hirsutismo / hiperandrogenismo na adolescente · síndrome de insulinorresistência tumores...

Hirsutismo / Hiperandrogenismo

na adolescente

Teresa Borges

Unidade de Endocrinologia Pediátrica

Centro Hospitalar do Porto

Curso Inverno

Sociedade Portuguesa de Pediatria

Caramulo

24/02/2013

http://www.spp.pt/default.asp

Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente

Manifestações clínicas

Considerar Hiperandrogenismo em qualquer adolescente que

se apresente com:

Hirsutismo ou equivalentes

Alterações menstruais

Obesidade central

Equivalentes de hirsutismo:

Acne

Alopécia

Seborreia

Hiperhidrose

Hidradenite supurativa


Hirsutismo:

Aparecimento de pêlo terminal na mulher com distribuição

característica do homem adulto

Afecta 5-10% das mulheres em idade reprodutiva

Distinguir – Hipertricose – aumento de pêlo fino e liso que não

é mediado por androgénios

• Hereditária

• Secundária:

• Excesso de glucocorticóides

• Desnutrição

• Porfíria

• Dermatomiosite

• Medicação – fenitoína / ciclosporina / VPA



Hirsutismo:

Score de avaliação – 1961 – Ferriman e Gallwey

Avaliadas 9 áreas e classificadas de 1-4:

Lábio superior / Queixo

Tórax

Região dorsal – parte superior / parte inferior

Abdómen – parte superior / parte inferior

Braços

Coxas

Algumas mulheres / adolescentes score > 3 consideram-

se com hirsutismo

Score < 8 normal na idade adulta

Score > 15 hirsutismo grave


Indice Firreman - Gallwey



O acne vulgaris inflamatório:

Surge precocemente (antes do meio da puberdade)

Grave

Persistente

Sem resposta à terapêutica dermatológica de 1ª linha

Excluír Hiperandrogenismo



Irregularidades menstruais:

Amenorreia primária (ausência de menarca aos 15 anos)

Oligomenorreia – interlúnios > 45 dias

Amenorreia secundária – ausência de cataménio por um

período > 90 dias

Hemorragia uterina disfuncional – hemorragia a intervalos < 21

dias

Um ciclo menstrual normal não significa que os ciclos são

ovulatórios.

A ausência de sintomas típicos – sensibilidade mamária e

dismenorreia - sugere ciclos anovulatórios.



Obesidade :

A Obesidade marcada com PA ≥ 88 cm (mulher adulta e

adolescente) ou a presença de acantose nigricans – deve

levantar a suspeita de Síndrome do Ovário Poliquístico



Rápido aparecimento e progressão do hirsutismo

Evidência de virilização (cliteromegalia / voz grave /

aumento da massa muscular)

Presença de 1 massa abdominal

..... neoplasia produtora de androgénios


Etiologia

Hiperandrogenismo funcional ovárico

Hiperandrogenismo funcional adrenal

Excesso produção periférica de androgénios

Hiperandrogenismo tumoral

Drogas – efeito androgénico


Etiologia – Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP)

Causa mais comum de hiperandrogenismo – altura ou após início

da puberdade (85%)

Irregularidades menstruais

Evidência de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne,

alopécia) ou bioquímico (elevação concentração sérica de

androgénios)

Alterações ecográficas dos ovários


Etiologia – Síndrome do Ovário Poliquístico

80% - hiperandrogenismo de origem ovárica

60% - hiperandrogenismo de origem adrenal

Resulta de factores hereditários (...AD) e não hereditários

Influência poligénica (70%)

SOP parece resultar de factores genéticos intrínsecos que se manifestam apenas quando interagem com outros factores congénitos ou ambientais

sendo a obesidade o factor precipitante mais comum


Etiologia – Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC)

HSRC – deficiência AR da actividade de uma das enzimas adrenocorticais

necessárias para a biosíntese dos corticóides (Def. 21-hidroxilase – causa mais

comum – 90% casos)

HSRC forma não clássica (tardia) - 2ª causa mais comum de

hiperandrogenismo na adolescência (5%)

Manifestações

Infância tardia - pubarca precoce / acne / aceleração

IO

Adolescência / idade adulta – acne / hirsutismo e

irregularidades menstruais

Podem ter SOP e LH ↑

HSRC forma clássica

Se mal controlada (glucocorticóides)

Inibição da pulsatilidade da LH

Disfunção ovárica


Etiologia – Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC)


Etiologia – Tumores virilizantes

Causa rara de hiperandrogenismo (0,2% casos)

+ de ½ são malignos

Hirsutismo – início rápido

↑ massa muscular

Voz grave

Cliteromegalia (sem ambiguidade

sexual)

Alterações cushingóides

Massa abdominal ou pélvica


Etiologia – Hirsutismo idiopático

8% dos hiperandrogenismos não se identifica uma causa

Poucas doentes têm alterações menstruais

Obesidade

Pode ser responsável por alguns destes casos já que o

tecido adiposo tem a capacidade de formar testosterona

apartir da androstenediona em resposta à insulina


Diagnóstico diferencial do SOP

Hiperplasia Supra-renal Congénita

Def. 21-hidroxilase não clássica

Def. 21-hidroxilase clássica mal controlada Def. outras enzimas necessárias para a biosíntese do cortisol

Def. cortisona redutase

Bloqueio da esteroidogénese ovárica

Outras patologias Supra-renais

S. Cushing

Resistência ao cortisol

Hiperprolactinémia

Acromegalia Síndrome de insulinorresistência

Tumores virilizantes do ovário ou supra-renal

Disfunção tiroideia Drogas

Androgénicas – esteróides anabólicos

VPA Outras causas raras – alteração desenvolvimento sexual / Shunt porto-cava

Idiopático – obesidade


Abordagem Diagnóstica - Objectivos

Documentar o hiperandrogenismo

Determinar a etiologia específica

Fornecer uma base – avaliação da progressão da

patologia (incluindo resposta terapêutica)


Abordagem Diagnóstica

Documentar hiperandrogenismo

Dosear de manhã cedo entre o 4º e o 10º dia do ciclo menstrual (fase

folicular) nas adolescentes com períodos regulares

Os contraceptivos orais interferem com estes doseamentos

Testosterona > 60 ng/dl – indicativo de hiperandrogenismo

Testosterona livre – teste mais sensível para diagnosticar o

hiperandrogenismo

Maioria das pacientes com SOP - testosterona total < 150 ng/dl

Valor > 200 ng/dl – aumenta a probabilidade de uma neoplasia

virilizante

Testosterona total Testosterona livre



Ecografia pélvica

Critérios ecográficos de Ovários Poliquísticos

Volume ovárico > 10,8 ml adolescentes (10,5 ml adultas) na

ausência de folículo dominante (> 10 mm) ou de corpo luteum

Comprimento x largura x profundidade x 0,5246

OU

Presença de 10 ou mais folículos em cada ovário por plano máximo.

Folículos com dimensões 2-9 mm



Restante investigação

1. Ecografia abdominal (radiologista com experiência) – para exclusão

de neoplasia SR

2. DHEAS Marcador do hiperandrogenismo adrenal

Maior utilidade – diagnóstico rápido de patologia supra-renal

virilizante (tumor da SR)

> 700 mcg/dl ou > 13,6 mmol/L – sugestivo tumor SR

3. B-HCG – em todas as adolescentes com amenorreia – excluir gravidez

4. Prolactina 20-200 ng/ml – surge em qq causa de hiperprolactinémia

> 200 ng/ml – indica a presença de prolactinoma



Restante investigação

5. Função tiroideia – TSH

6. IGF1 (acromegalia) – dosear em todas as raparigas com

hiperandrogenismo particularmente quando existe hipercrescimento

das extremidades ou sintomas sugestivos de tumor hipofisário

7. Cortisol sérico Cortisol a meio do dia < 10 mcg/dl – contra S. Cushing

Suspeita elevada de S. Cushing – urina 24 horas – cortisol

8. 17-OH Progesterona (17-OHPG)

Doseamento: 8 horas da manhã; na fase folicular do ciclo

menstrual ou em qq altura nas raparigas em anovolução; sem

terapêutica com contraceptivos orais

Valor > 170-200 ng/dl – sugestivo de HSRC forma não clássica

Valor > 170-200 mas inferior a 1000-1500 ng/dl – prova de ACTH



Buggs, c, Rosenfield, RL.

Policystic ovary in adolescence. Endocrinol Metab Clin North Am 2005: 34:677



Determinação da fonte do excesso de androgénios

1. Urina 24 horas – cortisol

2. Teste supressão com dexametasona A dexametasona vai suprimir mais a produção de androgénios de

origem supra-renal do que os de origem ovárica

Colheita de sangue ao tempo 0 e após administração de

dexametasona 2 mg/dia PO durante 4 dias – doseamento de

testosterona livre e DHEAS

Supressão SR normal – testosterona livre < 8 pg/ml e DHEAS < 70

mcg/gl – hiperandrogenismo de causa adrenal

Supressão incompleta – hiperandrogenismo de causa ovárica

(SOP – causa + provável)

3. Prova de ACTH Suspeita de HSRC ....


Abordagem diagnóstica

Testosterona total e livre

Ecografia pélvica (via abdominal / via vaginal)

Ecografia abdominal

DHEAS / B-HCG / Prolactina / TSH / IGF1 / 17-OHPG / cortisol

Cortisol urina 24 horas

Prova supressão com dexametasona / Prova ACTH


Em resumo ...

Hirsutismo – 5-10% mulheres idade reprodutiva

Importante distinguir hirsutismo de hipertricose

Score Ferriman e Gallwey > 8 – hirsutismo

Presença de virilização – suspeita de neoplasia produtora de androgénios

SOP – causa mais comum de hiperandrogenismo (85%)

HSRC forma não – etiologia a não esquecer (5%)

Tumores virilizantes – causas raras a não esquecer (0,2%)

8% - não é identificada uma causa

Testosterona livre – parâmetro analítico mais sensível para o diagnóstico

Testosterona total > 60 ng/dl – hiperandrogenismo


Em resumo ...

Critério ecográfico mais fiável de ovário poliquístico – volume ovárico (>

10,8 ml)

Doseamentos da testosterona e 17-OHPG devem ser feitos de manhã cedo

durante a fase folicular do ciclo menstrual

17-OHPG> 170-200 ng/dl – sugestivo de HSRC forma tardia


hirsutismo / hiperandrogenismo na adolescente · síndrome de insulinorresistência tumores...

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