iii curso nacional de ventilação mecânica qual método de escolha de rastreamento microbiológico...

III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

Qual método de escolha de rastreamento Qual método de escolha de rastreamento microbiológico na suspeita de Pneumonia microbiológico na suspeita de Pneumonia

associada a Ventilação Mecânica?associada a Ventilação Mecânica?Paulo José Zimermann Teixeira

Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto AlegreProfessor do PPG em Ciências Pneumológicas da UFRGS

Professor Titular da Feevale

Métodos de Coleta de Métodos de Coleta de Secreções RespiratóriasSecreções Respiratórias

Métodos Broncoscópicos Escovado brônquico Lavado broncoalveolar

Métodos Não Broncoscópicos Aspirado endotraqueal Coletas à cegas

Pneumonia Associada a VMPneumonia Associada a VM

MétodosInvasivos

Métodos NãoInvasivos

CelularidadeCelularidadeFagocitoseFagocitose

Fibras elastinaFibras elastinaCultura QuantitativaCultura Quantitativa

Pneumonia Associada a Pneumonia Associada a VMVM

Infiltração neutrofílica de bronquíolos e alvéolos, fagocitose, formação de abcessose cultura quantitativa de parênquima pulmonar ou concentração bacteriana acima de

10 4 UFC / grama de tecido pulmonar.

Pneumonia Associada Pneumonia Associada a VMa VM

Estudo/ano Pacientes (episódio)

Qualidade da amostra

Padrão áureo Sensib. %

Espec. %

Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente

EBP,cult.LP,Biópsia

100 0

Lambert et al.,1989 22(22) Bact.presente/ausente

EBP,necrópsia,melhora clínica

100 38

Torres et al.,1989 34(34) Bact.presente/ausente

Necrópsia e melhora clínica

94 14

El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72

Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL Clínico 82 83

Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant. 106 UFC/mL

Clínico 38 100

Torres et al.,1993 27(27) 106 UFC/mL Ausência clínica de PAVM

- 89

Marquete et al.,1995 28(28) 106 UFC/mL Necrópsia 53 67

Freire de Carvalho et al., 2004

25(25) 106 UFC/mL LBA 104 UFC/mL 71 72

Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal


Referência Ano No. Amostras

Sensibilidade %

Especificidade %

Khan e Jones 1987

75 100 100

Johanson et al. 1988

35 74 100

Torres et al. 1989

25 72 71

Gaussorgues et al.

1989

13 93 89

Rouby et al. 1992

69 70 69

Torres et al. 1994

30 50 45

Marquete et al. 1995

28 47 100

Chastre et al. 1995

20 91 78

Kirtland et al. 1997

39 63 96

Balthazar et al. 2001

37 90 94

Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM


Estudo/ano Pacientes (episódios)

Qualidade da

amostra

Padrão áureo Sensib. Especif.

Salata et al.,1987 51 (51) 105 UFC/mL

Diagnóstico clínico

52 93

El-Ebiary et al.,1993 78(78) 105 UFC/mL

Líquido pleural , biópsia.

hemoculturaClínico

32 72

Shepherd et al.,1995

22(22) Não deixa claro

Hemocultura,Líquido

Pleural ou biópsia

58 40

Estudos que avaliaram a presença de fibras de elastina (Cook e Mandell, 2000)


AUTOR/ANO PACIENTES LIMIAR

SENS. %

ESPEC. %

Chastre,1988 21(8) 25% 100 100

Meduri,1991 25(9) 2% 85 100

Solé-Violán,1994

33(16) 4% 62 100

Timsit,1995 161(19) 5% 59 98

Marquete, 1995

28(19) > 1% 37 100

Papazian,1997 28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57

Meduri,1998 94(40) 2% 46 93

Prekates, 2000

75(22) > 1 % 77 87

Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)


Método Sensibilidade %

Especificidade %

VPP % VPN %

Somente EBP 91,3 72,0 75,0 90,0

Somente LBA 91,7 75,0 78,6 90,0

EBP e/ou LBA 92,8 80,0 86,7 88,9

Acurácia Diagnóstica do Aspirado Endotraqueal Quantitativo comparado com diferentes métodos invasivos

Chien Liang Wu et al. Quantitative Culture of ETA in the diagnosis of VAP in patientswith treatment failure. Chest 2002; 122:662-668.

Autor No. de Pacientes

Delineamento

Estratégia Invasiva

Estratégia Não

Invasiva

Valor p

Sanchez-Nieto et al., 1998

51 Monocêntrico

randomizado

11/24 (46%)

7/27(26) NS

Ruiz et al.,2000 76 Monocêntrico

randomizado

14/37 (38) 18/39 (46) NS

Sole Violan et al. ,2000

88 Monocêntrico

randomizado

10/45 (22) 9/43 (21) NS

Heyland et al., 1999 141 Multicêntrico

randomizado

17/92 (18) 17/49 (35) 0,03

Fagon et al.,2000 413 Multicêntrico

randomizado

63/204 (31)

81/209 (39)

0,07

Mortalidade: No. de Pacientes que morreram / No. Total (%)

Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação



Autor Suspeita clínica de PAVM (n)

Confirmação Bacteriológica

n %

Fagon et al., 1989 84 27 32

Croce et al.,1998 136 46 34

Rodriguez de Castro et al.,1996

110 45 41

Luna et al.,1997 132 65 49

Bonten et al.,1997 138 72 52

Kollef et al.,1995 130 60 46

Sanchez-Nieto et al.,1998 51 36 71

Ruiz et al.,2000 76 42 55

Fagon et al.,2000 204 90 44

Tejada Artigas et al.,2001 103 23 22

Confirmação bacteriológica em pacientes com suspeita clínica de PAVM


- O uso excessivo de antibióticos em pacientes ventilados aumenta a mortalidade.

- O uso inadequado de antibióticos em pacientes com PAV aumenta a mortalidade.

Quantitative versus qualitative cultures of respiratory Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with secretions for clinical outcomes in patients with

ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.

Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas em reduzir a mortalidade, a troca de antibióticos, os dias de internação na UTI e os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.

Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influencia nos mesmos desfechos.

Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ



MEDLINE (desde 1966); EMBASE (desde 1974) LILACS (desde 1982) Cochrane Central Resgister of Controlled Trials

(CENTRAL) Busca até abril 2007 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes

incluídos)

Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ


ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia..

Tabela 1. Características dos estudos incluídos Tabela 1. Características dos estudos incluídos Estudo/Ano Tamanho da

AmostraIntervenções APACHE Antibiótico inicial

CCCTG2006

739 Invasivo quantitativo vs

não invasivo qualitativo

20.1 ± 6.4

19.8 ± 6.2

Em ambos os braços:Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado.

Fagon2000


não invasivoQualitativo

44 ± 15a

42 ± 14a

Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b

Ruiz2000


não invasivo quantitativo

20 ± 6

19 ± 6

Ambos os braços:De acordo com ATS 1995b

Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação.

Sole-Violan 2000


não invasivo qualitativo

15.8± 0.9

15 ± 0.9

Ambos os braços;VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxoneVAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.

Sanchez-Nieto 1998


não invasivo quantitativo

15 ± 5

18 ± 5

Ambos os braços:De acordo com o médico assistente.

a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples


ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.Tabela 2. Principais desfechos dos estudos incluídos

Estudo/ano Braços Mortalidade Troca de Antibiot. Duração da VMa Dias de UTIa

CCCTG2006

Inv. quantivs

não invasivo quali

69/365 (18.9%)

69/374 (18.4%)

271/365 (74.2%)

279/374 (74.6%)

8.9 (7.4-10.7)b

8.8 (7.0-10.7)b

12.3 (10.9-13.8)b

12.2 (10.9-14.2)b

Fagon2000

Inv. quanti vs

não invasivo quali

63/204 (30.9%)

81/209 (38.8%)

NRc NRc 26,7 ± 23,9

25,1 ± 28,5

Ruiz2000

Inv. quanti vs

não invasivo quanti

14/37 (38%)

18/39 (46%)

10/37 (28%)

7/39 (18%)

19 ± 15

20 ± 24

21 ± 15

21 ± 18

Sole-Violan 2000 Inv. quanti vs.

não invasivo quali

10/45 (22.2%)

9/43 (20.9%)

15/45 (33.3%)

5/43 (11.6%)

19.9 ± 2.8

19.2 ± 3.0

23.6 ± 3.1

22.4 ± 3.1

Sanchez-Nieto 1998

Inv. quanti vs

não invasivo quanti

11/24 (46%)

7/27 (26%)

10/24 (42%)

4/27 (15%)

23 ± 12

20 ± 17

28 ± 17

26 ± 18


ventilator-associated pneumonia.ventilator-associated pneumonia.Tabela 3. Comparação do uso de antibióticos e patógenos mais comuns isolados

Estudo/Ano RandomizaçãoUso prévio de antibióticos

Antibiótico inicial apropriado

Patógenos mais comuns

CCCTG2006

Invasivo quantitativo vs

Não invasivo qualitativo

227/365 (62.2%)

241/374 (64.4%)

341/365 (93.4%)

353/374 (94.3%)

S aureus (28.6% - 1.6% MRSA)H influenzae (25%)

S aureus (18.3%- 1.9% MRSA)H influenzae (12%)

Fagon2000


Não Invasivo qualitativo

105/204 (51.5%)

103/109 (49.3%)

203/204 (99%)a

185/209 (88.5%)a

Pseudomonas sp (22%)S aureus (16.5% - MRSA - NR)

Pseudomonas sp (18%)S aureus (13% -

MRSA- NR)

Ruiz2000


Não invasivo quantitativo

26/33 (70%)

33/39 (87%)

27/37 (73%)

31/39 (79.4%)

Pseudomonas sp (33%)S aureus (26.6% - 20% MRSA)

Pseudomonas sp (46%)S aureus (14% - 7% MRSA)

Sole-Violan 2000 Invasivo quantitativovs

Não invasivo qualitativo

16/45 (35.5%)

19/43 (44.1%)

42/45 (93.3%)b

42/43 (97.6%)b

S aureus (24.5% - 3% MRSA)H influenzae (19.6%)

S aureus (37% - 4% MRSA)H influenzae (21.7%)

Sanchez-Nieto 1998


Não invasivo quantitativo

20/24 (83%)

19/27 (70%)

14/24 (58.3%)a

23/27 (85.1%)a

Pseudomonas sp (52%)Acinetobacter sp (24%)Acinetobacter sp (28%)

S pneumoniae (18%)H influenzae (18%)

MRSA: Methicillin-resistant S aureus; NR: não relatado; a. Estatisticamente significativo, p<0,05; b If considered isolated organism treated with only one effective antibiotic (inadequacy) as inappropriate there are more two germs in the invasive quantitative group and one in the noninvasive qualitative group, totalizing 40/45 (88.8%) and 41/43 (95.3%), respectively, of appropriateness



Influência do processamento das culturas na mortalidadeInfluência do processamento das culturas na mortalidade

23,1% vs. 25,4%

Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.



Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidadeInfluência dos métodos invasivos vs. não invasivos na mortalidade

24,7% vs. 26,6%



Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na troca de antibióticostroca de antibióticos



Influência da maneira de processamento das culturas Influência da maneira de processamento das culturas na troca de antibióticosna troca de antibióticos



CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura

quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.

Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.



IMPLICAÇÕES NA PESQUISA: É pouco provável que um estudo multicêntrico

com uma amostragem menor do que 15000 pacientes encerre a discussão de qual o melhor método.Esta amostra seria necessária para que se demonstrasse uma redução absoluta na mortalidade ao redor de 1-2% ou de 9% no risco relativo.

Estudos futuros devem avaliar a escolha da antibioticoterapia apropriada utilizando dados locais mais do que metodologia para busca do agente infeccioso.

iii curso nacional de ventilação mecânica qual método de escolha de rastreamento microbiológico...

Documents