase Diarréia por rotavírus, Salmonelose e Disenteria bacilar)

Febres entéricas (Febre tifóide, Febre paratifóide, Poliomielite, Hepatite A, Leptospirose, Ascaridíase e Tricuríase)

2 Relacionada com a higiene a) Infecções da pele e dos olhos

b) Outras

Doenças infecciosas da pele Doenças infecciosas dos olhos Tifo transmitido por pulgas Febre recorrente transmitida por pulgas

3 Baseada na água a) Por penetração na pele

b) Por ingestão

Esquistossomose Difilobotríase, Verme da Guine e outras infecções por helmintos

4 Transmissão por inseto vetor a) Picadura próxima à água

b) Procriam na água

Doença do sono Filariose, Malária e Arboviroses (Febre amarela, Dengue e Leishmaniose *)

(*) introduzida pelo autor

dos países são afetadas pela diarréia e pela ascaridíase, sendo que as outras quatro

doenças estão mais restritas em dois ou mais continentes.

8 15

Tabela 3.4 – Incidência e efeitos de doenças selecionadas em países em desenvolvimento (excluindo a China) ( Esrey et al., 1990)

Doença Nº casos estimados por ano (milhões)

Nº mortes estimados por ano

Diarréia 875 4.600.000 Ascaridíase 900 20.000 Verme de Guiné 4 * Esquistosomíasis 200 * Ancilostomíase 800 * Tracoma 500 ** (*) a debilidade é mais usual que a morte (**) debilidade é desconhecida

Da Tabela 3.4 observa-se que as doenças diarréicas são consideradas as principais causas

de morte no mundo.

Esse quadro torna-se mais preocupante ainda quando se verifica que, para cada 100

crianças abaixo de cinco anos há, em média, 220 episódios de diarréia por ano segundo

Esrey et al. (1990).

3.1.6 Estudos epidemiológicos como instrumento de avaliação dos impactos provocados pelas melhorias do abastecimento de água e do esgotamento sanitário na saúde

Até o ano de 1975, não era consenso o uso de estudos epidemiológicos para a

comprovação da relação entre o saneamento e saúde. Existiam posições contrárias até

então. Um painel realizado naquele ano, com especialistas, convocado pelo Banco Mundial,

concluiu ser necessário longo tempo e dispendiosos recursos para a conclusão de estudos

longitudinais. Por outro lado, o workshop internacional de Bangladesh - 1983, definiu-se

favorável à possibilidade de se estabelecer uma metodologia para estudos de avaliação de

impacto sobre a saúde a partir de medidas de saneamento (Heller, 1997).

Heller (1997) apresenta uma revisão sobre estudos epidemiológicos disponíveis na literatura

associando saneamento e saúde. Basicamente identifica duas classes de trabalhos.

1. Artigos publicados a partir de 1985, tendo como principal base de dados o Índex

Medicus, além de periódicos e outras fontes brasileiras. Esta pesquisa possibilitou a

obtenção de 86 artigos.

2. Trabalhos de revisão de literatura, onde são referenciados estudos epidemiológicos.

Nessa fonte, dez importantes referências permitiram contribuições significativas

9 16

sobre a relação entre a saúde e o saneamento. Foram reunidos estudos que

abordam, dentre vários, a análise metodológica recorrente de estudos

epidemiológicos relacionados ao abastecimento de água e esgotamento sanitário; a

associação de ações de saneamento e indicadores de saúde; o efeito da higiene

sobre a diarréia.

Considerando a compilação das informações disponíveis nos dez trabalhos de revisão

referidos, cobrindo trabalhos publicados entre 1929 e 1989, e somando-se os artigos

pesquisados, identificou-se 256 estudos (Heller, 1997).

A Figura 3.4 permite visualizar a distribuição desses estudos por variável de saneamento

empregada e pelo resultado verificado (associação positiva ou negativa). Segundo Heller

(1997), não há diferença estatisticamente significativa dos resultados em função da variável

de saneamento avaliada, entretanto, quando se comparam as variáveis de saneamento

“duas a duas”, verifica-se uma superioridade de resultados positivos para higiene/educação

sanitária, quando comparada com abastecimento de água, esgotamento sanitário e

qualidade da água consumida.

Figura 3.4 – Associação entre saneamento e saúde. Distribuição dos estudos segundo a variável de saneamento e o resultado (Heller, 1997)

Esrey et al. (1990), por sua vez, concluíram que os resultados da revisão por eles realizada

(ver Tabela 3.5) apontam que a melhoria em um ou mais componentes do abastecimento de

água e esgotamento sanitário podem reduzir substancialmente as taxas de morbidade por

doenças diarréicas, ascaridíase, Verme da Guiné, esquistosomíase e tracoma. Com

exceção da Ancilostomíase a redução média, nos melhores estudos, da morbidade varia de

118

2621

72

43

4

44

13

5

28

6 310

0 0

13

2 20

20

40

60

80

100

120

140

Abast. Água Qual. Água Quant. Água Esg. Sanitário Higiene/Educ.Sanit.

Lixo

Núm

ero

Est

udos

Positivo Negativo Não identificado

10 17

26% para diarréia e 78% para Verme da Guiné. A redução média da mortalidade geral, em

todos os estudos foi de 65% e da mortalidade infantil foi de 55% para os melhores estudos.

Segundo os autores, esses últimos mostram o importante papel que a água e o

esgotamento sanitário têm na sobrevivência infantil.

Tabela 3.5 – Expectativa de redução na morbi-mortalidade proveniente de melhorias no abastecimento de água e esgotamento sanitário (Esrey et al., 1990)

Todos estudos Melhores estudos Doença

Núm.Média

(%) Variação (%) Núm.

Média (%)

Variação (%)

Morbidade por doenças diarréicas 49 22 0-100 19 26 0-68 Mortalidade por doenças diarréicas 3 65 43-79 - - - Ascaridíase 11 28 0-83 4 29 15-83 Verme da Guiné 7 76 37-98 2 78 75-81 Ancilostomíase 9 4 0-100 - - - Esquistosomíase 4 73 59-87 3 77 59-87 Tracoma 13 50 0-91 7 27 0-79 Impacto total na mortalidade infantil 9 60 0-82 6 55 20-82

Merecem destaque também, alguns trabalhos apresentados no livro Saneamento e Saúde

nos Países em Desenvolvimento, com a contribuição de diversos autores, nos quais são

citados na presente revisão, aspectos importantes relacionados à associação entre a saúde

e o saneamento, tanto em estudos epidemiológicos, quanto em estudos avaliando o impacto

na qualidade de vida das pessoas a partir de ações de saneamento.

Cairncross (1997) analisando dois estudos realizados no Brasil, reforça uma tendência por

ele defendida, de que a quantidade de água disponível para consumo é preponderante em

relação à qualidade, quanto ao impacto na saúde das pessoas. O primeiro desses estudos

(Kirchoff et al., 1982, apud Cainrcross, 1997) foi realizado nos arredores de Fortaleza, onde

a equipe pressupôs que a transmissão das diarréias pela qualidade da água era mais

importante que pela a quantidade, e concluiu, num estudo do tipo “caso-controle”, que a

incidência de diarréia foi praticamente idêntica nos dois grupos. O segundo (Victora et al.,

1988, apud Cainrcross, 1997), também baseado num estudo epidemiológico “caso-controle”,

buscou analisar fatores de risco para a mortalidade infantil na cidade de Pelotas. Foi

avaliado separadamente, o impacto na saúde relativo à qualidade da água e ao nível de

acesso à água (quantidade preponderante). Não se encontrou relação significativa entre a

qualidade da água e a saúde, mas constatou-se que a mortalidade infantil pela diarréia nas

famílias usuárias de soluções alternativas de abastecimento de água era de quatro a cinco

vezes maior que nas famílias ligadas à água encanada.

11 18

Roberts (1997) explicita três conclusões, sendo todas elas baseadas em estudos

epidemiológicos: 1) acesso a instalações de disposição de excretas é geralmente mais

protetora da diarréia que o acesso a mais água ou à água tratada; 2) quantidade adequada

de água parece ser mais benéfica na redução de taxas de diarréia que o acesso à água com

alta qualidade; 3) melhorias de qualidade da água podem ser vulneráveis por outros fatores

ambientais e comportamentais.

3.2. INDICADORES DE SAÚDE AMBIENTAL 3.2.1. Conceituação Os impactos decorrentes das mudanças ambientais na saúde humana vem sendo bastante

discutidos atualmente em um movimento mundial que é o da saúde ambiental.

Os Indicadores de saúde ambiental podem ser definidos como:

Uma expressão da vinculação entre a saúde e o ambiente, no que concerne ao

gerenciamento e à política de um tema específico, apresentado de uma forma na

qual haja facilidade de interpretação, para a efetiva tomada de decisão. Um

indicador de saúde ambiental é um indicador ambiental ou um indicador de saúde,

acrescido do conhecimento da relação entre a exposição ambiental e efeitos à saúde

(OMS, 1996).

Ou ainda como:

...engloba aspectos da saúde humana, que são determinados ou influenciados por

fatores do meio ambiente. Isto inclui o estudo não só dos efeitos patológicos diretos

de diferentes agentes químicos, físicos e biológicos, mas dos efeitos (geralmente

indiretos) sobre a saúde e o bem-estar do ambiente físico e social mais amplo (OMS,

1989, apud Von Schirnding, 1998).

Os indicadores sanitários, além de serem parte integrante, constituem-se indicadores

ambientais relevantes para a análise de questões relacionadas à saúde ambiental.

De acordo com dicionário Michaellis (2002), o termo sanitário quer dizer relativo ou

pertencente à saúde; e condições sanitárias associam-se à conservação ou restauração da

saúde, à higiene, às ações destinadas a livrar ou preservar a saúde pública ou particular de

12 19

tudo quanto pode prejudicá-la, principalmente no que diz respeito a doenças endêmicas ou

contagiosas. Os Indicadores sanitários, portanto compreendem as expressões das

condições sanitárias, ou das ações empreendidas para alterar tais condições sanitárias

adversas à saúde pública ou individual.

Uma vez caracterizadas as relações entre o abastecimento de água e a saúde, é preciso,

portanto, discutir a mensuração dos impactos das ações, ou a falta delas, na saúde humana.

Desde o Programa para a Promoção de Saúde Ambiental da OMS, estabelecido há

aproximadamente 50 anos atrás, o desenvolvimento de métodos e aplicações práticas de

medida do status de saúde ambiental vem tendo importante ênfase. A prioridade inicial foi

prover informações em temas básicos como água para consumo humano e esgotamento

sanitário, e hoje, dois dos indicadores mais usados na avaliação do status de saúde

ambiental em uma comunidade, são a cobertura da população com acesso à água

encanada e com esgotamento sanitário (OMS, 1996). 3.2.2. Antecedentes Desde o início dos anos 60 e 70 iniciou-se um esforço para incorporar a variável ambiental

no movimento dos indicadores sociais, formando-se grupos nacionais e internacionais

preocupados com essa questão (Borja e Moraes, 2000).

Ao se avaliar o movimento internacional vinculando saúde ao meio ambiente e ao

desenvolvimento, desde a Rio 92 até Istambul 96, fica evidente que a saúde ambiental

tornou-se um item importante da agenda do meio ambiente e do desenvolvimento, e que as

questões ambientais receberam maior destaque na agenda da saúde pública. A Tabela 3.6

demonstra os esforços internacionais para tornar a saúde ambiental um item importante da

agenda do meio ambiente, do desenvolvimento e da saúde pública.

Um dos mais importantes estímulos para o uso de indicadores de desenvolvimento na área

da saúde e ambiente foi o surgimento do desenvolvimento sustentável, como princípio guia

para a política e a adoção da Agenda 21, construída em 1992 na Conferência Ambiental e

Desenvolvimento das Nações Unidas.

O Princípio 1 da declaração do Rio/92 diz que:

O “fator humano” é de importância fundamental para o conceito de sustentabilidade. Isto foi

enfatizado no preâmbulo da Declaração do Rio, mais precisamente em que “os seres

13 20

humanos estão no centro da preocupação com o desenvolvimento sustentável. Eles têm

direito a uma vida saudável e produtiva, em harmonia com a natureza” (ONU, 1993).

Tabela 3.6 - Cronologia de eventos internacionais envolvendo discussões sobre saúde

ambiental e desenvolvimento (Von Shirnding, 1998 – adaptada)

Ano Local Evento Discussões

1986 Otawa Otawa Charter on Health Promotion

Lançamento da “Carta de Otawa sobre Promoção da Saúde”, alertando para a importância de desenvolver-se ambientes saudáveis e enfatizando a necessidade de se observar a saúde por uma perspectiva mais ampla de desenvolvimento.

1987 Sem informação

Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e

Desenvolvimento

Associou a questão de proteção do meio ambiente ao crescimento econômico e desenvolvimento global

1991 Suécia Conferência de Sundsvall sobre

Ambientes Saudáveis

Observância do papel de vários setores na influência das condições ambientais e de saúde e seus vínculos, verificando como as considerações ambientais e de saúde poderiam ser melhor incorporadas ao planejamento setorial

1992 Sem informação

Reunião da Comissão de Saúde e Meio

Ambiente da OMS

Forneceu insumo chave para a subseqüente “Conferência de Cúpula” de 1992.

1992 RJ/Brasil

Conferência das Nações Unidas sobre

Meio Ambiente e Desenvolvimento

Adoção da “Agenda 21” – Plano global de ação para tomada de medidas necessárias para se conseguir um desenvolvimento ambientalmente sustentável no século XXI. A Agenda 21 enfatiza a necessidade de se levar em conta considerações sobre a saúde quando do planejamento do desenvolvimento sustentável

1994

Manches-ter/

Reino Unido

Fórum Global

Atenção voltada para a importância do meio ambiente urbano e desenvolvimento sustentável

1996 Istambul/ Turquia HABIT II

Focalizou a atenção nas cidades, destacando sua importância à luz da tendência de rápida urbanização que está ocorrendo em todo o mundo.

O Capítulo 40 da Agenda 21 – Informação para a Tomada de Decisão (ONU, 1993), por

exemplo, estabelece que:

Indicadores de desenvolvimento sustentável precisam ser desenvolvidos para prover

bases sólidas na tomada de decisão em todos os níveis e para contribuir para a

regulação própria da sustentabilidade do ambiente, integrado a outros sistemas de

desenvolvimento (ONU, 1993).

Conforme já reportado, um grande trabalho vem sendo realizado para o desenvolvimento de

indicadores relativos ao meio ambiente, principalmente por organizações como a

Organização para a Cooperação Econômica e o Desenvolvimento – (Organisation for

Economic Cooperation and Development – OECD), o Comitê Científico para Problemas do

14 21

Meio Ambiente (Scientific Committee on Problems of the Environment – SCOPE), a

Comissão das Nações Unidas para o Desenvolvimento Sustentável (United Nations

Comission on Sutainable Development – CSD), a Organização Mundial de Saúde – OMS, o

Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (United Nations Environment Programe

– UNEP), o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD, o Centro das

Nações Unidas para Assentamentos Humanos (United Nations Centre for Human

Settlements – UNCHS), o Instituto de Recursos Mundiais (World Resources Institute – WRI),

o Banco Mundial, a Comissão Européia e outras organizações, bem como vários países,

como os Estados Unidos da América, o Canadá, o Reino Unido, a Holanda e outros (Von

Shirnding, 1998).

Considera-se que ainda é preciso avançar muito para se obter um indicador para a saúde

ambiental, assim como o PIB e o IDH são para a economia, e que, em função da

diversidade de problemas de saúde ambiental verificados em cada país, os indicadores

deverão igualmente diferir em cada nível de decisão.

3.2.3. Objetivos, a natureza e o uso de indicadores O termo “indicador” é derivado do latin “indicare”, que significa anunciar, apontar ou indicar.

Eles propiciam um meio de dar aos dados um valor para convertê-los em informação, de

uso direto na tomada de decisão. As medidas produzem dados brutos; os dados são

agregados e sistematizados para o processamento estatístico; as estatísticas são

analisadas e re-expressas em forma de indicadores; e por fim os indicadores são as fontes

alimentadoras dos processos de tomada de decisão (OMS, 1996).

Indicadores de saúde ambiental podem ser vistos como uma medida que transforma, em

termos facilmente assimiláveis, alguns aspectos da relação saúde e ambiente. É uma

maneira de expressar conhecimentos científicos sobre a conexão entre saúde e ambiente

de forma a ajudar a tomada de decisão para propiciar a escolha de medidas mais

apropriadas (OMS, 1996).

Os indicadores tornaram-se amplamente usados em diferentes campos, inclusive naqueles

de meio ambiente e saúde. Para serem realmente úteis, os indicadores devem ser

direcionados aos usuários e relevantes para as políticas; eles devem ser apropriados para

diferentes usuários e devem estar baseados no reconhecimento de que diferentes decisões

e questões requerem diferentes tipos e níveis de indicadores. A escolha de indicadores

15 22

dependerá do propósito para o qual serão utilizados e o público-alvo que deles serão

usuários. Eles podem ser usados em diferentes níveis como, por exemplo, o nível nacional,

regional, local, ou o nível de vizinhança e o nível setorial (Von Shirnding, 1998).

A seguir são listados alguns critérios aos quais os indicadores de saúde ambiental devem

obedecer (OMS, 1996):

• ser baseado em um conhecido vínculo entre saúde e ambiente;

• ser sensível a mudanças nas condições de interesse;

• ser diretamente relacionado à questão específica concernente à saúde ambiental;

• ser relacionados às condições ambientais e/ou de saúde cuja ação é significativa;

• ser consistente e comparável no tempo e no espaço;

• ser forte e não afetado por mínimas mudanças na metodologia/escala utilizada para a

sua construção;

• não ser influenciado e ser representativo das condições de interesse;

• ser cientificamente sólidos, de forma que eles não possam ser facilmente questionáveis

em termos da sua confiabilidade e validade;

• ser facilmente compreendido e aplicável por potenciais usuários;

• ser disponível logo depois do evento ou período ao qual ele esteja relacionado;

• ser baseado em dados que sejam disponíveis a um custo-benefício aceitável;

• ser baseado em dados de qualidade conhecida e aceitável;

• ser seletivos ao ponto de ajudar a priorizar informações chave para as ações; e

• ser aceitável para ser considerado.

Forge (1994, apud Borja e Moraes, 2000), estabelece algumas indagações que devem ser

respondidas antes de se iniciar um sistema de indicadores ambientais urbanos:

• Quais o objetivos dos indicadores? Alertar, definir tendências ou avaliar impactos?

• Qual o tipo? Avaliação do estado do ambiente, verificação das pressões sobre ele

incidentes ou avaliação das respostas dadas pelo poder público e sociedade quanto à

melhoria do meio ambiente urbano?

• Qual a escala da avaliação? Global, regional, nacional ou local?

• Quais os usuários das informações? Tomadores de decisão, políticos, economistas,

público em geral ou técnicos?

16 23

Os indicadores terão como foco prioritário os gestores locais, responsáveis pela vigilância e

controle da qualidade da água para consumo humano; os responsáveis pela prestação dos

serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário; e os tomadores de decisão

envolvidos com a formulação de políticas, do planejamento e da alocação de recursos de

saúde, saneamento e meio ambiente; e finalmente ao público alvo das situações de risco.

Quanto aos objetivos dos indicadores, Will e Brigg (1995, apud Borja e Moraes, 2000)

apresentam os indicadores como sendo um meio de prover as políticas com informações, de

demonstrar seu desempenho ao longo do tempo e de realizar previsões, podendo ser

utilizados para a promoção de políticas específicas e monitorização de variações espaciais e

temporais das ações públicas.

3.2.4. A proposta da OMS para a construção de indicadores de saúde ambiental

Do primeiro encontro de especialistas realizado em agosto de 1994, resultou o projeto

HEADLAMP – Health Environment Analysis for Decision Making (Análise de Saúde

Ambiental para a Tomada de Decisão), fruto da constatação de que a análise de dados em

saúde e ambiente, como base para estimar o impacto da poluição e prioridades de ação, era

uma necessidade urgente em muitas partes do mundo (OMS, 1996). O encontro surgiu a

partir das preocupações da OMS com as doenças e agravos relacionados à saúde

decorrentes de questões ambientais.

Um dos principais propósitos do projeto HEADLAMP era o de prover a capacitação,

contribuindo para um contínuo processo de monitoramento, e criticar políticas nas quais a

avaliação do status de saúde e ambiente são usados sistematicamente.

No projeto HEADLAMP é previsto o desenvolvimento de indicadores apropriados de saúde e

ambiente. No escopo desse projeto, priorizar a identificação de indicadores ajuda a

estabelecer a agenda de estudos que necessitam serem realizados, aprofundando a análise

de dados e métodos necessários.

Nos últimos anos, um número significativo de tentativas tem sido feitas para definir uma

estrutura conceitual de indicador de desenvolvimento. Dessas, uma que tem sido

freqüentemente adotada é a seqüência Pressão-Estado-Resposta (PSR), inicialmente

aplicada pela OECD como uma estrutura para relatar o estado do meio ambiente (OMS,

1996).

17 24

Em muitos casos, entretanto, o PSR mostrou-se limitado. Recentemente têm sido

incorporadas a ele as forças motrizes (driving forces) responsáveis pela pressão no

ambiente, e os efeitos que freqüentemente precedem a resposta política (USEPA, 1994

apud OMS, 1996).

Com a inclusão dessas novas diretrizes pela OMS, surgiu a estrutura conceitual para

indicadores de saúde ambiental conhecida como “FPEEEA” – Forças Motrizes, Pressão,

Estado, Exposição, Efeitos e Ação.

A cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde e as “ações de resposta” são o modelo

através do qual as forças motrizes geram pressões, que modificam a situação do ambiente,

e, em última análise, a saúde humana, por meio das diversas formas de exposição, onde as

pessoas entram em contato com o meio ambiente, causando os efeitos na saúde. A Figura

3.5 mostra, a partir de exemplo, o que pode ocorrer em cada ponto de determinada cadeia

Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde.

Figura 3.5 Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde (Von Shirnding, 1998 - Modificado)

Assim, por exemplo, as forças motrizes do desenvolvimento, representadas pela

urbanização e a industrialização, geram pressões sobre o meio ambiente que deterioram o

seu estado e expõem populações a riscos, que podem gerar efeitos negativos para a saúde

humana, elevando as taxas de morbi-mortalidade.

Uma vez identificadas as causas, dentro desta estrutura, podem-se definir os indicadores,

correspondentes aos diferentes componentes, sendo igualmente importantes os indicadores

relacionados às ações.

Força Tecnologia Motriz

Pressões Disposição de resíduos

Situação Níveis de Poluição

Exposição Dose orgânica Alvo

Efeito Mortalidade

Ação

18 25

Para melhorar a compreensão do modelo, é essencial apresentar os conceitos básicos

relacionados a cada um dos níveis de decisão da cadeia, que segundo OMS (1996) são:

Força motriz Refere-se aos fatores que motivam e impulsionam os processos ambientais envolvidos. Um

dos mais importantes desses, é o crescimento populacional. Um extenso espectro de outras

importantes forças motrizes que se destacam: desenvolvimento tecnológico,

desenvolvimento econômico e política de intervenção.

Pressões As forças motrizes resultam na geração de pressões no ambiente. As pressões são

normalmente expressas através da ocupação humana ou exploração do meio ambiente. As

pressões são geradas por todos os setores da atividade econômica. Um dos mais

importantes componentes dessas pressões no contexto da saúde humana é claramente o

lançamento de poluentes no meio ambiente.

Estado Em resposta a essas pressões, o estado do ambiente é freqüentemente modificado. As

mudanças envolvidas podem ser complexas e amplas, afetando todo o meio ambiente.

Como exemplo pode-se citar os níveis de poluição ambiental. Outros exemplos: qualidade

do ar e da água.

Exposição

O risco ambiental somente põe em risco o bem-estar humano quando a população está

envolvida. Exposição então refere-se à interseção entre pessoas e riscos inerentes ao

ambiente, e é raramente uma conseqüência automática da existência do risco. Requer que

a pessoa esteja presente em ambos, lugar e tempo que ocorre o risco. Pode ocorrer a

contaminação pela inalação, ingestão ou absorção da pele, e pode envolver grande

diversidade de órgãos.

19 26

Efeitos Os efeitos sobre a saúde podem se manifestar quando alguém se submete a uma

exposição. Podem variar em função do tipo, magnitude e intensidade, dependendo do nível

de risco, do nível de exposição, da situação de saúde da pessoa, idade, formação genética,

etc. Também podem ser agudos ou crônicos. Podem ocorrer diferentes relações de

efeito/exposição para diferentes subconjuntos da população; podem ser pequenos e devem

ser diferenciados dos efeitos de outros fatores. Exemplos de efeitos: intoxicação,

envenenamento, bem-estar, morbidade, mortalidade.

Ações As ações podem ser de curto prazo e de caráter reparador, outras em longo prazo e

preventivas.

Diversas ações podem ser tomadas, baseadas na natureza dos riscos, sua receptividade ao

controle e da percepção pública dos riscos. As ações podem ser implementadas em

diferentes níveis de gestão, como por exemplo, em nível das forças motrizes, das pressões,

do estado, de exposição ou dos verdadeiros efeitos sobre a saúde.

3.2.5. A experiência brasileira na construção de indicadores de saúde ambiental Já vem sendo sentida a necessidade de se estruturar no Brasil um sistema de indicadores

de saúde ambiental. Não só pela fragilidade dos existentes, mas principalmente pela

necessidade de se ter um instrumento permanente e confiável que respalde o planejamento,

a alocação de recursos e a avaliação das ações de saúde pública (Borja e Moraes, 2000).

O Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável, apresentado à

Conferência Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano

Sustentável - COPASAD em 1995, refere-se por diversas vezes, à importância de se

estruturar um Sistema de Informação com um enfoque quantitativo e qualitativo, capaz de

aferir, por meio de indicadores, as condições de saúde e ambientais com vistas ao

estabelecimento de necessidades e definir intervenções apropriadas (Brasil, 1995).

Seguindo a agenda sugerida pela COPASAD, a Fundação Nacional de Saúde – FUNASA

em conjunto com a OPAS, vem debatendo desde agosto/1998, a estruturação de

20 27

indicadores de saúde ambiental, a partir da estrutura FPEEEA adaptada pela OMS. A partir

da estruturação da Vigilância em Saúde, a FUNASA vem discutindo com especialistas a

cadeia de desenvolvimento-ambiente e saúde, já apresentada anteriormente, com vistas à

definição de indicadores para compor o Sistema de Informação em Vigilância Ambiental em

Saúde. Para tanto, ocorreram três encontros importantes: o primeiro no IV Congresso

Brasileiro de Epidemiologia (1998), onde se discutiu a metodologia e os conceitos dos

indicadores de saúde ambiental; o segundo, no XX Congresso Brasileiro de Engenharia

Sanitária e Ambiental (1999), que discutiu indicadores de Vigilância da Qualidade da Água

para Consumo Humano; e o terceiro, em reunião na própria FUNASA, no qual foram

discutidos indicadores sanitários para priorização de ações de saneamento a partir de

indicadores epidemiológicos.

Do encontro realizado em 1998, se destacam os seguintes indicadores sugeridos para

avaliar a qualidade da água para consumo humano (Galvão et al., 1998):

• Cobertura dos serviços coletivos de abastecimento de água;

• Qualidade da água distribuída através dos teores de cloro residual, índices de

contaminação por coliformes, intermitência do serviço e formas de armazenamento da

água;

• Quantidade de água consumida por habitante;

• Pressões no sistema distribuidor; e

• Avaliação quantitativa e qualitativa dos mananciais.

Os dados disponíveis para avaliar as condições sanitárias originam-se das Companhias

Estaduais e Municipais e dos Serviços Autônomos de Água e Esgotos, e são coletados na

primeira Pesquisa Nacional sobre Saneamento Básico do IBGE em 1989, no Primeiro

Diagnóstico sobre a Situação do Saneamento nos Municípios Autônomos da

ASSEMAE/FUNASA de 1995, nas Pesquisas Nacionais de Amostras por Domicílios (PNAD)

do IBGE, ou ainda nos Censos Decenais do IBGE. Parte dessas bases são estaduais e

municipais e outra parte tem bases em setores censitários. Esses dados têm validade

questionável, não só pela forma como são levantados como também pela não

especificidade para avaliar o pretendido (Borja e Moraes, 2000).

O SNIS – Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, elaborado pela Secretaria

Especial de Desenvolvimento Urbano – SEDU, por intermédio do Programa de

Modernização do Setor de Saneamento – PMSS, vem desenvolvendo, desde o ano de

1995, indicadores de desempenho operacional, administrativo, financeiro e na última versão,

21 28

incorporou o componente de qualidade da prestação do serviço (PMSS, 1999). O sistema

cobre 27 unidades federadas e vários serviços autônomos de porte mais significativo no

país.

Ainda na linha de indicadores de desempenho dos serviços de saneamento, devem ser

destacadas as ações que alguns prestadores de serviços de saneamento começam a

empreender, no sentido de implementar no país, a metodologia proposta pelo Grupo de

Trabalho da IWA “Indicadores de desempenho” (Performance Indicators for Water Supply

Services). Essa metodologia vem sendo discutida entre profissionais de vários países. Um

dos objetivos desse grupo de trabalho é uniformizar os indicadores de desempenho de

recursos hídricos, recursos humanos, infra-estruturais, operacionais, qualidade dos serviços

e financeiros para propiciar a implementação de rotinas de comparação com instituições de

referência (benchmarking), quer internamente, comparando o desempenho obtido em áreas

geográficas ou sistemas diferentes, quer exteriormente, comparando-se com outras

entidades gestoras semelhantes, promovendo melhorias de desempenho (Alegre, 2000).

Dentre os indicadores de desempenho relacionados nesse esforço conjunto, encontram-se

vários relacionados ao tema da qualidade da água para consumo humano, como por

exemplo, a qualidade bacteriológica da água, a cobertura por serviços de abastecimento de

água, além de outros. Esse movimento pode favorecer, no futuro, o desenvolvimento de

indicadores de saúde ambiental.

A FUNASA, através da Coordenação da Vigilância Ambiental em Saúde, com o apoio da

OPAS, implantou, desde o ano 2000 o SISAGUA – Sistema de Informação de Vigilância da

Qualidade da Água para Consumo Humano, a partir da definição de indicadores de

Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Esse sistema é descrito no item

3.3.

Outros esforços de instituições ou de pesquisadores foram e estão sendo feitos no país com

vistas ao desenvolvimento de indicadores ambientais. A seguir são sintetizadas as

iniciativas citadas por Borja e Moraes (2000) que mais se destacam:

• Piza e Gregori (1999) propuseram um indicador de salubridade ambiental – ISA,

calculado pela média ponderada de indicadores relacionados a abastecimento de água,

esgotamento sanitário, resíduos sólidos, controle de vetores, indicador regional de cada

bacia e sócio-econômicos;

22 29

• Sarmento et al. (1999) estabeleceram indicadores de desempenho para os setores de

abastecimento de água e esgotamento sanitário que abrangem os sistemas de

produção de água, distribuição de água, esgotamento sanitário, atendimento ao usuário

e impacto ambiental;

• o BNDES elaborou documento que visou propor indicadores para avaliar a adequação

dos serviços prestados pelas concessionárias estaduais de saneamento, visando

atender ao que estabelece a Lei de Concessão de Serviços Públicos nº 8987/95,

BNDES (1999);

• Almeida et al., (1999) definiram um Índice Geral composto pelos índices de

desenvolvimento econômico, de desenvolvimento social, de saneamento e de saúde,

para realizar uma avaliação sanitária e de saúde no estado da Bahia;

• o Ministério da Saúde, para a construção do IDB, Indicadores de Dados Básicos para a

saúde, elegeu três indicadores de saneamento: população urbana atendida com rede

geral de abastecimento de água; de esgotamento sanitário; e atendida por coleta de lixo

(Ministério da Saúde, 1999);

• a Universidade Federal da Bahia vem realizando pesquisas sobre indicadores em

diversas áreas da cidade de Salvador, identificando impactos das medidas de

saneamento na saúde da população e identificando variáveis relevantes na relação

saúde e ambiente (Borja e Moraes, 2000).

3.2.6. Indicadores sanitários

Inicialmente é importante destacar que no âmbito da saúde ambiental, o setor saúde atribuiu

papéis específicos à vigilância ambiental (Maciel Filho et al., 1999), que são:

• monitorar as condições de saúde e ambiente, assegurando a descentralização das

ações e as prioridades locais;

• utilizar indicadores que relacionem saúde e condições de vida, produzindo estimativas

da contribuição de diferentes fatores ambientais e sócio-econômicos para problemas de

saúde;

• analisar as necessidades e exigências para a saúde nos vários setores do

desenvolvimento, tais como habitação, agricultura, ocupação urbana, mineração,

transporte e indústria;

• formular políticas de vigilância ambiental em parceria com setores afins;

23 30

• promover a ênfase nas questões de saúde e ambiente, junto às agências, organizações

públicas e privadas, e comunidades, em todos os níveis, para inclusão nos seus

trabalhos, planos e programas das questões referentes a vigilância ambiental;

• apoiar as iniciativas locais e regionais de estruturação da vigilância ambiental nos

serviços de saúde;

• apoiar a execução de pesquisas visando a melhor compreensão, avaliação e

gerenciamento de riscos ambientais;

• subsidiar as políticas e o planejamento, a avaliação e o desenvolvimento de recursos

humanos e institucionais; na área de vigilância ambiental, nos diferentes níveis de

gestão.

Para que o setor saúde assuma essas responsabilidades, impõe-se a necessidade da

informação, tanto para os gestores, quanto para a população. Ela tem importância para a

identificação e priorização dos problemas existentes, para o desenvolvimento e avaliação

das políticas e ações a serem implementadas; para o estabelecimento e avaliação de

parâmetros e diretrizes; e para o direcionamento das pesquisas e desenvolvimento de novas

iniciativas.

A FUNASA, órgão da estrutura do Ministério da Saúde, criou em 1999, como parte da

estrutura do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, a Coordenação de Vigilância

Ambiental - CGVAM, com a finalidade de coordenar, implementar e acompanhar o

desenvolvimento das ações de vigilância ambiental.

Existem no setor saúde, programas institucionais sendo desenvolvidos no sentido de

integrar as Vigilâncias Sanitária, Epidemiológica e Ambiental em Saúde, buscando construir

a Vigilância em Saúde. A Vigilância Sanitária a Epidemiológicas são devidamente

conhecidas pelos profissionais dos setores saúde, saneamento e meio ambiente. A primeira

incumbe-se de cuidar dos produtos e serviços relacionados à saúde, enquanto a segunda é

responsável por detectar e investigar doenças à saúde humana. A Vigilância Ambiental em

Saúde, tem como objetivo detectar os fatores ambientais (físicos, químicos e biológicos)

que colocam em risco a saúde humana, e demandar ações de prevenção e controle.

A Vigilância Ambiental em Saúde engloba as áreas de vigilância da qualidade da água para

consumo humano, vigilância e controle de fatores biológicos, contaminantes ambientais e as

questões de saúde relacionadas aos desastres e acidentes com produtos perigosos. Seu

Sistema de Informação deve possibilitar a esta vigilância a coleta de dados e a agregação

dos mesmos em informações complexas que formarão os indicadores.

24 31

Do Sistema de Informação de Vigilância Ambiental, em função da importância das doenças

e agravos decorrentes da ingestão de água inadequada, o Centro Nacional de

Epidemiologia – CENEPI/FUNASA, priorizou o Sistema de Informação de Vigilância da

Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA, elaborado no ano de 2000.

Antes da concepção do SISAGUA, foram discutidos com profissionais que atuam no setor

saneamento, saúde e meio ambiente, à luz da metodologia recomendada pela OMS

(FPEEEA), anteriormente mencionada, os indicadores que deveriam ser utilizados na

vigilância. Foram discutidas as matrizes da cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde

e ações de resposta para as seguintes doenças: intoxicações por agrotóxicos, intoxicações

por mercúrio, doenças diarréicas e hepatites A e E. No presente trabalho é abordado

somente o desenvolvimento da metodologia para as doenças diarréicas e as hepatites A e

E.

As Figuras 3.6 e 3.7 apresentam as matrizes da cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-

Saúde elaboradas para as doenças anteriormente mencionados (FUNASA, 1999).

A Tabela 3.7 mostra os indicadores sanitários selecionados para representar os diversos

níveis da cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde apresentados nas Figuras 3.6 e

3.7.

Outros países da América têm, também, adotado indicadores sanitários para a vigilância

ambiental em saúde. Na Tabela 3.8 são apresentados os principais indicadores que vêm

sendo adotados no Brasil e em outros países da América.

Pode-se depreender dessa comparação que os indicadores em fase de utilização no Brasil

seguem certa analogia com os demais países que vêm utilizando indicadores de saúde

ambiental. Percebem-se, porém, divergências quanto à disposição desses indicadores nos

níveis de decisão em que aparecem dentro da Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-

Saúde.

A justificativa quanto ao fato de que no Brasil alguns indicadores estão em níveis de decisão

diferentes dos outros, pode ser atribuída a um certo grau de subjetividade existente nas

discussões onde se constrói tal cadeia. Há uma maior concentração de coincidência de

indicadores nos níveis de pressão e de ação e de divergência em estado e exposição. No

entanto, essas divergências parecem não constituir preocupação e prejuízo ao uso da

25 32

metodologia, na medida em que o importante é considerar o indicador na prática da

vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano.

Tabela 3.7 – Indicadores de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano. Efeito: Doenças Diarréicas Agudas e Hepatite A e E (FUNASA, 1999)

Efeito Indicador Fonte 1. Qualidade bacteriológica da água (consumida e

distribuída) Prestador do serviço

2. Turbidez da água Prestador do serviço 3. Níveis de cloro residual Prestador do serviço

4. Tratamento domiciliar da água Secretarias Municipais de Saúde

5. Atendimento da legislação de controle da qualidade da água de consumo humano Prestador do serviço

6. Atendimento da legislação de vigilância da qualidade da água de consumo humano

Secretarias Municipais de Saúde

7. Instalações intradomiciliares IBGE 8. Cobertura da população em abastecimento de água IBGE 9. Cobertura da população em esgotamento sanitário IBGE 10. Cobertura da população em limpeza pública IBGE 11. Tratamento da água Prestador do serviço 12. Desinfecção da água Prestador do serviço 13. Consumo per capita de água Prestador do serviço 14. Regularidade do serviço de abastecimento de água Prestador do serviço

Doenças diarréicas

15. Intermitência do serviço de abastecimento de água Prestador do serviço itens de 1 a 6; de 8 a 10; e de 13 a 15 iguais à DDA Hepatite

A e E 16. Certificação dos operadores de SAS Prestador do serviço

3.2.7 Indicadores epidemiológicos

A finalidade dos indicadores de saúde é a de resumir, em poucos números, uma série de

dados que de outra forma se tornariam confusos e de difícil interpretação. Os indicadores de

saúde tentam expressar uma idéia acerca da doença (no caso da morbidade) ou da morte

(mortalidade), numa dada população, espacial e temporariamente definidas (Câmara et al.,

2000).

Os dois tipos mais utilizados de indicadores de saúde são a Incidência e a Prevalência.

A incidência é a expressão do número de casos novos de uma doença (ou grupo de

doenças), numa população definida, durante um intervalo de tempo especificado; dividido

pelo número de indivíduos desta mesma população, para o meio do intervalo de tempo

especificado. O resultado dessa divisão deve ser multiplicado por uma base de 10, para

evitar trabalhar com números muito pequenos e fracionários.

26 33

Força Motriz

Sistema habitacional inadequado

Modelo Institucional Legal

Saneamento inadequado

Crescimento urbano

desordenado

Sistema educacional inadequado

Modelo econômico inadequado

Pressão Instalações

intradomiciliares precárias

Fonte de água contaminada: Esgoto, lixo,

efluentes industriais,

poluentes agro-pecuários e drenagem

Inexistência ou inadequação do

tratamento de água

Fornecimento descontínuo de

água (Quantidade insuficiente de

água para consumo humano

Baixo nível

educacional e cultural

Baixo nível de

renda da população

Sistema

distribuidor precário

Estado Acondicionamento da água de

consumo humano de forma

inadequada

Água de consumo

humano contaminada

Higiene corporal

inadequada

Hábito higiênico

inadequado

Exposição População

consumindo água contaminada

População ingerindo alimentos

contaminados

População exposta a microrganismos

através da pele

População exposta a vetores

Efeito Doenças diarréicas Agudas

(*) Metodologia proposta pela OMS para análise de Causa e Efeito nas relações entre Saúde e Ambiente

Figura 3.6– Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde para Doenças Diarréicas visando a Vigilância da Qualidade da Água de

Consumo Humano (*) – (FUNASA, 1999)

33

35

Força Motriz

Produção Agrícola

Déficit de saneamento

Desenvolvimento urbano

Déficit habitacional

Déficit educacional

Pressão Uso de água contaminada para

irrigação

Demanda de água de consumo humano não

atendida

Lançamento de esgoto não tratado-

lixo não tratado

Condições de moradia insalubre

Baixo grau de instrução

Estado Alimento contaminado

Água de consumo humano

contaminada

Escassez de água para consumo

humano

Esgoto “a céu aberto”

Coleções hídricas contaminadas

Acondicionamento de água para

consumo humano inadequado

Falta de higiene e manipulação

inadequada de alimentos

Exposição População consumindo

alimentos contaminados

População consumindo água

contaminada

População em contato direto com

dejetos / lixo

População em contato direto com

mananciais contaminados

Efeito Hepatite A e E

(*)Metodologia proposta pela OMS para análise de Causa e Efeito nas relações entre saúde e ambiente

Figura 3.7 – Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde para Hepatite A e E visando a Vigilância da Qualidade da Água de Consumo Humano (*) – (FUNASA – 1999)

34

35

Tabela 3.8 – Indicadores sanitários utilizados em Vigilância da Qualidade da Água de Consumo Humano no Brasil e em outros países da América ( OPAS, 1999 b) Níveis Decisão Brasil Outros países da América 1

Pressão

• Regularidade: percentual da população sujeita a intermitência; • Desinfecção: percentual da população atendida com desinfecção; • Tratamento: percentual da população atendida com tratamento; • Cobertura esgotamento sanitário: percentual da população ligada à rede coletora de esgotos ou à fossa séptica; • Instalações intradomiciliares: percentual da população com instalações sanitárias; • Cobertura resíduos sólidos: percentual de moradias com coleta regular, sem aterramento ou sem incineração de lixo

• Percentual da população conectada ao sistema de abastecimento de água; • Valor médio de consumo de água per capita em litros por habitante por dia; • Percentual da população provida por serviço de coleta de esgotos; • Percentual do esgoto coletado que é tratado; • Percentual de volume de água de beber que é desinfetada antes da entrega.

Estado

• Cobertura de abastecimento de água: percentual de moradias ligadas à rede de distribuição de água;

• Percentual das amostras com concentração superior que o padrão para E. Coli; • Percentual das amostras sem alteração padrão físico-químico; • Percentual da população que é servida por água potável

Exposição

• Qualidade Bacteriológica: percentual das amostras fora dos padrões bacteriológicos (Coli Total e Fecal); • Cloro Residual Livre: Percentual das amostras fora dos padrões para cloro residual livre; • Turbidez: percentual das amostras fora dos padrões para turbidez.

• Percentual de população em áreas sem acesso a sistemas de abastecimento de água

Ação

• Quantidade de água per capita média consumida; • Atendimento à legislação de controle da qualidade de água (s/n); • Atendimento à legislação de Vigilância da Qualidade da Água (s/n)

• Percentual de municípios com sistema de vigilância ambiental; • Percentual de municipalidades com programa de educação de saúde.

(1) Apresentação dos países na Oficina de Trabalho sobre Indicadores de Saúde Ambiental realizada

em Washington em Setembro/1999, promovida pela OPS-OMS. Participaram os seguintes países: Brasil, México, Chile, Peru e Fronteira USA/México.

Uma das principais vantagens da incidência é a de permitir visualizar o desenvolvimento de

uma epidemia (número de casos acima do esperado para o lugar em determinado tempo)

ao longo de um intervalo temporal qualquer; e pode também servir para comparar duas ou

mais populações distintas desde que apresentem padrões semelhantes por sexo, idade, etc

(Câmara et al., 2000).

Um dos fatores que mais influencia na escolha do indicador de saúde é a forma de evolução

da doença; se crônica (câncer ocupacional, hipertensão, diabetes, pneumoconioses, etc.),

ou se aguda (gripe, intoxicação, apendicite, diarréia, etc) (Câmara et al. 2000).

36

Já a prevalência é constituída pelo total de casos novos acrescidos aos casos antigos da

doença em questão (todos os casos), sendo o denominador e a base de multiplicação as

mesmas utilizadas para a incidência.

É importante distinguir as circunstâncias em que se deve usar tais indicadores. A Tabela 3.9

apresenta as situações em que os indicadores diferem ou se tornam praticamente idênticos.

Tabela 3.9 – Características dos estudos descritivos (Câmara et al. 2000) Estudos de incidência Estudos de prevalência

Refletem o fluxo do estado de saúde para o de doença na população

Representam a proporção da população que em determinado momento apresenta a doença (depende da incidência e da duração da doença)

Referem-se a período Referem-se a determinado momento ou período Casos novos Casos existentes (novos e antigos) Doenças agudas (ex.: infarto do miocárdio)

Doenças crônicas (ex.: diabetes)

Fundamental utilização em: • Investigação causal • Avaliação de medidas

preventivas

Muita utilidade em: • Estudos de planejamento de serviço • Estimativa de necessidades essenciais

As infecções de origem feco-oral, como por exemplo as diarréias, vinculam-se ao grupo das

doenças às quais a evolução se dá de forma aguda e, portanto, normalmente são

encontrados indicadores relacionados à incidência, em determinada base espacial e

temporal.

Indicadores de mortalidade e morbidade específica

A morbi-mortalidade específica é uma das maneiras pelas quais a epidemiologia trata a

comparação de doenças específicas entre duas comunidades. Esses coeficientes estão

sempre presentes nos dados de saúde dos diversos setores que podem ser analisados pela

epidemiologia.

A fórmula para se calcular a morbi-mortalidade específica é:

Nº óbitos ou casos, por causa específica, no período e no município

Nº pessoas do município

x 10 ou potência de 10

37

Os projetos de abastecimento de água e esgotamento sanitário podem influenciar um

número amplo variedade de variáveis relativas a doenças (Briscoe et al., 1986), dentre as

quais destacam-se:

• morbi-mortalidade devido à diarréia;

• estado nutricional;

• nematóides intestinais;

• infecção dos olhos; e

• infecção da pele.

A maioria dos estudos que avaliam o impacto da melhoria do abastecimento de água e

esgotamento sanitário na saúde de crianças estão focados em um ou mais de três

indicadores: taxa de diarréia, estado nutricional ou mortalidade. Todos esses indicadores

foram considerados em uma revisão de 67 estudos em 28 países (Esrey et al., 1985).

A escolha de uma variável ou de um indicador, que reflita o estado de saúde de um grupo

populacional, deve conciliar o compromisso entre a necessidade de efetivamente expressar

a condição da saúde coletiva, por um lado, e a sua adequação à pesquisa em questão, por

outro. Segundo Briscoe et al. (1986), essa escolha será influenciada pela sua importância

para a saúde pública; pela sua validade e confiabilidade nos instrumentos para medir a

variável; e, por último, pela sua capacidade de resposta às alterações das condições de

abastecimento de água e esgotamento sanitário.

A seguir são analisadas as variáveis sugeridas por Briscoe et al. (1986), quanto à

potencialidade para o uso como indicadores epidemiológicos em estudos de impacto do

abastecimento de água na saúde.

Morbidade por doenças diarréicas O emprego do indicador morbidade por doenças diarréicas tem sido referendado por

trabalhos que estabelecem roteiros metodológicos para os estudos de impacto de

saneamento (Heller, 1997). A adoção dessa variável tem sido defendida em função de: 1)

sua importância sobre a saúde pública; 2) a validade e a confiabilidade dos instrumentos

empregados na sua determinação; 3) a sua capacidade de resposta a alterações nas

condições de saneamento e 4) o custo e a exeqüibilidade demonstrados na sua

determinação.

38

Ademais, todos os pontos destacados por Heller (1997) são corroborados pelas evidências

descritas nos itens anteriores.

Destacada a referência desse indicador por diversos autores, e ainda que soe contraditório

é preciso reconhecer sua relativa vulnerabilidade. A dificuldade reside na obtenção da

informação sobre o episódio da diarréia, em função, por exemplo da “má-vontade” das mães

na resposta a questionamentos sobre esses episódios em seus filhos (Briscoe et al., 1986).

Mortalidade por doenças diarréicas

Além do indicador morbidade por doenças diarréicas, guarda também pertinência a variável

mortalidade por doenças diarréicas, a despeito de algumas limitações assinaladas por

Briscoe et al. (1986), que consideram esse indicador ”uma variável de indiscutível

importância para a saúde pública, porém com limitações na confiabilidade e na validade dos

dados obtidos quer nas estatísticas oficiais, quer em inquéritos domiciliares”.

Estado nutricional

O estado nutricional é provavelmente o indicador individual mais informativo da saúde global

de uma população. Muitos têm sustentado sua importância e propriedade em medir o

resultado de projetos de abastecimento de água e esgotamento sanitário em doenças

diarréicas (Briscoe et al., 1986).

Segundo Briscoe et al. (1986) os indicadores do estado nutricional normalmente utilizados

baseiam-se na comparação de medidas antropométricas como peso por idade, peso por

altura e altura por idade.

Apesar das medidas serem objetivas, a idade é um problema, em função da má informação

repassada pelas mães e pode resultar em resultados questionáveis. O indicador peso por

altura, portanto configura-se como o mais apropriado, por não apresentar tal vulnerabilidade.

A Tabela 3.10 mostra os efeitos da melhoria do abastecimento de água e esgotamento

sanitário nas doenças diarréicas e no estado nutricional em St. Lucia / Caribe.

Percebe-se que o impacto da melhoria no abastecimento de água na incidência de diarréias

foi como esperado. O limitado impacto de melhorias ambientais na prevalência de baixa

altura por idade é justificado pelo fato de que a altura não sofre mudanças rápidas e é

39

geralmente considerado como um indicador confiável para intervenções em projetos de

longo termo (Henry, 1983, apud Briscoe et al., 1986).

Tabela 3.10 – Efeitos da melhoria do abastecimento de água e esgotamento sanitário na diarréia e no estado nutricional (Henry, 1981,1983, apud Briscoe et al., 1986)

Efeito Impacto do abastecimento de água

Impacto adicional de latrinas

Incidência de diarréias Moderada redução Moderada redução

Prevalência de baixa Altura por idade

Pequena redução Nenhuma

Prevalência de baixo Peso por idade

Grande redução Grande aumento

Briscoe et al. (1986) concluem que mais pesquisas no uso de indicadores antropométricos,

como instrumento de análise do impacto de projetos de abastecimento de água e esgotos

sanitários, são justificadas pela significância da má nutrição e porque tais indicadores

oferecem a perspectiva de apresentarem validade e confiabilidade.

A variável apresenta, portanto, um potencial para adoção na avaliação epidemiológica de

ações de saneamento.

Nematóides intestinais

A partir da análise de diversos estudos epidemiológicos, pode-se Segundo os autores a

análise do impacto de intervenções de esgotamento sanitário pode se dar pela análise da

prevalência da infecção, ou ainda pela medida do número de ovos nas fezes caso se deseje

categorizar grupos diferenciados de indivíduos, da intensidade da infecção.constatar que

essa doença está mais vinculada à disposição de excretas (Briscoe et al., 1986).

Doenças oculares

O Tracoma é uma doença infecciosa da conjuntiva e da córnea, de significativa importância

para a saúde pública e associada à higiene inadequada. Constitui, portanto, potencial

indicador do efeito do acréscimo da quantidade da água e da melhoria de hábitos higiênicos,

em áreas endêmicas (Heller, 1997).

40

Doenças dermatológicas

São associadas especialmente ao abastecimento de água, na medida em que hábitos

higiênicos são fatores preventivos de algumas enfermidades, notadamente a escabiose,

mas também outras piodermites (doenças da pele com pus) causadas por bactérias, fungos,

vírus ou parasitas. Há um conhecimento ainda imperfeito da epidemiologia dessas doenças,

o que dificulta seu emprego nos estudos (Heller, 1977).

A importância da estratificação dos indicadores epidemiológicos em faixas etárias

Algumas populações são especialmente sensíveis às diversas patologias. As crianças até

um ano de idade são susceptíveis a muitas doenças, inclusive aquelas causadas por fatores

ambientais. Idosos sofrem não só as conseqüências de toda uma exposição a uma série de

fatores químicos, exposições profissionais, etc., bem como são mais suscetíveis, pela

diminuição da resistência orgânica, para uma série de doenças (respiratórias, fraturas,

acidentes e outras) (Câmara et al., 2000).

Particularmente em relação às crianças, Câmara et al. (2000) argumentam que crianças

menores de um ano (com algumas exceções), devem sobreviver sem maiores problemas, a

não ser que acidentes ambientais ou hospitalares venham a se interpor no curso natural do

desenvolvimento destas crianças; neste caso, a mortalidade infantil pode chegar a níveis

elevadíssimos, refletindo um ambiente extremamente hostil (desnutrição, vacinação

incompleta ou ausente, saneamento parcial ou inexistente, atendimento médico hospitalar

ineficaz durante a gestação, parto ou ambos, etc.).

Segundo Esrey et al. (1990), a maioria dos estudos avaliam os impactos do abastecimento

de água e esgotamento sanitário na saúde de crianças.

Ratificando a conclusão de Esrey et al. (1990), nas referências bibliográficas consultadas

para avaliação do impacto do abastecimento de água e do esgotamento sanitário na saúde,

a maioria se refere à morbi-mortalidade de enfermidade em crianças até os cinco anos.

3.2.8 Variáveis intervenientes

Avaliar os impactos das ações de abastecimento de água e de esgotamento sanitário na

saúde humana, sem, contudo considerar outras questões intervenientes, pode resultar em

41

conclusões dissociadas da complexa realidade que envolve a relação entre o saneamento e

a saúde.

Vários estudos mostram a importância da educação sanitária, dos hábitos higiênicos, das

condições das instalações intradomiciliares (como por exemplo o acondicionamento de água

para consumo humano, as instalações sanitárias internas, dentre outras) para a redução de

doenças feco-orais (Briscoe, 1987; Briscoe, 1984; Cainrcross et al., 1996; e Heller, 1999).

Briscoe (1987) cita uma análise de orientação política elaborada por Shuval et al. (1981),

que comparou a esperança de vida ao nascer em países com bons serviços de

abastecimento de água e esgotamento sanitário, a outros em que a cobertura era baixa.

Neste estudo percebeu-se que a diferença entre a esperança de vida ao nascer das

crianças, dos países de baixo e de alto desenvolvimento econômico, em relação aos que

tinham boa e nenhuma cobertura por serviços de água e esgotos, era pequena. Entretanto,

a diferença da esperança de vida ao nascer, nos países de boa cobertura por serviços de

abastecimento de água e de esgotamento sanitário comparada aos de baixa cobertura, era

mais expressiva em países de médio nível de desenvolvimento econômico. (ver Figura 3.8)

Figura 3.8 – Relações entre o nível de desenvolvimento sócio-econômico, o nível de abastecimento de água e de esgotamento sanitário e a esperança de vida ao nascer.(Shuval

et al., 1981, apud Briscoe, 1987)

Ademais, existe a possibilidade de que a melhoria nas condições de abastecimento de água

e de esgotamento sanitário pode ser uma condição necessária, porém não suficiente para

beneficiar a saúde das pessoas. Para que uma melhora no abastecimento de água produza

um efeito sobre as enfermidades de transmissão feco-oral (como as diarréias), é necessário

que se reduza o número de organismos ingeridos e também, que esta redução se traduza

em uma menor incidência da enfermidade (Briscoe, 1987).

baixo alto

Desenvolvimento

Efeito ao alterar a cobertura de baixa para alta

Boa cobertura de serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário

Cobertura baixa de serviços de abastecimento de água e de esgotamento sanitário

Esp

eran

ça d

e vi

da a

o na

scer

42

O raciocínio elaborado por Briscoe (1987) e apresentado na Figura 3.9 e Tabela 3.11, ajuda

a compreender a complexidade que envolve as relações de saneamento e saúde.

Tabela 3.11 – Exemplo do efeito que produz a eliminação de diferentes vias de transmissão sobre a incidência de uma enfermidade (Briscoe, 1987)

Vias de exposição % organismos que continuam sendo transmitidos

% casos da enfermidade que continuam sendo apresentados

Vias A+B+C 100 100

Eliminação da via A somente 30 74

Eliminação da via B sem eliminar a via A 72 93

Eliminação da via B depois de eliminar a via A 2 15

Figura 3.9 – Múltiplas vias para a transmissão feco-oral de agentes patogênicos (Briscoe,

1987)

Analisando a figura e a tabela anteriores, verifica-se que o tipo mais comum de dose-

resposta (logarítmica linear, para doenças diarréicas), pode comprovar que a eliminação da

via de transmissão mais importante (via A), não reduz na mesma proporção que a redução

dos organismos transmitidos, a incidência da doença. E mais, quando se elimina a via B

depois que se eliminou a via A, a redução da incidência da doença foi extremamente eficaz,

ao passo que somente a eliminação da via B, solitariamente, a redução da incidência é

insignificante (Briscoe, 1987).

Segundo Briscoe (1987):

Em muitas partes do mundo onde existem várias vias simultâneas de transmissão feco-

oral de agentes patogênicos, é muito possível que as melhoras no abastecimento de

Infectados Susceptíveis

Via A

Via B

Via C

Organismos Transmitidos

(%) 70

28

2

43

água, por exemplo, tenham um efeito direto muito limitado sobre a saúde, porém, não

obstante, constituíram-se intervenções importantes. Deve-se dizer, portanto que nestas

condições, tais melhoras são uma condição necessária, porém não suficiente para

conseguir-se uma redução apreciável de tais enfermidades.

Em síntese, pode acontecer, por exemplo, que um determinado município conte com uma

população cujo percentual de abastecimento, por sistema de água potável, seja próximo a

100%, entretanto com baixo nível de escolaridade, que resulte, em hábitos higiênicos

inadequados. Tal município pode apresentar, segundo essa teoria, incidências elevadas de

morbidade por doenças infecciosas intestinais.

É importante, portanto, contextualizar o cruzamento de indicadores sanitários com

indicadores epidemiológicos, e, sobretudo considerar situações que podem influenciar a

exposição das pessoas aos fatores que ocasionam as doenças relacionados à veiculação

hídrica.

Em consonância com a teoria epidemiológica apresentada por Briscoe (1987), na

metodologia que considera a estrutura de causa e efeito relacionado à saúde ambiental, as

matrizes que representam a cadeia desenvolvimento-meio ambiente-saúde, elaboradas para

Doenças Diarréicas e Hepatites A e E, apresentadas nas Figuras 3.6 e 3.7, consideram que

o baixo nível educacional, cultural e de renda da população (pressão) podem contribuir para

a higiene corporal e hábito higiênico inadequados (Estado) e como conseqüência,

população exposta a microrganismos, ingerindo alimentos e água contaminados.

Para efeito de representação de outros fatores intervenientes no impacto das condições de

abastecimento de água e esgotamento sanitário na saúde da população, procurou-se

identificar um indicador que melhor refletisse as condições sócio-econômicas, que possam

ser consideradas em um estudo que tente estabelecer a relação entre indicadores sanitários

e epidemiológicos.

Um indicador que pode representar adequadamente o nível sócio-econômico-cultural de

determinada população é o Índice de Desenvolvimento Humano – IDH, que é um índice

composto por três outros índices: esperança de vida, escolaridade e nível de renda (PNUD e

IPEA, 1996).

Em 1996, o PNUD apresentou seu primeiro Relatório de Desenvolvimento Humano, que

introduziu uma nova conceituação de desenvolvimento e um novo indicador, o Índice de

44

Desenvolvimento Humano (IDH), com o objetivo de medir a qualidade de vida e o progresso

humano em âmbito mundial. O relatório sintetiza o objetivo do IDH:

“Em outras palavras, trata-se de colocar o ser humano no centro do processo de

desenvolvimento, criando políticas mais eqüitativas dos benefícios do crescimento

econômico”.

As variáveis que exprimem esses três componentes do IDH sofreram algumas alterações

desde 1990. O Relatório de 1996 adotou a metodologia estabelecida no Relatório de

Desenvolvimento Humano de 1995, que define:

• como indicador de longevidade, a esperança de vida ao nascer;

• como indicadores de nível educacional, a taxa de alfabetização dos adultos e a taxa

combinada de matrícula nos ensinos fundamental, médio e superior; estas taxas são

reunidas em um indicador único através de média ponderada, com pesos dois e um,

respectivamente; e

• como indicador de acesso a recursos, a renda per capita.

A título de ilustração apresenta-se na Tabela 3.12 a classificação dos estados brasileiros

segundo o IDH.

A organização desses resultados, segundo cinco regiões do país, indica que os valores

referentes às regiões Sul (0,844), Sudeste (0,838) e Centro Oeste (0,826) são muito

próximos, mas significativamente superiores ao resultado relativo ao Norte (0,706), por sua

vez bastante distante do índice associado ao Nordeste (0,548).

Foi feita uma divisão do país em três níveis de IDH. O primeiro, superior a 0,8, constituído

por sete estados mais ao sul do país, incluindo o DF; o segundo com IDH situando-se entre

0,7 e 0,8, compreendendo os estados de Goiás, Mato Grosso, Rondônia, Amazonas,

Roraima e Amapá; e por fim o terceiro composto pelos estados com IDH inferior a 0,7,

reunindo o Pará, os estados da região Nordeste e o Acre.

O Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – IPEA, tem o IDH disponível por município

e desagregado para cada indicador (escolaridade, renda e longevidade). Essas informações

serão essenciais para o controle do confundimento, na associação entre os indicadores

sanitários e os epidemiológicos.

45

Tabela 3.12 – Classificação dos estados brasileiros segundo o IDH (PNUD e IPEA, 1996 – modificado)

Classificação segundo Estado Valor IDH IDH PIB per capita Esperança de vida Escolaridade

RS 0,871 1 4 2 3 DF 0,858 2 1 6 1 SP 0,850 3 2 11 2 SC 0,842 4 6 5 5 RJ 0,838 5 3 12 4 PR 0,827 6 5 10 6 MS 0,826 7 8 7 7 ES 0,816 8 9 4 8 AM 0,797 9 7 9 15 AP 0,781 10 13 3 10 MG 0,779 11 10 13 11 MT 0,769 12 11 8 12 GO 0,76 13 12 15 9 RO 0,749 14 16 1 14 RR 0,715 15 14 17 13 PA 0,688 16 18 14 16 AC 0,665 17 17 16 20 SE 0,663 18 15 20 19 BA 0,609 19 20 19 21 PE 0,577 20 21 23 17 RN 0,574 21 19 25 18 MA 0,512 22 25 21 22 CE 0,506 23 23 22 24 PI 0,502 24 26 18 23 AL 0,5 25 22 24 26 PB 0,466 26 24 26 25

Nota: O IDH de Tocantins não foi calculado, por não se dispor de informações relativas à esperança de vida no estado; situa-se, no entanto, no intervalo 0,5 – 0,6 3.3. O SISTEMA DE INFORMAÇÃO SISAGUA O Sistema de Informação de Vigilância e Controle da Qualidade da Água para Consumo

Humano – SISAGUA, foi concebido a partir dos indicadores sanitários selecionados (ver

Tabela 3.7) e conta com três módulos:

46

Módulo 1 - Cadastro dos Sistemas de Abastecimento de Água – SAA1 e de Soluções Alternativas – SA2

Este módulo é constituído de dados obtidos junto aos prestadores de serviços de

saneamento, no caso dos sistemas de abastecimento de água. Alguns dados que constam

deste módulo: tipo de tratamento, existência ou não de desinfecção, número de domicílios

atendidos pelo SAA, consumo per capita médio, tipo e nome de manancial, instituição

responsável pelo sistema, além de outras. No caso de SA os dados mais importantes são:

tipo de suprimento e o número de domicílios atendidos por tipo de suprimento. Os dados

são atualizados anualmente e coletada por sistema e por município.

Módulo 2 - Controle de Qualidade da Água para Consumo Humano Este módulo é constituído de dados obtidos junto aos prestadores de serviços de

saneamento para todos os sistemas de abastecimento de água. Alguns dados que constam

deste módulo: qualidade da água da entrada do SAA e na rede de distribuição (número de

amostras coletadas e número de amostras fora dos padrões para os seguintes parâmetros:

Turbidez, Cloro Residual, Coliforme Total, Coliforme Fecal, Agrotóxicos e Mercúrio). Os

dados são fornecidos mensalmente e para todos os municípios.

Módulo 3 - Vigilância da Qualidade da água para Consumo Humano

Este módulo é de responsabilidade do setor saúde, especificamente da área responsável

pela vigilância e controle da qualidade da água para consumo humano nos estados e

municípios. Além de registrar dados importantes sobre a amostra coletada (endereço, data

da coleta, além de outras), informa também os resultados de tais análises relativos a

Turbidez, Cloro Residual Livre, Coliforme Total e Fecal. Inclui ainda os resultados de coleta

e análise da qualidade da água das soluções alternativas. O número de amostras a serem

coletadas para a vigilância da qualidade da água é pactuado anualmente entre as estruturas

formais do SUS através da Programação Pactuada Integrada para Endemias e Controle de

1 Sistema de abastecimento de água – é a parte física do Serviço de Abastecimento de Água, público ou privado, constituído de instalações e equipamentos destinados a fornecer água potável em quantidade a uma comunidade. De forma geral este sistema dispões das seguintes unidades: captação, adução, tratamento, reservação e rede de distribuição (FUNASA, 2000b). 2 Soluções Alternativas – são aquelas que se dão diretamente nos mananciais (rios, fontes, poços, açudes, etc.) ou através de caminhões pipa e carroças. Neste caso as águas são coletadas através de baldes, porrões e outros de forma manual ou através de algum equipamento (roldana para coleta em poço raso ou bombas que vão alimentar um reservatório domiciliar/predial). Pode ainda ser captada através do telhado da residência (FUNASA, 2000b).

47

Doenças -PPI/ECD. O SISAGUA é alimentado por esse dado no momento da sua

disponibilidade.

No momento da realização deste trabalho, a implementação do SISAGUA encontrava-se em

fase piloto em cinco estados, de acordo com a seguinte cronologia:

• Pernambuco: Haviam sido treinadas nove Regionais de Saúde dos Estados, no período

de 10 a 18 de agosto/2000. A Secretaria Estadual de Saúde encontra-se alimentando

os dados do SISAGUA desde o mês de outubro/2000;

• São Paulo: Haviam sido treinadas oito Regionais de Saúde dos Estados, no período de

21 a 25 de agosto/2000. A Secretaria Estadual de Saúde encontram-se alimentando os

dados do SISAGUA desde o mês de novembro/2000;

• Bahia: Haviam sido treinadas nove Regionais de Saúde dos Estados, no período de 11

a 15 de setembro/2000. A Secretaria Estadual de Saúde encontra-se alimentando os

dados do SISAGUA desde o mês de novembro/2000;

• Rio Grande do Sul: Haviam sido treinadas nove Regionais de Saúde dos Estados, no

período de 25 a 29 de setembro/2000. A Secretaria Estadual de Saúde encontra-se

alimentando os dados do SISAGUA desde o mês de dezembro/2000.

• Paraná: Haviam sido treinadas 16 Regionais de Saúde dos Estados, no período de 16 a

20 de outubro/2000. A Secretaria Estadual de Saúde encontra-se alimentando os dados

do SISAGUA desde o mês de janeiro/2001.

Posteriormente, no ano de 2001 o SISAGUA já havia sido implementado em mais oito

estados brasileiros. O estágio de implantação do SISAGUA em 2002 encontra-se

sistematizado na Tabela 3.13.

Conforme citado, o SISAGUA é composto por três módulos (cadastro, controle da qualidade

da água e vigilância da qualidade da água), sendo que cada módulo contém as dados e

informações necessários para a construção de indicadores sanitários específicos, de acordo

com o apresentado a seguir:

módulo Cadastro contém as informações referentes aos indicadores: Tratamento de

água - ITAS, Desinfecção de água - IDS, Consumo per capita - ICPS e Regularidade -

IRAS .

48

Tabela 3.13 – Estágio de implementação do SISAGUA em dezembro de 2001 - (Araújo, 2002)

• O módulo Controle de Qualidade da Água contém as informações referentes aos

indicadores: Qualidade bacteriológica da água – IB, Turbidez da água – IT, Nível de

Cloro Residual – ICR, Atendimento da legislação de controle da qualidade da água de

consumo humano – ALC.

• O módulo Vigilância da Qualidade da Água possui as informações referentes aos

indicadores: Qualidade bacteriológica da água – IB, Turbidez da água – IT, Nível de

Cloro Residual – ICR, Atendimento da legislação de vigilância da qualidade da água de

consumo humano – ALV.

Nas Figuras de 3.10 a 3.14 apresenta-se o estágio dos dados de controle e vigilância da

qualidade da água alimentados no SISAGUA até o mês de Dezembo/2001 (Araújo, 2002).

No APÊNDICE A são apresentadas as principais telas do SISAGUA.

Estados Total de Municípios Informando Informando(%)

PR 399 371 93BA 415 369 88,9PE 185 130 70,3RS 497 292 58,8SP 645 78 12,1ES 77 18 23,4MG 853 184 21,6PB 223 43 19,3RR 15 1 6,7SE 75 1 1,3CE 184 2 1,1RN 166 1 0,6

49

Figura 3.10 – Situação da alimentação de dados de controle de qualidade da água do

SISAGUA no estado do Pernambuco em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)


SISAGUA no estado de São Paulo em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)


SISAGUA no estado da Bahia em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

% m

unic

ípio

s al

imen

tand

o

Col. tot. no ControleCol. tot. na VigilânciaCloro no ControleCloro na VigilânciaTurbidez no ControleTurbidez na Vig.

4,4

4,6

4,8

5

5,2

5,4

% m

unic

ípio

s al

imen

tand

o

Coliforme Total noControleColiforme Total naVigilânciaCloro no Controle

Cloro na Vigilância

Turbidez no Controle

Turbidez na Vig. doSistema

05

1015202530354045

1

% d

e m

unic

ípio

s

Col. tot. no Controle

Col. tot. na Vigilância

Cloro no Controle




50


SISAGUA no estado do Rio Grande do Sul em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)

Figura 3.14 – Situação da alimentação de dados de controle de qualidade da água do SISAGUA no estado do Paraná em Dezembro/2001 – (Araújo, 2002)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

% m

unic

ípio

s al

imen

tand

o Coliforme Total noControleColiforme Total naVigilânciaCloro no Controle




0

20

40

60

80

100

% m

unic

ípio

s al

imen

tand

o Coliforme Total noControleColiforme Total naVigilânciaCloro no Controle




51

4 METODOLOGIA

4.1 ESTADOS E MUNICÍPIOS ANALISADOS Para o presente estudo foram escolhidos inicialmente cinco estados brasileiros -

Pernambuco, Bahia, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. A escolha se deu em função

do estágio mais avançado da vigilância da qualidade da água para consumo humano nas

respectivas Secretarias Estaduais de Saúde, comparados às demais. Exatamente nesses

estados foi implantado, experimentalmente, o SISAGUA, Sistema de Informação em

Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano.

Os municípios sobre os quais os estados devem manter dados e informações atualizados no

SISAGUA foram selecionados a partir do critério definido pela Programação Pactuada

Integrada de Epidemia e Controle de Doenças - PPI/ECD/2000, do CENEPI/FUNASA/MS. A

PPI/ECD prevê que, no âmbito da Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano,

são obrigados a cadastrar as fontes de abastecimento de água e a implementar a coleta e

análise da água, os municípios que tivessem, à época da publicação da PPI/ECD, registrado

no ano de 1997, pelo menos um óbito por cólera, diarréia, gastroenterite de origem

infecciosa presumível, febre tifóide e paratifóide ou outras doenças diarréicas e infecciosas

intestinais. A PPI/ECD prevê também que os municípios com população superior a 100.000

habitantes são obrigados a cadastrar as fontes de abastecimento de água e proceder a

coleta e análise da qualidade da água (FUNASA, 2000a).

Portanto, os municípios objeto do presente estudo foram aqueles em que os respectivos

estados alimentaram com dados e informações ao SISAGUA até o mês de junho de 2001.

Alguns estados alimentaram, com dados, em mais municípios que exigia a PPI/ECD,

enquanto outros alimentaram em menos municípios.

A Tabela 4.1 apresenta a quantidade de municípios dos estados que participaram do piloto

do SISAGUA que eram obrigados a alimentar com dados sobre o abastecimento de água e

a quantidade de municípios que realmente apresentavam dados.

A Tabela 4.2 apresenta as principais características dos municípios que compõem o banco

de dados.

52

Tabela 4.1 – Quantidade de municípios obrigados a cadastrar dados sobre o abastecimento de água por estado, de acordo com a PPI/ECD/2000 versus quantidade de municípios que alimentaram com dados o SISAGUA até junho/2001.

Estado Número de municípios obrigados a ter dados

sobre abastecimento de água por estado (a)

Número de municípios com dados sobre

abastecimento de água no SISAGUA por estado

(b)

b / a

(%)

Pernambuco 97 86 89 Bahia 120 116 97 São Paulo 184 49* 27 Paraná 101 194 193 Rio Grande do Sul 50 104 200 Total 552 549 99

(*) número de municípios alimentando dados de cadastro

Tabela 4.2 – Principais características dos municípios adotados no estudo Número municípios Porte dos muncípios

(número de domicílios) Número de domicílios Estado

Estudo (a)

Total estado (b)

(b/a)%

Mínimo(c)

Máximo(d)

Média(e)

Estudo (f)

Total estado (g)

(f/g)%

PE 86 185 46,5 1.652 376.022 16.519 1.519.741 1.968.761 77,2BA 116 416 27,9 1.076 651.293 14.995 1.844.417 3.170.403 58,2PR 194 401 48,4 369 471.163 9.805 2.029.713 2.664.276 76,2RS 104 467 22,3 579 440.557 17.216 1.910.993 3.042.039 62,8Total 549 1469 34,0 - - - 7.304.864 10.845.479 67,4

4.2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS, SANITÁRIOS E SOCIAIS ADOTADOS 4.2.1 Definição

Com base na revisão da literatura apresentada no Capítulo 3, itens 3.2.6, 3.2.7 e 3.2.8,

foram selecionados os indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais analisados na

presente dissertação.

Todos os indicadores adotados foram selecionados tendo como pressuposto a possibilidade

de sua obtenção em base territorial municipal e sua agregação mínima pelo período de um

ano.

A seguir são apresentados os indicadores selecionados.

53

Indicadores epidemiológicos Com base na discussão apresentada no item 3.2.7 - Capítulo 3, dos indicadores

considerados para avaliar a influência da melhoria do abastecimento de água e do

esgotamento sanitário na saúde: morbi-mortalidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia,

gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem

infecciosa presumível), estado nutricional, nematóides intestinais, infecção dos olhos e

infecção da pele, foram adotados os indicadores de morbi-mortalidade por doenças

diarréicas e para todas as causas.

Quanto à faixa etária, os indicadores epidemiológicos foram analisados para crianças

menores de um ano e menores de cinco anos, em função das diversas citações mostrando

que as ações de melhoria das condições de saneamento refletem-se mais especificamente

na saúde das crianças.

Os indicadores relativos à mortalidade foram calculados para mil nascidos vivos, enquanto

que os de morbidade foram adotados para 100.000 nascidos vivos.

Inicialmente os indicadores epidemiológicos, representativos dos efeitos da cadeia

“Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde” (Figuras 3.6 e 3.7), utilizados para a análise

foram:

• Mortalidade

o mortalidade por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos por

mil nascidos vivos (MORTDD5N);

o mortalidade por todas as causas para crianças menores de cinco anos por mil

nascidos vivos (MORTTC5N);

o mortalidade infantil – menores de um ano e por mil nascidos vivos (MINF);

• Morbidade

o Morbidade por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos e por

100.000 nascidos vivos. Para esse indicador foram considerados dados

extraídos do Sistema de Internações Hospitalares SIH/SUS (MORBDD5S) e

da Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA/SES

(MORBDD5M).

54

Após a análise do histograma de distribuição de freqüências dos indicadores, apresentados

no Capítulo 5, item 5.4, ao se perceber que os indicadores de mortalidade por doenças

diarréicas (MORTDD5N) e de morbidade por doenças diarréicas (MORBDD5S) não

apresentavam distribuição de freqüência normal, em função da quantidade de “zeros”,

mostrando assim que o comportamento delas se aproximava mais de variáveis dicotômicas,

procedeu-se à conversão dessas variáveis. Após a transformação as variáveis passaram a

ser denominadas: MTDD5DIC (mortalidade por doenças diarréicas) e MBDD5DIC

(morbidade por doenças diarréicas extraídas do SIH/SUS). A seguir são detalhados os

procedimentos de transformação dessas variáveis.

Assim, os indicadores epidemiológicos ficaram assim sintetizados:

• Mortalidade

o mortalidade por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos por

mil nascidos vivos (MORTDD5N);

o mortalidade por todas as causas para crianças menores de cinco anos por mil

nascidos vivos (MTTC5DIC);

o mortalidade infantil – menores de um ano e por mil nascidos vivos (MINF);

• Morbidade

o Morbidade por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos e por

100.000 nascidos vivos. Para esse indicador foram considerados dados

extraídos do Sistema de Internações Hospitalares SIH/SUS (MBDD5DIC) e

da Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA/SES

(MORBDD5M).

Indicadores sanitários

Tomando por base toda a discussão apresentada nos itens 3.2.4, 3.2.5 e 3.2.6, foram

adotados os indicadores sanitários que compuseram o elenco de indicadores apontados

pela metodologia adaptada pela OMS (FPEEEA), conforme apresentado na Tabela 3.7.

Na medida em que o SISAGUA encontra-se fundamentado em tal metodologia e que já

apresentava vários dos indicadores em seu relatório de saída, foram adotados os

indicadores disponíveis na atual fase do SISAGUA, além de outros encontrados no Censo

do IBGE de 2000.

55

São apresentados na Tabela 4.3 os indicadores adotados, por níveis da cadeia de

“Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde” (Figuras 3.6 e 3.7).

Tabela 4.3 – Indicadores sanitários, por nível da cadeia “Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde” Nível da cadeia “Desenvolvimento-

Meio Ambiente-Saúde” Indicador

Pressão Intermitência, desinfecção, tratamento de água, cobertura por rede coletora de esgotos, por coleta de lixo e por banheiros

Estado Cobertura por abastecimento de água

Exposição Qualidade bacteriológica da água, cloro residual livre na água, turbidez da água

Ação Quantidade per capita de água consumida

O SISAGUA apresenta uma série de indicadores sanitários em função das suas

especificidades. Esses indicadores são referentes à qualidade da água ou ao cadastro; a

sistemas de abastecimento ou a soluções alternativas; à vigilância ou ao controle da

qualidade da água; à posição da coleta da água (na entrada do sistema de abastecimento

ou na rede de distribuição).

Ao todo, o SISAGUA tem a possibilidade de apresentar 43 indicadores sanitários. Entretanto

seria praticamente impossível e um tanto confuso trabalhar com tal quantidade de

indicadores. Assim, foi feito um agrupamento de indicadores sanitários com o objetivo de

manter a representatividade, reduzindo a quantidade.

Os indicadores sanitários foram selecionados procurando retratar a situação dos sistemas

de abastecimento de água e do controle da qualidade da água, além da coleta de esgotos,

de lixo e da existência de banheiros.

Portanto foram selecionados 13 indicadores sanitários, os quais encontram-se discriminados

na Tabela 4.4.

Os indicadores de cadastro de água, cobertura por sistemas de abastecimento de água

(IAS), por tratamento de água (ITAS) e por desinfecção (IDS), originários do SISAGUA,

tiveram o parâmetro (número de habitantes por domicílios) corrigido na presente

dissertação, pelos motivos e critérios expostos no item 5.3, do Capítulo 5, e passaram a ser

denominados de IASC, ITASC e IDSC, respectivamente.

56

Tabela 4.4 – Indicadores Sanitários selecionados, antes das correções Grupo de Indicadores Indicadores selecionados

Qualidade bacteriológica da água - IB

1. IBTCRS - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Totais na rede de distribuição (SISAGUA);

2. IBFCRS - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Fecais na rede de distribuição (SISAGUA);

Turbidez da água - IT 3. Turbidez da água – ITCRS - Percentual das amostras com Turbidez dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (< 5 UT) na rede de distribuição (SISAGUA);

Nível de Cloro Residual - ICR

4. ICRCRS – Percentual das amostras com Cloro residual livre dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (> 0,2 mg/l) na rede de distribuição(SISAGUA);

Cobertura de abastecimento de água - IAS

5. IAS – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água (SISAGUA).

6. IASIBGE - Percentual da população do município conectada à rede geral de abastecimento de água CENSO (IBGE,2000).

Cobertura de esgotamento sanitário - IES

7. IESIBGE – Percentual da população do município atendida com sistemas de coleta de esgotos CENSO (IBGE, 2000).

Cobertura de limpeza urbana - ILS

8. ILSIBGE – Percentual da população do município atendida coleta regular CENSO (IBGE, 2000).

Cobertura por banheiros ou sanitários - BAN

9. BANIBGE – Percentual da população servida por banheiros CENSO (IBGE, 2000).

Tratamento de água - ITAS

10. ITAS – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com tratamento (SISAGUA);

Desinfecção de água - IDS

11. IDS – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com desinfecção (SISAGUA).

Consumo per capita - ICPS

12. ICPS – Consumo médio per capita da população atendida por sistemas de abastecimento de água no município (SISAGUA).

Regularidade - IRAS 13. IRAS – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com intermitência(SISAGUA).

Da mesma forma que para os indicadores epidemiológicos, a análise do histograma de

distribuição de freqüências dos indicadores sanitários mostrou que a cobertura por coleta de

esgotos (IESIBGE), o percentual de amostras dentro do padrão para Coli Total (IBTCRS),

Coli Fecal (IBFCRS), Turbidez (ITCRS) e Cloro Residual (ICRCRS) também apresentavam

comportamento de variáveis dicotômicas, sendo, portanto, transformadas e passando a se

denominar IESDIC, IBTDIC, IBFDIC, ITDIC e ICRDIC, respectivamente.

Finalmente, os indicadores sanitários utilizados no estudo foram os que se encontram

apresentados na Tabela 4.5.

57

Indicadores Sociais

A partir da discussão apresentada no item 3.8 da revisão da literatura foram consideradas

algumas variáveis sociais que podem atuar como variáveis intervenientes na análise da

influência das variáveis sanitárias na saúde das crianças.

Tabela 4.5 – Indicadores Sanitários selecionados, após correções e transformações. Grupo de Indicadores Indicadores selecionados

Qualidade bacteriológica da água - IB

1. IBTDIC - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Totais na rede de distribuição (SISAGUA - transformado);

2. IBFDIC - Percentual das amostras com ausência de Coliformes Fecais na rede de distribuição (SISAGUA - transformado);

Turbidez da água - IT 3. Turbidez da água – ITDIC - Percentual das amostras com Turbidez dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (< 5 UT) na rede de distribuição (SISAGUA - transformado);

Nível de Cloro Residual - ICR

4. ICRDIC – Percentual das amostras com Cloro residual livre dentro dos padrões em relação à Portaria 36/90 (> 0,2 mg/l) na rede de distribuição (SISAGUA - transformado);

Cobertura de abastecimento de água - IAS

5. IASC – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água (SISAGUA - corrigido).

6. IASIBGE - Percentual da população do município conectada à rede geral de abastecimento de água (CENSO IBGE-2000).

Cobertura esgotamento sanitário - IES

7. IESDIC – Percentual da população do município atendida com sistemas de coleta de esgotos CENSO (IBGE, 2000).

Cobertura de limpeza urbana - ILS

8. ILSIBGE – Percentual da população do município atendida coleta regular CENSO (IBGE, 2000).

Cobertura por banheiros ou sanitários - BAN

9. BANIBGE – Percentual da população servida por banheiros CENSO (IBGE, 2000 - transformado).

Tratamento de água - ITAS

10. ITASC – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com tratamento (SISAGUA - corrigido);

Desinfecção de água - IDS

11. IDSC – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com desinfecção (SISAGUA - corrigido).

Consumo per capita - ICPS

12. ICPS – Consumo médio per capita da população atendida por sistemas de abastecimento de água no município (SISAGUA).

Regularidade - IRAS 13. IRAS – Percentual da população do município atendida com sistemas de abastecimento de água com intermitência (SISAGUA).

Os principais indicadores sociais utilizados foram o IDHM-Educação e o IDHM-Renda. Foi

desconsiderado o componente IDHM-Longevidade, que junto aos dois primeiros compõe o

IDHM, na medida em que os indicadores de efeito adotados são indicadores de saúde e,

portanto, já o representa.

Ressalte-se que na cadeia “Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde” esses indicadores

representam o nível das Forças Motrizes. O IDHM-Educação e o IDHM-Renda podem

58

caracterizar o sistema educacional inadequado e o modelo econômico inadequado,

respectivamente ( Figura 3.6 e 3.7).

O banco de dados completo contendo os indicadores epidemiológicos, sanitários e sócio-

econômicos utilizados no presente estudo encontra-se apresentado no APÊNDICE B.

4.2.2 Fórmula de cálculo

Nas Tabelas 4.6 a e b são apresentadas as fórmulas de cálculo dos indicadores

epidemiológicos, enquanto que as Tabelas 4.7 de a a k apresentam as fórmulas de cálculo

dos indicadores sanitários utilizados no presente estudo.

Tabela 4.6 – Fórmula de cálculo dos Indicadores epidemiológicos a) Mortalidade

Indicadores Fórmula de cálculo MORTDD5N (Mortalidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível) em crianças menores de cinco anos por mil)

Por município: {[(óbitos por doenças diarréicas (SIM-1999)/ nascidos vivos menores de um ano (SINASC-1999)]*1000)}.

MTDD5DIC (Mortalidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível) em crianças menores de cinco anos por mil – variável dicotômica)

Por município: MTDD5DIC = 0, se MORTDD5N = 0. MTDD5DIC = 1, se MORTDD5N >0.

MORTTC5N (Mortalidade por todas as causas em crianças menores de cinco anos por mil)

Por município: {[(óbitos por todas as causas (SIM-1999)/ nascidos vivos menores de um ano (SINASC-1999)]*1000)}.

MINF (Mortalidade infantil em crianças menores de um ano por mil)

Por município: Indicador obtido diretamente do site do DATASUS/MS, sendo que metodologia de cálculo foi proposta por Simões (1999)

b) Morbidade

Indicadores Fórmula de cálculo MORBDD5S (Morbidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível) em crianças menores de cinco anos por 100 mil)

Por município: {[(Σ do número de internações por doenças diarréicas dos meses de abril/2000 a março/2001 por município (SIH/DATASUS)/ nascidos vivos menores de um ano (SINASC-1999)]*100.000}.

MBDD5DIC ((Morbidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível) em crianças menores de cinco anos – variável dicotômica)).

Por município: MBDD5DIC = 0, se MORBDD5S = 0. MBDD5DIC = 1, se MORBDD5S >0,

59

MORBDD5M (Morbidade por doenças diarréicas (cólera, diarréia, gastroenterite de origem infecciosa presumível, e outras doenças diarréicas de origem infecciosa presumível) em crianças menores de cinco anos por 100 mil MDDA)

Por município: {[(Σ do número de casos registrados por unidade de saúde por município por doenças diarréicas dos meses do ano 2000 (SES)/ nascidos vivos menores de um ano (SINASC-1999)]*100.000}.

Tabela 4.7 – Fórmula de cálculo dos Indicadores sanitários a) Bacteriológicos

Indicadores Fórmula de cálculo IBTCRS (Coli Total, Controle, Sistema e Rede)

Por sistema: {[1-(Σ do nº amostras com presença de Coli Total na rede do sistema i, nos meses disponíveis) / (Σ do nº amostras realizadas no sistema i, nos meses disponíveis)] * 100} Indicador composto do município: {[Σ(IBTCRS dos sistemas variando de um a n * Pop sistemas variando de um a n)] / (Σ da Pop de todos os sistemas)}

IBTDIC(Coli Total, Controle, Sistema e Rede – variável dicotômica)

Por município: IBTDIC = 0, se IBTCRS < 100%, IBTDIC = 1, se IBTCRS = 100%,

IBFCRS (Coli Fecal, Controle, Sistema e Rede)

Por sistema: {[1-(Σ do nº amostras com presença de Coli Fecal na rede do sistema i, nos meses disponíveis) / (Σ do nº amostras realizadas no sistema i, nos meses disponíveis)] * 100} Indicador composto do município: {[Σ(IBFCRS dos sistemas variando de um a n * Pop sistemas variando de um a n)] / (Σ Pop de todos os sistemas)}

IBFDIC(Coli Fecal, Controle, Sistema e Rede – variável dicotômica)

Por município: IBFDIC = 0, se IBFCRS < 100%. IBFDIC = 1, se IBFCRS = 100%.

b) Turbidez

Indicadores Fórmula de cálculo ITCRS (Turbidez, Controle, Sistema e Rede)

Por sistema: {[1-(Σ do nº amostras com Turbidez > 5 UT na rede do sistema i, nos meses disponíveis) / (Σ do nº amostras realizadas no sistema i, nos meses disponíveis)] * 100} Indicador composto do município: {[Σ (ITCSR dos sistemas variando de um a n * Pop sistemas variando de um a n)] / (Σ Pop de todos os sistemas)}

ITDIC (Turbidez, Controle, Sistema e Rede – variável dicotômica)

Por município: ITDIC = 0, se ITCRS < 100%. ITDIC = 1, se ITCRS = 100%.

60

c) Cloro residual livre Indicadores Fórmula de cálculo

ICRCRS (Cloro Residual, Controle, Sistema e Rede)

Por sistema: {[1-(Σ do nº amostras com Cloro Residual < 0,2 mg/l na rede do sistema i, nos meses disponíveis) / (Σ do nº amostras realizadas no sistema i, nos meses disponíveis)] * 100} Indicador composto do município: {[Σ (ICRCRS dos sistemas variando de um a n * Pop sistemas variando de um a n)] / (Σ Pop de todos os sistemas)}

ICRDIC (Cloro Residual, Controle, Sistema e Rede – variável dicotômica)

Por município: ICRDIC = 0, se ICRCRS < 100%. ICRDIC = 1, se ICRCRS = 100%.

d) Cobertura por sistemas de abastecimento de água

Indicadores Fórmula de cálculo IASC – Cobertura por sistema de abastecimento de água (SISAGUA – corrigido)

Por sistema: {[(Σ (nºdomicílios atendidos do sistema (variando de um a n) * nº hab/dom1)/Pop. total do município (IBGE -2000)] * 100} Indicador composto do município: [Σ(IASC dos sistemas variando de um a n)]

IASIBGE – Cobertura por sistema de abastecimento de água (CENSO IBGE 2000)

Por município: {[(nºdomicílios conectados à rede geral de abastecimento de água/número domicílios totais do município)]*100}

1 - adotado o número de habitantes por município do estado como média para todos os municípios extraídos do IBGE

e) Cobertura por rede coletora de esgotos

Indicadores Fórmula de cálculo IESIBGE (cobertura por rede coletora de esgotos)

Por município: {[(nºdomicílios conectados à rede geral de coleta de esgotos/número total de domicílios do município)]*100}

IESDIC (Cobertura por rede coletora de esgotos – variável dicotômica)

Por município: IESDIC = 0, se IESIBGE <=1%. IESDIC = 1, se IESIBGE > 1%.

f) Cobertura por coleta domiciliar de lixo

Indicadores Fórmula de cálculo ILSIBGE – Cobertura por coleta domiciliar de lixo (CENSO IBGE – 2000)

Por município: {[(nºdomicílios com coleta do lixo/número total de domicílios do município)]*100}

g) Cobertura por tratamento de água

Indicadores Fórmula de cálculo ITASC – Cobertura por tratamento de água (SISAGUA – corrigido)

Por sistema: {[Σ (nºdomicílios atendidos do sistema com tratamento (variando de um a n) * nº hab/dom1)/Pop. total do município (IBGE - 2000)] * 100} Indicador composto do município: [Σ(ITASC dos sistemas com tratamento variando de um a n)]


61

h) Cobertura por desinfecção de água Indicadores Fórmula de cálculo

IDSC – Cobertura por desinfecção de água (SISAGUA – corrigido)

Por sistema: {[(nºdomicílios atendidos do sistema com desinfecção (variando de um a n) * nº hab/dom1)/Pop. total do município (IBGE)] * 100}

Indicador composto do município: [Σ(IDSC dos sistemas com desinfecção variando de um a n)]


i) Regularidade do abastecimento de água

Indicadores Fórmula de cálculo IRA – Regularidade (SISAGUA)

Por sistema: {[Σ(nºdomicílios atendidos do sistema com intermitência (variando de um a n) * nº hab/dom)/Pop. total do município (IBGE - 2000)] * 100} Indicador composto do município: [Σ(IRA dos sistemas com desinfecção variando de um a n)]

j) Cobertura por banheiros ou sanitários

Indicadores Fórmula de cálculo BANIBGE – Cobertura por banheiros ou sanitários (CENSO IBGE - 2000)

Por município: [(nºdomicílios com banheiros ou sanitários/número total de domicílios do município)*100]

k) consumo per capita médio

Indicadores Fórmula de cálculo IPCS – Consumo per capita médio

Por sistema: Dado direto do SISAGUA Indicador composto do município: [(Σ do per capita médio do sistema (variando de um a n) * nºdomicílios atendidos do respectivo sistema) / (Σ do número de domicílios no município)]

4.2.3 Coleta de dados para a construção dos indicadores e as fontes de obtenção

dos dados utilizados

Os dados utilizados para a construção dos indicadores foram extraídos de diversos bancos

de dados.

Procurou-se obter os dados mais recentes possíveis. Entretanto a diversidade de fontes de

obtenção dos dados resultou em períodos divergentes entre indicadores de naturezas

diferentes.

As Tabelas 4.8, 4.9 e 4.10 sintetizam as principais características dos dados utilizados, em

função da fonte de obtenção, do período de referência e do seu espaço territorial.

62

4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA 4.3.1 Concepção geral

A análise dos dados, informações e indicadores teve na estatística a base fundamental.

Inicialmente foi construído um banco de dados composto por todos os indicadores

epidemiológicos, sanitários e sociais por município. A partir do banco de dados partiu-se

para as análises dos indicadores para todos os municípios.

Tabela 4.8 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores epidemiológicos

Indicador Dados Fonte Período Espaço territorial

Óbitos por doenças diarréicas

Sistema de Informação de Mortalidade – SIM (CENEPI/FUNASA/MS) (FUNASA, 2001 a)

1999 Município Mortalidade doenças diarréicas

Nascidos vivos

Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC (CENEPI/FUNASA/MS) (FUNASA, 2001 b)

1999 Município

Óbitos por todas as causas

Sistema de Informação de Mortalidade – SIM (CENEPI/FUNASA/MS) (FUNASA, 2001 a)

1999 Município Mortalidade por todas as causas

Nascidos vivos

Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC (CENEPI/FUNASA/MS)

1999 Município

Mortalidade infantil

Indicador agregado

DATASUS/MS (Ministério da Saúde, 2001 a)

1998 Município

Internações por doenças diarréicas

Sistema de Internações Hospitalares – SIH (DATASUS/MS) (Ministério da Saúde, 2001 b)

Abr/00a mar/2001

Município Morbidade por doenças diarréicas – Internações Hospitalares

Nascidos vivos


1999 Município

Registros de casos de diarréia em unidades de saúde

Dados fornecidos diretamente pela Secretaria Estadual de Saúde dos estados via CENEPI/FUNASA/MS (SES, 2001)

2000 Município Morbidade por doenças diarréicas – MDDA

Nascidos vivos


1999 Município

Tabela 4.9 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores sanitários

Indicador Dados Fonte Período Espaço territorial

Bacteriológicos Indicadores extraídos diretamente do SISAGUA

Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA (CGVAM/CENEPI/FUNASA/MS) (FUNASA, 2000b)

Dez/2000 a jun/2001

sistemas

Turbidez Indicadores extraídos diretamente do SISAGUA

Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA (CGVAM/CENEPI/FUNASA/MS)

Dez/2000 a jun/2001

sistemas

63

Tabela 4.9 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores sanitários - continuação Indicador Dados Fonte Período Espaço

territorial Cloro residual livre

Indicadores extraídos diretamente do SISAGUA


Dez/2000 a jun/2001

sistemas

Cobertura por sistema de abastecimento de água


Dez/2000 município Cobertura por sistema de abasteci-mento de água - IASC

Número de habitantes por domicílio por estado

IBGE – Dado obtido Censo IBGE 2000 (IBGE, 2000)

2000 município

Cobertura por rede de abasteci-mento de água

Número de domicílios conectados à rede geral de abastecimento de água e número total de domicílios

Censo IBGE – 2000 (IBGE, 2000) 2000 Município

Cobertura por desinfecção de água

Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – SISAGUA (CGVAM/CENEPI/FUNASA/MS) (FUNASA, 2000)

Dez/00 município Cobertura por desinfec-ção de água



2000 município

Cobertura por tratamento de água


Dez/00 município Cobertura por tratamento de água



2000 município

Cobertura por rede coletora de esgotos

Número de domicílios conectados à rede geral de coleta de esgotos e número total de domicílios

Censo IBGE – 2000 2000 Município

Cobertura por coleta domiciliar de lixo

Número de domicílios com coleta de lixo e número total de domicílios


Cobertura por banheiros ou sanitários

Número de domicílios com banheiros ou sanitários e número total de domicílios


Consumo per capita médio



Dez/00 sistemas

Regularidade



Dez/00 sistemas

64

Tabela 4.10 – Fonte dos dados utilizados para compor os indicadores sócio-econômicos Indicador Dados Fonte Período Espaço

territorial IDHM - Educação

Indicador extraído diretamente do banco de dados do IPEA/FGV/PNUD a partir de dados do Censo IBGE/1991

IPEA/ PNUD (PNUD e IPEA, 1996) 1996 Município

IDHM - Renda

Indicador extraído diretamente do banco de dados do IPEA/FGV/PNUD a partir de dados do Censo IBGE/1991

IPEA/ PNUD (PNUD e IPEA, 1996) 1996 Município

Considerando-se os objetivos apresentados no Capítulo 2, a análise foi desenvolvida em

quatro etapas: (1) inicialmente procedeu-se à análise descritiva dos indicadores para todos

os municípios, avaliando as principais características de cada indicador; (2) análise de

regressão simples entre indicadores de mesma natureza, epidemiológicos, sanitários e

sociais, entre si, e entre indicadores de natureza diferente; (3) análise da regressão simples

de indicadores epidemiológicos versus sanitários e sociais, “um a um”, com o objetivo de

avaliar as relações entre esses indicadores e pré selecionar os indicadores utilizados na

análise de regressão multivariada; e por fim (4) análise da regressão multivariada onde se

procurou analisar as variáveis pré selecionadas na fase anterior.

Para as análises estatísticas, o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences –

SPSS/PC – versão 8.0 de 21 de dezembro de 1997 foi empregado em virtude do seu uso

bastante difundido em análises de natureza similar, da sua facilidade de manuseio e da

disponibilidade de obtenção.

A seguir descreve-se, sucintamente, a metodologia utilizada nas análises estatísticas

realizadas, cuja seqüência encontra-se sistematizada na Figura 4.1.

4.3.2 Análise descritiva dos indicadores

Inicialmente foi feita uma análise da distribuição de freqüência de todos os indicadores com

vistas, basicamente, a subsidiar as análises de regressão.

Passou-se então à análise descritiva a partir dos seguintes parâmetros:

• número de dados;

• média;

65

ANÁLISE DESCRITIVA DOS INDICADORES

ANÁLISE ENTRE INDICADORES DE MESMA NATUREZA regressão simples (linear e logísitica)

ANÁLISE ENTRE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS VERSUS SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS

(seleção de indicadores com p-valor <= 0,20) regressão simples “um a um” (linear e logísitica)

ANÁLISE DE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS VERSUS SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS PRÉ-SELECIONADOS NA REGRESSÃO SIMPLES

regressão multivariada linear (stepwise-foward, seleção de variáveis independentes com p-valor <=0,05) e logística (backward-stepwise, seleção de variáveis independentes

com p-valor <=0,05))

Figura 4.1 – Metodologia utilizada na análise estatística dos indicadores epidemiológicos, sanitários e sócio-econômicos

• variância;

• desvio padrão;

• variação (mínimo e máximo).

Adicionalmente, foram construídos gráficos de dispersão, procurando associar as variáveis

“uma a uma”, visualmente. Os gráficos das variáveis que apresentaram melhor associação,

encontram-se apresentados no APÊNDICE C.

4.3.3 Análise de regressão simples

A análise de regressão simples foi utilizada para analisar, de forma preliminar, o

comportamento das variáveis de mesma natureza (indicadores epidemiológicos, sanitários e

sociais entre si) e de natureza diferente (indicadores epidemiológicos versus sanitários e

sociais).

A análise de regressão foi também importante para auxiliar na avaliação da consistência dos

indicadores do SISAGUA, a partir da comparação com os indicadores recentes do Censo do

IBGE -2000.

66

As variáveis epidemiológicas foram classificadas como variáveis dependentes, enquanto as

variáveis sanitárias e sociais foram tratadas como independentes.

Para a análise de regressão simples foram utilizados dois tipos de regressão. A regressão

linear e a logística. A escolha do tipo de análise se deu em função da distribuição de

freqüência das variáveis dependentes.

Regressão linear simples

Como pode ser verificado nos histogramas de distribuição de freqüência apresentados no

item 5.4, Capítulo 5, os indicadores de mortalidade por todas as causas, mortalidade infantil

e morbidade por doenças diarréicas do MDDA apresentaram-se com distribuição normal e,

portanto caracterizadas como variáveis contínuas.

A análise de regressão desses indicadores seguiu a equação (Nascimento et al., 1996):

y = a + bx + erro (1)

onde:

y = variável dependente

x = variável independente

a = coeficiente linear (interseção da reta com o eixo dos y);

b = coeficiente angular (inclinação da reta)

erro = valor observado – valor estimado (componente aleatório)

Para a análise da importância de uma variável sobre a outra foram avaliados os seguintes

parâmetros:

• R múltiplo ou r de pearson (variando de -1 a 1)

• R quadrado (variando de 0 a 1)

• Significância ou p valor

• Sinal do coeficiente angular (b)

Parra a classificação da correlação entre as variáveis procurou-se adotar o recomendado

por Câmara et al. (2000), que sugere a seguinte classificação:

• r de 0 a 0,25 R quadrado de 0 a 0,0625 correlação muito fraca

• r de 0,26 a 0,35 R quadrado de 0,0626 a 0,1225 correlação fraca

67

• r de 0,36 a 0,55 R quadrado de 0,1226 a 0,3025 correlação moderada

• r de 0,56 a 0,9 R quadrado de 0,3026 a 0,81 correlação alta

• r de 0,9 a 1 R quadrado de 0,81 a 1 correlação muito alta

Quanto à análise de significância foram selecionados para integrar a análise de regressão

múltipla os indicadores sanitários que apresentaram p valor igual ou inferior a 0,20, ou seja

20% de probabilidade de que o coeficiente b seja diferente de zero. Deve-se destacar que

foi adotado um p valor superior a 0,05, normalmente utilizado para seleção de variáveis em

análises de regressão, com o intuito de trabalhar com um universo maior de variáveis

independentes na regressão multivariada.

O sinal do coeficiente b define o sentido da relação entre as variáveis dependentes e

independentes, se direta ou inversamente proporcional.

Regressão logística simples Conforme abordado anteriormente, verifica-se que os indicadores morbidade por doenças

diarréicas referentes às internações hospitalares e mortalidade por doenças diarréicas,

ambos em menores de 5 anos, têm distribuição de variáveis dicotômicas, em função da

quantidade de zeros que os dois indicadores contêm. O comportamento dessas variáveis é

do tipo existência ou não de doente; existência ou não de óbitos nos municípios,

respectivamente.

A análise de regressão desses indicadores foi feita como regressão logística, cuja equação

é:

y = aebx (Hald,1952) (2)

onde:

y = variável dependente

x = variável independente

a = coeficiente linear (interseção da reta com o eixo dos y);

eb = odds ratio (OR) (razão de possibilidades de ocorrência)

Para a análise da importância de uma variável sobre a outra foram avaliados os mesmos

parâmetros adotados na regressão linear, acrescendo o Odds ratio.

68

Para a variável dependente foi adotado o valor 1 para municípios com doentes ou com

óbitos e 0 para municípios sem doentes ou sem óbitos. Nas variáveis independentes

considerou-se 1 aos municípios sem exposição às condições adversas de saneamento ou

sócio-econômicos e 0 aos municípios com exposição. Neste caso, os valores de OR

inferiores a 1 indicam que a exposição pode ser fator de risco para a doença , sendo que

valores superiores a 1 indicam proteção da exposição.

4.3.4 Análise de regressão multivariada

Nas análises multivariadas também foram utilizadas as regressões linear e logística, para as

mesmas variáveis.

Após a seleção das variáveis com significância na regressão simples (variáveis com p valor

<= 0,20), foram feitas as regressões multivariadas para avaliar o impacto das variáveis entre

si, considerando a influência das variáveis sociais intervenientes.

Regressão multivariada linear

A equação empregada foi:

y = a0 + a1x1 + a2x2 +. + anxn + erro (Nascimento et al., 1986) (3)

O significado das variáveis da regressão simples vale também para a multivariada, sendo

cada termo uma variável independente.

Para a inclusão ou exclusão de variáveis na equação final da regressão multivariada,

utilizou-se a simulação automática do Pacote Estatístico adotado, que considerou para a

regressão multivariada linear o modelo “Stepwise-Forward”. Esse modelo simula

automaticamente a análise de regressão entre a variável dependente e apenas uma variável

independente inicialmente e faz a regressão incluindo outras variáveis independentes “uma

a uma”, até o momento da análise de todas as variáveis independentes. Ao final são

apresentadas as variáveis que permaneceram na equação, cujo critério é a seleção de

variáveis cujo p valor seja inferior a 0,05.

69

Regressão multivariada logística

Para a regressão multivariada logística o modelo adotado foi o “Backward-Stepwise”, que

utiliza a mesma metodologia da regressão multivariada linear ao contrário, iniciando a

regressão com todas as variáveis independentes e a simulação vai excluindo as variáveis

independentes cujo p valor seja superior a 0,05.

A equação utilizada na regressão logística foi:

y = a1eb1x1 + a2eb2x2 +...+ anebnxn (4)

Onde as variáveis dependentes e independentes são as mesmas da regressão logística

simples, sendo cada termo uma variável independente.

70

5 APRESENTAÇÀO DOS RESULTADOS

5.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A partir da metodologia apresentada no Capítulo 4, são apresentados neste capítulo os

principais resultados da análise do banco de dados construído a partir dos indicadores

anteriormente apresentados.

Inicialmente são apresentados resultados que permitem avaliar quantitativamente os

indicadores sanitários, epidemiológicos e sociais; em seguida são apresentados alguns

resultados que subsidiam a análise da consistência de alguns dos indicadores utilizados

pelo SISAGUA, comparados a indicadores recentes do Censo IBGE-2000. Posteriormente

são mostrados os parâmetros da análise descritiva dos indicadores; são apresentados os

resultados da análise de regressão simples; e finalmente são detalhados os resultados da

análise de regressão múltipla.

O banco de dados construído para o presente estudo encontra-se apresentado

integralmente no APÊNDICE B.

5.2 BANCO DE DADOS CONSTRUÍDO 5.2.1 Indicadores sanitários

A seguir são apresentadas as Tabelas 5.1 e 5.2 contendo a quantidade e o percentual de

municípios com dados disponíveis no SISAGUA para a construção dos indicadores

sanitários.

Tabela 5.1 – Avaliação do banco de dados dos indicadores sanitários SISAGUA – Módulo Cadastro

Municípios com informação de cadastro CoberturaTratamentoDesinfecçãoPer Cápita

Estado Total municípios

total % total % total % total % Bahia 116 87 75 84 72 87 75 96 83 Paraná 194 177 91 177 91 176 91 184 95 Pernambuco 86 82 95 78 91 66 77 68 79 R G Sul 104 103 99 101 97 69 66 99 95 São Paulo 169 49 29 49 29 49 29 21 12 Total 669 498 74 489 73 447 67 468 70 Total exceto SP 500 449 90 440 88 398 80 447 89

71

Tabela 5.2 – Avaliação do banco de dados dos indicadores sanitários SISAGUA – Módulo Qualidade da água

Municípios com informação de cadastro Coli Total Coli Fecal Turbidez Cloro Residual

Estado Totais municípios

total % total % total % total % Bahia 116 92 79 92 79 79 68 94 81 Paraná 194 189 97 187 96 187 96 187 96 Pernambuco 86 59 69 57 66 57 66 54 63 R G Sul 104 58 56 56 54 48 46 51 49 São Paulo 169 17 10 3 2 23 14 23 14 Total 669 415 62 395 59 394 59 409 61 Total exceto SP 500 398 80 392 78 371 74 386 77

Os indicadores extraídos do Censo IBGE-2000, estavam disponíveis para 100% dos

municípios.

Em virtude de problemas na alimentação do SISAGUA, conforme evidenciado nas Tabelas

5.1 e 5.2, o estado de São Paulo foi excluído do presente estudo, na medida em que as

poucas informações ali contidas impossibilitaram a construção de quantidade expressiva de

indicadores sanitários.


À exceção da morbidade por doenças diarréicas, com notificação de casos pelas unidades

de saúde nos municípios com monitorização de doenças diarréicas agudas – MDDA, onde

se conseguiu obter indicadores apenas no estado de Pernambuco e poucos municípios dos

estados da Bahia e do Rio Grande do Sul, foi possível reunir dados para a construção dos

indicadores epidemiológicos para a maioria dos municípios.

A Tabela 5.3 sintetiza a quantidade de municípios com indicadores epidemiológicos obtidos

para cada estado.

Tabela 5.3 - Quantidade de municípios com indicadores epidemiológicos identificados para cada estado

Número de municípios do SISAGUA com indicadores identificados

Estado Número municípios por estado

Número municípios SISAGUA MORTTC5N MTDD5DIC MINF MBDD5DIC MORBDD5M

BA 424 116 116 116 116 116 22 PR 409 194 193 194 194 193 0 PE 193 86 85 86 86 86 85 RS 475 104 104 104 104 104 5

72

5.2.3 Indicadores sociais

Para a maioria dos municípios foram obtidos os indicadores sociais, IDHMEDU e IDHMREN,

à exceção dos municípios criados de 1991 até hoje.

5.3 DADOS SOBRE A CONSISTÊNCIA DO SISAGUA

A análise de consistência dos indicadores extraídos do SISAGUA baseou-se exclusivamente

nos indicadores de cadastro, na medida em que os dados de qualidade da água fornecidos

pelos prestadores de serviços não encontram outras fontes com base municipal, para efeito

de comparações.

Quanto aos indicadores de cadastro, a primeira análise concentrou-se em avaliar o

percentual dos municípios que apresentou indicadores de cobertura, tratamento e

desinfecção de água superior a 100%.

Conforme mostra a Tabela 5.4, numa primeira análise verificou-se um percentual elevado de

indicadores superiores a 100% (aproximadamente 39% dos municípios). A partir dessa

constatação, observou-se que no SISAGUA foi adotada uma taxa de 4 habitantes por

domicílio para o cálculo dos indicadores de cobertura para todos os municípios,

independente do estado.

Tabela 5.4 – Análise de consistência de indicadores de cadastro do SISAGUA. Percentual de municípios com indicadores de cobertura, tratamento e desinfecção superiores a 100%, antes e depois da correção do número de habitantes por domicílio.

Municípios com indicadores superiores a 100% antes da

correção

Municípios com indicadores superiores a 100% depois da

correção

Estado Total municípios do SISAGUA

total % total % BA 116 30 26 12 10 PE 86 17 20 2 2 PR 194 54 28 6 3 RS 104 95 91 40 34 SP 49 21 43 10 21 Total 549 217 40 70 13 Total exceto SP

500 196 39 60 12

Ao se recalcular esses indicadores, adotando a taxa média de cada estado, o percentual de

municípios com indicadores de cadastro superior a 100% reduziu para 12%. A Tabela 5.5

73

apresenta a taxa adotada para recalcular os indicadores sanitários de cadastro, com dados

extraídos do último Censo de IBGE.

Tabela 5.5 - População, número de domicílios por estado e número de habitantes por domicílio por estado – Censo IBGE - 2000

Descrição Bahia Pernambuco São Paulo Paraná Rio G Sul População 2000 13.066.910 7.911.937 36.969.4769.558.47610.181.749Número domicílios 3.947.589 2.382.738 12.664.9083.126.912 3.573.399 hab/dom 3,31 3,32 2,92 3,06 2,85

Foi feita também uma avaliação entre o indicador de cobertura de abastecimento de água

do SISAGUA (IASC) com o indicador semelhante do Censo IBGE –2000 (IASIBGE).

O objetivo da análise foi avaliar a correlação entre esses indicadores por estado e para

todos os estados. Espera-se que o percentual da população conectada à rede de água do

Censo IBGE-2000 seja próximo do percentual da população atendida por sistemas de

abastecimento de água do SISAGUA.

Para tanto, foi feita uma análise gráfica para todos os estados, apresentada na Figura 5.1, e

uma análise da correlação entre os indicadores por estado, cujos resultados encontram-se

apresentados na Tabela 5.6.

00

20

40

60

80

100

120

00 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

IASC (%)

IASI

BG

E (%

)

Figura 5.1 – Gráfico de dispersão comparando a cobertura por abastecimento de água

calculada pelo IBGE (IASIBGE) versus SISAGUA (IASC)

74

Tabela 5.6 – Análise da correlação entre a cobertura por abastecimento de água calculada pelo SISAGUA e pelo Censo IBGE-200

Média (%) Estado SISAGUA

(IASC) CENSO IBGE

IASIBGE)

Correlação Pearson ( r ) Classificação

BA 48 60 0,6824 Alta PE 52 55 0,3167 Fraca PR 60 68 0,8629 Alta RS 65 65 0,5890 Alta Todos os estados 58 64 0,6698 alta

Conforme descrito anteriormente, os outros indicadores sanitários (cobertura da população

com tratamento e desinfecção de água, consumo per capita, intermitência e todos

relacionados à qualidade da água) cuja fonte de obtenção foi o SISAGUA, tiveram a análise

da consistência prejudicada, em função da inexistência de banco de dados com a mesma

base espacial e temporal. A Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB,

recentemente divulgada pelo IBGE, poderá ser um futuro referencial para avaliar a

consistência dos outros indicadores.

5.4 ANÁLISE DESCRITIVA DOS INDICADORES Conforme referido no Capítulo 4, para todos os indicadores foi elaborado um histograma de

distribuição de freqüência e análise descritiva contendo um perfil do número de informações,

da média, da variância, do desvio padrão e da variação de cada indicador.


São apresentados nas Figuras de 5.2 a 5.8 os histogramas de distribuição de freqüência dos

indicadores epidemiológicos.

MORTDD5N

13,0012,00

11,0010,00

9,008,00

7,006,00

5,004,00

3,002,00

1,000,00

400

300

200

100

0

Std. Dev = 2,29 Mean = 1,05

N = 494,00

Figura 5.2 –Histograma de distribuição de freqüência: mortalidade por doenças diarréicas

em crianças menores de 5 anos

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

Num de óbitos por mil nascidos vivos

75

MTDD5DIC

1,00,500,00

400

300

200

100

0

Std. Dev = ,47 Mean = ,32

N = 494,00

Figura 5.3 – Histograma de distribuição de freqüência: mortalidade por doenças diarréicas

em crianças menores de 5 anos variável dicotômica

MORTTC5N

120,0110,0

100,090,0

80,070,0

60,050,0

40,030,0

20,010,0

0,0

80

60

40

20

0

Std. Dev = 19,49 Mean = 28,6

N = 492,00

Figura 5.4 – Histograma de distribuição de freqüência: mortalidade por todas as causas em

crianças menores de 5 anos

MORBDD5S

48000,0

44000,0

40000,0

36000,0

32000,0

28000,0

24000,0

20000,0

16000,0

12000,0

8000,0

4000,0

0,0

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Std. Dev = 10201,05 Mean = 9058,3

N = 488,00

Figura 5.5 – Histograma de distribuição de freqüência: morbidade por doenças diarréicas em

crianças menores de 5 anos – internações hospitalares

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

Variável dicotômica


Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Num de internações por cem mil nascidos vivos

76

MBDD5DIC

1,00,500,00

400

300

200

100

0


N = 488,00

Figura 5.6 – Histograma de distribuição de freqüência: morbidade por doenças diarréicas em

crianças menores de 5 anos – internações hospitalares – variável dicotômica

MINF

100,095,0

90,085,0

80,075,0

70,065,0

60,055,0

50,045,0

40,035,0

30,025,0

20,015,0

10,0

100

80

60

40

20

0

Std. Dev = 22,66 Mean = 40,7

N = 500,00

Figura 5.7–Histograma distribuição de freqüência: mortalidade infantil menores de 1 ano.

MORBDD5M

260000,0

240000,0

220000,0

200000,0

180000,0

160000,0

140000,0

120000,0

100000,0

80000,0

60000,0

40000,0

20000,0

0,0

20

10

0

Std. Dev = 43429,04 Mean = 42011,7

N = 112,00

Figura 5.8 – Histograma de freqüência morbidade: por doenças diarréicas em crianças

menores de 5 anos – número casos notificados MDDA

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Núm

ero

de m

unic

ípio

s



Num de notificações por mil nascidos vivos

77

Tabela 5.7 – Estatística descritiva dos indicadores epidemiológicos Número de informações Valores mínimos Valores máximos Valores médios Indicador unidade

BA PR PE RS BA PR PE RS BA PR PE RS BA PR PE RS

MORTDD5N óbitos por mil nascidos vivos

116 194 86 104 0 0 0 0 21 32 48 2 1,77 0,5 4,7 ,08

MORTTC5N óbitos por mil nascidos vivos

116 193 85 104 0 0 0 0 423 305 270 71 37 26 53 18

MORBDD5S

internações por cem mil nascidos vivos

116 193 86 104 0 0 0 0 91.082 52.941 55.234 42.105 16.680 6.905 7.786 10.893

MINF óbitos por mil nascidos vivos

116 194 86 104 28 19 37 8 83 43 99 32 54 29 77 19

MORBDD5M

casos por cem mil nascidos vivos

22 0 85 5 2.921 - 0 564 264.706 - 151.564 40.181 73.103 - 35.482 16.203

Tabela 5.7 - Estatística descritiva dos indicadores epidemiológicos - continuação

Desvio padrão Variância Indicador unidade

BA PR PE RS BA PR PE RS

MORTDD5N óbitos por mil nascidos vivos 2,68 2,46 7,99 0,33 7,2 6,06 63,84 0,11

MORTTC5N óbitos por mil nascidos vivos 52 25 33 13 2.686 608 1.092 158

MORBDD5S internações por cem mil nascidos vivos

17.732 9.125 11.738 8.594 314.412.785 83.277.903 137.788.422 73.859.592

MINF óbitos por mil nascidos vivos 12 7 16 4 132 47 254 19

MORBDD5M casos por cem mil nascidos vivos 68.610 - 31.065 17.414 470.743.890 - 965.059.414 303.251.841

77

78

5.4.2 Indicadores sanitários

Nas Figuras de 5.9 a 5.25 apresentam-se os histogramas de distribuição de freqüência dos


ITASC

170,0160,0

150,0140,0

130,0120,0

110,0100,0

90,080,0

70,060,0

50,040,0

30,020,0

10,00,0

40

30

20

10

0

Std. Dev = 26,36 Mean = 57,3

N = 430,00

Figura 5.9 – Histograma de freqüência: cobertura por tratamento de água

IASC

170,0160,0

150,0140,0

130,0120,0

110,0100,0

90,080,0

70,060,0

50,040,0

30,020,0

10,00,0

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = 26,60 Mean = 57,8

N = 439,00

Figura 5.10 – Histograma de freqüência: cobertura por sistema de abastecimento de água -

SISAGUA

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

cobertura por tratamento de água (%)

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

cobertura por sistemas de abastecimento de água (%)

79

IDSC

100,090,0

80,070,0

60,050,0

40,030,0

20,010,0

0,0

40

30

20

10

0

Std. Dev = 23,50 Mean = 51,5

N = 394,00

Figura 5.11– Histograma de freqüência: cobertura por desinfecção de água

IPCS

600,0550,0

500,0450,0

400,0350,0

300,0250,0

200,0150,0

100,050,0

0,0

120

100

80

60

40

20

0

Std. Dev = 80,76 Mean = 130,0

N = 447,00

Figura 5.12 – Histograma de freqüência: consumo per capita médio

IASIBGE

100,090,0

80,070,0

60,050,0

40,030,0

20,010,0

0,0

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = 21,42 Mean = 62,6

N = 499,00

Figura 5.13 – Histograma de freqüência cobertura: sistema de água – Censo IBGE-2000

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

cobertura por abastecimento de água com desinfecção (%)

Consumo pércapita médio (litros por habitante por dia)

cobertura por sistemas de abastecimento de água (%)

80

BANIBGE

97,592,5

87,582,5

77,572,5

67,562,5

57,552,5

47,542,5

37,5

140

120

100

80

60

40

20

0

Std. Dev = 15,41 Mean = 86,3

N = 496,00

Figura 5.14 – Histograma de freqüência: cobertura por banheiros – Censo IBGE-2000

IESIBGE

80,075,0

70,065,0

60,055,0

50,045,0

40,035,0

30,025,0

20,015,0

10,05,00,0

200

100

0

Std. Dev = 20,30 Mean = 18,7

N = 497,00

Figura 5.15 – Histograma de freqüência: cobertura coletora de esgotos–Censo IBGE-2000

IESDIC

1,00,500,00

400

300

200

100

0


N = 497,00

Figura 5.16 – Histograma de freqüência: cobertura coleta de esgotos – var. dicotômica

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

cobertura por banheriros ou sanitários (%)

cobertura por rede coletora de esgotos (%)

cobertura por rede coletora de esgotos – variável dicotômica

81

ILSIBGE

100,095,0

90,085,0

80,075,0

70,065,0

60,055,0

50,045,0

40,035,0

30,025,0

20,015,0

10,05,0

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = 22,25 Mean = 59,1

N = 499,00

Figura 5.17 – Histograma de freqüência: cobertura coleta de lixo–Censo IBGE-2000

IBTCRS

100,098,0

96,094,0

92,090,0

88,086,0

84,082,0

80,078,0

76,074,0

300

200

100

0

Std. Dev = 4,59 Mean = 97,2

N = 391,00

Figura 5.18 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Coli Total

IBTDIC

1,00,500,00

300

200

100

0


N = 391,00

Figura 5.19 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Coli Total – variável dicotômica

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

cobertura por coleta de lixo (%)

Percentual das amostras dentro dos padrões para Coli Total (%)


82

IBFCRS

100,098,0

96,094,0

92,090,0

88,086,0

84,082,0

80,078,0

76,0

400

300

200

100

0

Std. Dev = 2,42 Mean = 99,2

N = 386,00

Figura 5.20 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Coli Fecal

IBFDIC

1,00,500,00

400

300

200

100

0


N = 386,00

Figura 5.21 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Coli Fecal – variável

dicotômica

ITCRS

100,097,5

95,092,5

90,087,5

85,082,5

80,077,5

75,072,5

70,067,5

65,062,5

60,057,5

55,052,5

300

200

100

0

Std. Dev = 7,98 Mean = 97,0

N = 357,00

Figura 5.22 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Turbidez

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

Núm

ero

de m

unic

ípio

s

Percentual das amostras dentro dos padrões para Coli Fecal (%)

Variáve dicotômica

Percentual das amostras dentro dos padrões para Turbidez (%)

83

ITDIC 1,00,500,00

300

200

100

0

Figura 5.23 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Turbidez – var. dicotômica

ICRCRS

100,098,0

96,094,0

92,090,0

88,086,0

84,082,0

80,078,0

76,0

400

300

200

100

0

Std. Dev = 3,73 Mean = 98,6

N = 377,00

Figura 5.24 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Cloro Residual Livre

ICRDIC

1,00,500,00

400

300

200

100

0


N = 377,00

Figura 5.25 – Histograma de freqüência: % amostras nos padrões Cloro Residual Livre –

variável dicotômica

Já na Tabela 5.8 são apresentadas as principais características da estatística descritiva dos


Percentual das amostras dentro dos padrões para Cloro Residual (%)


Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

84

Tabela 5.8 – Estatística descritiva dos indicadores sanitários Indicador Número de

informações Valores mínimos Valores máximos Valores médios

Unidade

BA PR PE RS BA PR PE RS BA PR PE RS BA PR PE RSITASC % 84 177 78 101 1 3 5 1 332 149 214 387 57 60 51 77IASC % 84 177 82 103 0,4 8 2 1 332 142 212 387 56 60 52 77IDSC % 86 176 65 70 4 2 2 2 212 194 259 544 57 75 57 80IPCS l/hab*dia 96 184 68 99 0 5 0,5 0,2 265 416 405 600 112 121 130 163IASIBGE % 116 194 85 104 21 20 4 0 97 99 94 98 62 68 55 60BANIBGE % 116 194 85 104 38 65 34 77 98 100 98 100 71 96 72 96IESIBGE % 116 194 85 104 0 0 0,5 0 87 79 83 74 27 13 27 15ILSIBGE % 116 194 85 104 5 14 17 14 93 100 93 99 55 63 50 64IBTCRS % 92 189 59 58 60 79 84 74 100 100 100 100 98 97 99 90IBFCRS % 92 187 57 56 75 0,5 87,2 86 100 100 100 100 99 99 99 95ITCRS % 79 187 57 48 27 98 12 53 100 100 100 100 90 100 81 98ICRCRS % 94 187 54 51 51 91 45 77 100 100 100 100 98 100 97 90

Tabela 5.8 - Estatística descritiva dos indicadores sanitários - continuação Desvio padrão Variância Indicador Unidade


ITASC % 50 22 28 55 2481 484 767 2976 IASC % 50 22 28 54 2477 476 801 2880 IDSC % 28 23 30 47 800 512 905 2215 IPCS l/hab*dia 43 87 83 86 1846 7654 6795 7389 IASIBGE % 17 18 19 29 295 329 361 867 BANIBGE % 15 5 16 5 213 28 252 27 IESIBGE % 23 18 19 19 520 334 367 344 ILSIBGE % 21 20 18 27 426 404 309 751 IBTCRS % 6 5 3 21 33 21 8 425 IBFCRS % 3 7 3 16 11 55 7 269 ITCRS % 19 0,4 25 8 347 0,2 622 58 ICRCRS % 8 1 9 17 0,5 0,4 0,6 0,7

5.4.3 Indicadores sociais

Nas Figuras 5.26 e 5.27 são apresentados os histogramas com a distribuição de freqüência

dos indicadores sociais.

85

IDHMEDU

,825,775

,725,675

,625,575

,525,475

,425,375

,325,275

,225

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = ,13 Mean = ,547

N = 441,00

Figura 5.26 – Histograma de freqüência Índice de Desenvolvimento Humano que mede

Educação

IDHMREN

,95,90

,85,80

,75,70

,65,60

,55,50

,45,40

,35,30

,25,20

,15,10

60

50

40

30

20

10

0


N = 441,00

Figura 5.27 – Histograma de freqüência Índice de Desenvolvimento Humano que mede

Renda Na Tabela 5.9 são apresentadas as principais características da estatística descritiva dos

indicadores sociais.

Tabela 5.9 – Estatística descritiva dos indicadores sócio-econômicos Valores mínimos Valores máximos Valores médios Indicador

BA PR PE RS BA PR PE RS BA PR PE RS IDHMEDU 0,245 0,501 0,224 0,55 0,758 0,796 0,726 0,814 0,434 0,622 0,413 0,687IDHMREN 0,12 0,235 0,161 0,267 0,952 0,965 0,903 0,972 0,3013 0,582 0,3127 0,740

Tabela 5.9 Estatística descritiva dos indicadores sócio-econômicos - continuação Desvio padrão Variância Indicador


IDHMEDU 0,096 0,055 0,09698 0,05235 0,009 0,003 0,0094 0,0027 IDHMREN 0,15 0,194 0,146 0,203 0,022 0,037 0,021 0,0413

Núm

ero

de m

unic

ípio

s N

úmer

o de

mun

icíp

ios

86

5.5 ANÁLISE DE REGRESSÃO SIMPLES Conforme abordado no item 4.3.2 do Capítulo 4, foram feitas análises de regressão simples

entre variáveis epidemiológicas, sanitárias e sociais.

Na primeira análise foram associados os indicadores de mesma natureza entre si, enquanto

que na segunda foram feitas análises de regressão dos indicadores epidemiológicos versus

os sanitários e sociais.

As matrizes apresentadas nas Tabelas 5.10, 5.11 e 5.12 mostram o coeficiente de pearson

(r) resultante da correlação dos indicadores entre si.

Nas Tabelas 5.13 e 5.14 são apresentados os principais resultados da análise de regressão

simples linear e logística, respectivamente, dos indicadores epidemiológicos versus cada

indicador sanitário ou social. Deve-se observar que foram selecionadas para a regressão

multivariada apenas as variáveis independentes que na regressão simples apresentaram p-

valor igual ou inferior a 0,20.

Tabela 5.10 – Matriz de correlação entre indicadores epidemiológicos – coeficiente de Pearson (r)

MORTTC5N MINF MORBDD5M MTDD5DIC MBDD5DIC MORTTC5N 1 0,52 0,09 0,39 0,04 MINF 1 0,04 0,51 0,06 MORBDD5M 1 0,23 0,33 MTDD5DIC 1 0,09 MBDD5DIC 1

Tabela 5.11 – Matriz de correlação entre indicadores sanitários – coeficiente de Pearson (r)

IPC

S

IAS

C

ITA

SC

IDS

C

IES

DIC

ILSI

BGE

BA

NIB

GE

IASI

BGE

IBTD

IC

IBFD

IC

ITD

IC

ICR

DIC

IPCS 1 0,10 0,20 0,04 0,06 0,10 0,11 0,09 0,02 0,16 0,02 0,11 IASC 1 0,98 0,80 0,06 0,52 0,45 0,51 0,11 0,02 0,03 0,14 ITASC 1 0,83 0,07 0,56 0,38 0,67 0,10 0,03 0,06 0,12 IDSC 1 0,09 0,62 0,39 0,64 0,05 0,07 0,16 0,08 IESDIC 1 0,34 0,14 0,29 0,11 0,11 0,23 0,13 ILSIBGE 1 0,56 0,80 0,13 0,01 0,05 0,11 BANIBGE 1 0,43 0,11 0,08 0,32 0,04 IASIBGE 1 0,12 0,05 0,01 0,07 IBTDIC 1 0,31 0,06 0,14 IBFDIC 1 0,11 0,15 ITDIC 1 0,29 ICRDIC 1

87

Tabela 5.12 – Matriz de correlação entre indicadores sociais – coeficiente de Pearson ( r ) IDHMEDU IDHMRENIDHMEDU 1 0,84 IDHMREN 1

Tabela 5.13.a – Regressão linear simples entre indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais (MORTTC5N e MINF). Variáveis independentes com p valor <= 0,20

Variável epidemiológica Variável sanitária ou social R2 F P valor sinal ITAS 0,031 13,36 0,000 - IASC 0,036 16,23 0,000 - IDSC 0,023 9,29 0,002 - IPCS 0,011 4,906 0,027 - IASIBGE 0,011 5,411 0,02 - BANIBGE 0,07 36,54 0,000 - ILSIBGE 0,018 8,76 0,003 - IDHMEDUC 0,146 74,42 0,000 - IDHMREN 0,099 47,54 0,000 - IESDIC 0,034 16,94 0,000 + IBTDIC 0,013 5,11 0,024 + ITDIC 0,004 1,44 0,23 -

MORTTC5N

ICRDIC 0,005 1,82 0,178 + ITASC 0,076 35,07 0,000 - IASC 0,069 32,34 0,000 - IDSC 0,05 20,62 0,000 - IPCS 0,02 9,17 0,003 - IASIBGE 0,019 9,37 0,002 - BAN 0,41 342,88 0,000 - ILSIBGE 0,061 32,51 0,000 - IDHMEDUC 0,642 788,95 0,000 - IDHREN 0,398 289,97 0,000 - IESDIC 0,067 35,31 0,000 + IBTDIC 0,018 7,08 0,008 + IBFDIC 0,007 2,696 0,101 +

MINF

ITDIC 0,093 36,25 0,000 - Tabela 5.13.b – Regressão linear simples entre indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais (MORBDD5M). Variáveis independentes com p valor <= 0,20

Variável epidemiológica Variável sanitária ou social R2 F P valor sinal IDSC 0,08 7,01 0,01 - BANIBGE 0,019 2,09 0,151 - IDHMEDU 0,049 5,41 0,022 -

MORBDD5M

IDHMREN 0,076 8,68 0,004 -

88

Tabela 5.14.a – Regressão logística simples entre indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais (MBDD5DIC). Variáveis independentes com p valor <= 0,20

Variável epidemiológica Variável sanitária ou social R2 (Cox & Snell) Odds ratio P valor sinalITAS 0,024 1,015 0,0019 + IASC 0,023 1,0144 0,0024 + IDSC 0,016 1,0128 0,0149 + IPCS 0,009 1,0031 0,0542 + IASIBGE 0,015 1,0136 0,0058 + BANIBGE 0,011 1,0158 0,0821 + ILSIBGE 0,030 1,0192 0,0001 + IDHMEDUC 0,029 22,2746 0,0004 + IDHMREN 0,044 10,1396 0,0000 + IESDIC 0,015 1,8695 0,0061 + ITDIC 0,021 0,4654 0,0093 -

MBDD5DIC

ICRDIC 0,028 0,3543 0,0029 - Tabela 5.14.b – Regressão logística simples entre indicadores epidemiológicos, sanitários e sociais (MTDD5DIC). Variáveis independentes com p valor <= 0,20 Variável epidemiológica Variável sanitária ou social R2 (Cox & Snell) Odds ratio P valor sinal

IASIBGE 0,011 1,0108 0,0231 + BAN 0,074 0,9626 0,0000 - ILSIBGE 0,009 1,0092 0,0380 + IDHMEDUC 0,072 0,0129 0,0000 - IDHMREN 0,029 0,2205 0,0005 - IESDIC 0,106 7,2410 0,0000 + IBTDIC 0,004 1,3225 0,2065 + IBFDIC 0,039 0,9492 0,0004 -

MTDD5DIC

ITDIC 0,016 0,5283 0,0145 - 5.6 ANÁLISE DE REGRESSÃO MÚLTIPLA

A partir da metodologia estabelecida no item 4.3.4 do Capítulo 4, são apresentados os

principais resultados da análise de regressão multivariada entre as variáveis

epidemiológicas e as variáveis sanitárias e sociais selecionadas.

Foram efetuadas várias simulações, sendo que as que obtiveram maior R2 encontram-se

apresentadas a seguir.

As Tabelas 5.15 a 5.19 reúnem os resultados da regressão múltipla dos indicadores

epidemiológicos versus os sanitários e sociais.

89

Tabela 5.15 – Regressão multivariada linear entre a mortalidade infantil (MINF) e indicadores sanitários e sociais de maior significância

Variáveis que permaneceram na equaçãoVariáveis que entraram na simulação R2 R múltiplovariável Coeficiente b P valor sinal

IDHMEDU IDHMEDU -139,56 0,000 - BANIBGE IESDIC 6,494 0,002 + IDHMREN IASIBGE 0,362 0,001 + ITDIC ITDIC -5,551 0,006 - IESDIC ILSIBGE -0,231 0,015 - ITASC ILSIBGE IASC IDSC IASIBGE IPCS IBTDIC IBFDIC

0,675 0,821

Tabela 5.16 – Regressão multivariada linear entre a mortalidade por todas as causas (MORTTC5N) e indicadores sanitários e sociais de maior significância *


IDHMEDU IDHMEDU -81,048 0,000 - BANIBGE BANIBGE 0,449 0,001 + IDHMREN IESDIC 7,818 0,004 + ITDIC ILSIBGE -0,157 0,030 - IESDIC ITASC ILSIBGE IASIBGE IPCS IBTDIC

0,196 0,443

(*) Nessa regressão multivariada linear foram desconsideradas as variáveis sanitárias de mesma natureza (IASC e IDSC), pois o valor de R2 final dessa simulação foi superior ao da regressão em que essas variáveis foram incluídas.

Tabela 5.17 – Regressão multivariada linear entre a morbidade por doenças diarréicas notificadas em unidades de saúde (MORBDD5M) e indicadores sanitários e sociais de maior significância


IDHMEDU IDSC -416,05 0,044 - BANIBGE IDHMEDU -94.553,07 0,023 - IDHMREN ITDIC IDSC ITASC ILSIBGE IASIBGE ICRDIC IASC IBTDIC

0,221 0,47

90

Tabela 5.18 – Regressão multivariada logística entre a mortalidade por doenças diarréicas (MTDD5DIC) e indicadores sanitários e sociais de maior significância

Variáveis que permaneceram na equação Variáveis que entraram na simulação

R2 R múltiplo variável Coeficiente

b P valor Exp (b)

Odds ratio

IDHMEDU IESDIC 0,9812 0,0108 2,668 IDHMREN ILSIBGE 0,0352 0,0117 1,0358 ILSIBGE ICRDIC -0,8192 0,0111 0,4408 IASIBGE IDHMEDU -7,2332 0,0003 0,0007 ICRDIC IBTDIC IESDIC

0,194 0,441

Tabela 5.19 – Regressão multivariada logística entre a morbidade por doenças diarréicas com internações hospitalares (MBDD5DIC) e indicadores sanitários e sociais de maior significância

Variáveis que permaneceram na equaçãoVariáveis que entraram na sumulação R2 R múltiplovariável Coeficiente b P valor Exp (b)

Odds ratioIDHMEDU ICRDIC -1,572 0,0518 0,2070 IDHMREN IESDIC ILSIBGE BANIBGE ITASC IASC IASIBGE IDSC IPCS ITDIC ICRDIC

0,107 0,332

91

6 DISCUSSÃO

6.1 PRELIMINARES

Os resultados apresentados no Capítulo 5 permitem ampla discussão, que se pretende

explorar no presente capítulo.

São analisados os indicadores epidemiológicos, quanto à consistência, disponibilidade e

viabilidade de serem utilizados como indicadores de saúde ambiental para expressar os

efeitos na saúde humana causados pela má prestação ou inexistência dos serviços de

saneamento.

Discute-se o SISAGUA, a partir dos dados disponíveis no momento da coleta (junho/2001),

enquanto instrumento de informação fundamental para a Vigilância da Qualidade da Água

para Consumo Humano, no auxílio às ações para a promoção da saúde, prevenção e

controle de doenças e agravos relacionados aos serviços de saneamento. Nesse sentido é

discutida a consistência dos dados contidos no SISAGUA, procurando responder aos

seguintes questionamentos: (1) Os dados têm abrangência, ou seja, há disponibilidade de

dados por municípios? (2) São confiáveis? (3) São suficientes para construir os indicadores

idealizados inicialmente?

São discutidas também as relações entre alguns indicadores sanitários entre si e deles com

os indicadores sócio-econômicos.

Posteriormente é analisada a relação entre indicadores epidemiológicos, enquanto variáveis

dependentes, e os indicadores sanitários e sociais como variáveis independentes e,

portanto, explicativas dos efeitos adversos à saúde.

A seguir é feita uma seleção dos indicadores sanitários e sócio-econômicos que melhor se

configuraram como sentinelas na prevenção e controle de doenças e agravos relacionados

ao saneamento, a partir dos resultados do presente estudo. Ao final são feitas críticas aos

indicadores epidemiológicos utilizados, assinalando os mais recomendáveis para

representar os efeitos decorrentes da má prestação ou inexistência de serviços de

saneamento.

92

À luz dos atuais resultados, adicionalmente é analisado o emprego do modelo teórico da

OECD, adaptado pela OMS (FPEEEA), na seleção dos indicadores sanitários e sócio-

econômicos que nortearam a concepção e construção do SISAGUA.

Para facilitar o entendimento deste capítulo repetimos na Tabela 6.1 o significados dos

indicadores utilizados.

Tabela 6.1 – Significado das abreviaturas utilizadas para denominar os indicadores. Abreviações/ Indicadores

Significado do indicador

BANIBGE Percentual da população do município que conta com banheiros IASC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de água –

disponível pelo SISAGUA IASIBGE Percentual da população do município atendida com rede de água – CENSO IBGE -

2000 IBFCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Fecal em

determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

IBFDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Fecal em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

IBTCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Total em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

IBTDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do município dentro dos padrões para Coli Total em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

ICRCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Cloro Residual Livre em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

ICRDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do município dentro dos padrões para Cloro Residual Livre em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

IDHM-EDUCAÇÃO

Índice de Desenvolvimento Humano que mede a educação

IDHM-RENDA Índice de Desenvolvimento Humano que mede a renda IDSC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de água com

desinfecção – SISAGUA IESDIC Variável dicotômica que representa o percentual da população do município atendida

com rede coletora de esgotos – CENSO IBGE - 2000 IESIBGE Percentual da população do município atendida com rede coletora de esgotos –

CENSO IBGE - 2000 ILSIBGE Percentual da população do município atendida com coleta regular de lixo – CENSO

IBGE - 2000 IPCS Consumo médio per capita de água consumida pela população no município IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IRAS Índice de regularidade abastecimento de água em sistemas de distribuição ITASC Percentual da população do município com sistemas de abastecimento de água com

tratamento – SISAGUA ITCRS Percentual das amostras do município dentro dos padrões para Turbidez em

determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

93

Tabela 6.1 – Significado das abreviaturas utilizadas para denominar os indicadores - continuação Abreviações/ Indicadores

Significado do indicador

ITDIC Variável dicotômica que representa o percentual das amostras do município dentro dos padrões para Turbidez em determinado tempo para sistemas de abastecimento de água e coletado na rede de distribuição - SISAGUA

MBDD5DIC Variável dicotômica que representa a Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos – Internações Hospitalares

MINF Mortalidade Infantil MORBDD5M Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos – MDDA MORBDD5S Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos – Internações

Hospitalares MORTDD5N Mortalidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos MORTTC5N Mortalidade por todas as causas em crianças menores de 5 anos MTDD5DIC Variável dicotômica que representa a Mortalidade por doenças diarréicas em

crianças menores de 5 anos

6.2 ANÁLISE DOS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS

6.2.1 O problema da sub-notificação

Destaca-se inicialmente uma vulnerabilidade presente na maioria dos indicadores de morbi-

mortalidade. Trata-se da sub-notificação, tanto do número de óbitos ou internações de

doenças e agravos, quanto no número de nascimentos oficiais.

Sobre essa questão, Simões (1999) aponta que a existência de omissões decorrentes do

sub-registro de óbitos, principalmente daqueles menores de um ano, tem inviabilizado, em

muitos casos, a utilização deste instrumento de coleta no cálculo direto da mortalidade,

necessitando-se recorrer a procedimentos técnicos para corrigir essas distorções.

O problema é mais grave naqueles estados e regiões social e economicamente menos

desenvolvidos, onde o componente rural é ainda importante, como é o caso das regiões

Norte, Nordeste e Centro Oeste. Nas regiões centro-sul do país os problemas de cobertura

não são tão problemáticos (Simões, 1999).

Sub-registro de nascimento

De acordo com Simões (1999), apresenta-se na Tabela 6.2 os sub-registros relativos ao

nascimento nos estados objeto do presente estudo.

94

Tabela 6.2 – Comparação entre o sub-registro de nascimento entre o Civil e SINASC (Simões, 1999)

Sub-Registro Nascimento(%) Estado Registro Civil - 1995 SINASC 1996

Bahia 36,60 31,44 Pernambuco 47,64 6,29 Paraná 20,56 -1,83 Rio Grande do Sul 10,22 -3,63

A melhor qualidade de registros de nascimento ocorre nos estados da Região Sudeste e nos

estados da Região Sul (RS com valores de sub-notificação de registro civil de nascimento

da ordem de 10%).

Existe uma tendência em se adotar dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos -

SINASC em detrimento dos dados estatísticos e registro civil. No país como um todo, 18%

dos nascimentos deixam de ser computados pelo SINASC, contra 31% pelo Registro Civil.

(Destaque para os avanços em estados como PE, SE e RN, onde a não cobertura pelo

SINASC é inferior a 10%)

Nos estados do RJ, SP, PR, RS e GO, onde o SINASC está implantado em todos os

municípios, é possível afirmar que os valores observados no número de nascimentos

coletados pelo Sistema sejam mais corretos. Destaca-se que dos indicadores

epidemiológicos, à exceção da MINF, foram utilizados dados de nascidos vivos do SINASC

nos seus denominadores.

A metodologia empregada para estimar o sub-registro de nascimento consiste em estimar, a

partir de quesitos sobre total de filhos nascidos vivos e nascidos nos últimos 12 meses, a

taxa de fecundidade por idade da mãe, com a qual se estima o número total de

nascimentos. Esses comparados com os registrados nos sistemas de coleta do Registro

Civil e/ou SINASC, permite determinar os níveis de sub-registro de nascidos vivos em um

determinado calendário (Simões, 1999).

Sub-registro de óbitos

Na Tabela 6.3 são mostrados os sub-registros referentes a óbitos infantis de acordo com

Simões (1999).

95

Tabela 6.3 – Sub-registro de óbitos infantis (menores de um ano) (Simões, 1999)

Verifica-se que o problema é maior que o relativo ao nascimento, sendo que no país como

um todo o sub-registro do total de óbitos é de 19,11%.

Similarmente ao sub-registro de nascidos vivos, a metodologia utilizada parte dos quesitos

total de filhos nascidos vivos e filhos sobreviventes para calcular as probabilidades de óbitos

em idades específicas, num determinado tempo. Essa probabilidade, ao ser multiplicada

pelo número de nascimentos estimados, fornecerá uma estimativa do total de óbitos de

menores de um ano, que, da mesma forma, ao serem comparados com os óbitos

registrados nos fornecem os níveis de sub-registro para essa variável (Simões, 1999).

6.2.2 Mortalidade Infantil (MINF) Os indicadores de cada município foram obtidos do site do Ministério da Saúde, cujo cálculo

adotou a metodologia proposta por Simões (1999), baseada em técnicas demográficas

utilizando informações sobre sobrevivência de filhos nascidos vivos nos Censos

Demográficos e nas Pesquisas Nacionais de Amostragem Domiciliar. A metodologia foi

desenvolvida a partir da constatação das dificuldades de obtenção de informações dos

chamados “sistemas de estatísticas vitais: registros e óbitos infantis, sobretudo nas regiões

Norte, Nordeste e Centro Oeste”. Portanto, os problemas referentes às sub-notificações,

apontados na revisão da literatura e no presente capítulo, foram atenuados pela

metodologia proposta.

A mortalidade infantil, apesar de não considerar uma parte significativa de crianças

passíveis de serem afetadas pelas questões do saneamento – as maiores de uma ano -,

mostra-se como um importante indicador epidemiológico para analisar o impacto das

intervenções do saneamento na saúde humana. Trata-se de um indicador universal,

padronizado há muitos anos e utilizado em todo o mundo para aferir o nível de

desenvolvimento da sociedade.

Sub-Registro Óbitos(%) Estado Registro Civil - 1995 CENEPI/MS –

SIM/1996 Bahia 61,25 66,01 Pernambuco 39,00 43,32 Paraná 25,21 24,26 Rio Grande do Sul 2,41 5,13

96

Mesmo que os indicadores refiram-se ao ano de 1998 e os indicadores sanitários serem

relativos ao ano 2000, é possível constatar que das variações observadas na evolução da

mortalidade infantil (avaliando o período de 1989 a 1998) não é freqüente observar elevadas

variações diferenciais entre municípios, para pequenos períodos de defasagem.

A Tabela 6.4 mostra as médias da mortalidade infantil dos estados e a média do Brasil e das

regiões, apresentadas para compreensão da situação do indicador regionalmente.

Tabela 6.4 – Média da mortalidade infantil, no ano de 1998, para os estados de interesse, para o Brasil e para as regiões (por mil nascidos vivos)

Bahia Pernambuco Paraná Rio Grande do Sul Brasil

Municípios considerados 54 77 29 19 Estado 51 62 28 19 Região 58 58 22 22

36,10

Analisando as médias apresentadas na Tabela 6.4, percebe-se que as médias da

mortalidade infantil dos municípios considerados no estudo encontram-se próximas da

média do estado como um todo, o que indica a possível representatividade em relação ao

estado.

A ordem de classificação (da maior para a menor) da mortalidade infantil guarda proporção

com o nível educacional dos estados, sendo maior no estado de Pernambuco (77 óbitos por

mil nascidos vivos), seguida pela Bahia (54 óbitos por mil nascidos vivos), Paraná (29 óbitos

por mil nascidos vivos) e por fim do Rio Grande do Sul (19 óbitos por mil nascidos vivos).

A mortalidade infantil média dos estados do Nordeste, Pernambuco e Bahia, são bem

superior à média do país, enquanto que dos estados do Sul é bastante inferior.

Avaliando os valores máximos e mínimos da mortalidade infantil nos quatro estados

analisados, fica ainda mais evidente a inferioridade dos estados do Nordeste em relação aos

do Sul. O número de óbitos mínimo por mil nascidos vivos nos estados da Bahia e

Pernambuco, 28 e 37 (respectivamente), são próximos à mortalidade infantil máxima dos

estados do Paraná e Rio Grande do Sul, 43 e 32 óbitos por mil nascidos vivos

(respectivamente). Comparando os estados de mesma região não se verifica diferença

significativa entre a mortalidade infantil mínima desses estados, acontecendo o mesmo com

a mortalidade infantil máxima.

97

Percebe-se também uma variação bastante significativa entre a mortalidade infantil mínima

e máxima nos estados do Nordeste, enquanto que nos estados do Sul essa variação é bem

inferior. Tal constatação indica que nos estados do Nordeste existe também diferenças entre

os próprios municípios.

Quanto à abrangência pode-se dizer que a mortalidade infantil está disponível para todos os

municípios que fizeram parte do estudo.

6.2.3 Mortalidade até cinco anos por todas as causas (MORTTC5N)

Este indicador é também vulnerável à sub-notificação, tanto em relação aos óbitos quanto

em relação aos registros de nascidos.

Dos estados que fazem parte do presente estudo, os estados de Pernambuco e Bahia

mostram-se mais sujeitos a essa sub-notificação.

De acordo com a Tabela 6.2, em relação ao SINASC o estado de Pernambuco apresenta

uma sub-notificação de 6,29% e a Bahia 31,44%. Já os estados do Paraná e Rio Grande do

Sul apresentam sub-notificação negativa em relação às estimativas estatísticas, mostrando

que a qualidade do SINASC nesses estados é melhor que os registros oficiais (Simões,

1999).

Quanto às informações relativas a óbitos, utilizadas no numerador do indicador, as

informações do Sistema de Informação do CENEPI/FUNASA/MS apresentam sub-

notificações mais preocupantes. Pernambuco apresenta 43,32% de sub-notificação,

enquanto na Bahia esse percentual é de 66,01% (Simões, 1999). Os estados do Sul

apresentam sub-notificações menores, 24,26% no Paraná e 5,13% no Rio Grande do Sul.

A mortalidade por todas as causas em crianças menores de cinco anos é um indicador

complementar à mortalidade infantil, na medida em que considera também o número de

óbitos em crianças entre um e quatro anos. De acordo com a revisão da literatura essa faixa

etária é afetada pelas inadequações ou falta de serviços de saneamento.

Por outro lado no indicador mortalidade por todas as causas vários outros fatores de risco

são também considerados, não só aqueles decorrentes das condições sanitárias adversas.

98

Chama a atenção a quantidade de municípios que não apresentaram óbitos por mil nascidos

vivos: dos 500 municípios estudados, aproximadamente 30 (6%). Esse número pode estar

mais ou menos influenciado pela sub-notificação referida anteriormente. Essa constatação

fica mais evidenciada quando se analisa a Tabela 6.5. A diferença entre a mortalidade

infantil e a mortalidade por todas as causas, em que pese a diferença da metodologia de

cálculo e das faixas etárias, é muito menor nos estados do Paraná e Rio Grande do Sul, que

nos estados da Bahia e Pernambuco.

A ordem de classificação da mortalidade infantil, conforme mostra a Tabela 6.5, também se

mantém em relação à mortalidade por todas as causas.

Tabela 6.5 – Média da mortalidade por todas as causas (1999) comparadas com a média da mortalidade infantil (1998) para os estados de interesse, para o Brasil e para as regiões (por mil nascidos vivos)

Bahia Pernambuco Paraná Rio Grande do Sul

MINF MORTTC5N MINF MORTTC5N MINF MORTTC5N MINF MORTTC5NBrasilMINF

Municípios considera-dos

54 37 77 53 29 26 19 18

Estado 51 - 77 - 28 - 19 - Região 58 - 58 - 22 - 25 -

36,10

Esses indicadores contaram com informações do ano de 1999, sendo mais compatíveis com

o período das informações dos indicadores sanitários, cuja base é do ano 2000/2001.

A despeito da quantidade de municípios que apresentou zero óbitos por mil nascidos vivos,

a correlação entre a mortalidade por todas as causas em crianças menores de cinco anos

com a mortalidade infantil poderia ser classificada como moderada (r = 0,52). Por um lado,

essa correlação pode ser influenciada pela qualidade das notificações de óbitos e de

registros dos municípios da região Sul, cuja sub-notificação é bem menor que nos estados

do Nordeste, e por outro, pelo fato de ter sido considerado na mortalidade por todas as

causas os óbitos de crianças entre um e quatro anos, o que faz aumentar a mortalidade e

compensar a sub-notificação já referida.

6.2.4 Mortalidade por doenças diarréicas (MTDD5DIC)

Para esse indicador valem as mesmas observações feitas para a mortalidade por todas as

causas em relação às sub-notificações, o que poderia explicar a quantidade significativa de

municípios que não apresentaram óbitos por doenças diarréicas. Dos 500 municípios

99

apenas 150 (30%) apresentaram óbitos. Essa constatação levou a considerar a variável

como dicotômica (municípios com ou sem óbitos por doenças diarréicas).

Um inconveniente verificado nas variáveis dicotômicas, e que cabe também para as

variáveis dependentes consideradas no presente estudo, é que são colocados na mesma

categoria os municípios que tiveram taxa de morbi-mortalidade muito pequena e outros com

taxa elevada, o que faz com que haja relativa perda de sensibilidade da variável.

Além da sub-notificação dos óbitos e dos nascidos vivos que podem ter levado à alta

proporção de zeros em relação a esse indicador, um outro fator a ser considerado é a

dificuldade em se diagnosticar a diarréia ou a sua notificação em outro grupo de causas.

A média da mortalidade por doenças diarréicas calculada por estado, conforme apresentado

na Tabela 6.6, foi certamente influenciada pelos zeros dos 350 municípios. Mesmo assim, a

classificação da mortalidade por doenças diarréicas segue a mesma ordem dos dois

indicadores de mortalidade anteriores.

Tabela 6.6 – Média da mortalidade por doenças diarréicas (1999) comparada com a média da mortalidade por todas as causas (1999) para os estados de interesse.

Estado Indicador Bahia Pernambuco Paraná Rio Grande do Sul

MORTTC5N 37 53 26 18 MORTDD5N 1,77 4,7 0,5 0,08 % de municípios com óbitos 46 72 12 11

Mesmo considerando a quantidade de municípios que apresentou zero óbitos por mil

nascidos vivos, as correlações entre a mortalidade por doenças diarréicas em crianças

menores de cinco anos com a mortalidade infantil e com a mortalidade por todas as causas

(r = 0,51 e 0,39; respectivamente) poderiam ser classificadas como moderada (ver Tabela

5.10).

São dignos de comentários os valores máximos da mortalidade por todas as causas

registrados nos estados de Pernambuco, Bahia e Paraná, chegando a ser da ordem de dez

vezes superiores aos valores médios dos estados.

Vale ressaltar também o alto percentual de municípios nos estados do Nordeste que

apresentaram óbitos por doenças diarréicas. Em Pernambuco e na Bahia, 46% e 72% dos

municípios apresentaram óbitos por doenças diarréicas, respectivamente, enquanto que

nos estados da região Sul, apenas 10% dos municípios, aproximadamente, apresentaram

óbitos.

100

A despeito da fragilidade do indicador, motivada pela quantidade de municípios que não

apresentaram óbitos por doenças diarréicas, mas considerando sua boa correlação com a

mortalidade infantil e com a mortalidade por todas as causas, por um lado, e a forte relação

apontada na revisão da literatura entre a mortalidade por doenças diarréicas e ações de

saneamento, por outro, impõem que esse indicador deva ser considerado como um

indicador importante para representar os efeitos da má prestação de serviços de

saneamento ou até mesmo da inexistência deles. Em vista disso, o setor saúde deveria

atuar fortemente para melhorar a qualidade dessas informações.

6.2.5 Morbidade por doenças diarréicas decorrentes das internações hospitalares (MBDD5DIC)

Os problemas de sub-notificação identificados para os indicadores de mortalidade se

repetem para os indicadores de morbidade, particularmente aqueles referentes à dificuldade

de diagnóstico, já destacados para a mortalidade por doenças diarréicas.

Ainda que em quantidade inferior à mortalidade por doenças diarréicas, a morbidade por

doenças diarréicas apresentou um número significativo de municípios sem internação

hospitalar por doenças diarréicas: 141 (28,2%) dos 500 municípios considerados. Esse fator

levou a tratar a variável como dicotômica (municípios com ou sem internações por doenças

diarréicas).

Conforme apontado na Tabela 6.7 a morbidade média do estado do Rio Grande do Sul,

apresentou-se superior à dos estados de Pernambuco e Paraná. Considerando que a

mortalidade do estado do Rio Grande do Sul, nos três indicadores adotados, foi a menor de

todas, e sabendo-se que essa quadro parece não refletir a realidade, deve-se ressaltar aqui

os problemas apontados nos itens anteriores relativos aos sub-registros. Tal fato torna

vulnerável o indicador de morbidade por internações hospitalares. Alguns estados podem ter

melhor qualidade no registro das internações hospitalares, o que resulta em valores mais

elevados para a morbidade; entretanto, isto não significa que nos outros estados o número

de internações seja, na realidade, inferior.

Tabela 6.7 – Média da morbidade por doenças diarréicas decorrentes de internações hospitalares (2000 a 2001) para os estados de interesse (por 100.000 mil nascidos vivos)


Municípios considerados 16.680 7.786 6.905 10.893

101

Outro aspecto que chama a atenção é a baixa correlação entre a morbidade por doenças

diarréicas, a partir das internações hospitalares, e as mortalidades por todas as causas, por

doenças diarréicas e infantil. Em todos os casos a correlação entre esses indicadores foi

considerada como muito fraca (Tabela 5.10). Nem sempre, aliás, na maioria dos casos, as

internações acabam não evoluindo a óbito, mas mesmo assim, seria de se esperar uma

associação entre a morbidade e a mortalidade por causa; por outro lado é sabido que a

qualidade do atendimento hospitalar influencia a taxa de óbitos por determinada causa.

A perda de sensibilidade da variável, pela sua natureza dicotômica, analogamente à

mortalidade por doenças diarréicas, deve ser também registrada.

6.2.6 Morbidade por doenças diarréicas decorrentes das notificações em unidades de saúde - MDDA (MORBDD5M)

Os dados utilizados para compor esse indicador foram fornecidos pelas Secretarias de

Saúde dos Estados, por intermédio da FUNASA/MS.

A Monitorização das Doenças Diarréicas Agudas – MDDA é um programa do Centro

Nacional de Epidemiologia – CENEPI/FUNASA/MS, em que as unidades de saúde dos

municípios monitoram as diarréias, por semana epidemiológica, permitindo assim o

acompanhamento de eventuais surtos de diarréia, por qualquer motivo.

Apesar de se trabalhar insistentemente na obtenção de dados dos diversos estados que

compõem o Piloto do SISAGUA, conforme pode ser avaliado pela Tabela 5.7 o estado de

Pernambuco foi o estado que maior quantidade de dados apresentou (85 municípios). Dos

estados que compõem o SISAGUA, o estado da Bahia apresentou dados de 22 municípios

e o estado do Rio Grande do Sul apresentou dados de apenas cinco municípios. O estado

do Paraná, apesar de ter a monitorização em vários municípios do estado, não conseguiu

preparar os dados por faixa etária a tempo do encerramento do presente trabalho, o que

comprometeu a utilização dos seus dados.

A Tabela 6.8 apresenta a média da morbidade por doenças diarréicas decorrentes da

monitorização por doenças diarréicas por estado. Apesar da escassez de dados no estado

do Rio Grande do Sul e da Bahia, as médias guardam certa coerência com a realidade dos

estados.

102

Tabela 6.8 – Média da morbidade por doenças diarréicas decorrentes da MDDA (2000) para os estados de interesse (por 100.000 nascidos vivos)


Municípios considerados 73.103 35.483 (1) 16.204 (1) Dados não disponíveis

Um aspecto interessante da análise da morbidade decorrente da monitorização de doenças

diarréicas agudas é que a sua correlação com as mortalidades infantil e por todas as causas

mostrou-se baixíssima, enquanto a correlação com a mortalidade por doenças diarréicas, ao

contrário da morbidade por doenças diarréicas decorrentes das internações hospitalares,

mesmo sendo baixa (r = 0,228), é bem mais elevada a correlação entre a morbidade por

doenças diarréicas decorrentes das internações hospitalares e a mortalidade por doenças

diarréicas - 0,09 (ver Tabela 5.10). Isto sugere, mais uma vez, que esse indicador parece

ser mais consistente que a morbidade relativa às internações hospitalares.

Os aspectos analisados nos parágrafos anteriores, adicionados ao fato de que os dados da

monitorização por doenças diarréicas são obtidos de fontes primárias, sinalizam para que o

indicador morbidade por doenças diarréicas decorrente da MDDA seja considerado como

potencial indicador epidemiológico, representativo das morbidades nas análises com

indicadores sanitários e sociais.

6.3 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES E INDICADORES DISPONIBILIZADAS NO PILOTO DO SISAGUA

Conforme mencionado anteriormente é preciso discutir o SISAGUA, em sua fase piloto,

tentando responder algumas indagações.

(1) O SISAGUA apresenta dados disponíveis com representatividade por municípios e por estado?

O que se pretende saber com a resposta a essa questão é se os dados alimentados no

SISAGUA, na fase piloto, são suficientes do ponto de vista da quantidade, por municípios e

por estado, de forma a constituir uma amostra significativa de indicadores.

Inicialmente deve-se destacar que até o momento da conclusão do banco de dados do

SISAGUA utilizado como base para o presente estudo, o estado de São Paulo, tinha

alimentado dados de poucos municípios. De acordo com a Tabela 5.1 e 5.2, dos 169

municípios pactuados entre a FUNASA/CENEPI/MS e a SES/SP, apenas 29% dos

103

municípios haviam alimentado o sistema com dados relativos à cobertura, tratamento,

desinfecção e per capita, enquanto que apenas um percentual entre 2% e 23% dos

indicadores de qualidade havia sido alimentado no SISAGUA.

Quanto aos municípios dos outros estados, alimentação do SISAGUA foi considerada

bastante satisfatória. De 80% a 90% dos municípios pactuados com a FUNASA/CENEPI/MS

haviam alimentado o SISAGUA com dados sobre cadastro (cobertura, tratamento,

desinfecção e per capita - ver Tabela 5.1).

Um percentual pouco inferior, entre 74% e 80% dos municípios pactuados, havia alimentado

o SISAGUA com dados sobre a qualidade da água (Coli Total, Fecal, Turbidez e Cloro

Residual) (ver Tabela 5.2).

Infelizmente, um número muito pequeno de municípios alimentou o sistema com dados

referentes ao indicador intermitência do abastecimento. Não foi possível detectar o motivo

pelo qual os prestadores dos serviços, que constituem os responsáveis pelas informações

repassadas às Vigilâncias Sanitária e Ambiental dos estados, não repassaram essas

informações. Suspeita-se de que essa informação não esteja devidamente apropriada pelos

serviços de saneamento.

(2) Os dados são confiáveis? A análise de consistência das informações do SISAGUA, cujos resultados foram

apresentados no item 5.2, contemplou, num primeiro momento, a avaliação do percentual de

municípios que apresentavam indicadores de cadastro (cobertura de água, tratamento e

desinfecção) superiores a 100%; e posteriormente a comparação entre o indicador de

cobertura por sistema de abastecimento de água fornecido pelo SISAGUA (IASC) e a

cobertura por domicílio conectado à rede geral de água obtido do CENSO IBGE-2000.

Quanto à primeira análise, percebeu-se que o valor adotado pelo SISAGUA, para o cálculo

da cobertura por sistemas de abastecimento de água e dos outros indicadores de cadastro,

de 4 habitantes por domicílio, não era apropriado. Analisando a Tabela 5.5, percebe-se que

esse valor varia muito de estado para estado. Especificamente nos estados que compõem o

piloto, varia de 2,85 no Rio Grande do Sul a 3,32 em Pernambuco.

A adoção do valor de 4 habitantes por domicílio conduziu a um percentual elevado de

municípios com indicadores superiores a 100%. Segundo a Tabela 5.4, 39% dos municípios

104

apresentaram indicadores de cadastro superiores a 100%. Após corrigir o indicador

adotando-se o número médio de habitantes por domicílio de cada estado, esse percentual

foi reduzido a 12%.

Os 12% de municípios que ainda mantiveram percentual do indicador superior a 100% ainda

pode ser considerado elevado. O mais indicado seria adotar o valor específico de cada

município, valor esse já disponível pelo IBGE, a partir do último Censo.

Rigorosamente, dados de cobertura superior a 100% seriam aceitáveis apenas em

municípios com população flutuante. Nesses municípios, cuja população aumenta

significativamente em períodos específicos (verão/inverno, festividades, além de outros) o

número de domicílios é superior aos que são efetivamente ocupados pelos moradores

permanentes da cidade. Ao multiplicar o número de domicílios do município pela taxa de

habitantes por domicílio, implica num percentual de cobertura superior a 100%. Cabe aos

responsáveis pelo SISAGUA nos estados fazer a avaliação dessa questão nos municípios

com diferenças significativas dos percentuais de cobertura.

No que tange à comparação entre o indicador de cobertura por sistemas de abastecimento

do SISAGUA e do CENSO IBGE-2000, os resultados podem ser considerados satisfatórios.

A Figura 5.1 mostra o gráfico de dispersão entre os dois indicadores. O gráfico apresenta

uma certa concentração de pontos em torno de uma reta que passa pela origem, o que

indica certa correspondência entre ambos.

Já na Tabela 5.6 são apresentadas as médias dos dois indicadores, por estado, bem como

o coeficiente de correlação de Pearson, seguido pela sua classificação. Nessa Tabela, em

que pese a utilização do parâmetro médio do número de habitantes por domicílio do estado

para o cálculo da cobertura para cada município, as médias são próximas para os estados

de Pernambuco, Rio Grande do Sul e para todos os estados ao mesmo tempo. As

correlações são consideradas altas para todos os estados, à exceção de Pernambuco.

Os indicadores de cadastro deverão ser mais bem analisados, quanto à sua consistência, a

partir dos resultados da PNSB do IBGE, referente ao ano 2000, que foram recentemente

divulgados.

Os indicadores de qualidade, por serem informados pelos prestadores de serviços só podem

ser verificados pelas ações da própria vigilância da qualidade da água para o consumo

105

humano em cada estado. Até o momento da conclusão do banco de dados do SISAGUA,

existiam poucos dados sobre o resultado de amostras realizadas para a vigilância em cada

município, entretanto os indicadores de qualidade calculados a partir dos resultados da

vigilância poderão ser fundamentais para analisar a qualidade dos dados fornecidos pelos

prestadores de serviços no controle de qualidade da água.

(3) Os dados são suficientes para construir os indicadores sanitários pré-definidos na metodologia FPEEEA para a Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano? A partir dos dados alimentados no SISAGUA, foi possível construir oito indicadores

sanitários com bastante representatividade por estados e por municípios, o que pode ser

considerado uma importante contribuição para a prática da vigilância e controle da qualidade

da água nos estados e municípios.

Entretanto, deve-se trabalhar na construção de indicadores relativos à qualidade da água

para consumo humano a partir dos resultados das análises da qualidade da água realizados

pela vigilância e não apenas pelas informações de controle da qualidade da água fornecidos

pelos prestadores de serviços de saneamento.

Outra questão importante é que devem ser agregados em algum sistema de informação de

vigilância ambiental, com periodicidade de alimentação anual, os dados necessários à

construção dos indicadores de cobertura de coleta de esgotos, de coleta de lixo e de

cobertura por banheiros. Nesse trabalho tais dados foram oriundos do Censo de 2000, e, ao

longo dos anos ficarão defasados, enquanto os dados de cadastro do SISAGUA serão

atualizados anualmente.

6.4 ANÁLISE DOS INDICADORES SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS

Além da discussão sobre os indicadores sanitários apresentada no item 6.3, os seguintes

aspectos são pertinentes.

6.4.1 Indicadores sanitários

A maioria dos indicadores sanitários de cadastro (cobertura por abastecimento, por

tratamento e por desinfecção de água; por coleta de esgotos e de lixo; por banheiros ou

sanitários; e consumo per capita) nos histogramas de distribuição de freqüência

106

comportaram-se como variáveis contínuas, à exceção da cobertura por coleta de esgotos

que, pelo fato de apresentar muitos municípios sem coleta de esgotos, tiveram

comportamento de variável dicotômica - do tipo município com ou sem coleta de esgotos

(ver histogramas de distribuição de freqüência - figuras de 5.9 a 5.17).

As variáveis de qualidade da água (Coli Total, Fecal, Turbidez e Cloro Residual Livre)

tiveram comportamento de variáveis dicotômicas (do tipo municípios com 100% das

amostras dentro dos padrões ou municípios com menos de 100% das amostras dentro dos

padrões).

É importante lembrar que a transformação das variáveis contínuas em dicotômicas, com a

categorização necessária para o estabelecimento em um ponto de corte, no qual se definem

as variáveis que se enquadram em uma ou outra categoria, resulta em certa perda de

sensibilidade da variável contínua.

Deve-se registrar particular explicação para o indicador bacteriológico que representa o

percentual das amostras dentro dos padrões para Coliforme Total (IBTDIC) na rede de

distribuição de água. Acontece que ao definir na categoria da variável dicotômica igual a

zero (IBTDIC=0), todos os municípios cuja média do percentual de amostras dentro dos

padrões apresentassem valores inferiores a 100% (IBTCRS<100%), também foram

considerados os municípios com valores superiores a 95% (IBTCRS>=95%); entretanto,

deve-se esclarecer, que foi feita a análise de regressão considerando o ponto de corte

conforme recomenda a Portaria 36/GM/90 (95% das amostras de Coliforme Total dentro dos

padrões) e que tal mudança não importou em alteração dos resultados finais. Por este

motivo, e na medida que apenas para essa variável o ponto de corte para a variável

contínua seria diferente de zero, é que se manteve o ponto de corte adotado

(IBTCRS<100%).

Para efeito de comparação, nas Figuras 6.1, 6.2 e 6.3 apresentam-se as médias dos

indicadores por estado.

107

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Perc

entu

al (%

)

BA 57 56 57 112 62

PR 60 60 75 121 68

PE 51 52 57 130 55

RS 77 77 80 163 60

ITASC IASC IDSC IPCS IASIBGE

(*) Consumo per capita em litros por habitante dia

Figura 6.1 – Média dos indicadores de cobertura de abastecimento de água por estado

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Perc

entu

al (%

)

BANIBGE 71 96 72 96

IESIBGE 27 13 27 15

ILSIBGE 55 63 50 64

BA PR PE RS

Figura 6.2 – Média dos indicadores sanitários relativos à coleta de esgotos, de lixo e

existência de banheiro por estado.

Com

sum

o pe

rcap

ita/h

abxd

ia) o

u

*

108

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Perc

entu

al (%

)

IBTCRS 98 97 99 90

IBFCRS 99 99 99 95

ITCRS 90 100 81 98

ICRCRS 98 100 97 90

BA PR PE RS

Figura 6.3 –Média dos indicadores sanitários relativos à qualidade da água por estado

(percentual das amostras dentro dos padrões para cada parâmetro).

Chamam a atenção os baixos percentuais da população com sistemas de abastecimento de

água, com tratamento e com desinfecção de água nos estados do Nordeste, variando de

50% a 60%, para Pernambuco e Bahia respectivamente. Até mesmo os municípios dos

estados do Sul têm cobertura média baixa, sendo de 60% para o Paraná e 80% para o Rio

Grande do Sul.

O consumo per capita médio não apresenta valores muito diferenciados de estado para

estado, embora seja um pouco superior nos estados do Sul. Varia de 112 litros por habitante

por dia na Bahia a 163 litros por habitante por dia no Rio Grande do Sul. Os valores mínimos

apresentados (em torno de 0 litros por habitante por dia) muito provavelmente devem se

referir a municípios cujos dados estejam alimentados de forma equivocada, são muito

discrepantes dos demais dados.

Os indicadores de cobertura por banheiros ou sanitários também se dividem em dois

patamares. Nos estados do Nordeste apresentam um percentual na casa dos 70%,

enquanto que nos estados do Sul, essa cobertura sobe para o patamar de 96%.

A cobertura por rede coletora de esgotos em todos os estados encontra-se em patamares

muito baixos, variando de 13% a 27%, enquanto a cobertura por coleta de lixo apresenta

médias variando de 50% a 64%.

109

Quanto aos indicadores de qualidade da água, a média dos indicadores relativa ao

percentual dentro dos padrões para Coli Total e Fecal apresentou pouca variação, na faixa

de 97% a 99% nos estados de Pernambuco, Bahia e Paraná, enquanto que no estado do

Rio Grande do Sul esse percentual situou-se em torno de 90% e 95% para Coli Total e

Fecal, respectivamente. Segundo informação dos responsáveis pela alimentação do

SISAGUA no estado do Rio Grande do Sul, a explicação do problema está na qualidade dos

dados disponibilizados pela CORSAN (companhia estadual responsável pela prestação dos

serviços na maioria dos municípios com dados alimentados no sistema).

Quanto à Turbidez o estado de Pernambuco apresentou o menor percentual de amostras

dentro dos padrões, da ordem de 81%, seguido pela Bahia (90%), Rio Grande do Sul (98%)

e Paraná (100%).

No que tange ao Cloro Residual Livre há pouca variação entre os estados de Pernambuco,

Paraná e Bahia (variando de 97% a 100%), sendo que no estado do Rio Grande do Sul esse

percentual reduz-se para 90%. A explicação para esse fato é a mesma apresentada para os

indicadores de qualidade bacteriológica.

Destaca-se, nos indicadores de qualidade, os percentuais de amostra dentro dos padrões

para os quatro parâmetros de qualidade, em média, do estado do Paraná. Neste estado a

quantidade de municípios com dados de controle de qualidade da água foi bastante superior

em relação aos demais, da ordem de 96%, enquanto a média do percentual de municípios

com dados de qualidade foi 74% a 80% nos outros estados.

Quanto à relação entre indicadores sanitários entre si, depreende-se que a grande maioria

da população que tem cobertura por sistema de abastecimento de água tem a sua água

tratada (r = 0,98) (Tabela 5.11).

Altas correlações também foram encontradas entre a cobertura por sistemas de

abastecimento de água e a desinfecção; entre o tratamento de água e a desinfecção. Isso

mostra que boa parte da população que tem abastecimento também tem desinfecção e que

boa parte da população que tem tratamento tem também desinfecção.

110

6.4.2 Indicadores sócio-econômicos

Os indicadores sociais são relativos ao Censo do IBGE de 1991, estando, portanto, dez

anos desatualizados. O IBGE/IPEA ainda não produziu esses indicadores baseados no novo

Censo do ano 2000.

É possível que a defasagem desse indicador influencie na análise multivariada entre todos

os indicadores. Entretanto, no momento, não se conta com indicadores sociais que possam

substituir os utilizados no trabalho.

Os indicadores de renda e educacional revelaram-se altamente correlacionados (r = 0,84)

Tabela 5.12.

6.5 ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E INDICADORES SANITÁRIOS E SOCIAIS

São discutidos a seguir os indicadores sanitários e sociais que mais se destacaram nas

análises de regressão simples e multivariada, linear e logística, cujos resultados encontram-

se apresentados nos itens 5.4, 5.5 e 5.6.

Para facilitar a compreensão a análise é feita por variável dependente (indicador

epidemiológico).

6.5.1 Mortalidade infantil (MINF)

Da regressão linear simples, vários indicadores foram selecionados, pelo critério

estabelecido na metodologia, qual seja selecionar variáveis com p-valor igual ou inferior a

0,20.

Apresentaram significância estatística os seguintes indicadores em ordem de importância

de significância (F): IDH – educação, IDH-renda, banheiro, turbidez, coleta de esgotos,

tratamento de água, cobertura de água (SISAGUA), coleta de lixo, desinfecção de água,

cobertura de água (IBGE), consumo per capita, Coli Total e Coli Fecal.

Os indicadores com maior correlação foram os indicadores sociais de educação e de renda,

sendo r = 0,80 e 0,62, respectivamente.

111

A maioria dos indicadores sanitários e sociais apresentaram relação inversa com o indicador

epidemiológico, com exceção da coleta de esgotos e do percentual de amostras dentro dos

padrões para Coli Total e Fecal.

Ao se processar a análise de regressão multivariada, encontrou-se um coeficiente de

Pearson r = 0,821, sendo que as variáveis que permaneceram na equação foram IDH-

educação, coleta de esgotos, cobertura de água (IBGE), turbidez e coleta de lixo.

Os indicadores de educação, turbidez e coleta de lixo apresentaram coeficiente b negativo,

mostrando relação inversa com a mortalidade infantil, enquanto a cobertura por coleta de

esgotos e por sistema de abastecimento de água surpreendentemente apresentaram

relação direta com a mortalidade infantil.

Os três primeiros indicadores seguiram a lógica esperada e o que preconiza a revisão da

literatura, entretanto os dois últimos não.

É interessante observar que a cobertura por coleta de esgotos já se apresentava

diretamente relacionada com a mortalidade infantil na regressão simples, porém com R2

muito baixo. Mais importante ainda é observar que se tratam de indicadores obtidos pelo

próprio Censo do IBGE de 2000, sendo, portanto, indicadores de boa confiabilidade.

Quanto à coleta de esgotos, a explicação pode residir no fato de que apenas coleta de

esgotos, sem os coletores troncos, a interceptação, o tratamento e o destino final adequado,

e ainda com baixo nível de atendimento, não exime a população da exposição aos riscos

sanitários, pelo contrário. A coleta transporta os esgotos, lançando-os de forma concentrada

nos cursos d’água, que normalmente são utilizados pelas pessoas para banho, lazer,

lavagem de roupas e utensílios.

Poder-se-ia questionar o critério de dicotomização da cobertura por coleta de esgotos, onde

se categorizou como “zero” os municípios com cobertura de coleta de esgotos inferior a 1%,

e como “um”, os municípios com cobertura de esgotos igual ou superior a 1%. Buscando

elucidar tal dúvida, foram feitas várias simulações analizando-se duas outras alternativas.

Na primeira adotando como ponto de corte o percentual de 10% e na segunda de 20%. A

análise de regressão dessas duas outras alternativas em nada alterou a relação direta

anteriormente encontrada entre a cobertura de esgotos e as mortalidades por todas as

causas e por doenças diarréicas.

112

A cobertura por sistemas de abastecimento de água, que na regressão linear simples

apresentou relação inversa com a mortalidade infantil, na análise de regressão multivariada

teve o seu sinal invertido. Diferentemente da cobertura por coleta de esgotos, os resultados

da análise de regressão da cobertura por sistemas de abastecimento de água devem ser

relativizados. Isto porque a variável cobertura por sistemas de abastecimento de água

permaneceu como variável independente apenas na equação final de explicação da

mortalidade infantil, e em mais nenhum outro indicador epidemiológico, conforme pode-se

verificar adiante. Mesmo assim algumas hipóteses explicativas da relação direta entre a

cobertura por sistemas de abastecimento de água e a mortalidade infantil podem ser

aventadas.

Pelo fato da mortalidade infantil apresentar relação direta com a coleta de esgotos, na

medida em que se aumenta a cobertura por sistemas de abastecimento de água tem-se

mais esgoto produzido e, portanto, tende-se a aumentar a exposição aos esgotos. Um outro

complemento do raciocínio, que pode contribuir para a maior exposição, diz respeito ao fato

de que nas localidades onde não há rede coletora de esgotos, quanto mais água disponível,

mais esgoto é gerado, implicando em menor autonomia das fossas existentes e maior

exposição da população.

Em recente estudo Rissoli (2001), analisando as condições de saúde da população da

cidade de São Sebastião, Distrito Federal, concluiu que, apesar da implantação do sistema

de abastecimento de água há cinco anos e do sistema de coleta de esgotos há quatro, os

resultados dos exames parasitológicos indicaram a presença de parasitas intestinais em

57% das amostras coletadas em humanos.

Nesse estudo Rissoli (2001) constata que, das 662 residências pesquisadas, 15% ainda não

haviam sido conectado à rede de esgoto e que 13% dos domicílios não haviam realizado a

ligação de água do cavalete às instalações hidráulicas da casa. Adicionalmente, avaliando a

qualidade bacteriológica da água dos poços freáticos utilizados pela população, a maioria

(89%) apresentou certo grau de contaminação, sendo que 70% indicaram a presença de

Escherichia coli, significando, portanto, risco à saúde das pessoas que consomem a água.

O autor constata ainda que uma parcela não desprezível da população faz opção pelo

consumo da água dos poços, apesar de terem disponível água encanada da Companhia

Estadual. O motivo apresentado na maioria das vezes estava relacionado à qualidade da

água. A equipe avaliou que a opção pelo uso dos poços tenha uma forte componente

cultural, já que há muitos anos a população utiliza da água desses poços.

113

As questões abordadas por Briscoe (1987) e por Rissoli (2001) ajudam a entender os

motivos que podem ter contribuído para que o sinal da regressão entre a cobertura por

sistemas de abastecimento de água e a mortalidade infantil tenha se alterado passando de

inversa na regressão simples para direta na multivariada. Ajudam também a explicar a

relação direta entre a mortalidade infantil e a cobertura por coleta de esgotos.

Deve-se ressaltar que neste estudo, a unidade de análise é município e não indivíduo. Neste

tipo de estudo (ecológico) pode acontecer que o aumento da cobertura por abastecimento

de água acarrete o aumento da mortalidade infantil, mas que o indivíduo ligado à rede não é

o mesmo que morre, pois os dados são agregados. O fato dos dados não serem individuais,

podem surgir resultados falsos, o que é denominado de falácia ecológica.

Analisando a importância das variáveis independentes, como fatores explicativos da

mortalidade infantil, e considerando que o coeficiente b dita essa importância, a relação se

dá na seguinte proporção: mantendo-se todas as variáveis fixas, aumentando-se em uma

unidade determinada variável, ter-se-ia aumentado ou reduzido, em função do sinal, em b

unidades a variável dependente.

Por exemplo, aumentando em 0,1 unidade o IDHM-Educação reduzir-se-ia em torno de 14

mortes de crianças com menos de um ano. Da mesma forma, se toda água do município for

entregue 100% dentro dos padrões para turbidez, ter-se-ia reduzido em aproximadamente

seis mortes. Analogamente, seriam reduzidos dois óbitos se a coleta de lixo fosse

incrementada em 10%. Por outro lado, se a população do município contasse com coleta de

esgotos ter-se-ia aumentado seis óbitos de crianças com menos de um ano. Pelo mesmo

reciocínio, a cada 10% de aumento na cobertura por sistemas de abastecimento de água

esperar-se-ia um acréscimo de aproximadamente 4 óbitos de crianças menores de um ano.

É óbvio que as conjecturas elaboradas anteriormente seriam verdadeiras, se houvesse

apenas a alteração de uma variável de cada vez, o que na prática não ocorre.

Vale aqui relembrar o que diz a revisão da literatura a respeito desses resultados, por

exemplo, na análise elaborada por Shuval et al.,1981, apud Briscoe, 1987, que comparam a

esperança de vida ao nascer em países com bons serviços de abastecimento de água e

esgotamento sanitário com a de outros em que a cobertura era baixa. Neste estudo

percebeu-se que a diferença entre a esperança de vida ao nascer das crianças, dos países

de baixo e de alto desenvolvimento econômico, em relação aos que tinham boa e nenhuma

114

cobertura por serviços de água e esgotos, era pequena. Entretanto, a diferença da

esperança de vida ao nascer, nos países de boa cobertura por serviços de abastecimento

de água e de esgotamento sanitário comparada aos de baixa cobertura, era mais expressiva

em países de médio nível de desenvolvimento econômico (ver Figura 3.8). Essa análise

mostra que a cobertura por serviços de saneamento, por si só, não é suficiente para

influenciar nas condições de saúde de uma comunidade. Se isto não for acompanhado de

melhorias nas condições sócio-econômicas gerais, o impacto desses serviços pode influir

pouco nas condições de saúde.

Fica evidente que o nível educacional e o de renda são preponderantes na influência sobre

os indicadores epidemiológicos, sobretudo sobre a mortalidade infantil.

Vale também repetir a postulação de Briscoe (1987):

Em muitas partes do mundo onde existem várias vias simultâneas de transmissão

feco-oral de agentes patogênicos, é muito possível que as melhoras no

abastecimento de água, por exemplo, tenham um efeito direto muito limitado sobre a

saúde, não obstante, constituírem-se intervenções importantes. Deve-se dizer,

portanto, que nestas condições, tais melhoras são uma condição necessária, porém

não suficiente para conseguir-se uma redução apreciável de tais enfermidades.

Quanto à turbidez, a sua importância em relação à mortalidade infantil também pode ser

explicada por dois fatores. As pessoas, por questões culturais, tendem a rejeitar uma água

com aspecto visual desagradável e recorrem a uma água de qualidade insegura.

O segundo motivo, que já vem sendo bastante discutido na comunidade científica, é a baixa

capacidade de ação de desinfetantes sobre enterovirus e principalmente protozoários (ex.:

Giárdia e Cryptosporidium), sendo a turbidez considerada um indicador precursor de uma

inativação eficiente de vírus por meio da cloração, bem como fiador da remoção de

protozoários por meio da filtração.

Esses fatores corroboram a tendência apontada pela nova Portaria do Ministério da Saúde,

que define os padrões de potabilidade da água. A Portaria 1469/GM-MS/2000 passou a

valorizar a turbidez como parâmetro sanitário e não apenas como estético (Ministério da

Saúde, 2000b).

115

6.5.2 Mortalidade por todas as causas em crianças menores de 5 anos (MORTTC5N)

Da regressão linear simples, vários indicadores foram selecionados, pelo critério

estabelecido na metodologia: variáveis independentes com p-valor igual ou inferior a 0,20.

Na regressão linear simples apresentaram significância estatística os seguintes indicadores,

em ordem de importância de significância (F): IDHM-educação, IDHM-renda, banheiro,

coleta de esgotos, cobertura de água (SISAGUA), tratamento de água, desinfecção de água,

coleta de lixo, cobertura de água (IBGE), Coli total, consumo per capita, cloro residual e

turbidez.

Os indicadores com maior correlação foram os indicadores sociais de educação e renda,

sendo r = 0,38 e 0,32, respectivamente, porém com correlação bem mais baixa que na

mortalidade infantil.

A maioria dos indicadores sanitários e sociais apresentou correlação negativa com o

indicador epidemiológico, com exceção da coleta de esgotos e do percentual de amostras

dentro dos padrões para Coli Total e para Cloro Residual.

Ao processar a análise de regressão multivariada, encontrou-se um coeficiente de Pearson

de 0,443, também inferior ao encontrado na mortalidade infantil (r=0,821), sendo que as

variáveis que permaneceram na equação foram IDHM-educação, banheiros, coleta de

esgotos e coleta de lixo. Deve-se ressaltar que tal correlação foi inferior à correlação

encontrada na análise da mortalidade infantil.

Os indicadores de educação e coleta de lixo apresentaram coeficiente b negativo,

mostrando relação inversa com a mortalidade por todas as causas, enquanto a cobertura

por coleta de esgotos, como na mortalidade infantil, apresentou relação direta com a

mortalidade por todas as causas. A cobertura por banheiros apresentou também relação

direta com a mortalidade por todas as causas.

Para os indicadores relativos à educação, à coleta de lixo e à coleta de esgotos valem as

mesmas discussões apresentadas para a mortalidade infantil. O indicador de cobertura por

banheiros ou por sanitários tem comportamento similar à cobertura por sistemas de

abastecimento de água no caso da mortalidade infantil, que também apresentava relação

negativa na regressão linear simples e invertida na multivariada. É bem provável que a boa

116

correlação entre a cobertura por banheiros e a cobertura por sistemas de abastecimento de

água tenha feito com que a regressão multivariada indicasse a cobertura por banheiros

como representativa de serviços de mesma natureza.

Se se aumentasse em 0,1 unidades o IDHM-Educação estar-se-ia reduzindo em torno de 8

mortes de crianças com cinco anos. Analogamente, seriam reduzidos dois óbitos se se

aumentasse a coleta de lixo em 10%. Por outro lado se a população do município contasse

com coleta de esgotos, seriam aumentados oito óbitos. Da mesma forma, a cada 10% que

se aumentasse na cobertura por banheiros ou sanitários se estaria aumentando em

aproximadamente quatro óbitos em crianças menores cinco anos.

Os embasamentos apresentados na mortalidade infantil cabem também para explicar as

relações diretas entre a mortalidade por todas as causas e a cobertura por banheiros e por

coleta de esgotos, como também as ressalvas.

6.5.3 Mortalidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos (MTDD5DIC)

Para essa variável dependente, foram selecionadas na regressão logística simples, em

ordem decrescente, as seguintes variáveis independentes: IDHM-educação, coleta de

esgotos, IDHM-renda, turbidez, Coli Total, cobertura de abastecimento de água, banheiro,

coleta de lixo e Coli Fecal.

Ao simular a análise de regressão multivariada, encontrou-se um coeficiente de Pearson r =

0,441, sendo que as variáveis que permaneceram na equação foram IDH-educação, coleta

de esgotos, coleta de lixo e percentual das amostras dentro dos padrões para cloro residual.

Os indicadores de educação e cloro residual apresentaram coeficiente b negativo,

mostrando relação inversa com a mortalidade por doenças diarréicas, enquanto as

coberturas por coleta de esgotos e por coleta de lixo, surpreendentemente, apresentaram

relação direta com a mortalidade por doenças diarréicas.

Os indicadores relativos à educação e à cobertura de esgotos já foram discutidos nos

indicadores epidemiológicos anteriores, não devendo aqui ser repetidos os embasamentos e

as ressalvas apresentados.

117

A novidade na análise de regressão da mortalidade por doenças diarréicas é o

aparecimento do indicador relativo à desinfecção: o percentual das amostras dentro dos

padrões para cloro residual. Deve-se notar que ele aparece com Odds Ratio de 0,44,

significando que, caso seja fornecida água dentro dos padrões para cloro residual no

município, a mortalidade por doenças diarréicas tende a ser reduzida em torno de duas

vezes.

A coleta de lixo, nesse indicador especificamente, apareceu com o sinal positivo, mostrando

relação direta com a mortalidade por doenças diarréicas. Entretanto, o baixo valor do Odds

Ratio para esse indicador (1,034) não confere importância em relação às explicações da

variável dependente.

6.5.4 Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos decorrente de internações hospitalares ( MBDD5DIC)

Apesar de vários indicadores sanitários e sociais terem sido selecionados na análise de

regressão logística simples, na análise multivariada o único indicador que permaneceu na

equação foi novamente o percentual das amostras dentro dos padrões para cloro residual.

O coeficiente de correlação (r) e o R2 de 0,332 e 0,117, respectivamente, são valores muito

baixos comparados aos outros indicadores epidemiológicos, indicando que a morbidade por

doenças diarréicas resultante das notificações por internações hospitalares deve ser

utilizado com ressalvas.

O Odds Ratio da regressão de 0,20 indica que caso a água fornecida à população esteja

100% dentro dos padrões para cloro residual, a morbidade por doenças diarréicas pode ser

reduzida em cinco vezes.

6.5.5 Morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos decorrente de notificações em unidades de saúde ( MORBDD5M)

Feita a seleção de variáveis independentes na regressão linear simples e simulada a

regressão linear multivariada da morbidade por doenças diarréicas decorrente da MDDA

com os indicadores selecionados na regressão linear simples, permaneceu na equação um

indicador sócio-econômico, o IDHM-Educação, e um sanitário, cobertura por desinfecção em

sistemas de abastecimento de água.

118

Destaca-se que o coeficiente de Pearson para a regressão entre a morbidade por doenças

diarréicas decorrente das notificações da MDDA e os indicadores sanitários e sócio-

econômicos foi superior à mesma regressão da morbidade das doenças diarréicas

decorrente das internações hospitalares (r = 0,472 versus 0,332). Essa constatação

somada ao fato de que a morbidade decorrente de internações hospitalares tem as

fragilidades apontadas no item 6.1.4, leva a indicar que a morbidade decorrente da MDDA

parece realmente ser um indicador mais adequado para representar a morbidade por

doenças diarréicas nas análises da relação com as variáveis sanitárias e sócio-econômicas.

Outra constatação que se faz é que o indicador epidemiológico que representa a morbidade

por doenças diarréicas parece estar mais estreitamente associado ao indicador sanitário que

relaciona-se ao abastecimento de água.

6.6 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS MAIS APROPRIADOS PARA USO EM ESTUDOS RELACIONADOS A INDICADORES SANITÁRIOS

Pelas discussões dos itens anteriores e a partir dos resultados do presente estudo, parece

razoável assinalar como indicadores epidemiológicos mais apropriados para analisar as

relações com o saneamento em estudos ecológicos com informações agregadas por

municípios:

• mortalidade infantil;

• mortalidade por todas as causas para crianças menores de cinco anos;

• mortalidade por doenças diarréicas para crianças menores de cinco anos;

• morbidade por doenças diarréias para crianças menores de cinco anos decorrentes

da MDDA.

Dos indicadores analisados, o único excluído para estudos dessa natureza foi o que

expressa a morbidade por doenças diarréicas decorrente das internações hospitalares, pois

além das sub-notificações, comum a todos os outros indicadores epidemiológicos (exceto a

mortalidade infantil), apresenta fragilidades explicitadas nos itens anteriores.

De todos, os que devem ser priorizados para expressar os efeitos de serviços de

saneamento em estudos da natureza desse são a mortalidade infantil, a mortalidade por

todas as causas, e a morbidade por doenças diarréicas decorrentes da monitorização de

doenças diarréicas agudas.

119

O primeiro, em função de que a metodologia empregada para o seu cálculo exclui a

vulnerabilidade da sub-notificação de registros de óbitos e nascimentos e por ter

apresentado coeficiente de Pearson de 0,82 na regressão multivariada com os indicadores

sanitários e sócio-econômicos. O segundo, similar ao primeiro, entretanto representa uma

faixa etária de crianças mais ampla (de zero a cinco anos). No entanto, para a sua utilização,

recomenda-se analisar a sub-notificação dos registros de óbitos e nascidos vivos, conforme

já bastante discutido anteriormente. O terceiro por três motivos: porque trabalha com dados

primários; porque apresentou consistência com outros indicadores epidemiológicos; e

porque apresentou coeficiente de Pearson de 0,47 considerável na regressão multivariada

com os indicadores sanitários e sócio-econômicos, mostrando assim sua especificidade em

relação ao saneamento.

6.7 INDICADORES SANITÁRIOS E SÓCIO-ECONÔMICOS SELECIONADOS COMO SENTINELAS NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO SANEAMENTO

Dos resultados do presente estudo e das discussões anteriores destacaram-se alguns

indicadores que podem ser apontados como sentinelas para a vigilância da qualidade da

água para consumo humano e vigilância epidemiológica, com vistas à promoção da saúde,

prevenção e controle de doenças e agravos relacionados ao saneamento.

Foram definidas duas categorias de indicadores sentinelas.

Na primeira categoria foram selecionados os indicadores sanitários que apresentaram

relação inversa com os indicadores epidemiológicos, que são:

• turbidez;

• coleta de lixo;

• percentual das amostras dentro dos padrões para cloro residual;

• cobertura por desinfecção da água.

Deve-se relembrar que a cobertura por coleta de lixo teve relação direta com a mortalidade

por doenças diarréicas em crianças menores de cinco anos, porém com OR baixíssimo.

Com a mortalidade por todas as causas e infantil apresentou relação inversa e coeficiente b,

que confere maior representatividade à variável. Por esse motivo a cobertura por coleta de

lixo foi mantida na categoria anterior.

120

Na segunda categoria devem ser comentados os indicadores com relação direta com os

indicadores epidemiológicos, quais sejam:

• cobertura por sistemas de abastecimento de água;

• cobertura por coleta de esgotos; e

• cobertura por banheiros ou sanitários.

A utilização desses indicadores em relação a doenças e agravos deve ser mais bem

analisada em estudos de abrangência espacial inferior ao município. Tais indicadores não

foram, portanto considerados como sentinelas no presente estudo, entretanto podem vir a

ser considerados em outros estudos posteriores.

Para melhor compreensão e assimilação dos indicadores sentinelas selecionados elaborou-

se a Tabela 6.9 com a síntese dos indicadores sanitários e sócio-econômicos explicativos

das variáveis dependentes analisadas.

Tabela 6.9 – Síntese dos indicadores sanitários selecionados como sentinelas para a vigilância da qualidade da água para consumo humano Variável MINF MORTTC5N MTDD5DIC MBDD5DIC MORBDD5M Cobertura Lixo (-) Lixo (-) Lixo (+) --- --- Qualidade/trata-mento de água

Turbidez (-)

--- Cloro residual (-)

Cloro residual (-)

Desinfecção (-)

Deve-se destacar que os indicadores sócio-econômicos, apesar de apresentarem relação

inversa muito significante com a maioria dos indicadores epidemiológicos, a exceção da

morbidade por doenças diarréicas decorrentes das internações hospitalares, não foram

enquadrados como indicadores sentinelas. Ocorre que as mudanças destes indicadores são

de longo prazo, envolvendo transformações estruturais, o que não é próprio do termo

sentinela empregado em analogia às chamadas fontes sentinelas e aos sistemas de

vigilância sentinela utilizados na epidemiologia. A idéia dos indicadores sentinelas é de

servirem como alerta precoce de situações de riscos em relação à água consumida ou

mesmo dos outros serviços de saneamento.

Entretanto, a necessidade de melhoria das condições sócio-econômicas (educação e renda)

são fundamentais. Sem elas as ações de saneamento se mostram relativamente inócuas.

O IDHM-Renda, apesar de não aparecer nas equações das regressões multivariadas, muito

provavelmente pela grande correlação e similaridade com o IDHM-Educação, no entanto

deve também ser destacado como importante indicador sócio-econômico.

121

É importante destacar que educação não é apenas uma variável sócio-econômica mas

relaciona-se também com a higiene, o que lhe confere maior importância enquanto indicador

de explicação para as doenças e agravos considerados.

6.8 ANÁLISE DO EMPREGO DO MODELO TEÓRICO UTILIZADO NA SELEÇÃO DOS INDICADORES DO SISAGUA À LUZ DOS RESULTADOS

O modelo teórico utilizado para definir os indicadores sanitários que nortearam a construção

do SISAGUA deve ser testado de forma mais aprofundada em estudos que analisem a

realidade sanitária, epidemiológica e sócio-econômica de localidades com dimensões

inferiores à unidade municipal (bairros, distritos e outros). Nesses estudos seria interessante

trabalhar com dados primários para todas as variáveis.

O presente estudo trabalhou a unidade municipal e, portanto, alguns indicadores são

inadequados. O consumo per capita é um exemplo dessa inadequação. Consumos per

capita médios não exprimem a realidade de determinadas áreas peri-urbanas de municípios

em que pese a qualidade de vida das pessoas que nelas residem. O consumo per capita

não apresentou correlação significativa com nenhum indicador epidemiológico, nem nas

regressões simples nem nas multivariadas. Entretanto, a revisão da literatura indica que a

quantidade de água disponível para consumo pode ser preponderante em relação à

qualidade (Cairncross, 1997; Kirchoff et al., 1982, apud Cairncross, 1997; Victora et al.,

1988, apud Cairncross, 1997; Roberts, 1997).

A Tabela 3.8, apresenta a classificação dos indicadores sanitários utilizados em Vigilância

da Qualidade da Água no Brasil e em outros países da América, de acordo com os níveis de

decisão indicados pela metodologia Forças Motrizes-Pressão-Estado-Exposição- Efeitos e

Ação (FPEEEA), adaptada pela OMS da metodologia Pressão-Estado-Resposta (PSR),

inicialmente aplicada pela OECD.

Da Tabela 3.8 depreende-se que existe certa diferença no enquadramento de alguns

indicadores na metodologia FPEEEA, por parte de profissionais do Brasil e dos outros

países. Entretanto é marcante a coincidência entre os indicadores selecionados,

independentemente do nível em que se encontram. Isso mostra que os indicadores

utilizados no Brasil são praticamente os mesmo dos outros países da América.

Comparando os resultados apresentados no capítulo 5 e a discussão do presente capítulo,

especificamente no item 6.7, no qual foram selecionados os indicadores para serem

122

utilizados como sentinelas na promoção da saúde, na prevenção e controle de doenças e

agravos relacionados ao saneamento, pode-se considerar que a metodologia permitiu

analisar vários indicadores sanitários, sócio-econômicos em relação a vários indicadores de

“efeito” ou “resposta”.

Nesse sentido, a metodologia confirma-se como um importante como ponto de partida para

compreender as relações entre os efeitos adversos à saúde e os fatores ambientais e

sanitários de contorno permitindo a identificação de uma gama de indicadores factíveis de

serem obtidos, confiáveis, consistentes e compreensíveis.

A Tabela 6.10 apresenta um resumo dos indicadores sanitários e sócio-econômicos

selecionados no presente estudo de acordo com o nível da cadeia Desenvolvimento-Meio

Ambiente-Saúde.

Considerando que estando atento ao nível educacional e de renda estará sendo avaliada a

evolução do sistema educacional e o modelo econômico, pode-se afirmar que os

indicadores identificados como sentinelas estão distribuídos por todos os níveis da cadeia

Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde, faltando apenas indicadores que permitem avaliar

as ações de melhoria das condições sanitárias e ambientais.

Fica caracterizado que os indicadores que pretendem representar as exposições seriam

mais apropriados para representar o estado. Na falta de indicadores de exposição, como por

exemplo a população consumindo água contaminada, optou-se por escolher indicadores

que refletem a contaminação da água por diversos fatores, pressupondo que essa água

será ingerida pela população.

Pode-se afirmar que a metodologia colaborou significativamente para a seleção de

indicadores para a construção do SISAGUA; que é uma contribuição importante para a

Vigilância da Qualidade da Água para Consumo humano; e que houve comprovação

estatística da hipótese previamente formulada de que alguns indicadores inicialmente

selecionados seriam preditores de doenças e agravos relacionados ao saneamento.

123

Tabela 6.10 – Classificação dos indicadores sanitários, sócio-econômicos e epidemiológicos significativos apontados pelo estudo, segundo níveis da Cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde

Nível Nó causal Indicadores Baixo nível educacional e cultural; IDHM-Educação

Baixo nível de renda da população IDHM-Renda Fonte de água contaminada por esgotos Percentual da população conectada à

rede de esgotos * Lixo não tratado Percentual da população com coleta

de lixo Fonte de água contaminada Percentual da população antendida

com água com desinfecção Instalações intradomiciliares precárias Percentual da população com

banheiros ou sanitários *

Pressão

Sistema distribuidor precário Percentual da população atendida por água encanada *

Estado Água contaminada Percentual da população atendida por água encanada *

Exposição População consumindo água contaminada

• Percentual dentro dos padrões para turbidez;

• percentual dentro dos padrões para cloro residual

Doenças diarréicas • Mortalidade por doenças diarréicas em crianças menores de cinco anos;

• morbidade por doençasdiarréicas do MDDA em crianças menores de cinco anos.

Efeito

Outros agravos • Mortalidade infantil; • mortalidade por todas as causas

em crianças menores de cinco anos.

(*) esses indicadores sanitários devem ser mais bem investigados em estudos epidemiológicos com espaço territorial menor que o município. Os resultados apresentados no presente estudo mostram relação direta dos indicadores sanitários com os indicadores epidemiológicos, indicando que ter acesso aos serviços significaria estar exposto ao risco.

124

7 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

As conclusões e recomendações são abordadas na seguinte seqüência: 1) O Piloto do

SISAGUA - Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo

Humano pelo setor saúde; 2) os indicadores epidemiológicos selecionados no presente

estudo passíveis de utilização para análise da relação com indicadores sanitários em

estudos de natureza similar; 3) indicadores sanitários e sócio-econômicos a serem utilizados

como sentinelas na promoção da saúde, prevenção e controle de doenças e agravos; 4) a

relação entre o saneamento e a saúde pública a partir dos resultados do presente estudo; 5)

as possíveis utilizações dos indicadores sentinelas pelas vigilâncias sanitária, ambiental e

epidemiológica para a promoção da saúde, prevenção e controle de doenças e agravos

relacionados ao saneamento; e finalmente 6) a utilidade da metodologia adaptada pela OMS

para escolha de indicadores de saúde ambiental à luz da experiência do SISAGUA e dos

resultados atuais.

7.1 O PILOTO DO SISAGUA - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE VIGILÂNCIA DA QUALIDADE DA ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO PELO SETOR SAÚDE

Inicialmente deve ser esclarecido que as conclusões e recomendações aqui desenvolvidas

são pertinentes aos indicadores selecionados para o presente estudo. Outro esclarecimento

importante é que os dados de cadastro são relativos aos sistemas de abastecimento de

água e não às soluções alternativas. Quanto à qualidade da água, os dados referem-se ao

controle da qualidade da água e não à vigilância da qualidade da água.

A fase piloto do SISAGUA permitiu avaliar: (1) a facilidade de obtenção dos dados; (2) a

abrangência e representatividade dos dados disponíveis por município e por estado; (3) a

consistência dos dados alimentados; (4) os indicadores que ainda precisam ser

desenvolvidos; e por fim (5) os novos dados que poderiam ser introduzidos no SISAGUA.

(1) Facilidade de obtenção dos dados

Pelos dados disponíveis na fase piloto do SISAGUA até junho/2001, percebeu-se que os

dados e informações relativos à intermitência do abastecimento de água foram os que

contaram com menor nível de alimentação, o que pressupõe a sua indisponibilidade para a

maioria dos serviços de abastecimento de água.

125

Os dados de cadastro dos sistemas de abastecimento de água, ao contrário da

intermitência, foram alimentados com freqüência elevada (de 80% a 90% dos municípios). O

consumo per capita médio dos sistemas, surpreendentemente foi alimentado em mais de

90% dos municípios.

Os dados referentes à qualidade da água contaram também com boa alimentação no

SISAGUA (de 74% a 80%), sendo que o percentual de alimentação do estado do Paraná foi

excepcional, chegando a dados sobre qualidade da água em 97% dos municípios.

(2) A abrangência e representatividade dos dados disponíveis por município e por estado Exceto o estado de São Paulo, que foi excluído do estudo pela baixa quantidade de

municípios que havia alimentado o SISAGUA (29% dos municípios pactuados com a

FUNASA/CENEPI/MS), os outros estados alimentaram dados em uma quantidade

significativa de municípios, superior mesmo à quantidade de municípios pactuados. Nos

quatro outros estados foram 368 os municípios pactuados pelas Secretarias Estaduais de

Saúde (Vigilâncias Ambiental ou Sanitária) e 500 alimentaram dados no SISAGUA.

Dos 1501 municípios que compõem os quatro estados que fazem parte do SISAGUA, o

SISAGUA teve alimentação de um terço (500 municípios) deles, assim distribuídos: Bahia,

27%; Pernambuco, 45%; Paraná, 48%; e Rio Grande do Sul, 22%.

Pode-se considerar que os estados acabaram bem representados pelos municípios

participantes.

(3) A consistência dos dados alimentados Na análise de consistência do SISAGUA discutida no item 6.3, constata-se que os

indicadores de cadastro devem ter a fórmula de cálculo alterada no SISAGUA, na medida

em que utiliza 4 habitantes por domicílios em média para todos os municípios de todos os

estados, o não representa a realidade.

No presente estudo os indicadores foram recalculados e houve grande redução de

municípios com indicadores superiores acima de 100% (de 39% para 12% dos municípios).

126

A boa correlação entre o indicador que representa a cobertura por sistemas de

abastecimento de água do SISAGUA e do Censo IBGE-2000 indica que esse indicador tem

consistência, apesar de ter utilizado o parâmetro médio do número de habitantes por

domicílio do estado para todos os municípios. Se recalculado o indicador utilizando o

parâmetro específico de cada município, espera-se que a correlação seja ainda melhor. Por

tudo isso, recomenda-se que seja utilizado o número de habitantes por domicílio específico

de cada município, já disponível no Censo do IBGE de 2000.

Os outros indicadores de cadastro devem ser verificados a partir da disponibilização dos

indicadores resultantes da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico – PNSB/2000, em

fase de conclusão pelo IBGE.

Quanto aos indicadores de qualidade da água, esses devem ser verificados em relação aos

indicadores resultantes dos resultados da análise da qualidade da água elaboradas para a

vigilância da qualidade da água. Essa verificação não foi possível no presente estudo, na

medida em que até a conclusão do banco de dados contava-se com poucos dados sobre

vigilância alimentadas no SISAGUA.

Em virtude de que os dados de qualidade são de responsabilidade dos prestadores dos

serviços de saneamento e que a forma com que os dados devem ser repassados aos

responsáveis pela vigilância da qualidade da água dos municípios e dos estado é regulada

por uma portaria do Ministério da Saúde, parece razoável considerar que esses dados

guardam relativa confiabilidade.

(4) Indicadores que ainda precisam ser desenvolvidos

O SISAGUA ainda não tem desenvolvido e disponível nos relatórios de saída, os

indicadores de qualidade da água referentes aos resultados das análises de vigilância da

qualidade da água para consumo humano, realizadas pelas secretarias de saúde dos

estados ou dos municípios.

Estes indicadores poderão ser úteis para verificar a consistência dos indicadores de

qualidade da água, calculados a partir do controle da qualidade da água, cuja fonte principal

são os prestadores de serviços.

127

Além disso, estes indicadores poderão avaliar a qualidade da água das soluções

alternativas de abastecimento de água e ensejar a tomada de providências por parte do

setor saúde dos estados e municípios.

(5) Novos dados que devem ser introduzidas ao SISAGUA

Pela constatação da importância das informações relativas à coleta de esgotos, à coleta de

lixo e à cobertura da população por banheiros ou sanitários, e considerando que essas

informações só estão disponíveis, no nível municipal, nos Censos, que são decenais,

recomenda-se que a FUNASA desenvolva um sistema de informação de contaminantes

ambientais, similar ao SISAGUA, e que esse sistema seja alimentado pelos seguintes dados

cadastrais, com periodicidade anual:

• número de domicílios com coleta de esgotos por rede coletora;

• numero de domicílios com coleta regular de lixo;

• número de domicílios com banheiros ou sanitários.

7.2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS SELECIONADOS NO PRESENTE ESTUDO PASSÍVEIS DE UTILIZAÇÃO PARA ANÁLISE DA RELAÇÃO COM INDICADORES SANITÁRIOS EM ESTUDOS DE NATUREZA SIMILAR

O indicador epidemiológico relativo à mortalidade que demonstrou maior confiabilidade e

consistência foi a mortalidade infantil, pois a metodologia de cálculo foi desenvolvida

exatamente para absorver as vulnerabilidades do sub-registro de nascimento e óbito das

fontes oficiais.

Entretanto, em função de que esse indicador não considera os óbitos de crianças maiores

de um e menores de cinco anos a mortalidade por todas as causas em crianças menores de

cinco anos, deve ser considerada, com a ressalva de que nos estados do Norte e Nordeste

as sub-notificações são superiores aos estados do Sul e Sudeste.

Ainda com a finalidade de se selecionar um indicador de mortalidade que representasse as

causas específicas do grupo das doenças diarréicas, pode-se sugerir que a mortalidade por

doenças diarréicas em crianças menores de cinco anos é um importante indicador

epidemiológico. As ressalvas relativas à sub-notificação cabem também para esse indicador,

cujo comportamento é típico de variável dicotômica, do tipo: municípios com óbitos ou sem

óbitos.

128

Quanto ao grupo da morbidade por doenças diarréicas, deve ser sugerida a adoção do

indicador morbidade por doenças diarréicas em crianças menores de cinco anos decorrente

da monitorização de doenças diarréicas agudas de unidades de saúde dos municípios. Os

motivos da escolha desse indicador são detalhadas no item 6.5, mas, resumidamente, pode-

se dizer que ele foi escolhido em detrimento da morbidade por doenças diarréicas

decorrente das internações hospitalares, em função de inconsistências desse último e da

melhor qualidade das correlações do primeiro com os indicadores sanitários.

Espera-se que as instituições responsáveis pela gestão das informações do setor saúde

resolvam as questões que comprometem a sub-notificação dos registros de nascimento e de

óbitos, sobretudo nas regiões do Norte e Nordeste do país, em curto espaço de tempo.

Resolvidos esses problemas será mais segura a definição dos indicadores de mortalidade.

Outra recomendação oportuna seria que a vigilância epidemiológica das três esferas de

governo continue prestigiando e agilize o sistema de informação do programa de

monitorização das doenças diarréicas agudas (MDDA), pois a princípio parece o programa,

ao trabalhar com dados primários em unidade inferior ao município (unidades de saúde),

que permitirá agir preventivamente contra tais doenças por intermédio da integração com o

setor saneamento com ações locais básicas como, por exemplo, a cloração intradomiciliar

ou a educação sanitária. Os resultados da regressão multivariada, ainda que em apenas

112 municípios com dados disponibilizadas, dos 500 do SISAGUA, mostraram superioridade

na qualidade da correlação da morbidade por essa fonte com os indicadores sanitários e

sócio-econômicos.

7.3 INDICADORES SANITÁRIOS A SEREM UTILIZADOS COMO SENTINELAS NAS AÇÕES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE, PREVENÇÃO E CONTROLE DE DOENÇAS E AGRAVOS

Os indicadores selecionados para serem apontados como sentinelas nas ações de

promoção da saúde, prevenção e controle de doenças e agravos foram:

• Percentual das amostras dentro dos padrões para turbidez;

• coleta de lixo;

• percentual das amostras dentro dos padrões para cloro residual;

• cobertura por desinfecção da água.

129

Relembra-se que os indicadores sanitários relativos à qualidade da água (turbidez,

percentual das amostras dentro dos padrões para cloro residual) são oriundos do controle

da qualidade da água e não da vigilância e que os de cadastro (cobertura por desinfecção

de água) referem-se aos sistemas de abastecimento de água e não às soluções

alternativas.

Os indicadores foram selecionados por representarem risco ou proteção às doenças

diarréicas ou aos agravos representados pelos indicadores de morbi-mortalidade.

Vale relembrar que os indicadores sanitários (cobertura por sistemas de abastecimento de

água, cobertura por coleta de esgotos, e cobertura por banheiros ou sanitários) que

apresentaram na análise multivariada relação direta com os indicadores epidemiológicos,

devem ser mais bem investigados em outros estudos, quem sabe mudando o espaço

territorial para uma escala inferior ao município. Tais indicadores não foram, portanto

considerados como sentinelas no presente estudo, entretanto podem vir a ser considerados

em outros estudos posteriores.

Destaca-se que os indicadores sanitários eleitos devem ser testados em outros estudos,

com dados de mais municípios e quando o SISAGUA encontrar-se em estágio mais

adiantado de implementação. Sugere-se que outros estudos utilizem escalas menores que o

município. Estudos epidemiológicos poderão utilizar dados do SISAGUA tentando analisar,

por exemplo, as condições de saúde e saneamento de populações residentes em

localidades abrangidas por determinados sistemas de abastecimento de água, ou até

mesmo distritos ou localidades.

7.4 A RELAÇÃO ENTRE O SANEAMENTO E A SAÚDE PÚBLICA A PARTIR DOS RESULTADOS DO PRESENTE ESTUDO

Dos resultados encontrados no estudo, fica evidente que as condições de educação e renda

são fundamentais na determinação das condições de saúde da população. Inútil seria

trabalhar apenas as melhorias das ações de saneamento sem agir na mudança das

questões sócio-econômicas.

Os resultados permitem inferir que a morbi-mortalidade por doenças diarréicas é afetada por

questões relativas à qualidade da água, mais especificamente pelo cloro residual livre e pela

desinfecção. Tal relação pode ser confirmada a mortalidade por doenças diarréicas, cuja

regressão manteve como variável independente na equação, além de outros, o percentual

130

da população atendida com água dentro dos padrões para cloro residual livre e pela

morbidade por doenças diarréicas decorrentes das internações hospitalares, onde o único

indicador que permaneceu na equação da regressão multivariada logística foi também o

percentual da população atendida com água dentro dos padrões para cloro residual livre.

Finalmente, na regressão multivariada linear para a morbidade por doenças diarréicas

decorrentes da MDDA o único indicador sanitário que permaneceu na equação foi a

cobertura da população com abastecimento de água com desinfecção.

Outro aspecto importante foi a constatação da turbidez como indicador de ordem inversa

com a mortalidade infantil, sugerindo que não se trata apenas de um indicador estético e

elevando-o à condição de indicador sanitário, conforme aponta a literatura. Não é pouco

freqüente a situação em que as pessoas rejeitam uma água tratada, com teor de cloro

residual, mas com turbidez acima dos limites.

A coleta de lixo também aparece como um fator de risco para a saúde das pessoas. Tanto

as mortalidades por todas as causas, quanto a infantil são afetadas inversamente pela

cobertura por coleta de lixo. Não se pode deixar de lembrar que a coleta de lixo teve

relação direta com a mortalidade por doenças diarréicas, porém com OR próximo a um, o

que implica em pouca representatividade.

Surpreendentemente e ainda sujeito a melhores investigações em estudos posteriores, a

coleta de esgotos foi relacionada positivamente com a mortalidade infantil, a mortalidade por

todas as causas e a mortalidade por doenças diarréicas. A explicação encontrada identifica

a coleta de esgotos como indutora do afluxo dos esgotos aos cursos d’água. Na ausência de

sistema de coletores tronco e interceptação, ou até mesmo do tratamento, que é o caso de

mais de 94% da população brasileira (Ministério da Saúde, 2001 c), os esgotos são

lançados nos cursos d’água de forma bruta, expondo as pessoas a uma maior quantidade

de esgotos nesses corpos d’água, que elas utilizam para a recreação, para práticas

higiênicas e para outros fins. Essa constatação vem reforçar a importância de se afastar ou

tratar convenientemente os esgotos coletados. Vem também reforçar que as soluções

individuais de disposição individual de esgotos, desde que adequada do ponto de vista

sanitário, pode ser recomendada como fator de proteção à saúde humana, na medida em

que reduz o aporte de esgotos lançados “in natura” nos corpos d’água.

A inversão do sinal da relação entre a cobertura por sistemas de abastecimento de água

com a mortalidade infantil, passando de inversa na regressão simples para direta na

regressão multivariada, e a relação direta entre a cobertura por coleta de esgotos com três

131

indicadores epidemiológicos, devem não devem ser tomados como verdades absolutas,

mas como questões importantes a serem investigadas em estudos epidemiológicos do tipo

ecológico como esse e em outros tipo caso-controle em universo menor que o município.

7.5 POSSIBILIDADES DE UTILIZAÇÕES DOS INDICADORES SANITÁRIOS SENTINELAS PELAS VIGILÂNCIAS SANITÁRIA, AMBIENTAL E EPIDEMIOLÓGICA

São várias as possibilidades de utilizações dos indicadores sentinelas pelas vigilâncias

sanitária, ambiental e epidemiológica para promoção da saúde, prevenção e controle de

doenças e agravos relacionados ao saneamento.

a) O acompanhamento desses indicadores ao longo do tempo e a notificação dos

prestadores dos serviços de saneamento para correção dos problemas apontados

constituem, por si só, uma providência importante para eliminação dos riscos à saúde

das pessoas;

b) as ações dos serviços de saúde como do Programa de Saúde da Família – PSF, cuja

cobertura com agentes de saúde já é bastante difundida no País, a partir da identificação

da água fora dos padrões para cloro residual ou turbidez, por exemplo, podem

recomendar aos moradores a filtração doméstica seguida pela adição de hipoclorito de

sódio ou qualquer outro produto desinfetante;

c) os recursos que hoje são disponibilizados para a aplicação em saneamento, poderiam

ser direcionados para a melhorar a situação dos municípios que apresentem indicadores

sentinelas em condições insatisfatórias;

d) as vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental podem direcionar recursos para

monitorar os indicadores sentinelas em todos os municípios brasileiros de forma

integrada e em localidades onde os indicadores epidemiológicos selecionados se

mostrarem mais suscetíveis, com vistas a direcionar as ações sugeridas anteriormente;

e) as ações de educação sanitária e ambiental podem ser mais bem sucedidas se os

indicadores sentinelas estiverem disponíveis para as comunidades alvo;

132

f) enfim, vários outros usos podem ser feitos pelo setor saúde ou por outros, a partir dos

indicadores sentinelas identificados no presente estudo para a promoção da saúde,

prevenção e controle de doenças e agravos de doenças decorrentes do saneamento.

7.6 A UTILIDADE DA METODOLOGIA ADAPTADA PELA OMS PARA ESCOLHA DE INDICADORES DE SAÚDE AMBIENTAL À LUZ DA EXPERIÊNCIA DO SISAGUA E DOS RESULTADOS ATUAIS.

Parece ter sido acertada a metodologia escolhida pelo CENEPI/FUNASA/MS para

selecionar os indicadores de vigilância da qualidade da água para consumo humano, na

medida em que se conseguiu definir, concretamente, os indicadores e construir um banco

de dados para ser utilizado e testado. Essa tarefa, que aparentemente parece ser fácil, pode

resultar, muitas vezes, na construção de bancos de dados com pouca utilidade.

O Brasil, dentre os demais países da América Latina, parece estar mais adiantado nas

questões de vigilância da qualidade da água para consumo humano, e as evidências do

presente estudo apontam para essa constatação.

Nos indicadores selecionados conseguiu-se destacar indicadores representativos dos

diversos níveis da cadeia Desenvolvimento-Meio Ambiente-Saúde, todos como explicação

dos efeitos adversos à saúde.

Outros estudos deverão ser desenvolvidos para aprofundar melhor as análises da relação

saúde-saneamento e avaliar outros indicadores que porventura não tenham sido

identificados neste ou até mesmo questioná-los.

139

APÊNDICE A – TELAS DO SISAGUA

140

Senha do Usuário

Usuário:

Senha:

Se você esqueceu ou não sabe sua identificação de usuário, clique aqui para pesquisar.

Tabelas Básicas Sistema de Abastecimento Solução Alternativa

Relatórios

Sistema de Abastecimento

Telas do SISAGUA – Entrada do Sistema

141

Cadastro Controle Vigilância

Sistema de Abastecimento

Telas do SISAGUA – Sistemas de Abastecimento de Água

142

Nome do Sistema de Abastecimento: UF: Município:

SAA ILHEUS

BA ILHEUS

Distrito/Povoado

Distrito/Povoado - Sist. Abastec.

ARITAGUABANCO CENTRALBANCO DA VITORIACASTELO NOVOCOUTOSINEMAJAPUOLIVENCA

BANCO DA VITORIASALOBRINHO

Localidade

Localidade - Sist. Abastec.

VILA CACHOEIRA

VILA CACHOEIRA

>> Informações - Sistema de Abastecimento

Regional Data do Cadastro Abastece a Sede

6ª DIRES 28/05/2001 Sim Não

Instituição Consumo Médio Per Capita Num. Domicílios Atendidos

37096

Tipo de Tratamento

Convencional Desinfecção Sem Tratamento

Filtração Fluoretação

Manancial

Manancial - Consulta Tipo de Manancial

ACUDEACUDE ANDORINHAACUDE CERAÍMAACUDE CHAMPRAOACUDE COCOROBOACUDE COLORADOACUDE DE ANGICOACUDE DO DNOCS

RIACHO DO SANTANARIO IGUADE

Telas do SISAGUA – Cadastro Sistema Abastecimento Água

143

trole de Qualidade - Entrada da Rede de Distribuição

UF: Município: Sistema:

BA ILHEUS SAA ILHEUS

Mês/Ano de Referência: Data da Entrada dos Dados: 03/2001 25/07/2001

>> Turbidez Realizada Não Realizada

Amostras Realizadas Turbidez Máxima

127

3,4(UT)

Turbidez Média Mensal Turbidez Fora dos Padrões

1(UT) 5

>> Cloro Residual Não se Aplica Realizada Não Realizada

Amostras Realizadas Cloro Residual Livre Mínimo

93

2,5(mg/l)

Cloro Residual Livre Médio Mensal Amostras com menos de 0.5 mg/l

3,1(mg/l) 0

>> Coliforme Realizada Não Realizada

Número de Amostras Realizadas Número de Amostras com Presença

1

0

>> Mércurio Não se Aplica Realizada Não Realizada

Número de Amostras Realizadas Número de Amostras Fora dos Padrões

>> Agrotóxico Não se Aplica Realizada Não Realizada

Agrotóxico Amostras Realizadas Amostras Fora do Padrão

ALDRIN E DIELDRIN

BENZENO

BENZENO[A]PIRENO

Telas do SISAGUA – Controle de Qualidade Sistema Abastecimento Água

144

CLORDANO

DDT P-P' DDT; O-P'DD

ENDRIN

HEPTACLORO E HEPTACL

HEXACLOROBENZENO

LINDANO (GAMA HCH)

METOXICLORO

PENTACLOROFENOL

TETRACLORETO DE CARB

TETRACLOROETANO

TOXAFENO

TRICLOROETANO

1.1 DICLOROETANO

1.2 DICLOROETANO

2.4D

2.4.6 TRICLOROFENOL

Telas SISAGUA – Controle Qualidade da Água - Continuação

145

Sistema de Abastecimento - Vigilância

UF: Municipio: Data da Entrada dos Dados:

PE PETROLINA 23/01/2002

Nome do Sistema: Instituição:

COMPESA PETROLINA COMPESA PETROLINA

>> Dados da Amostra

Número da Amostra: Data da Coleta:

14/01/02

18/01/2002

UF: Municipio: Distrito/Povoado:

PE PETROLINA Selecione o Distrito

Localidade: Endereço:

Selecione a Localidade

COMPESA

Complemento:

Abastecimento Intermitente:

Sim Não Não Informado

>> GPS

Longitude

Grau: Minuto: Segundo:

Latitude

Grau: Minuto: Segundo:

>> Dados Laboratoriais

Cloro Residual Livre:

0 (mg/l) Sem Informação

Turbidez:

UT Sem Informação

Mercúrio:

(mg/l Hg) Sem Informação

Flúor:

Telas SISAGUA – Relatório de Qualidade da Água - Vigilância

146

(mg/l) Sem Informação

Coliforme Total: Valor:

Não Detectado Presente

Coliforme Fecal:

Não Detectado Presente

>>> Agrotóxico

Agrotóxico: Valor:

ALDRIN E DIELDRIN (ug/l)

BENZENO (ug/l)

BENZENO[A]PIRENO (ug/l)

CLORDANO (ug/l)

DDT P-P' DDT; O-P'DD (ug/l)

ENDRIN (ug/l)

HEPTACLORO E HEPTACL (ug/l)

HEXACLOROBENZENO (ug/l)

LINDANO (GAMA HCH) (ug/l)

METOXICLORO (ug/l)

PENTACLOROFENOL (ug/l)

TETRACLORETO DE CARB (ug/l)

TETRACLOROETANO (ug/l)

TOXAFENO (ug/l)

TRICLOROETANO (ug/l)

1.1 DICLOROETANO (ug/l)

1.2 DICLOROETANO (ug/l)

2.4D (ug/l)

2.4.6 TRICLOROFENOL (ug/l)

Telas SISAGUA – Vigilância - continuação

147

Solução Alternativa

Nome da Solução Alternativa: UF: Município:

BEBEDOURO - VILA STO. ANTONIO

PE PETROLINA

Distrito/Povoado

Distrito/Povoado - Solução Alternativa

CRISTALIACURRAL QUEIMADOLAGOARAJADA

Localidade

Localidade - Solução Alternativa

AGROVILA MASSANGANOBEBEDOURO - VILA STO. ANTONIOCAATINGUINHACAITITUCAPIMCRISTÁLIACRUZ DE SALINASILHA DO MASSANGANO

BEBEDOURO - VILA STO. ANTONIO

>> Informações - Solução Alternativa

Regional Data do Cadastro Abastece a Sede

VIII DIRES 19/10/2000 Sim Não

>> Tipo de Suprimento

Tipo de Suprimento Descrição Número de Domicílios

CAMINHÕES PIPA E CARROÇAS

95

POÇO PROFUNDO E FONTES PROTEGIDAS POÇO RASO, CISTERNA, OLHOS D'ÁGUA E BICAS

RIOS, BARRAGENS E AÇUDES

Telas do SISAGUA – Cadastro – Soluções Alternativas

148

APÊNDICE B – BANCO DE DADOS DOS INDICADORES

Banco de Dados com Indicadores Epidemiológicos, Sanitários e Sociais

ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEBahia Alagoinhas 03 41 06 712 62 #NULO! 90 75 90 75 90 75 100 85Bahia Amargosa 02 31 05 3.639 45 #NULO! 92 76 92 76 84 70 79 71Bahia Andaraí 00 12 00 00 60 #NULO! 24 20 24 20 05 04 65 43Bahia Angical 00 14 00 00 43 #NULO! 23 19 23 19 #NULO! #NULO! 161 29Bahia Aporá 00 14 00 29.961 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 30 24 90 51Bahia Aurelino Leal 00 57 00 14.835 61 #NULO! #NULO! #NULO! 11 09 06 05 121 61Bahia Barra 00 14 00 00 69 #NULO! 57 47 57 47 57 47 #NULO! 51Bahia Barreiras 01 19 07 18.790 48 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 14 11 208 87Bahia Boa Vista do Tupim 00 31 00 10.606 60 #NULO! 31 26 31 26 62 51 68 45Bahia Brejões 00 24 00 27.778 45 #NULO! 27 22 27 22 27 22 117 32Bahia Brumado 01 19 04 19.510 52 44.868 75 62 75 62 75 62 145 72Bahia Buerarema #NULO! 107 33 32.424 61 #NULO! #NULO! #NULO! 06 05 #NULO! #NULO! #NULO! 71Bahia Cachoeira 03 26 14 10.548 44 #NULO! 59 49 59 49 60 50 83 53Bahia Caculé 00 17 00 37.447 31 53.056 57 47 57 47 #NULO! #NULO! 115 67Bahia Camacan 05 96 06 #NULO! 61 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 95 78Bahia Camaçari 01 25 04 1.646 42 #NULO! 121 100 121 100 121 100 84 89Bahia Canavieiras 03 40 08 27.926 61 19.470 85 70 85 70 #NULO! #NULO! #NULO! 63Bahia Candeias 03 29 09 167 42 #NULO! 129 107 129 107 #NULO! #NULO! 265 83Bahia Canudos 04 27 33 6.195 83 70.270 30 25 30 25 30 25 150 53Bahia Capim Grosso 05 26 19 40.611 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 69 57 02 79Bahia Caravelas 00 24 00 18.156 61 #NULO! 63 53 63 53 73 61 92 56Bahia Castro Alves 02 12 20 15.568 44 50.121 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 60 50 68 62Bahia Coaraci 00 #NULO! 00 41.000 61 #NULO! 90 74 90 74 #NULO! #NULO! #NULO! 76Bahia Conceição de Feira 00 08 00 22.798 50 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 86 71 111 76Bahia Conceição do Coité 02 10 17 41.737 65 42.674 99 82 99 82 99 82 100 49Bahia Conde 00 12 00 00 64 #NULO! 50 41 50 41 04 04 165 48Bahia Cruz das Almas 04 42 11 1.941 44 2.921 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 88 73 66 70Bahia Dias D’avila 01 36 04 00 42 #NULO! 110 91 110 91 110 91 85 86Bahia Entre Rios 02 18 11 11.593 64 #NULO! 68 56 68 56 10 09 147 63Bahia Eunápolis 01 59 05 23.642 61 70.029 77 64 77 64 #NULO! #NULO! 113 78Bahia Fátima 00 12 00 00 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 67 55 123 44Bahia Firmino Alves 00 24 00 00 61 #NULO! 47 39 47 39 #NULO! #NULO! #NULO! 79Bahia Guanambi 00 30 00 27.584 31 #NULO! 87 72 87 72 05 04 120 77Bahia Heliópolis 00 03 00 00 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 100 83 123 60Bahia Iaçu 04 44 11 16.410 60 #NULO! 64 53 64 53 66 55 174 70Bahia Ibicarai 09 52 28 8.487 61 #NULO! 108 89 108 89 108 89 82 77Bahia Ibicuí 00 17 00 16.547 52 #NULO! 65 54 77 63 56 46 88 66Bahia Ibirataia 00 30 00 47.409 61 #NULO! 36 30 36 30 36 30 109 58Bahia Ibitiara 04 35 09 #NULO! 28 #NULO! 16 13 16 13 16 13 132 47Bahia Ibotirama 03 27 12 9.661 69 #NULO! 70 58 70 58 70 58 121 81Bahia Ilhéus 01 37 03 19.662 31 54.654 59 49 59 49 #NULO! #NULO! #NULO! 67Bahia Inhambupe 02 39 04 15.088 72 #NULO! 48 39 48 39 55 46 100 65Bahia Ipiaú 01 27 04 44.196 61 #NULO! 93 77 93 77 93 77 152 81Bahia Irajuba 00 14 00 #NULO! 45 #NULO! 43 36 43 36 43 36 101 48Bahia Itaberaba 00 30 00 25.954 60 #NULO! 08 07 08 07 90 75 205 78Bahia Itabuna 02 38 03 21.069 51 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 91Bahia Itaete 03 44 09 00 60 #NULO! 28 24 28 24 28 24 156 53Bahia Itagibá 00 23 00 46.442 61 #NULO! 37 30 37 30 37 30 118 51Bahia Itajuípe 03 #NULO! 05 7.251 61 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 135 73Bahia Itamarajú 04 48 08 18.764 61 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 02 128 75Bahia Itambé 01 45 04 20.149 48 #NULO! 56 46 66 54 56 46 99 72Bahia Itapé 00 #NULO! 00 00 61 #NULO! 55 46 55 46 #NULO! #NULO! #NULO! 55Bahia Itapetinga 04 28 11 39.286 48 #NULO! 110 91 110 91 102 84 193 94Bahia Itapicuru 02 26 07 27.950 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 24 20 164 37Bahia Itororó 00 18 00 22.594 48 #NULO! 113 93 124 103 89 74 #NULO! 82Bahia Ituberá 00 29 00 13.701 44 #NULO! 69 57 69 57 69 57 69 47Bahia Jaguaquara 00 16 00 12.388 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 88 72 135 68Bahia Jequié 02 11 21 18.065 55 #NULO! 56 47 56 47 56 47 166 83Bahia Jequiriça 03 33 17 3.939 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 144 31Bahia Jitauna 04 35 08 00 45 #NULO! 38 31 38 31 38 31 118 44Bahia Juazeiro 03 37 09 23.991 60 #NULO! 70 58 70 58 #NULO! #NULO! 150 81


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEBahia Lafaete Coutinho 00 00 #NULO! 00 45 #NULO! 38 31 38 31 38 31 82 49Bahia Laje 00 24 00 5.263 45 #NULO! 22 18 22 18 22 18 88 33Bahia Lauro de Freitas 01 22 03 1.153 42 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 87Bahia Macaraní 00 23 00 00 48 #NULO! 64 53 64 53 64 53 #NULO! 77Bahia Mairi 03 22 14 539 60 27.640 11 09 97 80 11 09 114 45Bahia Malhada 00 04 00 00 31 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 150 58Bahia Maracás 01 25 08 28.937 45 #NULO! 22 19 22 19 22 19 98 35Bahia Maragogipe 00 49 00 3.952 44 50.000 79 65 79 65 79 65 70 54Bahia Marau 00 44 00 00 44 #NULO! 14 12 14 12 #NULO! #NULO! #NULO! 21Bahia Miguel Calmon 04 42 14 30.471 72 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 40 33 135 57Bahia Morro do Chapéu 04 36 10 #NULO! 72 #NULO! 60 49 60 49 60 49 120 60Bahia Mucuri 03 21 13 00 61 #NULO! 20 17 20 17 27 22 73 43Bahia Mundo Novo 02 45 06 23.789 60 121.728 67 56 67 56 67 56 68 56Bahia Mutuipe 00 31 00 3.236 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 61 51 #NULO! 48Bahia Nazaré 03 30 07 #NULO! 44 40.042 94 78 94 78 94 78 73 67Bahia Nova Itarana 06 38 25 00 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 48 39 68 37Bahia Nova Viçosa 03 27 12 18.435 61 #NULO! 10 08 10 08 42 35 75 45Bahia Paratinga 00 12 00 24.694 48 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 53Bahia Pindobaçu 00 00 #NULO! 19.612 70 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 57Bahia Planaltino 00 20 00 16.084 45 #NULO! 32 27 32 27 32 27 104 30Bahia Planalto 00 36 00 18.468 52 #NULO! 44 37 44 37 44 37 85 56Bahia Poções 03 30 07 816 52 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 86 71 121 70Bahia Pojuca 02 23 07 00 43 #NULO! 82 68 82 68 #NULO! #NULO! 171 76Bahia Porto Seguro 04 42 11 4.429 61 68.815 16 13 16 13 23 19 127 53Bahia Potiraguá 00 00 #NULO! 10.120 48 #NULO! 53 44 53 44 36 30 66 66Bahia Remanso 00 08 00 #NULO! 50 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 82 68 00 60Bahia Riachão do Jacuipe 03 22 14 22.273 65 #NULO! 139 115 139 115 89 73 58 62Bahia Rio de Contas 05 48 10 00 60 110.952 48 39 48 39 48 39 94 72Bahia Ruy Barbosa 04 61 05 #NULO! 60 #NULO! 21 17 21 17 21 17 114 60Bahia Salinas da Margarida 00 14 00 00 44 252.027 172 143 172 143 #NULO! #NULO! 120 86Bahia Salvador 01 33 03 4.139 31 #NULO! 212 176 212 176 #NULO! #NULO! 120 97Bahia Santa Brígida 00 03 00 00 66 34.132 34 28 34 28 #NULO! #NULO! 150 30Bahia Santa Inês 00 41 00 10.606 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 105 87 104 85Bahia Santa Luzia 00 118 00 00 61 264.706 58 48 58 48 #NULO! #NULO! #NULO! 50Bahia Santo Amaro 03 35 09 17.102 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 47 39 152 72Bahia Santo Antônio de Jesus 01 28 02 15.533 44 17.158 89 73 89 73 #NULO! #NULO! 69 73Bahia Santo Estevão 03 29 11 6.430 50 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 63 52 90 42Bahia São Félix 04 103 08 21.933 44 13.675 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 65 54 75 59Bahia São Francisco do Conde 00 15 00 00 42 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 72Bahia São Miguel das Matas 00 50 00 20.000 45 #NULO! 26 22 26 22 26 22 68 21Bahia Sapeaçu 00 26 00 00 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 40 33 66 36Bahia Sátiro Dias 00 26 00 25.183 72 #NULO! 21 18 21 18 21 18 151 47Bahia Seabra 00 14 00 28.447 60 #NULO! 30 25 30 25 31 26 218 75Bahia Serra do Ramalho 00 08 00 00 48 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 84Bahia Simões filho 02 35 05 112 42 #NULO! 75 62 75 62 75 62 98 84Bahia Sítio do Mato 00 00 #NULO! 697 48 132.961 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 57Bahia Sítio do Quito 00 11 00 00 66 #NULO! 49 40 49 40 69 57 104 40Bahia Tapiramutá 11 26 #NULO! 5.618 60 66.374 69 57 69 57 69 57 92 73Bahia Teixeira de Freitas 02 36 07 1.559 63 #NULO! #NULO! 02 02 02 06 05 113 61Bahia Terra Nova 03 53 07 00 43 #NULO! 63 52 63 52 63 52 112 70Bahia Uauá 03 36 06 21.106 83 #NULO! 43 35 43 35 43 35 157 40Bahia Ubaíra 00 32 00 26.975 45 #NULO! 02 01 02 01 26 21 118 48Bahia Ubaitaba 02 70 06 22.556 61 #NULO! 36 30 36 30 36 30 17 60Bahia Valença 01 27 02 40.517 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 #NULO! #NULO! #NULO! 68Bahia Vitória da Conquista 02 27 04 26.581 52 #NULO! 94 78 94 78 94 78 129 80Paraná Almirante Tamandaré 01 26 03 236 31 #NULO! 100 76 100 76 100 76 149 93Paraná Alto Piquiri 00 15 00 1.843 31 #NULO! 83 64 84 64 77 59 17 84Paraná Altônia 00 15 00 00 31 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 14 73Paraná Ampére 00 17 00 19.328 22 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 382 69Paraná Anahy 00 00 #NULO! 00 23 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 92 59Paraná Antônio Olinto 00 00 #NULO! 00 28 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 64 24


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEParaná Apucarana 00 14 00 19.002 20 #NULO! 111 85 111 85 110 85 130 94Paraná Arapoti 04 38 11 00 43 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 06 77Paraná Arapuã 00 22 00 00 25 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 59 46Paraná Araruna 03 31 14 8.219 40 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 139 71Paraná Araucária 01 26 04 00 31 #NULO! 114 87 114 87 114 87 #NULO! 90Paraná Assis Chateaubriand 00 21 00 20.677 28 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 80Paraná Barbosa Ferraz 00 25 00 4.831 40 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 125 76Paraná Boa Esperança 00 14 00 6.015 42 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 20 74Paraná Boa Esperança do Iguaçu 00 17 00 8.772 19 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 100 30Paraná Boa Vista da Aparecida 00 06 00 5.957 23 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 89 57Paraná Bom Sucesso do Sul 00 00 #NULO! 00 24 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 73 39Paraná Braganey 00 00 #NULO! 14.815 23 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 08 61Paraná Brasilândia do Sul 00 32 00 00 31 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 113 78Paraná Cafelândia 00 05 00 12.734 23 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 05 80Paraná Cafezal do Sul 00 36 00 00 31 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 104 71Paraná Cambará 00 29 00 12.471 23 #NULO! 94 72 94 72 94 72 224 87Paraná Campina da Lagoa 00 37 00 8.861 42 #NULO! 85 65 85 65 85 65 15 74Paraná Campina Grande do Sul 00 18 00 698 31 #NULO! 73 56 75 57 73 56 143 78Paraná Campo Bonito 00 29 00 00 23 #NULO! 53 40 53 40 40 31 53 51Paraná Campo do Tenente 00 19 00 00 40 #NULO! 78 60 80 61 72 55 54 76Paraná Campo Largo 01 26 02 00 31 #NULO! 78 60 78 60 78 60 97 82Paraná Campo Magro 00 19 00 00 31 #NULO! 88 67 90 69 88 67 105 79Paraná Campo Mourão 00 17 00 58 27 #NULO! 110 84 110 84 110 84 #NULO! 92Paraná Candói 00 48 00 7.641 28 #NULO! 35 27 37 29 34 26 83 36Paraná Cantagalo 00 24 00 12.844 28 #NULO! 61 47 61 47 59 45 121 63Paraná Capanema 00 12 00 9.748 22 #NULO! 94 72 94 72 89 68 404 62Paraná Capitão Leônidas Marques 00 24 00 524 23 #NULO! 74 57 74 57 67 51 78 70Paraná Carambeí 00 31 00 00 38 #NULO! 77 59 77 59 77 59 104 71Paraná Cascavel 00 18 02 12.233 31 #NULO! 102 78 102 78 101 77 26 88Paraná Castro 01 17 07 12.929 38 #NULO! 70 53 70 53 70 53 104 68Paraná Catanduvas 00 41 00 20.455 23 #NULO! 53 41 53 41 50 38 104 57Paraná Céu Azul 05 28 20 15.979 24 #NULO! 86 66 88 67 83 63 101 74Paraná Chopinzinho 00 26 00 14.222 24 #NULO! 54 41 55 42 54 41 360 55Paraná Cidade Gaúcha 00 11 00 00 22 #NULO! 96 73 96 73 96 73 116 89Paraná Clevelândia 00 28 00 31.469 33 #NULO! 91 70 91 70 89 68 361 80Paraná Colombo 00 22 02 327 25 #NULO! 125 96 125 96 125 96 136 93Paraná Colorado 00 20 00 11.264 27 #NULO! 55 42 55 42 53 41 142 93Paraná Contenda 00 29 00 00 31 #NULO! 51 39 51 39 51 39 187 50Paraná Corbélia 00 38 00 11.526 23 #NULO! 94 72 94 72 92 70 12 79Paraná Coronel Vivida 00 37 00 10.996 24 #NULO! 69 52 69 52 65 50 364 63Paraná Corumbataí do Sul 00 14 00 00 40 #NULO! 52 40 52 40 52 40 109 49Paraná Cruz Machado 00 27 00 6.988 32 #NULO! 22 17 22 17 21 16 112 23Paraná Cruzeiro do Oeste 00 18 00 3.145 19 #NULO! 102 78 102 78 102 78 132 79Paraná Curitiba 00 17 02 1.988 22 #NULO! 137 104 137 104 137 104 139 99Paraná Curiúva 00 17 00 14.729 38 #NULO! 56 43 56 43 56 43 72 63Paraná Diamante do Sul 00 12 00 15.873 23 #NULO! 27 21 27 21 27 21 105 27Paraná Douradina 00 18 00 28.767 31 #NULO! 119 91 119 91 116 89 143 77Paraná Enéas Marques 00 20 00 00 19 #NULO! 44 33 46 35 30 23 77 29Paraná Engenheiro Beltrão 03 31 14 5.921 40 #NULO! 99 76 99 76 99 76 129 85Paraná Esperança Nova 00 32 00 00 31 #NULO! 72 55 72 55 67 51 110 58Paraná Espigão Alto do Iguaçu 00 26 00 00 28 #NULO! 23 18 23 18 23 18 90 28Paraná Farol 00 22 00 00 40 #NULO! 54 42 54 42 54 42 110 63Paraná Faxinal 00 18 00 5.089 27 #NULO! 93 71 93 71 89 68 100 79Paraná Fazenda Rio Grande 02 26 08 74 31 #NULO! 104 80 104 80 104 80 125 86Paraná Fênix 00 25 00 00 40 #NULO! 103 79 103 79 103 79 149 81Paraná Formosa do Oeste 00 10 00 23.387 28 #NULO! 72 55 72 55 72 55 #NULO! 60Paraná Foz do Iguaçu 01 28 03 2.399 36 #NULO! 105 80 105 80 104 80 106 95Paraná Francisco Alves 00 40 00 00 31 #NULO! 84 65 84 65 84 65 16 67Paraná Francisco Beltrão 01 24 03 14.129 19 #NULO! 88 67 88 67 87 67 406 81Paraná General Carneiro 02 39 07 4.276 32 #NULO! 64 49 65 49 62 48 89 70Paraná Goioerê 00 34 00 31.641 42 #NULO! 109 83 109 83 109 83 08 87


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEParaná Guaíra 00 22 00 6.977 28 #NULO! 103 79 103 79 102 78 46 85Paraná Guaporema 00 00 #NULO! 00 22 #NULO! 76 58 76 58 76 58 162 62Paraná Guaraniaçu 03 57 05 16.449 23 #NULO! 47 36 47 36 47 36 87 48Paraná Guarapuava 02 35 08 9.145 30 #NULO! 93 71 93 71 93 71 118 90Paraná Guaratuba 02 35 05 607 36 #NULO! 194 149 196 150 #NULO! #NULO! 22 86Paraná Ibaiti 04 29 13 32.974 38 #NULO! 98 75 98 75 93 71 104 78Paraná Icaraíma 00 34 00 16.000 31 #NULO! 102 78 102 78 94 72 142 81Paraná Iguatu 00 33 00 11.905 23 #NULO! 76 58 76 58 70 54 90 67Paraná Imbituva 06 49 11 00 29 #NULO! 79 60 85 65 75 57 125 71Paraná Inácio Martins 00 43 00 00 28 #NULO! 62 47 63 48 53 41 79 56Paraná Inajá #NULO! 73 #NULO! 00 20 #NULO! 119 91 119 91 119 91 109 90Paraná Indianópolis 00 14 00 2.632 22 #NULO! 73 55 73 55 73 55 132 66Paraná Irati 02 33 06 6.916 21 #NULO! 84 64 84 64 80 61 94 76Paraná Iretama 00 19 00 00 40 #NULO! 82 62 82 62 74 57 92 63Paraná Ivaí 00 41 00 9.747 29 #NULO! 45 35 45 35 45 35 95 45Paraná Ivaté 00 37 00 00 31 #NULO! 104 79 104 79 93 71 138 72Paraná Jacarezinho 00 31 00 4.775 23 #NULO! 106 81 106 81 105 80 233 87Paraná Janiópolis 07 32 33 00 42 #NULO! 69 53 69 53 69 53 13 70Paraná Jardim Alegre 00 21 00 17.568 25 #NULO! 98 75 92 71 83 64 97 71Paraná Jardim Olinda 00 00 #NULO! 00 20 #NULO! 123 94 123 94 123 94 197 70Paraná Jesuítas 00 15 00 38.571 28 #NULO! 82 63 82 63 78 59 10 62Paraná Lapa 01 25 04 5.870 36 #NULO! 65 50 65 50 02 02 193 64Paraná Laranjal 00 32 00 00 36 #NULO! 21 16 21 16 19 14 77 27Paraná Laranjeiras do Sul 00 28 00 38.410 28 #NULO! 54 41 54 41 54 41 91 76Paraná Loanda 00 15 00 23.410 20 #NULO! 118 90 118 90 118 90 142 90Paraná Londrina 00 17 00 2.670 21 #NULO! 128 98 128 98 128 98 159 95Paraná Luiziana 00 22 00 00 40 #NULO! 77 59 78 59 75 57 112 61Paraná Lunardelli 00 11 00 943 25 #NULO! 73 56 73 56 73 56 116 62Paraná Mallet 00 26 00 00 21 #NULO! 59 45 59 45 57 44 13 56Paraná Mamborê 00 17 00 17.958 40 #NULO! 82 62 82 62 82 62 11 73Paraná Manoel Ribas 00 31 00 552 25 #NULO! 50 38 51 39 46 35 92 61Paraná Maria Helena 00 32 00 4.902 31 #NULO! 84 65 84 65 84 64 161 65Paraná Marialva 00 16 00 19.106 27 #NULO! 96 73 96 73 96 73 150 82Paraná Mariópolis 00 20 00 4.202 24 #NULO! 73 56 73 56 65 50 336 63Paraná Maripá 00 27 00 4.040 28 #NULO! 54 41 54 41 46 35 114 58Paraná Marquinho 00 31 00 00 28 #NULO! 17 13 17 13 15 12 90 21Paraná Matelândia 00 19 00 32.323 24 #NULO! 82 63 83 64 79 60 104 75Paraná Mauá da Serra 00 16 00 00 24 #NULO! 98 75 98 75 98 75 97 79Paraná Missal 00 13 00 00 24 #NULO! 102 78 102 78 102 78 69 81Paraná Moreira Sales 00 17 00 15.111 42 #NULO! 89 68 89 68 89 68 11 74Paraná Morretes 00 26 00 265 36 #NULO! 57 44 59 45 57 44 26 54Paraná Nova Aliança do Ivaí 00 00 #NULO! 00 20 #NULO! 99 75 99 75 99 75 110 76Paraná Nova Aurora 00 82 00 2.075 23 #NULO! 76 58 76 58 74 56 09 69Paraná Nova Cantu 00 19 00 18.966 42 #NULO! 55 42 55 42 55 42 12 50Paraná Nova Laranjeiras 00 36 00 6.276 28 #NULO! 10 08 10 08 08 06 80 20Paraná Nova Olímpia 00 22 00 10.448 31 #NULO! 118 90 118 90 113 86 147 87Paraná Nova Prata do Iguaçu 00 23 00 00 19 #NULO! 60 46 62 48 56 43 328 53Paraná Nova Santa Rosa 00 10 00 00 28 #NULO! 73 56 73 56 63 48 #NULO! 60Paraná Ouro Verde do Oeste 00 00 #NULO! 00 28 #NULO! 80 61 80 61 68 52 79 66Paraná Palmas 00 34 00 9.276 33 #NULO! 114 87 114 87 114 87 402 87Paraná Palmeira 00 30 00 11.522 38 #NULO! 74 56 74 56 74 56 94 71Paraná Palmital 00 47 00 00 36 #NULO! 48 37 48 37 48 37 88 50Paraná Palotina 00 26 00 13.008 28 #NULO! 106 81 106 81 104 80 08 82Paraná Paraíso do Norte 00 27 00 #NULO! 20 #NULO! 102 78 102 78 102 78 136 89Paraná Paranaguá 00 24 00 4.685 31 #NULO! 111 85 113 86 111 85 167 88Paraná Pato Branco 00 17 00 28.704 24 #NULO! 04 03 11 08 #NULO! #NULO! 416 89Paraná Paula Freitas 00 62 00 1.111 32 #NULO! 50 38 50 38 46 35 86 44Paraná Perobal 00 13 00 00 31 #NULO! 60 46 60 46 56 43 117 63Paraná Pérola 00 23 00 00 31 #NULO! 103 79 103 79 102 78 #NULO! 85Paraná Pérola D'Oeste 00 14 00 00 22 #NULO! 51 39 51 39 46 35 300 54Paraná Pinhais 00 21 00 1.432 31 #NULO! 119 91 119 91 119 91 133 98


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEParaná Pinhal de São Bento 00 28 00 00 19 #NULO! 33 25 33 25 22 17 80 34Paraná Pinhão 00 03 00 16.479 28 #NULO! 60 46 60 46 60 46 88 55Paraná Piraí do Sul 00 36 00 00 43 #NULO! 77 59 77 59 77 59 94 67Paraná Pitanga 00 39 00 381 36 #NULO! 54 41 54 41 53 40 92 53Paraná Planaltina do Paraná 00 34 00 4.762 20 #NULO! 116 89 116 89 100 77 150 84Paraná Ponta Grossa 00 28 00 71 35 #NULO! 113 87 114 87 113 87 159 96Paraná Porto Rico 00 23 00 5.085 20 #NULO! 119 91 119 91 109 84 169 77Paraná Pranchita 00 17 00 00 22 #NULO! 50 38 50 38 49 37 90 57Paraná Prudentópolis 00 20 00 4.736 29 #NULO! 52 39 53 41 44 34 78 48Paraná Quatro Barras 00 06 00 00 31 #NULO! 106 81 106 81 106 81 148 90Paraná Quedas do Iguaçu 00 01 00 19.772 28 #NULO! 87 67 87 67 87 67 88 80Paraná Querência do Norte 00 53 00 463 20 #NULO! 88 67 88 67 80 62 116 72Paraná Quinta do Sol 00 28 00 19.149 40 #NULO! 83 64 83 64 83 64 132 75Paraná Rancho Alegre D'Oeste 00 00 #NULO! 6.522 42 #NULO! 77 59 77 59 77 59 134 67Paraná Rebouças 00 40 00 3.134 21 #NULO! 65 50 72 55 50 38 74 66Paraná Reserva 00 17 00 00 43 #NULO! 54 42 56 43 50 38 97 54Paraná Ribeirão do Pinhal 00 44 00 00 23 #NULO! 80 61 87 67 80 61 101 79Paraná Rio Azul 00 20 00 00 21 #NULO! 45 34 45 34 35 27 #NULO! 42Paraná Rio Bonito do Iguaçu 00 26 00 00 28 #NULO! 20 15 22 17 20 15 126 20Paraná Rio Negro 00 15 00 00 40 #NULO! 87 66 87 66 05 03 255 81Paraná Roncador 00 40 00 2.632 40 #NULO! 65 50 65 50 65 50 06 55Paraná Rondon 00 07 00 7.042 22 #NULO! 85 65 85 65 85 65 135 73Paraná Salgado Filho 00 22 00 00 19 #NULO! 49 37 49 37 45 34 68 46Paraná Salto do Lontra 00 10 00 00 19 #NULO! 51 39 53 40 49 37 358 47Paraná Santa Helena 00 21 00 #NULO! 23 #NULO! 70 54 71 54 60 46 103 93Paraná Santa Isabel do Ivaí 00 07 00 6.849 28 #NULO! 95 73 95 73 94 72 123 78Paraná Santa Izabel do Oeste 00 16 00 17.722 22 #NULO! 54 42 54 42 52 40 386 52Paraná Santa Lúcia 00 63 00 6.809 23 #NULO! 66 50 66 50 66 50 95 55Paraná Santa Mônica 00 43 00 10.526 20 #NULO! 145 111 145 111 109 83 148 84Paraná Santa Terrezinha de Itaipú 00 18 00 00 24 #NULO! 94 72 94 72 94 72 109 87Paraná Santo Antônio da Platina 00 15 00 1.380 23 #NULO! 95 72 96 74 94 72 160 79Paraná São Carlos do Ivaí 00 11 00 7.438 20 #NULO! 112 86 112 86 112 86 158 91Paraná São João 00 45 00 4.545 24 #NULO! 47 36 51 39 47 36 355 49Paraná São João do Ivaí 00 14 00 1.456 25 #NULO! 98 75 99 75 96 73 95 74Paraná São João do Triunfo 00 21 00 19.788 28 #NULO! 29 22 29 22 29 22 #NULO! 34Paraná São Jorge do Patrocínio 00 10 00 7.292 31 #NULO! 68 52 68 52 64 49 #NULO! 82Paraná São José dos Pinhais 00 24 00 1.570 23 #NULO! 98 75 98 75 98 75 134 84Paraná São Manoel do Paraná 00 #NULO! 00 00 22 #NULO! 75 58 75 58 75 58 141 57Paraná São Mateus do Sul 00 19 00 00 28 #NULO! 64 49 64 49 62 48 #NULO! 56Paraná São Pedro do Iguaçu 00 17 00 4.464 28 #NULO! 53 40 53 40 44 34 86 59Paraná São Tomé 00 60 00 3.297 22 #NULO! 91 70 91 70 91 70 131 76Paraná Sapopema 00 27 00 4.520 38 #NULO! 48 37 54 42 48 37 55 59Paraná Sarandi 00 17 00 19.986 27 #NULO! 107 82 107 82 107 82 55 98Paraná Saudade do Iguaçu 00 40 00 14.063 24 #NULO! 76 58 76 58 58 45 63 54Paraná Serranópolis do Iguaçu 00 33 00 00 24 #NULO! 56 42 56 42 50 38 102 49Paraná Sulina 00 14 00 3.636 24 #NULO! 132 101 138 105 126 97 251 40Paraná Teixeira Soares 00 38 00 00 29 #NULO! 72 55 73 56 63 48 97 58Paraná Telêmaco Borba 00 23 00 13.692 43 #NULO! 119 91 119 91 119 91 121 97Paraná Terra Boa 00 39 00 2.098 40 #NULO! 102 78 102 78 102 78 134 86Paraná Terra Rica 00 26 00 8.879 31 #NULO! 97 74 97 74 92 71 180 88Paraná Terra Roxa 00 08 00 6.494 28 #NULO! 95 73 95 73 89 68 14 72Paraná Tibagi 00 18 00 1.227 43 #NULO! 58 45 59 45 55 42 110 59Paraná Tijucas do Sul 00 26 00 00 40 #NULO! 44 33 50 38 42 32 57 48Paraná Toledo 00 20 00 5.366 23 #NULO! 102 78 102 78 101 77 107 87Paraná Tunas do Paraná 00 21 00 12.500 31 #NULO! 43 33 43 33 43 33 89 50Paraná Tuneiras do Oeste 00 20 00 2.532 22 #NULO! 54 41 54 41 54 41 135 68Paraná Turvo 00 45 00 15.789 28 #NULO! 32 24 33 25 30 23 79 40Paraná Ubiratã 00 18 00 20.370 42 #NULO! 101 78 101 78 101 78 05 80Paraná Umuarama 00 18 00 16.732 31 #NULO! 121 93 121 93 121 93 166 91Paraná Vera Cruz do Oeste 00 45 00 2.326 24 #NULO! 89 68 89 68 85 65 88 71Paraná Verê 00 10 00 00 19 #NULO! 44 34 46 35 40 30 80 43


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEParaná Vila Alta 00 17 00 00 31 #NULO! 71 54 71 54 71 54 109 70Paraná Virmond 00 30 00 00 28 #NULO! 34 26 34 26 34 26 102 33Paraná Vitorino 00 28 00 14.184 24 #NULO! 64 49 64 49 55 42 303 57Paraná Wenceslau Braz 00 #NULO! 00 00 33 #NULO! 91 69 91 69 91 69 127 77Paraná Xambrê 00 86 00 5.495 31 #NULO! 100 76 100 76 87 67 30 65Pernambuco Agrestina 02 59 03 5.563 99 36.078 77 64 77 64 77 64 190 67Pernambuco Águas Belas 00 24 00 00 63 114.133 36 30 44 36 36 30 134 54Pernambuco Aliança 12 51 23 645 85 4.413 64 53 64 53 46 38 96 65Pernambuco Amaraji 05 36 19 99 77 28.798 51 42 51 42 51 42 129 55Pernambuco Araçoiaba 10 50 17 4.488 67 00 56 47 56 47 50 41 88 57Pernambuco Arcoverde 04 39 09 16.845 91 151.565 38 31 38 31 38 31 197 83Pernambuco Belém de Maria 12 #NULO! 14 00 77 21.118 47 39 47 39 02 02 286 44Pernambuco Belo Jardim #NULO! 92 20 9.918 87 52.471 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 150 75Pernambuco Bezerros 11 42 20 6.829 87 8.534 87 72 109 91 87 72 133 72Pernambuco Bodocó 10 48 14 9.255 75 29.613 90 74 90 74 #NULO! #NULO! #NULO! 38Pernambuco Bom Conselho 08 85 11 4.317 97 28.924 36 30 45 37 36 30 117 51Pernambuco Brejão #NULO! 62 #NULO! 00 97 72.826 31 26 35 29 31 26 150 45Pernambuco Brejo da Madre de Deus 11 60 17 3.470 87 11.122 70 59 72 59 36 30 #NULO! 64Pernambuco Buíque 01 35 02 4.044 63 13.629 33 27 33 27 #NULO! #NULO! 09 28Pernambuco Cabo de Santo Agostinho 01 32 02 4.096 47 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 150 82Pernambuco Cabrobó 01 14 11 5.983 74 48.714 55 45 55 45 55 45 02 68Pernambuco Caetés 02 56 03 3.831 97 25.850 13 11 13 11 13 11 68 16Pernambuco Calçado 11 69 23 561 97 25.397 21 17 36 30 21 17 38 30Pernambuco Camocim de São Félix 06 15 33 00 99 23.291 78 65 87 72 76 63 136 51Pernambuco Canhotinho 02 74 03 2.380 97 4.771 39 32 44 36 39 32 135 49Pernambuco Capoeiras 11 41 31 2.237 87 89.119 19 16 26 21 19 16 62 29Pernambuco Carnaíba 05 55 15 1.134 64 19.068 38 31 38 31 #NULO! #NULO! 65 43Pernambuco Carpina 01 33 03 1.137 85 00 101 84 102 85 101 84 #NULO! 84Pernambuco Caruaru 00 35 01 2.920 62 3.698 93 78 101 83 93 77 317 84Pernambuco Catende 03 05 #NULO! 00 77 75.369 83 69 101 84 83 69 225 62Pernambuco Cedro 05 64 09 11.458 41 91.279 76 63 76 63 70 58 97 45Pernambuco Condado #NULO! 54 #NULO! 00 85 33.333 44 37 56 46 43 36 20 60Pernambuco Correntes 04 86 07 1.464 97 56.000 36 30 40 33 36 30 66 76Pernambuco Cortês 03 89 03 1.935 77 40.682 #NULO! #NULO! 05 04 #NULO! #NULO! #NULO! 04Pernambuco Cupira 06 43 13 3.876 99 940 87 72 91 76 87 72 93 55Pernambuco Dormentes 06 48 14 00 74 66.897 38 31 40 33 38 31 75 65Pernambuco Escada 01 64 02 11.444 77 10.545 50 42 62 52 50 41 387 35Pernambuco Exu 08 24 40 264 75 10.732 11 09 11 09 #NULO! 03 #NULO! 53Pernambuco Gameleira 05 64 08 00 77 36.174 64 53 64 53 64 53 60 82Pernambuco Garanhuns 02 59 03 33.765 90 17.762 70 58 70 58 70 58 134 47Pernambuco Gravatá 01 43 02 00 87 27.950 74 61 78 65 74 61 #NULO! 42Pernambuco Igarassu 01 30 02 00 67 00 #NULO! #NULO! 02 02 #NULO! #NULO! #NULO! 49Pernambuco Ipojuca 06 49 09 3.743 51 00 33 28 33 28 33 28 189 14Pernambuco Ipubi 03 34 11 3.109 75 22.562 #NULO! #NULO! 10 08 #NULO! #NULO! #NULO! 86Pernambuco Itambé 03 37 07 9.091 85 11.069 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 48Pernambuco Jaboatão dos Guararapes 00 27 00 3.056 41 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 52Pernambuco Jaqueira 07 81 05 00 77 52.015 #NULO! #NULO! 55 46 #NULO! #NULO! #NULO! 24Pernambuco João Alfredo 09 72 12 2.273 69 70.362 42 35 42 35 42 35 #NULO! 57Pernambuco Jupi 13 75 12 3.846 97 64.451 32 27 32 27 32 27 143 58Pernambuco Lagoa do Itaenga 02 60 04 4.641 85 33.256 65 54 65 54 65 54 78 62Pernambuco Lagoa do Ouro 04 52 08 5.364 97 100.806 34 28 46 38 34 28 64 50Pernambuco Lagoa dos Gatos 03 44 11 00 99 56.796 58 48 58 48 58 48 218 70Pernambuco Lagoa Grande 02 24 09 00 74 79.694 75 62 92 77 75 62 161 70Pernambuco Limoeiro 01 45 02 18.354 69 25.547 71 59 71 59 71 59 143 72Pernambuco Macaparana 12 73 15 4.319 85 27.143 83 69 86 72 63 53 63 63Pernambuco Nazaré da Mata 10 46 19 4.239 85 1.961 87 72 88 73 87 72 63 94Pernambuco Olinda 01 25 01 3.457 37 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 33Pernambuco Orocó 03 61 06 3.716 74 52.107 59 49 59 49 59 49 #NULO! 68Pernambuco Ouricuri #NULO! 18 #NULO! 28.307 75 21.094 49 40 49 40 #NULO! #NULO! #NULO! 78Pernambuco Palmares 04 68 05 #NULO! 77 35.220 88 73 89 74 88 73 239 49Pernambuco Palmeirina 12 93 15 00 97 12.037 61 51 69 57 61 51 60 43


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGEPernambuco Paranatama 03 68 06 00 97 20.301 07 05 27 22 07 05 43 44Pernambuco Passira 02 35 05 00 69 12.718 47 39 47 39 45 37 102 62Pernambuco Paudalho 01 37 04 25.644 85 1.791 66 55 66 55 66 55 93 92Pernambuco Paulista 01 27 03 97 38 00 102 85 104 86 102 85 79 45Pernambuco Pesqueira 01 68 01 10.513 87 29.563 74 61 74 61 72 60 #NULO! 84Pernambuco Petrolândia 02 41 04 7.407 58 66.258 70 58 70 58 #NULO! #NULO! 185 87Pernambuco Petrolina 00 28 01 12.767 60 56.529 81 67 89 74 03 02 192 30Pernambuco Ribeirão 00 70 00 #NULO! 77 24.760 80 66 85 70 80 66 182 44Pernambuco Salgueiro 00 49 00 #NULO! 41 81.172 83 69 89 74 06 05 215 35Pernambuco Saloá 00 54 00 3.343 97 74.359 20 16 30 25 20 16 67 58Pernambuco Santa Terezinha 00 53 00 2.415 64 100.000 43 35 43 35 #NULO! #NULO! 124 45Pernambuco São Benedito do Sul 00 52 00 00 77 65.428 36 30 40 33 36 30 337 57Pernambuco São Bento do Una 00 85 00 275 87 45.191 45 38 45 38 45 38 #NULO! 62Pernambuco São Caetano 00 86 00 5.315 87 55.724 64 53 72 60 64 53 179 50Pernambuco São João 00 60 00 4.701 97 17.256 34 28 33 27 31 25 101 60Pernambuco São José do Egito 00 28 00 39.442 64 30.924 71 59 71 59 #NULO! #NULO! 131 64Pernambuco São Lourenço da Mata 00 52 00 10.853 60 00 96 80 96 80 96 80 #NULO! 48Pernambuco São Vicente Ferrer 00 62 00 1.008 69 65.311 40 33 46 38 40 33 106 69Pernambuco Serra Talhada 00 36 00 31.851 64 46.326 68 57 68 57 #NULO! #NULO! 130 36Pernambuco Serrita 00 14 00 8.663 41 82.973 47 39 47 39 34 28 129 47Pernambuco Surubim 00 31 00 21.987 83 11.917 86 71 86 71 86 71 150 66Pernambuco Tabira 00 39 00 17.481 64 25.208 79 65 79 65 #NULO! #NULO! 109 38Pernambuco Timbaúba 00 44 00 1.130 85 11.373 68 56 71 59 68 56 113 75Pernambuco Toritama 00 71 00 8.087 83 40.000 91 76 91 76 91 76 405 67Pernambuco Tracunhaém 00 60 00 00 85 28.571 58 48 58 48 56 47 130 07Pernambuco Trindade 00 #NULO! 00 10.093 75 #NULO! 64 53 64 53 #NULO! #NULO! 01 35Pernambuco Triunfo 00 00 #NULO! 21.053 64 19.291 30 25 30 25 #NULO! #NULO! 130 34Pernambuco Tuparetama 00 20 00 10.191 64 14.865 133 110 133 110 #NULO! #NULO! 63 49Pernambuco Vicência 00 24 00 7.190 85 20.712 40 33 70 58 38 31 95 62Pernambuco Xexéu 00 #NULO! 00 1.563 77 20.579 48 40 48 40 48 40 54 #NULO!Rio G Sul ALVORADA 01 20 02 1.077 20 40.182 #NULO! 176 #NULO! 176 118 84 185 97Rio G Sul BAGE 00 25 00 24.368 18 #NULO! 113 80 113 80 113 80 270 92Rio G Sul BARRA FUNDA 00 34 00 18.519 18 #NULO! 93 66 93 66 #NULO! #NULO! 156 01Rio G Sul BARRACAO 00 19 00 15.730 19 #NULO! 77 55 77 55 66 47 140 52Rio G Sul BOA VISTA DAS MISSOES 00 48 00 6.452 18 #NULO! 124 88 124 88 #NULO! #NULO! 165 00Rio G Sul BRAGA 00 23 00 31.579 21 #NULO! 56 40 56 40 23 16 138 58Rio G Sul CACAPAVA DO SUL 00 20 00 7.380 19 #NULO! 105 75 105 75 105 75 00 70Rio G Sul CACEQUI 00 27 00 7.857 21 #NULO! 208 148 209 149 89 63 223 82Rio G Sul CAMPINAS DO SUL 00 23 00 6.087 17 #NULO! 84 60 84 60 69 49 119 57Rio G Sul CANDELARIA 00 29 00 24.573 25 #NULO! 62 44 62 44 #NULO! #NULO! 89 45Rio G Sul CANOAS 00 17 02 3.943 15 #NULO! 93 66 93 66 93 66 99 96Rio G Sul CAPIVARI DO SUL 00 00 #NULO! 5.556 15 #NULO! 70 50 70 50 70 50 159 46Rio G Sul CARAZINHO 00 12 00 4.365 18 #NULO! 124 88 124 88 124 88 187 90Rio G Sul CAXIAS DO SUL 00 16 00 893 19 #NULO! 123 88 124 88 03 02 #NULO! 93Rio G Sul CERRO GRANDE 00 18 00 24.000 18 #NULO! 67 48 67 48 #NULO! #NULO! 159 00Rio G Sul CHAPADA 00 08 00 7.895 18 #NULO! 46 33 46 33 #NULO! #NULO! 134 44Rio G Sul CONSTANTINA 00 34 00 15.823 22 #NULO! 106 76 108 77 44 31 125 83Rio G Sul CORONEL BICACO 00 29 00 28.221 21 #NULO! 159 113 159 113 #NULO! #NULO! 267 68Rio G Sul DOIS IRMAOS DAS MISSOES 00 00 #NULO! 00 22 #NULO! 69 49 69 49 02 #NULO! 126 02Rio G Sul DOM FELICIANO 00 33 00 5.597 26 #NULO! 27 19 27 19 24 17 27 20Rio G Sul ENCRUZILHADA DO SUL 00 22 00 13.384 19 #NULO! 78 55 78 55 78 55 153 59Rio G Sul ENTRE-IJUIS 00 13 00 10.303 16 #NULO! 87 62 87 62 #NULO! #NULO! 169 69Rio G Sul ERECHIM 00 15 00 14.723 17 #NULO! 02 01 02 01 #NULO! #NULO! #NULO! 90Rio G Sul FAGUNDES VARELA 00 71 00 11.111 14 #NULO! 107 76 107 76 67 48 133 52Rio G Sul FREDERICO WESTPHALEN 00 25 00 25.676 22 #NULO! 94 67 94 67 #NULO! #NULO! 205 74Rio G Sul GRAMADO 00 10 00 2.784 15 #NULO! 164 117 165 118 139 99 100 83Rio G Sul GRAMADO DOS LOUREIROS 00 00 #NULO! 12.195 22 #NULO! 69 49 69 49 #NULO! #NULO! 140 11Rio G Sul GRAMADO XAVIER 00 26 00 12.500 25 #NULO! 73 52 73 52 #NULO! #NULO! 67 16Rio G Sul GUAIBA 00 19 00 3.537 18 #NULO! 151 108 151 108 #NULO! #NULO! 60 95Rio G Sul GUAPORE 00 10 00 5.105 13 #NULO! 107 76 107 76 #NULO! #NULO! 87 90Rio G Sul HERVEIRAS 00 33 00 16.364 25 #NULO! 20 14 43 31 #NULO! #NULO! 80 23


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGERio G Sul HUMAITA 00 00 #NULO! 20.313 21 #NULO! 96 68 96 68 70 50 179 55Rio G Sul IBIRAIARAS 00 32 00 3.906 15 #NULO! 61 44 61 44 61 44 171 49Rio G Sul IPE 00 19 00 9.524 27 #NULO! 66 47 66 47 57 40 117 50Rio G Sul IRAI 00 20 00 20.755 22 #NULO! 76 54 76 54 #NULO! #NULO! 263 57Rio G Sul ITAARA 00 14 00 1.087 21 #NULO! 93 66 93 66 44 31 242 46Rio G Sul JABOTICABA 00 11 00 9.574 18 #NULO! 70 50 70 50 61 44 144 26Rio G Sul JAGUARAO 00 20 00 10.741 30 #NULO! 114 81 114 81 91 64 87 90Rio G Sul LAGOA VERMELHA 02 20 09 22.905 27 #NULO! 114 81 114 81 111 79 232 79Rio G Sul LAJEADO DO BUGRE 00 26 00 23.636 18 #NULO! 51 36 51 36 51 36 88 00Rio G Sul LINDOLFO COLLOR 00 00 #NULO! 2.778 15 #NULO! #NULO! #NULO! 92 66 #NULO! #NULO! 102 79Rio G Sul MATA 00 11 00 6.522 21 #NULO! 60 43 60 43 48 34 198 46Rio G Sul MATO LEITAO 00 33 00 2.439 25 #NULO! 107 77 107 77 107 77 100 01Rio G Sul MIRAGUAI 00 00 #NULO! 1.087 21 #NULO! 21 15 21 15 #NULO! #NULO! 120 43Rio G Sul MONTENEGRO 00 10 00 14.254 11 #NULO! 116 82 116 82 116 82 163 76Rio G Sul MOSTARDAS 00 05 00 15.000 15 #NULO! 61 43 61 43 61 43 115 32Rio G Sul MUITOS CAPOES 00 64 00 12.500 27 #NULO! 47 34 94 67 #NULO! #NULO! 149 31Rio G Sul NOVA ARACA 00 00 #NULO! 2.439 13 #NULO! 139 99 139 99 96 68 124 87Rio G Sul NOVA BASSANO 00 09 00 13.636 13 #NULO! 96 69 96 69 60 43 299 76Rio G Sul NOVA BOA VISTA 00 00 #NULO! 00 18 #NULO! 122 87 122 87 17 12 162 92Rio G Sul NOVO BARREIRO 00 13 00 28.889 18 #NULO! 85 60 85 60 #NULO! #NULO! 144 00Rio G Sul NOVO HAMBURGO 00 16 01 4.329 13 #NULO! 121 86 121 86 30 22 301 79Rio G Sul OSORIO 00 13 00 15.420 15 563 157 112 157 112 150 107 179 80Rio G Sul PANTANO GRANDE 00 11 00 10.995 18 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 258 88Rio G Sul PARAISO DO SUL 00 14 00 10.112 18 #NULO! 49 35 50 36 16 12 199 35Rio G Sul PAROBE 00 15 00 3.036 14 #NULO! 60 42 60 42 60 42 252 43Rio G Sul PASSO DO SOBRADO 00 00 #NULO! 4.615 18 #NULO! 37 26 57 40 30 21 226 28Rio G Sul PASSO FUNDO 00 19 00 6.509 16 #NULO! 130 93 130 93 #NULO! #NULO! 71 94Rio G Sul PELOTAS 01 23 03 6.804 17 7.459 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 97 69 199 91Rio G Sul PIRATINI 00 14 00 31.502 19 3.819 86 61 86 61 86 61 600 52Rio G Sul PORTO ALEGRE 00 14 01 2.748 21 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 96 69 442 98Rio G Sul PRESIDENTE LUCENA 00 00 #NULO! 2.632 15 #NULO! #NULO! #NULO! 97 69 #NULO! #NULO! 100 86Rio G Sul PROGRESSO 00 09 00 14.130 16 #NULO! 50 36 50 36 #NULO! #NULO! 158 36Rio G Sul REDENTORA 00 03 00 10.648 21 #NULO! 52 37 52 37 #NULO! #NULO! 127 50Rio G Sul RIO GRANDE 01 23 04 3.441 17 28.994 109 77 109 77 #NULO! #NULO! 179 93Rio G Sul RIO PARDO 00 23 00 21.340 18 #NULO! 93 67 100 71 100 71 92 67Rio G Sul RONDA ALTA 00 25 00 15.108 15 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 17 12 157 55Rio G Sul RONDINHA 00 00 #NULO! 7.955 22 #NULO! 120 85 120 85 #NULO! #NULO! 131 89Rio G Sul SAGRADA FAMILIA 00 00 #NULO! 1.613 18 #NULO! 110 78 110 78 #NULO! #NULO! 145 00Rio G Sul SANTA CRUZ DO SUL 00 20 00 11.608 20 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 30 84Rio G Sul SANTA MARIA 00 15 02 1.692 12 #NULO! 122 87 122 87 79 56 256 89Rio G Sul SANTA ROSA 00 17 00 13.160 19 #NULO! 111 79 111 79 95 67 279 87Rio G Sul SANTANA DA BOA VISTA 00 20 00 20.301 19 #NULO! 72 52 72 52 72 52 172 45Rio G Sul SANTANA DO LIVRAMENTO 00 25 00 23.107 22 #NULO! 96 69 96 69 96 69 152 89Rio G Sul SANTIAGO 00 19 00 22.993 08 #NULO! 109 78 109 78 86 62 185 85Rio G Sul SANTO ANTONIO DA PATRULHA 00 15 00 2.991 15 #NULO! 02 02 02 02 50 35 194 46Rio G Sul SANTO CRISTO 00 13 00 4.846 19 #NULO! 75 53 75 53 52 37 394 76Rio G Sul SAO BORJA 00 16 00 17.813 17 #NULO! 74 53 74 53 74 53 200 83Rio G Sul SAO GABRIEL 00 24 00 8.793 19 #NULO! 100 71 100 71 100 71 120 83Rio G Sul SAO JOAO DA URTIGA 00 17 00 3.947 19 #NULO! 120 85 158 113 51 37 169 36Rio G Sul SAO JOSE DAS MISSOES 00 00 #NULO! 5.769 18 #NULO! 108 77 108 77 #NULO! #NULO! 136 10Rio G Sul SAO JOSE DO NORTE 02 38 06 475 32 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 63 45 125 50Rio G Sul SAO LEOPOLDO 00 16 00 2.237 16 #NULO! 117 84 117 84 #NULO! #NULO! 200 96Rio G Sul SAO PEDRO DO SUL 00 08 00 9.091 21 #NULO! 104 74 104 74 #NULO! #NULO! 100 66Rio G Sul SAO SEBASTIAO DO CAI 00 00 #NULO! 4.156 11 #NULO! 85 60 85 60 78 56 90 67Rio G Sul SAPIRANGA 00 22 00 339 14 #NULO! 87 62 87 62 87 62 13 66Rio G Sul SAPUCAIA DO SUL 00 18 02 3.652 15 #NULO! 116 83 116 83 110 79 186 92Rio G Sul SARANDI 00 17 00 13.253 18 #NULO! 25 18 25 18 74 53 109 88Rio G Sul SINIMBU 00 26 00 15.068 25 #NULO! 24 17 24 17 24 17 #NULO! 22Rio G Sul SOLEDADE 00 23 00 28.518 21 #NULO! 115 82 115 82 109 77 209 78Rio G Sul TAQUARA 00 19 00 5.773 15 #NULO! 86 61 86 61 86 61 65 62Rio G Sul TORRES 00 24 00 5.714 15 #NULO! 126 90 127 90 126 90 07 80


ESTADO MUNICI MORTDD5N MORTTC5N MTPPDD5N MORBDD5S MINF MORBDD5M ITAS ITASC IAS IASC IDS IDSC IPCS IASIBGERio G Sul TRES DE MAIO 00 11 00 13.568 19 #NULO! 107 76 108 77 94 67 275 76Rio G Sul TRES PALMEIRAS 00 00 #NULO! 4.878 22 #NULO! 212 151 212 151 #NULO! #NULO! 127 01Rio G Sul UNISTALDA 00 18 00 42.105 08 #NULO! 67 48 67 48 40 29 168 41Rio G Sul URUGUAIANA 01 31 02 14.228 20 #NULO! 106 75 106 75 95 68 180 89Rio G Sul VACARIA 00 20 00 20.629 27 #NULO! 130 92 130 93 128 91 203 90Rio G Sul VALE DO SOL 00 28 00 11.236 25 #NULO! 38 27 44 31 36 26 100 35Rio G Sul VERA CRUZ 00 16 00 4.043 25 #NULO! 98 70 108 77 09 06 170 83Rio G Sul VERANOPOLIS 00 20 00 6.615 14 #NULO! 133 95 133 95 129 92 197 84Rio G Sul VIAMAO 00 15 00 3.433 18 #NULO! 108 77 108 77 #NULO! #NULO! #NULO! 89Rio G Sul VICENTE DUTRA 00 45 00 10.526 22 #NULO! 36 25 36 25 36 25 #NULO! 31Rio G Sul VILA FLORES 00 00 #NULO! 9.756 14 #NULO! 90 64 90 64 #NULO! #NULO! 174 59Rio G Sul XANGRI-LA 00 17 00 4.061 15 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 190 89


ESTADO MUNICIBahia AlagoinhasBahia AmargosaBahia AndaraíBahia AngicalBahia AporáBahia Aurelino LealBahia BarraBahia BarreirasBahia Boa Vista do TupimBahia BrejõesBahia BrumadoBahia BueraremaBahia CachoeiraBahia CaculéBahia CamacanBahia CamaçariBahia CanavieirasBahia CandeiasBahia CanudosBahia Capim GrossoBahia CaravelasBahia Castro AlvesBahia CoaraciBahia Conceição de FeiraBahia Conceição do CoitéBahia CondeBahia Cruz das AlmasBahia Dias D’avilaBahia Entre RiosBahia EunápolisBahia FátimaBahia Firmino AlvesBahia GuanambiBahia HeliópolisBahia IaçuBahia IbicaraiBahia IbicuíBahia IbirataiaBahia IbitiaraBahia IbotiramaBahia IlhéusBahia InhambupeBahia IpiaúBahia IrajubaBahia ItaberabaBahia ItabunaBahia ItaeteBahia ItagibáBahia ItajuípeBahia ItamarajúBahia ItambéBahia ItapéBahia ItapetingaBahia ItapicuruBahia ItororóBahia ItuberáBahia JaguaquaraBahia JequiéBahia JequiriçaBahia JitaunaBahia Juazeiro

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC88 32 75 92 92 #NULO! 100 0,5890 0,6220 0,5790 01 01 01 00 00 #NULO! 0176 10 63 99 100 94 100 0,4560 0,4540 0,2990 01 01 01 00 01 00 0139 09 32 100 100 100 100 0,3820 0,3500 0,2870 00 00 01 01 01 01 0155 00 20 98 100 100 100 0,4140 0,3640 0,2310 00 00 00 00 01 01 0165 00 21 86 100 100 88 0,3700 0,3640 0,2090 00 01 00 00 01 01 0061 29 51 100 100 100 100 0,3870 0,3690 0,1880 00 01 01 01 01 01 0142 05 33 #NULO! #NULO! 98 100 0,3730 0,3960 0,1580 00 00 01 #NULO! #NULO! 00 0191 10 77 100 100 100 100 0,6220 0,5810 0,6740 01 01 01 01 01 01 0054 00 43 92 100 79 100 0,3520 0,3370 0,1350 00 01 00 00 01 00 0167 26 51 100 100 81 100 0,4300 0,3850 0,2270 00 01 01 01 01 00 0179 46 67 100 100 #NULO! 100 0,5150 0,5160 0,4130 01 01 01 01 01 #NULO! 0182 55 69 100 100 100 100 0,4220 0,4390 0,2500 #NULO! 01 01 01 01 01 0170 36 54 100 100 96 100 0,4710 0,5260 0,3240 01 01 01 01 01 00 0181 07 56 96 98 100 100 0,4670 0,4740 0,2510 00 01 01 00 00 01 0182 61 74 100 100 100 100 0,4060 0,4370 0,2260 01 #NULO! 01 01 01 01 0191 41 85 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5970 0,6400 0,5350 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!71 01 67 100 100 100 98 0,4250 0,4450 0,2550 01 01 00 01 01 01 0088 51 63 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5450 0,6050 0,4620 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!47 04 36 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3580 0,3640 0,1870 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!82 01 81 100 100 #NULO! 100 0,3970 0,4220 0,2400 01 01 01 01 01 #NULO! 0072 16 54 100 #NULO! 78 100 0,4040 0,3610 0,2720 00 01 01 01 #NULO! 00 0163 37 48 100 98 94 100 0,4400 0,4090 0,2540 01 01 01 01 00 00 0186 69 72 100 100 100 100 0,4570 0,4370 0,2530 00 01 01 01 01 01 0181 04 50 #NULO! 100 #NULO! #NULO! 0,4670 0,4820 0,3270 00 01 01 #NULO! 01 #NULO! #NULO!66 15 54 99 100 100 100 0,4130 0,4460 0,2570 01 01 01 00 01 01 0156 01 34 84 88 #NULO! 81 0,3570 0,3350 0,1760 00 00 00 00 00 #NULO! 0092 05 72 100 100 94 100 0,5530 0,5800 0,4380 01 01 01 01 01 00 0088 25 85 #NULO! #NULO! #NULO! 100 0,6100 0,6380 0,5640 01 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! 0177 00 53 94 98 92 97 0,4160 0,4410 0,2630 01 01 00 00 00 00 0093 19 85 100 100 #NULO! 100 0,5250 0,5210 0,4880 01 01 01 01 01 #NULO! 0152 19 36 83 100 100 99 0,3130 0,2760 0,1550 00 00 01 00 01 01 0083 53 69 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4360 0,3870 0,2940 00 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!81 35 70 92 96 99 100 0,5370 0,5050 0,4250 00 01 01 00 00 00 0158 00 38 90 100 100 100 0,3330 0,2750 0,1640 00 00 00 00 01 01 0169 03 68 100 100 95 100 0,3800 0,3480 0,2150 01 01 01 01 01 00 0181 56 74 100 100 100 100 0,4350 0,4500 0,2770 01 01 01 01 01 01 0177 54 56 99 100 #NULO! 100 0,5010 0,3890 0,5310 00 01 01 00 01 #NULO! 0170 56 64 100 100 90 100 0,4400 0,4010 0,2790 00 01 01 01 01 00 0147 06 17 100 100 100 100 0,4110 0,4130 0,1690 01 #NULO! 01 01 01 01 0174 04 65 100 100 100 100 0,4560 0,4480 0,2960 01 01 01 01 01 01 0182 44 64 100 100 #NULO! 99 0,5340 0,5190 0,4190 01 01 01 01 01 #NULO! 0060 23 35 90 100 100 100 0,3740 0,3920 0,2090 01 01 01 00 01 01 0186 68 80 100 100 94 100 0,4970 0,4820 0,4190 01 01 01 01 01 00 0168 00 27 100 100 87 100 0,3670 0,3570 0,1530 00 #NULO! 00 01 01 00 0178 55 69 97 100 100 99 0,4630 0,4960 0,3180 00 01 01 00 01 01 0093 75 87 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6340 0,6220 0,6640 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!50 03 20 100 100 94 100 0,3290 0,2800 0,1450 01 00 01 01 01 00 0167 39 54 100 100 95 100 0,3960 0,3790 0,1980 00 01 01 01 01 00 0189 59 71 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4490 0,4530 0,2940 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!84 39 69 100 100 #NULO! 100 0,4920 0,4500 0,4520 01 01 01 01 01 #NULO! 0088 62 56 99 100 #NULO! 100 0,4150 0,4040 0,2680 01 01 01 00 01 #NULO! 0180 36 56 100 100 100 100 0,4010 0,4200 0,1370 00 00 01 01 01 01 0195 #NULO! 88 100 100 100 80 0,5530 0,5290 0,4920 01 01 #NULO! 01 01 01 0048 02 16 #NULO! 100 100 92 0,3300 0,2760 0,2090 01 01 01 #NULO! 01 01 0087 65 69 100 100 100 100 0,4110 0,3980 0,2670 00 01 01 01 01 01 0160 32 49 99 75 94 100 0,4060 0,4010 0,2150 00 01 01 00 00 00 0182 07 71 100 100 90 100 0,4360 0,3810 0,2950 00 01 01 01 01 00 0184 65 79 100 100 98 100 0,5090 0,5150 0,4070 01 01 01 01 01 00 0157 20 31 100 100 95 100 0,4000 0,3730 0,2170 01 01 01 01 01 00 0166 40 49 100 100 #NULO! 100 0,3930 0,3220 0,1890 01 00 01 01 01 #NULO! 0183 43 64 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5220 0,5670 0,4410 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!


ESTADO MUNICIBahia Lafaete CoutinhoBahia LajeBahia Lauro de FreitasBahia MacaraníBahia MairiBahia MalhadaBahia MaracásBahia MaragogipeBahia MarauBahia Miguel CalmonBahia Morro do ChapéuBahia MucuriBahia Mundo NovoBahia MutuipeBahia NazaréBahia Nova ItaranaBahia Nova ViçosaBahia ParatingaBahia PindobaçuBahia PlanaltinoBahia PlanaltoBahia PoçõesBahia PojucaBahia Porto SeguroBahia PotiraguáBahia RemansoBahia Riachão do JacuipeBahia Rio de ContasBahia Ruy BarbosaBahia Salinas da MargaridaBahia SalvadorBahia Santa BrígidaBahia Santa InêsBahia Santa LuziaBahia Santo AmaroBahia Santo Antônio de JesusBahia Santo EstevãoBahia São FélixBahia São Francisco do CondeBahia São Miguel das MatasBahia SapeaçuBahia Sátiro DiasBahia SeabraBahia Serra do RamalhoBahia Simões filhoBahia Sítio do MatoBahia Sítio do QuitoBahia TapiramutáBahia Teixeira de FreitasBahia Terra NovaBahia UauáBahia UbaíraBahia UbaitabaBahia ValençaBahia Vitória da ConquistaParaná Almirante TamandaréParaná Alto PiquiriParaná AltôniaParaná AmpéreParaná AnahyParaná Antônio Olinto

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC64 27 43 100 100 89 100 0,3840 0,3500 0,1200 00 00 01 01 01 00 0151 17 21 100 100 91 100 0,4410 0,3820 0,3010 00 01 01 01 01 00 0195 40 89 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7380 0,6560 0,9130 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!87 64 70 100 100 100 100 0,4100 0,3610 0,2600 00 00 01 01 01 01 0159 27 43 91 99 #NULO! 89 0,4160 0,4640 0,2270 01 01 01 00 00 #NULO! 0048 01 36 86 93 83 100 0,3820 0,3380 0,1310 00 00 00 00 00 00 0171 00 58 100 100 92 100 0,3890 0,3760 0,2240 01 01 00 01 01 00 0160 26 35 98 100 100 100 0,4350 0,4030 0,2570 00 01 01 00 01 01 0146 07 11 100 100 100 100 0,3770 0,3200 0,1920 00 00 01 01 01 01 0157 26 47 98 98 #NULO! #NULO! 0,4000 0,4270 0,2470 01 01 01 00 00 #NULO! #NULO!60 00 38 97 97 100 99 0,4130 0,4370 0,2780 01 #NULO! 00 00 00 01 0086 26 77 100 100 58 100 0,4360 0,3420 0,4190 01 00 01 01 01 00 0172 16 53 94 98 96 93 0,3930 0,4140 0,2120 01 01 01 00 00 00 0065 38 46 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4200 0,4210 0,2280 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!75 40 66 100 100 100 100 0,4660 0,4690 0,3310 01 #NULO! 01 01 01 01 0174 01 39 100 100 100 100 0,3130 0,2770 0,1560 01 00 01 01 01 01 0185 13 67 100 100 58 100 0,4720 0,4220 0,4350 01 01 01 01 01 00 0139 00 25 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3990 0,3870 0,1330 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!72 07 49 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3650 0,3690 0,1560 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!59 00 09 100 100 81 100 0,3650 0,2920 0,1930 00 01 00 01 01 00 0177 01 58 100 100 #NULO! 100 0,3660 0,3070 0,2060 00 01 01 01 01 #NULO! 0175 36 70 100 100 #NULO! 100 0,4160 0,3970 0,2700 01 01 01 01 01 #NULO! 0181 60 77 100 100 100 97 0,5740 0,5910 0,5040 01 00 01 01 01 01 0086 24 80 100 100 #NULO! 100 0,5340 0,5210 0,4560 01 01 01 01 01 #NULO! 0171 55 65 98 99 #NULO! 99 0,3980 0,3950 0,2220 00 01 01 00 00 #NULO! 0057 45 43 100 100 100 100 0,3990 0,3810 0,2340 00 #NULO! 01 01 01 01 0164 32 54 100 99 98 100 0,4480 0,4770 0,2990 01 01 01 01 00 00 0175 00 30 100 100 #NULO! #NULO! 0,4380 0,4550 0,2420 01 00 00 01 01 #NULO! #NULO!66 38 54 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4170 0,4120 0,2630 01 #NULO! 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!85 01 81 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4450 0,5340 0,2360 00 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 75 93 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7930 0,7580 0,9520 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!43 16 28 100 100 95 88 0,3230 0,2450 0,1840 00 00 01 01 01 00 0079 41 79 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3910 0,3570 0,1800 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!58 32 42 100 100 100 100 0,3710 0,3750 0,2290 00 00 01 01 01 01 0178 40 75 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5150 0,5650 0,3930 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!87 51 79 99 99 95 94 0,5610 0,5630 0,4690 01 01 01 00 00 00 0063 00 36 100 100 99 100 0,4590 0,4430 0,3110 01 01 00 01 01 00 0166 50 63 100 100 100 100 0,4720 0,5060 0,3200 01 01 01 01 01 01 0172 35 57 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4920 0,5510 0,3100 00 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!62 08 28 91 95 67 100 0,4260 0,4060 0,2620 00 01 01 00 00 00 0178 01 39 100 100 100 100 0,4640 0,4640 0,2630 00 00 01 01 01 01 01

#NULO! 14 27 84 100 100 100 0,3310 0,3390 0,1680 00 01 01 00 01 01 0059 00 37 100 100 92 100 0,4570 0,4830 0,2760 00 01 00 01 01 00 0173 00 05 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3680 0,4100 0,1240 00 00 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!89 42 67 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5840 0,6470 0,4770 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!62 00 37 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3550 0,3720 0,1490 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!50 06 23 100 100 100 100 0,3600 0,2690 0,2700 00 00 01 01 01 01 0181 00 51 97 100 100 100 0,3680 0,3520 0,1830 01 01 00 00 01 01 0195 49 92 100 100 #NULO! 95 0,5510 0,5180 0,5860 01 01 01 01 01 #NULO! 0068 41 67 94 88 94 100 0,4590 0,5010 0,2100 01 00 01 00 00 00 0147 00 38 100 100 #NULO! 100 0,3900 0,3980 0,1840 01 01 00 01 01 #NULO! 0165 32 42 100 100 67 100 0,3960 0,4080 0,1760 00 01 01 01 01 00 0171 49 66 100 100 100 100 0,4340 0,4480 0,3310 01 01 01 01 01 01 0171 50 60 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4880 0,4790 0,3840 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!89 35 83 100 100 #NULO! 99 0,5740 0,5630 0,5820 01 01 01 00 01 #NULO! 0098 04 95 100 100 100 100 0,6400 0,6470 0,6410 01 01 01 01 00 01 0193 01 78 98 100 98 100 0,5310 0,5330 0,4130 00 01 00 00 01 00 0197 16 61 97 100 100 100 0,5860 0,6160 0,4980 00 00 01 00 01 01 0197 14 63 100 97 100 100 0,5690 0,6380 0,4320 00 01 01 01 00 01 0199 00 56 100 100 100 100 0,6320 0,6310 0,6150 00 00 00 01 01 01 0194 00 19 100 100 98 100 0,5120 0,5950 0,3240 00 00 00 01 01 00 01


ESTADO MUNICIParaná ApucaranaParaná ArapotiParaná ArapuãParaná ArarunaParaná AraucáriaParaná Assis ChateaubriandParaná Barbosa FerrazParaná Boa EsperançaParaná Boa Esperança do IguaçuParaná Boa Vista da AparecidaParaná Bom Sucesso do SulParaná BraganeyParaná Brasilândia do SulParaná CafelândiaParaná Cafezal do SulParaná CambaráParaná Campina da LagoaParaná Campina Grande do SulParaná Campo BonitoParaná Campo do TenenteParaná Campo LargoParaná Campo MagroParaná Campo MourãoParaná CandóiParaná CantagaloParaná CapanemaParaná Capitão Leônidas MarquesParaná CarambeíParaná CascavelParaná CastroParaná CatanduvasParaná Céu AzulParaná ChopinzinhoParaná Cidade GaúchaParaná ClevelândiaParaná ColomboParaná ColoradoParaná ContendaParaná CorbéliaParaná Coronel VividaParaná Corumbataí do SulParaná Cruz MachadoParaná Cruzeiro do OesteParaná CuritibaParaná CuriúvaParaná Diamante do SulParaná DouradinaParaná Enéas MarquesParaná Engenheiro BeltrãoParaná Esperança NovaParaná Espigão Alto do IguaçuParaná FarolParaná FaxinalParaná Fazenda Rio GrandeParaná FênixParaná Formosa do OesteParaná Foz do IguaçuParaná Francisco AlvesParaná Francisco BeltrãoParaná General CarneiroParaná Goioerê

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC100 22 92 95 100 100 100 0,7440 0,6850 0,8560 00 01 01 00 01 01 0197 05 78 99 100 100 100 0,7290 0,6280 0,9370 01 00 01 00 01 01 0196 00 31 96 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 01 01 0196 00 67 97 100 100 100 0,5610 0,6050 0,4450 01 01 00 00 01 01 0199 43 96 99 100 100 99 0,7300 0,6970 0,7910 01 00 01 00 01 01 0099 25 72 98 100 100 100 0,6620 0,6290 0,7170 00 01 01 00 01 01 0195 04 49 96 100 100 100 0,5340 0,5190 0,4180 00 01 01 00 01 01 0199 00 64 100 100 100 100 0,6340 0,5820 0,7220 00 01 00 01 01 01 0195 00 26 100 93 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 01 00 01 0195 02 49 90 97 100 100 0,4860 0,5590 0,2630 00 01 01 00 00 01 0197 00 39 100 97 100 100 0,5810 0,5730 0,5270 00 00 00 01 00 01 0196 00 55 98 100 100 100 0,5610 0,5740 0,4220 00 01 00 00 01 01 0184 00 75 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 01

100 47 79 100 100 100 100 0,7810 0,6660 0,9540 00 01 01 01 01 01 0199 01 56 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 01

100 79 88 100 100 100 96 0,7500 0,6530 0,9460 00 01 01 01 01 01 0097 01 58 100 100 100 100 0,5460 0,5630 0,4550 00 01 00 01 01 01 0198 42 83 100 100 100 100 0,6910 0,6450 0,7370 00 01 01 01 01 01 0198 00 43 100 100 100 100 0,5100 0,5290 0,3520 00 00 00 01 01 01 0197 02 68 96 100 100 100 0,5300 0,5800 0,3770 00 00 01 00 01 01 0198 28 89 96 100 100 100 0,7100 0,6790 0,7960 01 00 01 00 01 01 0194 06 88 100 100 100 94 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 01 01 01 01 00

100 29 93 85 100 100 100 0,7330 0,6670 0,8770 00 01 01 00 01 01 0190 01 36 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 01 01 01 0190 06 55 98 100 100 100 0,5110 0,6040 0,2860 00 01 01 00 01 01 0197 00 50 93 98 100 100 0,6360 0,6680 0,5510 00 01 00 00 00 01 0199 01 70 100 100 100 100 0,5660 0,6030 0,4230 00 01 01 01 01 01 0194 24 80 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 01 01 01 01 0199 37 93 92 99 98 100 0,7720 0,7170 0,9500 01 01 01 00 00 00 0197 39 71 100 100 100 100 0,6860 0,6240 0,8480 01 01 01 01 01 01 0191 01 46 98 98 100 100 0,6060 0,5740 0,5600 00 01 00 00 00 01 01

100 01 71 95 100 100 100 0,6630 0,6680 0,7130 01 01 00 00 01 01 0195 17 53 100 96 100 99 0,5840 0,6340 0,4250 00 01 01 01 00 01 00

100 32 86 92 100 100 100 0,6370 0,6110 0,6000 00 00 01 00 01 01 0195 31 78 96 99 100 100 0,6020 0,6740 0,5210 00 01 01 00 00 01 0199 44 98 100 100 100 100 0,6930 0,6790 0,7440 01 01 01 01 00 01 01

100 62 89 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6870 0,6280 0,7830 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!95 01 59 89 100 100 100 0,6760 0,6930 0,6920 00 00 00 00 01 01 0199 20 77 100 100 100 100 0,6130 0,6290 0,5360 00 01 01 01 01 01 0199 15 61 100 99 100 100 0,6500 0,6560 0,5940 00 01 01 00 00 01 0192 20 45 100 100 100 100 0,4580 0,5280 0,2350 00 00 01 01 01 01 0193 01 26 91 100 98 100 0,5580 0,6620 0,3680 00 01 00 00 01 00 0198 10 76 91 100 100 100 0,6150 0,5940 0,6050 00 01 01 00 01 01 01

100 77 100 92 100 100 99 0,8190 0,7960 0,9650 01 01 01 00 01 00 0093 01 57 99 100 100 100 0,5000 0,5550 0,3450 00 01 00 00 01 01 0171 00 24 93 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 01 01 0199 01 76 100 100 100 100 0,5760 0,5830 0,5390 00 01 01 01 01 01 0196 02 28 100 92 100 100 0,6080 0,6250 0,4970 00 00 01 01 00 01 01

100 08 82 100 100 100 100 0,6380 0,6320 0,5930 01 01 01 01 01 01 0198 00 50 86 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 01 01 0194 00 35 93 97 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 00 01 0199 00 53 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0195 02 74 100 100 100 100 0,5970 0,5820 0,5850 00 01 01 01 01 01 0198 15 95 98 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 01 01 01 00 01 01 0198 00 79 92 100 100 100 0,5590 0,6060 0,4260 00 00 00 00 01 01 0199 00 57 100 100 100 100 0,6360 0,6130 0,6290 00 01 00 01 01 01 0199 34 97 100 100 100 100 0,7670 0,7120 0,9520 01 01 01 01 01 01 0198 00 59 99 100 100 100 0,5790 0,5870 0,4580 00 00 00 00 01 01 0199 29 80 89 99 100 100 0,7240 0,6850 0,8020 01 01 01 00 00 01 0197 09 72 100 100 100 100 0,6060 0,6380 0,5790 01 01 01 01 01 01 0199 14 85 100 100 100 100 0,6630 0,6170 0,7950 00 01 01 01 01 01 01


ESTADO MUNICIParaná GuaíraParaná GuaporemaParaná GuaraniaçuParaná GuarapuavaParaná GuaratubaParaná IbaitiParaná IcaraímaParaná IguatuParaná ImbituvaParaná Inácio MartinsParaná InajáParaná IndianópolisParaná IratiParaná IretamaParaná IvaíParaná IvatéParaná JacarezinhoParaná JaniópolisParaná Jardim AlegreParaná Jardim OlindaParaná JesuítasParaná LapaParaná LaranjalParaná Laranjeiras do SulParaná LoandaParaná LondrinaParaná LuizianaParaná LunardelliParaná MalletParaná MamborêParaná Manoel RibasParaná Maria HelenaParaná MarialvaParaná MariópolisParaná MaripáParaná MarquinhoParaná MatelândiaParaná Mauá da SerraParaná MissalParaná Moreira SalesParaná MorretesParaná Nova Aliança do IvaíParaná Nova AuroraParaná Nova CantuParaná Nova LaranjeirasParaná Nova OlímpiaParaná Nova Prata do IguaçuParaná Nova Santa RosaParaná Ouro Verde do OesteParaná PalmasParaná PalmeiraParaná PalmitalParaná PalotinaParaná Paraíso do NorteParaná ParanaguáParaná Pato BrancoParaná Paula FreitasParaná PerobalParaná PérolaParaná Pérola D'OesteParaná Pinhais

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC99 41 79 100 100 100 100 0,6920 0,6560 0,7740 00 01 01 01 01 01 0199 00 60 100 100 100 100 0,5630 0,5730 0,3910 00 00 00 00 01 01 0191 22 43 95 98 100 100 0,5460 0,5940 0,3740 01 01 01 00 00 01 0198 40 90 100 100 100 100 0,7010 0,6670 0,7760 01 01 01 01 01 01 0097 19 92 100 100 100 99 0,6990 0,6810 0,8090 01 01 01 01 01 01 0095 14 71 100 100 100 100 0,5950 0,5730 0,6030 01 01 01 01 01 01 0197 01 60 91 100 100 100 0,5560 0,5900 0,4310 00 01 00 00 01 01 0191 00 53 97 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 01 01 0198 12 58 100 100 100 100 0,6450 0,6720 0,5980 01 00 01 01 01 01 0193 07 45 94 100 100 100 0,5080 0,5870 0,2790 00 00 01 00 01 01 0199 01 87 100 100 100 100 0,5630 0,5010 0,4780 #NULO! 00 01 01 01 01 0199 00 62 83 100 100 100 0,5750 0,5870 0,3880 00 01 00 00 01 01 0197 42 72 88 100 100 100 0,6540 0,6990 0,5890 01 01 01 00 01 01 0185 00 52 100 100 98 100 0,5180 0,5510 0,3660 00 00 00 01 01 00 0191 14 37 100 100 100 100 0,5440 0,6410 0,3720 00 01 01 01 01 01 0198 01 61 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0199 78 87 90 97 100 100 0,7130 0,6470 0,8410 00 01 01 00 00 01 0198 00 67 98 100 100 100 0,6210 0,5650 0,6710 01 00 00 00 01 01 0198 01 64 100 100 100 100 0,5570 0,5560 0,4090 00 01 00 01 01 01 01

100 00 68 100 100 #NULO! 98 0,5690 0,5980 0,4250 00 00 00 01 01 #NULO! 0098 00 60 89 100 100 100 0,5830 0,6270 0,4800 00 01 00 00 01 01 0193 44 60 98 99 99 100 0,6370 0,6720 0,5940 01 01 01 00 00 00 0166 00 21 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0196 10 76 100 100 100 100 0,6050 0,6320 0,5250 00 01 01 01 01 01 0199 12 87 100 100 100 100 0,7060 0,6200 0,8060 00 01 01 01 01 01 0199 61 96 99 100 100 100 0,7920 0,7240 0,9560 00 01 01 00 01 00 0197 00 56 100 100 100 100 0,5600 0,5530 0,4720 00 00 00 01 01 01 0197 00 55 86 100 100 100 0,5340 0,5620 0,3790 00 01 00 00 01 01 0195 05 56 100 100 100 100 0,6320 0,7060 0,5070 00 00 01 01 01 01 0199 15 69 89 100 100 100 0,6710 0,6100 0,7980 00 01 01 00 01 01 0198 01 51 98 100 100 100 0,6020 0,5800 0,5330 00 01 00 00 01 01 0197 00 50 96 100 100 100 0,5370 0,5540 0,3950 00 01 00 00 01 01 0199 34 80 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7530 0,6590 0,9400 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 03 61 100 100 100 100 0,5960 0,6530 0,4540 00 01 01 01 01 01 01

100 01 59 99 97 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 00 01 0180 00 15 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0199 07 71 100 93 100 100 0,6200 0,6390 0,5660 00 01 01 01 00 01 0196 00 82 90 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 01 01 0198 00 59 95 100 100 100 0,7240 0,7110 0,7510 00 00 00 00 01 01 0197 01 61 100 100 100 100 0,5610 0,5580 0,4850 00 01 00 01 01 01 0197 07 54 100 100 98 95 0,6450 0,6740 0,6590 00 01 01 01 01 00 0099 02 75 93 97 100 100 0,5290 0,5060 0,3970 00 00 01 00 00 01 0199 01 67 93 100 100 100 0,6320 0,6280 0,5680 00 01 00 00 01 01 0194 00 38 94 100 100 100 0,5690 0,5440 0,5380 00 01 00 00 01 01 0178 07 14 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 01 01 01 0199 01 79 96 100 100 100 0,6280 0,5620 0,6110 00 01 00 00 01 01 0197 02 51 100 95 100 100 0,5900 0,5770 0,5030 00 00 01 01 00 01 0199 01 56 99 100 100 100 0,7130 0,7200 0,7390 00 00 00 00 01 01 01

100 00 61 86 97 100 100 0,6050 0,6380 0,5490 00 00 00 00 00 01 0194 19 84 100 100 100 98 0,6540 0,6430 0,6630 00 01 01 01 01 01 0096 49 60 97 100 100 100 0,6940 0,7000 0,7310 00 01 01 00 01 01 0179 00 44 99 100 100 100 0,4920 0,5370 0,3040 00 00 00 00 01 01 01

100 13 80 100 99 98 100 0,7680 0,7040 0,9420 00 01 01 01 00 00 0198 00 89 94 100 100 100 0,6540 0,5970 0,6960 00 #NULO! 00 00 01 01 0198 69 96 83 100 99 91 0,7690 0,7330 0,9370 00 01 01 00 01 00 0099 46 90 100 99 100 100 0,7780 0,7220 0,9470 00 01 01 01 00 01 0194 00 30 100 100 100 100 0,5790 0,6790 0,3510 00 01 00 01 01 01 0198 01 58 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0199 00 75 99 100 100 100 0,6010 0,6000 0,5220 00 00 00 00 01 01 0194 02 43 100 92 100 100 0,6390 0,6580 0,5350 00 00 01 01 00 01 0199 52 100 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 01 01 01 01


ESTADO MUNICIParaná Pinhal de São BentoParaná PinhãoParaná Piraí do SulParaná PitangaParaná Planaltina do ParanáParaná Ponta GrossaParaná Porto RicoParaná PranchitaParaná PrudentópolisParaná Quatro BarrasParaná Quedas do IguaçuParaná Querência do NorteParaná Quinta do SolParaná Rancho Alegre D'OesteParaná RebouçasParaná ReservaParaná Ribeirão do PinhalParaná Rio AzulParaná Rio Bonito do IguaçuParaná Rio NegroParaná RoncadorParaná RondonParaná Salgado FilhoParaná Salto do LontraParaná Santa HelenaParaná Santa Isabel do IvaíParaná Santa Izabel do OesteParaná Santa LúciaParaná Santa MônicaParaná Santa Terrezinha de ItaipúParaná Santo Antônio da PlatinaParaná São Carlos do IvaíParaná São JoãoParaná São João do IvaíParaná São João do TriunfoParaná São Jorge do PatrocínioParaná São José dos PinhaisParaná São Manoel do ParanáParaná São Mateus do SulParaná São Pedro do IguaçuParaná São ToméParaná SapopemaParaná SarandiParaná Saudade do IguaçuParaná Serranópolis do IguaçuParaná SulinaParaná Teixeira SoaresParaná Telêmaco BorbaParaná Terra BoaParaná Terra RicaParaná Terra RoxaParaná TibagiParaná Tijucas do SulParaná ToledoParaná Tunas do ParanáParaná Tuneiras do OesteParaná TurvoParaná UbiratãParaná UmuaramaParaná Vera Cruz do OesteParaná Verê

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC97 00 19 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0185 12 54 100 100 100 100 0,6240 0,5850 0,5590 00 01 01 01 01 01 0195 43 67 97 98 100 100 0,6180 0,6560 0,5850 00 00 01 00 00 01 0191 07 50 100 100 100 100 0,5470 0,5840 0,4250 00 01 01 01 01 01 0198 00 65 100 100 100 100 0,6400 0,6100 0,6360 00 01 00 01 01 01 0199 50 95 97 100 100 100 0,7660 0,7350 0,9430 00 01 01 00 00 00 01

100 01 67 98 100 100 100 0,5490 0,5500 0,4370 00 01 00 00 01 01 0196 08 49 100 97 100 100 0,6360 0,6470 0,5400 00 00 01 01 00 01 0195 15 43 81 100 100 100 0,5770 0,6710 0,3730 00 01 01 00 01 01 0199 47 95 100 100 100 100 0,7330 0,6850 0,9120 00 00 01 01 01 01 0199 34 79 95 99 100 100 0,5680 0,6280 0,4200 00 01 01 00 00 01 0192 00 49 100 100 100 100 0,5870 0,5310 0,5660 00 01 00 01 01 01 0199 02 74 93 100 100 100 0,5870 0,5630 0,5480 00 01 01 00 01 01 0199 01 65 100 #NULO! 100 100 0,6130 0,6170 0,5590 00 01 00 01 #NULO! 01 0194 12 49 100 100 100 100 0,5600 0,6690 0,3580 00 01 01 01 01 01 0189 06 41 98 100 100 100 0,4810 0,5090 0,3250 00 00 01 00 01 01 0198 48 76 100 98 100 100 0,5620 0,5440 0,5030 00 00 01 01 00 01 0194 24 35 100 100 100 100 0,6100 0,6740 0,4370 00 00 01 01 01 01 0188 00 20 90 95 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 00 01 0198 29 76 88 100 98 100 0,7400 0,7280 0,8520 00 00 01 00 01 00 0192 00 47 79 100 100 100 0,5490 0,5810 0,4200 00 01 00 00 01 01 0199 16 71 91 100 100 100 0,6010 0,6130 0,5440 00 01 01 00 01 01 0191 01 42 100 100 100 100 0,5290 0,5910 0,3160 00 00 01 01 01 01 0193 00 46 93 97 100 100 0,5650 0,6190 0,3490 00 00 00 00 00 01 0199 24 67 98 98 100 100 0,7120 0,6830 0,7520 00 #NULO! 01 00 00 01 01

100 27 75 92 100 #NULO! 100 0,5720 0,5910 0,4580 00 01 01 00 01 #NULO! 0197 00 46 98 100 100 100 0,5730 0,6380 0,4100 00 01 00 00 01 01 0198 02 46 100 97 100 100 0,6250 0,5580 0,7100 00 01 01 01 00 01 0199 00 60 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!

100 03 89 100 99 100 100 0,6990 0,6630 0,7990 00 00 01 01 00 01 0198 66 83 100 100 100 100 0,6310 0,6120 0,6870 00 01 01 01 00 01 0199 01 89 100 100 100 100 0,7340 0,5800 0,9580 00 01 00 01 01 01 0198 13 42 100 100 100 100 0,5840 0,6570 0,3980 00 01 01 01 01 01 0198 01 67 100 100 100 100 0,5920 0,5420 0,6500 00 01 00 01 01 01 0191 01 27 100 100 100 100 0,5200 0,6360 0,3310 00 01 01 01 01 01 0197 02 55 83 100 100 100 0,5030 0,5870 0,2850 00 01 01 00 01 01 0199 52 95 89 100 100 100 0,7840 0,7180 0,9420 00 01 01 00 01 01 0188 00 51 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 01 01 01 0198 04 56 91 100 100 100 0,6610 0,6970 0,6010 00 00 01 00 01 01 0198 00 49 94 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 01 01 0199 01 76 96 100 100 100 0,6230 0,6310 0,5520 00 01 00 00 01 01 0184 13 48 91 100 100 100 0,5220 0,5150 0,3480 00 01 01 00 01 01 01

100 04 98 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6350 0,6320 0,5830 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 00 43 100 #NULO! 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 01 #NULO! 01 0199 00 71 100 97 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 00 01 0199 00 32 100 100 100 100 0,5480 0,6640 0,2900 00 01 00 01 01 01 0193 02 47 95 100 100 100 0,5980 0,6470 0,4890 00 00 01 00 01 01 0198 48 97 100 100 100 100 0,6990 0,6420 0,8360 00 01 01 01 01 01 01

100 06 84 100 100 100 100 0,5990 0,5990 0,5090 00 01 01 01 01 01 0199 00 81 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6980 0,5760 0,8350 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 01 72 100 #NULO! 100 100 0,5930 0,6250 0,4560 00 01 00 01 #NULO! 01 0195 23 60 100 100 100 100 0,5180 0,5480 0,3850 00 01 01 01 01 01 0197 00 34 100 100 99 100 0,5890 0,6220 0,5090 00 00 00 01 01 00 01

100 25 85 99 95 100 100 0,7820 0,6930 0,9410 00 01 01 00 00 01 0165 02 49 93 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 00 01 01 0196 00 55 100 100 100 100 0,5450 0,5610 0,3900 00 01 00 01 01 01 0194 07 35 100 100 100 100 0,5720 0,5860 0,4920 00 01 01 01 01 01 0198 01 77 96 100 100 100 0,6940 0,6300 0,7900 00 01 01 00 01 01 0199 36 91 100 100 98 100 0,7240 0,6510 0,8630 00 01 01 01 01 00 0197 15 69 89 100 100 #NULO! 0,6230 0,6160 0,6050 00 01 01 00 01 01 #NULO!95 01 40 100 98 100 100 0,5460 0,6130 0,3560 00 00 01 01 00 01 01


ESTADO MUNICIParaná Vila AltaParaná VirmondParaná VitorinoParaná Wenceslau BrazParaná XambrêPernambuco AgrestinaPernambuco Águas BelasPernambuco AliançaPernambuco AmarajiPernambuco AraçoiabaPernambuco ArcoverdePernambuco Belém de MariaPernambuco Belo JardimPernambuco BezerrosPernambuco BodocóPernambuco Bom ConselhoPernambuco BrejãoPernambuco Brejo da Madre de DeusPernambuco BuíquePernambuco Cabo de Santo AgostinhoPernambuco CabrobóPernambuco CaetésPernambuco CalçadoPernambuco Camocim de São FélixPernambuco CanhotinhoPernambuco CapoeirasPernambuco CarnaíbaPernambuco CarpinaPernambuco CaruaruPernambuco CatendePernambuco CedroPernambuco CondadoPernambuco CorrentesPernambuco CortêsPernambuco CupiraPernambuco DormentesPernambuco EscadaPernambuco ExuPernambuco GameleiraPernambuco GaranhunsPernambuco GravatáPernambuco IgarassuPernambuco IpojucaPernambuco IpubiPernambuco ItambéPernambuco Jaboatão dos GuararapesPernambuco JaqueiraPernambuco João AlfredoPernambuco JupiPernambuco Lagoa do ItaengaPernambuco Lagoa do OuroPernambuco Lagoa dos GatosPernambuco Lagoa GrandePernambuco LimoeiroPernambuco MacaparanaPernambuco Nazaré da MataPernambuco OlindaPernambuco OrocóPernambuco OuricuriPernambuco PalmaresPernambuco Palmeirina

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC94 00 61 96 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 00 01 01 0197 07 35 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 01 01 01 01 0199 00 59 96 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 01 01 0198 15 74 87 100 100 100 0,6210 0,6030 0,6140 00 00 01 00 01 01 0199 00 58 100 100 100 #NULO! 0,5290 0,5730 0,3670 00 01 00 01 01 01 #NULO!80 50 59 100 100 58 100 0,3800 0,3300 0,3130 01 01 01 01 01 00 0153 15 40 100 100 56 84 0,3270 0,2780 0,2120 00 00 01 01 01 00 0089 13 34 100 100 100 100 0,3770 0,3970 0,2090 01 01 01 01 01 01 0170 31 43 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3850 0,3430 0,2210 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!90 03 58 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!90 77 77 98 100 93 #NULO! 0,3710 0,3600 0,2020 01 01 01 00 01 00 #NULO!72 19 56 98 98 97 100 #NULO! #NULO! #NULO! 01 00 01 00 00 00 0183 56 63 98 98 92 88 0,4290 0,4120 0,3480 #NULO! 01 01 00 00 00 0087 57 75 100 100 94 100 0,4120 0,3860 0,3270 01 01 01 01 01 00 01

#NULO! 12 29 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3610 0,3790 0,2080 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!67 45 54 100 100 84 100 0,3960 0,3520 0,2910 01 01 01 01 01 00 0168 06 35 100 100 88 100 0,3350 0,3380 0,1750 #NULO! 00 01 01 01 00 0174 37 44 100 100 88 100 0,3960 0,3490 0,3330 01 01 01 01 01 00 0149 13 25 100 100 100 100 0,3540 0,2910 0,2060 01 01 01 01 01 01 0191 25 86 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5410 0,5750 0,3980 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!57 48 53 100 100 94 100 0,4610 0,4360 0,3500 01 01 01 01 01 00 01

#NULO! 08 24 100 100 #NULO! 100 0,3350 0,2780 0,2100 01 01 01 01 01 #NULO! 0174 25 31 84 87 #NULO! 100 0,3440 0,3750 0,1910 01 01 01 00 00 #NULO! 0193 36 74 100 100 #NULO! 100 0,4150 0,3740 0,4450 01 00 01 01 01 #NULO! 0178 37 44 97 97 80 97 0,3390 0,3150 0,2360 01 01 01 00 00 00 0044 25 28 100 100 #NULO! 100 0,3730 0,3440 0,2290 01 01 01 01 01 #NULO! 0152 17 32 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3790 0,3700 0,1970 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 01 76 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5110 0,5250 0,4110 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!93 70 79 100 100 #NULO! 100 0,6070 0,5600 0,6640 01 01 01 01 01 #NULO! 0166 44 38 100 100 100 100 0,4220 0,4320 0,2750 01 00 01 01 01 01 0184 05 48 98 98 98 100 0,4060 0,4320 0,1610 01 01 01 00 00 00 0168 19 51 100 100 #NULO! 100 0,4290 0,4220 0,3210 #NULO! 00 01 01 01 #NULO! 0182 38 42 100 100 69 100 0,3620 0,3490 0,2380 01 01 01 01 01 00 0177 09 25 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3730 0,3520 0,2080 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!63 45 33 95 95 100 100 0,3740 0,3620 0,2960 01 01 01 00 00 01 0186 25 67 97 97 80 84 0,3800 0,3960 0,2390 01 00 01 00 00 00 0047 03 32 98 99 97 #NULO! 0,4230 0,4600 0,2480 01 01 01 00 00 00 #NULO!88 06 54 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3820 0,3770 0,1950 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!91 23 86 96 100 100 100 0,3860 0,3950 0,2220 01 00 01 00 01 01 0174 31 51 98 98 97 98 0,5570 0,5460 0,5820 01 01 01 00 00 00 0048 15 34 96 96 #NULO! 82 0,4860 0,4380 0,4170 01 00 01 00 00 #NULO! 0061 09 39 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4740 0,5050 0,3170 01 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!54 03 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4280 0,4050 0,2390 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!83 07 74 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3560 0,2760 0,2220 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!63 26 45 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3570 0,3480 0,2360 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!65 07 43 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6900 0,6630 0,7440 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!52 33 36 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 01 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!79 23 53 100 100 96 100 0,3750 0,3270 0,2970 01 01 01 01 01 00 0174 53 55 100 100 73 97 0,3550 0,3600 0,1880 01 01 01 01 01 00 0062 20 35 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3830 0,3640 0,2220 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!69 29 40 97 100 86 94 0,3460 0,3470 0,1880 01 01 01 00 01 00 0061 04 55 99 100 67 #NULO! 0,3230 0,2480 0,2010 01 00 01 00 01 00 #NULO!86 53 73 100 100 93 100 #NULO! #NULO! #NULO! 01 00 01 01 01 00 0189 47 53 100 100 100 100 0,4740 0,5030 0,3620 01 01 01 01 01 01 0181 00 27 100 100 100 100 0,3990 0,3850 0,2520 01 01 00 01 01 01 0197 37 87 100 100 82 100 0,4950 0,5340 0,3970 01 01 01 01 01 00 0180 11 27 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7650 0,7180 0,9030 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!55 28 31 100 100 75 100 0,4380 0,3860 0,2970 01 01 01 01 01 00 0185 39 73 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3710 0,3500 0,1970 #NULO! 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!78 17 39 100 100 100 100 0,4790 0,4660 0,3800 01 #NULO! 01 01 01 01 0160 30 37 100 100 100 100 0,3750 0,3820 0,2090 01 00 01 01 01 01 01


ESTADO MUNICIPernambuco ParanatamaPernambuco PassiraPernambuco PaudalhoPernambuco PaulistaPernambuco PesqueiraPernambuco PetrolândiaPernambuco PetrolinaPernambuco RibeirãoPernambuco SalgueiroPernambuco SaloáPernambuco Santa TerezinhaPernambuco São Benedito do SulPernambuco São Bento do UnaPernambuco São CaetanoPernambuco São JoãoPernambuco São José do EgitoPernambuco São Lourenço da MataPernambuco São Vicente FerrerPernambuco Serra TalhadaPernambuco SerritaPernambuco SurubimPernambuco TabiraPernambuco TimbaúbaPernambuco ToritamaPernambuco TracunhaémPernambuco TrindadePernambuco TriunfoPernambuco TuparetamaPernambuco VicênciaPernambuco XexéuRio G Sul ALVORADARio G Sul BAGERio G Sul BARRA FUNDARio G Sul BARRACAORio G Sul BOA VISTA DAS MISSOESRio G Sul BRAGARio G Sul CACAPAVA DO SULRio G Sul CACEQUIRio G Sul CAMPINAS DO SULRio G Sul CANDELARIARio G Sul CANOASRio G Sul CAPIVARI DO SULRio G Sul CARAZINHORio G Sul CAXIAS DO SULRio G Sul CERRO GRANDERio G Sul CHAPADARio G Sul CONSTANTINARio G Sul CORONEL BICACORio G Sul DOIS IRMAOS DAS MISSOESRio G Sul DOM FELICIANORio G Sul ENCRUZILHADA DO SULRio G Sul ENTRE-IJUISRio G Sul ERECHIMRio G Sul FAGUNDES VARELARio G Sul FREDERICO WESTPHALENRio G Sul GRAMADORio G Sul GRAMADO DOS LOUREIROSRio G Sul GRAMADO XAVIERRio G Sul GUAIBARio G Sul GUAPORERio G Sul HERVEIRAS

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC43 32 28 97 #NULO! #NULO! 100 0,3400 0,2930 0,2360 01 00 01 00 #NULO! #NULO! 0190 07 53 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3680 0,3370 0,2100 01 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 48 80 100 100 100 100 0,4340 0,4550 0,2890 01 01 01 01 01 01 0160 27 35 100 95 95 91 0,7310 0,7260 0,7770 01 01 01 01 00 00 0090 39 72 100 100 66 98 0,4360 0,4390 0,3740 01 01 01 01 01 00 0089 63 73 #NULO! #NULO! 100 100 0,5280 0,5280 0,3920 01 01 01 #NULO! #NULO! 01 0161 19 43 100 100 #NULO! #NULO! 0,6000 0,5910 0,5900 01 01 01 01 01 #NULO! #NULO!69 00 40 100 100 100 100 0,4600 0,4190 0,3150 00 #NULO! 00 01 01 01 0159 22 39 94 92 78 93 0,5400 0,5290 0,4450 00 #NULO! 01 00 00 00 0080 19 47 100 100 97 100 0,3860 0,3480 0,3580 00 01 01 01 01 00 0156 01 47 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,3770 0,4220 0,1900 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!71 37 53 96 100 92 #NULO! 0,2960 0,2240 0,1790 00 00 01 00 01 00 #NULO!76 34 61 88 88 #NULO! #NULO! 0,4170 0,3640 0,3660 00 01 01 00 00 #NULO! #NULO!76 05 38 100 100 100 100 0,3790 0,3260 0,2760 00 01 01 01 01 01 0177 52 61 98 100 100 100 0,3410 0,3360 0,2230 00 01 01 00 01 01 0193 27 71 100 #NULO! #NULO! #NULO! 0,4690 0,4900 0,3640 00 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO!76 30 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5150 0,5470 0,3670 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!73 61 52 100 100 100 100 0,3970 0,3710 0,2680 00 01 01 01 01 01 0138 17 27 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5000 0,4630 0,3760 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!67 36 47 98 100 94 98 0,3900 0,3730 0,1850 00 01 01 00 01 00 0075 53 64 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4220 0,4080 0,3220 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!67 32 46 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4200 0,4910 0,2830 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!94 #NULO! 93 100 100 76 100 0,4550 0,4710 0,3520 00 01 #NULO! 01 01 00 0192 03 59 100 100 100 100 0,6060 0,5210 0,7250 00 01 01 01 01 01 0173 15 55 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4150 0,4010 0,2200 00 00 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!70 06 35 #NULO! #NULO! 100 #NULO! 0,4050 0,4080 0,2710 00 01 01 #NULO! #NULO! 01 #NULO!45 18 25 100 100 #NULO! 100 0,4570 0,4780 0,2350 00 01 01 01 01 #NULO! 0174 48 55 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,4420 0,4680 0,2790 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!44 20 17 98 98 54 88 0,4010 0,3850 0,2330 00 01 01 00 00 00 00

#NULO! #NULO! #NULO! 100 100 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 #NULO! 01 01 01 0198 30 97 89 100 100 92 0,6970 0,7100 0,7090 01 01 01 00 01 00 0098 44 92 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7750 0,7160 0,9180 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 01 58 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!92 03 40 100 100 100 96 0,5870 0,6230 0,4710 00 01 01 01 01 01 0098 00 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!96 00 47 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5340 0,5920 0,3110 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!95 36 70 96 99 99 95 0,6780 0,6710 0,6960 00 01 01 00 00 00 0096 01 70 100 100 100 100 0,6680 0,6820 0,6210 00 01 01 01 01 01 0199 23 55 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6840 0,6970 0,6940 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!95 10 50 100 100 75 95 0,6270 0,6360 0,5840 00 01 01 01 01 00 0099 30 99 96 100 99 90 0,7930 0,7480 0,9490 01 01 01 00 01 00 0099 02 86 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 14 91 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7640 0,7270 0,9170 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 74 95 87 100 99 78 0,8070 0,7660 0,9600 00 01 01 00 00 00 0093 00 26 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5340 0,6390 0,2670 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 00 48 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7410 0,7370 0,7180 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 01 47 100 #NULO! #NULO! #NULO! 0,6580 0,6800 0,5220 00 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO!98 00 52 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6010 0,6260 0,4880 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!95 00 42 #NULO! 100 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 #NULO! 01 #NULO! #NULO!80 01 19 100 100 100 88 0,5680 0,6040 0,5080 00 01 00 01 01 01 0089 01 58 100 100 100 100 0,6460 0,6200 0,6230 00 01 01 01 01 01 0198 02 44 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6530 0,6870 0,5500 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 39 90 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7880 0,7370 0,9510 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 10 51 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7820 0,6980 0,8580 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 49 77 98 100 99 92 0,7520 0,7200 0,8490 00 01 01 00 01 00 0099 01 95 99 95 99 94 0,8040 0,7240 0,9510 00 01 01 00 00 00 0087 00 19 #NULO! #NULO! #NULO! 93 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! 0084 00 16 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 02 97 97 100 100 #NULO! 0,7560 0,7190 0,8540 00 01 01 00 01 01 #NULO!99 36 87 100 100 100 99 0,7740 0,7170 0,9140 00 01 01 01 01 01 0085 00 14 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!


ESTADO MUNICIRio G Sul HUMAITARio G Sul IBIRAIARASRio G Sul IPERio G Sul IRAIRio G Sul ITAARARio G Sul JABOTICABARio G Sul JAGUARAORio G Sul LAGOA VERMELHARio G Sul LAJEADO DO BUGRERio G Sul LINDOLFO COLLORRio G Sul MATARio G Sul MATO LEITAORio G Sul MIRAGUAIRio G Sul MONTENEGRORio G Sul MOSTARDASRio G Sul MUITOS CAPOESRio G Sul NOVA ARACARio G Sul NOVA BASSANORio G Sul NOVA BOA VISTARio G Sul NOVO BARREIRORio G Sul NOVO HAMBURGORio G Sul OSORIORio G Sul PANTANO GRANDERio G Sul PARAISO DO SULRio G Sul PAROBERio G Sul PASSO DO SOBRADORio G Sul PASSO FUNDORio G Sul PELOTASRio G Sul PIRATINIRio G Sul PORTO ALEGRERio G Sul PRESIDENTE LUCENARio G Sul PROGRESSORio G Sul REDENTORARio G Sul RIO GRANDERio G Sul RIO PARDORio G Sul RONDA ALTARio G Sul RONDINHARio G Sul SAGRADA FAMILIARio G Sul SANTA CRUZ DO SULRio G Sul SANTA MARIARio G Sul SANTA ROSARio G Sul SANTANA DA BOA VISTARio G Sul SANTANA DO LIVRAMENTORio G Sul SANTIAGORio G Sul SANTO ANTONIO DA PATRULHARio G Sul SANTO CRISTORio G Sul SAO BORJARio G Sul SAO GABRIELRio G Sul SAO JOAO DA URTIGARio G Sul SAO JOSE DAS MISSOESRio G Sul SAO JOSE DO NORTERio G Sul SAO LEOPOLDORio G Sul SAO PEDRO DO SULRio G Sul SAO SEBASTIAO DO CAIRio G Sul SAPIRANGARio G Sul SAPUCAIA DO SULRio G Sul SARANDIRio G Sul SINIMBURio G Sul SOLEDADERio G Sul TAQUARARio G Sul TORRES

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC98 00 58 81 100 100 77 0,6940 0,7330 0,6470 00 01 00 00 01 01 0098 35 47 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7300 0,6890 0,8020 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 01 57 93 100 100 93 0,7580 0,6500 0,9500 00 01 00 00 01 01 0095 14 53 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6430 0,6690 0,6260 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 01 81 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 00 30 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5540 0,6160 0,3530 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 37 89 100 100 99 97 0,7080 0,6920 0,8140 00 01 01 01 01 00 0097 65 75 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6570 0,6800 0,6740 01 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!80 00 15 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 04 95 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!91 00 49 100 100 100 100 0,6730 0,6360 0,6240 00 01 00 01 01 01 0199 00 48 92 92 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 00 #NULO! #NULO!86 00 38 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5720 0,6380 0,3790 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 41 92 99 100 100 100 0,8030 0,7280 0,9480 00 01 01 00 01 01 0199 22 61 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7270 0,6230 0,8750 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!86 00 14 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!

100 02 69 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7810 0,7280 0,9480 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 05 60 100 100 100 93 0,8150 0,7190 0,9430 00 01 01 01 01 01 0096 00 15 #NULO! 100 #NULO! 98 #NULO! #NULO! #NULO! 00 00 00 #NULO! 01 #NULO! 0093 00 23 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 10 99 96 98 97 #NULO! 0,8000 0,7440 0,9550 01 01 01 00 00 00 #NULO!99 18 96 98 100 100 #NULO! 0,8000 0,7070 0,9460 00 01 01 00 01 01 #NULO!97 07 83 #NULO! 86 96 91 0,6530 0,6220 0,6280 00 01 01 #NULO! 00 00 0095 01 18 #NULO! #NULO! #NULO! 97 0,6870 0,6620 0,7390 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! 0098 48 97 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7500 0,6930 0,8640 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!96 00 39 100 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 01 #NULO! #NULO! #NULO!99 31 97 99 100 99 #NULO! 0,7900 0,7520 0,9510 00 01 01 00 01 00 #NULO!97 42 93 74 98 53 #NULO! 0,7920 0,7390 0,9480 01 01 01 00 00 00 #NULO!84 04 51 100 100 100 100 0,6040 0,5840 0,4950 00 01 01 01 01 01 0199 48 99 97 100 99 #NULO! 0,8250 0,8140 0,9720 01 01 01 00 00 00 #NULO!98 05 86 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!89 00 29 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6460 0,6150 0,6230 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!77 00 30 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5290 0,5610 0,3270 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 28 95 98 100 100 89 0,7720 0,7190 0,9440 01 01 01 00 00 00 0096 05 68 97 98 100 100 0,7230 0,6640 0,8210 00 01 01 00 00 01 0199 01 55 #NULO! #NULO! 100 88 0,6200 0,6720 0,4830 00 01 00 #NULO! #NULO! 01 0099 07 38 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7470 0,7050 0,7490 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!87 00 21 100 100 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 01 01 #NULO! #NULO!98 11 93 86 92 94 89 0,7760 0,7280 0,9470 00 01 01 00 00 00 0099 56 95 97 100 99 95 0,8110 0,7640 0,9540 01 01 01 00 01 00 0099 27 85 100 100 100 100 0,7750 0,7500 0,9150 00 01 01 01 01 01 0179 21 45 100 100 100 97 0,5410 0,6020 0,3220 00 01 01 01 01 01 0098 36 88 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7840 0,7420 0,9250 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 35 84 92 100 99 92 0,7350 0,7180 0,7550 00 01 01 00 01 00 0097 07 73 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6890 0,6250 0,7350 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 01 48 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6960 0,7470 0,5710 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 28 87 100 100 100 99 0,7530 0,6940 0,8480 00 01 01 01 01 01 0097 18 84 96 100 100 #NULO! 0,7300 0,6620 0,8520 00 01 01 00 01 01 #NULO!96 23 37 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5980 0,6460 0,4100 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!97 00 20 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!92 20 66 88 100 100 95 0,5420 0,5500 0,4650 01 01 01 00 01 01 0099 18 98 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7900 0,7440 0,9510 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!98 31 70 100 100 100 100 0,6470 0,6890 0,5740 00 01 01 01 01 01 0199 11 92 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7840 0,7260 0,9480 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!

100 02 98 99 #NULO! 96 82 0,7570 0,7060 0,8830 00 01 01 00 #NULO! 00 0099 12 99 90 100 100 #NULO! 0,7530 0,7150 0,8310 01 01 01 00 01 00 #NULO!99 44 81 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,6700 0,6950 0,6290 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!81 02 41 80 97 #NULO! 89 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 00 00 #NULO! 0094 44 78 99 100 100 100 0,7110 0,6620 0,7560 00 01 01 00 01 01 0197 13 87 96 100 99 100 0,7950 0,7080 0,9510 00 01 01 00 00 00 0099 40 95 100 100 100 100 0,7420 0,6790 0,8600 00 01 01 01 01 01 01


ESTADO MUNICIRio G Sul TRES DE MAIORio G Sul TRES PALMEIRASRio G Sul UNISTALDARio G Sul URUGUAIANARio G Sul VACARIARio G Sul VALE DO SOLRio G Sul VERA CRUZRio G Sul VERANOPOLISRio G Sul VIAMAORio G Sul VICENTE DUTRARio G Sul VILA FLORESRio G Sul XANGRI-LA

BANIBGE IESIBGE ILSIBGE IBTCRS IBFCRS ITCRS ICRCRS IDHM IDHMEDU IDHMREN MTDD5DICMBDD5DIC IESDIC IBTDIC IBFDIC ITDIC ICRDIC99 00 73 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7180 0,7190 0,6630 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!93 00 39 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5840 0,6340 0,4760 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!92 00 30 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!96 27 91 100 100 100 96 0,7700 0,7450 0,9440 01 01 01 01 01 00 0098 74 93 97 99 100 97 0,7480 0,6970 0,8260 00 01 01 00 00 00 0093 00 25 83 90 100 99 #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 00 00 00 01 0097 17 76 98 100 92 84 0,7080 0,6930 0,7150 00 01 01 00 01 00 00

100 41 85 100 100 100 99 0,8040 0,7410 0,9510 00 01 01 01 01 01 0098 25 95 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,7370 0,7040 0,8210 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!94 01 27 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 0,5490 0,6090 0,3420 00 01 00 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!99 00 41 100 #NULO! #NULO! 100 0,8040 0,7430 0,9520 00 01 00 01 #NULO! #NULO! 01

100 03 99 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! #NULO! 00 01 01 #NULO! #NULO! #NULO! #NULO!

167

APÊNDICE C – GRÁFICOS CORRELACIONANDO INDICADORES “UM A UM”

indicadores sanitÁrios como sentinelas na...

Documents