ii simpósio de medicina fetal e gestação de alto risco da maternidade albert einstein gregório...

II Simpósio de Medicina II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Fetal e Gestação de

Alto Risco da Maternidade Alto Risco da Maternidade Albert EinsteinAlbert Einstein

Gregório Lorenzo Acácio

UNITAUUNITAU

Dilemas em gestações Dilemas em gestações múltiplasmúltiplas

Gregório Lorenzo Acácio

UNITAUUNITAU

Conduta expectante na gestação múltipla

após o parto de um dos fetos

Gestação MúltiplaGestação Múltipla Adiar a maternidade em prol da carreira Adiar a maternidade em prol da carreira

Técnicas de Reprodução AssistidaTécnicas de Reprodução Assistida

Macfarlane A, Blondel B – Demographic trends in Westenn Eurpean Countries, 2005

Elevação das taxas de prematuridadeElevação das taxas de prematuridade

Gestação MúltiplaGestação Múltipla

““A idade gestacional é a variável mais A idade gestacional é a variável mais importante como preditora de sobrevida importante como preditora de sobrevida

neonatal em nascidos com menos que 25 neonatal em nascidos com menos que 25 semanas”semanas”

Sobrevida neonatal em gêmeos Sobrevida neonatal em gêmeos

22 semanas - 11% 22 semanas - 11%

23 semanas - 11%23 semanas - 11%

24 semanas – 23%24 semanas – 23%

25 semanas - 51%25 semanas - 51% Costeloe, K et al Pediatrics 2000; 106:659 - 71

A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in útero entre 23 e 26 semanas !

Taxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo ExtremoTaxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo Extremo

Delayed-interval Delivery Delayed-interval Delivery ““Parto postergado”Parto postergado”

1880 CarsonIntervalo de 44 dias entre dois nascimentosIntervalo de 44 dias entre dois nascimentos em mulher com útero didelfoem mulher com útero didelfo

1957 AbramsIntervalo de 35 dias entre dois nascimentosIntervalo de 35 dias entre dois nascimentos 23.3 sem (393g) e 28.3 sem (1033g).23.3 sem (393g) e 28.3 sem (1033g).

Últimas décadasRelatos de casos, pequenas sériesRelatos de casos, pequenas séries

Delayed-interval DeliveryDelayed-interval Delivery

Revisão dos últimos 10 anos

Selecionamos 17 deles

Delayed interval delivery in twin pregnancies in Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality the United States: Impact on perinatal mortality and morbidityand morbidityAm J Obstet Gynecol 2005Yinka Oyelese, MD, Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH, Anthony M. Vintzileos, MDaUniversity of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson

• 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos

• 24.194 Nascimentos entre 22 e 28 semanas24.194 Nascimentos entre 22 e 28 semanas

• 258 casos (6,1%) o segundo nasceu 258 casos (6,1%) o segundo nasceu ≥ 1 sem. após o primeiro≥ 1 sem. após o primeiro

•Comparados com controles onde o nascimento foi seqüencial Comparados com controles onde o nascimento foi seqüencial

Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality and morbidityStates: Impact on perinatal mortality and morbidityAm J Obstet Gynecol 2005Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,aAnthony M. Vintzileos, MDaUniversity of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson

No máximo aguardar 3 semanas

Sem parto postergado

Com parto postergado

Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality and morbidityStates: Impact on perinatal mortality and morbidityAm J Obstet Gynecol 2005Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,aAnthony M. Vintzileos, MDaUniversity of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson

Crítica

Apesar de extenso, inclui casos atendidos em

diferentes serviços com diferentes metodologias e

resultados muito heterogêneos

Delayed interval delivery and infant Delayed interval delivery and infant survival: A population-based studysurvival: A population-based studyAm J Obstet Gynecol 2004

Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,bAnn Trumble, PhDaNational Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b Bethesda, Md

• 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos

• 200 Nascimentos entre 22 e 28 semanas 200 Nascimentos entre 22 e 28 semanas 2º postergado 2º postergado ≥ 2 dias≥ 2 dias

• comparados com 374 casos com nascimento do 2º a seguir 1ºcomparados com 374 casos com nascimento do 2º a seguir 1º



Grupo com parto seqüencialGrupo com parto seqüencial

• 24% de sobrevida do segundo gemelar no primeiro ano de vida24% de sobrevida do segundo gemelar no primeiro ano de vida

Grupo com parto do 2º postergado Grupo com parto do 2º postergado

• 56% de sobrevida do 2º no primeiro ano de vida56% de sobrevida do 2º no primeiro ano de vida

•11% de óbito fetal do 2º após a 24ª sem.11% de óbito fetal do 2º após a 24ª sem.



Crítica

Avaliou sobrevida com um ano.

Não inclui morbidade.

Apesar de extenso, inclui casos atendidos em

diferentes serviços com diferentes metodologias e

resultados muito heterogêneos

Long-term and short-term outcome after delayed-Long-term and short-term outcome after delayed-interval delivery in multi-fetal pregnanciesinterval delivery in multi-fetal pregnancies

Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin ,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen NetherlandsEuropean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 122 (2005) 66–72

• casos de 1991 a 2000 com uniformização de atendimentocasos de 1991 a 2000 com uniformização de atendimento

• gestações com menos que 32 semanasgestações com menos que 32 semanas

• sem sofrimento fetalsem sofrimento fetal

•Sem MF letal do 2º ou 3ºSem MF letal do 2º ou 3º

•Sem sinais de corioamnioniteSem sinais de corioamnionite

•Sem doença materna graveSem doença materna grave

• câmara âmnica do 2º e 3º integracâmara âmnica do 2º e 3º integra



Resultados

•29 casos - 23 gêmeos e 6 triplos29 casos - 23 gêmeos e 6 triplos

•Média de 19,6 dias de intervalo entre os nascimentosMédia de 19,6 dias de intervalo entre os nascimentos

•Ganho de pesoGanho de peso

•Queda na mortalidade neonatalQueda na mortalidade neonatal

•Queda nas complicações neonataisQueda nas complicações neonatais

•Resultados a longo prazo iguais ( 1 e 2 anos Bayley Score)Resultados a longo prazo iguais ( 1 e 2 anos Bayley Score)

•Não houve complicações maternas sériasNão houve complicações maternas sérias



Crítica

•Desvantagem - série de casos.Desvantagem - série de casos.

•Vantagem - a uniformização de uma técnica, segmento Vantagem - a uniformização de uma técnica, segmento de 2 anos. Todos avaliados pelo mesmo pediatrade 2 anos. Todos avaliados pelo mesmo pediatra

Delayed-interval delivery in multifetal Delayed-interval delivery in multifetal pregnancypregnancy

Am J Obstet Gynecol January 1998

Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and L. Gregory Lindsay, MDDenver, Colorado

ObjetivoObjetivo

Rever os resultados de um centro que utiliza uma técnica única de Rever os resultados de um centro que utiliza uma técnica única de atendimento ao “delayed-interval delivery”.atendimento ao “delayed-interval delivery”.


Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998


PadronizaçãoPadronização de conduta após nascimento do 1ºde conduta após nascimento do 1º

• Ligadura do cordão o mais alta possívelLigadura do cordão o mais alta possível

• Placenta mantida intra-uteroPlacenta mantida intra-utero

• Irrigação abundante do segmento inferior do útero e vagina Irrigação abundante do segmento inferior do útero e vagina Bacitracin ® 50.000 /ULBacitracin ® 50.000 /UL• Antibioticoterapia venosa de largo espectroAntibioticoterapia venosa de largo espectro Clinda/Genta ou Ampicilina e SulbactamClinda/Genta ou Ampicilina e Sulbactam

• Cerclagem pela técnica de McDonald-Würm Cerclagem pela técnica de McDonald-Würm Fio monofilamentar nº 2 não absorvívelFio monofilamentar nº 2 não absorvível

• Amniocentese da câmara âmnica do feto que permanecerá.Amniocentese da câmara âmnica do feto que permanecerá.

Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998

Delayed-interval delivery in multifetal Delayed-interval delivery in multifetal pregnancypregnancy Am J Obstet Gynecol January 1998

Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and L. Gregory Lindsay, MDDenver, Colorado

Caso 4Caso 423 anos primigesta, primeiro parto 24 sem e 1 dia - 736gramas, 23 anos primigesta, primeiro parto 24 sem e 1 dia - 736gramas, segundo parto 32 sem e 6 dias – 1727 gramas.segundo parto 32 sem e 6 dias – 1727 gramas.Intervalo de 61 diasIntervalo de 61 dias

Custo hospitalarCusto hospitalarMãe $117.762,01Mãe $117.762,01Primeiro gêmeo $235.987,47Primeiro gêmeo $235.987,47Segundo gêmeo $ 21.236,47Segundo gêmeo $ 21.236,47

TOTAL $ 374.985,95

Primeiro gêmeo $235.987,47Primeiro gêmeo $235.987,47

Simulação de nascimento dos dois gêmeosSimulação de nascimento dos dois gêmeos

Mãe: $ - “desprezível”Mãe: $ - “desprezível”

Segundo gêmeo $235.987,47Segundo gêmeo $235.987,47

TOTAL $ 471.974,94

$ 96.988,99

≠

Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and neonatal outcomesneonatal outcomes

Am J Obstet Gynecol 1998Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu, MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DORockford, Illinois

5 casos de gêmeos e 2 casos de triplos5 casos de gêmeos e 2 casos de triplos

1º feto1º feto 2º feto2º feto

Média nascimento 22,6 sem 27,4 sem (p < 0,5)Média nascimento 22,6 sem 27,4 sem (p < 0,5)

Taxa de sobrevida 57% 78% (NS)Taxa de sobrevida 57% 78% (NS)

Média de peso 527 gMédia de peso 527 g 1083 g (p < 0,5) 1083 g (p < 0,5)

Média internação 139,8 dias 65,3 dias (p < 0,5)Média internação 139,8 dias 65,3 dias (p < 0,5)

Ventilação mec. 43 dias 13 dias (p < 0,5)Ventilação mec. 43 dias 13 dias (p < 0,5)

Custo hospitalar $ 391.400 175.940 (p < 0,5)Custo hospitalar $ 391.400 175.940 (p < 0,5)

Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and neonatal outcomesneonatal outcomes

Am J Obstet Gynecol 1998Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu, MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DORockford, Illinois

Limite superior dos benefícios 28 sem.

“Nossa experiência”

USG 12 sem. Gest. Dicoriônica discordância de CCN, USG 12 sem. Gest. Dicoriônica discordância de CCN,

menor evoluiu com oligoidrâmnio severo e RCIU simétrico menor evoluiu com oligoidrâmnio severo e RCIU simétrico

com 22 sem. e óbito fetal ao redor da 30 sem.com 22 sem. e óbito fetal ao redor da 30 sem.

Caso 1 - 2003

I.G ao nascimento intervalo Peso ao nasc. Parto

1º (O.F.) 2º1º (O.F.) 2º

32 + 2 34+1 13 dias ? 2.228g V/C32 + 2 34+1 13 dias ? 2.228g V/C

1º 2º1º 2º

Hoje com 3 anos com DNPM normalHoje com 3 anos com DNPM normal

Amniorrexe prematura 28 sem. 2 dias Amniorrexe prematura 28 sem. 2 dias →→TPP TPP

após 48h. mantida a placenta após o nascimento após 48h. mantida a placenta após o nascimento

do primeiro.do primeiro.

Caso 2 - 2005


1º 2º 3º1º 2º 3º

28+4 30+2 30+2 12 dias 1010g (f) 1610g (m) 1540g (f) V/C/C28+4 30+2 30+2 12 dias 1010g (f) 1610g (m) 1540g (f) V/C/C

1º 2º 3º1º 2º 3º

Estão com 1 ano e um mês (18 dias) DNPM normal (neurologista). Estão com 1 ano e um mês (18 dias) DNPM normal (neurologista).

Cerclagem com 12 sem, internou com 23 sem e 1 dia Cerclagem com 12 sem, internou com 23 sem e 1 dia

sangramento vaginal discreto e TPP. Nascimento do 1º sangramento vaginal discreto e TPP. Nascimento do 1º

após 5 semanas e 3 dias, Mantida a placenta após após 5 semanas e 3 dias, Mantida a placenta após

primeiro parto. Mantida internada com inibição, primeiro parto. Mantida internada com inibição,

antibiótico e sedação.antibiótico e sedação.

Caso 3 – 2005 /2006


1º 2º 3º1º 2º 3º

28+3 31+4 31+4 22 dias 1070g (m) 1575g (m) 1420g (f) V/V/V28+3 31+4 31+4 22 dias 1070g (m) 1575g (m) 1420g (f) V/V/V

1º 2º 3º1º 2º 3º

1º apresentou PCA foi operado. Todos evoluindo sem 1º apresentou PCA foi operado. Todos evoluindo sem

anormalidadesanormalidades

1245 g dia 13/021245 g dia 13/02

RecomendaçõesRecomendações• Lembrar da possibilidade de tentar postergar nascimento 2º e 3ºLembrar da possibilidade de tentar postergar nascimento 2º e 3º

• O benefício parece ocorrer em gestações O benefício parece ocorrer em gestações ≤ 31 semanas≤ 31 semanas

•O casal tem que estar ciente dessa possibilidade e dos riscosO casal tem que estar ciente dessa possibilidade e dos riscos

(corioamnionite, retenção placentária, OF e infecções maternas)(corioamnionite, retenção placentária, OF e infecções maternas)

• TocóliseTocólise

•HemoculturaHemocultura

•Amniocentese da bolsa do que ficará ??Amniocentese da bolsa do que ficará ??

•AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

•Não dequitar a placentaNão dequitar a placenta

•Cerclagem ??Cerclagem ??

•Avaliação da vitalidade fetal periódicaAvaliação da vitalidade fetal periódica

•Discutir o momento do 2º e 3º nascimento (RCIU, Vitalidade, L.A ...)Discutir o momento do 2º e 3º nascimento (RCIU, Vitalidade, L.A ...)

ii simpósio de medicina fetal e gestação de alto risco da maternidade albert einstein gregório...

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