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VANESSA GOZZO SEKULA IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES PORTADORAS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. Tese apresentada ao curso de pós- graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina. São Paulo 2010

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VANESSA GOZZO SEKULA

IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES PORTADORAS

DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.

Tese apresentada ao curso de pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.

São Paulo 2010

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VANESSA GOZZO SEKULA

IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES PORTADORAS

DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.

Tese apresentada ao curso de pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.

Área de concentração: Tocoginecologia

Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro

São Paulo 2010

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Sekula, Vanessa Gozzo Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda./ Vanessa Gozzo Sekula. São Paulo, 2010.

Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro 1. Endometriose/cirurgia 2. Laparoscopia 3. Qualidade de vida

4. Questionários

BC-FCMSCSP/54-10

DEDICATÓRIA

Para meu marido Cristiano..., com quem me faço inteira, me sinto plena... (minha alma vibra ao sentir a sua, meu coração transborda...meu ar só tem graça ao seu lado, meu passo é mais firme e meu dia mais leve...te esperei a vida toda e agora com você tudo é possível).

Para Luísa que se anuncia e me mostra desde agora que o amor não se divide, ele se multiplica...( já te espero a cada hora, já te vejo em todas os instantes!)

CITAÇÃO

“...eu já havia desistido de viver, pedindo todos os dias a Deus que me levasse deste mundo. Como isso não acontecia, dei um prazo; se dentro deste prazo não acontecesse um milagre eu

mesma tiraria minha vida. GRAÇAS A DEUS O MILAGRE ACONTEÇEU’.

MM, 41 anos, portadora de endometriose.

Sintomática por 12 anos até o diagnóstico. Aguardou mais seis anos pela cirurgia

“Parei a minha vida por 15 anos. Não andava, não comia, não vivia quando menstruava... Hoje após completar um ano e meio desde a cirurgia posso afirmar que me sinto curada. Hoje estou

muito bem e feliz.” RTTS, 40 anos, portadora de endometriose

Sintomática por 10 anos até o diagnóstico. Aguardou mais 05 anos pela cirurgia

“Eu perdi o marido, me afastei dos amigos e me tornei uma chata no trabalho. Sempre a louca, a neurótica, a mulher com mania de remédios... Eu não estava louca, eu estava doente. Espero

agora encontrar alguém com quem dividir minha nova vida”. TSS, 31 anos, portadora de endometriose

Sintomática por 05 anos até o diagnóstico. Aguardou um ano pela cirurgia

“Você não pode ter filhos...seu problema é crônico...acostume-se com a dor não tem o que ser feito. Escutei essas frases durante mais de 10 anos. Agora com apenas um ovário, um filho, e um novo emprego posso dizer que resgatei minha vida e minha

identidade Sou uma pessoa melhor...” ECB, 39 anos

Sintomática por 16 anos, recebeu diagnóstico

após oito anos de sintomas. Esperou mais oito pela cirurgia

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro. Pelo companheirismo e vibração ao longo dessa jornada. Pelo apoio em todos os momentos, pelos elogios na hora oportuna, pela correção dos meus deslizes, pelo estímulo e oportunidade nas aulas, congressos e jornadas. Acrescento o respeito que desenvolvi pelo professor que conheci nesses anos, à profunda admiração que já’ tinha pelo cirurgião. . Foi uma grata oportunidade a vivência e troca ocorrida durante este período.

Ao Dr Kalil Rocha Abdalla, provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Ao Prof Dr Tsutomu Aoki, pelo respeito e cuidado ao realizar suas observações que somaram na elaboração final desta tese, pelo apreço em fornecer elogios e críticas no momento adequado e pela presença na banca da qualificação. Ao Prof Dr Caio Parente Barbosa, pelas correções e críticas construtivas no momento da qualificação que me auxiliaram na finalização deste trabalho. Ao Prof Dr Antônio Pedro Flores Auge, pela disponibilidade, participação e sugestões no momento da qualificação, e pelo auxílio com todos os prazos e trâmites dentro da pós graduação, sem o qual não seria possível a chegada ao final neste momento impar. Ao Prof. Dr. Julio César Rosa e Silva, pela presença na banca de mestrado, apoio e amizade na fase de finalização. Agradeço pela possibilidade de resgatar neste ato e através de sua pessoa tanto dos bons e inesquecíveis instantes que tive a oportunidade de viver durante os anos de residência no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Ao caro amigo, mestre, orientador e incentivador Prof. Dr. Claudio Basbaum, pela minha introdução ao mundo da laparoscopia, pela presença e apoio nos momentos de dúvidas e certezas, pela rara capacidade de ouvir quando necessário e falar quando oportuno. Pelas palavras de fé e correção, de torcida e confraternização. Meu eterno e sincero obrigado. Aos colegas destes anos de pós graduação Doutores: Carolina Haddad, Claudio Severino Jr, Dorival Gomide, Fabio Sakae, Gil Kamergorodisk Helizabet Ayroza Ribeiro e Ruy Machado. por todos os cafés, conversas, sorrisos, partilhas, suporte e acima de tudo pela amizade conquistada nestes anos. Vocês são eternos em meus pensamentos.

Aos residentes, alunos e estagiários com quem tive a oportunidade de conviver neste tempo, pelo estímulo ao estudo e ao ensino que nos obriga a crescer um pouco mais a cada dia. Em especial a Beatriz, Clarissa, Guilherme, Marcela, Marcelo, Nicolau e Renata Lemos. Aos meus amigos de ontem, hoje e sempre. Obrigada pelo infinito apoio e eterna paciência, pelas horas de sufoco e ausência, pelas horas de risadas e lagrimas, pela certeza de que estarão ali (do outro lado do telefone ou do outro lado da porta). Por tudo escutarem e às vezes nada entenderem...mas ainda continuando ao meu lado....”amigos são a família que escolhemos..” e obrigado por estarem nela. Saudades eternas e lembranças sempre de: Débora, Karina Adami, Iara, Iany, Karina Lu, Vinicius, Ingrid, Fernando Fontes, Isabel, Fabiana Toledo, Alessandra, Renata Hayashi, Sandra, Lívia, Juliana Artioli e Valéria. Para minha mãe Hilária que me trouxe até aqui com bases sólidas e passos seguros. Por quem tenho admiração profunda, amor imensurável e saudades constantes.. Como mensurar o que não tem medida para quantificar o que sinto por você. Obrigada por estar, ser e viver de forma a me tornar sempre alguém melhor. Para minhas irmãs Juliana e Andréa, queridas, eternas, fiéis, cúmplices...apoio permanente e carinho sempre. Ao meu pai José Miguel, pela constância em sua admiração pelas minhas conquistas e pelo amor sem fim que me dedica em todos os dias. Estar longe não significa estar distante....e o tenho sempre presente comigo. Aos meus avós Mirko e Maricha, pela idoneidade, amor, respeito e cuidados infinitos que recebi nestes anos todos. A família que recebi: Marinez, Morales, Viviane, Rodrigo e Jeferson. Presença, torcida e compreensão em todos estes momentos... A Adriana e Lilian (pelos dias, meses e anos juntas...).amigas...só me resta dizer obrigada.

Ao estatístico Marcos Maeda pelo trabalho de revisão e por todas as orientações cedidas. A revisora Marisa Cukier por não ter me dito não e pelo cuidado no seu trabalho. A Paola Gasparine, Sadia Mustafa, Daniel Gomes, e Ana Bracht, pessoas que conheci através da Santa Casa e que tornaram meu caminho mais leve nesta caminhada. As minhas queridas Hebe e Bianca, por todas as cartas endereçadas, envelopes preenchidos, papeis xerocados e pela amizade sempre. Às pacientes, com quem tive a oportunidade de conversar, rir, chorar e conviver nestes meses todos. Fique claro que recebi muito mais que doei neste caminho... Obrigada por partilharem a vida de vocês de forma tão crua e rara comigo.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

Brasil SF- 36 – versão validada em português do questionário Short Form 36

GnRH – Gonadotrofin releasing hormone

IMC – Índice de Massa Corporal

MOS – Medical Outcomes Study

OMS – Organização Mundial da Saúde

QOL – Questionário de qualidade de vida

RAW SCALE – Escala cujo valor final não representa nenhuma unidade de

medida

SF – Short Form

SIP – Sickness Impact Profile

T0 – zero meses de estudo

T1 – seis meses de estudo

T2 – doze meses de estudo

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................ 1

1.1 – Revisão da Literatura – Qualidade de vida............................. 7

1.1.1 Questionário de Qualidade de vida ............................... 9

1.1.2 Qualidade de vida e endometriose ................................ 11

1.1.3 Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para Endometriose intestinal.....

14

2. OBJETIVO ...................................................................................... 17

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................ 19

3.1 – Casuística ............................................................................... 20

3.1.1 Dados epidemiológicos .................................................. 22

3.2 – Método .................................................................................... 25

3.2.1 Coleta de dados ............................................................. 25

3.2.2 Questionário Brasil - SF 36 ............................................ 26

3.2.3 Métodos estatísticos ...................................................... 26

4. RESULTADOS ................................................................................ 28

5. DISCUSSÃO ................................................................................... 39

6. CONCLUSÃO ................................................................................. 55

7. ANEXOS........................................................................................... 57

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................... 62

FONTES CONSULTADAS.............................................................. 71

RESUMO ......................................................................................... 73

ABSTRACT ..................................................................................... 75

LISTAS E APÊNDICES.................................................................... 77

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

1. INTRODUÇÃO

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

2

A endometriose pode ser entendida como uma doença ginecológica

caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero(1-2).

Inicialmente descrita, dentro deste conceito, por Sampson em 1921, afeta

potencialmente mulheres jovens e causa, com grande frequência, dor pélvica

crônica e infertilidade(3).

O peritônio e os ovários são os principais tecidos acometidos(4),

característica já observada em 1860 pelo patologista Von Rokitansky, por Cullen

em 1896 e novamente por Sampson em 1921(5). Mesmo naquela época este

pesquisador já sugeriu que a doença, ainda que benigna, guardava o potencial de

invadir órgãos adjacentes, distorcendo a anatomia pélvica(6).

Por poder ser assintomática, existe a possibilidade de esta enfermidade ser

diagnosticada como achado cirúrgico durante investigação laparoscópica para

qualquer outra doença pélvica ou mesmo em procedimentos de esterilização

tubária(7).

Estima-se que em torno de 7% a 10% da população feminina padeçam

com a doença(8), e sua prevalência varia de acordo com a população estudada,

podendo alcançar 16% em mulheres assintomáticas e até 30% em mulheres

inférteis(9-10). Segundo Ballweg(11), aproximadamente 66% das mulheres

portadoras de endometriose apresentam seus primeiros sintomas até os 20 anos

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

3

de idade, dentre as quais 38% expressam sintomas antes dos 15 anos. Ainda

assim o diagnóstico é geralmente obtido entre os 25 anos e 35 anos. Este atraso

é decorrência em parte, da falta de sintomas consistentes e da ausência de teste

diagnóstico específico em 47% dos casos(12); mas também devido à falta de

hipótese para a enfermidade elaborada pelo médico que segue a paciente(13).

Apesar da existência de grande quantidade de trabalhos sobre as

diferentes formas de acometimento e tratamento para a endometriose, sua origem

continua obscura e não há unanimidade na aceitação das hipóteses levantadas

até o momento para explicar a razão do surgimento desta doença(14).

Ainda assim, vale pontuar, como parte do histórico da endometriose, a

existência de inúmeras teorias aventadas quanto à sua etiologia já que, se

entendermos sua etiopatogenia, será possível otimizar as formas atuais de

diagnóstico e tratamento. Nesse contexto, algumas das mais difundidas são: a

teoria de metaplasia celômica de Meyer, 1919(15) - determinando que a

endometriose da pelve e peritônio poderia se originar a partir da metaplasia in situ

do mesotélio seroso. Em 1925, Halban(16) apresenta a teoria da disseminação

linfática. Que utiliza a observação de minúsculas partículas de tecido endometrial

em vasos linfáticos e linfonodos próximos ao útero como justificativa para o

aparecimento da doença. Esta ideia é pouco aceita na atualidade

Sampson, em 1921(17), publica a teoria da menstruação retrógrada, uma

idéia extremamente difundida no meio médico até os dias atuais. O pesquisador

justifica a presença dos implantes ectópicos no peritônio das pacientes

acometidas, pelo refluxo das células endometriais através das tubas durante o

período menstrual. Seguindo esta linha de raciocínio, em 1927(6), o mesmo autor

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

4

apresenta a teoria da disseminação hematogênica baseada na presença de

tecido endometrial viável em vasos sanguíneos venosos, o que sugere a

possibilidade de implantação desses fragmentos em tecidos e órgãos distantes do

útero.

Em 1942, como uma extensão da metaplasia celômica e baseada em

pesquisa experimental em coelhas, é proposta a teoria da indução ou

combinada(18) em que um fator bioquímico endógeno poderia induzir o

desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial.

Mais próximo a nossos dias, em 1980, é proposta por fim a teoria

imunológica(19), relacionando a doença a alterações específicas da imunidade da

paciente, como a deficiência de fatores do complemento ou de precursores

linfóides, sem a eliminação da célula endometriótica da localização não usual.

É tendência do meio científico atualmente, como já resumido por

Nogueira e Abrão em publicação nacional de 2000(20-21), procurar-se, ao entender

a real etiopatogenia da endometriose, buscar a compreensão do que ocorre no

ambiente peritoneal com a interação de citocinas, enzimas remodeladoras da

matriz extracelular, fatores de crescimento vascular, e relacioná-los ao ambiente,

à hereditariedade e ao estresse. Desta forma, tenta-se desenhar o início da

moléstia com possibilidades mais amplas, ampliando as tendências terapêuticas,

sejam clínicas, cirúrgicas ou de prevenção a serem propostas.

A classificação da doença, da mesma forma que sua etiopatogenia,

também encontra base em parâmetros diversos, e as mais difundidas são

descritas a seguir.

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

5

Em 1986 (revisada em 1995) é proposta pela Sociedade Americana de

Medicina Reprodutiva (ASRM) uma classificação para endometriose baseada em

escores creditados aos achados cirúrgicos(22-23). A intensidade da doença

dependeria do tamanho e da localização dos focos, bem como da presença ou

não de aderências, e seria dividida em 04 estádios, considerando-se o IV o mais

avançado.

Em 1990, Cornillie et al(24) usam critérios de infiltração/profundidade da

lesão a partir do peritônio para sua classificação, em que endometriose superficial

é aquela cujas lesões atingem até 1mm, intermediária é a denominação para a

situação cujas lesões permanecem entre 2mm e 4mm, e profunda é a variação

da doença cujas lesões avançam em medida igual ou superior a 5 mm. Esta

modalidade da enfermidade tem seus principais sítios de acometimento na

escavação retouterina, ligamentos útero-sacrais e prega útero vesical.

Ainda como classificação da endometriose, Nisolle e Donnez(25-26),

demonstram as diferenças estruturais, morfométricas e histoquímicas entre a

doença do septo retovaginal e a peritoneal, e descrevem três formas para a

manifestação da doença: peritoneal, ovariana e do septo retovaginal(26). Cada

qual correspondendo à entidade clínica independente e com diferente

patogênese.

Brosens e Brosens, em 2000(27), baseando-se também na localização da

endometriose como parâmetro de diferenciação, dividem a enfermidade em

doença lateral e central. A doença lateral, caracterizada como endometriose

propriamente dita, acomete peritônio e/ou ovários, enquanto a adenomiose, ou

doença central, compromete útero, bexiga ou septo retovaginal.

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

6

Utilizando os conceitos de Cornillie et al(24), temos que uma das formas

descritas de endometriose profunda é a endometriose intestinal. Esta variação da

doença pode ser entendida como a presença de glândulas e/ou estroma

infiltrando a parede intestinal pelo menos até o tecido gorduroso subseroso ou

adjacente ao plexo neovascular(28). A presença de focos em topografia serosa

deve ser considerada como doença peritoneal e não intestinal(2).

A incidência estimada de acometimento intestinal varia de 5,3% a 12%

dos casos. A principal localização destas lesões são o reto e a junção

retossigmoide (representam 93% de todas as lesões intestinais), seguidos pelo

acometimento do íleo, apêndice e cecum(1). Os implantes são tipicamente

localizados na face antimesentérica da parede intestinal. Microscopicamente

observa-se a presença de nódulos endometrióticos circundados por hiperplasia

muscular e fibrose, o que pode gerar estreitamento da camada mural e

subsequente estenose(2).

Os sintomas são múltiplos como diarreia, constipação, dor abdominal

inespecífica ou associada a flatos; interessante é notar que, enquanto a

evacuação alivia os sintomas das portadoras de síndrome do intestino irritável, o

mesmo é infrequente nas portadoras de endometriose(28). Todas as enfermidades

intestinais inflamatórias fazem diagnóstico diferencial com a endometriose.

O envolvimento intestinal criou uma nova fronteira para o ginecologista,

forçando-o a entender nova anatomia, fisiologia e doença(29). O correto

diagnóstico e manejo da mulher com endometriose intestinal devem ser

realizados com a colaboração de uma equipe de diferentes especialistas:

ginecologista, coloproctologista e radiologista(28, 30). Este grupo precisa identificar

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

7

e avaliar cada paciente em busca de sintomas e achados correlacionados,

oferecendo a melhor opção terapêutica para cada caso.

1.1– Revisão de Literatura – Qualidade de vida

Nós últimos anos, em ações vinculadas ao setor de saúde, as avaliações

de qualidade de vida tornaram-se cada vez mais freqüentes(31-32).

A definição preconizada pela Organização Mundial de Saúde coloca esta

como a “percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, de acordo com o

contexto cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus

objetivos, expectativas, padrões e preocupações”(31-32).

Vale ressaltar que cerca de 400 anos a.C., a busca pela melhor forma de

viver já se fazia presente nos ensaios de Aristóteles, o qual cita a “boa vida” como

a vida mais desejável. Ele sugeriu em seus estudos que a “boa vida”,

considerando todas as coisas, é a vida de acordo com a mais alta das virtudes

(Aristóteles apud(33)). No último século, principalmente após a Segunda Grande

Guerra, a questão da qualidade de vida assume maior importância no cenário

mundial.

A realidade atual é que a avaliação da saúde do indivíduo sofreu

modificações, passando a ser permeada, também, pela necessária quantificação

do impacto da moléstia ou do tratamento a ser realizado(34).

Dessa forma, conduzir o quadro clínico deixou de ser baseado no binômio

de ação e reação, ou seja, diagnóstico e tratamento, cujo resultado era medido

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

8

por indicadores objetivos: morbidade e mortalidade. Modificou-se a percepção de

melhora(35). Havendo a necessidade de não apenas sanar a doença, mas também

de manter o indivíduo socialmente capaz.

Esta adequação de postura passou a utilizar na avaliação da conduta

médica o uso de variáveis subjetivas, incorporando as percepções dos pacientes

em relação ao bem estar e à qualidade de vida(31).

Podemos ir além na busca deste entendimento. A palavra “experiência” é

com frequência utilizada em estudos de qualidade de vida, mas raramente recebe

definição. Seu significado pode ser entendido como “aquilo que se busca para se

obter reconhecimento”. Parafraseando Kleiman e Seeman(36), não buscamos a

definição de “experiência” na forma de um individual e profundo estudo da

subjetividade, mas como forma de representar o valor intersubjetivo. Quer seja a

sequência de eventos, o processo físico ou a trajetória de vida que sempre faz

parte de um processo social. É fato, então, a conexão entre o pessoal, o cultural e

o social. A experiência não ocorre dentro de um vazio, mas mediada por uma

estrutura multifatorial – sendo necessário interpretar estas diferentes faces para

obter o contexto global do indivíduo e sua narrativa(36-37).

Utilizando este conceito, temos que todos os aspectos da vida de uma

pessoa podem ser estudados, quantificados e classificados(38-39) e, numa

sociedade em que se busca de forma crescente o equilíbrio entre o dano e a

reparação, o somatório de informações que constrói uma identidade passa a ser

paulatinamente mais valorizado(31).

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

9

Conforme colocado por Mengarda et al, em publicação sobre o assunto,

qualidade de vida relacionada à saúde é um conceito multidimensional,

englobando aspectos não apenas físicos, mas também psicológicos e sociais

relacionados à doença ou ao tratamento proposto em particular. Para ser

estimada, necessita de instrumentos que busquem uma avaliação global do

indivíduo, questionando sintomatologia recente e nível atual de funcionamento

físico, psicológico e social(40).

1.1.1– Questionário de qualidade de vida (QOL)

É de extrema importância salientar que, descrevendo o comportamento da

qualidade de vida de determinada doença/situação de forma genérica e

comparando-a a outras doenças/situações, podemos demonstrar ao indivíduo

portador a importância de seu tratamento, em nível social ou de saúde, junto à

comunidade e a seu contexto sócio-econômico(41).

Dessa forma se faz necessária a aquisição de parâmetros de avaliação

para nortear a decisão a ser tomada para aquele paciente/grupo. Isto tanto ao

estudarmos o individual e propormos o melhor tratamento, quanto em um nível

mais universal visando, por exemplo, a medidas sobre a melhor distribuição de

recursos dentro do sistema de saúde para o manejo da doença(42).

Com a necessidade de normatizar esta avaliação surgiram os

questionários de qualidade de vida. Estes buscam englobar em uma única

entrevista as diferentes faces do paciente e comparar o impacto de diferentes

doenças, tratamentos e situações sobre sua vida(43).

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

10

Nos anos 70 foram apresentados instrumentos genéricos com avaliação

de múltiplos itens, ao invés do estudo de único indicador para definir o termo

qualidade de vida. Dentre estes, em 1975 foi publicado o Sickness Impact Profile

– SIP, com 136 itens, do qual derivaram múltiplos questionários que buscavam,

paulatinamente e de forma mais resumida, obter o mesmo parecer global da

qualidade de vida(44).

Inicia-se com a chegada dos anos 80 a era da praticidade, com

instrumentos mais curtos, de maior aplicabilidade clínica e mais confiáveis. Um

destes instrumentos desenvolvidos foi o MOS – Medical Outcomes Study. Fruto

de um estudo conduzido entre 1986 e 1987 para avaliação de pacientes

portadores de enfermidades crônicas(35, 45). A partir deste questionário (amplo e

cansativo na sua aplicação ao paciente) derivaram três formas abreviadas do

mesmo: o Short Form 20 (SF-20), de 1988, O Short Form 36 (SF-36), de 1992, e

o Short Form 12 (SF-12) de 1996 (35, 46).

Acredita-se que na atualidade, o SF-36 (Apêndice 3) seja a medida de

avaliação de estado de saúde mais usada em todo o mundo, tendo sido traduzido

e validado em cerca de 20 países(45-46). Este questionário pode ser definido como

uma ferramenta genérica de avaliação de qualidade de vida, fazendo uso, de

conceitos não específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de

tratamento, e permitindo, ainda, comparações entre estes(38).

Ware ao publicá-lo em 1992(34), coloca tratar-se de ferramenta

multidimensional, formado por 36 itens que se unem em oito escalas,

componentes ou domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4

itens), dor (2 itens), estado geral da saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

11

sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens), havendo

também a questão comparativa entre o estado de saúde atual e o do ano anterior.

Os dados são avaliados a partir da transformação das respostas em escores

(zero a cem, onde zero corresponde ao pior estado geral de saúde e cem ao

melhor estado de geral). Não existe um único escore que reflita a avaliação

completa, devendo todos ser interpretados em paralelo e não como média. Os

escores são apresentados ao término em Raw Scale, cujo valor final não

representa unidade de medida(38-39).

Este questionário foi traduzido e validado para o uso no Brasil em 1999

por Ciconelli e sua adequação às condições sociais, econômicas e culturais de

nossa população, além da demonstração de reprodutibilidade e validade, tornam

este instrumento um parâmetro adicional útil na avaliação de doenças, seja em

nível de pesquisa, seja em nível assistencial(31, 43).

1.1.2– Qualidade de vida e Endometriose

Apenas recentemente os trabalhos passaram a delinear o impacto

debilitante, crônico, físico e emocional, ocasionado pela endometriose,

demonstrando que, para muitas portadoras, a experiência de viver com a doença

é equivalente a uma constante jornada por meio de um processo de frustração e

perda(47). Muitos aspectos da qualidade de vida dessas mulheres são afetados,

incluindo relacionamentos interpessoais, trabalho, finanças, atividades sociais e

recreativas. A invisibilidade da enfermidade pela falta de estigmas físicos aumenta

o senso de ausência de poder percebido pelas pacientes e parceiros(48).

Sensações de raiva e frustração podem surgir na enferma por ver-se doente,

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

12

tornar-se um fardo, ou mesmo por afastar-se da família, sensações que podem

ser transferidas para a equipe médica que acompanha a paciente(49).

Dentro do quadro de endometriose sabe-se que os sintomas podem ter

seu início muitos anos antes do diagnóstico, resultando num efeito – pelo

desgaste do dia a dia ao longo deste tempo - muito mais insidioso sobre

relacionamentos e trabalho(48, 50).

Nota-se, então, que a doença agrega um impacto significante na vida da

paciente, para o ginecologista que a acompanha e para o sistema de saúde. Na

paciente, a qualidade de vida sofre com freqüência, um significativo decréscimo.

Para o ginecologista constitui um considerável trabalho, sendo responsável por

10%-15% de novas consultas/ano. O diagnóstico e o tratamento da endometriose

respondem por 20%-35% das laparoscopias e 10%-15% das histerectomias em

cada ano(51).

Finalmente, para o sistema de saúde, mensuram-se custos consideráveis.

Diretamente o ato cirúrgico gira em torno de U$$ 5.805 nos USA, e o tratamento

subsequente de U$$2.418. Os custos indiretos do impacto na qualidade de vida

são também reconhecidos (51).

A confirmação diagnóstica é geralmente feita no momento da cirurgia,

existindo, porém, um atraso que chega a índices de 11,7 anos nos USA, 8 anos

no Reino Unido, 6,7 anos na Noruega e 7 anos no Brasil(52-53). Este atraso é mais

comum nas mulheres que referem apenas dor pélvica do que nas que referem dor

pélvica associada à infertilidade(54-55). O impacto desse atraso é considerável para

essas pacientes que acabam vivenciando o quadro de dor e restrição por muitos

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

13

anos

Neste período é fácil deparar-se com um ambiente desfavorável ao seu

bem-estar físico e mental. Estas pacientes notam a falta de compreensão das

pessoas que as cercam, notificam o medo pelo que pode estar acontecendo de

errado, têm dificuldade em explicar o porquê de suas ausências ao trabalho(56-57).

É preciso modificar o entendimento médico sobre o que constitui um quadro

“normal” de dismenorreia. É importante considerar os riscos físicos, emocionais e

sociais no atraso/ausência do diagnóstico(52, 58).

Após vencerem o desgaste de receberem a notícia sobre qual é sua

doença tem inicio uma segunda batalha: o tratamento(59).

Para o manejo clínico as opções são o uso de contraceptivos orais e

outros agentes hormonais – os quais possuem efeitos colaterais deletérios.

Andrógenos sintéticos como o Danazol causam efeitos anabólicos como

hirsurtismo, acne e ganho de peso. Análogos da gonadotrofina induzem

amenorréia e sintomas de menopausa, num momento de vida em que muitas

mulheres visam à gestação(60-62).

A opção seguinte é o tratamento cirúrgico que assusta muitas das

pacientes ao ser apresentado de forma impessoal e pouco elucidativa. Ainda

assim sabe-se que, para chegar a esta indicação, é necessário um correto

mapeamento da doença, o que significa mais manipulação(55, 63-64) .

A cura deve ser o objetivo do tratamento e deve ser definida como o uso

do corpo, mente e espírito para controlar a doença, promover o senso de bem-

estar e melhorar a qualidade de vida(56).

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

14

1.1.3 – Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para endometriose intestinal

Estudos preliminares mostram que a ressecção colorretal indicada por

conta do comprometimento pela moléstia associou-se a importante melhora nos

relatos de dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e sintomas digestivos(65).

Temos, porém, pouca informação disponível sobre o impacto na qualidade de

vida.

Segundo Abbott et al, na ressecção de nódulos intestinais e focos de

endometriose profunda em estudo feito com 176 mulheres, foi obtido cerca de

67% de melhora nos sintomas descritos previamente(51). Índice repetido por

Thomassin et al, em 2004, na realização de trabalho equivalente com 27

mulheres, em que houve 66% de melhora(13). Já Redwine et al, em 2001,

chegaram a 89% de alívio em 23 casos(4), enquanto Anaff et al, também em 2001,

ao procederem à ressecção de nódulos de endometriose de fundo de saco

vaginal, conseguiram 81% de melhora nas queixas(66).

Cerca de 9% a 12 % dos casos tiveram piora tanto nos sintomas

intestinais quanto nos álgicos, sendo este fato creditado pelos pesquisadores à

fibrose pós-operatória(66-68).

Em muitas publicações é colocado que as melhores candidatas à cirurgia

para endometriose profunda com comprometimento intestinal são aquelas

pacientes com dismenorreia, dispareunia, dor à evacuação, dor pélvica associada

à obliteração de fundo de saco de Douglas e infertilidade(65, 69).

O expressivo número de pacientes que possui suas atividades restritas

por causa da dor e a alta taxa de abstenção ao trabalho por dismenorreia intensa

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

15

e dor pélvica sugere fortemente que o acometimento por endometriose profunda

possa ser responsável por importantes repercussões sócio econômicas(66).

Na última década, o advento da laparoscopia modificou de forma

expressiva a manipulação de doenças abdominais e a técnica cirúrgica(70). A

endometriose profunda, mesmo com indicação de ressecção intestinal, pode ser

tratada por via laparoscópica, obtendo resultados equivalentes à laparotomia,

porém com minimização dos traumas cirúrgicos. Some-se ainda a isto uma

melhor visibilização das lesões com melhor acesso a pelve(71-72).

Em trabalho de 2003, Chapron et al(2) cita-se que a endometriose

profunda tem característica multifocal em muitas pacientes e a eficácia do

tratamento depende da radicalidade da exerese das lesões.

Remorgida et al demonstraram em seu estudo que a ressecção

segmentar colorretal seria a melhor opção cirúrgica, tendo em vista o risco de

lesões persistentes em aproximadamente 50% das mulheres que se submetem à

ressecção superficial ou discal, com possibilidade de reabordagem cirúrgica(28).

Fedele et al citaram que uma das causas de recorrência do quadro álgico

seria a não remoção da doença intestinal(73). Estes resultados foram confirmados

por Vignali et al que mostraram ser a cirurgia incompleta uma das razões para a

manutenção da dor(72).

A cirurgia permanece até o momento – mesmo com as possíveis

limitações, complicações e sequelas - como a opção de maior sucesso para o

tratamento da endometriose intestinal(74-75).

Vanessa Gozzo Sekula

Introdução

16

Por acreditamos na laparoscopia, como forma preferencial no tratamento

da portadora da doença profunda com comprometimento intestinal, propomos a

avaliação de qualidade de vida pré e pós cirúrgica como instrumento de

demonstração da efetiva melhora.

Vanessa Gozzo Sekula

Objetivo

17

2. OBJETIVO

Vanessa Gozzo Sekula

Objetivo

18

Avaliar o impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de

vida de mulheres portadoras de endometriose profunda com comprometimento

intestinal.

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

19

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

20

3.1 Casuística

Foram avaliadas 45 pacientes oriundas da clínica de endoscopia

ginecológica e endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da

Santa Casa de São Paulo e da clínica privada dos autores. As mesmas foram

submetidas a cirurgia entre o período de junho de 2007 e setembro de 2008.

Este projeto de pesquisa foi encaminhado previamente ao Comitê de

Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, sendo aprovado para sua realização (Apêndice 1).

As mulheres foram orientadas, verbalmente e por meio de documento

informativo específico, quanto ao diagnóstico de endometriose pélvica profunda,

aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (Apêndice 2)

Todas procuraram voluntariamente o serviço, apresentando sinais e

sintomas sugestivos de endometriose profunda com provável comprometimento

intestinal. Foram submetidas à avaliação clínica com preenchimento de

questionário específico em que constavam dados epidemiológicos e sintomas.

Foram considerados sugestivos de endometriose profunda os achados dos dados

previamente estabelecidos por Ribeiro em 2002(30): dismenorreia, dispareunia, dor

à manipulação de fundo vaginal e/ou nódulos palpáveis em fórnice vaginal

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

21

posterior.

As pacientes seguiram em investigação e foram submetidas a

ressonância magnética da pelve e a ecoendoscopia baixa por hipótese

diagnóstica de comprometimento intestinal pela endometriose. Os exames

revelaram sinais da presença da enfermidade em topografia intestinal em todas

as pacientes.

Na sequência todo o grupo foi submetido a tratamento laparoscópico, com

ressecção segmentar de reto e sigmoide, segundo técnica padrão em nossa

instituição(75), havendo a subsequente avaliação macroscópica e histológica da

peça cirúrgica, segundo os critérios de Cornillie et al(24). Em todos os casos houve

a confirmação histológica de endometriose.

Foram considerados critérios de inclusão para o estudo as pacientes com

endometriose profunda com comprometimento de reto sigmoide pela

endometriose (camada muscular ou mais interna), sugerido por queixa clínica e

por exames subsidiários, e confirmadas durante ato cirúrgico e subsequente

estudo anatomopatológico da lesão ressecada. Todas as pacientes estavam em

idade reprodutiva, sendo a inclusão independente de raça, paridade, nível de

instrução e de realização de cirurgia prévia para tratamento da enfermidade, mas

sendo necessário não ter sido feito uso de medicação hormonal para o tratamento

clínico da enfermidade nos três meses anteriores à cirurgia (incluindo análogos do

GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais).

Foram critérios de exclusão as pacientes menopausadas, portadoras de

endometriose acometendo apenas a serosa intestinal e sob o uso de medicação

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

22

hormonal (análogos do GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais) para

tratamento da doença na ocasião da cirurgia e nos três meses anteriores a esta.

Após a cirurgia ou durante o primeiro mês de pós operatório, todas as

pacientes receberam uma dose de acetato de goserelina com concentração de

10,8mg.

Quarenta pacientes concluíram um ano de seguimento, sendo que cinco

pacientes descontinuaram o estudo por perda do contato, com mudança de

endereço e ausência de retorno às convocações realizadas.

3.1.1 Dados epidemiológicos

A idade das pacientes variou entre 24 anos e 48 anos, com média de 36,3

anos (desvio padrão de 5,83). O peso das pacientes variou de 48,5Kg a 85kg,

com média de 62,5 kg (desvio padrão de 8,39), e o IMC oscilou entre 19,7 e 31,2,

com media de 23,1 (desvio padrão de 2,55) (Tab. 1) .

TABELA 1 - Distribuição da média e desvio padrão das variáveis idade, peso e IMC em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Variável Média Desvio padrão

Idade (anos) 36,3 5,83

Peso (Kg) 62,5 8,39

IMC (peso2/altura) 23,1 2,55

Quanto à distribuição racial houve, na amostra, 32 mulheres de raça

branca (80%), 2 orientais (5%) e 6 negras (15%) (Tab. 2). Vale lembrar que em

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

23

nosso trabalho não diferenciamos o impacto da endometriose sobre estes

diferentes grupos raciais. Sendo assim, não foi realizado estudo para

diferenciação genética da população da amostra.

TABELA 2 - Distribuição das freqüências da variável raça em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Frequência

Raça Absoluta Relativa (%)

Branca 32 80

Negra 6 15

Orientais 2 5

Total 40 100

Dentre as pacientes, 39 referiam dismenorreia (97,5%), 31 dispareunia

(77,5%) e 26 (65%) relatavam dor ao evacuar (Tab. 3)

TABELA 3 - Distribuição das frequências da variável sintoma em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Frequência

Sintomas Absoluta Relativa (%)

Dismenorréia 39 97.5

Dispareunia 31 77.5

Dor ao evacuar 26 65

Dezesseis pacientes (40%) expressavam desejo de gestação, sendo que

duas já haviam realizado procedimentos de reprodução assistida (fertilização in

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

24

vitro) sem sucesso. Dez (25%) já haviam engravidado, das quais oito (20%)

pacientes atingiram o término da gestação e duas (5%) evoluíram com

abortamento.

Uma avaliação cirúrgica prévia com observação de endometriose já havia

sido realizada em 28 das pacientes (70%). A laparoscopia exclusiva foi técnica

descrita em 18 destas. Oito pacientes tiveram, associado ao método

laparoscópico, também o procedimento laparotômico e duas relatavam apenas

cirurgia tradicional (Tab. 4).

TABELA 4 - Distribuição das frequências da variável antecedente cirúrgico em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Frequência

Antecedente cirúrgico Absoluta Relativa (%)

Ausência de cirurgia prévia 12 30

Cirurgia prévia 28 70

Laparoscopia 18 45

Laparotomia 2 5

Laparoscopia + Laparotomia 8 20

Total 40 100

Três pacientes foram submetidas durante o ato cirúrgico à histerectomia,

em concomitância ao tratamento proposto para endometriose, em função de

patologia uterina benigna. Das 37 pacientes restantes, todas retomaram seu ciclo

menstrual, em média, cerca de seis meses após a cirurgia (variação de quatro

meses a oito meses). Ou seja, aproximadamente entre um mês e cinco meses

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

25

após o término do efeito do bloqueio gonadal induzido pela goserelina utilizada no

pós-operatório imediato.

Durante o período de seguimento do grupo não foi observado recidiva nas

pacientes. Seja pela referência a sintomas descritos, seja por achados sugestivos

em exames de imagem,

Trinta (75%) pacientes tinham formação secundária concluída; cinco

(12,5%) apresentavam graduação terciária e cinco (12,5%) pacientes relatavam

ter concluído pós graduação.

3.2 Método

3.2.1 Coleta de dados

As pacientes foram submetidas à entrevista individual com a autora

durante seu período de hospitalização (pós operatório imediato), interrogadas

sobre seus sintomas, evolução de sua doença e responderam ao questionário de

qualidade de vida Brasil-SF 36 (Apêndice 3). Somente após esta entrevista

receberam o acetato de goserelina para tratamento clínico.

Com seis meses (variação de seis meses a sete meses) e novamente

com 12 meses de pós-operatório (variação de 12 meses a 14 meses), as

pacientes foram reavaliadas, com revisão de dados e sintomas, e aplicação, uma

vez mais, do questionário de qualidade de vida. Nessas duas ocasiões foi feito

contato telefônico prévio com entrevista informal e envio subsequente dos

questionários, por correio.

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

26

3.2.2 Questionário Brasil SF-36

Para a avaliação da qualidade de vida optou-se pelo uso deste

questionário validado no Brasil, por Ciconelli em 1999.

Na obtenção da pontuação referente aos domínios do SF 36, foi utilizada

a equação construída na validação do questionário no Brasil. Multiplicando-se o

valor obtido nas questões pertinentes a este pelo limite inferior do domínio e este

valor por cem. Sendo procedida ainda a divisão do número obtido pelo Score

Range também do domínio em estudo. Os valores do limite inferior e do Score

Range utilizados foram previamente determinados no trabalho de validação do

questionário no Brasil (Apêndice 4).

3.2.3 Métodos estatísticos

Os dados foram coletados e armazenados utilizando o software Excell-

2007, o qual realizou ainda o cálculo dos resultados finais para cada domínio e

Raw Scale.

Para os dados demográficos calculou-se a frequência absoluta e relativa,

a média, o desvio padrão e o intervalo de confiança quando indicado. A

distribuição normal desta variância foi avaliada pelo teste de Komolgorov-

Smirnov.

Para a análise estatística dos resultados obtidos foi utilizado o teste de

ANOVA (análise de variância).

Quando o ANOVA foi significante, fez-se uso das comparações múltiplas

de Tukey para obter as diferenças e estabelecer a hierarquia entre os momentos

Vanessa Gozzo Sekula

Casuística e Métodos

27

quanto à resposta de cada domínio.

Para determinar ainda o poder estatístico da amostra calculou-se o erro

alfa/tipo I (falso positivo) e o erro beta/tipo II (falso negativo) .

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

28

4. RESULTADOS

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

29

Para facilitar a descrição dos dados nos intervalos zero, seis e doze

meses, referentes a cada domínio, utilizaremos a abreviatura T0 para início do

estudo, T1 para seis meses e T2 para doze meses, respectivamente.

A análise descritiva dos dados relativos ao Domínio um (Capacidade

Vital) demonstrou resultados iniciais (T0) com mediana de 20 (range 100). Aos 06

meses de seguimento (T1) a mediana foi de 80 (range 50) e aos 12 meses (T2)

,de 97,5 (range 30).

A análise estatística destes resultados, comparando os tempos T0, T1 e

T2 evidenciou diferença significante na comparação entre T0 e T1 (p= 0,001) e

entre T0 e T2 (p= 0,001), enquanto entre T1 e T2 não foi evidenciada diferencia

significante (p= 0,0645) (Tab. 5).

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

30

TABELA 5 – Análise da Capacidade Vital (Domínio 1/SF 36) em mulheres

portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 20 80 97,5

Desvio-padrão 9,9 2,9 1,5

Range 100 50 30

IC 95% 19,4 5,7 2,9

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey

Para o Domínio dois do SF 36 (Aspectos físicos), evidenciou-se na

análise descritiva, mediana em T0 de 0 (range 100), em T1 de 75 (range 75) e em

T2,mediana de 100 (range 25).

A análise estatística destes dados evidenciou diferença significante para

todos os intervalos,ou seja, entre T0 e T1 (p= 00001), entre T0 e T2 (p=0,0001) e

entre T1 e T2 (p=0,0003) (Tab. 6).

Comparações Comparações múltiplas (p)

T0 x T1 0,0001

T0 x T2 0,0001

T1 x T2 0,0645

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

31

TABELA 6 – Análise da variável Aspectos Físicos (Domínio 2/SF 36) em

mulheres portadoras de endometriose profunda, submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 0,0 75 100

Desvio-padrão 7,3 7,3 0,0

Range 100 75 25

IC 95% 14,3 14,3 0,0

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey

O estudo do domínio três – Dor, evidenciou na análise descritiva do

momento T0 mediana de 21 (range 74), no momento T1, mediana de 74 (range

70) e no momento T2, mediana de 82 (range 59).

A análise estatística deste domínio demonstra na comparação entre T0 e

T1 que p= 0,0001, observando-se o mesmo resultado observado na comparação

dos intervalos T0 e T1, com T1 x T2 mostrando p= 0,0003 (Tab. 7).

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0003

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

32

TABELA 7 – Análise da variável Dor (Domínio 3/SF 36) em mulheres portadoras

de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 21 74 82

Desvio -padrão 7,5 5,7 3,8

Range 74 70 59

IC 95% 14,8 11,2 7,5

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

Já a análise descritiva do domínio quatro – Estado Geral de Saúde obteve

para T0 mediana de 37,5 (range 82); para T1, mediana de 60 (range 60) e para o

momento T2, aos 12 meses de seguimento, mediana de 77 (range 35).

A análise estatística demonstra para o intervalo T0 e T1 p= 0,0001, para o

intervalo T0 e T2 p= 0,0001 e para o intervalo T1 e T2 p = 0,0440 (Tab. 8).

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0003

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

33

TABELA 8 – Análise da variável Estado Geral de Saúde (Domínio 4/SF 36) em

mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 37,5 72 77

Desvio-padrão 5,2 2,0 2,5

Range 82 60 35

IC 95% 10,1 3,9 4,9

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

A análise descritiva dos dados referentes ao domínio cinco – Vitalidade

evidenciou, no momento inicial (T0), mediana de 27,5 (range 75), para a avaliação

em 6 meses (T1) obteve-se 65 de mediana (range 65) e para a avaliação anual

(T2), a mediana foi de 75 (range 45).

Ao realizar-se a análise estatística dos resultados foi notado na

comparação entre os momentos T0 e T1 (p= 0,0001), T0 e T2 (p= 0,001) e no

intervalo T1 e T2 (p= 0,0011) diferença significante (Tab. 9).

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0440

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

34

TABELA 9 – Análise da variável Vitalidade (Domínio 5/SF 36) em mulheres

portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses . (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 27,5 65 75

Desvio-padrão 4,4 4,2 1,5

Range 75 65 45

IC 95% 8,6 8,2 2,9

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

No domínio seis – Aspectos Sociais, a análise descritiva obteve no

momento T0 mediana de 37,5 (range 75); no momento T1 mediana de 68,8

(range 75) e no momento T2, mediana de 87,5 (range 50).

A análise estatística destes resultados para os intervalos T0 x T1, T0 x T2

e T1 x T2 obteve p de 0,0001 (Tab. 10).

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0011

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

35

TABELA 10 – Análise da variável Aspectos Sociais (Domínio 6/SF 36) em

mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 37,5 68,8 87,5

Desvio-padrão 5,5 3,7 3,7

Range 75 75 50

IC 95% 10,8 7,2 7,2

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante.Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

Os dados obtidos para os momentos do domínio sete - Aspectos

Emocionais tiveram, na sua análise descritiva, mediana de zero para o momento

T0; 66,7 (range 100), para o momento T1 (range 100), e mediana de 100 para o

momento T2 (range 66,7).

A análise destes resultados ao serem comparados os momentos T0, T1 e

T2 evidencia diferença estatisticamente significante em todos os intervalos (Tab.

11).

Comparações Comparações múltiplas T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0001

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

36

TABEELA 11 – Análise descritiva e analítica da variável Aspectos Emocionais

(Domínio 7/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 0,0 66,7 100,0

Desvio-padrão 4,9 4,9 4,9

Range 100 100 66,7

IC 95% 9,6 9,6 9,6

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

No oitavo domínio – Saúde Mental – do SF 36, observou-se na análise

descritiva mediana para T0 de 36 (range 68); para o momento T1, de 58 (range

44) e, por fim, para o momento T2, mediana de 68 (range 40).

A análise estatística destes dados nos intervalos T0 x T1, T0 X T2 obteve

diferença significante (p= 0,0001), o que também foi observado no intervalo T1 x

T2 (p= 0, 0001) (Tab. 12).

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0001

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

37

TABELA 12 – Análise da variável Saúde Mental (Domínio 8/SF 36) em mulheres

portadoras de endometriose profunda .submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)

Momento

N = 40 T0 T1 T2

Mediana 36 58 68

Desvio-padrão 2,8 2,3 1,2

Range 68 44 40

IC 95% 5,5 4,6 2,3

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

Podemos visualizar abaixo os dados agrupados (Fig. 1) com a avaliação

dos oito domínios em seus diferentes momentos.

FIGURA 1 - Comparação entre os oito domínios do SF 36 em T0, T1 e T2

Comparações Comparações múltiplas (p) T0 x T1 0,0001 T0 x T2 0,0001 T1 x T2 0,0001

Vanessa Gozzo Sekula

Resultados

38

Para o grupo estudado foi observado erro alfa de 0,05 e erro beta de 0,15,

com poder estatístico da amostra de 85%.

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

39

5. DISCUSSÃO

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

40

Endometriose é, como já foi dito, uma moléstia ginecológica definida pela

presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero(1). Endometriose

profunda e intestinal são menos frequentes do que a superficial/peritoneal e

ovariana, mas podem trazer importante desconforto e alterar a qualidade de vida

das pacientes(65).

Endometriose colorretal possui diagnóstico difícil em virtude da natureza

não específica dos sintomas e dos parcos achados em exame físico(76). A

incidência de endometriose na população em geral é de 3%-10%. Em pacientes

inférteis esta ocorrência chega a variar entre 20%-68% do grupo(77).

Ainda que a frequência da endometriose profunda com acometimento

colorretal fique entre 5,3% e 12% dos casos, esta modalidade da doença acaba

trazendo importante impacto na qualidade de vida das portadoras(74).

Entendemos qualidade de vida neste momento, como todos os aspectos e

valores da vida do individuo, sejam estes emocionais, físicos e/ou sociais.

Observamos que para este grupo de mulheres a qualidade de vida segue muito

comprometida, com sentimentos de fragilização pelo diagnóstico, quadro físico,

desastre emocional e falta de apresentação de perspectivas para sua doença.

Não existe um consenso médico sobre o melhor tratamento para a

endometriose. Em muitas mulheres a doença manifesta-se de forma cíclica,

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

41

possibilitando que a paciente alterne momentos em que age normalmente e não

experimenta sintomas, com situações de grande restrição física e emocional(37).

A evolução da moléstia é tida por muitos como incerta(78), não existindo

cura apenas pela erradicação das lesões, mas também por ceder maior

credibilidade aos relatos das portadoras. Ao receberem maior atenção ao seu

status de dor, a experiência destas pacientes pode melhorar(37). Isto porque a falta

de reconhecimento da sua doença como algo físico e real por muitos, sejam

médicos, familiares ou empregadores, intensifica o impacto dos sintomas sobre a

paciente.

A endometriose profunda infiltrativa cria um desafio aos cirurgiões

habilitados a lidar com a doença, ao provocar um tipo de acometimento que

distorce a anatomia da paciente com as lesões existentes. É necessária a busca

de novas técnicas para manejar uma potencial condição de dificuldade operatória.

Devendo ponderar, no momento da escolha da tática terapêutica, não apenas na

busca por adquirir o maior sucesso, mas principalmente na obtenção do menor

índice de recorrência da doença, junto com as menores taxas de complicações(64).

Muitos autores advogam o tratamento cirúrgico para a doença retovaginal.

Entre eles estão Donnez et al.(26) que defendem a cirurgia como primeira opção

terapêutica, baseados na relativa ineficácia do tratamento clínico para este tipo de

acometimento. A excisão radical das lesões e a correção dos distúrbios de

anatomia parecem reverter esses sintomas num curto intervalo de tempo(79),

alcançando índices de até 86% de melhora nos sintomas de dor deste grupo.

Nota-se, ainda, na endometriose intestinal a ocorrência de uma grande reação

fibromuscular ao redor das glândulas e estroma ectópicos, os quais são os

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

42

marcadores histológicos da doença. Este tipo de acometimento parece não

responder a nenhuma forma de tratamento hormonal. Observa-se um índice de

recorrência da enfermidade em um ano após a parada do tratamento clínico com

Danazol e análogos do GnRH de 50% a 74,4% quando não associados à

cirurgia(53, 80). Para Chapron e Fauconnier, a presença dos efeitos colaterais das

medicações (análogos do GnRH e progestógenos) e o risco de recorrência da

doença ao cessar o efeito da administração destes significam que a cirurgia é o

tratamento de referência(2). Outros autores ainda acrescentam que o uso do

análogo do GnRH pode obter remissão dos focos da moléstia, mas que a cicatriz

resultante da fibrose na parede muscular intestinal pode provocar a persistência

dos sintomas(77).

Muitas pacientes com a doença profunda encontram benefício para o seu

quadro álgico com o uso de contraceptivos de forma contínua e dispositivos

hormonais intrauterinos(81). Observa-se, porém, que os efeitos positivos dessas

medicações sobre os sintomas ocorrem durante o período do uso das mesmas,

raramente estendendo-se além dos seis meses que seguem o término do

tratamento. Esta modalidade de controle clínico impede a gestação como ação do

próprio tratamento, uma condição que impacta a vida de muitas destas mulheres

que planejam engravidar(81-82).

O uso da laparoscopia como técnica para o tratamento do envolvimento

retal por endometriose é relativamente recente se comparado à laparotomia,

sendo necessária uma significante curva de aprendizado para o ganho da

experiência adequada à realização da cirurgia de forma segura. Respeitando esta

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

43

necessária formação, muitos centros têm executado este procedimento de forma

controlada e multidisciplinar(13, 83).

Existe ainda muita controvérsia por parte do meio médico, quanto à

indicação da cirurgia de maior porte para pacientes portadoras de endometriose

intestinal. Ainda assim, revisando publicações dos últimos anos, encontramos

opiniões favoráveis à mesma. Remorgida et al relatam em 2005(84), que a simples

nodulectomia não remove toda a lesão de endometriose em cerca de 40% dos

casos, sendo referido também o potencial que as lesões intestinais por

endometriose carregam de danificar o sistema nervoso entérico mesmo à

distância (de até 5 cm) do nódulo endometriótico(28). Observa-se para estes casos

que a ressecção incompleta parece associar-se ao retorno ou persistência dos

sintomas da afecção, situação que pode acarretar nova abordagem cirúrgica no

futuro.

As publicações de Dubernard et al, Darai et al, Thomassin et al, Redwine et

al, Anaff et al e Ribeiro et al, entre os anos de 2003 e 2008, mostraram relativo

baixo índice de complicações em suas séries de pacientes operadas com a

excisão de segmento colorretal acometido pela doença. As mais frequentes são:

necessidade de conversão laparotômica, retenção urinária prolongada e o

aparecimento de fístulas retovaginais nos dez primeiros dias de pós-operatório(1, 4,

13, 66, 69, 75, 85). Os índices de Darai et al (10%), Marpeau et al (12.5%) e Thomassin

et al são equivalentes, enquanto Ribeiro et al mantêm os mesmos em 5,6% e,

destes, são 1,6% fístulas intestinais e 2,4% retenção urinária (69, 75, 83).

Em estudos mais recentes inicia-se uma preocupação em quantificar a

melhora induzida pelo tratamento não apenas no quesito anatomia, mas também

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

44

em todos os aspectos da vida da paciente. Trabalhos publicados em 2006 e 2009

por Dubernard et al e Darai et al fazem uso do questionário SF 36 como forma de

predizer a melhora da paciente ao ser submetida à ressecção radical por

endometriose profunda(1, 76). Estes trabalhos quantificaram o impacto do

tratamento cirúrgico nos diferentes aspectos da vida da doente, tendo sido

observado melhora durante o período pós-operatório de seguimento em todos os

parâmetros avaliados pelo SF-36. É interessante notar nestes trabalhos, que as

pacientes com pior escore tiveram as modificações mais positivas induzidas pela

cirurgia, e esta melhora foi vivenciada mesmo pelas pacientes que tiveram

complicações cirúrgicas(1, 85).

A literatura mostra que a endometriose é uma enfermidade que faz as

mulheres experimentam diferentes problemas em seu dia a dia. Convivendo com

dor pélvica crônica, sendo submetidas a múltiplas cirurgias para o tratamento,

experimentando estresse e frustração quando a moléstia traz - além de todos os

sintomas restritivos - também infertilidade(86-87). Existe a necessidade de não

apenas quantificar o impacto da endometriose sobre a vida das pacientes, mas,

principalmente, faz-se necessário demonstrar qual é a modificação induzida pelo

tratamento cirúrgico radical nas portadoras de endometriose infiltrativa intestinal.

Acreditando na técnica videolaparoscópica cirúrgica como forma de tratar a

doença e melhorar a qualidade de vida das portadoras, por meio da remoção total

da área acometida (no caso deste estudo, o segmento colorretal), achamos

necessário obter uma forma de quantificar esta melhora e validar esta modalidade

terapêutica de forma científica. Para isso optamos pela utilização do QOL SF 36,

aplicado no momento de início do seguimento, com os sintomas da enfermidade

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

45

relatados como observados antes da erradicação cirúrgica das lesões (T0). E isto

novamente com seis meses de pós-operatório (T1) e 12 meses (T2). Esta foi a

solução para amparar a pesquisa e determinar a melhora das pacientes, no pós-

operatório, em período prolongado de seguimento.

A avaliação inicial das pacientes mostrou um importante impacto da

endometriose sobre os oito domínios do SF 36, e que cada item do questionário

teve uma variação própria ao longo do tempo de estudo, conforme podemos notar

em descrição nos próximos parágrafos.

É válido ressaltar que cada domínio deve ser interpretado de forma isolada,

não existindo a indicação de cálculo de média ou mediana para definir um valor

padrão único.

Iniciamos a avaliação com os domínios referentes à Saúde Física. O item

Capacidade Vital - (domínio 1), ao apresentar escore baixo, determina limitação

nas atividades físicas, (tomar banho e vestir-se), enquanto o escore mais alto

demonstra que o paciente pode realizar qualquer atividade física proposta –

incluindo as mais vigorosas(88).

Desta forma podemos observar que no início do estudo (T0) as pacientes

traziam esta característica comprometida, de forma importante pela doença. O

valor da mediana de 20 reflete um real impacto quando analisamos o grupo como

um todo. Para este momento o intervalo de confiança de 19,4 mostra ainda a

diversidade na vivência desta característica pelas pacientes, demonstrando a

diferente forma com que estas administram os sintomas de sua doença.

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

46

Após seis meses de evolução (T1), houve modificação na mediana que

passou a atingir valores de 80 (aproximando-se da melhor qualidade de vida) ,

com intervalo de confiança de 5,7. Estes valores não apenas revelam o impacto

positivo do ato cirúrgico sobre as pacientes, como também mostram uma

homogeneização do grupo, que passa a relatar experiências semelhantes em seu

dia a dia.

A avaliação anual (T2) também acrescentou um novo aumento no valor da

mediana que chega a 90, intensificando o ganho na qualidade de vida expresso

por esta característica (capacidade funcional). Nesse momento as pacientes não

mais se encontravam sob o efeito do acetato de goserelina - medicação que foi

utilizada de forma padrão no pós-operatório em dose única. A redução no

intervalo de confiança para 2,9 confirma a resposta ainda mais homogênea do

grupo, apresentando um cenário em que todas as pacientes passam a expressar

esta característica de forma muito semelhante no seu dia a dia.

A análise dos intervalos T0 versus T1, bem como T0 versus T2 apresentou

diferença estatística significante, confirmando a mudança descrita pelas pacientes

para esta característica, enquanto o estudo do intervalo T1 versus T2 não notou

diferença estatística significante, tendo ocorrido então a manutenção das

características adquiridas já aos seis meses de pós operatório.

Para o domínio 2 , Aspectos Físicos,o escore mais baixo indica problemas

com o trabalho ou outras atividades diárias decorrentes da saúde física. Escores

altos indicam o contrário(88).

As pacientes para T0 expressam valores de zero em suas respostas, ou

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

47

seja, intenso comprometimento do ato físico que demonstra a dificuldade em

trabalhar e exercitar-se. Aqui o intervalo de confiança de 14,3 mostra, também, a

diversidade nas respostas das mulheres. Ao ser repetida em T1, a mediana

atingiu 100, mantendo intervalo de confiança de 14,3. Entendemos que, apesar

de a mediana ter sofrido uma ascensão, a amostra ainda mantinha certa

heterogeneidade. Em T2 as pacientes mantiveram mediana de 100 (valor máximo

para o domínio) com intervalo de confiança de zero, mostrando que o grupo não

apenas obteve uma modificação positiva nesta característica, mas também a

vivenciou de forma homogênea.

O Domínio 3 – Dor determina em seu escore mais baixo dor muito

intensa, mesmo com limitações, enquanto escore alto demonstra ausência de dor

ou de limitações decorrentes(88). Aqui analisamos um dos sintomas comumente

descritos pelas pacientes com endometriose. A dor muitas vezes cria o estigma

da enfermidade.

Em T0 o valor obtido para este domínio foi de 21. Índice baixo e muito

próximo da pior qualidade de vida possível, com um intervalo de confiança de

14,8. Em T1 a mediana chegou a 74 e o intervalo de confiança modificou-se para

11,2. Já em T2 a mediana atingiu 82 e o intervalo de confiança chegou a 7,5.

Para a variável Estado Geral de Saúde, Domínio 4 do SF 36, podemos

interpretar que escore baixo sugere que o indivíduo avalia sua saúde como

precária e com tendência a piorar. Para T0 foi observado intervalo de confiança

de 10,1 e mediana de 37,5. Em T1 a mediana ascendeu para 72 e o intervalo de

confiança restringiu-se a 3,7. Aqui podemos notar como a percepção do estado

geral de saúde comprometido, apesar de ter sido submetida à importante melhora

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

48

em seus índices, mantém-se no relato das pacientes. Em T2 a mediana atingiu

77. Houve importante mudança em relação a T0, mas pouca variação em relação

ao momento T1, seja no valor da mediana, seja no intervalo de confiança que

passou a ser de 4,9. Ainda assim houve impacto positivo dentro do grupo no pós-

operatório da cirurgia realizada.

Ao observarmos os domínios que constroem o perfil de Saúde Física para

as pacientes participantes, podemos notar uma amplitude de melhora com valor

significante ao longo de um ano de observação. Sendo esta melhora já importante

aos seis meses de avaliação, quando manteve uma curva ascendente de ganho

no decorrer do período de seguimento. Para todos os intervalos de estudo (a

exceção de T1/T2 para Capacidade Funcional descrito acima), foi obtido medida

de p estatisticamente significante.

No momento inicial do estudo, ao traçarmos o perfil da paciente com

endometriose profunda para os parâmetros de Saúde Física, conseguimos repetir

os achados de Marques(88) e confirmamos uma vez mais esta doença como causa

de comprometimento de qualidade de vida. E ao compararmos nossos achados

com o trabalho de Dubernard de 2006(1), que também aplicou o questionário em

pacientes submetidas a tratamento cirúrgico com ressecção colorretal pela

enfermidade, podemos notar resposta equivalente para os itens Aspectos Físicos,

Capacidade Vital e Estado Geral de Saúde. Porém, na avaliação do domínio Dor,

a nossa amplitude de variação nas respostas não repetiu a melhora citada por

este trabalho no tempo de evolução das pacientes daquele grupo. Verificando

nossos dados, observamos que aos seis meses de seguimento a amplitude de

modificação na mediana do domínio Dor mostrava-se coerente com os achados

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

49

de Dubernard(1) na publicação citada e a diferença de nossos dados foi notada ao

completar um ano de acompanhamento. Acreditamos que a diferença observada

na quantificação da modificação deste domínio, quando comparados os dois

trabalhos (nosso achados versus achados de Dubernard), possa ser creditada ao

fato de termos seguido com a avaliação por um intervalo de tempo mais longo em

relação ao ato cirúrgico do que o trabalho em questão. Este fato reflete impacto

cirúrgico sobre este domínio do SF 36 (Dor) em um período de maior seguimento

Passamos agora para os itens que determinam a Saúde Mental.

Começamos pelo estudo da Vitalidade – Domínio 5 do SF 36. Este expressa em

seu escore baixo cansaço e falta de ânimo, enquanto escore alto nos revela

grande quantidade de energia(88).

Para T0 o grupo teve intervalo de confiança de 8,6 e mediana de 27,5. Em

T1 o intervalo de confiança de 8,2 mostrou pouca variação, mas foi notado um

aumento na mediana para 65. Percebendo-se melhora, mas ainda assim

mantendo alguma perda da vitalidade. Em T2 a mediana atingiu 75 – mantendo

uma curva de melhora ascendente em relação a T0 com intervalo de confiança de

2,9, que mostrou a aproximação das repostas, reiterando a homogeneidade do

relato pelas pacientes quanto à melhora nesta característica.

Para o Domínio 6, Aspectos Sociais, temos por significado de escore baixo

a grande interferência nas atividades sociais normais devido a problemas físicos

decorrentes da doença em estudo, e escore alto significando uma vez mais o

contrário(88).

Aqui a mediana em T0 foi de 37,5 com intervalo de confiança de 10,8. Ao

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

50

comparecerem no início do estudo as mulheres traziam impressas no seu dia a

dia a repercussão negativa do impacto da endometriose. Em T1 o grupo já

mostrava uma grande modificação nesta característica com mediana de 66,7 e

intervalo de confiança de 7,2. Em T2 a melhora foi expressiva com mediana de

87,5 e manutenção do intervalo de confiança em 7,2. Dessa forma notamos

progressivo ganho na qualidade de vida avaliada por esta característica. Sendo

que o grupo adquiriu, ainda dentro de sua evolução e mantendo o padrão até

agora observado, maior homogeneidade nas respostas.

O domínio 7, Aspectos Emocionais, tem em seus escores baixos o

indicativo de problemas com o trabalho e outras atividades diárias devido a

comprometimentos emocionais. Escores altos indicam também, o contrário(88). A

doença em estudo, endometriose, repercute de diferentes formas em todas as

faces do dia a dia da portadora, e a indefinição quanto à evolução, diagnóstico e

conduta é patente para muitas pacientes.

Esta característica é expressa em T0 com valor da mediana de zero e

intervalo de confiança de 9,6, comprovando a absoluta perda de controle que as

pacientes sofrem em sua rotina. Em T1 a mediana chega a 66,7 com intervalo de

confiança mantido em 9,6. Para T2 repete-se o intervalo de confiança em 9,6,.

com mediana de 100, retratando o impacto positivo do tratamento efetuado para

este grupo.

Por fim a Saúde Mental, Domínio 8 do SF 36, indica pelo escore baixo os

sentimentos de nervosismo, angustia e depressão na maior parte do tempo,

enquanto escore alto indica sensações de felicidade, paz e tranquilidade(88).

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

51

Em T0 as pacientes atingiram mediana de 36 com intervalo de confiança

de 5,5. Para T1 a mediana modifica-se para 58, enquanto o intervalo de confiança

cai para 4, expressando melhora nos índices para este domínio com implemento

na semelhança das respostas. Para T2 a mediana chega a 68 com intervalo de

confiança de 2,3. Com isso se mantém o ganho na qualidade de vida para este

domínio com uma demonstração de equivalência nas respostas cedidas pelas

pacientes ao longo do tempo de estudo.

Conclui-se o desenho da Saúde Mental dentro do questionário SF 36,

com o levantamento dos domínios Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos

Emocionais e Saúde Mental. Uma vez mais ao comparamos nossos dados com

os obtidos por Marques na elaboração do perfil da paciente(88), notamos uma

repetição dos achados quanto a um desenho inicial ruim para estas

características nas pacientes portadoras de endometriose. Esta equivalência nas

repostas á notada também ao compararmos este segundo grupo de achados com

os dados de Dubernard et al, no trabalho descrito(1). Neste segundo grupo

também repetimos os achados que mostram as repercussões dentro da Saúde

Mental para Aspectos Sociais e Aspectos Emocionais, aquelas com maior

impacto na evolução pós-operatória com os achados destes autores. Todos os

intervalos estudados para os achados dos domínios da Saúde Mental tiveram

valores estatisticamente significantes.

Notamos que aos seis meses de estudo, de forma equivalente à publicação

de Dubernard et al, os itens do SF 36 relativos ao aspecto emocional tiveram um

impacto de melhora inferior àqueles relacionados ao aspecto físico(85). E ao

término de 01 ano, de forma distinta ao outro autor, esta diferença atingiu um

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

52

equilíbrio com o grupo Saúde Física.

Buscando um fator independente para tentar entender esta diferença entre

o grupo de saúde física e mental, pensamos no uso do análogo do GnRH (acetato

de goserelina utilizado como terapêutica adjuvante no pós-operatório) como

possível explicação. A medicação mantém seu efeito por tempo esperado de três

meses, porém sua ação pode estender-se por um intervalo maior, dependendo da

resposta e sensibilidade de cada paciente(89). É fato que esta classe de

medicamento costuma ter importante efeito sobre o perfil emocional da usuária,

mimetizando situações de distimia e sintomas sugestivos de quadro depressivo

leve que pode ter interferido negativamente sobre os domínios do SF 36 que

tratam da Saúde Mental, principalmente aqueles relacionados à questão

emocional. Outro fato que precisa ser lembrando é o relato de muitos anos de

sintomas de dor e restrição vividos pelas pacientes, o que nos faz pensar que

mesmo com a redução dos seus sintomas as mulheres continuam a vivenciar por

algum tempo a apreensão do retorno do quadro antes observado(90-91). Para

confirmação e melhor interpretação destes achados, faz-se necessário o emprego

de ferramentas mais elaboradas para o diagnóstico da saúde mental e perfil

emocional das pacientes, o que não é função específica do SF 36.

A aplicação do Brasil SF-36, neste estudo, em dois tempos pós-operatório

distintos buscou afastar o viés de interpretação que poderia ser ocasionado pelo

uso do tratamento adjuvante com a goserelina. Sendo assim, ao nos

distanciarmos do final do efeito desta medicação, passamos a agregar um

equilíbrio entre a melhora dos domínios de Saúde Física e Mental de forma

equivalente. Porém, mesmo esta observação precisa ser avaliada com o uso de

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

53

ferramenta mais específica.

Em nosso estudo, optamos por não diferenciar as pacientes inférteis

daquelas que não desejam gestação. Questiona-se o papel da infertilidade como

um fator de piora do estado emocional e mesmo da Saúde Mental. Sendo assim,

salientamos a necessidade de investigações futuras com grupo de estudo

incluindo mulheres inférteis como um fator de análise distinto para este item da

qualidade de vida(92-93).

Ao compararmos por fim, nossos dados com os do trabalho de Dubernard

et al de 2008, e também de Darai et al, de 2009 – que demonstram a

possibilidade do uso do SF 36 como ferramenta para identificar as pacientes com

melhor potencial de benefício cirúrgico com a ressecção segmentar colorretal pela

endometriose, percebemos que nossos dados são equivalentes(76, 85). As

pacientes que apresentavam pior escore inicial atingiram, no pós operatório,

maior ganho percentual nas medianas para os oito domínios do questionário,

quando comparadas àquelas que iniciaram o estudo com medianas mais

elevadas.

Ao finalizarmos a avaliação da amostra, submetemos ainda os resultados

obtidos em todos os domínios à análise do erro alfa buscando o falso positivo, e

também do erro beta, o qual determina em seu cálculo o risco de falso negativo

nos achados. Os resultados obtidos para cada um foram respectivamente de 0,05

e 0,15. Como trabalhamos com uma amostra de múltiplas variáveis, o erro beta

varia de domínio para domínio, tendo sido optado no seu cálculo para a amostra

total pela utilização do desvio-padrão do Domínio 1 do questionário, justificado por

ter sido aquele que mostrou maior variação.

Vanessa Gozzo Sekula

Discussão

54

Utilizando o erro alfa e o erro beta para o cálculo do poder estatístico da

amostra, obtivemos um índice de 5% em falso positivo e 15 % para o falso

negativo. Com isso o poder estatístico do estudo foi de 85%, valor considerado

aceitável para expressar a veracidade do mesmo. Assim, podemos comprovar

que o impacto positivo obtido, ao realizar-se a cirurgia junto a este grupo de

pacientes, pode ser estendido a outras mulheres que optarem pelo procedimento

realizado de forma equivalente e por indicações semelhantes, comprovando a

tese proposta dentro do objetivo deste estudo. Estes dados reproduzem a

literatura disponível para este tema e pode ser validado como forma de criar

ferramenta inestimável para o melhor tratamento e alívio nos sintomas das

portadoras.

É notório que cada sociedade tem crenças, atitudes, costumes,

comportamentos e hábitos sociais particulares. São estas características que

creditam às pessoas uma orientação de quem são e como devem comportar-se e

ainda, o que podem ou não fazer. São essas regras ou, por que não dizer,

conceitos que refletem a cultura de um país e o diferenciam de outros. São estes

valores individualizados e únicos que precisam ser entendidos e quantificados

dentro de um estudo de qualidade de vida

O ganho de confiança ao receber correta orientação e tratamento permite

que mulheres com endometriose profunda reafirmem seu papel como pessoas

participativas e produtivas na sociedade, deixando de viver em função da doença

e trilhando seus dias com a informação de possuírem uma moléstia com

diagnóstico, que pode ser tratada, permitindo que a vida mantenha um traçado

determinado pela paciente, e não pela endometriose.

Vanessa Gozzo Sekula

Conclusão

55

6. CONCLUSÃO

Vanessa Gozzo Sekula

Conclusão

56

Baseados nos dados discutidos acima, concluímos que o tratamento

cirúrgico laparoscópico da endometriose possui impacto positivo na qualidade de

vida das mulheres portadoras de doença em sua forma profunda com

comprometimento intestinal.

Vanessa Gozzo Sekula

Anexos

57

7. ANEXOS

Vanessa Gozzo Sekula

Anexos

58

Anexo I

Representação dos gráficos referentes aos 8 Domínios do Brasil SF 36.

FIGURA 2 - Intervalo de confiança para a o Domínio 1 - Capacidade Funcional:

mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

FIGURA 3 - Intervalo de confiança para o Domínio 2 - Aspectos Físicos: mediana

± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

Vanessa Gozzo Sekula

Anexos

59

FIGURA 4 - Intervalo de confiança para a o Domínio 3 - Dor: mediana ± 1,96 *

desvio-padrão / √ (n-1)

FIGURA 5 - Intervalo de confiança para o Domínio 4 - Estado Geral de Saúde:

mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

Vanessa Gozzo Sekula

Anexos

60

FIGURA 6 - Intervalo de confiança para a o Domínio 5 - Vitalidade : mediana ±

1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

FIGURA 7- Intervalo de confiança para o Domínio 6 - Aspectos Sociais: mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12

Momento (meses)

Vanessa Gozzo Sekula

Anexos

61

FIGURA 8 - Intervalo de confiança para o Domínio 7 - Aspectos Emocionais : mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

FIGURA 9 - Intervalo de confiança para o Domínio 8 - Saúde Mental: mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)

Vanessa Gozzo Sekula

Referências Bibliográficas

62

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Vanessa Gozzo Sekula

Referências Bibliográficas

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Vanessa Gozzo Sekula

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Vanessa Gozzo Sekula

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Vanessa Gozzo Sekula

Fontes Consultadas

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Pub Med – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

Vanessa Gozzo Sekula

Resumo

73

RESUMO

Vanessa Gozzo Sekula

Resumo

74

Sekula, VG. Impacto do Tratamento Cirúrgico Laparoscópico na Qualidade de

Vida de Mulheres Portadoras de Endometriose Profunda. Tese (Mestrado), 2010.

Objetivo: Avaliar o Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida (QOL) de mulheres portadoras de endometriose profunda com comprometimento intestinal. Pacientes e Métodos: Entre junho de 2007 e setembro de 2008 foram avaliadas de forma prospectiva 40 pacientes portadoras de endometriose profunda intestinal. Todas foram submetidas à ressecção, por via laparoscópica de segmento colo-retal acometido (com confirmação histológica da doença) e à aplicação do questionário de QOL SF 36 em três momentos distintos (pós-operatório imediato/T0, seis/T1 e doze/T2 meses de seguimento). Resultados: A avaliação inicial das pacientes confirmou o impacto da endometriose sobre os oito domínios do SF 36, sendo que cada item do questionário teve uma variação própria ao longo do tempo de estudo. Notamos que os domínios relacionados aos sintomas físicos agregaram uma modificação mais positiva de suas medianas no intervalo T1 do que aqueles que refletem os sintomas de saúde mental. Observou-se diferença estatística significante na avaliação de todos os intervalos (T0/T1, T0/T2 e T1/T2) para todos os domínios, exceto no intervalo T1/T2 para a Capacidade Funcional. Observou-se, também, nos oito domínios a redução do intervalo de confiança/95% em T2 quando comparados a T0 e T1. Conclusão: os resultados obtidos permitiram concluir que

o tratamento cirúrgico laparoscópico para endometriose possui impacto positivo na qualidade de vida das mulheres portadoras de doença em sua forma profunda com comprometimento intestinal.

Palavras chave: Endometriose/cirurgia, Laparoscopia, Qualidade de vida, Questionários.

Vanessa Gozzo Sekula

Abstract

75

ABSTRACT

Vanessa Gozzo Sekula

Abstract

76

Sekula, VG. Impact of Surgical Laparoscopic Treatment on the Quality of Life of

Women with Deep Endometriosis. Thesis (Master’s degree), 2010.

Objective: To evaluate the impact of surgical laparoscopic treatment on the quality of life (QOL) of women with deep endometriosis and with intestinal involvement. Patients and Methods: Between June, 2007 and September, 2008, 40 patients were prospectively analyzed who presented with deep intestinal endometriosis. All were submitted to resection of the colorectal segment via laparoscopy (with histological confirmation of the disease) and the application of the QOL SF36 questionnaire at three distinct time points (immediate postoperative phase/T0, and at six/T1 and twelve/T2 months of follow-up). Results: The initial

assessment of the patients confirmed the impact the endometriosis had on the 8 domains of SF 36, wherein each item of the questionnaire had its own variation during the time of the study. We noted that the domains related to physical symptoms aggregated a more positive modification of its medians at the T1 interval than did those that reflected mental health symptoms. A statistically significant difference was noted in the evaluation of all the intervals (T0/T1, T0/T2, and T1/T2) for all the domains, except for interval T1/T2 regarding Funcitional Capacity. We also observed in all eight domains a reduction of the 95% confidence interval in T2 when compared to T0 and T1. Conclusion: The results obtained allowed the confirmation of improvement in the quality of life of patients with deep endometriosis in its intestinal form, with laparoscopic treatment. Key words: Endometriosis/surgery, Laparascopy, Quality of life, Questionnaires

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

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LISTAS E APÊNDICES

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

78

Apêndice 1

Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

79

Apêndice 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Senhora paciente Estamos realizando uma pesquisa para melhorar o diagnóstico e o tratamento da doença que a senhora possui (endometriose). Por isso gostaríamos que nos autorizasse a usar os resultados dos seus exames, da sua cirurgia e do questionário que aplicaremos na senhora para buscar entender a repercussão de sua doença em sua vida. A maioria destes exames e a cirurgia indicada são feitos normalmente para todas as mulheres que têm essa doença. São:

1. Ultra-sonografia pélvica-transvaginal – um exame que estuda a sua barriga e transforma isto numa imagem de televisão.

2. Ressonância Magnética – que é um exame parecido com o raio-x, só que um pouco mais demorado, porque tira várias chapas e nos mostra mais detalhes, facilitando perceber quando existe alterações e onde elas estão.

3. Ultra-som endoscópico transretal –um exame de ultra-som realizado pelo ânus e com a utilização de uma medicação calmante administrada na veia.

Após a realização destes exames poderemos realizar uma cirurgia, a laparoscopia, com muito mais segurança. Durante a laparoscopia iremos retirar a maior quantidade possível de tecido (“pele”) da endometriose para aumentar sua chance de cura. Estes pedaços de tecidos serão encaminhados ao laboratório para realizar o exame anatomo-patológico que é o exame que confirma se é endometriose. Antes do realizar sua cirurgia iremos aplicar um questionário para tentar entender as alterações que sua doença acarreta em sua qualidade de vida. Após um período de 6 a 12 meses de sua cirurgia repetiremos o mesmo questionário para tentar entender em quanto o seu tratamento melhorou sua qualidade de vida. Se a senhora tiver qualquer dúvida sobre os exames, ou sobre a pesquisa, ou ainda sobre a doença, não se envergonhe e pode fazer qualquer pergunta, que teremos prazer em responder, pessoalmente ou pelos telefone (11) 9964- 7182 (Dra Vanessa G Sekula) Caso a senhora queira deixar de participar da pesquisa, por qualquer que seja o motivo, poderá fazê-lo a qualquer momento e isto não mudará o atendimento nem seu tratamento. O seu nome, endereço, telefone e outros dados pessoais não serão contados para ninguém. Iremos usar só os resultados dos seus exames para a pesquisa. Estes resultados serão também fornecidos para a senhora a qualquer momento em que a senhora solicitar. Se durante a pesquisa, alguma coisa relacionada a ela acontecer com a senhora, a Santa Casa dará toda ajuda médica que precisar.

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

80

Sabendo todas informações, eu, ___________________________________ , RG. ________________________, concordo em participar do estudo “Avaliação do impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda.”

_______________________________ Assinatura Paciente

______________________________ Assinatura Representante legal ( se necessário)

São Paulo,______/______/______

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

81

Apêndice 3

Formulário Brasil SF-36

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1 – Em geral sua saúde é: (circule uma)

A. Excelente................................................................................ 1 B. Muito boa.................................................................................2 C. Boa .........................................................................................3 D. Ruim........................................................................................4 E. Muito ruim................................................................................5

2 – Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral,

agora? (circule uma) A. Muito melhor agora do que há um ano atrás............................1 B. Um pouco melhor agora do que há um ano atrás...................2 C. Quase a mesma de um ano atrás ......................................... 3 D. Um pouco pior agora do que há um ano atrás...................... 4 E. Muito pior agora do que há um ano atrás ............................. 5 F.

3 – Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade em fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha)

Atividades Sim. Dificult

a muito.

Sim. Dificulta

um pouco

Não. Não Dificulta

nada

A. Atividades vigorosas, que exigem

muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes

1 2 3

B. Atividades moderadas, tais como

mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

C. Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 D. Subir vários lances de escada 1 2 3

E. Subir um lance de escada 1 2 3

F. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 G. Andar mais de 1 quilometro 1 3 3

H. Andar vários quarteirões 1 2 3 I. Andar um quarteirão 1 2 3

J. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

82

4 – Durante as ultimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física?

(circule uma em cada linha)

Sim Não

A. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades ?

1 2

B. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 C. Esteve limitado no seu tipo trabalho ou em outras

atividades ? 1 2

D. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras

atividades (p.ex necessitou de um esforço extra?) 1 2

5 – Durante as ultimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas

com o seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada linha)

Sim Não

A. Você diminui a quantidade de tempo que se

dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2

B. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

C. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

1 2

6 – Durante as ultimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma em cada linha) A – De forma nenhuma..........................................................................1 B – Ligeiramente....................................................................................2 C – Moderadamente...............................................................................3 D – Bastante...........................................................................................4 E – Extremamente..................................................................................5 7 – Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

(circule uma) A – Nenhuma..........................................................................................1 B – Leve 2 B – Muito leve.........................................................................................3 C – Moderada.........................................................................................4 D – Grave................................................................................................5 E – Muito Grave......................................................................................6

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

83

8 – Durante as ultimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho

normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? (circule uma)

A – De maneira nenhuma.........................................................................1 B – Um pouco...........................................................................................2 C – Moderadamente.................................................................................3 D – Bastante.............................................................................................4 E- Extremamente....................................................................................5 9 – Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente.

Todo tempo

A maior parte do tempo

Uma boa parte do

temo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

A – Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força?

1 2 3 4 5 6

B – Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

C – Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?

1 2 3 4 5 6

D – Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo?

1 2 3 4 5 6

E – Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?

1 2 3 4 5 6

F – Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido?

1 2 3 4 5 6

G – Quanto tempo você tem se sentido esgotado?

1 2 3 4 5 6

H – Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

I – Quanto tempo você tem se sentido cansado?

1 2 3 4 5 6

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

84

10 – Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou

problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc?)

(circule uma) A – Todo o tempo.......................................................................................1 B – A maior parte do tempo.......................................................................2 C – Alguma parte do tempo.......................................................................3 D – Uma pequeno parte do tempo............................................................ 4 E – Nenhuma parte do tempo.................................................................. .5 11 – O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

(circule um número em cada linha)

Definitiva mente

é verdadeiro

A maioria das

vezes é verdadei

ro

Não sei

A maioria

das vezes é falsa

Definiti vamente

falsa

A. Eu costumo adoecer um pouco mais

facilmente que as outras pessoas

1 2 3 4 5

B. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu

conheço

1 2 3 4 5

C. Eu acho que minha saúde vai piorar

1 2 3 4 5

D. Minha saúde é excelente

1 2 3 4 5

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

85

Apêndice 4

Pontuação do Questionário SF – 36

Questão Pontuação

1 1=5.0 2=4,4 3= 3,4 4 = 2,0 5=1,0

2 Soma normal

3 Soma normal

4 Soma normal

5 Soma normal

6 1 =5 2=4 3=3 4=2 5= 1

7 1= 6,0 2=4,4 3=4,3 4=2,0 5=1,0

8 Se 8=1 e 7=1====================6

Se 8=1 e 7=2 a 6 =================5

Se 8=2 e 7=2 a 6 =================4

Se 8=3 e 7=2 a 6=================3

Se 8=4 e 7=2 a 6 =================2

Se 8=5 e 7=2 a 6=================1

Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o

seguinte:

1==6,0

2==4,75

3==3,5

4==2,25

5==1,0

9 a,d,e,h = valores contrários (1=6, 2=5, 4=3, 5=2, 6=1)

Vitalidade = a+e+g+i Saúde Mental = b+c+d+f+h

10 Soma normal

11 a , c = valores normais

b , d = valores contrários (1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1)

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

86

Cälculo do Raw Scale (0 a 100)

Questão

Limites Score

range

Capacidade funcional 3

(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)

10,30 20

Aspectos Físicos 4 (a+b+c+d) 4,8 4

Dor 7+8 2,12 10

Estado geral de saúde 1+11 5,25 20

Vitalidade 9 (a+e+g+i) 4,24 20

Aspectos sóciais 6+10 2,10 8

Aspectos emocionais 5 (a+b+c) 3,6 3

Saúde mental 9 (b+c+d+f+h) 5,30 25

Raw Scale:

Ex. Item = (Valor obtido – Valor mais baixo) x 100

Variação

Ex. capacidade funcional =21 Ex 21-10 X 100 = 55

20

Valor mais baixo = 10

Variação = 20

Obs A questão N2 não entra no cálculo dos domínios

Dados Perdidos

Se responder mais de 50% = substituir o valor pela média

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

87

Apêndice 5

Relação dos dados de identificação e característica demográfica das 40 pacientes que participaram do presente estudo.

Nome RG HSI/HSL Idade Paridade IMC Raça

ECB 343533 39 G0P0A0 23,1 Branca MJJAPD 843890 33 G0P0A0 19,7 Branca CRS 121202 46 G0P0A0 22,0 Branca KCAN 100503 32 G0P0A0 20,0 Negra PFB 343600 31 G0P0A0 22,3 Branca LYC 355283 36 G1P0A1 23,3 Branca RTTS 355703 40 G0P0A0 23,3 Branca APDG 841734 31 G0P0A0 22,1 Branca RMSM 731619 39 G2P2A0 20,7 Negra MSPC 731753 43 G2P1A1 28,2 Branca LMY 133962 41 G0P0A0 25,1 Oriental CC 733962 34 G0P0A0 25,7 Branca NMS 734521 41 G0P0A0 25,1 Branca DPDCR 734574 39 G0P0A0 20,2 Branca CL 739859 34 G0P0A0 22,8 Negra MEDXM 742845 41 G0P0A0 19,8 Branca VHLR 889767 38 G0P0A0 21,1 Negra SCA 748810 43 G0P0A0 23,9 Branca NLRLO 746994 35 G0P0A0 23,3 Branca PPJU 760911 36 G0P0A0 20,7 Branca IGF 760954 27 G0P0A0 26,9 Branca AEACV 526043 37 G0P0A0 21,7 Branca MSSS 776182 48 G1P1A0 24,2 Branca SP 789769 41 G1P1A0 22,2 Branca MMS 783370 41 G2P2A0 26,6 Oriental EVOF 783124 39 G0P0A0 23,3 Branca TCSBV 783179 43 G3P2A1 25,0 Branca JFR 978853 31 G2P0A2 21,2 Branca FBP 769408 30 G0P0A0 20,9 Branca PMSS 796798 32 G0P0A0 20,1 Branca EMLO 713865 41 G0P0A0 22,5 Branca PXS 912323 30 G0P0A0 25,6 Branca DSS 817049 39 G1P1A0 25,6 Negra ERR 833870 46 G2P2A0 31,2 Branca TSS 139823 31 G0P0A0 20,7 Negra FSP 863971 33 G0P0A0 25,1 Branca CMG 140223 25 G0P0A0 25,6 Branca DLP 874023 24 G0P0A0 22,4 Branca ACAS 874420 29 G0P0A0 20,1 Branca ELBP 788289 35 G0P0A0 22,4 Branca

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

88

Apêndice 6

Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T0

domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8

1 ECB 45 25 0 40 55 25 33,33333 44

44 MJJAPD 90 50 74 62 45 12,5 0 28

45 CRS 5 0 10 15 55 12,5 0 28

41 KCAN 80 75 62 35 35 62,5 0 56

42 PFB 5 0 21 40 60 25 33,33333 60

43 LYC 100 100 60 47 40 50 0 36

2 RTTS 70 50 41 52 45 37,5 0 32

3 APDG 80 50 31 45 10 37,5 0 12

5 RMSM 65 0 61 35 10 0 0 20

6 MSPC 100 100 74 82 40 37,5 0 48

7 LMY 100 50 31 77 40 50 66,66667 64

8 CC 30 0 0 25 10 50 0 24

9 NMS 55 50 62 77 70 62,5 0 64

10 DPDCR 70 25 31 67 40 75 0 44

11 CL 0 50 21 0 25 37,5 0 44

12 MEDXM 15 0 0 0 75 0 0 20

13 VHLR 55 25 41 25 20 25 0 32

15 SCA 5 0 31 50 15 50 0 24

14 NLRLO 0 25 10 5 15 25 33,33333 36

16 PPJU 100 75 62 50 55 62,5 0 52

17 IGF 0 50 10 20 45 37,5 33,33333 44

18 AEACV 100 0 72 67 50 62,5 100 72

19 MSSS 25 0 31 25 20 12,5 33,33333 44

21 SP 10 0 0 5 15 25 0 32

22 MMS 50 50 74 40 30 50 66,66667 36

23 EVOF 25 0 0 75 25 50 0 48

24 TCSBV 5 0 50 20 40 50 0 44

27 JFR 5 0 0 25 0 0 0 20

25 FBP 0 0 0 15 15 0 0 36

26 PMSS 0 0 31 45 40 50 0 36

28 EMLO 50 0 10 65 15 37,5 100 44

30 PXS 0 0 21 25 40 0 0 36

31 DSS 10 0 52 35 25 50 33,33333 48

32 ERR 0 0 0 0 0 62,5 66,66667 20

34 TSS 0 0 0 55 5 0 0 4

35 FSP 0 25 0 45 20 0 33,33333 20

40 CMG 10 0 0 15 20 12,5 0 28

37 DLP 25 0 0 40 0 12,5 33,33333 32

38 ACAS 0 0 0 0 0 12,5 0 20

39 ELBP 5 0 10 15 55 12,5 0 28

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

89

Apêndice 7

Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T1

domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8

1 ECB 100 100 90 100 90 100 100 64

44 MJJAPD 95 75 60 72 60 37,5 33,33333 36

45 CRS 65 75 41 52 50 50 33,33333 52

41 KCAN 80 100 80 72 65 75 33,33333 56

42 PFB 85 50 41 67 70 62,5 66,66667 64

43 LYC 100 100 100 72 80 75 33,33333 60

2 RTTS 75 50 41 72 85 62,5 33,33333 44

3 APDG 100 100 84 82 90 100 100 64

5 RMSM 90 75 74 72 85 75 66,66667 60

6 MSPC 100 100 80 82 70 75 66,66667 60

7 LMY 90 100 30 87 55 37,5 33,33333 56

8 CC 50 50 30 71 40 50 33,33333 48

9 NMS 70 50 51 77 65 75 66,66667 64

10 DPDCR 75 25 30 72 40 50 0 52

11 CL 100 100 74 87 55 62,5 66,66667 48

12 MEDXM 90 100 100 97 80 87,5 66,66667 64

13 VHLR 85 50 40 40 45 25 0 44

15 SCA 80 75 74 67 65 75 66,66667 68

14 NLRLO 85 100 80 67 75 75 66,66667 56

16 PPJU 100 75 84 72 80 75 100 72

17 IGF 80 75 74 77 75 75 66,66667 64

18 AEACV 90 100 84 82 70 75 100 72

19 MSSS 60 25 30 72 25 37,5 0 44

21 SP 80 100 74 72 65 75 66,66667 48

22 MMS 80 75 74 57 50 75 66,66667 40

23 EVOF 75 75 41 82 80 62,5 33,33333 72

24 TCSBV 75 50 80 47 55 62,5 66,66667 52

27 JFR 80 100 100 60 75 75 66,66667 60

25 FBP 80 75 41 72 50 50 66,66667 52

26 PMSS 85 100 84 77 60 75 100 44

28 EMLO 100 100 61 62 80 50 100 60

30 PXS 55 50 51 62 65 62,5 66,66667 64

31 DSS 95 50 80 72 75 87,5 66,66667 76

32 ERR 60 50 41 72 40 50 66,66667 36

34 TSS 80 75 41 87 40 50 66,66667 32

35 FSP 100 100 100 72 70 87,5 100 64

40 CMG 80 100 51 77 50 50 66,66667 52

37 DLP 80 100 30 100 75 62,5 0 64

38 ACAS 95 100 80 67 85 100 100 76

39 ELBP 65 75 41 52 50 50 33,33333 52

Vanessa Gozzo Sekula

Listas e Apêndices

90

Apêndice 8

Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T2

domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8

1 ECB 100 100 100 100 100 100 100 80

44 MJJAPD 100 100 90 77 75 75 100 56

45 CRS 80 100 74 72 70 75 66,66667 68

41 KCAN 100 100 90 85 85 100 100 68

42 PFB 95 100 74 77 80 75 100 72

43 LYC 100 100 90 97 80 100 100 76

2 RTTS 85 100 84 77 80 75 66,66667 60

3 APDG 100 100 84 82 90 100 100 72

5 RMSM 95 100 100 80 100 100 100 80

6 MSPC 100 100 100 92 95 100 100 76

7 LMY 90 100 51 87 70 75 33,33333 68

8 CC 75 100 51 82 70 75 66,66667 64

9 NMS 80 75 74 77 75 75 66,66667 68

10 DPDCR 80 75 41 72 60 75 100 64

11 CL 100 100 80 87 80 75 100 72

12 MEDXM 95 100 100 97 80 100 100 68

13 VHLR 90 75 51 67 55 62,5 66,66667 44

15 SCA 100 100 100 72 70 87,5 66,66667 72

14 NLRLO 100 100 100 67 75 87,5 100 68

16 PPJU 100 75 84 72 75 75 66,66667 76

17 IGF 100 100 74 97 80 100 100 68

18 AEACV 100 100 100 72 75 100 100 72

19 MSSS 70 75 74 82 55 62,5 66,66667 56

21 SP 100 100 74 97 80 100 100 68

22 MMS 100 100 74 72 70 87,5 100 44

23 EVOF 100 100 74 97 85 87,5 100 80

24 TCSBV 90 100 100 97 65 100 100 64

27 JFR 100 100 100 95 80 100 100 68

25 FBP 95 100 74 77 65 75 66,66667 68

26 PMSS 100 100 100 77 75 87,5 100 40

28 EMLO 100 100 61 72 80 62,5 100 64

30 PXS 70 100 74 67 75 75 66,66667 68

31 DSS 95 100 100 90 80 100 100 76

32 ERR 90 100 41 72 70 50 100 60

34 TSS 95 100 74 87 70 62,5 100 48

35 FSP 100 100 90 72 70 87,5 100 68

40 CMG 100 100 84 85 75 87,5 100 56

37 DLP 90 100 74 65 80 75 100 68

38 ACAS 95 100 84 77 85 100 100 76

39 ELBP 80 100 74 72 70 75 66,66667 68

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