Hipertensão na gravidez

Download Hipertensão na gravidez

Post on 11-Aug-2015

41 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Hipertenso na GravidezManual de Orientao</p> <p>Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>Editores Soubhi Kahhale Marcus Vasconcelos</p> <p>Coordenador do Projeto Manuais da FEBRASGO Alberto Soares Pereira Filho 1997</p> <p>DIRETORIA Presidente Hildoberto Carneiro de Oliveira Secretrio Executivo Osmar Teixeira Costa Vice-Secretrio Executivo Antonio Hlio Oliani Vice-Presidente Regio Norte Manoel de Almeida Moreira Vice-Presidente Regio Nordeste Arnaldo Afonso Alves de Carvalho Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Resalla Salum (in memoriam) Vice-Presidente Regio Sul Heitor Hentschel</p> <p>Comisso de Educao Continuada Hildoberto Carneiro de Oliveira Osmar Teixeira Costa Ivan Lemgruber Comisso Nacional Especializada de Hipertenso na Gravidez Presidente Soubhi Kahhale Vice-Presidente Nilson Ramires de Jess Secretrio Marcus Vasconcellos</p> <p>Autores Ana Maria Feitosa Porto Anbal Euzbio Fades Latham Antoni Carlos Vieira Cabral Eliane Aparecida Alves Geraldo Duarte Henrique Vitor Leite Jacob Arkader Jos Carlos Peraoli Jos Geraldo Lopes Ramos Luis Carlos Santos Luiz Camano Marcelo Zugaib Marcos Vianna Lacersa de Almeida Marcus Jos do Amaral Vasconcellos Marilza Vieira Cunha Rudge Maristela Carbol Patta Mauricio Guilherme Campos Viggiano Melania Ramos de Amorim Carvalho Nelson Sass Nilson Ramires de Jesus Nilton Hideto Takiuti Salvio Freire Sergio Martins Costa Sergio Pereira da Cunha Soubhi Kahhale Suzana Maria Pires do Rio Vardeli Alves de Moraes Victor Hugo de Melo Wladimir Guimares Correa Taborda</p> <p>PREFCIO As principais razes que nortearam a Comisso Nacional Especializada de Hipertenso na Gravidez na confeco deste Manual foram duas: prosseguir o projeto idealizado pela comisso de Educao Continuada da FEBRASGO, j vitorioso com os manuais anteriores, e utilizar um instrumento importante na tentativa de diminuir as altas cifras de mortalidade materna e perinatal decorrentes da hipertenso arterial na gestao. Junto com seus mais de 25 cursos itinerantes, com o seu Boletim que j percorre seu quarto ano de edio, e com os projetos multicntricos em andamento, nossa Comisso pretende concluir seu primeiro mandato com esta contribuio, certamente de utilidade para o dia a dia do colega que atende gestante portadora da sndrome hipertensiva. A forma que a presidncia da Comisso encontrou para a redao do Manual foi convidar representantes de vrios servios nacionais que lidam com a hipertenso de maneira competente, e principalmente, aqueles grupos que contriburam ativamente para o bom andamento de nosso trabalho. O tema foi dividido em 16 captulos, e os textos recebidos dentro do prazo estipulado. A recomendao para que as contribuies fossem objetivas e prticas seguida. O presidente e o secretrio da Comisso receberam estes textos, e em trabalho muito facilitado pela qualidade do material, uniformizaram a redao em pequenos pontos, alm de ordenar os captulos da forma mais didtica possvel. Com esta reviso final, o contedo do Manual passou a ser responsabilidade de todo um grupo que vem tentando contribuir para um melhor atendimento da grvida hipertensa. A direo da Comisso Nacional Especializada gostaria de abraar a todos os colegas que prestarem prontamente sua ajuda. Fica aqui registrada ao sincero agradecimento ao Laboratrio KNOLL, que no s patrocina esta obra, como tambm vem acreditando h mais de 6 anos na nossa luta pela gestante brasileira.Comisso Nacional de Hipertenso FEBRASGO</p> <p>CONTEDO</p> <p>Mortalidade Material e Perinatal Conceitos e Classificao Aspectos Fisiopatolgicos Fatores Predisponentes Testes Preditivos Preveno da Pr-eclmpsia Propedutica Materna Avaliao da Vitalidade Fetal Avaliao da Maturidade Fetal Tratamento Clnico Tratamento Obsttrico Teraputica Anti-Hipertensiva Uso dos Corticosterides Eclmpsia Sndrome HELLP Conduta Conservadora nas Formas Graves</p> <p>Mortalidade Maternal e Perinatal</p> <p>Hipertenso na GravidezJacob Arkader Universidade Federal Fluminense Marcus Vasconcellos Universidade do Rio de Janeiro</p> <p>A justificativa deste material de hipertenso na gravidez uma s: as altas cifras de mortalidade materna e perinatal que se relacionam com estas sndromes. As duas ltimas dcadas foram palco de uma grande virada na apresentao destes indicadores de sade. A hemorragia e a infeco perderam o primeiro lugar para a hipertenso na casualidade da morte materna. Tambm na mortalidade perinatal ela passou a ser responsabilizada pelas maiores cifras registradas na pas. Em relao a mortalidade materna, nosso pas, segundo avaliao da Organizao Mundial de Sade para as Amricas, ocupa uma desconfortvel posio entre os pases de alta mortalidade: 140/100.000 nascidos vivos. O ideal seria alcanarmos cifras de Canad e Estados Unidos com menos de 10 / 100.000 nascidos vivos. Estes nmeros so confirmados pelos dados do Ministrio da Sade. Um grande avano pretendido para os prximos anos seria a publicao de taxas comparveis ao Uruguai, Chile ou Cuba, onde medidas de sade singelas colocaram as cifras entre 20 e 40 / 100.000 nascidos vivos. As principais unidades da Federao, onde teoricamente deveriam estar os principais recursos de sade do pas, mostram que a hipertenso vem desafiando todas as medidas preventivas que se possam adotar. No Rio Grande do Sul, em trabalho publicado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entre 1982 e 1992, na grande Porto Alegre, aconteceu uma queda importante na mortalidade materna global, mas a hipertenso manteve um patamar, passando do terceiro para o primeiro lugar. A Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro publica seus indicadores para o ano de 1995, e apesar de se notar uma queda de 70 para 40 / 100.000 nascidos vivos, nota-se que a hipertenso apresenta taxa de 25,6%. Cabe relatar que mortes que receberam o rtulo de complicaes respiratrias, cardiovasculares ou renais, ocuparam o terceiro lugar com 20%, e certamente entre estas esto vrias pacientes com agravamentos de hipertenso na gestao. A Universidade de So Paulo publica estatstica que tambm coloca a sndrome hipertensiva como causa principal de perdas maternas durante o ciclo grvido-puerperal. O importante para uma anlise crtica fundamentada, a tese de doutoramento realizada na Universidade Federal de So Paulo, onde os autores (Sass e Camano) referem que 95% das mortes maternas ocorridas entre 1985 e 1995 naquele importante servio de obstetrcia do pas, poderiam ser perfeitamente evitadas. Um dos vrtices do tringulo bsico da assistncia sade havia falhado: o profissional de sade, a paciente ou o sistema de sade. Em relao a mortalidade perinatal (MPN), a situao no muito diferente. O Brasil registra cifras de 50 a 80 / 1.000 nascimentos, que quando comparados com os 10 / 1.000 dos pases nrdicos nos faz refletir sobre o assunto. Em dados do Ministrio da Sade (1997 1985) podemos notar que algumas causas importantes de mortalidade infantil vm decrescendo: diarria (30 para 17%) sarampo (0,9 para 0,5%) pneumonia (16 para 11%). Mas as causas perinatais cresceram de 28 para 45%. Se considerarmos que a principal causa de hipoxia periparto a hipertenso, facilmente conclumos que aqui est a maior causa de mortalidade perinatal do pas. Esta constatao comum em todas as regies nacionais. Os estados onde os registros admitem consulta, mostram que no Esprito Santo, 48% da MPN foi por hipertenso (tese de mestrado em 1994); no Rio de Janeiro as cifras esto entre 41 e 58% segundo dados da Secretaria Estadual de Sade (1994); e no Rio Grande do Sul tambm ocupam o primeiro lugar da MPN (Secretaria Estadual de Sade em 1993). Acreditamos que com o seguimento s normas deste manual, e com a instituio de medidas simples e baratas como a aferio da presso arterial, ou a correta e pronta disponibilidade do MgSO4 possamos reduzir estes ndices.</p> <p>Conceitos e Classificao</p> <p>Hipertenso na GravidezSoubhi Kahhale Nilton Hideto Takiuti Marcelo Zugaib Universidade de So Paulo</p> <p>A Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (Hughes, 1972), aps ampla reviso do tema e das classificaes existentes, atualizou a classificao das sndromes hipertensivas na gravidez (Tabela 1) sendo a mais difundida e aceita pelos servios obsttricos. Tabela 1 Classificao das sndromes hipertensivas na gravidez A - Hipertenso induzida pela gravidez 1 - Pr-eclmpsia leve e grave 2- Eclmpsia B - Hipertenso crnica de qualquer etiologia C - Pr-eclmpsia ou eclmpsia associada hipertenso crnica D - Hipertenso transitria E - Doenas hipertensivas no classificveis (Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 1972).</p> <p>A citada Comisso define: PR-ECLMPSIA A pr-eclmpsia o desenvolvimento de hipertenso, com proteinria significante e/ou edema de mos e face. Ocorre aps a 20a semana de gravidez, ou anteriormente a esse perodo na molstia trofoblstica. A preclmpsia predominantemente uma patologia da primigesta. ECLMPSIA A eclmpsia o aparecimento de convulses numa paciente com pr-eclmpsia. Devem ser excludas epilepsia e outras doenas convulsivas. HIPERTENSO Os critrios para diagnstico da hipertenso numa mulher grvida. so: elevao de 30 mmHg ou mais nos nveis habituais de presso arterial sistlica; ou elevao de 15 mmHg ou mais nos nveis habituais de presso arterial diastlica; ou presso arterial sistlica de pelo menos 140 mmHg; ou presso arterial diastlica de pelo menos 90 mmHg. Estas cifras devem ser confirmadas decorrido um perodo de pelo menos seis horas, com a paciente em repouso. PROTEINRIA A proteinria significante definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1+ ou mais pelo mtodo quantitativo de fita) em amostra simples. EDEMA GESTACIONAL</p> <p>O edema gestacional o excessivo acmulo generalizado de lquidos nos tecidos, demonstrado por edema marcado de + at ++++, ou mais, aps um repouso de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g (5 libras) numa semana. HIPERTENSO CRNICA A hipertenso crnica a presena de hipertenso persistente anterior gravidez ou 20a semana de gestao, e que se mantm aps o puerprio. PR-ECLMPSIA OU ECLMPSIA ASSOCIADA Aparecimento de pr-eclmpsia ou eclmpsia numa mulher com antecedentes de hipertenso crnica ou doena renal. HIPERTENSO TRANSITRIA A hipertenso transitria o aparecimento de hipertenso na gravidez ou no incio do puerprio, em mulheres previamente normotensas, e que desaparece dez dias aps o parto. DOENAS HIPERTENSIVAS NO CLASSIFICVEIS As doenas hipertensivas no classificveis so aquelas nas quais as informaes foram insuficientes para a classificao. A PE ser grave quando: presso arterial igual ou maior que 160/110mmHg, confirmados em pelo menos duas tomadas, com intervalo de seis horas e com a paciente em repouso; proteinria de 2 g ou mais em urina de 24 horas ou 3+ em testes clnicos semi-quantitativos; oligria caracterizada por diurese menor que 400 ml por dia, afastada a ingesta inadequada; cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais; cianose e edema pulmonar; dor no hipocndrio direito; trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 100.000/mm3); anemia hemoltica microangioptica; ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica; crescimento intra-uterino retardado; presena de esquizcitos; desidrogenase lctica aumentada (LDH); creatinina maior ou igual 2mg/dl; hemorragias, papiledema e exsudatos. Weinstein em 1982, preferiu acrescentar um sexto critrio de gravidade, queles propostos inicialmente pela Comisso de Terminologia do Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Denominou este sexto critrio como sndrome HELLP, ou seja a hemlise, elevao das enzimas hepticas e plaquetopenia. A Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo tem adotado, at o presente momento, as definies da Comisso Americana de Obstetras e Ginecologistas com pequenas modificaes. Em relao classificao divide as doenas hipertensivas em trs categorias: doena hipertensiva especfica da gravidez nas sua formas de pr-eclmpsia leve, grave e eclmpsia; hipertenso arterial crnica e doena hipertensiva crnica com DHEG superajuntada. Nota-se a no aceitao do termo hipertenso transitria. Evita-se incluir a categoria de hipertenso no classificvel. Por meio da histria e exames procuramos sempre classificar a gestante. Em funo desta, a conduta clnica e obsttrica ser dirigida. (Tabela 2) Tabela 2 Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez.</p> <p>A. Doena Hipertensiva Especfica da GravidezI- Pr-eclmpsia a- leve b- grave</p> <p>II- Eclmpsia</p> <p>B. Hipertenso CrnicaI- Primria ou essencial</p> <p>a. No complicada b. ComplicadaII- Secundria</p> <p>C. Hipertenso Crnica com DHEG SuperajuntadaI- Pr-eclmpsia Associada II- Eclmpsia Associada</p> <p>D. Gestante de Alto Risco para Pr-Eclmpsia(Clnica Obsttrica FMUSP - Servio do Prof. Marcelo Zugaib). A hipertenso transitria corresponde, s vezes, fase no proteinrica da pr-eclmpsia. Outras, representa a recorrncia de hipertenso arterial que esteve abrandada no perodo intermedirio da gestao Mais freqentemente, parece corresponder a uma manifestao de hipertenso arterial essencial latente trazida luz pela gestao, conforme indicam os estudos de acompanhamento posterior. A hipertenso transitria tem alto ndice de recorrncia em gestaes posteriores (88% sendo provavelmente a maior fonte de diagnsticos equivocados de pr-eclmpsia em multparas. De maneira geral, em nosso servio classificamos essas gestantes de hipertensas crnicas. Torna-se impositiva, nos dias atuais, a incluso de uma quarta categoria. So as gestantes de alto risco para desenvolvimento de pr-eclmpsia, para as quais tem se dado nfase especial no estudo da preveno com aspirina em baixas doses, suplementao de clcio ou manipulao de dieta. So as pacientes com antecedentes familiares ou pessoais de eclmpsia, sndrome HELLP ou pr-eclmpsia grave. Pacientes com testes preditivos positivos para pr-eclmpsia ou ainda aquelas portadoras da sndrome antifosfolpide. A necessidade de distino entre as chamadas formas "leves" e "graves" das sndromes hipertensivas, e suas conceituaes claras e precisas particularmente importante na conduo clnica do caso, assim como, para orientao de futuras gestaes. As gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia leve e aquelas com hipertenso arterial crnica no complicada, podem ser assistidas de modo conservador e levar a gestao termo. Entretanto, tentativas de contemporizar na presena das formas graves, como na pr-eclmpsia grave, hipertenso crnica complicada ou secundria podem ser desastrosas. Nessa situao, atingida a maturidade ou em funo da gravidade do quadro materno, a gestao deve ser interrompida. 1.3 PROTOCOLO DA CLNICA OBSTTRICA DA FM - USP Nesta classificao so utilizadas as seguintes definies: Hipertenso Arterial Definida como presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg (Fase IV), aps 5 minutos de repouso, com a paciente sentada ou decbito dorsal; elevaes relativas nas presses arteriais sistlica e diastlica no so relevantes para o diagnstico. Proteinria A proteinria significante definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1 + ou mais pelo mtodo quantitativo de fita) em amostra simple...</p>