import ante material de lcr

42
1 E-Learning- Novembro de 2007 Garantia da Qualidade da Análise do Líquor Sistema de Educação a Distância da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial Garantia da Qualidade da Análise do Líquor Palestrantes Dra. Marzia Puccioni, MD, PhD * Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do UCFF/UFRJ * Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO * Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife Dra. Derliane Oliveira * Farmacêutica-Bioquímica * Gestora do PALC (Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML Dr. Alvaro Rodrigues Martins * Médico Patologista Clínico * Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo * Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial Marzia Puccioni, MD, PhD •Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do HUCFF/UFRJ •Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO •Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife [email protected] AO VIVO Garantia da Qualidade da Análise do Líquor Exame de Rotina e Especializado do Líquido Cefalorraqueano

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Page 1: Import Ante Material de Lcr

1

E-Learning- Novembro de 2007

Garantia da Qualidade da Análise do Líquor

Sistema de Educação a Distância da

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

Garantia da Qualidade da Análise do Líquor

PalestrantesDra. Marzia Puccioni, MD, PhD

* Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do UCFF/UFRJ* Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO* Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife

Dra. Derliane Oliveira* Farmacêutica-Bioquímica* Gestora do PALC (Programa de Acreditaçãode Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML

Dr. Alvaro Rodrigues Martins* Médico Patologista Clínico * Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

* Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

Marzia Puccioni, MD, PhD•Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do HUCFF/UFRJ•Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO•Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife

[email protected]

AO VIVO

Garantia da Qualidade da Análise do Líquor

Exame de Rotina e Especializado do Líquido Cefalorraqueano

Page 2: Import Ante Material de Lcr

2

4

DefiniçãoAnatomia e FisiologiaIndicaçõesExame de Rotina do LCR

Exame de Rotina do Líquido Cefalorraqueano (LCR)

5

Definição de LCR

fluido não-hemático

oligocelular

oligoproteico

intimamente relacionado ao sistema nervoso central e seus envoltórios.

6

Anatomia e Fisiologia do LCR

produto de filtração do sangue80% das proteínas do LCR se

originam do sangue> proteínas de origem local ou

seja de síntese intratecalsintetizadas no plexo epitelial

proteinas neuronais e gliais< 0.01% das proteinas totais.

Page 3: Import Ante Material de Lcr

3

7

Anatomia e Fisiologia do LCR

BarreiraHemato-LCR

BarreiraHemato-Encefálica

• Passagem pouco seletiva a grandes proteínas• Plexos coróides - locais de filtração• Filtra o LCR através do soro• 2/3 volume do LCR

8

Situações Clínicas para Solicitação doExame do LCR

Diagnóstico das enfermidades:• infecciosas, desmielinizantes, neoplásicas, vasculares, demências

Acompanhamento da atividade da doença e do tratamento

Obter medidas de pressão

Drenagem terapêutica do LCR

Terapia intratecal (espaço subaracnóideo) para a administração de anestésicos, antibióticos e anti-neoplásicos

9

Exame Físico do LCRCitologiaBioquímicaMicrobiologia

Exame de Rotina do LCR

Page 4: Import Ante Material de Lcr

4

10

Rotina: Exame Físico do LCR

Análise Macroscópica

Aspecto Normal: límpido e transparente

Aspecto Patológico:levemente opalescente (<100 cél/mm3), turvo (>400 cél/mm3), purulento e hemorrágicoturvação do LCR: pleocitose, proliferação de bactérias e fungos

“água de rocha”

11

Rotina: Exame Físico do LCRAnálise Macroscópica

Cor- Normal: Incolor- Patológico:

eritrocrômico – presença de sangue no LCR xantocrômico – coloração amarelada do LCResbranquiçado ou branco-amarelado - meningite purulentaesverdeado – meningite pneumocócica

•Tubo 1: LCR hemorrágico

•Tubo 2: LCR incolor

•Tubo 3: LCR Xantocrômico

12

Rotina: Exame Físico do LCR

• HSA - Sobrenadante xantocrômico(2h – róseo, 12 a 24 h – amarelo);• HSA - Contagem de hemácias semelhante nos 3 tubos; • HSA - Eritrófagos (12 h),

Siderofágos (2 d a 2 m);• AP - Formação de coágulos;• Sem valor: pesquisa de hemáceascrenadas.

Prova dos 3 tubosAcidente de Punção (AP) XHemorragia Subracnóidea (HSA)

Page 5: Import Ante Material de Lcr

5

13

Rotina: Exame Físico do LCR

Causas de Xantocromia

Hemorragia subaracnóide;

Icterícia (Bilirrubina);

Aumento da proteína (> 150 mg/dL);

Neonatos (BHE imatura, bilirrubina) até 30 dias;

Hipercarotenemia.

14

Rotina: Citologia Global do LCRAnálise Microscópica

Valor de Referência (VR)Leucócitos:

Adultos ≤ 4 células/mm3

Recém-natos até 3 meses –20 a 30 células/mm3

Hemácias: 0 células/mm3

Microscópio óptico e contador: Estudo realizado até 2 horas após punção

Método: Câmara de Fuchs-Rosenthal - volume 3,2mm3, 256 quadrados

15

Citologia Global do LCR

Análise Microscópica

Fórmula para contagem total de células

Células totais / mm3 = .............................................................ouµℓ

Page 6: Import Ante Material de Lcr

6

16

Citologia Global do LCR

Análise Microscópica

Contagem de hemácias – para correção da contagem de leucócitos ou dosagem de proteínas em LCR com acidente de punção

- Para cada 700- 1000 hemácias / µℓ - 1 leucócito/µℓ

- Para cada 1.200 hemácias / µℓ - 1 mg/dL de proteína

total

17

Rotina: Citologia Diferencial do LCR

Análise Microscópica

Métodos:

Citossedimentação pela Câmara de Suta

CitocentrifugaçãoCito spin

18

Padrão de referência: linfo-monocitário (7:3)Coloração: Panótico rápido

Rotina: Citologia Diferencialdo LCRAnálise Microscópica

L

M

Page 7: Import Ante Material de Lcr

7

19

Rotina: Citologia Diferencial do LCRSignificado Clínico do Predomínio Celular

Carcinomatose meníngea, linfomas, leucemias, etc

Células tumorais

Doenças inflamatórias, meningites virais e neoplásicas

Cels. Mononucleares

esclerose múltipla, meningites crônicas, hemorragia

subaracnóidea, neoplasias do SNC

Plasmócitos/células linfóides

parasitoses, meningite tuberculosa, neurosífilis, etc

Eosinófilos

infecções bacterianas, fase inicial das meningites virais

Granulócitos/ neutrófilos

Doenças associadasTipo celular predominante

20

Rotina: Bioquímica do LCR

Proteínas Totais (PT)

Glicose • VR: 2/3 da glicemia

(45 – 85 mg/dL)

Lactato (Independe do lactato sanguíneo)

• VR: 11 – 19 mg/dL

Até 25Até 30Até 40PT (mg/dL)

VentricularCisternalLombarVR

21

Rotina do LCR: Diagnóstico Diferencial das Meningites

Normalou

>50Mono e Polimorfonucleares(Perfil Misto) < 500Tuberculosa

ouFúngica

>100Polimorfonucleares> 500Bacteriana

NormalNormal15 -100

MononuclearesFase inicial:

polimorfonucleares

< 500Viral

< 192/3 da

glicemia15 - 40 (adulto)

<120 (neonato)

Linfócitos e monócitos (7:3)≤ 4Normal

Lactatomg/dL

Glicosemg/dL

Proteínasmg/dL

Citologia Diferencial(predomínio celular)

Leucócitos/

mm3

Diagnóstico Laboratorial

Page 8: Import Ante Material de Lcr

8

22

Rotina: Microbiologia do LCR

•• Pesquisa DiretaPesquisa DiretaGermes comuns, fungos e BK

•• CulturasCulturasGermes comuns, fungos e BK

23

Rotina: Microbiologia do LCR

Pesquisa Direta

Diplococos Gram (+)

Streptococcuspneumoniae

Coloração de GRAM

Coloração pela Tinta da China

Cryptococcus neoformans

Coloração de Ziehl-Neelsen

Bacilo-Álcool-Ácido-Resistente

(BAAR)

24

Rotina: Microbiologia do LCRSemeadura / Meios de Cultura

Germes Comuns• ágar sangue de carneiro a 5% (AS) • ágar chocolate suplementado com Isovitalex (ACHO)• caldo tioglicolato (TIO)(Incubação: 35°C +/- 1°C até 72h)BK • Lowenstein Jensen(resultado em 60 dias)Fungos• Ágar Sabouraud(Incubação: temp. ambiente até 30 dias)

Page 9: Import Ante Material de Lcr

9

25

FungosÁgar Sabouraud

BK Lowenstein

JensenPadrão-ouro

para diagnóstico

Staphylococcusaureus

Cocos Gram +(meio AS)

Rotina: Microbiologia do LCR Culturas Positivas

Meningite TuberculosaMAR, masculino, 24 anos. Suspeita de meningite. Sorologia positiva para HIV. Evolução: óbito

Neg/Neg/ BK pos após 45

dias

Negativo4,934266055%S; 14%L; 31%M;

09XantocrômicoLombar15/12/00

Neg/Neg/ BK pos após 45

dias

NegativoNR2319890%S; 5%L; 4%M; 1%MC

715TurvoLombar22/11/00

Cultura:GC/fungo/ BK

Exame direto:

GC/fungos/BK

LactatoMmol/L

Glicosemg/dL

Proteínamg/dL

Citologia Diferencial

Citologia global/ mm3

Aspecto/corLocal punção(data)

Neg/Neg/ BK pos após 45

dias

Negativo6,440380068%S; 17%L; 3%M; 2%MC

10XantocrômicoLombar18/12/00

Neg/Neg/ BK pos após 45

dias

NegativoNR2736679%S; 16%L; 4%M; 1%E

270TurvoLombar07/12/00

NRNRNR9435-03LímpdoVentricular22/11/00

NRBAAR 3+/4+NRNRNRNR NRPurulentoCisternal18/12/00

Exame do Líquido Cefalorraquidiano Rotina

27

Meningite Tuberculosa

Teste Sensibilidade/Especificidade

BAAR - 10-40% / 100% Cultura BK - 60-70% / 100%PCR BK - 46-66% / 97-99%

Page 10: Import Ante Material de Lcr

10

28

Extensão do Exame do LCR

Imunologia

Geral

Específica

Biologia Molecular

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Imunologia Específica –

• Pesquisa de Antígenos

30

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Suspeita de meningite por germes comuns/fungoscom exame direto do LCR negativo:

Látex para antígenos bacterianos:- Neisseria meningitidis tipos A,B, C e Y/W 135; - Haemophilus influenza tipo B; - Streptococcus pneumoniae;- Escherichia coli;- Streptococcus grupo B.

Látex para antígenos fúngicos: C. neoformans

Método: Aglutinação

Page 11: Import Ante Material de Lcr

11

Meningite por FungoAP, feminino, parda, 33 anos. Suspeita de meningite.

NegativoPositivoNegativo/Negativo

Positivo p/C.

neoformans

Negativos4015644%S39%L12%M

266Levemente opales-cente

VDRLLátex para Cryptococcus

sp.

Cultura:GC/BK/Fungo

Exame direto:

GC/fungo/BK

Glicosemg/dL

Proteínamg/dL

CitologiaDiferencial

Citologia global/mm3

Aspecto

EspecializadoRotina

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

32

Análise Especializada do LCR:Meningite por Fungo

93-100% 93-100%Látex para C. neoformans

elevada25-50%Cultura

elevada50-60%Exame Direto

EspecificidadeSensibilidadeTestes

Meningite por fungos

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Imunologia Específica –

• Pesquisa de Anticorpos (Valor Absoluto)

Page 12: Import Ante Material de Lcr

12

34

Situações para Extensão do Exame do LCR

Determinação Imunológica do Agente Etiológico nas infecções do SNC:

Sífilis (VDRL, Hemaglutinação, FTA-ABS)Cisticercose (Hemaglutinação, ELISA,

Imunofluorescência) Toxoplasmose (hemaglutinação/ELISA IgG/IgM)Varicela zoster (ELISA IgG/IgM )Herpes simples (ELISA IgG/ IgM )Citomegalovirus (ELISA IgG/ IgM ) Dengue (ELISA IgG/ IgM )HIV (ELISA IgG)HTLV-I/II (ELISA IgG)

35

Determinação imunológica do agente etiológico na Neurocisticercose

JPM, masculino,16 anos. Suspeita de Neurocisticercose.

E

ReagenteNegativos14813460%linfócitos; 12%

monócitos; 2% neutrófilos;

16% eosinófilos;

60Límpido / transpar

ente

Reação para Neurocisticercose

(ELISA)

Exame direto/ cultura

Glimg/dL

PT mg/dL

Citologia Diferencial

Citologia global/mm3

Aspecto / Cor

EspecializadoRotina

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

36

Análise Especializada do LCR:Neurocisticercose

99% 87%imunofluorescênciaindireta

97% 89%Hemaglutinação

93%83% Reação de Fixação de Complemento (reação de Weimberg)

95%87%ELISA

EspecificidadeSensibilidadeTestes

Neurocisticercose

Page 13: Import Ante Material de Lcr

13

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Imunologia Geral –

38

Situações para Extensão do Exame do LCR nas Doenças Inflamatórias do SNC

Imunologia Geral

Eletroforese de proteínas (em acetato)Valor absoluto de imunoglobulinas (IgG, IgA e

IgM) no LCRQuociente AlbuminaSíntese Intratecal de Imunoglobulinas: Ìndice de Imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM)Curva Hiperbólica (igG, IgA e IgM)Banda IgG oligoclonal

Análise de Síntese Intratecal:Mielopatia associada ao HTLV-I

MA, feminino, branca, 46anos. Diagnóstico de Mielopatia associada ao HTLV-I há 5 anos.

Não Reagente

para:HSVCMVHIV

ReagenteHTLV

0,796,410% gama (VR.

11,2%)

Negativa456790%L10%M

1Límpido /incolor

Reação Imunol.

Indicede IgG(≤0,7)

QAlb(≤8x10-3)

Eletrofo-rese de

PT

Exame direto/ cultura

Glimg/dL

PTmg/dL

Citolo-giaDif.

Cit.Global/mm3

Aspecto /Cor

EspecializadoRotina

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

Page 14: Import Ante Material de Lcr

14

40

Eletroforese de Proteínas do LCR em acetato de celulose.

Proteínas totais: 20 -40mg/dL;pré-albumina: 4,6±1,3%; albumina: 49,5±6,5%; alfa 1-globulina: 6,7±2,0%; alfa 2-globulina: 8,3±2,1%; beta-globulina: 18,5±4,8% gama-globulina: 11,2±2,7%.

41

Análise Especializada do LCR:Imunoglobulinas e Albumina

IgG, IgA e IgM/ AlbuminaMétodos: Nefelometria

• Análise da concentração absoluta de anticorpos no LCR/soro

• Análise simultânea de anticorpos e albumina no LCR e soro p/ avaliação de síntese intratecal de imunoglobulinas e da função da barreira hemato-LCR.

630-1460 mg/dLSoro

0,9 - 4mg/dLLCRV R da IgG

42

Situações para Extensão do Exame do LCR

Estudo da função da barreira hemato-LCR como apoio no diagnóstico de polirradiculoneurite, compressão medular e meningites:

Quociente de Albumina

(Albumina LCR/soro)

860 anos

740 anos

520 anos

56 meses

151 mês

25Recém-nascido

Q Albumina(x10-3)

IDADE

Valor de Referência

Page 15: Import Ante Material de Lcr

15

43

Análise Especializada do LCR/soro: Índice de IgGCálculo: determinação da relação da albumina e IgX (G,A, M) no LCR e soro:

Índice de IgX (G,A,M) = IgX LCR/ IgX SoroAlb LCR/ Alb Soro

Níveis acima de 0,7 indicam Síntese intratecal de IgG.

44

Análise Especializada do LCR/soro: Curva hiperbólica

1. Normal1. Normal

2. Disfunção da Barreira 2. Disfunção da Barreira HematoHemato--LCRLCR

3. Síntese 3. Síntese IntratecalIntratecal de de IgGIgG + Disfunção da + Disfunção da Barreira Barreira HematoHemato--LCRLCR

4. Síntese 4. Síntese IntratecalIntratecal de de IgGIgG

Gráfico Felgenhauer e Reiber, 1992;

45

Situações Clínicas para Avaliação de Síntese Intratecal de Imunoglobulinas

IgG :Encefalite por HSV, neurosífilis, esclerosemúltipla

IgA:Abscesso Cerebral, neurotuberculose,toxolasmose cerebral

IgG e IgAMeningites por GC, neurotuberculose,toxolasmose cerebral

IgG, IgA e IgMNeuroborreliose

Page 16: Import Ante Material de Lcr

16

46

Signifificado: síntese intratecalde IgGMétodos:

focalização isoelétrica com coloração pela prata: eletroforese do LCR e do soro em paralelo, em uma placa de poliacrilamida através de um gradiente de pH (3,5-9,5), em que a proteína migra até seu ponto isoelétrico. immunoblotting

Bandas Oligoclonais do LCR e soro

Análise Especializada do LCR/soro: Banda IgG Oligoclonal

47

Análise Especializada do LCR/soro:Padrão de Bandas Padrão de Bandas OligoclonaisOligoclonais IgGIgG

1)1) LCR normal; LCR normal;

2)2) Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local;Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local;

3)3) Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas adicionais idênticas no LCR e soro: adicionais idênticas no LCR e soro: síntese localsíntese local; ;

4)4) Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de síntese local;síntese local;

5)5) Bandas Monoclonais no LCR e soro:ausência de Bandas Monoclonais no LCR e soro:ausência de síntese local;síntese local;

Charcot Foundation, 1994Charcot Foundation, 1994

48

Presença de Bandas Oligoclonais IgG no LCR

Esclerose MúltiplaEncefalite (sarampo)Infecções do SNC por virus, bactérias, fungos, borrelia, neurolues, vasculite

Page 17: Import Ante Material de Lcr

17

Análise de Síntese Intratecal:Esclerose Múltipla

MA, feminino, branca, 52 anos. Diagnóstico de Esclerose Múltipla com 17 anos de doença e 6 surtos.

Negativopara:HSVCMVHIV

HTLV

Restrita ao LCR

3,890,65Negativa351890%L10%M

2Límpido /incolor

Reação Imunol.

Banda Oligo-clonal

QAlb(≤8x10-3)

Indicede IgG(≤0,7)

Exame direto/ cultura

Glimg/dL

PTmg/dL

Citolo-giaDif.

Cit.Global/mm3

Aspecto /Cor

EspecializadoRotina

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

50

Análise Especializada do LCR MiscelâneaPCR (reação em Cadeia da Polimerase)Cultura para Ameba de vida livre/AcanthamoebaMycoplasma pneumoniae(IgG/IgM)LeptospiroseProteina Beta Amiloide(ABETA 42)Beta 2 – microglobulinasCEAAlfa feto proteína beta HCGADAProteina TAU

Proteina 14.3.3 (Creutzfeldtjacob)

Enzima conversora de Angiotensina(ECA)

Anticorpo Anti nuclear (FAN)Nuclear neuronal Anticorpos

(HU)LYME IgG/IgM (Borrelia

Burgdorferi)Shistossoma (pesquisa)Poliomielite- anticorpos antivírus

(Células ep. Humanas-HEp-2)Células LERickettsii/R.typhi IgG/IgM 9Índice de Anticorpo específico

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Biologia Molecular –

Page 18: Import Ante Material de Lcr

18

52

Situações para Extensão do Exame do LCR

Determinação molecular (PCR) do agente etiológico nas infecções do SNC:

- Herpes simples tipo 1- Herpes simples tipo 2- Varicela zoster- Citomegalovirus- Enterovírus- Epstein barr- JC –leucoencefalopatia- Caxumba- Mycobacterium tuberculosis- HIV (quantitativo)

- Mycoplasma- Toxoplasma gondii- HTLV- I/ II- Tropheria Whippelli DNA- Toxoplasmose- Enterovírus- JCV-Leucoencefalopatia- HHV-6 (herpes vírus humano -6)

53

Meningite por Herpes Tipo IICLS, feminino, 35 anos, negra. Suspeita de Meningite. Iniciou Aciclovir em 26/10.

--------NegativoNegativos502496%L;2%M;3%MC

69Límpido / transparente

01/11

PositivoHSV 2

----NegativoNegativos60515%S;87%L;8%M;

1.109Turvo 25/10

----Negativo para:HSV IgG, IgM; CMV IgG, IgM;

VZV IgM;Toxoplasmose

IgG, IgM;Anti-HIV; NCC;

Positivo para:

VZV IgG

NegativoNegativos589137%S;1% E;51%L;10%M;1%MC

896Turvo 24/10

PCRPara HSV1 / HSV 2

Reação Imunológica

VDRLExame direto e cultura: GC, Fungos, BK

Glicosemg/dL

Proteínamg/dL

CitologiaDiferencial

Citologiaglobal/mm3

Aspecto / Cor

Data

EspecializadoRotina

Exame do Líquido Cefalorraquidiano

54

Reação em Cadeia de Polimerase

98-100%97% %HSV-1/2

EspecificidadeSensibilidadePCR LCR

Page 19: Import Ante Material de Lcr

19

Situações para Extensãodo Exame do LCR

Imunologia Específica - Pesquisa de Anticorpos Específicos Sintetizados no SNC (Síntese Intratecal)

56

Pesquisa de Anticorpos no LCRConcentração de uma proteína no LCR

depende:

• Concentração Sérica

• Função da Barreira Hemato-LCR

• Peso Molecular

• Local da Punção

• Síntese Intratecal

• Idade

57

Situações para Análise de Síntese Intratecal de Anticorpos Específicos

Encefalite do Sarampo

Encefalite da Rubéola

Infecção do SNC pelo Citomegalovírus

Infecção do SNC pela Varicela Zoster Vírus

Infecção do SNC pelo Herpes Simplex Vírus

Infecção do SNC HIV-I

Mielopatia associada pelo HTLV-I

Page 20: Import Ante Material de Lcr

20

58

Síntese Intratecal de Anticorpos Específicos

Índice de Anticorpo Índice de Anticorpo –– AIAIO calculo baseia-se na relação entre o nível de anticorpos específicos e totais no soro, no LCR e da função da barreira hemato-LCR (Reiber et Felgenhauer, 1987).

- AI = Quociente específico / Quociente IgG (LCR/soro)- AI = Quociente específico / Quociente limite- Método: ELISA - Valor de Referência: AI >=1,5

59

Síntese Intratecal de Anticorpos Anti-Herpes simplex Vírus

Índice de Anticorpo Índice de Anticorpo AntiAnti--HSVHSV

Monteyene et al, 1997

60

Mielopatia associada ao HTLV-I

Testes Sensibilidade Especificidade

Reação de ELISA + no LCR p/ HTLV-I

99% 41%

AI IgG HTLV >1.5 83% 89%

PuccioniPuccioni--SohlerSohler etet al. al. NeurologyNeurology, 2001, 2001

Page 21: Import Ante Material de Lcr

21

61

Referências:Fishmann RA. Cerebospinal fluid in diseases of thenervous system. Second Edition. WB Saunders Company: Philadephia, 1992.Puccioni-Sohler M, Brandão CO. Manual de análise do líquido cefalorraquidiano. Neurolife Laboratorio: Rio de Janeiro, 1995.Felgenhauer K, Beuche W. Labordiagnostik neurologischerErkrankungen. Thieme: Stutgart,1999.Dos Reis JB, Bei A, dos Reis Filho JB. Líquido cefalorraquiano. Sarvier: São Paulo,1980Heringer RR, et al. M. Localização da Lesão e Achados do Líquido Cefalorraqueano na Meningite Tuberculosa. ArqNeuropsiquiatr 2005; 63 (2-B): 543-547

62

OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!

INTERVALO

Page 22: Import Ante Material de Lcr

22

O Controle da Qualidade das Análises de Rotina do LCR de

acordo com a norma PALC

Dra. Derliane OliveiraFarmacêutica-Bioquímica Gestora do PALC (Programa de Acreditaçãode Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML

[email protected]

AO VIVO

65

Garantia da Qualidade das análises do Líquido Cefalorraqueano (LCR)

Fase pré-Analítica

Fase AnalíticaRequisitos da norma PALC para CIQ e AEQ (Garantia da Qualidade – 11.1 a 11.17)Exemplos CIQ e AEQ para rotina do LCR

Fase pós-analítica

66

Requisitos da Norma PALC

Programa de Controle Interno da Qualidade(PCIQ) e Programa de AvaliaçãoExterna da Qualidade (PAEQ) ou Controle Externo da Qualidade para todas as análises que realiza.

Page 23: Import Ante Material de Lcr

23

67

Requisitos da Norma PALC - PCIQ

Ser abrangente para todas as análisesqualitativas e quantitativas

Possibilitar investigação de causas

Ter especificações da qualidade analítica

Ter procedimentos descritos para todas as etapas de processamento do CIQ

Estabelecer os limites de aceitabilidade e os critérios de avaliacao para os resultados

68

Requisitos da Norma PALC - PCIQ

Avaliar periodicamente o desempenho dos resultados do CIQ

Ter sistemática alternativa para as análises que não possuem controles comerciais

Estabelecer comparacão de resultados para as análises realizadas por diferentes equipamentosou observadores (Definir limites e critérios, avaliar resultados e implementar açõescorretivas)

69

Requisitos da Norma PALC -PAEQParticipar de um programa de proficiência (quando disponível)

Realizar uma sistemática alternativa para avaliação externa da qualidade quando não são oferecidos programas de proficiência

Ter procedimentos que descrevam todas as etapas do processamento da amostras da AEQ

Processar as amostras da AEQ de forma idênticaàs análises de pacientes

Page 24: Import Ante Material de Lcr

24

70

Requisitos da Norma PALC - PAEQ

Definir os limites aceitáveis ou critérios de avaliação de resultados no caso do programa alternativoAvaliar os resultados enviados pelo provedor de proficiência e do programa alternativoInvestigar as causas e tomar ações corretivaspara inadequacões do PAEQRealizar análise critica periódica dos relatóriosemitidos pelo provedor de proficiência e dos resultados do programa alternativo (Direção)Registrar as análises, investigações e ações

71

Exame Físico do LCR (Análise Macroscópica)• Aspecto• Cor

Citologia (Análise Microscópica)• Citologia Global e Específica

Bioquímica• Proteínas Totais• Glicose• Lactato

Microbiologia• Exame Direto e Cultura para Germes Comuns, BK e

fungos

Análises de rotina do LCR

72

Seleção de materiais de Controle(preferência controles comerciais)

Matriz compatívelLimites de decisão clínicaQuantidade de analitosValidade/manutenção do loteCuidados com manipulaçãoTemperatura de armazenamentoEstabilidade após reconstituição

Page 25: Import Ante Material de Lcr

25

73

Rotina: Exame Físico do LCRAnálise Macroscópica

Aspecto e Cor:

Padronização entre os operadoresUtilização de escalas de cor e aspecto

•Tubo 1: LCR hemorrágico

•Tubo 2: LCR incolor

•Tubo 3: LCR Xantocrômico

74

Rotina: Citologia GlobalAnálise Microscópica

CIQComparação entre os operadoresEstabelecer critérios de avaliaçãoManutenção do microscópio

AEQ – Ensaio de proficiência

75

CIQPadronização entre os observadoresEstabelecer critérios de avaliaçãoTreinamento com atlas, lâminas, fotosManutenção do microscópio

Rotina: Citologia DiferencialAnálise Microscópica

AEQ – Ensaio de proficiência

Page 26: Import Ante Material de Lcr

26

76

Padronização entre observadores

Incluir todos os observadores

Definir o observador de referência

Utilizar amostras de pacientes para a comparação(de acordo com a estabilidade)

Realizar a comparação no mínimo semestral(novos observadores)

77

Proteínas Totais (PT)

Glicose

Lactato

Rotina: Bioquímica

Avaliar:imprecisão (controle interno da qualidade)exatidão ou inexatidão (avaliação externa da qualidade)

CIQ - Comerciais

AEQ - Programa de proficiência

78

Precisão/imprecisãox

Exatidão/Inexatidão

Precisão e

Exatidão

Page 27: Import Ante Material de Lcr

27

79

Precisão/imprecisãox

Exatidão/Inexatidão

Precisão e

Exatidão

Precisão e

Inexatidão

80

PCIQ - Análises Quantitativas

Definir as especificações da qualidade desejadas pelo laboratório (CVa%)Processar as amostras de controle interno pelo menos 20 diasDefinir execução, registro e avaliação dos resultados

ManualmenteSoftware de Equipamento TécnicoPrograma Específico

81

Calcular média, desvio-padrão e coeficiente de variação própriosAvaliar o desempenho de cada análiseClassificar as análises como aprovadas ou reprovadas de acordo com as especificações desejadas;Agir corretivamente

PCIQ - Análises Quantitativas

Page 28: Import Ante Material de Lcr

28

82

Definir responsáveis pela avaliação periódica de resultados e tomada de ações corretivas

Treinar a equipe envolvida periodicamente

Implantar melhorias após estabilidade do sistema analítico

PCIQ - Análises Quantitativas

83

Rotina: MicrobiologiaPesquisa Direta

CIQ – avaliação da coloração e dos corantes

Lâminas fixadas previamente com o microorganismo correspondente

Manutenção do microscópio

GRAMTinta da China

Ziehl-Neelsen

AEQ – Ensaio de proficiência

84

Fungos

BK Germes comuns

Rotina: MicrobiologiaCulturas

Meios de Cultura (prontos para uso)Certificado de Qualidade do meio (fabricante)

Características (cor, aspecto)

Controle da fase pré-analítica

Page 29: Import Ante Material de Lcr

29

85

Meios prontos para uso - exceçãoAgar chocolate suplementado

Teste de esterilidadeTeste de crescimento/viabilidade

Obs.: Além do certificado de qualidade do fabricante

Rotina: Microbiologia - Culturas

86

Meios produzidos “in house”

EsterilidadeViabilidade/crescimento (cepas)Características (cor, aspecto, ph)Controle da fase pré-analíticaControle de validade

Obs.: a cepa utilizada depende do meio a ser validado

Rotina: Microbiologia - Culturas

87

Seguir as orientações do fabricante

Cepa utilizadaTestes adicionaisFrequência de realização

Rotina: MicrobiologiaCulturas – equipamentos automatizados

Culturas: AEQ – Ensaio de proficiência

Page 30: Import Ante Material de Lcr

30

88

Fontes de Consulta

CLSI - M22-A3 - Quality Control for CommerciallyPrepared Microbilogical Culture Media; ApprovedStandard - Third Edition.CLSI – C24-A3 – Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and Definitions; Approved Guideline – Second Edition.Assesment of Laboratory Tests When ProficiencyTesting is not Available; Approved GuidelineFishmann RA. Cerebrospinal fluid in diseases of thenervous systema, 2nd ed. Philadelphia, WB SaundersCompany, 1992Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial - Norma PALC versão 2007

89

Muito Obrigada!

[email protected]

Alvaro Rodrigues MartinsMédico Patologista Clínico Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

[email protected]

AO VIVO

Principais Síndromes Clínicas

Page 31: Import Ante Material de Lcr

31

91

Fase pós-analítica

° Principais síndromes clínicas

° O laudo “ideal”

91

92

° Didática° Reduzida inter-relação patofisiológica°° Critérios fase analíticaCritérios fase analítica° Prognóstico° Facilitação da interpretação° Controle da qualidade

Síndromes

93

°° Exame citológicoExame citológico

°° Exame bioquímicoExame bioquímico

ProteínasProteínas

GlicoseGlicose

°° Exame microbiológicoExame microbiológico

°° Testes complementaresTestes complementaresProvas imunológicasProvas imunológicas

Perfil protéicoPerfil protéico

Testes molecularesTestes moleculares

Critérios fase analítica

Page 32: Import Ante Material de Lcr

32

94

° Síndromes inflamatóriasInfecciosasNão infecciosas

° Síndromes neoplásicas° Síndromes hemorrágicas° Síndromes com dissociação

protéico-citológica

Síndromes

95

PleocitosePleocitose (não (não neoplásicaneoplásica))

HiperproteinorraquiaHiperproteinorraquiaHipoglicorraquiaHipoglicorraquia

° Meningites bacterianas° Meningites virais° Meningites tuberculosas° Meningites fúngicas° Meningoencefalites(HIV, Toxoplasma gondii )

° Neurocisticercose

Síndromes inflamatóriasInfecciosas

96

° Linfócitos, monócitos

Page 33: Import Ante Material de Lcr

33

97

° Linfócitos, monócitos e neutrófilos

98

° Plasmócito

99

Criptococcus neoformans (Leishmann)

Page 34: Import Ante Material de Lcr

34

100

° Eosinófilos

101

° Células do epêndima

102

° Células do plexo coróide

Page 35: Import Ante Material de Lcr

35

103

Hipercelularidade Hiperproteinorraquia° Alteração qualitativa do perfil protéico° Secreção intra-tecal de

imunoglobulinas→ Esclerose Múltipla→ Panencefalite esclerosante sub-aguda

Síndromes inflamatórias Não infecciosas

104

Perfil protéico

Imunoglobulinas (IgG)AlbuminaEletroforese de proteínasÍndicesQuocientesBandas oligoclonais (FIE)

105

Bandas oligoclonais

Page 36: Import Ante Material de Lcr

36

106

Aspecto hemorrágico Xantocromia Presença de macrófagos ( hemáticos e pigmentados )

→ Hemorragia sub-aracnóide

→ Acidente vascular cerebral hemorrágico

Síndromes hemorrágicas

107

° Macrófago

108

° Macrófago misto

Page 37: Import Ante Material de Lcr

37

109

Normocelularidade Hiperptoteinorraquia

→ Polirradiculoneurite→ Neoplasias primárias sistema nervoso

central→ Bloqueios completos ou parciais do

canal raqueano

Síndromes de dissociação protéico-citológica

110

Hipercelularidade com presença de células com características neoplásicas

Hiperproteinorraquia

Hipoglicorraquia

→ Leucemias agudas

→ Linfomas não Hodgkin

→ Neoplasias malignas

Síndromes neoplásicas

111

° Leucemia linfóide aguda

Page 38: Import Ante Material de Lcr

38

112

° Retinoblastoma

113

° Retinoblastoma

114

° Linfoma de Bürkitt

Page 39: Import Ante Material de Lcr

39

115

° Linfoma de Bürkitt

116

° Adenocarcinoma

117

° Angioblastoma

Page 40: Import Ante Material de Lcr

40

118

Fase pós-analítica

oo Laudos

Conclusões consistentes

Interpretação

TOMADA DE DECISÃO118

119

Laudos

° Identificação completa do paciente.

° Horário de recebimento e liberação.

° Punção.

° Amostra.

° Exame citológico.

° Exames bioquímicos.

° Exames imunológicos.

° Exames microbiológicos.

° Responsabilidade técnica

120

Laudos

° Informações clínicas (epidemiológicas).° Informações sobre punção.° Aspectos físicos.° Citologia.° Bioquímica.° Bacterioscopia.° Cultura.° Pesquisa de antígenos bacterianos.° Biologia molecular ( ?)

Page 41: Import Ante Material de Lcr

41

121

Laudos

Informações sobre a punção e amostra

Dados objetivos e integrados

Compatibilidade com solicitação

Informações adicionais de relevância

Valores de referência

Conclusões finais

121

122

Conclusões

° Amostra nobre

° Tratamento sistematizado

° Controle da qualidade

° Gestão da qualidade

° Melhoria contínua do processo

° Estímulo ao intercâmbio de informações

123

OBRIGADO!!!!!!

[email protected]

Page 42: Import Ante Material de Lcr

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124124

Respostas

Educação a Distância da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial

Novembro de 2007

Garantia da QualidadeGarantia da Qualidade da Anda Anáálise do lise do LLííquorquor