ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

ANA FILIPA FERNANDES BAPTISTA

INCIDENTE CRÍTICO

COIMBRA, MARÇO DE 2011

SUMÁRIO

NOTA INTRODUTÓRIA

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE CRÍTICO

NOTA CONCLUSIVA

NOTA INTRODUTÓRIA

Este trabalho é realizado no âmbito do Ensino Clínico de Cuidados Primários e

Diferenciados, na Unidade Curricular de Enfermagem Médico - Cirúrgica e de

Reabilitação, a decorrer no serviço de Neurocirurgia 2 dos HUC, sob a orientação do

Prof. Henrique Nunes e sob tutoria da Enfermeira Rita Capitão, com o objectivo de

reflectir acerca de uma situação que tenha presenciado e que tenha suscitado

dúvidas, que reflectisse uma boa prática de cuidados ou pelo contrário uma prática

que necessitasse de melhorias.

Após algumas interrogações conclui que incidente crítico traduz uma situação de

cuidados significativa para o enfermeiro porque sentiu que a sua intervenção fez

diferença quanto ao futuro do cliente, quer directa ou indirectamente; uma situação

que terminou particularmente bem, ou onde as coisas não ocorreram como

previamente estabelecido, ou ainda uma situação que reflicta o mais elevado nível

dos cuidados de enfermagem ou tenha requerido particular participação dos

enfermeiros.

Como incidente crítico escolhi uma situação que ocorreu durante a prestação de

cuidados a um cliente com traumatismo vertebro medular e luxação cervical, este

cliente permanecia em decúbito dorsal e necessitava de colocar o Colar de

Philadelphia sempre que fosse mobilizado. Posteriormente explicarei melhor a

situação do cliente, bem como os benefícios da colocação do colar de philadelphia.

Escolhi esta situação específica, porque me marcou como algo que reflecte uma boa

práica de cuidados e algo que tem muita importância para a recuperação clínica do

cliente.

O presente trabalho encontra-se estruturado em nota introdutória onde justifico a

escolha deste incidente; enquadramento teórico onde explico a lesão em causa e

formas de tratamento; descrição do incidente crítico onde descrevo a situação

escolhida, as acções tomadas e quais os aspectos a alterar; e a nota conclusiva

onde reflicto de que modo este incidente contribuiu para a minha aprendizagem e

formação.

Para a concretização deste trabalho, segui as normas do Guia de Elaboração de

Trabalhos Escritos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O incidente crítico que escolhi é acerca de um cliente com traumatismo vertebro

medular com luxação cervical a nível das C5-C6 e contusão do centro medular. O

tipo de lesão originou compressão vertical da coluna vertebral como resultado de

uma força aplicada de cima (queda de cabeça). Nestes tipos de traumas a vértebra

é fragmentada em todas as direcções. Caso a protusão da coluna cervical seja para

frente observa-se disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão

de medula ou de raiz e edema.

O tratamento deste tipo de lesões deve ser feito em dois momentos, tendo sempre

em conta a avaliação do estado neurológico e o envolvimento do doente e dos

familiares nos cuidados:

- Tratamento Imediato

Uma lesão severa entre C3 e C5 envolve o nervo frénico que é responsável pela

enervação do diafragma, logo, pacientes com lesões nestes níveis têm dificuldade

em contrair o diafragma e os intercostais, portanto, a respiração é realizada somente

pelos músculos acessórios, havendo assim insuficiência respiratória. Outras

complicações mais comuns são a atelectasia e as pneumonias.

A retenção de secreções brônquicas é outro cuidado essencial, é importante saber

reconhecer e prevenir este quadro, através de medidas como mudança de decúbito,

aspiração, nebulização de oxigênio húmido, tosse assistida, entre outras. Se as

medidas preventivas falharem, é necessária entubação e suporte ventilatório

mecânico ao paciente.

Outro comprometimento ocorre a nível cardiovascular visto que a enervação

simpática cardíaca é feita através dos ramos cervical, torácico-cervical e torácico

superior do tronco simpático. As lesões cervicais e torácicas podem complicar essa

enervação, reduzindo a capacidade de produzir a taquicardia necessária. As

principais alterações são trombose venosa e embolismo pulmonar, hipotensão

postural, disreflexia autonónoma. É importante fazer uma profilaxia do

tromboembolismo nervoso através da heparina. Já na hipotensão postural é

importante fazer um levante progressivo, incentivar a dormir com a cabeceira

elevada. Relativamente à disreflexia autónoma pode ser controlada pelo

esvaziamento vesical e intestinal e posicionamento adequado no leito.

Neste tipo de lesões o cliente permanece muito tempo em repouso, aumentando o

risco de úlcera de pressão. É muito importante a prevenção e vigilância nestas

situações pois caso se desenvolva úlcera de pressão, o processo de cicatrização

destas vai ser mais prolongado que o normal.

Outro aspecto a ter em conta é a eliminação urinária, o choque medular causa

retenção urinária, sendo necessário colocar cateter vesical de modo a monitorizar-se

o débito urinário e proteger a bexiga de lesões por distensão.

O tratamento das luxações com instabilidade cervical é sempre cirúrgico – artrodese

- no entanto até estabilização do estado clínico, é imporante manter o alinhamento

da coluna vertebral, utilizando-se para isso o colar de philadelphia e rolos laterais na

região cervical. Esta estabilização também pode ser feita com tracção axial, através

do halo craniano ou manobras específicas de tração manual.

Quando a redução da lesão é obtida, artrodese é realizada, tendo como objectivo a

fusão cirúrgica de dois ou mais corpos vertebrais visando a estabilidade da função

do sistema ósseo vertebral.

- Tratamento pós-imediato:

Nesta fase do tratamento deve-se ter sempre em conta tudo o que foi feito

anteriormente, dando-lhe continuidade.

É importante ter em conta que uma lesão acima da C5 origina tetraplegia e

tetraparésia, no entanto se esta ocorrer abaixo de C5 ainda é preservado algum

funcionamento do braço. As lesões em C6, geralmente, poupam o músculo bícipete

possibilitando ao cliente continuar a mover as mãos, será no entanto, incapaz de

usar o trícipete pois os nervos deste músculo estarão danificados.

Como ainda há segmentos musculares que mantém a força é importante realizar-se

exercícios de reabilitação que promovam o tónus muscular, evitando-se a adopção

de posturas viciantes dos braços, mãos e dedos. No entanto, durante a fase aguda é

necessário ter cuidado com a estimulação de certos músculos de modo a evitar

tensões no local fracturado. A reabilitação fisíca deve ser feita de forma progressiva

e adaptada a cada situação clínica.

Apesar das limitações físicas sofridas por estes doentes é importante tentar

aumentar ao máximo o nível de independência de cada um. É importante treinar o

doente a ser capaz de realizar as suas actividades de vida diária o mais

autonomamente possível. É importante treinar o manuseamento da cadeira de

rodas, as tranferências cadeira-cama e vice-versa, a participação activa nos seus

autocuidados, entre outros aspectos. Este tipo de actividade tornará o doente não só

mais independente como também mais motivado a realizar a sua vida com alguma

normalidade tendo em conta o seu estado.

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE CRÍTICO

O incidente crítico que escolhi teve lugar no Serviço de Neurocirurgia 2 dos

Hospitais da Universidade de Coimbra, durante o turno da manhã do dia 19 de

Março de 2011, durante a prestação de cuidados de higiene no leito ao Sr J.A.

Este senhor entrou com o diagnóstico clínico de traumatismo vertebro-medular com

luxação C5-C6 e contusão do centro medular, apresentava ainda escoriações na

face (frontal, periorbital à direita com hematoma e nariz) e nas mãos, como

consequência de uma queda de origem desconhecida. Aquando da sua admissão

apresentava um quadro de tetraparésia grave que agravou com o internamento,

apresentava uma Escala de Glasgow de 14 por períodos de confusão.

Como antecedentes tinha história de hábitos etílicos e de enfisema pulmonar.

Segundo familiares era independente na satisfação das suas necessidades, morava

sozinho e realizava as suas actividades de forma autónoma tendo apenas algum

déficit a nível da marcha. O Sr. J.A demonstra ser uma pessoa comunicativa,

possuidor de alguma cultura e sempre motivado a ajudar na sua recuperação apesar

das limitações.

De acordo com os exames complementares de diagnóstico realizados, este Sr.

apresentava “subluxação posterior de C5 sobre C6, associada ao abaulamento

discal difuso e a osteofitose que no seu conjunto condicionam estenose do canal

vertebral com compressão da medula espinhal, a qual se apresenta espessada e

com hipersinal como reflexo de sofrimento medular que se estende desde C2 até

C7”

No momento da sua entrada foi medicado com metilprednisolona, com o objectivo

de evitar o aumento da pressão intracraniana e o edema cerebral. Sendo necessário

vigiar os valores de glicémia capilar devido ao efeito que esse medicamento tem no

metabolismo energético. Até estabilização da lesão e antes de ser submetido a

cirurgia, o Sr. J.A tinha de permanecer em repouso no leito.

Nesse dia, após prestar cuidados a outros doentes, preparei o material para prestar

cuidados a este senhor. Ele tinha de se manter em decúbito dorsal com rolos laterais

na região cervical de modo a não mobilizar a região cervical. Procedi ao banho no

leito como normalmente e no momento da lateralização para higiene da zona

posterior a enfermeira tutora alertou-me para a colocação do colar de philadelphia e

de uma almofada debaixo da cabeça para manter a coluna vertebral

anatomicamente alinhada, estável e com função neurológica máxima e também de

modo a não aumentar a extensão das lesões.

Eu não percebi qual a necessidade da colocação do colar para estabilização da

coluna vertebral, isto por não conhecer a história clínica do doente, a natureza e a

extensão da lesão em causa. Após alguma pesquisa percebi que uma luxação

cervical tem um grande risco de lesão medular, sendo por isso necessário estabilizar

a coluna vertebral desde a primeira intervenção, utilizando-se para isso o colar de

philadelphia. Neste caso como o cliente estava sempre em decúbito dorsal com

rolos laterais a imobilizar a região cervical, aquando da sua lateralização era sempre

necessário colocar o colar, tendo o cuidado de se fazer tracção cervical e não a

flexão da cabeça.

Durante e após o procedimento dei-me conta da importância de conhecer bem o

estado clínico de um doente e todos os aspectos relacionados com os cuidados a

prestar. Reflecti sobre que consequências adviriam de uma intervenção diferente da

minha parte, isto é, se não tivesse colocado o colar de philadelphia, teria provocado

um aumento na extensão das lesões do Sr. J.A, condicionando irreversivelmente a

sua vida.

NOTA CONCLUSIVA

Com este incidente crítico pretendia reflectir sobre as atitudes e decisões que tomei,

e sobre aquilo que me influenciou (no primeiro dia, intervenção por parte da

enfermeira, segundo dia, intervenção autónoma da minha parte com base em

informações pesquisadas) mas também adquirir conhecimentos teóricos, para ser

capaz de intervir de forma mais independente nestas situações.

Reflectindo posteriormente sobre esta temática, conclui que o conhecimento de cada

cliente e do seu estado clínico é importante para o tratamento de cada situação,

neste caso se eu não soubesse das vantagens da colocação do colar e das

complicações que advinham da sua não colocação, poderia aumentar o nível de

lesão do cliente, levando a um agravamento do seu estado.

Nestas cinco semanas de ensino clínico, apercebi-me que quando fico responsável

por doentes cuja história clínica conheço, sinto-me mais independente na prestação

de cuidados e com mais certeza nas decisões e acções a tomar. O método

individual aplicado neste serviço ajuda a que os profissionais de enfermagem

estejam melhor preparados para lidar com cada doente em particular pois estão

inteirados da situação clínica de cada um, este facto leva a uma maior

responsabilidade e personalização dos cuidados prestados.

Por fim gostaria de salientar a importância que a realização deste incidente crítico

teve para mim, ajudou-me a reflectir, criticar e perceber melhor todas as acções que

os profissionais de enfermagem levam a cabo todos os dias e a importância destas.

BIBLIOGRAFIA

Fracturas e deslocamentos – Clínica da Coluna Vertebral Vertebrata. [em linha].

[Consult. 26 Abril de 2011]. Disponível em: URL:

http://www.vertebrata.com.br/cerv_fraturas.php

Trauma da coluna vertebral - Medicina e Saúde. [em linha]. (2007). [Consult. 27 de

Abril de 2011]. Disponível em: URL: http://pt.shvoong.com/medicine-and-

health/1654927-trauma-da-coluna-vertebral/#ixzz1Huws7Vec

Nervo Frénico – Selecções Reader’s Digest. [em linha]. [Consult. 27 de Abril de

2011]. Disponível em: URL: http://www.seleccoes.pt/Nervo_Fr%C3%A9nico

Prontuário Terapêutico – Infarmed. [em linha]. [consult. 28 de Abril de 2011].

Disponível em: URL:

http://www.infarmed.pt/prontuario/framepesactivos.php?palavra=metilprednisolona&x

=11&y=4&rb1=0

RODRIGUES, Brena; BRITO, Caroline; Barros, Cristiane - Lesões da Medula

Espinhal. [em linha]. (2006). [Consult. 28 de Abril de 2011]. Disponível em: URL:

http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/lesao_espinha

l/lesao_espinhal_brena.htm

SANTOS, Renato Tadeu dos, et al - Luxações da coluna cervical uni e

bifacetárias: avaliação epidemiológica e tratamento. [em linha]. (2006). [Consult.

29 de Abril de 2011]. Disponível em: URL:

http://www.coluna.com.br/revistacoluna/volume5/luxacoes_181206.pdf