Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde

Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva –NESC/ Faculdade de Medicina

Disciplina de Epidemiologia2005

DIAGNÓSTICOProcesso de decisão clínica que baseia-se,

conscientemente ou não, em probabilidade

Uso dos testes diagnósticosIdentificar/confirmar a presença de doença ou situação relacionada à saúdeAvaliar a gravidade do quadro clínicoEstimar o prognósticoMonitorar a resposta a uma intervenção

AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS

• As coisas são o que parecem ser,• ou são e não parecem ser;• ou não são, mas parecem ser,• ou não são, nem parecem ser.

Epictetus, Séc. II D.C.

A Relação entre Parecer e Ser

Ser-

As coisas são o que parecemser

+Não são masparecem ser+

ParecerSão mas nãoparecem ser

Não são e nemparecem ser

-

A Relação entre Teste e Doença

Doença-

Verdadeiropositivo

+Falso

positvo+Teste

Verdadeironegativo

Falsonegativo

-

Sensibilidade e Especificidade

DOENÇA PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Sensibilidade = a / (a + c)Especificidade = d / (b + d)

Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está

presente.

S = ca

a+

Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está

ausente.

E = db

d+

Uso dos testesSensíveis

Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave

Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico

O resultado negativo é mais útil: melhor VPN

EspecíficosParticularmente necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo

Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados

O resultado positivo é mais útil: melhor VPP

Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)de doenças em grupos populacionais

Valor preditivoDOENÇA

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

VPP = a / (a + b)VPN = d / (b + d)

Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre

todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste positivo ter a doença.

VPP = ba

a+

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre

todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste negativo não ter a doença.

VPN = dc

d+

DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO

sensibilidade

especificidade

prevalência da doença na população → probabilidade pré-teste

valores preditivos positivo e negativo → probabilidade pós-teste

P)(1 E)(1 P)(S PS VPP

−×−+××

=

P)(1 EP S)(1P)(1 EVPN

−×+×−−×

=

Valor preditivo positivo em função da prevalência

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Prevalência

VP+

S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%

Valor preditivo negativo em função da prevalência

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Prevalência

VPN S=99%; E=99%

S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%

Valor Preditivo

Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doençaPara um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPNFaixa ideal de uso do teste: prevalência intermediária (entre 25% e 65%)Quanto mais sensível, melhor o VPNQuanto mais específico, melhor o VPP

Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença

Valor PreditivoPrevalência% Positivo Negativo

1,0 8,3 99,9

10,0 50,0 98,8

50,0 90,0 90,0

70,0 95,5 80,0

90,0 98,8 50,0

99,0 99,9 50,0

TE para diagnóstico DC, meta-análise:sensibilidade = 70% e especificidade = 80%

Clínica Probabilidadepré-teste

VP positivo VP negativo

Fem, jovemdor atípica

5% 16% 98%

Masc, 40 anosdor atípica

50% 78% 73%

Masc, 45–55 anosangina típica

90% 97% 23%

Gianrossi et al, 1989

Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos

grupos populacionais*

Sexo Idade Dor torácica nãoanginosa

Anginaatípica

Angina pectoristípica

Mulher 30-39 anos 1 4 26

Mulher 60-69 anos 19 54 91

Homem 30-39 anos 5 22 70

Homem 60-69 anos 28 67 94*Adaptado de Sackett et al.6

Razão de VerossimilhançaChance ou Odds

= p / 1-p DOENÇA

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Razão de verossimilhança pos: a / a + c b / b + d

Razão de verossimilhança neg: c / a + c d / b + d

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA

É definida como a razão entre a probabilidade de um determinadoresultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doençae a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença

Para um teste dicotômico (positivo/negativo):

Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes

RV+ = E 1

S−

Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes

RV- = E

S- 1

Outras medidasDOENÇA

PRESENTE AUSENTE

Total

POS

a verdadeiro

positivo

b falso positivo a + b

TESTE NEG

c falso negativo

d verdadeiro negativo

c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Prevalência: a + c a + b + c + d

Acurácia: a + d a + b + c + d

Distribuição dos valores sangüíneos de glicoseem uma população normal e diabética

Hipotética

Real

Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo

Ponto de corte com o mínimo erro possível

Trade-off entre sensibilidade e especificidadeno diagnóstico de diabetes

Glicemia pós-prandial (2h)mg/100mL

Sensibilidade(%)

Especificidade(%)

70 98,6 8,880 97,1 25,590 94,3 47,6

100 88,6 69,8110 85,7 84,1120 71,4 92,5130 64,3 96,9140 57,1 99,4150 50,0 99,6160 47,1 99,8160 47,1 99,8170 42,9 100,0180 38,6 100,0190 34,3 100,0200 27,1 100,0

Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL

Curva ROCSe

nsib

ilida

de(P

ropo

rção

de

verd

adei

ro p

ositi

vo)

1-especificidade(Proporção de falso positivo)

TESTES EM PARALELO

Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergênciaO resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo

+++ = BATp U

onde,Tp+ = teste em paralelo positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B

Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras parao cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes:

Sp = SA + SB – SA x SBonde,Sp = sensibilidade combinada dos testes em paraleloSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B

O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testesresultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidadecondicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:

Ep = EA x EBonde,Ep = especificidade combinada dos testes em paraleloEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação

em paralelo de A e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 98 63 22,74 99,65

TESTES EM SÉRIE

Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes deambulatórios ou internados para investigação diagnósticaUsados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem riscopara o pacienteOs testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicadose o primeiro resultar positivo

+++ = BATp I

onde,Tp+ = teste em série positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B

A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se asregras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos:

Ss = SA x SBonde,Ss = sensibilidade combinada dos testes em sérieSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B

A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-seas regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:

Es = EA + EB - EA x EBonde,Es = especificidade combinada dos testes em sérieEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivoe negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 72 97 72,73 96,89

“Medicina é a arte da incertezae a ciência da probabilidade”

William Osler