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INDICADORES BIOLÓGICOS E AMBIENTAIS NO MONITORAMENTO EM SAÚDE OCUPACIONAL Dra. Nelly Mayumi Kon

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INDICADORES BIOLÓGICOS E

AMBIENTAIS NO MONITORAMENTO

EM SAÚDE OCUPACIONAL

Dra. Nelly Mayumi Kon

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Resumo

Monitoramento biológico: o que é e o que não é incluído no

conceito

Quem tem que ser monitorizado e quando

Como devem ser interpretados os resultados

Quais as condutas médico administrativas a serem tomadas

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Qual o objetivo do

monitoramento?

Atendimento de legislação (NR)

Atendimento de demanda (sindical/ pericial?)

Cumprimento de pacote vendido (padrão)

Oferta de mercado – pago por procedimento

Saúde do trabalhador (higiene e toxicologia)

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• Estudo da relação entre a

quantidade de um agente

tóxico que atua sobre o

organismo e a

concentração dele no

plasma.

• Relaciona os processos

de absorção, distribuição

e eliminação do agente,

em função do tempo.

Relaciona a dose interna com a

resposta do órgão alvo =

EFEITO ADVERSO

• ATIVAÇÃO

• DESTOXIFICAÇÃO

• CITOPROTEÇÃO

• HOMEOSTASE

Dose do

AGENTE

QUÍMICO

Resposta

Tóxica

AGENTE

QUÍMICO

no Local de

Ação

TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA

TOXICOCINÉTICA

Comportamento do agente

tóxico após seu contato com

o organismo.

Absorção, transporte,

distribuição, transformação,

acumulação e excreção.

TOXICODINÂMICA

Mecanismos de ação tóxica

exercida por substâncias

químicas sobre o sistema

biológico.

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Relação entre toxicocinética e toxicodinâmica. – RENWICK, in BALLANTYNE, 1999

Relaciona a dose externa

com a quantidade que

alcança o órgão alvo =

DOSE INTERNA

• biodisponibilidade

• clearance

• meia vida

• acúmulo

Relaciona a dose interna com a

resposta do órgão alvo =

EFEITO ADVERSO

• ativação

• destoxificação

• citoproteção

• homeostase

Dose do

AGENTE

QUÍMICO

Resposta

Tóxica

AGENTE

QUÍMICO

no Local de

Ação

TOXICOCINÉTICA TOXICODINÂMICA

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Armando Meyer – IESC/UFRJ

Dose Externa

Dose Interna

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Estratégias de Monitoramento Ocupacional

Caráter Preventivo

Monitoramento Ambiental

Monitoramento Biológico

Outras Estratégias

Monitoramento Clínico

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Monitoração Ambiental

Determinação da concentração do tóxico no ambiente de trabalho

(dose externa)

Utiliza como critério de aceitabilidade os valores máximos

admissíveis: VLE (valores limite de exposição), TLV (threshold limit

values), OEL (occupational exposure limits), MAK (maximale

arbeitsplatz konzentration)

Representam a maior concentração de uma substância química a

que a quase totalidade dos trabalhadores pode estar exposta, ao

longo da jornada de trabalho, sem que tenha efeito adverso para a

saúde.

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Monitoração Biológica

É a determinação de agentes químicos ou seus metabólitos em tecidos, fluidos, secreções, excreções, ar expirado ou em quaisquer combinações, conduzidas para avaliar a exposição e o risco à saúde, quando comparadas a uma referência apropriada.

Sobre o próprio indivíduo exposto.

Avaliar o risco derivado da exposição não pela presença do agente no ambiente, mas em função da quantidade que efetivamente penetrou no organismo.

Não deve ser confundido com os procedimentos que visam o

diagnóstico.

Papel fundamental: avaliar a absorção sistêmica ou a exposição e vincular esses dados aos efeitos biológicos.

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Indicador Biológico de Exposição (IBE)

IBE: compreende toda substância cuja determinação nos fluidos

biológicos (sangue, urina), tecidos ou ar exalado, avalie a

intensidade da exposição e o risco à saúde.

Estabelecidos a partir de estudos de dose-efeito

Não visa fixação de limites entre o que se considera são e doente

Não são utilizáveis para quantificação de efeitos nocivos ou para o

diagnóstico

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NR 9 - PPRA

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NR 9.3 DO DESENVOLVIMENTO DO PPRA

NR 9.3.6 - Do Nível de Ação

valor acima do qual devem ser iniciadas as ações preventivas de

forma a minimizar a probabilidade de as exposições

ultrapassarem os limites de exposição. Devem incluir o

monitoramento periódico da exposição, a informação aos

trabalhadores e o controle médico.

Deverão ser objeto do controle sistemático as situações acima

do NA : agentes químicos = LTA / 2

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Prevenção de Efeitos

Dose Interna

Exposição Externa

Monitoramento Ambiental

Efeitos Adversos

Monitoramento

Biológico Vigilância à Saúde

Prevenção de Efeitos Detecção de Efeitos

Diagrama de monitoramentos - Lauwerys

NA LTA

LTB

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3 categorias de IBE

Indicadores biológicos de dose interna/ de exposição: substância exógena, ou seu metabólito, que é mensurado em um compartimento dentro do organismo. Reflete a dose real da substância no sítio de ação ou seu produto de biotransformação.

Indicadores biológicos de efeito: alteração bioquímica, fisiológica, comportamental, ou outra, dentro de um organismo que dependendo da magnitude, pode ser reconhecida como associada com um estabelecido ou possível déficit da saúde. Revela alterações no organismo resultantes da ação do agente químico em qualquer tecido, órgão ou sistema.

Indicadores biológicos de susceptibilidade: indicador de capacidade herdada ou adquirida de um organismo em responder à exposição a uma substância xenobiótica específica.

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Indicadores biológicos

Amorim, 2003

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Biomarcador de

susceptibilidade

Citocromo P450

Enzima relacionada a bioativação/ destoxificação

Glutationa Transferase (GST)

Enzima detoxificadora que cataliza ataques ao núcleo

Alelo variante => isoforma de GST => reduzida atividade

catalítica => menor capacidade de destoxificação

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Indicadores biológicos

Amorim, 2003

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Adutos de macromoléculas

(proteínas e DNA)

Aduto = adição direta de duas ou mais moléculas diferentes,

resultando em um único produto de reação (com todos os átomos

dos componentes iniciais).

Agentes carcinogênicos

Dose-alvo ou dose biológica efetiva – específica molécula-alvo

Biomarcadores multifuncionais

Exposição: medida da exposição

Efeito: indica dano na molécula alvo. Efeito precoce e reversível

Susceptibilidade: reflete grau de ativação metabólica/ reparo de DNA

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Desenho Correto - Expectativa técnica e legal

1- Estudo de Risco químico identificando determinado GHE

(trabalhadores elencados), qualificando e quantificando a

exposição a um determinado produto ou substância.

2- PPRA especificando exposição de risco (> NA) para o GHE.

3- PCMSO especificando o GHE como submetido a risco significativo

de saúde, estabelecendo a monitorização biológica com todas as

características técnicas.

4- ASO do trabalhador especificando o risco (nome da

substância/produto), o exame / IBE e a data de realização.

5- PPP especificando os riscos, exames-datas, interpretação.

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NR 7 - PCMSO

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NR 7.4. DO DESENVOLVIMENTO DO PCMSO

Para os trabalhadores cujas atividades envolvem os riscos discriminados nos quadros I e II desta NR, os exames médicos complementares deverão ser executados e interpretados com base nos referidos quadros e anexos.

A periodicidade de avaliação dos IBE do Quadro I deverá ser, no mínimo, semestral.

Para os agentes químicos não constantes nos Quadros I e II, outros indicadores biológicos poderão ser monitorizados.

Outros exames complementares usados normalmente em patologia clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e sistemas orgânicos podem ser realizados.

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NR 7 – Quadro I – Parâmetros para Controle

Biológico na Exposição Ocupacional a Alguns

Agentes Químicos

Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp.

biol. biol. Análise

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NR 7 – Anexo do Quadro I

Abreviaturas

IBMP – Índice Biológico Máximo Permitido é o valor máximo do

indicador biológico para o qual se supõe que a maioria das

pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à

saúde.

VR – Valor de Referência da Normalidade é o valor possível de

ser encontrado em populações não expostas ocupacionalmente.

NF – não fumantes

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NR 7 – Anexo do Quadro I

Método Analítico Recomendado

E – Espectrofotometria Ultravioleta/Visível;

EAA – Espectrofotometria de Absorção Atômica

CG – Cromatografia em Fase Gasosa

CLAD – Cromatografia Líquida de Alto Desempenho

IS – Eletrodo Íon Seletivo

HF – Hematofluorômetro

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NR 7 – Anexo do Quadro I

Condições de Amostragem FJ – Final do último dia de jornada de trabalho (evitar 1ª jornada

da semana) FS – Final do último dia jornada da semana FS+ – Início da última jornada da semana PP+ – Pré e pós a 4ª jornada de trabalho da semana PU – Primeira urina da manhã NC – Momento de amostragem “não crítico”: qualquer dia e

horário, desde que o trabalhador esteja em trabalho contínuo nas últimas 4 semanas sem afastamento maior que 4 dias

T-1 – Iniciar monitorização após 1 mês de exposição T-6 – Iniciar monitorização após 6 meses de exposição T-12 – Iniciar monitorização após 12 meses de exposição 0-1 – Pode-se fazer a diferença entre pré e pós-jornada

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FJ

FS

FS+

PP+

PP+

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NR 7 – Anexo do Quadro I

Interpretação EE – O indicador é capaz de indicar uma exposição ambiental

acima do limite de tolerância, mas não possui, isoladamente, significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, não indica doença, nem está associado a um efeito ou disfunção de qualquer sistema biológico.

SC – Além de mostrar uma exposição excessiva, o indicador biológico tem também significado clínico ou toxicológico próprio, ou seja, pode indicar doença, estar associado a um efeito ou uma disfunção do sistema biológico avaliado.

SC+ – O indicador biológico possui significado clínico ou toxicológico próprio, mas, na prática, devido sua curta meia-vida biológica, deve ser considerado como EE.

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Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp.

biol. biol. Análise

NR 7 – Quadro I

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Agente Material Indicador VR IBMP Método Amostr. Interp.

biol. biol. Análise

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LTA x LTB – Monóxido de

carbono

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LTA x LTB - Benzeno

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Convocação Polícia Civil e Militar segue testes rigorosos: análise

de cabelo para excluir usuários de drogas em atividades de alto

risco

Não é possível dosar quantidade de drogas

Longa janela de detecção: 90 a 180 dias

Possibilidade de avaliação do padrão de consumo

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NR 7 –

Quadro II

Parâmetros

para

Monitorização

da Exposição

Ocupacional a

Alguns Riscos à

Saúde

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NR 7 – Quadro II

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Quando monitorar?

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Quando monitorar?

Admissão

Periódico

Mudança de função

Demissional

Aleatoriamente em:

Épocas de produção normal

Épocas de produção intermitente

Picos de exposição por picos de produção

Por ocasião de acidentes

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Quem monitorar?

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Quantos monitorar?

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Quantos monitorar?

Número de Empregados Número de Amostras

1-20 N / 2

20-100 10 + (n-20) / 10

+ de 100 25 + (n -100) / 20

NIOSH – Confiança de 0,85

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Quantos monitorar?

NIOSH

N . 1 E² n = N + 1 E²

E = confiança estipulada

N = pessoas expostas

n = pessoas a monitorar

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Fatores que afetam a monitorização

biológica

Fatores intrínsecos ao trabalhador: constituição física, tipo de

alimentação, atividade enzimática, sexo, idade, patologias,

medicações

Fatores relacionados com atividade profissional: carga de trabalho

física, duração e intensidade exposição, diversidade de fontes de

exposição, temperatura e umidade do local de trabalho

Fatores ambientais externos: poluição ambiental, contaminação de

alimentos e águas nas zonas de residência

Fatores relacionados com modo de vida: atividades extraprofissionais

com exposição ao agente, higiene pessoal, hábitos de vida e de

trabalho, outras exposições domésticas e de lazer

Fatores de natureza metodológica: contaminação de produtos

colhidos para análise, má conservação dos produtos e variações dos

métodos analíticos

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Interpretação de Resultados

e Condutas Médico-Administrativas

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Interpretação de Resultados

Explicar ao trabalhador

Afastá-lo da atividade (Remanejar?)

Verificar as causas da exposição

Verificar interação bioquímica/patológica

Estudar a predisposição individual

Avaliar clínica e laboratorialmente a intoxicação

Emitir CAT? (sem perda de tempo)

Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho

Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado

Reavaliar os indivíduos do grupo de risco

Registrar todo processo em prontuário

EE ou SC+

Exposição

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Interpretação de Resultados

Explicar ao trabalhador

Afastá-lo da atividade (Remanejar?)

Verificar as causas da intoxicação/ exposição

Verificar interação bioquímica/patológica

Estudar a predisposição individual

Repetir o exame se o ambiente estiver controlado

Analisar o caso com técnico experiente

Emitir CAT

Comunicar à Segurança e Higiene do Trabalho

Avaliar o trabalhador no retorno

Liberar retorno à atividade se saneada, e após IBE normalizado

Reavaliar os indivíduos do grupo de risco

Registrar todo processo em prontuário

SC ou II

Intoxicação

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Análise estatística dos resultados do GHE

1. Média abaixo do LTB. Todos os valores individuais abaixo do LTB:

Ambiente/exposição OK

2. Média abaixo do LTB. Até 5% dos valores individuais acima do LTB:

Ambiente/exposição OK

3. Média abaixo do LTB. Mais que 5% dos valores individuais acima do

LTB: Exposição fora do padrão desejado / Avaliar os casos e as

exposições

4. Média acima do LTB. Poucos valores altos muito discrepantes (< 5%

dos casos): Avaliar os casos e as exposições

5. Média acima do LTB com significativo número de resultados acima

do LTB: Exposição fora do padrão desejado

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Detecção e avaliação dos

efeitos

Contato direto com o trabalhador:

história ocupacional

interrogatório sobre queixas ou sintomas

outras informações ou impressões

exame clínico

procedimentos complementares

exames laboratoriais

Análise epidemiológica

VIGILÂNCIA

DE SAÚDE

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Detecção e avaliação dos

efeitos Qual o papel dos exames de saúde voltados para programas de

qualidade de vida e de prevenção de doenças crônico-degenerativas aplicados de modo concomitante ao PCMSO em situações de estudos de exposição a agentes químicos?

Função e excreção hepática

Álcool e outras drogas

Hemograma e VHS

Glicose, colesterol e outros, uréia e creatinina

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Monitorização Biológica e Ambiental

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Monitoração Biológica x

Ambiental Representam informações diferentes mas complementares

Monitoração Biológica

Reflete a totalidade da exposição (todas as fontes, todas as vias)

Indica verdadeira dose interna

Pode ser utilizada posteriormente aos acontecimentos (importante

para incidentes/emergências)

Avalia eficácia de medidas ambientais de controle

Geralmente é mais prática, rápida e econômica que a avaliação

ambiental

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Referências

NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

COUTO, H. (org) Guia prático. Monitorização Biológica. Ergo

Ed. 1996 (Edna Leite, Maria Elisa Siqueira, Mina Kato, Gilmar

Trivellato, Arline Arcuri)

LAUWERYS, R. Occupational toxicology. In Klaassen, CD.

Cassarett and Doull’s toxicology. 5th ed. cap 33. NY:McGrraw-

Hill,1996.

Committee for occupational medicine of the DGUV. Guide for

occupational medical examinations. Gentner Verlag. Stuttgart,

Germany. 2009

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Obrigada pela atenção!!

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