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Hist Clín Protótipo

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Histria Clnica

Histria Clnica

Histria Clnica

I. Identificao:

Nome: Sexo:

Idade:

Data de nascimento:

Raa:

Estado civil:

Profisso:

Naturalidade: Residncia:

Sala: Cama: II. Data de internamento:

(data por extenso)III. Data de colheita da histria clnica:

(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc); especialidade; hospital; piso; servio; sala/quarto; cama)Histria fornecida pelo(a) doente com carcter fidedigno.IV. Motivo de internamento:

I - Anamnese

1. Histria da Doena Actual

Doente aparentemente bem at h cerca de dias/semanas/meses/anos, altura em que notou a presena de/apresentou queixas de/refere um quadro de2. Histria pregressaAntecedentes pessoais1. Histria pessoal e social(iniciais do nome) natural de, mas reside actualmente em com (referir que parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as condies sanitrias da habitao)Concluiu o(a) 12 ano(4 classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a profisso/est empregado(a) como(profisso).Refere (por exemplo: uma vida sedentria, sem nunca ter praticado qualquer tipo de desporto).Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a pases tropicais, e contactos com animais.Refere ou nega histria de consanguinidade na famlia.

(religio: por exemplo: catlica no praticante/etc)2. Doenas de infnciaEm relao s doenas tpicas da infncia refere/nega (lista de doenas: sarampo, varicela, rubola, parotidite, tosse convulsa, febre reumtica sem complicaes aos 11 ), com/sem complicaes. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor normal e saudvel.

Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinao / Refere no possuir o boletim de vacinao actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas na poca escolar.

3. Intervenes cirrgicas / InternamentosFoi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde se realizou, idade com que se realizou e, se possvel , quantos dias de internamento).Nega outras intervenes cirrgicas ou internamentos, para alm das j descritas.Nega ter sido submetido(a) a transfuses sanguneas.4. Acidentes Nega acidentes ou traumatismos.5. Hbitos Nega hbitos alcolicos (g/dia), tabgicos (UMA - unidades mao/ano), toxicmanos, ingesto de caf e qualquer tipo de automedicao, cumprindo apenas a medicao prescrita (alternativa: em ambulatrio encontrava-se medicada com (nome do medicamento, dose e posologia)).

Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeies /dia, sem restrio salina (alternativa para algumas doenas com restries alimentares: com ingesto moderada de fibras alimentares e restrio de gorduras, alguns condimentos (ex: pimenta) e citrinos). Nega intolerncia ao leite.

6. Alergias Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.7. Doenas Nega histria de outras doenas nomeadamente do foro cardiolgico, pneumolgico, nefrolgico e urolgico, endocrinolgico, metablico e doenas do foro psiquitrico (alternativa: listar algumas doenas, como por exemplo: anemia, tuberculose pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sfilis ou outras DSTs, epilepsia, reumatismo, gota, etc).Antecedentes Familiares:

Pai: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi submetida a (referir cirurgias)Me: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi submetida a (referir cirurgias)Av materna/Av paterna/Filhos(as)/Irmos/Tios: (referir se os dados forem relevantes)A doente desconhece o estado de sade dos restantes familiares, nomeadamente e desconhece tambm as idades e as causas de morte dos restantes familiares.

Nega outro tipo de doenas heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega tambm antecedentes de patologia mamria, patologia cardiovascular, nomeadamente hipertenso arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenas endcrinas, patologia do aparelho urinrio, como litase ou infeco urinria; doenas hematolgicas, dislipmias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenas alrgicas. Desconhece (ou no) familiares com sintomatologia semelhante sua.Reviso por rgos e SistemasAspectos GeraisRefere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso significativa. Nega febre, alteraes do sono ou suores nocturnos.Peso habitual para a altura (ou no).Pele e Faneras/AnexosNega equimoses ou alteraes localizadas ou generalizadas da cor e/ou hidratao da pele, bem como exantemas, prurido, tumefaces, petquias, telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do cabelo e/ou plos e alteraes das unhas (cor, brilho, estrias, deformaes, etc). Nega tambm alteraes das mucosas.

Cabea e PescooNega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, sncope ou lipotmia.Olhos: (vrias opes: refere diminuio da acuidade visual para curtas distncias desde h cerca de anos, no sendo seguida na especialidade e sem viso corrigida, tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde os anos de idade, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia, dores, inflamao, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.Ouvidos: nega hipoacsia (ou diminuio da acuidade auditiva) ou uso de prtese auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorrquia, acufenos, vertigens ou otites de repetio.

Nariz: nega anosmia, obstruo nasal, epistxis, rinorreia anterior ou outras alteraes. Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatrias frequentes ou prurido nasal. Sem sinusite e rinite. Nega alteraes do olfacto (hipoosmia, parosmia e cacosmia).Cavidade Oral: ausncia de peas dentrias (ou no). Nega halitose, sialorreia, estomatites ou outras ulceraes, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou alteraes no paladar. Nega uso de prtese dentria.Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquido), rinorreia posterior ou outras alteraes. Nega tambm amigdalites, faringites ou laringites.

Pescoo: nega alteraes da conformao do pescoo, adenopatias cervicais, tumefaces ou dores.

Mama

Nega a presena de tumefaces, ndulos, retraces e/ou espessamentos cutneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada e alteraes inflamatrias.Afirma realizar (ou no) frequentemente o auto-exame mamrio.

(Se histria de ndulo da mama, descrever na histria actual: o ndulo tinha uma forma, com cerca de cm de dimetro, de consistncia firme/ptrea/etc, mvel/aderente aos planos profundos/etc, de superfcie lisa/rugosa/etc, no sabendo precisar outras caractersticas; relacionar com a altura do ciclo menstrual e possveis alteraes durante ou no ps-menstruao; acompanhando o ndulo, a doente refere ainda, o aparecimento de (ardor) e dor tipo ; agravamento ou no com a palpao e o decbito lateral, alvio com o decbito; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar alteraes da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros ndulos mamrios ipsi ou contralaterais, e/ou ndulos na axila e regio supra-clavicular, alteraes no aspecto e textura da pele da regio nomeadamente alteraes de colorao e temperatura, retraco cutnea, ulceraes, desvios do mamilo, ou alteraes da morfologia mamria; referir ou negar tambm diminuio do peso, emagrecimento, febre, astenia, palidez, ictercia, alteraes do comportamento ou queixas neurolgicas; referir ou negar dor torcica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou no contracepo e durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de patologia mamria prvia, histria de traumatismos mamrios, etc)

Aparelho RespiratrioRefere/nega tosse (especificar padro, intensidade, frequncia, etc), com/sem expectorao (caractersticas: cor, cheiro, consistncia, etc), dispneia, pieira, hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose. (referir as doenas deste foro de que sofre/j sofreu; referir a propenso para infeces respiratrias frequentes)Aparelho CardiovascularNega pr-cordialgia, palpitaes, dispneia de esforo ou em repouso, ortopneia, dispneia paroxstica nocturna, alteraes do ritmo, nictria, edemas maleolares, cianose sncope ou outras queixas.

Nega hipertenso arterial, desconhecendo (ou no) outra patologias do aparelho cardiovascular.

Sistema Vascular Perifrico

Nega varizes, tromboflebites, dor, sensao de pernas cansadas, parestesias, cimbras, restless legs, claudicao intermitente, extremidades frias, edemas ou outros sinais inflamatrios nos membros inferiores, bem como alteraes do aspecto da pele, lceras e hipersensibilidades.

Aparelho DigestivoNega odinofagia, disfagia para slidos ou lquidos, halitose, regurgitao do contedo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquido, anorexia, nuseas, vmitos ou intolerncia alimentar. Nega tambm flatulncia, hematemeses, melenas, tenesmo, falsas vontades, alterao da motilidade intestinal e alterao do aspecto das fezes, nomeadamente a presena de sangue, muco ou pus.

Desconhece ter hemorridas ou hrnias.

Aparelho Urinrio

Nega poliria, polaquiria, oligria, anria, disria, nictria, urgncia miccional, alteraes do jacto urinrio, sensao de mico incompleta, incontinncia urinria, infeces urinrias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alteraes do aspecto da urina, nomeadamente hematria ou colria. Nega dor nos flancos lombares ou supra-pbica, conhecimento de litase renal ou outras patologias.Aparelho GenitalMenarca aos anos, mantendo ciclos regulares (ou no) e fluxo abundante (ou no) com durao de dias, datando a ltima menstruao de (data). Refere/nega tenso mamria pr-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.Teve partos eutcicos/distcicos(comentar se a gravidez foi ou no planeada e vigiada; se parto distcico, dizer a causa), cujo(s) puerprio(s) decorreu sem intercorrncias. Refere ainda abortos espontneos (ou no), de causa desconhecida (ou especificar a causa)