imagens de ressonância magnética na artrite reumatoide

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  • ARTIGO DE REVISO

    635Rev Bras Reumatol 2011;51(6):629-641

    Recebido em 25/12/2010. Aprovado, aps reviso, em 30/08/2011. Os autores declaram a inexistncia de confl ito de interesses.Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais HC/UFMG.1. Mdico-Assistente da Radiologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais HC/UFMG; Mdico Radiologista da Ecoar Medicina Diagnstica2. Mdica Residente do HC/UFMG3. Professora Doutora de Reumatologia na Faculdade de Medicina da UFMGCorrespondncia para: Wilson Campos Tavares Junior. Rua Gonalves Dias, 750/1803 Funcionrios. CEP: 30140-091. Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: wilsoncamp2000@yahoo.com.br

    Imagens de ressonncia magntica na artrite reumatoide

    Wilson Campos Tavares Junior1, Renata Rolim2, Adriana Maria Kakehasi3

    RESUMO

    A artrite reumatoide (AR) uma poliartrite infl amatria crnica que frequentemente causa progressiva destruio articular. O tratamento e o manejo da AR tm se baseado na identifi cao e na interveno precoce da doena com medicamentos modifi cadores da doena (DMARDs). As alteraes no tratamento tm resultado em melhora signifi cativa para os pacientes, incluindo reduo dos sintomas e dos sinais da doena, preservao articular e reduo da progresso de leses. Mtodos de avaliao de resposta ao tratamento e predio do curso da doena so necessrios. Em relao ao diagnstico precoce da AR, estudos longitudinais demonstraram que a imagem por ressonncia magntica (IRM) mais sensvel que a radiografi a (RX) para demonstrar presena e progresso de eroses sseas. Por outro lado, muitos fatores de pior prognstico tm sido relacionados AR, incluindo fatores demogrfi cos, genticos, clnicos, imunolgi-cos e radiogrfi cos. Este artigo apresenta a IRM na AR em relao ao seu valor no diagnstico, no monitoramento e no prognstico da doena.

    Palavras-chave: artrite reumatoide, artrite, imagem por ressonncia magntica.

    2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

    IMPORTNCIA DA IMAGEM POR RESSONNCIA MAGNTICA NA ARTRITE REUMATOIDE

    A artrite reumatoide (AR) uma poliartrite infl amatria crnica que frequentemente leva destruio e incapacidade articular progressiva. Em relao ao diagnstico precoce de AR, estudos longitudinais tm demonstrado que a imagem por ressonncia magntica (IRM) mais sensvel que a ra-diografi a (RX) na demonstrao de danos articulares erosivos progressivos.1 A IRM uma importante tcnica que fornece imagens de mltiplos planos e pode visualizar uma gama de estruturas articulares, incluindo membrana sinovial, tendes, ligamentos, osso e cartilagem. No usa radiao, por isso pode ser repetida quantas vezes forem necessrias, e permi-te avaliao longitudinal. Com os avanos do software de anlise de sequncia e menores custos, a IRM pode tornar-se mais acessvel.

    A IRM reconhecida como a tecnologia de imagem favorita para visualizao da membrana sinovial infl amada e edema sseo.2 Alm disso, mostrou-se que a IRM um mtodo sensvel e no invasivo para deteco e quantifi cao das eroses sseas.3 As eroses so visveis na IRM em mdia dois anos antes de estarem visveis nas RX, e podem tornar-se consistentemente visualizadas em RX das articulaes metacarpofalangeanas (MCP) somente quando 20%30% do osso estiver com eroso na IRM.1

    Para avaliar e quantifi car manifestao da doena na AR, grau de infl amao sinovial (sinovite), edema na medula ssea, eroses e tenossinovite, diversos sistemas de pontuao foram sugeridos. Os mais estudados e usados na prtica clnica so as Medidas dos Resultados em Ensaios Clnicos de Artrite Reumatoide (OMERACT, do ingls, Outcome Measures in Rheumatoid-Arthritis Clinical Trials) e o Sistema de Pontuao da Imagem por Ressonncia Magntica de Artrite Reumatoide (RAMRIS, do in-gls, Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Image Scoring).1,4

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    Tavares Junior et al.

    O ultrassom (US) comumente usado para avaliar do-ena do tecido mole ou detectar acmulo de fl uido articular. Os transdutores US de alta frequncia permitem avaliao ultrassonogrfi ca de articulaes pequenas. Pode tambm ser usado para visualizar outras estruturas, tais como cartilagem e superfcie ssea, e pode detectar problemas corticais, espes-samento da bainha do tendo extensor e proliferao sinovial. Contudo, o diagnstico por US no fornece informaes teis sobre patologias intrasseas. Habilidade tcnica adequada dos operadores de US outro requisito para esse mtodo.

    Alguns estudos tm investigado o valor diagnstico diferen-cial da IRM, com resultados divergentes. O uso de IRM para deteco de sinovite em mos e pulsos mostrou alguma melhoria na preciso diagnstica (94% versus 83%) em pacientes de artrite indiferenciada precoce.5 Em um estudo de pacientes com AR, lpus eritematoso sistmico e sndrome de Sjgren primria com poliartralgia envolvendo a mo, a presena de edema sseo nas articulaes MCP foi mais comum em pacientes com AR.6 Dentre os 41 pacientes com poliartrite desclassifi cados apesar de exames clnicos, bioqumicos e radiogrfi cos, a classifi cao correta pela IRM como AR ou no AR foi mostrada em 39 pa-cientes, quando foi feita uma reviso aps dois anos, usando os critrios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR).7

    Os resultados de uma anlise sistemtica recente eviden-ciaram que os anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP2) em pacientes com AR por menos de dois anos mostraram sensibilidade quase idntica para fator reumatoide (56% versus 58%), embora com especifi cidade consideravel-mente mais alta. Em AR precoce, um teste de anti-CCP2 po-sitivo mostrou um raio de probabilidade positivo de 12,7, mas a sensibilidade foi mais alta em estudos de AR estabelecida. A sensibilidade para previso de AR antes do incio dos sintomas parece mais baixa, embora a especifi cidade continue alta.8

    TCNICA DE IRM

    Em AR precoce, o envolvimento de punhos e mos normalmente bilateral. Alguns autores executam IRM bilateral dos punhos ou mos, mas o estudo do punho mais dominante ou mais dolorido rotineiramente usado, supondo-se que o envolvimento das articu-laes nesse punho ser mais alto que no outro punho e mo. O uso de IRM em uma nica mo reduz tempo, custo e desconforto para o paciente. As reas de interesse so punhos, articulaes MCP e articulaes interfalangeanas proximais. O rdio e ulna distais, os ossos carpais e as articulaes MCP podem ser visualizados juntos dentro do Campo de Viso de 120160 mm.9

    Os estudos de IRM de pacientes com AR normalmente tm focado em uma ou duas regies de articulaes mais

    frequentemente no punho e na segunda quinta articulaes MCP. Consequentemente, a IRM pode reduzir o tamanho da amostra de articulaes e o tempo de acompanhamento nos exames, devido a maior sensibilidade na distino entre respondentes e no respondentes, conforme corroborado em ensaios clnicos.10,11 A interpretao bsica de mudanas de AR na IRM dentre os leitores relativamente consistente.12

    O grupo OMERACT recomenda o incio com uma sequncia STIR coronal ou uma sequncia T2 com saturao de gordura (somente disponvel em escneres de alto alcance > 0,6 T) no punho e nas juntas MCP para deteco de edema de medula ssea, seguidos por uma sequncia de gradiente eco T1-w isotrpica 3D; ou uma sequncia T1 na superfcie plana coronal e axial e aps contraste de gadolnio, para deteco de eroses sseas e sinovite.

    O contraste intravenoso necessrio para estimar o grau de in-fl amao sinovial e para diferenciar o realce da membrana sinovial dos tecidos circundantes. A sinovite tende a ser superestimada se for pontuada com base nas imagens STIR e T2 com saturao de gordura, pois a efuso da articulao no pode ser diferenciada da sinovite no momento da utilizao das sequncias T2.1,13

    Antes que a pontuao RAMRIS fosse desenvolvida, a medio manual do volume de realce da membrana sinovial foi usada como medida da resposta de tratamento e foi reconhecida como forte preditor do avano da doena futura.1 A Tabela 1 mostra o padro principal da IRM na AR.

    ACHADOS NA IRMSinovite

    O espessamento do tecido sinovial causado pelo processo infl a-matrio reumatoide pode ser identifi cado na IRM. A sinovite tem

    Tabela 1Padro principal de IRM em ARCaractersticas Especifi caes

    Regies de articulaes examinadas Punho e da segunda quinta MCP unilaterais, a mais dolorida

    Sinais de danos IRM Edema, sinovite, eroso, tenossinovite

    Tipo de equipamento magntico A recomendao de campo magntico 1,5 Tesla

    Contraste Gadolnio

    Sequncia Coronal T1, axial T1, coronal T2 com saturao de gordura, axial com contraste realado e T1 coronal com saturao de gordura

    Monitoramento de respostaterapia (pontuao)

    OMERACT/RAMRIS, medio do volume sinovial, dinmica pontuao com contraste realado

    OMERACT/RAMRIS: Medio dos Resultados de Ensaios Clnicos de Artrite Reumatoide/Sistema de Pontuao de Imagem de Ressonncia Magntica de Artrite Reumatoide.

  • Imagens de ressonncia magntica na artrite reumatoide

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    intensidade de sinal de intermediria a baixa nas imagens pon-deradas em T1, e alta nas imagens ponderadas em T2 (devido ao aumento do teor de gua).2 Os sinais de sinovite na IRM incluem aumento do volume sinovial, aumento de teor de gua e realce de contraste (aumento da intensidade de sinal aps a injeo intrave-nosa de material de contraste com base em gadolnio) (Figura 1).2

    A IRM mais sensvel que o exame clnico na deteco de sinovite na artrite infl amatria, e mostra infl amao sinovial em AR precoce.14,15 Na AR, a membrana sinovial ativa hipertrpica pode invadir e causar eroso no osso contguo e na cartilagem.

    A imagem ponderada em T1 com realce de contraste considerada muito sensvel e especfi ca para avaliao de sinovite aguda, conforme relatado em um artigo de Ostendorf et al.16 Quando examinada a segunda articulao MCP usando miniartros

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