in-mind_português, 2010, vol.1, nº.2-3, fernandes e arriaga, dor pediátrica

7/28/2019 In-Mind_Portugus, 2010, Vol.1, N.2-3, Fernandes e Arriaga, Dor peditrica

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Consideraes gerais sobre a

definio e a avaliao da dor

peditr ica

Sara Fernandes1 e Patrcia Arriaga2

A dor afecta em todo omundo milhes de pessoas de

todas as idades. Ao longo deste

artigo incidiremos no construto dor

peditrica, na medida em que re-

mete para uma experincia deve-ras comum durante a infncia e

fortemente associada ao medo e ansiedade infantis (Bar-

ros, 2003; ORourke, 2004). Reflectir-se- no s acerca

das diferentes definies do conceito dor, como tambm

sobre as suas distintas formas de avaliao. Em suma,

pretende-se apresentar uma viso geral do panorama da

dor, sensibilizando para a importncia desta temtica.

(In)Definies do conceito de Dor

A dor uma experincia familiar e inerente exis-tncia humana (Bernardes, 2008). Porm, dor sentida

pelas crianas nem sempre foi atribudo e reconhecido o

seu real valor (e.g. Baeyer, 2008; Barros, 2003). Esta apa-

rente negligncia pode ser atribuda a diversos factores,

em especial ao facto de a dor ser uma experincia subjec-

In-Mind_Portugus, 2010, Vol.1, N. 2-3, 30-38 Fernandes e Arriaga, Dor peditrica30

1 Centro de Investigao e Interveno Social (CIS), Instituto Universitrio de Lisboa (ISCTE-IUL).

2

Centro de Investigao e Interveno Social (CIS), Instituto Universitrio de Lisboa (ISCTE-IUL).


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tiva complexa (LaMontagne, Hepworth & Salisbury, 2001;

McGrath & Gillespic, 2001) sobre a qual as crianas em

fases precoces do desenvolvimento infantil no so capa-

zes de transmitir informaes precisas e fiveis (Barros,

2003; McGrath & Gillespic, 2001). Embora as crianas

mais novas sejam capazes de reconhecer a dor como

desagradvel, podem ocorrer diferenas na capacidade de

compreenderem e descreverem esse fenmeno (McGrath

& Gillespic, 2001).

No entanto, e apesar de o conceito dor no serainda totalmente claro e consensual, todavia uma expe-

rincia com a qual todos ns j tivemos contacto (directa

ou indirectamente). Convm ainda ressalvar que existem

no s dilemas ao nvel da definio cientfica do conceito

de dor, como dificuldades inerentes variabilidade da dor

em funo da fase de desenvolvimento do sujeito que a

experiencia (Barros, 2003).

Comecemos por tentar definir em que consiste ador. Segundo a definio de dor, elaborada pela Associa-

o Internacional para o Estudo da Dor, esta corresponde

a uma experincia sensorial e emocional desagradvel,

associada com dano real ou potencial(IASP, 1994).

A investigao existente nesta rea evidencia asconsequncias negativas que podem surgir em sequncia

da experincia dolorosa. De um modo geral, a dor pode

afectar todo o sistema orgnico, e mais especificamente, o

funcionamento emocional, social, familiar, ocupacional e

fsico do ser humano (McGrath, 1990; Vaughan,Wichowski & Bosworth, 2007; Walco & Goldschneider).

Em particular, a dor pode interferir nas relaes sociais,

educativas e profissionais, ou at mesmo com a realizao

das tarefas e actividades dirias (Bastos, Silva, Bastos,

Teixeira, Lustosa, Borda, Couto & Vicente, 2007).

Neste mbito, a dor tem sido classificada e defi-nida tendo em conta diversos aspectos, nomeadamente a

sua durao (transitria versus aguda versus crnica),

intensidade, natureza, localizao, grau de desconforto,

frequncia e significado (e.g. Bernardes, 2008; Waldo,

2008). A resposta individual dor ainda determinada por

factores genticos e temperamentais, por sua vez influen-

ciados por caractersticas ambientais (Waldo, 2008). Para

alm destas, as respostas das crianas dependem da

idade, do nvel cognitivo, da maturidade, de aprendiza-

gens/experincias anteriores e do meio onde est inserida

(Barros, 2003; Bussoni, 2007; McGrath & Gillespic, 2001;

ORourke, 2004). A ttulo exemplificativo, enquanto que

uma criana de 10 anos de idade define a dor como sen-timento de desconforto quando se ferida, um adoles-

cente de 17 anos j a descreve como sendo a sensao

completamente oposta ao conforto, que pode ser fsica ou

emocional (McGrath & Gillespic, 2001). Visto existirem

diversas variveis que a caracterizam e definem, torna-se

imprescindvel atender fase do desenvolvimento infantil

em que a criana se encontra. Desta forma, as significa-

es atribudas experincia dolorosa so determinadas

em funo desse prprio nvel de desenvolvimento. Nos

recm-nascidos e bebs a dor tende a manifestar-se atra-vs do choro e de certos movimentos corporais, expres-

ses faciais ou mesmo apatia. Em crianas com idades

compreendidas entre um e os trs anos o choro pode

surgir acompanhado por verbalizaes, ou gestos locali-

zados na regio do foco da dor, bem como por determi-

nados movimentos inquietos, violentos ou de birra. Pode

tambm manifestar-se em alteraes nos padres de

sono, na alimentao e no brincar. A partir dos cinco anos

de idade, o modo como a criana expressa a dor tende a

ser mais complexo, uma vez que esta comea a ser capaz

de reportar, discriminar e representar os seus sentimentos(Barros, 2003). Devido a esta multiplicidade de factores

fcil perceber a dificuldade de definir e conceptualizar a

dor no seu todo.

Avaliao da dor: Medidas e dificuldades

semelhana da dificuldade existente para defi-nir o conceito de dor, tambm a sua avaliao no ex-



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clusiva de uma nica medida. Ao longo dos anos, tm

vindo a ser desenvolvidas e validadas diversas medidas de

avaliao da dor em crianas.

Com base no modelo explicativo da percepoda dor peditrica proposto por McGrath e Gillespic (2001),

existem inmeros factores que influenciam a forma como a

sensao dolorosa experienciada e interpretada. , no

entanto, indispensvel ter em conta a forma como a crian-

a compreende a dor (factores cognitivos), o que faz (fac-tores comportamentais) e o que sente (factores emocio-

nais). tambm fundamental contemplar o contexto em

que a dor ocorre, a sua origem, bem como a idade, expe-

rincias anteriores, sexo, cultura e aspectos familiares da

criana (McGrath & Gillespic, 2001; Vaughn et al., 2007).

Assim, semelhana da sua definio, tambm na avalia-

o da dor no existe uma medida que seja a nica e a

mais vivel na avaliao da dor na criana (Finley &

McGrath, 1998). por isso imprescindvel considerar,

priori, a forma como a dor percepcionada pela criana, e

s depois escolher a medida avaliativa mais apropriada

sua idade (McGrath & Gillespic, 2001). Convm igualmente

salientar, que apesar de ser indiscutvel que desde o nas-

cimento todo o ser humano capaz de sentir dor, a sua

avaliao por parte das crianas apresenta obstculos.

Em casos de bebs e crianas pr-verbais, em especial

com idade inferior aos trs anos de idade (Finley &

McGrath, 1998; McGrath, 1990), esta avaliao pode tor-

nar-se mesmo restritiva. Esta dificuldade deve-se ao facto

de nestas idades precoces no existirem as capacidades

cognitivas e sociais necessrias sua avaliao (Besenki,Forsyth & von Baeyer, 2007; Finley & McGrath, 1998). A

partir dos cinco anos de idade as crianas, em geral, co-

meam a ser capazes de expressar e reportar a dor que

sentem, embora tendam a caracteriz-la em plos extre-

mos de muito ou nada (Besenki et al., 2007; McGrath,

1990; McGrath & Gillespic, 2001). Nesta idade, a estima-

o da dor em geral pouco precisa, devido ao facto de

as crianas poderem apresentar dificuldades em separar a

dor de outras emoes desagradveis, como o medo, a

raiva ou a ansiedade (Blount, Piira, Cohen & Cheng, 2006).

Crianas com maior idade, adolescentes e adultos podem

tender a subavaliar a dor, visto j terem uma maior experi-

ncia, que lhes permite uma maior diferenciao (McGrath

& Gillespic, 2001).

Para alm da idade, o modo como a crianapercepciona a dor depende de outras variveis de nature-

za individual, familiar e situacional (Barros, 2003; Bussoni,

2007; McGrath & Gillespic, 2001; ORourke, 2004), pelo

que a sua avaliao objectiva e sistemtica se torna umatarefa difcil (Barros, 2003).

Devido importncia que nas ltimas duas d-cadas tem sido concedida avaliao da dor peditrica,

vrias medidas e instrumentos tm sido estudados. De

forma sumria, podemos dividi-los em trs grandes gru-

pos: medidas fisiolgicas, comportamentais/de observa-

o e psicolgicas.

Em relao s medidas fisiolgicas, a avaliaoda reaco dor tem-se baseado em alteraes nos n-veis de cortisol, frequncia cardaca e respiratria, nveis

de oxignio, entre outros (e.g. Barros, 2003; Gunnar, Isen-

see & Fust, 1987; Johnston & Strada, 1986). Estas medi-

das assumem extrema importncia quando as medidas de

observao e psicolgicas so inviveis, nomeadamente

nos casos em que os doentes se encontram sedados ou

ventilados. Por outro lado, so medidas que nem sempre

se adequam prtica clnica (Barros, 2003).

As medidas comportamentais tm-se reveladoadequadas para lactentes e crianas que ainda no des-

envolveram competncias verbais ou que apresentam

atrasos cognitivos. Estas medidas baseiam-se na anlise e

interpretao de sinais exteriores que a criana exibe,

como o choro, a postura corporal, as vocalizaes, os

movimentos e as expresses faciais (ORourke, 2004;

Schechter, Berde & Yaster, 2002). Apresentam como limi-

tao o seu carcter subjectivo, tanto do observador,

como do comportamento individual da criana (Barros,

2003).



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Quanto s medidas psicolgicas, as de auto-rela-to continuam a ser as mais utilizadas (cf. Finley & McGrath,

1998; ORourke, 2004). So instrumentos rpidos, cuja

aplicao se estende da primeira infncia (acima dos qua-

tro anos de idade) at idade adulta (Baeyer, 2008). No

obstante, necessrio ter em considerao que uma boa

medida de avaliao da dor no se deve contentar apenas

em determinar a sua presena ou ausncia, mas sim con-

templar as suas possveis gradaes, isto , os seus dife-

rentes graus de intensidade (Schechter et al., 2002). Por

outro lado, visto tratarem-se de instrumentos avaliativos

para crianas, recorrente a utilizao de figuras ilustrati-

vas, de forma a tornarem a medida no s mais apelativa,

como tambm compreensvel (Blount et al., 2006). As es-calas de resposta podem ser apresentadas sob diversos

formatos, nomeadamente numricos e/ou visuo-analgi-

cos (ver as Figuras 1 e 2)12 . Adicionalmente podem ser

ilustradas por diversos estmulos discriminativos, como

so exemplos os termmetros, as caras, as linhas, cujas

prprias gradaes (das imagens, coloraes e tamanhos)

ajudam a criana a identificar a dor experienciada e quan-

tificarem a sua intensidade com maior rigor (Barros, 2003;

Blount et al., 2006; ORourke, 2004; Schechter et al.,

2002) (Ver as Figura 3 e 4) 3. Uma vez que no existe uma

nica medida avaliativa transversal a todas as idades,

fundamental ter em conta que a sua correcta utilizao e

compreenso por parte da criana est associada a capa-

cidades cognitivas e sociais. Neste mbito, o uso de me-

didas de auto-relato da dor pressupe capacidades espe-cficas como a compreenso verbal, a seriao, a catego-

rizao e a ordenao de itens, a contagem, a estimao,

a classificao e a numerao de quantidades, os proces-

sos de representaes simblicas e as correspondncias

entre conceitos e figuras (Besenski et al., 2007). Para alm

destas caractersticas inerentes ao desenvolvimento infan-

til, certas competncias sociais, como a confiana e a

motivao, so requisitos bsicos utilizao de escalas

avaliativas de auto-relato da dor peditrica (Besenski et al.,


1 As figuras exemplificativas dos diversos tipos de escalas de auto-relato mencionadas foram retiradas do site

www.partnersagainstpain.com, originalmente em ingls, e traduzidas pelas autoras do presente artigo no mbito da sua

publicao. Porm, convm ressalvar que as escalas traduzidas em verso portuguesa no foram ainda validadas, pelo que

os termos utilizados podero no ser os mais adequados para a populao Portuguesa.

2Figura 1 retirada de Acute Pain Management (1992). Operative or Medical Procedures and Trauma. Retirado em 29 de

Fevereiro de 2010 de www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3. Figura 2 retirada

de Stratton, H. (1997). Guidelines for Treatment of Cancer Pain: The Revised Pocket Edition of the Final Report of the Texas

Cancer Council's Workgroup on Pain Control in Cancer Patients. Retirado em 29 de Fevereiro de 2010 de

www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3.

3Figura 3 retirada de Mountain Pacific Quality Health Fundation. Thermometer pain scale. Retirado em 29 de Fevereiro de

2010 de www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3. Figura 4 retirada de

Hockenberry, M. & Wilson, D. (2009). Wongs Essentials of Pediatric Nursing. Retirado em 29 de Fevereiro de 2010 de


Figura 1: Exemplo de uma escala numrica

Figura 2: Exemplo de uma escala visuo-analgica
http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?id=3http://www.partnersagainstpain.com/http://www.partnersagainstpain.com/


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2007). No entanto, na perspectiva de Baeyer (2008), o

facto de a dor ser uma experincia privada e pessoal,

pouca utilidade tem a comparao dos seus resultados

com os de outras crianas. Para o autor, ento mais

vlido comparar os relatos da dor sentida pela mesma

criana, em vrios momentos.

Tendo em conta a faixa etria da criana, acon-selhvel a escolha mais adequada da forma de avaliao

da dor sentida. Segundo Baeyer (2008), para bebs e

crianas at ao segundo ano de vida, o melhor instrumen-

to para a avaliao da dor a observao dos seus com-

portamentos. Quanto a crianas em idade pr-escolar(aproximadamente entre os trs e os cinco anos), as esca-

las de auto-relato com faces so a melhor escolha. Em

comparao, a partir dos seis at aos doze anos (idade

escolar) muitos dos instrumentos de auto-relato so acon-

selhados, e tanto as escalas numricas, como as faces ou

as visuo-analgicas (em especial com linhas ou termme-

tros) so vlidas e adequadas. De notar, por fim, que para

adolescentes e adultos recomendado o uso de escalas

numricas.

Ser fundamental fazer-se ainda uma ressalvaaos possveis julgamentos enviesados (apreciaes pouco

correctas) na avaliao da dor. Estudos recentes (Bosacki,

2007; Chaplin, Cole, & Zahn-Waxler, 2005; Widen & Rus-

sell, 2002) tm procurado mostrar que o processo avaliati-

vo das emoes determinado por certos factores como

a idade e o gnero. Desta forma, e estabelecendo ligao

com a dor, fundamental ter em conta no s a forma

como a criana reage dor e as significaes que faz

dela, como tambm a forma como aqueles que a rodeiam(pais, educadores, tcnicos de sade, pares, etc.) agem.

Dito de outra maneira, as investigaes nesta rea eviden-

ciam a existncia de determinadas variveis que podem

influir com a avaliao da dor, como as caractersticas

contextuais e pessoais de quem avalia e de quem avali-

ado. Exemplo disto o caso da varivel gnero, com a

crena de que o feminino mais emotivo e apresenta me-

nor tolerncia dor do que o masculino (e.g. Bernardes,

2008; Li, DiGiuseppe, & Froh, 2006; Rudolph & Flynn,

2007). Para alm disto, existem igualmente diferenas degnero (masculino e feminino) ao nvel da forma como a

dor exprimida, isto , os meninos e as meninas podem

interpretar e exteriorizar a dor de diferentes formas. Assim,

a sinalizao da dor da criana pode depender no s do

comportamento que manifesta, como tambm de outras

variveis (como o sexo e a idade), sendo possvel que

ocorram enviesamentos na sua leitura e interpretao por

parte de quem avalia (Bernardes, 2008; Bosacki, 2007;

Chaplin, Cole, & Zahn-Waxler, 2005; Widen & Russell,

2002). por isso essencial no subestimar a dor da crian-

a em funo de certas variveis externas, sob pena de se

avaliar erradamente a situao.


Figura 3: Exemplo de uma escala em termmetro

Figura 4: Exemplo de uma escala com caras


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Em suma, e apesar da investigao na rea dador infantil ter evoludo amplamente nos ltimos 20 anos

(Walco, 2008), visto tratar-se de um sentimento subjectivo

e pessoal, a sua definio e estratgias avaliativas no so

nicas e invariveis. A investigao nesta rea indispen-

svel, a par com um maior envolvimento dos pais e dos

profissionais de sade na compreenso deste fenmeno.

Quanto maior for a sua compreenso, melhor a escolha de

formas de avaliao e mais adequadas e eficazes as estra-

tgias de interveno junto das crianas.

Concluso

A dor um sentimento negativo que faz parte dodia-a-dia de milhes de pessoas em todo o mundo. Esta

experincia pode ter repercusses negativas em termos

do funcionamento fsico, cognitivo, social, relacional, com-

portamental e emocional do indivduo. A investigao re-

cente nesta rea tem evidenciado que todas as pessoas,desde a mais tenra idade, so capazes de experienciar dor

(Barros, 2003; ORourke, 2004). O que difere em relao

ao adulto, cuja dor foi desde sempre mais valorizada e

foco de ateno, o facto de os bebs e as crianas (em

especial as mais novas) no possurem competncias de

comunicao suficientes para transmitir informaes com-

preensivas e fiveis sobre o que sentem (McGrath & Gil-

lespic, 2001). Por outro lado, a mesma dor pode ser senti-

da de diferentes formas consoante a pessoa ou a situa-

o. Factores como a idade, temperamento, maturidade,

capacidades cognitivas, experincias anteriores, caracte-

rsticas genticas e meio scio-cultural, esto associados

ao modo como cada um de ns, em determinado mo-

mento e contexto ambiental, percepciona a dor (Bussoni,

2007; McGrath & Gillespic, 2001; Waldo, 2008). A somar a

todos estes factores, imprescindvel ter em conta que a

dor deve ser enquadrada e compreendida em funo da

fase de desenvolvimento do sujeito (Barros, 2003). Por

tudo isto, fundamental encarar a dor como um fenme-

no de natureza biopsicossocial (Bernardes, 2008).

Acresce a esta subjectividade na definio daqui-lo que a dor, a variabilidade nas suas possveis formas

de avaliao. Uma explicao pode passar por encarar-se

a dor como uma experincia privada e altamente pessoal,

que no est de todo directamente acessvel aos outros

(Schechter et al., 2002). No entanto, dada a importncia

de uma correcta avaliao da dor, tem aumentado a inves-

tigao sobre as diversas formas de a mensurar. A escolha

da tcnica avaliativa deve ter em conta inmeros factores,

como as capacidades cognitivas, sociais e comunicacio-nais das crianas, bem como o estado fsico e psicolgico

em que esta se encontra. Por outro lado, aconselhvel a

conjugao de mais do que uma medida (por exemplo

uma observao comportamental associada com uma

medida psicolgica de auto-relato). O uso de diferentes

medidas pode aumentar a validade na avaliao da dor.

Uma correcta e minuciosa avaliao da dor ter a vanta-

gem de possibilitar uma melhor interveno e um trata-

mento mais adequado e eficaz no seu alvio.

Por tudo isto, facilmente se compreende a impor-tncia de uma adequada abordagem da dor infantil em

mltiplos contextos. Dito de outro modo, alguns dos ins-

trumentos anteriormente mencionados, como as escalas

com caras ou os termmetros, podero (e devero) ser

usados alm do mbito clnico, nomeadamente em con-

textos familiares e educativos. Estas ferramentas de fcil e

rpida aplicao possibilitam aos adultos (profissionais de

sade, pais e educadores) um melhor despiste e compre-

enso da dor que sentida pela criana, permitindo uma

interveno mais atempada, de forma a minimizar o sofri-mento existente. O uso destes instrumentos pode permitir

aos pais e educadores corroborar certos comportamentos

da criana, que atravs da mera observao, considerem

mais ou menos adequados.

Porm, indispensvel a consciencializao porparte de quem avalia, da existncia de diferenas ao nvel

da expresso e significao da dor, em funo de outros

factores como o sexo e a idade da criana. Estes factores

podem influir tanto na forma como a criana expressa e



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avalia a sua dor, como no modo como os adultos inferem

a dor da criana em escalas de observao. Uma maior

consciencializao e aprofundamento desta temtica po-

der minimizar o impacto dos possveis enviesamentos

avaliativos, prejudiciais a uma interveno adequada.

Em suma, o presente artigo procura contribuirpara um maior e melhor entendimento sobre a temtica da

dor infantil, salientando a importncia da sua correcta defi-

nio e avaliao. Na medida em que a dor pode ser umsinal importantssimo de leso (Barros, 2003), que atinge

milhares de pessoas em todo o mundo, torna-se funda-

mental e urgente responder com a maior preciso possvel

s perguntas o que a dor? e como se avalia?.

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Autoras

Sara Fernandes licenciada em

Psicologia e mestre em Psicolo-

gia, Aconselhamento e Psicotera-

pias pela Universidade Lusfona

de Humanidades e Tecnologias

(ULHT, Portugal). Os seus interes-

ses de investigao centram-sena promoo da sade infantil em

contexto hospitalar. Em 2009

recebeu uma bolsa de investigao concedida pela Fun-

dao para a Cincia e a Tecnologia (Ref FCT: SFRH/BD/

61041/2009), no mbito do desenvolvimento do seu pro-

jecto de doutoramento subordinado ao tema da Prepara-

o de crianas para a hospitalizao. Encontra-se na

actualidade a fazer o doutoramento no ISCTE-IUL, em

Lisboa, sob a orientao de Patrcia Arriaga e Francisco

Esteves. [email protected]

Patrcia Arriaga Licenciada

em Psicologia pelo Instituto Supe-

rior de Psicologia Aplicada. Con-

cluiu o Mestrado em Psicopatolo-

gia e Psicologia Clnica pelo ISPA

em 2000 e o Doutoramento em

Psicologia Social e das Organiza-

es no Instituto Superior de Ci-ncias do Trabalho e da Empresa

em 2006. docente no Ensino

Superior desde 1996 e actualmente Investigadora Auxili-

ar no Centro de Investigao e Interveno Social (CIS) ao

abrigo do Contrato-Programa Cincia 2008.

[email protected]

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]

in-mind_português, 2010, vol.1, nº.2-3, fernandes e arriaga, dor pediátrica

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