ica 100-5 - investigação de incidentes de tráfego aéreo - 23jan03

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COMANDO DA AERONÁUTICA TRÁFEGO AÉREO ICA 100-5 INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO 23 JAN 2003

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COMANDO DA AERONÁUTICA

TRÁFEGO AÉREO

ICA 100-5

INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTESDE TRÁFEGO AÉREO

23 JAN 2003

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COMANDO DA AERONÁUTICA DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

TRÁFEGO AÉREO

ICA 100-5

INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO

23 JAN 2003

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PORTARIA DECEA Nº 57/DGCEA, de 04 de Novembro de 2002.

Aprova a edição de Instrução que disciplina as ações de INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO.

O DIRETOR-GERAL DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das

atribuições que lhe confere o Artigo 5º, inciso III, do

Regulamento do DECEA, aprovado pela Portaria nº 28/GC3, de 07 de

janeiro de 2002, resolve:

Art. 1º - Aprovar a edição da Instrução do Comando da

Aeronáutica, ICA 100-5, "INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES DE TRÁFEGO AÉREO, que com esta baixa.

Art. 2º - Fixar a data de 23 de Janeiro de 2003 para

entrada em vigor.

(a) Ten.-Brig.-do-Ar FLÁVIO DE OLIVEIRA LENCASTRE

Diretor-Geral do DECEA (Boletim Interno do DECEA nº 211, de 05 de Novembro de 2002)

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SUMÁRIO 1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES.......................................7 1.1 FINALIDADE..................................................7 1.2 OBJETIVOS...................................................7 1.3 ÂMBITO......................................................7 2 CONCEITUAÇÕES..................................................9 2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO.............9 2.2 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO.........9 2.3 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO..................................9 2.4 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA....9 2.5 ORGANIZAÇÃO REGIONAL........................................9 2.6 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO......10 2.7 RISCO CRÍTICO..............................................10 2.8 RISCO INDETERMINADO........................................10 2.9 RISCO POTENCIAL............................................10 2.10 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB-SEGCEA..................10 2.11 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES

DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA......................10 2.12 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB...10 2.13 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TCEA....11 3 DOCUMENTAÇÃO E INVESTIGAÇÃO...................................13 3.1 INTRODUÇÃO.................................................13 3.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS....................................13 3.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO..............................13 3.4 MÉTODO BÁSICO..............................................14 3.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO..................................14 4 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO.....................................15 4.1 TIPO DE INCIDENTE..........................................15 4.2 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO.....................................15 4.3 ORIGEM DO REPORTE..........................................16 4.4 MODO DE PERCEPÇÃO..........................................16 4.5 ESPAÇOS AÉREOS ATS.........................................17 4.6 CONDIÇÃO DE VÔO............................................17 4.7 LOCAL DA OCORRÊNCIA........................................17 4.8 FASE DE OPERAÇÃO...........................................18 4.9 HISTÓRICO DO INCIDENTE.....................................18 4.10 ANÁLISE DO INCIDENTE.......................................18 4.11 FATORES CONTRIBUINTES......................................19 4.12 FATORES DETERMINANTES......................................21 4.13 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA..................................22 4.14 PARECER DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS..............................23 4.15 PARECER DO CHEFE DA SIPACEA................................23 4.16 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE............................23

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5 DISPOSIÇÕES FINAIS............................................25 ANEXOS ANEXO 1: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA) ANEXO 1A: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1B: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1C: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1D: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1E: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1F: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1G: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1H: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1I: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 1J: CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO ANEXO 2: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ANEXO 2A: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ANEXO 2B: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ANEXO 2C: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ANEXO 2D: CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

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1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES 1.1 FINALIDADE Esta publicação, que trata das ocorrências relacionadas, exclusivamente, com a prestação dos serviços de tráfego aéreo (ATS) que tenham constituído risco para as aeronaves, tem por finalidade estabelecer as diretrizes para consolidar a metodologia básica de investigação dos incidentes de tráfego aéreo. 1.2 OBJETIVOS

a) estabelecer a documentação básica para compor o processo de investigação de incidentes de tráfego aéreo;

b) identificar pelos meios disponíveis os fatores que contribuíram para o incidente;

c) orientar a elaboração de ações que resultem na eliminação dos fatores contribuintes identificados; e

d) padronizar o relatório de investigação para permitir, por meio de um banco de dados, a identificação de falhas sistemáticas ou a repetição de ocorrências na mesma porção do espaço aéreo.

1.3 ÂMBITO A presente instrução, de observância obrigatória, aplica-se a todas as Organizações integrantes do Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro.

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2 CONCEITUAÇÕES 2.1 AGENTE DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASCEA Funcionário Civil, exercendo função de Nível Superior, designado por Organização Militar ou por Empresa participante do SISCEAB para o desempenho das atividades específicas do SEGCEA. 2.2 ASSESSORIA DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - ASEGCEA Órgão Central do SEGCEA, ligado diretamente ao Diretor da DECEA, que tem por atribuição o trato de assuntos relacionados à investigação, análise e prevenção de acidentes, de incidentes aeronáuticos e de incidentes de tráfego aéreo no âmbito do SISCEAB, bem como a coordenação dos procedimentos de interação com o SIPAER. 2.3 INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO Toda ocorrência, envolvendo tráfego aéreo, que constitua risco para as aeronaves, relacionada com:

a) Facilidades - situação em que a falha de alguma instalação de infra-estrutura de navegação aérea tenha causado dificuldades operacionais;

b) Procedimentos - situação em que houve dificuldades operacionais por procedimentos falhos, ou pelo não cumprimento dos procedimentos aplicáveis; e

c) Proximidade entre aeronaves (AIRPROX) - situação em que a distância entre aeronaves, bem como suas posições relativas e velocidades foram tais que a segurança tenha sido comprometida.

Em função do nível de comprometimento da segurança o incidente

de tráfego aéreo é classificado como: Risco Crítico, Risco Potencial ou Risco Indeterminado.

2.4 OFICIAL DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - OSCEA Oficial designado pelo Chefe ou Comandante da Organização Regional, para o desempenho das atividades específicas do SEGCEA. 2.5 ORGANIZAÇÃO REGIONAL Organização do Comando da Aeronáutica subordinada ao DECEA, elo do SISCEAB, com jurisdição sobre uma determinada região. São os CINDACTA e os SRPV.

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2.6 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)

Relatório padronizado, com classificação mínima de "RESERVADO", resultado da coleta e da análise de fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um incidente de tráfego aéreo. Apresenta a conclusão da investigação da ocorrência e as recomendações de segurança. 2.7 RISCO CRÍTICO Condição na qual não ocorreu um acidente devido ao acaso ou a uma ação evasiva com mudança brusca ou imediata da atitude de vôo ou de movimento. 2.8 RISCO INDETERMINADO Condição sobre a qual as informações disponíveis não permitiram determinar o nível de comprometimento da segurança da operação. 2.9 RISCO POTENCIAL Condição na qual a proximidade entre aeronaves, ou entre aeronaves e obstáculos tenha resultado em separação menor que o mínimo estabelecido pelas normas vigentes sem, contudo, atingir a condição de risco crítico. 2.10 SUBSISTEMA DE SEGURANÇA DO SISCEAB - SEGCEA Subsistema que tem por finalidade o gerenciamento das atividades de prevenção de acidentes, de incidentes aeronáuticos e de incidentes de tráfego aéreo, bem como das atividades de investigação de incidentes de tráfego aéreo. 2.11 SEÇÃO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES DO

CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - SIPACEA Seção com atuação regional pertencente à estrutura dos CINDACTA e dos SRPV, ligada sistemicamente à ASEGCEA, e que tem por atribuição o trato de assuntos relacionados à investigação, análise e prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos e de incidentes de tráfego aéreo, no âmbito do SISCEAB, em sua área de jurisdição. 2.12 SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO BRASILEIRO - SISCEAB Sistema instituído com a finalidade de dotar o Comando da Aeronáutica de uma estrutura capaz de integrar os órgãos e sistemas que participam do controle da Circulação Aérea Nacional, nos limites das suas respectivas atribuições.

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2.13 TÉCNICO DE SEGURANÇA DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO - TSCEA Graduado ou funcionário civil de nível médio, designado para exercer as funções específicas do SEGCEA.

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3 DOCUMENTAÇÃO E INVESTIGAÇÃO 3.1 INTRODUÇÃO É fundamental determinar com a maior presteza possível as causas de todo incidente de tráfego aéreo, de modo que seja possível adotar as medidas corretivas para prevenir a repetição de incidentes semelhantes. Imediatamente após o conhecimento da ocorrência de um incidente de tráfego aéreo deve-se preservar toda a documentação pertinente, incluindo a reserva da gravação das comunicações dos Serviços Móvel e Fixo Aeronáutico, bem como os recursos para permitir a revisualização dos dados radar, quando for o caso.

Os controladores, supervisores e dirigentes de um órgão ATS envolvido em incidente de tráfego aéreo devem adotar as medidas necessárias para a preservação dos documentos e registrar todos os detalhes da operação realizada para facilitar a reconstituição do incidente em tela e permitir a determinação de sua causa.

3.2 DOCUMENTOS FUNDAMENTAIS Normalmente, a investigação inicial dos incidentes de tráfego aéreo se realiza no próprio órgão ATS que tem jurisdição pelo espaço aéreo da ocorrência. Nesse caso, o órgão ATS, independentemente de solicitação, deverá notificar a SIPACEA respectiva e, além de preservar as gravações originais, providenciar a seguinte documentação:

a) declaração do pessoal envolvido; b) transcrição da gravação magnética das comunicações dos

Serviços Móvel e Fixo Aeronáutico; c) cópia das fichas de progressão de vôo e dos registros

relativos à ocorrência em tela; d) cópia dos dados da visualização, quando for o caso; e) cópia das informações meteorológicas relacionadas com o

espaço aéreo, onde ocorreu o incidente; f) declaração técnica relativa aos equipamentos de

infraestrutura de navegação aérea que estavam em utilização, tanto pelo Órgão ATS, quanto pela(s) aeronave(s) envolvida(s) no incidente; e

g) declaração sobre as providências e as recomendações iniciais adotadas pelo órgão ATS para prevenir a repetição de ocorrência semelhante.

3.3 RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO Para levar a efeito o processo de investigação dos incidentes de tráfego aéreo, deve ser designado pela Organização Regional pertinente um investigador (OSCEA ou ASCEA), credenciado conforme as normas vigentes, que será o responsável pela investigação e poderá requisitar uma equipe de técnicos especialistas para

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assessorá-lo em situações específicas das diversas áreas envolvidas, inclusive, quando necessário, médicos,psicólogos, especialistas em telecomunicações, meteorologia, radar, auxílios à navegação e etc, para determinar todos os fatores que possam ter contribuído para o incidente e, dessa forma, efetuar as correções necessárias à prevenção. 3.3.1 Quando um incidente de tráfego aéreo envolver Órgãos ATS sob jurisdição de Organizações Regionais distintas, cada Organização envolvida poderá designar um investigador para o Órgão ATS sob sua jurisdição.Nesse caso, aquele que representar o Órgão ATS responsável pelo controle do espaço aéreo onde ocorreu o incidente será o responsável pela elaboração do RICEA. 3.3.2 As ações do investigador, dos técnicos designados para assessorá-lo na investigação e os documentos utilizados devem ser classificados como RESERVADOS. 3.4 MÉTODO BÁSICO A investigação de um incidente ATS deve descobrir todos os fatores que contribuíram para a ocorrência da situação de risco. A maioria das informações que se necessita para determinar as circunstâncias e as causas dos incidentes ATS pode ser obtida pela audição das telecomunicações, pela revisualização dos dados radar e por meio de entrevistas com os controladores e supervisores envolvidos. Dessa forma, é importante que essas entrevistas sejam conduzidas demonstrando a preocupação em determinar os fatores e as causas que contribuíram na ocorrência do incidente. Durante a entrevista deve ser assegurado para a pessoa que está sendo entrevistada o propósito da investigação. 3.5 FORMALIZAÇÃO DO RESULTADO A formalização do resultado de uma investigação de incidente de tráfego aéreo deve ser objeto de um relatório padronizado e deve conter toda a informação pertinente em seqüência cronológica e uma conclusão que liste todos dos fatores contribuintes, sua causa determinante e, principalmente, as ações recomendadas em benefício da segurança do controle do espaço aéreo.

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4 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO O Relatório de Investigação do Controle do Espaço Aéreo (RICEA) é o documento padronizado resultante da coleta e da análise de fatos, dados e circunstâncias relacionadas a um incidente de tráfego aéreo. Seu modelo, constante do anexo 1, apresenta a conclusão da investigação, e as recomendações de segurança, sendo composto pelos itens explicitados a seguir. 4.1 TIPO DO INCIDENTE A ocorrência, envolvendo o tráfego aéreo, que constituiu risco às aeronaves está relacionada à seguinte situação:

a) Proximidade entre aeronaves - situação em que a distância entre aeronaves, bem como suas posições relativas e velocidades foram tais que a segurança tenha sido comprometida;

b) Procedimentos - situação em que houve dificuldades operacionais por procedimentos falhos, ou pelo não cumprimento dos procedimentos aplicáveis; e

c) Facilidades - situação em que a falha de alguma instalação de infraestrutura de navegação aérea tenha causado dificuldades operacionais.

NOTA: Os tipos de incidente não são excludentes, existindo ocorrências que se ajustam em mais de uma das situações apresentadas. Nesse caso, serão assinalados os itens necessários para caracterizar a tipificação. 4.2 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO Em função do nível de comprometimento da segurança, o incidente de tráfego aéreo terá a seguinte classificação:

a) Risco Crítico - condição na qual não ocorreu um acidente devido ao acaso ou a uma ação evasiva com mudança brusca ou imediata da atitude de vôo ou movimento;

b) Risco Potencial - condição na qual a proximidade entre aeronaves, ou entre aeronaves e obstáculos tenha resultado em separação menor que o mínimo estabelecido pelas normas vigentes sem, contudo, atingir a condição de risco crítico; e

c) Risco Indeterminado - condição sobre a qual as informações disponíveis não permitiram determinar o nível de comprometimento da segurança da operação.

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4.3 ORIGEM DO REPORTE Inicialmente, deverá ser assinalada a origem do reporte do incidente de tráfego aéreo que provocou a abertura do processo de investigação, o que possibilitará a formação de um banco de dados capaz de avaliar a eficiência das campanhas constantes dos diversos programas de prevenção que estimulam os pilotos e os controladores de tráfego aéreo a reportarem a ocorrência de situações de risco:

a) Órgão ATS - quando o incidente tiver sido reportado unicamente pelo(s) órgão(s) ATS;

b) Aeronave - quando o incidente tiver sido reportado unicamente pela(s) aeronave(s);

c) Aeronave e órgão ATS - quando o incidente tiver sido reportado pela aeronave e pelo órgão ATS;

d) Não Determinado - quando não foi possível determinar a origem do reporte ou não houve reporte formal da ocorrência; e

e) Outros - quando o incidente não tiver sido reportado pelo órgão ATS ou pela tripulação da aeronave.

4.4 MODO DE PERCEPÇÃO O modo de percepção identifica como a situação de risco foi percebida pelo relator do reporte e será computado para indicar os principais modos observados.

a) Observação Visual do Piloto - quando a situação de risco

foi observada pelo piloto da aeronave; b) Observação Visual do Controlador - quando a situação de

risco foi observada pelo controlador de torre de controle; c) Observação Radar - quando a situação de risco foi percebida

pelo controlador de tráfego aéreo através de visualização radar;

d) Alerta TCAS - quando a situação de risco foi percebida pelo piloto da aeronave através de alerta do TCAS;

e) Comunicação Terra-Ar - quando a situação de risco foi percebida, pelo piloto ou pelo controlador, por meio das comunicações efetuadas entre as aeronaves e o órgão ATS; e

f) Outros - quando a situação de risco foi percebida por nenhum dos modos listados anteriormente.

NOTA: Os modos de percepção listados não são excludentes, existindo situações de risco percebidas diferentemente pelos pilotos das aeronaves envolvidas e pelo controlador. Nesse caso serão assinalados tantos itens quanto necessários para caracterizar como o incidente foi percebido pelos envolvidos.

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4.5 ESPAÇOS AÉREOS ATS Os espaços aéreos ATS possuem dimensões definidas, dentro dos quais podem operar tipos específicos de vôo e para os quais são estabelecidos os tipos de serviço e as regras de operação. São classificados de A até G. Além da classe do espaço aéreo ATS será assinalada, nesse item, a regra de vôo das aeronaves no momento do incidente. 4.6 CONDIÇÕES DE VÔO A Condição Meteorológica de vôo visual (VMC) expressa em termos de visibilidade, distância de nuvens e teto, valores mínimos especificados para o vôo visual. Por outro lado, será considerada Condição Meteorológica de Vôo por Instrumentos (IMC) valores inferiores ao mínimo especificado para o vôo visual. Nesse item, deverá ser assinalada, a condição meteorológica de vôo de cada aeronave envolvida no momento do incidente, seguida de suas respectivas identificações.

a) VMC b) IMC c) Não Determinada

4.7 LOCAL DA OCORRÊNCIA Dentro do enfoque da padronização e da importância da prevenção de incidentes, o cômputo do local da ocorrência permitirá, através de um banco de dados, identificar facilmente a repetição de ocorrências verificadas no mesmo aeródromo ou na mesma porção do espaço aéreo.

a) Aeródromo (AD) - especificar o nome do aeródromo e seu designador;

b) Zona de Controle (CTR) - especificar o nome da zona de controle;

c) Área de Controle Terminal (TMA) - especificar o nome e o setor, se for o caso, da área de controle terminal;

d) Aerovia (AWY) - especificar o designador da aerovia e determinar o trecho da rota em relação ao fixo de posição mais próximo em cada sentido;

e) Região de Informação de Vôo (FIR) - especificar o nome e o setor da região de informações de vôo;

f) Área de Controle (CTA) - especificar o nome e o setor, se for o caso, da área de controle;

g) Área Superior de Controle (UTA) - especificar o nome e o setor da área superior de controle; e

h) Outros - especificar o tipo e o nome do espaço aéreo, caso não assinalado em um dos listados anteriormente.

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NOTA: Nos casos "d", "e","f" e "g"deverão ser informados, além do designador da rota,FIR,CTA ou UTA, o fixo ou o auxílio à navegação aérea mais próximo ou a distância e direção em relação aos mesmos ou , ainda, o trecho da rota.

4.8 FASE DE OPERAÇÃO A determinação da(s) fase(s) de operação das aeronaves de forma padronizada visa a facilitar a percepção da recorrência de incidentes com a mesma característica. Para tanto, deverá ser assinalada ao lado da fase de operação a identificação de cada aeronave envolvida. Adicionalmente, quando executando procedimento de aproximação ou de saída, deverão ser informados o nome e a fase do procedimento.

a) táxi; b) decolagem; c) procedimento de saída (SID); d) subida; e) cruzeiro; f) descida; g) STAR; h) procedimento de aproximação (IAC); i) circuito de tráfego; j) pouso; k) arremetida; e l) outros

4.9 HISTÓRICO DO INCIDENTE O histórico, elaborado pelo investigador, deve ser caracterizado por uma descrição sintética da origem e das circunstâncias em que ocorreu o incidente. Nesse item devem ser relatados, em seqüência cronológica, os fatos que, combinados, culminaram na ocorrência da situação de risco. O histórico deve retratar os fatos, abstendo-se, nesse item, da formulação de teorias ou comentários sobre a ocorrência. Em suma, o histórico deve conter uma descrição sucinta do incidente ATS. 4.10 ANÁLISE DO INCIDENTE Para a elaboração da análise do incidente deve ser considerado que se trata do exame de cada parte para conhecer a natureza de um todo. Dessa forma o investigador deve comentar como os fatos aconteceram, estabelecendo a relação entre as ações, anomalias e falhas que conduziram a aeronave a uma situação de risco. O primeiro passo no entendimento da análise é a compreensão da relação causa e efeito. Dessa forma, na análise do incidente, o relator deve comentar a seqüência sempre em ordem cronológica, estabelecendo a relação entre os eventos que provocou o incidente de tráfego aéreo.

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4.11 FATORES CONTRIBUINTES Sempre que ocorre um incidente de tráfego aéreo (efeito) existe um conjunto de fatores contribuintes (causas) que influenciaram nesse resultado. A finalidade desse item é, após a análise do problema por meio dos fatos e dados, determinar todos os fatores que, independentemente do grau de influência, contribuíram para a ocorrência do incidente. É importante ressaltar que deverão ser assinalados os fatores contribuintes, conforme a definição atribuída a cada um deles, para permitir uma padronização no processamento dos dados das investigações. 4.11.1 GRUPO OPERACIONAL - ÓRGÃO ATS

É a área de abordagem nos incidentes de tráfego aéreo que se refere ao desempenho do controlador no exercício das atividades relacionadas com os Serviços prestados pelos Órgãos ATS.

a) Carga de Trabalho - situação em que uma falha operacional está associada ao excesso de atividades dos controladores em uma posição operacional durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

b) Coordenação - situação em que uma falha operacional está associada à troca de informações, efetuada entre órgãos ATS ou entre posições operacionais de um mesmo órgão, com a finalidade de assegurar a continuidade na prestação dos serviços de tráfego aéreo.

c) Fraseologia - situação em que uma falha operacional está associada à deficiência na formulação das mensagens veiculadas entre o órgão ATS e as aeronaves durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

d) Supervisão - situação em que uma falha operacional está associada ao gerenciamento das funções operacionais durante o turno de serviço e/ou pela falta de acompanhamento das ações, quando requerido, nas posições operacionais.

e) Habilidade - situação em que uma falha operacional está associada ao grau de destreza do controlador na execução de um procedimento e/ou na aplicação de um método durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

f) Conhecimento de Normas - situação em que uma falha operacional está associada ao nível de entendimento, pelo controlador, das regras e/ou dos procedimentos aplicáveis pelo órgão ATS durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

g) Publicações - situação em que uma falha operacional está associada à falta, erro e/ou deficiência de redação nas publicações aeronáuticas aplicáveis durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

h) Planejamento - situação em que uma falha operacional está associada à emissão de autorizações sem que tenham sido previamente estabelecidas, durante a prestação dos

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serviços, a separação e o ordenamento do fluxo de tráfego aéreo.

i) Emprego de meios - situação em que uma falha operacional está associada à subutilização ou a aplicação inadequada dos meios disponíveis para a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

j) Substituição na posição - situação em que uma falha operacional está associada ao não cumprimento dos procedimentos aplicáveis e/ou à troca de informações decorrentes das substituições de equipes ou de controladores nas posições operacionais durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

k) Outros - situação em que a falha operacional não está associada aos fatores contribuintes do grupo operacional - órgão ATS, listados anteriormente.

NOTA: Os fatores contribuintes do grupo operacional não são excludentes, existindo situações em que as falhas operacionais estão associadas a mais de um dos fatores apresentados. Nesse caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto necessários para identificar as causas do incidente. 4.11.2 GRUPO OPERACIONAL - AERONAVE É a área de abordagem nos incidentes de tráfego aéreo que se refere ao comportamento do piloto nas atividades relacionadas com os serviços de tráfego aéreo prestados à aeronave.

a) Limite de autorização - situação em que uma falha operacional está relacionada à ultrapassagem involuntária de uma restrição, limite vertical e/ou horizontal, constante de uma autorização ATC emitida durante a realização do vôo.

b) Autorização de tráfego - situação em que uma falha operacional está associada ao descumprimento de uma autorização emitida pelo órgão ATC e aceita pela aeronave no decorrer do vôo realizado, excluindo-se o limite de autorização.

c) Navegação - situação em que uma falha operacional está relacionada ao desvio involuntário de uma rota autorizada e/ou desvio do perfil de um procedimento padrão de chegada (STAR), de aproximação (IAC) ou de saída (SID), durante o vôo realizado.

d) Planejamento de vôo - situação em que uma falha operacional está relacionada ao desconhecimento das condições operacionais da rota, das características físicas dos aeródromos, da infraestrutura de navegação aérea e/ou modificações, temporárias ou não, divulgadas por NOTAM, que afetaram a segurança operacional, relativa ao tráfego aéreo, do vôo realizado.

e) Regras de tráfego - situação em que uma falha operacional está relacionada ao descumprimento de condições

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especificadas e/ou parâmetros estabelecidos nas regras de tráfego aéreo para o vôo realizado.

f) Fraseologia - situação em que uma falha operacional está relacionada à deficiência na formulação das mensagens veiculadas entre a aeronave e o órgão ATS durante o vôo realizado.

g) Outros - situação em que a falha operacional não está relacionada aos fatores contribuintes do grupo operacional - aeronave, listados anteriormente.

NOTA: Os fatores contribuintes do grupo operacional não são excludentes, existindo situações em que as falhas operacionais estão relacionadas a mais de um dos fatores apresentados. Nesse caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto necessários para a identificação das causas do incidente. 4.11.3 GRUPO MATERIAL É a área de abordagem nos incidentes de tráfego aéreo que se refere à infraestrutura disponível, quanto a sua adequabilidade e funcionamento, para a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

a) Serviço fixo - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha ou à falta de enlace do serviço fixo aeronáutico.

b) Serviço móvel - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha ou à falta de comunicações do serviço móvel aeronáutico.

c) Visualização - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha total ou parcial e/ou à inadequação da visualização radar apresentada no console operacional.

d) Radar - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha de cobertura ou à falta de um equipamento radar.

e) Console - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha no console operacional.

f) Tratamento - situação em que uma dificuldade operacional

ocorrida durante à prestação dos serviços de tráfego aéreo, está relacionada à falha ou à inadequação dos sistemas de tratamento de planos de vôo (STPV).e dados de vôo (DV);

g) Outros - situação em que uma dificuldade operacional, ocorrida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo, não está relacionada aos fatores contribuintes do grupo material, listados anteriormente.

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NOTA: Os fatores contribuintes do grupo material não são excludentes, existindo situações em que as dificuldades operacionais estão relacionadas a mais de um dos fatores listados. Nesse caso, serão assinalados e comentados tantos itens quanto necessários para a identificação das causas do incidente. 4.11.4 GRUPO HUMANO É a área de abordagem nos incidentes de tráfego aéreo que se refere ao complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos fisiológicos e/ou psicológicos.

a) Fisiológicos - situação em que a participação de variáveis físicas e fisiológicas tenham interferido no desempenho da pessoa envolvida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

b) Psicológicos - situação em que a participação de variáveis psicológicas, a nível individual, psicossocial e/ou organizacional, tenham interferido no desempenho da pessoa envolvida durante a prestação dos serviços de tráfego aéreo.

c) Não avaliado. NOTA: Os fatores contribuintes do grupo humano não são excludentes, podendo existir situações em que houve interferência no desempenho tanto de variáveis fisiológicas quanto psicológicas. Nesse caso, a identificação da contribuição de tais variáveis somente poderá ser realizada por profissionais habilitados nas respectivas áreas, através de instrumentos padronizados para a investigação do grupo humano nos incidentes de tráfego aéreo. 4.11.4.1 O questionário psicossocial a ser utilizado pelos investigadores como instrumento orientador para a convocação de um profissional habilitado a realizar a investigação do fator humano, consta do anexo 2 dessa instrução e lista uma série de comportamentos individuais e grupais que são indicadores da presença do fator humano nos incidentes de tráfego aéreo. 4.12 FATORES DETERMINANTES A investigação minuciosa dos incidentes de tráfego aéreo indicarão várias causas, chamadas fatores contribuintes, que influíram no resultado. No entanto, vale salientar que um mau resultado pode ser afetado por várias causas, mas apenas algumas poucas foram determinantes para a ocorrência do incidente. O investigador deve identificar essas causas determinantes, como meio de priorizar as recomendações para garantir um bom nível de segurança nos serviços de tráfego aéreo prestados aos usuários.

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4.13 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA Recomendações de segurança são os objetivos imediatos de uma investigação de incidente de tráfego aéreo para que se possa realmente chegar a uma prevenção eficaz, sem o que, o processo de investigação torna-se inócuo e pura perda de tempo. No entanto, grande parte das recomendações de segurança emitidas não são efetivadas, em razão, principalmente, da existência de falhas na própria formulação dessas recomendações. Dessa forma, vale enfatizar que uma recomendação para ser eficaz precisa, primeiro identificar claramente a quem está dirigida a ação; segundo, definir objetivamente a ação a ser executada e, finalmente, ser encaminhada adequadamente ao destinatário. Por outro lado, recomendação efetuada diretamente pelo investigador dirigida a um agente fora da competência funcional da Organização emitente não tem alcançado o objetivo desejado. Nesse caso, para ações cuja medida corretiva dependa de agente fora da competência funcional da Organização emitente, deverão ser elaboradas propostas para, após a aprovação do comandante/chefe, serem dirigidas ao Subdepartamento do DECEA que detém a competência funcional para o encaminhamento da ação, ou que tenha autoridade para determinar a sua realização. 4.13.1 ELABORAÇÃO DE RECOMENDAÇÃO A recomendação de segurança do controle do espaço aéreo é caracterizada por uma recomendação de cumprimento dentro do nível de competência da própria Organização Regional emitente. A recomendação constante do RICEA deverá expressar, de forma completa e auto-explicativa, em qual prazo, QUEM (cargo ou função) deverá fazer O QUÊ (ação que previna ocorrências semelhantes). Nesse caso, as recomendações, após aprovadas pelo comandante/chefe da Organização Regional, passam a ser determinações de cumprimento obrigatório. 4.13.2 ELABORAÇÃO DE PROPOSTA DE RECOMENDAÇÃO A proposta de recomendação de segurança do controle do espaço aéreo é caracterizada por uma proposição para cumprimento por autoridade ou Organização fora da competência funcional da Organização Regional emitente. A proposta de recomendação constante do RICEA deverá expressar, de forma completa e auto-explicativa, em qual prazo, QUEM (cargo ou função dentro da Organização Regional) deverá elaborar proposta sobre O QUÊ (ação que previna ocorrências semelhantes) PARA QUEM (Subdepartamento do DECEA com competência funcional sobre o assunto). Nesse caso, as propostas aprovadas pelo comandante/chefe da Organização Regional deverão ser encaminhadas, por via administrativa, para o respectivo subdepartamento do DECEA.

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4.13.3 CONTROLE DAS RECOMENDAÇÕES Com o objetivo de facilitar o controle do seu cumprimento, as recomendações e propostas de recomendações devem ser numeradas e cada item deve conter o designador da SIPACEA emitente, tal como: SIP1, SIP2, e SIP3 para as SIPACEA dos CINDACTA e SIP SP, SIP RJ, SIP BE e SIP MN para as SIPACEA dos SRPV, conforme o caso e, ainda, devem estabelecer, em função do potencial de risco, o prazo para a efetivação, total ou parcial, da correção proposta. Uma recomendação não tem que estar, necessariamente, identificada com um fator contribuinte, porém é desejável que cada fator contribuinte possua pelo menos uma recomendação refletindo ações que previnam ocorrências semelhantes.

4.14 INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS

O chefe do órgão ATS deve considerar que não se trata do exame da ocorrência apenas pelos dados relatados no RICEA, mas, sobretudo, baseado na sua experiência, em relação ao desempenho do órgão ATS. Deve ser relatado, nesse item, se os fatores contribuintes desse incidente específico são eventuais ou recorrentes na rotina operacional do órgão, bem como as medidas que já foram adotadas ou estão em andamento para sua correção. Em suma, trata-se basicamente da relação do desempenho operacional do órgão ATS com as causas do incidente investigado.

4.15 INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA

O chefe da SIPACEA deve levar em consideração que se trata de um texto para assessoramento ao comandante/chefe da Organização Regional. Além dos comentários afetos a própria investigação, deve ser registrado, nesse espaço, se os fatores contribuintes assinalados nesse incidente específico são eventuais ou recorrentes na rotina operacional de outros órgãos ATS sob a jurisdição da Organização. Devem ser relatadas medidas que já foram implantadas ou que estão em andamento para correção dos fatores contribuintes em questão e o resultado que vem sendo obtido com a aplicação dessas medidas.

4.16 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE

A homologação do comandante/chefe da Organização Regional caracteriza a determinação do cumprimento das recomendações de segurança. Aquelas medidas de curto e médio prazo que são de competência da própria Organização podem ser iniciadas imediatamente e, se for o caso, através do estabelecimento de metas e do controle de processos. As ações que extrapolarem o nível de competência e dos recursos da Organização Regional deverão, por meio de propostas bem fundamentadas, serem apresentadas, por via administrativa, ao Subdepartamento do DECEA que detém a competência funcional sobre o assunto como meta estabelecida para a melhoria da qualidade e para a manutenção da eficiência e da eficácia do Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro.

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5 DISPOSIÇÕES FINAIS 5.1 A rotina operacional dos órgãos ATS é constituída por um somatório de métodos formado por normas e procedimentos aplicáveis a situações específicas. As aeronaves são controladas, normalmente, cumprindo-se as normas e os procedimentos estabelecidos. Entretanto, eventualmente ocorrem incidentes de tráfego aéreo e necessita-se determinar as causas (fatores contribuintes) que provocaram aquele incidente. Concluída a investigação do incidente de tráfego aéreo e determinados os fatores contribuintes, são aplicadas medidas corretivas para evitar a repetição de incidentes da mesma natureza. Finalmente, são estabelecidos itens de controle para verificar se as recomendações estão sendo cumpridas e garantir, dessa forma, que incidentes causados pelas mesmas falhas não tornem a se repetir. Estas são as bases do processo de prevenção: localizar o problema, analisar o processo, determinar a causa, padronizar o procedimento e estabelecer itens de controle para que esse tipo de problema não mais ocorra. 5.2 As sugestões para o aperfeiçoamento dessa publicação poderão ser encaminhadas para a apreciação da Assessoria de Segurança do Controle do Espaço Aéreo - ASEGCEA. 5.3 Os casos não previstos nessa publicação serão submetidos ao Exmo. Sr. Diretor-Geral do Departamento de Controle do Espaço Aéreo - DECEA, através da ASEGCEA. DISTRIBUIÇÃO: F

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ANEXO 1 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)

RESERVADO

COMANDO DA AERONÁUTICA

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (RICEA)

RICEA Nº /SIPACEA- / Data: / / DATA E HORA UTC DO INCIDENTE

IDENTIFICAÇÃO E TIPO DAS AERONAVES ENVOLVIDAS

ÓRGÃOS ATS ENVOLVIDOS

GRAVE SIM NÃO

Nº DA FOLHA

FOLHAS E DOCUMENTOS ANEXADOS QTD

2 TIPO DE INCIDENTE, CLASSIFICAÇÃO DO RISCO, ORIGEM DO REPORTE, MODO DE PERCEPÇÃO E CLASSE DO ESPAÇO AÉREO

3 CONDIÇÃO DE VÔO, LOCAL DA OCORRÊNCIA, FASE DE OPERAÇÃO/IDENTIFICAÇÃO DAS AERONAVES

4 HISTÓRICO 5 ANÁLISE 6 FATORES CONTRIBUINTES 7 COMENTÁRIOS/FATORES DETERMINANTES 8 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (EMISSÃO/PROPOSTA) 9 INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATC

10 INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA 11 HOMOLOGAÇÃO DO COMANDANTE/CHEFE 12 ANEXOS (Especificar)

RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO LOCAL E DATA

NOME E ASSINATURA CARTÃO SIPAER Nº

CHEFE DA SIPACEA LOCAL E DATA

NOME E ASSINATURA

CARTÃO SIPAER Nº

DISTRIBUIÇÃO

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INVESTIGADOR DATA DO

1 - TIPO DE INCIDENTE AIRPROX

2 - CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CRÍTICO POTENCIAL INDETERMINADO

3 - ORIGEM DO REPORTE ÓRGÃO ATS AERONAVE AERONAVE E ÓRGÃO ATS NÃO DETERMINADO OUTROS

4 - MODO DE PERCEPÇÃO OBSERVAÇÃO VISUAL DO P OBSERVAÇÃO VISUAL DO C OBSERVAÇÃO RADAR ALERTA TCAS COMUNICAÇÃO TERRA - AR OUTROS

5 - ESPAÇO AÉREO ATS CLASSE DO ESPAÇO AÉREO A B C

REGRAS DE VÔO

VFR

CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INV(TIPO DE INCIDENTE, CLASSIFICAÇÃPERCEPÇÃO, ESPAÇO AÉREO ATS E REGR

ANEXO 1A ESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO O DO RISCO, ORIGEM DO REPORTE, MODO DEAS DE VÔO)

INCID. IDENT.E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

PROCEDIMENTOS FACILIDADES

ILOTO ONTROLADOR

D G E F

IFR

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

6 - CONDIÇÕES DE VÔO VMC IMC NÃO DETERMINADAS

7 - LOCAL DA OCORRÊNCIA AERÓDROMO CTR TMA AWY FIR CTA UTA OUTROS

8 - FASE DE OPERAÇÃO / IDENTIFICAÇÃO DAS AERONAVES TÁXI DECOLAGEM PROCEDIMENTO DE SAÍDA ( SID ) SUBIDA CRUZEIRO DESCIDA STAR PROCEDIMENTO DE APROXIMAÇÃO ( IAL ) CIRCUITO DE TRÁFEGO POUSO ARREMETIDA OUTROS

ANEXO 1B CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (CONDIÇÕES DE VÔO, LOCAL DA OCORRÊNCIA, FASE DE OPERAÇÃO/IDENTIFICAÇÃO DAS AERONAVES)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT.E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

9 – HISTÓRICO

ANEXO 1C CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(HISTÓRICO)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID

10 – ANÁLISE

CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE IN

ANEXO 1D VESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (ANÁLISE)

. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

11 - FATORES CONTRIBUINTES # observar as definições dos fatores contribuintes antes de assinalá-los#

11.1 - GRUPO OPERACIONAL ATS

CARGA DE TRABALHO COORDENAÇÃO FRASEOLOGIA SUPERVISÃO HABILIDADE CONHECIMENTO DE NORMAS PUBLICAÇÕES PLANEJAMENTO EMPREGO DE MEIOS SUBSTITUIÇÃO NA POSIÇÃO OUTROS

11.2 - GRUPO OPERACIONAL ANV

LIMITE DE AUTORIZAÇÃO AUTORIZAÇÃO DE TRÁFEGO NAVEGAÇÃO PLANEJAMENTO DE VÔO REGRAS DE TRÁFEGO AÉREO FRASEOLOGIA OUTROS

11.3 - GRUPO MATERIAL

SERVIÇO FIXO SERVIÇO MÓVEL VISUALIZAÇÃO RADAR CONSOLE TRATAMENTO OUTROS

11.4 - GRUPO HUMANO

FISIOLÓGICO PSICOLÓGICO NÃO AVALIADO

ANEXO 1E CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO (FATORES CONTRIBUINTES, GRUPO OPERACIONAL ATS, GRUPO OPERACIONAL ANV.,GRUPO

MATERIAL, GRUPO HUMANO)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID.

FATORES CONTRIBUINTES - COM

12 - FATORES DETERMINANTES

CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE IN(FATORES CONTRIBUI

ANEXO 1F VESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO NTES, FATORES DETERMINANTES)

IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

ENTÁRIOS

- (especificar)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

13– RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

( EMISSÃO OU PROPOSTA ) Observe as orientações para recomendações de segurança antes de elaborá-las.

ANEXO 1G CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT. E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

14- INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS

Chefe do Órgão ATS Data

ANEXO 1H CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(INFORMAÇÕES DO CHEFE DO ÓRGÃO ATS)

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INVESTIGADOR DATA DO INCID. IDENT.E TIPO DAS ANVS ÓRGÃOS ATS

15- INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA

Observe as orientações para o chefe da SIPACEA antes de elaborá-las Chefe da SIPACEA Data

ANEXO 1I CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(INFORMAÇÕES DO CHEFE DA SIPACEA)

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COMANDO INVESTIGADOR

DATA DO INCIDENTE IDENT. E TIPO DAS ANVS. ÓRGÃOS ATS

16 – HOMOLOGAÇÃO

Comandante ou Chefe

Data

ANEXO 1J CONTINUAÇÃO DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DO CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

(COMANDO INVESTIGADOR, HOMOLOGAÇÃO)

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ANEXO 2 QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

O aspecto psicológico está presente em todas as ações do

indivíduo. Assim, por exemplo, ações como expressar-se, realizar um trabalho ou relacionar-se com as demais pessoas estarão marcadas de forma indelével pelas características de quem as realizou.

Estas características individuais irão atuar nos diversos grupos em que este indivíduo convive, modificando-os e sendo modificadas pelas interações que se estabelecem nestes grupos.

Deste modo, buscar identificar a contribuição do fator humano – aspecto psicológico - num incidente, é realizar uma análise sobre o comportamento humano que só será válida se considerar as relações de interdependência entre o individual e grupal, pois não é possível compreender o indivíduo fora do seu contexto social, cultural e histórico, como também só é possível considerar o desenvolvimento do grupo a partir da interferência dos indivíduos que o compõem.

O presente instrumento lista uma série de comportamentos individuais e grupais que são indicadores da presença do fator humano no Incidente de Tráfego Aéreo.

Define-se a convocação de um psicólogo, para determinar e analisar a interferência de fatores humanos no Incidente de Tráfego Aéreo, em função do somatório dos pontos obtidos nas variáveis : individuais, psicossociais e organizacionais.

As questões recebem pontos de acordo com o seguinte critério:

(C) Concordo totalmente com a afirmação ⇒⇒⇒⇒ 2 pontos

(CR) Concordo com restrições ⇒⇒⇒⇒ 1 ponto

(D) Discordo ⇒⇒⇒⇒ 0 ponto

Ao término da pontuação, feito o somatório dos mesmos, define-se a necessidade da convocação do psicólogo de acordo com o que segue:

90 a 31 pontos ⇒⇒⇒⇒ indicada

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0 a 30 pontos ⇒⇒⇒⇒ não indicada

ANEXO 2A

CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Variável Individual C =2

CR =1

D =0

1. O operador encontra dificuldade em reconhecer suas

falhas. 2. Houve demora do operador em identificar a situação. 3. Antes do incidente o operador esteve afastado da

atividade. 4. O operador tem apresentado atrasos ou faltas ao

trabalho. 5. O operador já esteve envolvido em outro(s)

incidente(s) em período recente. 6. O operador parece "desinteressado" pela atividade. 7. O operador "esqueceu" de realizar algum procedimento. 8. O operador "não percebeu" a situação. 9. O operador está com problemas pessoais. 10.O operador apresentou dificuldade de aprendizagem nos

cursos que realizou. 11.A intervenção do supervisor demorou a acontecer. 12.O operador tem uma atuação reivindicatória,

reclamando constantemente. 13.O operador tem conhecimento técnico, mas parece que,

ultimamente, não consegue utilizá-lo de forma eficiente.

14.O supervisor/operador parece ter atrito com quase

todos os colegas e subordinados.

115.O operador ultimamente surpreende seus colegas com atitudes inadequadas (ou intempestivas, ou sem

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energia, ou muito relaxado).

ANEXO 2B

CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Variável Psicossocial C =2

CR =1

D =0

1. A equipe estabelece regras próprias para a

operação.

2. A equipe, ao longo do tempo, fez modificações nos

procedimentos.

3. Os integrantes da equipe justificam o incidente

culpando-se mutuamente.

4 . Os integrantes da equipe justificam o incidente

culpando outro órgão.

5. A equipe encontrou dificuldade em interagir

para superar a situação.

6. Houve um acréscimo no número de incidente com

a equipe.

7. A equipe parece trabalhar "cada um por si".

8. "Alguém" deixou de realizar algum procedimento.

9. A equipe "parece" não se entender.

10. Atividades em equipe são evitadas por elementos do

grupo.

11. O grupo parece se desentender freqüentemente.

12. A chefia encontra dificuldade em intermediar,

com equilíbrio, conflitos.

13. A equipe não consegue criar soluções para

problemas surgidos no grupo.

14. O grupo evita pedir a opinião da supervisão/chefia

para evitar complicações.

15. Freqüentemente, um membro da equipe se queixa do

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trabalho, diminuindo o entusiasmo da equipe.

ANEXO 2C

CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Variável Organizacional C =2

CR =1

D =0

1. Os postos de trabalho estavam, parcialmente, desguarnecidos. 2. Os procedimentos necessários à resolução da situação eram desconhecidos da equipe ou de parte dela. 3. Ocorreu um acréscimo no número de incidentes na Organização. 4. Houve um acréscimo no número de afastamento de servidores. 5. Alguma norma / procedimento era desconhecida da equipe. 6. Há diferenças de procedimentos nos diferentes órgãos. 7. Informações necessárias não estavam disponíveis. 8. Os procedimentos se diferenciavam de uma equipe para outra. 9. A comunicação está prejudicada de alguma forma entre os membros do grupo. 10. O fluxo de informações apresenta interrupções ou retardo. 11. As informações não chegam com a clareza e a rapidez necessárias. 12. Há conflitos entre as equipes técnicas e operacionais. 13. A organização considera o incidente um "acaso".

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14. Pode ser sentido um ambiente negativo, com relação às necessidades da Organização. 15. Sugestões de modificação da rotina não são ouvidas nem analisadas.

ANEXO 2D

CONTINUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Somatório da Avaliação Psicossocial

Variável Individual:__________pontos

Variável Psicossocial:________pontos

Variável Organizacional:______pontos

TOTAL:______pontos

Resultado da Avaliação Psicossocial

De acordo com o total encontrado, torna-se _________________________a convocação de profissional habilitado para avaliar a contribuição do fator humano neste incidente de tráfego aéreo.

90 a 31 pontos ⇒⇒⇒⇒ indicada

0 a 30 pontos ⇒⇒⇒⇒ não indicada