implementaÇÃo da disciplina de cuidados …...avaliaram a disciplina através de um questionário...
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENSINO NA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO NA SAÚDE (MPES)
IMPLEMENTAÇÃO DA DISCIPLINA DE CUIDADOS PALIATIVOS NA GRADUAÇÃO EM MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
DO NORTE (UFRN).
AUTORA: AMANDA BAPTISTA ARANHA
Natal/RN
2019
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AMANDA BAPTISTA ARANHA
IMPLEMENTAÇÃO DA DISCIPLINA DE CUIDADOS PALIATIVOS NA GRADUAÇÃO EM MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
DO NORTE (UFRN).
Natal/RN
2019
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Ensino na Saúde, curso de
Mestrado Profissional em Ensino
na Saúde (MPES), da
Universidade Federal do Rio
Grande do Norte como produto
final para a obtenção do título de
Mestre em Ensino na Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Elaine
Lira Medeiros
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FICHA CATALOGRÁFICA
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DEDICATÓRIA
Dedico essa dissertação a toda Família Aranha Marinho.
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AGRADECIMENTOS
A meu marido e melhor amigo, pelo suporte e amor incondicionais.
Aos meus filhos que viveram, literalmente, grande parte desse projeto comigo.
À minha amiga homônima, por toda a parceria.
Aos meus colegas de trabalho, pela compreensão e incentivo.
À minha orientadora, pelo apoio e paciência.
A meus pais, por sempre me julgarem capaz.
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LISTA DE ABREVIATURAS
CP .....................................................................................................Cuidado Paliativo
UFRN ................................................... Universidade Federal do rio Grande do Norte
DATASUS .........................Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
ABE ........................................................................Aprendizado Baseado em Equipes
TBL ............................................................................................Team Based Learning
P-MEX .........................................................Professionalism Mini-Evaluation Exercise
HUOL ....................................................................Hospital Universitário Onofre Lopes
OSCE ..........................................................Objective Structered Clinical Examination
CEP ...................................................................................Comitê de Ética e Pesquisa
TCLE .....................................................Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
CAAE ...........................................Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
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RESUMO
Contexto: A mudança no perfil de morbi-mortalidade no Brasil cria a necessidade de
formar médicos capazes de atender pacientes com doenças ameaçadoras de vida
através de ações paliativas.
Objetivo: A criação da disciplina de cuidado paliativo (CP) na graduação em
medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Métodos: O planejamento da disciplina foi realizado a partir das principais diretrizes
internacionais, analisando as temáticas que deveriam ser abordadas, destacando a
interdisciplinaridade, comunicação e vivência prática. Durante o desenvolvimento da
disciplina definiu-se ainda carga horária, metodologia de ensino-aprendizagem para
cada encontro, além dos processos avaliativos e ementa da disciplina. Quinze vagas
foram disponibilizadas, com carga horária total de 45 horas, divididas em encontros
teóricos, práticos, avaliações e feedbacks. Ao final do semestre os discentes
avaliaram a disciplina através de um questionário eletrônico.
Resultados: A disciplina foi ofertada em 2016.2, com um encontro semanal, 30
discentes se pré matricularam na disciplina e 15 cursaram. Foram 10 encontros
teóricos, todos em metodologias ativas de ensino aprendizagem, 6 encontros
práticos, além das avaliações, sempre com feedbacks imediatos. As avaliações
foram somativa, prática simulada do tipo OSCE (Objective Structered Clinical
Examination) e de profissionalismo, sendo a última de maneira continuada. Os
alunos avaliaram a disciplina de forma satisfatória, sendo as metodologias mais
elogiadas as aulas expositivas dialogadas, TBL (Team Based Learning), Role Play e
Estudo de Caso. O desempenho dos alunos foi considerado bom e bastante
semelhante entre os diferentes períodos.
Conclusão: As professoras obtiveram sucesso no planejamento e implementação da
disciplina, traduzidos pelo desempenho estudantil e a avaliação da disciplina. A
continuidade da disciplina ainda esbarra na falta de especialização do corpo docente
e de espaço no currículo da graduação em medicina.
PALAVRAS-CHAVE: cuidado paliativo, educação médica, graduação,
metodologias ativas
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viii
ABSTRACT
DEVELOPMENT OF UNDERGRADUATE CURRICULA IN PALLIATIVE CARE IN
BRAZILIAN MEDICAL SCHOOL – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE
DO NORTE (UFRN)
Background: Epidemiological changes of diseases in the world and in Brazil result in
the need of physicians able to attend patients with life-limiting illness through
palliative actions.
Objective: The creation of a discipline of Palliative Care (PC) in medical school of the
Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN).
Methods: Based on international guidelines recommendations, relevant contents
were defined and multi-professional education, communication and practical training
were prized. During the curriculum planning, learning methods, workload,
assessments and syllabus were defined. Fifteen places were available with a total
workload of 45 hours divided into theoretical, practical training, evaluations and
feedbacks. At the end of the semester, an electronic questionnaire was sent to
students to evaluate the PC course.
Results: The PC subject were taught in second semester of 2016, thirty students pre
registered in the optional component and 15 attended. Ten theoretical classes, 6
practical meetings and 3 assessments were provided. The syllabus were well
evaluated and most praised educational strategies were lectures, TBL, Role-play and
Case Study. The performance of the students was satisfactory and similar between
different years students.
Conclusion: The planning and implementation of the PC component were well
accomplished given the positive evaluation of the course and satisfactory student
performance. The lack of qualified teachers and the overload of undergraduate
medical curriculum are still the major challenge to continue with PC curriculum.
KEY WORDS: Palliative care, undergraduation, medical education, active learning
methods
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ix
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ....................................................................................... 10
2. OBJETIVOS ........................................................................................... 16
2.1. OBJETIVO PRIMÁRIO..............................................................
2.2. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS...................................................
3. MÉTODOS .............................................................................................
3.1. DESENVOLVIMENTO DA DISCIPLINA....................................
3.2. DESENVOLVIMENTO DO QUESTIONÁRIO DE
PROFISSIONALISMO......................................................................
3.3. DESENVOLVIMENTO DO QUESTIONÁRIO ELETRÔNICO...
3.4. COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA............................................
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4. RESULTADOS ....................................................................................... 20
4.1. IMPLEMENTAÇÃO DA DISCIPLINA..............................................
4.1.1. ENCONTROS TEÓRICO-PRÁTICOS...................................
4.1.2. ENCONTROS PRÁTICOS.....................................................
4.1.3. AVALIAÇÃO DISCENTE........................................................
4.1.4. FEEDBACK............................................................................
4.1.5 DESAFIOS..............................................................................
4.2. AVALIAÇÃO DA DISCIPLINA..............................................................
4.3. PRODUTO...........................................................................................
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5. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE ............................................................................................
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6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 35
7. ANEXOS ................................................................................................. 39
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1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas ocorreu a transição epidemiológica no Brasil, processo
que englobou três modificações importantes: substituição das principais causas de
mortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis, migração
das taxas de morbimortalidade da população jovem para a população mais idosa e a
mudança de um cenário de mortalidade para a predominância da morbidade. 1
Segundo os últimos dados do DATASUS, a principal causa de mortalidade no
país são as afecções circulatórias, perfazendo 30,7% do total de óbitos, seguido de
neoplasias (16,9%) e afecções respiratórias (11,6%). Dados semelhantes são
encontrados na região nordeste onde cerca de 55% do total de óbitos são
consequência de doenças crônico-degenerativas. 2
Frente a essa nova realidade, a busca pela cura perde o sentido para a
maioria dos pacientes, que passa a necessitar de controle de doenças crônicas e
muitas vezes evolutivas. No momento em que o tratamento modificador de tais
doenças passa a não mais ser eficaz ou indicado, devido à inevitável progressão da
morbidade, o cuidado paliativo (CP) assume papel fundamental, e por que não dizer
principal, nas práticas de saúde. Nesse estágio das doenças a grande contribuição
que os profissionais de saúde podem oferecer é a melhora da qualidade de vida de
portadores de doenças potencialmente fatais, prevenindo e aliviando sintomas
desagradáveis, tanto de ordem física quanto emocional e espiritual. 1
Segundo a última definição pela Organização Mundial de Saúde (OMS), CP é
“uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares,
que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da
prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e
tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”. E
apesar da crescente demanda de pacientes com necessidades de CP, não houve
um aumento proporcional de profissionais de saúde especializados na área.
Realidade não só brasileira, mas mundial.2
A resultante é um contingente de mais de 20 milhões de indivíduos no mundo
sem assistência de cuidados de conforto em sua fase final de vida 3 e quase 60
milhões de brasileiros em situação semelhante para 189 especialistas titulados em
CP até 2018, sendo o estado do Rio Grande do Norte agraciado com apenas um
desses profissionais.4
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A solução proposta pela OMS3 para atender à essa demanda reprimida é a
estratificação dos CP em diferentes níveis de complexidade, sendo o estágio inicial a
aplicação de ações paliativas por médicos não especialistas. Dentro deste
raciocínio, todos os médicos formados deveriam estar aptos a desenvolverem CP
básicos para seus pacientes portadores de doenças não curativas, conferindo
assistência a um grande número de pacientes portadores de doenças incuráveis e
progressivas, e encaminharem para especialistas e centros especializados apenas
casos de maior complexidade.
Propõe-se ainda que tais ações paliativas sejam desempenhadas em seus
próprios locais de trabalho, utilizando as estruturas já disponíveis, sem a
necessidade de criação de centros de saúde altamente especializados em paliação. 5 O paradoxo é que o ensino de CP e de final de vida ainda é extremamente
escasso nas escolas médicas.
Na Europa, Estados Unidos, Ásia e Oceania a maioria do ensino na área
ainda é ofertado em pós-graduação. Mas visando sanar essa deficiência na
graduação em medicina a maioria das escolas já apresenta alguma informação
sobre cuidados de final de vida em seus currículos, porém de forma aleatória.
Países como Austrália, Japão, Estados Unidos, Grã-Bretanha e Irlanda já tiveram a
preocupação de desenvolver diretrizes curriculares em CP para as faculdades de
medicina em seus respectivos países. 2,6-9
A realidade nacional por sua vez também dispõe de poucos centros de
capacitação de profissionais de saúde em CP. A imensa maioria ainda não
contemplada nos currículos de graduação e ainda concentrada em alguns poucos
centros, principalmente do Sul e Sudeste do país. 10
Concomitante à mudança epidemiológica, ocorre uma transformação no
ensino médico através das novas diretrizes curriculares nacionais propostas pelo
Ministério da Educação a partir de 2001. 11 Desde essa data os cursos de graduação
em medicina vêm sofrendo modificações a fim de se adaptarem às novas
orientações, principalmente incorporando maior carga horária de disciplinas
optativas e inclusão de metodologias ativas de ensino-aprendizagem em grande
parte do currículo ofertado.
Ciente da problemática frente à defasagem assistencial e de ensino em CP
em nossa região, as autoras criaram a disciplina de Cuidados Paliativos no currículo
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da graduação em medicina da UFRN como disciplina optativa pelo Departamento de
Medicina Cínica, passando a ser ofertada a partir do segundo semestre de 2016.
A medida inovadora e arrojada, contempla a real necessidade de
capacitação dos futuros médicos, não só em conhecimento, mas principalmente em
habilidades e atitudes, associada a inovações de ensino-aprendizagem em
concordância às práticas mais atuais sugeridas pelas DCN de graduação em ensino
médico. Engloba ainda os desafios de um tema recente, atual e polêmico, além de
promover a atualização da grade curricular utilizando exclusivamente metodologias
não tradicionais de ensino na saúde.
Alguns países vêm tentando uniformizar a forma de ofertar esse conteúdo na
graduação em medicina, realizando recomendações sobre a estrutura e conteúdos
curriculares. Estados Unidos, Austrália, Japão e a União Europeia são alguns
exemplos mais tradicionais. O Brasil, por sua vez, ainda não teve inciativa
semelhante e as faculdades ainda lecionam de maneira heterogênea.
A proposta dos currículos internacionais segue uma estrutura muito similar,
com inúmeros aspectos comuns, basicamente dividindo-o em cinco grandes áreas:
cuidados com paciente e família, conhecimento médico, cenário prático,
comunicação e profissionalismo. 2,6
Dentro dos cuidados com paciente e familiares, as diretrizes sugerem incluir
temas como história clínica e exame físico em CP, qualidade de vida, autonomia e
funcionalidade, suporte psicológico, espiritual e religioso e o processo de luto e
perdas. 5
Sobre conhecimento técnico, preconizam abordar a história do CP,
interdisciplinaridade, sintomas prevalentes, seu controle e prevenção, farmacologia
paliativa e vias de administrações medicamentosas. 7 5,8,9
A prática no ensino do CP é descrita como fundamental, na medida em que
permite ensino de competências como empatia, bom relacionamento com outros
profissionais, respeito, aplicação da ética e auto avaliação, busca e utilização dos
feedbacks.
Dentro da área da comunicação, orienta-se abordar conteúdos de linguagem
verbal e não verbal, empatia e comportamento, principalmente frente a emoções
intensas, estimulando o uso da linguagem adequada, acessível e individualizada a
cada situação. Além de técnicas para comunicação de más notícias, terminalidade e
discussões sobre planos futuros e preferências individuais.
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O profissionalismo é citado pelas diretrizes mundiais como alicerce do CP,
sendo estimulada a postura ética, honestidade, respeito e compaixão por pacientes,
familiares e colegas de trabalho, além de comprometimento com o cuidado e a
autorreflexão.
Para ofertar um conteúdo tão extenso e heterogêneo de maneira eficaz, há a
necessidade de acomodar cada tema a uma metodologia ativa de ensino-
aprendizagem que seja mais eficaz e adequada para os ganhos das competências
objetivadas para aquele assunto.
Dentre as inúmeras modalidades de metodologias ativas, o uso da arte
permite que se compreenda os pacientes em seu contexto mais amplo, 11 facilita o
aprendizado de aspectos psicossociais e o desenvolvimento de atitudes em CP. 12
Os filmes, dentro do processo educativo, estimulam o debate e o desenvolvimento
de pensamento crítico pelos alunos e podem ser extremamente interessantes para
iniciar interações e debates entre eles. 13
Os conteúdos artísticos auxiliam os futuros médicos a lidar com situações de
incerteza e melhoram sua comunicação com pacientes. 14 As DCN mais atuais
determinam a maior inclusão de dimensões éticas e humanísticas nas graduações
da saúde11 e a arte pode ser utilizada como método de ensino para conteúdos
científicos, na medida em que contribuem para a formação pessoal, profissional e
maturação pessoal, entretanto infelizmente ainda poucas escolas utilizam a arte em
suas matrizes curriculares. 14
A Aprendizagem Baseada em Equipes (ABE) ou Team Based Learning (TBL),
metodologia já bastante consagrada, utiliza-se de um ambiente motivador,
cooperativo e dinâmico para desenvolver níveis avançados de aprendizagem,
unindo educandos com diferentes características e habilidades. O uso dessa
metodologia favorece a autonomia do estudante, além de utilizar feedback imediato
e oportuno maximizando a retenção de conhecimento. 15-17
Aulas expositivas dialogadas também tem seu espaço no aprendizado não
tradicional, no momento em que integram conteúdo e conhecimentos previamente
adquiridos, estimulam a participação ativa dos discentes, sua ação reflexiva e o
diálogo com o tutor facilitador. 18
O estudo de casos, pela vantagem de ser uma abordagem holística e
interativa, dá a oportunidade ao estudante de desenvolver confiança em seu
pensamento crítico e argumentação, construindo o conhecimento conjuntamente
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com o tutor e os demais insights dos colegas. Essa metodologia é particularmente
interessante porque foca mais em perguntas do que em respostas, sendo complexa
devido à necessidade de equilibrar inúmeras variáveis. 18,19
O feedback já está consolidado como ferramenta pedagógica importante no
processo de ensino-aprendizagem, principalmente em áreas da saúde, permitido
que os alunos percebam o quão distante estão dos objetivos propostos a tempo de
realizar os ajustes necessários para adequar-se ao ganho de competências
programadas. 20,21
A metodologia ativa de ensino-aprendizagem estimula o “aprender fazendo”,
raciocinando que o processo ensino-aprendizagem precisa estar vinculado aos
cenários da prática.18 Momentos práticos propiciam a interação com o sofrimento
humano e desenvolvimento de habilidades de comunicação, empatia e postura
profissional. Permitem ainda dialogar com demais profissionais da área da saúde
envolvidos no cuidado do paciente em questão, estimulando o trabalho e raciocínio
interdisciplinares.
As mais diversas diretrizes curriculares de CP no mundo são unânimes em
concordar que a abordagem de comunicação é essencial num componente
curricular como cuidado paliativo. A comunicação é a base para o profissional de
saúde que pratica ações e CP, seja para tomada de decisões conjuntas com
paciente e familiares, seja para comunicação de más notícias. Comunicar-se
demanda conhecimento, atitudes e habilidades que devem ser aprendidas por
estudantes.
Nesse contexto, a dramatização ou role-play torna-se uma poderosa
ferramenta de ensino por sua capacidade de promover aquisição das principais
competências do ensino na saúde, a depender do foco dado à encenação. 22,23 O
role-play acrescenta movimento às aulas, simulando experiências cotidianas e
promovendo crescimento afetivo dos participantes a medida em que experienciam e
envolvem-se em diferentes emoções. 24,25
Estudos apontam que a ausência de comportamento profissional durante a
graduação resulta em conduta não profissional na prática futura. 26 O
profissionalismo não costuma ser uma competência ensinada isoladamente no
curriculum, mas de maneira mais sutil com o exemplo de tutores. 11 O ensino
baseado apenas em exemplos não é mais suficiente, novas metodologias para
ensinar comportamentos profissionais foram criadas nos últimos anos, resultando
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15
também na necessidade de melhorar a forma avaliação. De modo que questionários
semi-estruturados, como é o caso do Professionalism Mini-Evaluation Exercise (P-
MEX), foram desenvolvidos. 27,28 O P-MEX é instrumento já validado para avaliação
de profissionalismo em diversas áreas de prática médica, com ou sem presença de
pacientes, sendo considerado reprodutível e confiável, promovendo autorreflexão e
consciência da importância de comportamento profissional, sendo somativa e
formativa já que conta também com um momento de feedback.
As avaliações, no contexto atual das DCN 2014, além de exercerem um papel
formador, necessitam avaliar as mais diversas competências objetivadas no
componente curricular ofertado. Um dos principais objetivos de aprendizagem de
uma disciplina como CP é a humanização dos futuros profissionais médicos. Outras
competências igualmente importantes são comunicação, profissionalismo, ética e
comportamento.
A avaliação objetiva ainda é uma das principais ferramentas de avaliação,
porém afere basicamente conhecimento que, apesar de importantíssimo, não é
suficiente para a disciplina em questão. Diversidade e complexidade em ensino
aprendizagem exigem métodos diferentes de avaliação. 29 Métodos avaliativos
complementares para ganho de habilidades e atitudes são essenciais para o ensino
em CP.
Dessa forma, este trabalho se propõe a criar e implementar a disciplina de CP
no curso de graduação em medicina da UFRN visando maximizar a absorção dos
conteúdos propostos, a aplicação prática dessas competências, além de
amadurecimento pessoal, emocional e profissional dos discentes de diferentes
períodos do curso.
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo primário
Criar, implementar e avaliar a disciplina de CP na graduação do curso de
medicina da UFRN.
2.2. Objetivos secundários
1. Formar médicos capacitados a desenvolverem ações paliativas em
hospitais gerais visando contribuir para a redução da urgente demanda
desse tipo de suporte em nossa cidade, estado e região.
2. Enfatizar conteúdos mais relevantes em CP para médicos generalistas
em formação.
3. Analisar as metodologias de ensino mais eficazes, não só na
transmissão de conhecimento em CP, mas também na capacidade de
modificar atitudes e habilidades dos estudantes.
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3. MÉTODOS
3.1 DESENVOLVIMENTO DA DISCIPLINA
Diante da crescente necessidade de ensinar CP na graduação em medicina,
duas professoras da disciplina de geriatria, com formação e experiência em CP,
reúnem-se no primeiro semestre de 2016 a fim de ofertar ensino nessa área. O
primeiro passo foi analisar o que já era abordado sobre finitude no currículo e
concluiu-se que o contato dos discentes com o tema era muito pontual, em
disciplinas de comunicação e ética basicamente, e nos semestres iniciais da
graduação. As ementas de disciplinas afins com CP, como oncologia, geriatria e
neurologia por exemplo, também foram visitadas e demonstraram apenas abordar o
tema de forma muito superficial.
Dessa forma tornou-se bastante clara a necessidade de um momento no
curso onde o tema CP pudesse ser mais profundamente discutido, em que os
princípios fossem apresentados, garantindo que os alunos pudessem levar consigo
esses conteúdos ao longo dos semestres subsequentes, utilizando e aplicando nas
diversas áreas em que estivessem cursando, uma vez que, nesse primeiro momento
um currículo transversal em CP infelizmente ainda não seria viável.
Após levantamento das principais diretrizes nacionais e internacionais em
ensino de CP na graduação em medicina, 2,5,7-9,30 iniciaram-se as reuniões para
determinar os objetivos da disciplina e posterior definição do restante dos
componentes da disciplina: conteúdo programático, público alvo, metodologias de
ensino e avaliação discente.
Após definidos os objetivos de ensino-aprendizagem, os pré-requisitos para
cursar a disciplina foram estipulados. Para isso o currículo obrigatório da graduação
em medicina da UFRN foi minuciosamente analisado a fim de definir-se em quais
períodos da graduação os alunos já estariam aptos a cursar a disciplina de CP.
Como não haveria espaço para abordar fisiopatologia, curso e prognóstico das mais
prevalentes doenças crônico-degenerativas dentro desse componente era
necessário que os alunos já tivessem esse conhecimento prévio. A construção da
ementa da disciplina também foi iniciada nesse momento.
Numa terceira reunião, foi solicitado um momento junto à coordenação do
curso de medicina para avaliar a viabilidade de efetivamente implementarem a
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disciplina no currículo. A proposta foi bem aceita e as professoras seguiram no
planejamento.
No total foram realizadas 6 reuniões, sendo que no quarto encontro definiram
conteúdo programático com respectivas metodologias de ensino aprendizagem que
seriam utilizadas em cada tema. Nos dois últimos finalizaram a ementa, deliberaram
carga horária, avaliações discentes além do cronograma, já que na reunião com a
coordenação do curso ficou acordado que a disciplina já poderia ser ofertada no
semestre de 2016.2, desde que estivesse aprovada em plenária pelo departamento
ao qual as professoras eram vinculadas, o Departamento de Medicina Clínica.
3.2 DESENVOLVIMENTO DO QUESTIONÁRIO DE PROFISSIONALISMO
Durante os encontros de construção da disciplina de CP, as professoras,
baseadas em evidências científicas nacionais e internacionais6,30,31, julgaram que
estimular a postura profissional deveria fazer parte de uma disciplina que busca
incluir o eixo ético humanístico em sua essência.
A bioética e o profissionalismo são essenciais na abordagem a pacientes,
familiares e cuidadores que passam por momentos frágeis como a terminalidade. Os
discentes teriam esse contato principalmente nas aulas práticas e, portanto,
aproveitou-se esse momento para fazer uma avaliação longitudinal, que pudesse
demonstrar mais fidedignamente a evolução durante o semestre, focando no
profissionalismo, que dificilmente é avaliado adequadamente em outros cenários.
Essa proposta incluiria não só a avaliação de postura e profissionalismo como
usaria uma ferramenta avaliativa poderosa que é a avaliação de forma continuada.
O questionário utilizado como referência foi o P-MEX por já estar estabelecido
enquanto instrumento de avaliação de profissionalismo 26,28. Uma adaptação livre foi
realizada pelas professoras, com os 21 itens do artigo original traduzidos para a
língua portuguesa e agrupados por assuntos afins, de forma a compor um novo
questionário aproximado à realidade e ao contexto da disciplina. A versão final
constou de 12 itens, mantendo o formato Likert, além das perguntas finais sobre
alcançar expectativas e presença de evento crítico no encontro.
Perguntas referentes à pontualidade, trabalho em equipe, comunicação,
contato com paciente e seus familiares e feedback foram mantidas.
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Alguns itens condizentes com a cultura anglo-saxônica, mas que não se
aplicavam à nossa realidade foram retirados da adaptação final, tais como aparência
do aluno e limites de envolvimento afetivo com os pacientes. As questões sobre
cuidado continuado e uso de recursos não fazia parte da atividade proposta aos
discentes dessa disciplina e foram omitidas. (ANEXO 1)
3.3 DESENVOLVIMENTO DO QUESTIONÁRIO ELETRÔNICO
Além da criação e implantação da disciplina o presente trabalho visava avaliar
o componente curricular recém ofertado, a fim de observar os acertos e as possíveis
melhorias que poderiam ser implementadas para os semestres futuros. Dessa forma
a autora optou por realizar um questionário, ao final do semestre, contemplando os
temas e objetivos fundamentais que os alunos deveriam alcançar ao final do curso. 32-34
Optou-se pelo formato eletrônico para facilitar o envio e o retorno dos
discentes, já que os encontros da disciplina já estariam encerrados. O envio após o
término do período foi proposital, tentando deixar os alunos o mais confortável
possível para responderem com absoluta sinceridade e com a certeza de que
nenhuma resposta afetaria seu desempenho na disciplina.
A resposta em formato Likert teve o objetivo de facilitar as respostas,
aumentando a chance de adesão a essa etapa do trabalho. 35
Inicialmente trinta perguntas foram desenvolvidas pela autora, pensando em
não excluir dados importantes para a avaliação da disciplina de CP, mas com o
amadurecimento do assunto as questões foram sendo agrupadas de modo que o
questionário final contou com sete questões com 3 ou 4 subitens. Teve-se a
precaução de indagar sobre o aprendizado, aplicação de CP na prática,
metodologia, avaliações e desempenho discente e docente. (ANEXO 2)
3.4. COMITÊ DE ÉTICA
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP HUOL/UFRN) sob CAEE de número
62284716.3.0000.5292 (ANEXO 3), além da anuência dos participantes mediante a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 4).
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4. RESULTADOS
4.1. IMPLEMENTAÇÃO DA DISCIPLINA
A disciplina de CP para a graduação em medicina da UFRN foi criada em
2016 por duas professoras da disciplina de geriatria do Departamento de Medicina
Clínica, sob a supervisão da coordenação do curso de medicina e aprovada em
reunião plenária do referido departamento.
Os objetivos centrais de ensino aprendizagem definidos pelas professoras
foram ter domínio crítico sobre os conceitos e princípios de CP e Bioética,
compreender as indicações de CP e a assistência promovida por equipe
multidisciplinar, identificar precocemente sintomas desagradáveis e aplicar
estratégias na condução destes, desenvolver postura ética e humanizada na
condução do fim de vida, além de desenvolver e aprimorar habilidades de
comunicação com pacientes, familiares e demais profissionais.
A necessidade de conhecimentos prévios de algumas comorbidades que
apresentam interface importante com o CP foi o que norteou a decisão dos pré-
requisitos para ingresso na disciplina. Conteúdos como comunicação, doenças
cardiovasculares, onco-hematologia, infectologia, geriatria e doenças do sistema
nervoso só seriam alcançados a partir do sexto período da graduação. Portanto, a
disciplina foi disponibilizada para alunos do sexto, sétimo e oitavo períodos. Os dois
últimos anos da graduação em medicina, o chamado internato, também foram
excluídos da participação na disciplina pois o objetivo central desses períodos é o
ensino meramente prático aos graduandos.
A construção do conteúdo programático foi pensada de modo a enfatizar os
assuntos fundamentais acerca da formação generalista em CP, distribuídos em
atividades teórico-práticas, práticas em enfermaria e de estudo individual a distância,
de modo que ao final do semestre, os objetivos de ensino-aprendizagem propostos
fossem alcançados.
Estudos individuais a distância foram incluídos no cronograma da disciplina
por tratar-se de temas com os quais os discentes tem pouca intimidade e julgamos
necessário que houvesse uma ocasião em que eles pudessem se aprofundar em
teorias, já que as metodologias ativas, métodos prioritariamente utilizados nessa
disciplina, não visam extinguir os assuntos em sala de aula. Esse espaço também foi
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reservado para que pudessem preparar-se para as atividades da semana seguinte,
com leitura bibliográfica e preparação de apresentações. Dessa forma, um terço da
carga horária da disciplina foi designado para estudo individual.
A disciplina foi concebida utilizando-se majoritariamente metodologias ativas
de ensino-aprendizagem com ensino em pequenos grupos principalmente nas
práticas nas enfermarias devido à fragilidade física e emocional que pacientes
internados em CP e seus acompanhantes e familiares apresentam.
A disciplina foi ofertada como optativa no semestre de 2016.2, por 20
semanas. A carga horária total foi de quarenta e cinco horas, sendo 30 horas
presenciais e 15 horas para estudo a distância. Dezenove encontros foram
realizados ao longo do semestre, sendo 6 deles absolutamente práticos e dois para
as avaliações somativa e de atitudes.
CRONOGRAMA DISCIPLINA DE CUIDADO PALIATIVO 2016.2
02/08 Introdução e Apresentação da disciplina
Pacto de convivência
Animação curta metragem
09/08 Conceitos e princípios (Bioética)
16/08 Indicações de cuidado paliativo
TBL
23/08 Comunicação
Encenação de cenários de más notícias (pequenos grupos)
Fechamento com exposição dialogada
Protocolo Spikes
30/08 Avaliação do paciente em CP
06/09 Prática de Enfermaria
13/09 Luto
Interdisciplinaridade
Arte
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Os momentos presenciais aconteceram semanalmente, sendo os cinco
primeiros todos teóricos e a partir do sexto intercalaram-se práticos e teóricos. O
formato de iniciar o curso com conteúdo teórico foi estratégico, na medida em que os
graduandos, via de regra, tem pouca vivência no tema e haveria a necessidade de
adquirirem conhecimentos mínimos antes que pudessem ter contato com pacientes
e familiares em um momento tão delicado como é o da finitude.
A disciplina contou com a participação de apenas duas professoras, por
motivo de disponibilidade e formação no tema. Com o propósito de respeitar as
estratégias pedagógicas, garantir o conforto dos pacientes e pelo corpo docente
reduzido, foram disponibilizadas quinze vagas para a disciplina de CP.
4.1.1. ENCONTROS TEÓRICO-PRÁTICOS
O primeiro encontro consistiu em apresentação da disciplina, confecção
conjunta com a turma de um pacto de convivência e a introdução ao CP. O pacto de
convivência foi fundamental à medida em que a disciplina, por ser ofertada em
20/09 Prática de Enfermaria
27/09 Controle de Sintomas: Dor
Caso Clínico
04/10 Prática de Enfermaria
11/10 Controle de Sintomas: Dispneia
18/10 Prática de Enfermaria
25/10 Controle de Sintomas: Náusea
01/11 Prática de Enfermaria
08/11 Controle de Sintomas: Anorexia
15/11 FERIADO
22/11 Prática de Enfermaria
29/11 Avaliação
OSCE (atitude)
06/12 Fechamento
Feedback
-
23
metodologias ativas, necessitaria de engajamento e compromisso dos alunos,
inclusive devido a seu caráter opcional, característica que pode conferir menos
seriedade dos discentes frente às atividades. Ademais, a educação de adultos deve
idealizar o respeito mútuo e a responsabilidade pessoal, associado ao interesse
individual e a motivação.
O programa disciplinar, assim como seus objetivos também foram explanados
nessa ocasião e, em seguida, a animação em curta metragem “A senhora e a Morte”
foi transmitida para a turma. A metodologia ativa em formato de filme foi
cuidadosamente escolhida para iniciar as atividades do curso porque essa atividade
lúdica permite a reflexão sobre aspectos relacionados a saúde, doença, família e
seus impactos sobre o paciente.
Nessa lógica, o curso já iniciou estimulando a participação dos discentes,
tentando ultrapassar as barreiras da timidez e dificuldade de exposição que muitos
deles apresentam frente às metodologias ativas de ensino-aprendizagem, tentando
facilitar o engajamento nas atividades que viriam em sequência.
O segundo encontro teve como tema “Conceitos e princípios em CP”, assunto
bastante denso e que nortearia todo o componente curricular remanescente. Por
esse motivo, optou-se pelo método de aula expositiva dialogada.18 A bibliografia do
tema já estava em posse dos alunos, que fizeram leitura prévia a esse encontro.
Algumas nuances do CP foram acrescentadas no encontro e a abordagem de
questões éticas e legais também bastante discutidas na ocasião.
As indicações de CP ocuparam o terceiro encontro teórico com a turma, pois
após a introdução, conceitos e princípios havia a necessidade de definir quem
seriam os indivíduos elegíveis a receberem cuidados de conforto e final de vida. Por
tratar-se de um tema tão denso houve a preocupação de utilizar um método que
pudesse tornar o ambiente de educação mais interessante, minimizando o
desinteresse pelo aprendizado, razão pela qual o TBL foi a metodologia escolhida.
Seguindo no cronograma da disciplina, o quarto encontro foi reservado para
falar sobre comunicação e por essa razão o role-play foi selecionado como
metodologia de ensino. Cinco trios foram formados, cada um com um cenário
diverso a ser interpretado. Objetivando principalmente o ganho de atitudes, as
situações foram descritas de forma mais vaga, para que os participantes pudessem
ser espontâneos no desenvolvimento da temática. Utilizou-se feedback ao final de
-
24
cada encenação visando solidificar o conhecimento e promover ganho de
habilidades.
No quinto encontro teórico, o último antes de iniciarem também as atividades
exclusivamente práticas, o conteúdo discutido foi avaliação do paciente em CP.
Teve-se o cuidado de capacitar os estudantes na anamnese específica e
direcionada para o paciente em cuidados de final de vida antes que pudessem ter o
contato com os pacientes internados, através de aula expositiva dialogada.
As aulas práticas seguiram intercaladas com as aulas teórico-práticas em sala
de aula, de modo que dando seguimento ao cronograma do componente ofertado o
encontro seguinte foi dedicado ao diálogo sobre o luto. Todo CP estende-se até a
fase do luto familiar e, portanto, é mandatório que médicos em formação estejam
preparados e confortáveis para lidar com esse momento de extrema fragilidade
humana.
Acreditando fortemente na necessidade do ensino interprofissional dentro dos
cuidados paliativos, uma professora formada em psicologia e atuante em CP foi
convidada para liderar essa discussão. Conceitos sobre perdas e luto foram
debatidos, momentos reflexivos sobre finitude e empatia também fizeram parte
desse encontro que utilizou obras de arte, como pinturas em tela e poemas, para dar
mais leveza a uma temática ainda considerada desconfortável e tabu em nossa
sociedade.
Também em concordância com as diretrizes curriculares, não só nacionais
como mundiais, as cinco aulas seguintes foram pensadas para discutir sobre o
assunto que rege o CP: o controle de sintomas desagradáveis. Como o grande
princípio da prática paliativa é prevenir e aliviar o sofrimento, há extrema
necessidade de que profissionais de saúde possam estar aptos a enfrentar os
sintomas desagradáveis mais prevalentes em pacientes com doenças avançadas.
Com esse intuito, dor, dispneia, náusea e vômito, anorexia e caquexia e prurido
foram os temas selecionados, dada sua prevalência e impacto na qualidade de vida
dos pacientes em fase final de vida, independentemente de sua doença de base.
Nos cinco encontros acima mencionados a metodologia eleita foi o estudo de
casos. Casos reais e fictícios foram utilizados e, seguindo o raciocínio já apontado
nas aulas práticas, os casos aumentaram em complexidade ao longo das semanas,
de modo a se tornarem problemas desafiadores e abordarem cada vez mais
conhecimentos já adquiridos, aproximando-se de situações reais que os futuros
-
25
médicos encontrarão em suas práticas diárias. Ao final de cada encontro reservou-
se um espaço para colocações do tema que não surgiram durante a discussão, mas
que eram fundamentais que fossem citados, a fim de despertar a curiosidade do
conhecimento no assunto, além de esclarecer possíveis dúvidas referentes a leituras
anteriores.
4.1.2. ENCONTROS PRÁTICOS
Após as cinco aulas teóricas iniciais, em que os fundamentos básicos do CP
foram apresentados, tiveram início as aulas práticas nas enfermarias do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL) com pacientes internados em CP. Esse foi o
momento de ter contato com pacientes reais, realizar história e exame físico, traçar
estratégias de condutas, aplicar técnicas de comunicação, além do contato com
familiares e equipe multidisciplinar envolvida na assistência a esses pacientes.
As aulas práticas consistiram sempre do mesmo formato: um paciente
internado na enfermaria, com indicação de CP e características relevantes para o
momento do curso, era escolhido pelas professoras e comunicado aos estudantes
com uma semana de antecedência. Os mesmos trios definidos no quarto momento
teórico da encenação foram mantidos e deveriam realizar a visita ao leito, realizando
a anamnese com o próprio paciente, interrogando sobre sua doença, tratamento e
sintomas desconfortáveis. Deveriam ainda ter contato com familiares e cuidadores
próximos, que pudessem acrescentar dados clínicos à história, mas principalmente
para terem contato com a complexidade psicossocial que esse momento da vida
envolve.
Na semana seguinte, no horário da disciplina, nos reuníamos na enfermaria
do HUOL para discutir o paciente avaliado. A cada encontro, um dos trios era
responsável por conduzir a passagem do caso para as professoras e o restante da
turma, enquanto os demais educandos faziam suas colocações pessoais e
acrescentavam dados ao que estava sendo discorrido. Em conjunto o raciocínio era
construído, as hipóteses realizadas, experiências e emoções compartilhadas, de
modo que todos participavam ativamente do processo. Houve o cuidado de escolher
pacientes com as mais diversas morbidades, como doenças neurológicas,
pneumológicas, cardiológicas e oncológicas para engrandecer o aprendizado e
diversificar as discussões. Propositadamente os casos foram tornando-se mais
-
26
complexos no transcorrer do curso, com objetivo de que ao final do semestre os
alunos estivessem aptos a avaliar e sugerir intervenções a pacientes reais,
candidatos a cuidados de final de vida, assim como dar suporte às suas famílias.
Por motivo de carga horária restrita para a disciplina e a pequena
disponibilidade de tutores capacitados na área, fato ocorrido na imensa maioria das
escolas de saúde que oferecem disciplinas de CP, não foi possível a presença das
tutoras à beira do leito com os alunos no momento em que avaliavam o doente. O
tempo não era suficiente para que os quinze discentes realizassem toda a avaliação
e ainda houvesse um momento para formular hipóteses, discutir divergências e
traçar o plano de condutas. Daí a estratégia de os alunos avaliarem, sem pressa,
num momento anterior à discussão.
4.1.3. AVALIAÇÃO DISCENTE
Após conclusão do conteúdo programático foram realizadas uma prova de
conhecimento e uma de habilidades e atitudes, em momentos distintos. A primeira,
uma avaliação objetiva por meio de questões de múltipla escolha constituída de
vinte testes, visou avaliar o ganho de conhecimento através de questões objetivas,
tendo-se o cuidado de fundamentar principalmente em casos clínicos, aumentando a
complexidade do método e evitando conteúdos meramente decorados.
Uma avaliação prática simulada semelhante a uma OSCE (objective
structured clinical examination) foi utilizada como método de avaliação
complementar, visando analisar habilidades e atitudes. Essa avaliação foi projetada
para a educação médica e padronizada para dar maior confiabilidade.
A estação constitui-se de uma simulação de comunicação de má notícia em
que habilidades de comunicação, postura profissional e empatia foram pontuados. O
desenrolar da estação demandou ainda discussão de prognóstico, enfrentamento de
reações da paciente e linguagem acessível por parte dos estudantes. A realização
de feedback imediato após a finalização da estação simulada por toda a turma teve
o objetivo de promover também uma avaliação formativa.
Como o ensino de profissionalismo é um processo longo e essencial não só
dentro da temática abordada, mas também durante toda a graduação, uma terceira
forma de avaliação foi realizada na disciplina, de maneira continuada. Um
questionário de doze itens foi desenvolvido baseado na escala P-MEX, agrupando-
-
27
se alguns itens da escala original e adequando para a realidade local. O artigo
original do P-MEX descreve que para maioria dos casos, quatro a seis avaliações
são suficientes para inúmeros propósitos. No caso em questão, cinco avaliações
foram realizadas durante os cinco encontros práticos.
4.1.4. FEEDBACK
O último encontro das professoras com a turma foi para realizar o feedback
final, para que os alunos pudessem emitir suas opiniões, elaborassem um
pensamento crítico e reflexivo acerca da disciplina, das professoras e das
metodologias aplicadas. Procurou-se criar um ambiente acolhedor e informal para
que todos pudessem se expressar de maneira honesta e como todos já haviam
convivido por um semestre julgou-se ser um ambiente seguro e as colocações foram
orais, através de uma roda de conversa. As professoras e os demais colegas
puderam também avaliar e criticar construtivamente os estudantes.
A disciplina de CP como um todo foi desenvolvida de modo a promover
feedbacks frequentes e em inúmeros momentos do curso, como nas aulas práticas,
após as avaliações objetiva e a estação simulada, tanto das professoras para os
alunos quanto dos alunos para a disciplina. Após as cinco primeiras aulas
presenciais foi solicitado que a turma fornecesse um feedback redigido de forma
anônima para que os alunos pudessem expressar de forma livre sua avaliação do
curso até o momento. Essa estratégia visou adequar o componente pedagógico às
necessidades e expectativas dos discentes de modo a alcançar os objetivos de
aprendizagem propostos no início do semestre.
4.1.5. DESAFIOS
A implantação de uma nova disciplina é sempre permeada de dificuldades e
para a disciplina de CP não foi diferente. O tema per se já é circundado por tabus e
polêmicas, além de bastante recente. Tratou-se de uma ação inovadora e arrojada,
não apenas pela escolha do tema, mas pelo audacioso intuito de atualizar a
estrutura curricular utilizando exclusivamente metodologias não tradicionais de
ensino na saúde.
-
28
O primeiro e maior desafio foi a construção do corpo docente da disciplina. O
tema CP ainda é recente no Brasil, poucos profissionais têm sequer intimidade com
seus princípios e fundamentos, logo formação e experiência na área são ainda mais
raras. Dentro do ambiente acadêmico essa realidade ainda não é diferente e
contávamos com apenas três professores da graduação em medicina da UFRN com
essas características em 2016, quando o movimento de construção da nova
disciplina iniciou-se.
Além da formação profissional necessitávamos disponibilidade dos colegas,
tanto em carga horária quanto no horário em que a disciplina seria ministrada.
Reduzindo ainda mais as possibilidades, sendo que só foi possível unir todas as
características necessárias em apenas duas professoras.
O desafio seguinte foi encaixar a disciplina dentro da estrutura curricular já
existente na graduação em medicina. As disciplinas de caráter obrigatório já
utilizavam grande parte dos horários disponíveis para aula e ainda haviam
disciplinas optativas já estabelecidas. Como a disciplina de CP seria ofertada para
três períodos distintos precisava haver um horário livre que fosse comum aos sexto,
sétimo e oitavo períodos.
Como não há CP sem um trabalho interprofissional, a presença de
professores de outras áreas da saúde era fundamental e, novamente, esbarramos
na escassez de profissionais com essas características: formação, experiência,
disponibilidade e docência.
Atualmente os desafios são manter a disciplina ativa, já que a segunda
professora não faz mais parte do quadro de funcionários da UFRN desde o primeiro
semestre de 2017 e não houve substituição da mesma até o presente momento.
Com o agravante de que outras disciplinas obrigatórias foram adicionadas ao
currículo da graduação no período, sem novas contratações, deixando os
professores com carga horária ainda mais limitada.
4.2. AVALIAÇÃO DA DISCIPLINA
No encerramento da disciplina de CP os alunos foram convidados a
responder um questionário eletrônico semi-estruturado sobre sua avaliação da
disciplina, de maneira anônima. O termo de consentimento livre e esclarecido sobre
-
29
a pesquisa foi distribuído e explicado, sanando todas as possíveis dúvidas dos
alunos. Optou-se pelo questionário eletrônico porque poderia ser respondido fora do
ambiente acadêmico e após a conclusão da disciplina, a fim de tentar assegurar
maior honestidade na avaliação por partes dos estudantes.
O questionário enviado por e-mail proposto era semi-estruturado, constituído
por sete itens, a maioria em formato escala Likert, de fácil compreensão e rápido
preenchimento, sendo o aluno capaz de respondê-lo em um tempo estimado de até
vinte minutos. Como não existem questionários validados para este tipo de estudo, o
instrumento aplicado teve que ser desenvolvido pelos pesquisadores, objetivando
uma avaliação mais fidedigna da metodologia de ensino-aprendizagem utilizada ao
longo da disciplina.
As questões foram agrupadas de forma a avaliar o ganho de conhecimento,
habilidades e atitudes, metodologias de ensino-aprendizagem, avaliação do
estudante, avaliação dos tutores, além de espaço para críticas e sugestões.
O preenchimento do questionário foi realizado após a conclusão da disciplina
e não teve qualquer influência sobre a nota final e conceito de desempenho do
aluno. A participação no estudo foi totalmente voluntária e todos os dados serão
mantidos em sigilo até a sua publicação.
Foi considerado bom desempenho na disciplina médias acima de sete,
conforme padronização institucional. As avaliações de profissionalismo eram em
formato de escala Likert e foram transformadas em valores numéricos.
A procura pelo componente foi grande, com trinta estudantes realizando a
pré-matrícula, mas a disponibilidade de apenas duas professoras inviabilizou o
aumento do número de vagas.
O desempenho dos inscritos na disciplina foi considerado bom e muito
semelhantes, havendo pouca variação entre alunos de diferentes períodos, como
exposto na tabela 1.
4.3. AUTO-AVALIAÇÃO DISCENTE
Ainda no questionário semi-estruturado os alunos tiveram um espaço para
avaliar seu próprio desempenho durante o semestre. As professoras determinaram
que tais dados seriam relevantes na medida em que poderiam interferir diretamente
no desempenho somativo final dos alunos.
-
30
Apesar da satisfatória avaliação da disciplina e das professoras e das notas
finais da turma, mais de 40% dos alunos referiu achar que sua dedicação a
disciplina estaria abaixo das expectativas.
Tal dado nos fez inferir que o ganho em conhecimento e habilidades poderia
ser ainda maior caso houvesse mais envolvimento dos discentes com a disciplina.
Por outro lado, compreendemos a sobrecarga dos alunos da graduação em
medicina, além do alto nível de cobrança pessoal e competitividade presentes nesse
ambiente. Tema importante, que, porém, foge ao escopo dessa dissertação.
-
31
Tabela 1: Nota média dos discentes que cursaram a disciplina de CP no semestre
de 2016.2 em cada uma das três modalidades de avaliação.
MÉDIA DAS AVALIAÇÕES
ALUNO TEÓRICA PRÁTICA CONTINUADA SEXTO PERÍODO
1 7,40 8,00 7,50 SÉTIMO PERÍODO
1 9,40 7,75 7,00 2 6,80 8,25 9,50 3 8,60 8,25 7,00 4 8,20 8,25 7,50 5 8,60 6,75 8,00 6 8,00 7,00 7,00 7 8,80 6,50 8,50
OITAVO PERÍODO 1 8,20 7,75 7,00 2 6,80 7,00 7,00 3 8,00 7,50 7,00 4 7,60 6,00 6,50 5 9,40 8,75 6,50 6 8,60 6,75 10,0 7 9,80 9,5 7,00
As principais competências objetivadas também foram atingidas, conforme
gráficos 1 e 2.
-
32
Gráfico 1: Contribuição da disciplina de CP para ganho de competências
Gráfico 2: Confiança para aplicar CP na prática diária
0 1 2 3 4 5 6 7
Aprendizado Téncino
Aprendizado Pessoal
Comunicação
Humanização
Muito ImportanteImportanteIndiferentePouco ImportanteNão Contribuiu
0 2 4 6 8
Discutircaso
Avaliarpaciente
Aplicarconhecimento
Muitopreparado
Preparado
Indiferente
Poucopreparado
Muitopoucopreparado
-
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As metodologias ativas de ensino-aprendizagem foram elogiadas nos
feedbacks dos discentes (Gráfico 3), sendo as mais aproveitadas as aulas
expositivas dialogadas, TBL, Role-play e Estudo de Caso.
Gráfico 3: Nível de aproveitamento de cada metodologia utilizada na disciplina de
CP
4.3. PRODUTO
O principal produto deste trabalho consiste na criação, estruturação e oferta
da disciplina optativa de CP no curso de graduação em medicina da UFRN.
Ementa (ANEXO 5) também disponível em:
https://sigaa.ufrn.br/sigaa/public/componentes/busca_componentes.jsf?aba=p
-ensino
0 2 4 6 8
Aulaexpositivadialogada
Vídeo
TBL
Estudodecaso
Prática(enfermaria)
Estudoindividual
Apresentaçãoartigopeloaluno
Encenação
Feedback
Muitoaproveitada
Aproveitada
Indiferente
Poucoaproveitada
Muitopoucoaproveitada
-
34
5. APLICAÇÕES PRÁTICAS NA FORMAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
A criação da disciplina de CP na graduação em medicina da UFRN auxilia a
adaptação da instituição às mais novas orientações da DCN 2014, tanto ao
privilegiar metodologias ativas de ensino quanto ao aumentar a carga horária em
disciplinas optativas e no eixo ético humanístico. Permite a melhor qualificação dos
novos médicos em áreas ainda pouco exploradas na graduação, como humanização
e comunicação, mas principalmente em CP.
O CP é um tema atual, ainda pouco conhecido, mas com aplicações em todas
as áreas da medicina. Os futuros egressos do curso de medicina estarão aptos a
exercer cuidados de conforto e assistência de final de vida com mais tranquilidade e
embasamento teórico-prático, independente da especialidade que escolherem já que
o objetivo é a aplicação de ações paliativas em hospitais gerais.
Possibilita ainda a difusão do tema e de seus princípios a médicos de outras
áreas e outros profissionais da saúde que trabalhem com pacientes portadores de
doenças crônicas incuráveis em seu dia a dia e precisem de mais conhecimento
técnico para prevenir e aliviar o sofrimento desses pacientes.
A estrutura curricular foi desenvolvida de acordo com as principais diretrizes
mundiais e adaptadas para a realidade brasileira e pode, portanto, ser reproduzida
em outras instituições e serviços que julguem ser importante agregar educação em
CP na graduação em medicina.
A importância da manutenção dessa disciplina no currículo da medicina
UFRN impulsiona a busca por capacitação de outros professores que possam
auxiliar na continuidade da oferta do componente e, quem sabe, futuramente
aumentar a disponibilidade de vagas, já que interesse dos alunos há.
Ademais, a oportunidade de participar do programa de mestrado em ensino
na saúde impulsionou a incorporação de metodologias ativas e centradas no aluno
na disciplina em que eu já lecionava (Geriatria II), dinamizando os encontros em sala
de aula, envolvendo e estimulando mais a participação discente e criando novas
maneiras de construção conjunta do conhecimento. Essas mudanças aproximaram o
aluno das professoras e tornaram o ambiente de ensino mais proveitoso.
Momentos de estudo a distância também foram vistos como fundamentais no
aprofundamento do conteúdo e também têm sido estimulados na disciplina de
Geriatria II.
-
35
O contato mais íntimo e profissional com o ensino em saúde estimulou outros
professores da geriatria da UFRN a também se capacitarem, incluindo pós-
graduação stricto sensu, de forma que 100% dos professores de geriatria na
graduação em medicina UFRN são ou serão titulados mestres até o final de 2019.
-
36
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35. Vieira KM, da ANPAD MDE, 2008. Dilemas na construção de escalas tipo Likert: o número de itens ea disposição influenciam nos resultados.
36. Ury WA, Reznich CB, Weber CM. A Needs Assessment for a Palliative Care Curriculum. Journal of Pain and Symptom Management. Elsevier; 2000 Dec 1;20(6):408–16.
37. Gibbins J, McCoubrie R, Maher J, Forbes K. Incorporating palliative care into undergraduate curricula: lessons for curriculum development. Med Educ. John Wiley & Sons, Ltd (10.1111); 2009 Aug 1;43(8):776–83.
38. Head BA, Schapmire T, Earnshaw L, Faul A, Hermann C, Jones C, et al. Evaluation of an Interdisciplinary Curriculum Teaching Team-Based Palliative Care Integration in Oncology. J Canc Educ. 2015 Feb 25;31(2):358–65.
39. Lloyd-Williams M, MacLeod RDM. A systematic review of teaching and learning in palliative care within the medical undergraduate curriculum. Med Teach. 2009 Jul 3;26(8):683–90.
40. Sombra Neto LL, Silva VLL, Lima CDC, Moura HT de M, Gonçalves ALM, Pires APB, et al. Habilidade de Comunicação da Má Notícia: o Estudante de Medicina Está Preparado? Revista Brasileira de Educação Médica. Associação Brasileira de Educação Médica; 2017 Jun;41(2):260–8.
41. Vergo MT, Sachs S, MacMartin MA, Kirkland KB, Cullinan AM, Stephens LA. Acceptability and Impact of a Required Palliative Care Rotation with Prerotation and Postrotation Observed Simulated Clinical Experience during Internal Medicine Residency Training on Primary Palliative Communication Skills. J Palliat Med. Mary Ann Liebert, Inc. 140 Huguenot Street, 3rd Floor New Rochelle, NY 10801 USA; 2017 May;20(5):542–7.
42. Ellman MS, Putnam A, Green M, Pfeiffer C, Bia M. Demonstrating Medical Student Competency in Palliative Care: Development and Evaluation of a New Objective Structured Clinical Examination Station. J Palliat Med. 2016 Jul;19(7):706–11.
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40
7. ANEXOS
ANEXO 1 – Avaliação de Profissionalismo
Mini-Avaliação Aula Prática
Inac AbEx Exp AcEx NA
Pontualidade (chegada e saída)
Desempenho na tarefa proposta
Participa e se interessa pela discussão
Capacidade de trabalhar em equipe
Demonstra respeito por tutores
Postura respeitosa com paciente/família
Demonstra empatia por paciente/família
Demonstra conhecimento sobre assunto
Demonstra habilidades em comunicação
Reconhece seus pontos negativos
Boa aceitação ao feedback
Melhora em relação ao último encontro
Inac: Inaceitável; AbEx: Abaixo da Expectativa; Exp: Expectativa; AcExp: Acima da
Expectativa; NA: Não Aplicável
Conceito final desse encontro: ( ) Inaceitável ( ) Abaixo das Expectativas
( ) Atingiu Expectativas ( ) Acima das Expectativas
Identificou algum evento crítico? ( ) Não ( ) Sim (comente)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Avaliador: ________________________________________________
Aluno: ___________________________________________________
Data:_______________________________
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ANEXO 2 – Questionário Eletrônico
1) De que maneira a disciplina de Cuidado Paliativo contribuiu para seu
aprendizado?
Não contribuiu
Pouco
importante Indiferente Importante
Muito
importante
Aprendizado técnico
Amadurecimento
pessoal
Habilidade comunicação
Humanização
Justifique os itens classificados como “Não Contribuiu”, “Pouco importante” e
“Indiferente”.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2) Ao final do curso quão preparado você se sente nas seguintes situações?
Muito pouco
preparado
Pouco
preparado Indiferente Preparado
Muito
preparado
Discutir casos de
cuidados paliativos
Avaliar paciente em
cuidados paliativos
Aplicar conhecimentos
de cuidado paliativo em
outras áreas/disciplinas
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42
Justifique os itens classificados como “Muito pouco preparado”, “Pouco preparado” e
“Indiferente”.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3) Assinale seu nível de aproveitamento em relação a cada metodologia de ensino-
aprendizagem utilizada na disciplina de Cuidado Paliativo.
Muito pouco aproveitada
Pouco
aproveitada Indiferente Aproveitada
Muito
aproveitada
Aula expositiva
dialogada
Vídeo
Aprendizagem
baseada em
equipes (TBL)
Discussão de caso
clínico
Vivência prática
(enfermaria)
Estudo individual
(à distância)
Preparação e
apresentação de
artigo pelo aluno
Encenação
Feedback final/
Encerramento
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43
Justifique os itens classificados como “Muito pouco aproveitada”, “Pouco
aproveitada” e “Indiferente”.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) Atribua um conceito para os seguintes itens em relação à disciplina de Cuidado
Paliativo.
Muito abaixo das expectativas
Abaixo das expectativas
Indiferente Atingiu
expectativas Acima das
expectativas
Desempenho
dos tutores
Sua dedicação
à disciplina
Disciplina
como um todo
Justifique os conceitos “Muito abaixo das expectativas”, “Abaixo das expectativas” e
“Indiferente”.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5) Assinale sua concordância com os seguintes itens referentes à avaliação durante
a disciplina de Cuidado Paliativo.
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Indiferente Concordo
parcialmente Concordo totalmente
A avaliação de forma
continuada é mais
justa.
A avaliação de forma
continuada me deixou
desconfortável.
-
44
A avaliação teórica me
deixou desconfortável.
A avaliação clínica
objetivamente
estruturada (OSCE)
me deixou
desconfortável.
6) Cite 3 palavras que definam bem a disciplina de Cuidado Paliativo em sua
opinião.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7) Deixe aqui suas críticas e sugestões para que possamos melhorar cada vez mais
a disciplina de Cuidado Paliativo.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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ANEXO 3 – Aprovação no CEP
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ANEXO 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está convidado a participar do estudo “Implementação e aprimoramento
da disciplina de Cuidados Paliativos na graduação em medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – UFRN”, que consiste no Projeto de Mestrado da
professora Amanda Baptista Aranha, sob a orientação da Professora Doutora Elaine
Lira Medeiros Bezerra.
Com a mudança no perfil epidemiológico das doenças no Brasil surge uma
necessidade cada vez maior por profissionais capacitados em cuidado paliativo.
Como a demanda em nosso estado chega a mais de dez mil pacientes e não temos
especialistas suficientes, precisamos formar médicos capazes de atender em parte a
essa população através de ações paliativas.
Juntamente a esse cenário temos a reforma curricular das escolas de
medicina, sendo necessário que a disciplina de Cuidado Paliativo também se adapte
as metodologias ativas de ensino-aprendizagem preconizadas pelo Ministério da
Educação.
Portanto, com o objetivo de melhorar a disciplina de Cuidado Paliativo da
graduação em medicina da UFRN e consequentemente a formação dos novos
médicos neste assunto tão importante, os alunos que cursarem a disciplina e
concordarem em participar deste estudo receberão por e-mail um questionário para
avaliarem a disciplina ministrada.
Esse questionário será enviado após a conclusão da disciplina, por via
eletrônica (e-mail), onde você terá a oportunidade de expressar como foi sua
experiência ao cursar a disciplina, através de respostas semi-estruturadas.
O convite para participação no estudo, juntamente com o termo de
consentimento livre e esclarecido, será entregues no último dia de aula da disciplina
de Cuidado Paliativo. O questionário somente será enviado após a conclusão da
disciplina e, portanto, não influenciará em sua avaliação e notas no curso de cuidado
paliativo.
Os benefícios associados à sua participação na pesquisa serão auxiliar a
construção de uma disciplina mais sólida e baseada nas mais recentes diretrizes do
Ministério da Educação, contribuir para a formação de outros estudantes da
graduação em medicina neste tema tão atual e relevante e a possibilidade de
colaborar com o crescimento científico na área da Educação Médica.
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47
Quanto aos possíveis riscos e desconfortos, os alunos participantes terão de
dispor de um horário extra para responder ao questionário, tempo esse que não
deve ultrapassar vinte minutos. Caso qualquer questão formulada cause algum
constrangimento ou desconforto para o participante, o mesmo poderá se abster de
respondê-la, sem nenhum prejuízo para si.
Você tem total liberdade para deixar o estudo quando lhe convier, sendo
declarada ou não justificativa formal aos organizadores pela sua saída. Nenhum
prejuízo será causado ao participante que decidir sair do estudo antes de concluída
a sua participação.
Todas as informações pessoais dos participantes (como resultado do
desempenho nas avaliações, respostas aos questionários, entre outros) serão
mantidas em sigilo e guardadas sob a proteção da orientadora Dra. Elaine Lira
Medeiros Bezerra, tendo acesso a elas apenas o pesquisador e o próprio sujeito. Os
resultados da pesquisa serão divulgados em forma de dados coletivos, não expondo
assim quaisquer informações individuais, de acordo com a resolução do Conselho
Nacional de Saúde (CNS/MS) 466/12, que trata da Pesquisa envolvendo Seres
Humanos.
A pesquisa foi organizada de forma que os participantes não tenham nenhum
gasto, no entanto, caso haja alguma despesa, esse gasto será ressarcido pelos
organizadores, desde que sejam apresentados aos organizadores os comprovantes
de custeio e seja declarada a eles uma justificativa pertinente para tais gastos. Além
disso, quaisquer danos provocados aos participantes pela pesquisa também serão
devidamente indenizados pelos organizadores do estudo.
A instituição ficará com uma via deste Termo e toda a dúvida que surgir a
respeito desta pesquisa poderá ser perguntada diretamente para o Professora
Doutora Elaine Lira Medeiros Bezerra, no endereço Av. Nilo Peçanha, 620,
Petrópolis, Natal/RN, pelo telefone (84) 3215- 4281. Dúvidas a respeito da ética
desta pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Universitário Onofre Lopes, no endereço Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis,
CEP: 59012-300, Natal/RN, ou pelo telefone (84) 3342-5003.
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será
realizada, os riscos e benefícios envolvidos e permito a utilização dos materiais
solicitados para a pesquisa Implementação e aprimoramento da disciplina de
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Cuidados Paliativos na graduação em medicina da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
Natal, ____ de ___________ de 20____.
_____________________________________________
Nome do Participante
_____________________________________________
Pesquisador Responsável
Coleta de impressão datilográfica
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Implementação e aprimoramento da
disciplina de Cuidados Paliativos na graduação em medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – UFRN”, declaro que assumo a inteira
responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e
direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim
como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido
estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do
-
49
Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o
ser humano.
Natal, ____ de ___________ de 20____.
_______________________________________________
Amanda Baptista Aranha
-
50
ANEXO 5 – Ementa da Disciplina de Cuidado Paliativo da Graduação em Medicina da UFRN
14/04/2019 14(07Sistema Integrado de Gestão de Atividades Acadêmicas
Página 1 de 2https://sigaa.ufrn.br/sigaa/public/componentes/busca_componentes.jsf
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTESISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO DE ATIVIDADES ACADÊMICAS
EMITIDO EM 14/04/2019 14:06
Componente Curricular: MCL0074.0 - CUIDADO PALIATIVO - TEÓRICACarga Horária: 30 horas
Unidade Responsável: DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICATipo do Componente: DISCIPLINA
Ementa:
Busca desenvolver conhecimento e aptidão para a indicação de CuidadosPaliativos em pacientes clínicos e cirúrgicos; prevenção de sintomasrelacionados à patologia de base; competências para seguimento do processosaúde-doença do indivíduo, bem como sua família e comunidade na qual estáinserido; através da valorização do eixo ético-humanístico e de metodologiasativas de ensino.
Modalidade: Presencial
Dados do Programa
Ano-Período: 2016.2
Objetivos:
Objetivos Gerais:• Proporcionar conhecimentos em Cuidados Paliativos visando a aplicação de princípios que refletem os valores subjacentes àmelhor prática médica, desenvolvendo habilidades com aplicação na prática clínica diária.• Dotar com atribuições de médico generalista e capacitar com elementos críticos para tomada de decisões em áreas deabrangência das doenças com indicação de Cuidados Paliativos frente à atenção integral da saúde.
Objetivos Específicos:• Identificar e ter domínio crítico sobre os conceitos e princípios dos Cuidados Paliativos e Bioética – concebido como umaforma de integrar métodos e procedimentos de cuidados paliativos em contextos de cuidados gerais (como medicina interna,cuidados ao idoso, e assim por diante).• Compreender as indicações de Cuidados Paliativos nas mais diversas patologias, cirúrgicas e clínicas, acompanhando oindivíduo em todas as suas fases, cuidando e tratando de forma global.• Compreender determinantes sociais, culturais e comportamentais que interfiram no processo saúde-doença do indivíduo, suafamília e comunidade, oferecendo um sistema de apoio para auxiliar a família a lidar com a doença do paciente em seu próprioambiente.• Compreender a assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, com objetivo de melhorar a qualidade de vida dopaciente e seus familiares, por meio da prevenção e alívio do sofrimento na sua totalidade, ajudando os pacientes a viverem omais ativamente possível até a morte, com tratamento farmacológico e não farmacológico.• Identificar precocemente, através da avaliação impecável do paciente, dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos eespirituais que possam acometer o paciente durante essa fase da vida.• Conhecer dados epidemiológicos, etiológicos, fisiopatológicos e quadro clínico das principais patologias com indicação deCuidados Paliativos.• Utilizar racionalmente normas e rotinas de exames para diagnóstico d