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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Marina Marina PolitiPoliti OkoshiOkoshi

Disciplina de Clínica Médica Geral Disciplina de Clínica Médica Geral Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina de Botucatu Faculdade de Medicina de Botucatu -- UNESPUNESP20082008

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

-- Por que tratar a HAS Por que tratar a HAS

-- Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS

-- O que é HASO que é HAS

-- Como avaliar o pacienteComo avaliar o paciente

-- Tratamento da HASTratamento da HAS

HAS HAS –– Por que tratar?Por que tratar?

Hipertensão arterial Hipertensão arterial →→ fator de risco tratável mais fator de risco tratável mais

importante para ocorrência de:importante para ocorrência de:

-- Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio

-- Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral

-- Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

-- Doença vascular periféricaDoença vascular periférica

-- DissecçãoDissecção de aortade aorta

-- Insuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônica

Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS

•• HA sistêmica: 25% da população adultaHA sistêmica: 25% da população adulta

Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS

•• 25% da população adulta25% da população adulta

•• 60% das pessoas com mais de 60 anos60% das pessoas com mais de 60 anos

•• Comportamento Comportamento pressóricopressórico varia com a idadevaria com a idade

Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório

CategoriaCategoria

NormalNormalPréPré--HipertensãoHipertensão

HipertensãoHipertensãoGrauGrau 11

GrauGrau 22

PA sistólica PA sistólica (mmHg)(mmHg)

<120<120120120--139139

140140--159159

≥≥160160

eeouou

ouou

ouou

PA diastólica PA diastólica (mmHg)(mmHg)

<80<808080--8989

9090--9999

≥≥100100

JNC 7

Relação Pressão X Idade Relação Pressão X Idade

Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25:305.

Pressão sistólica

Pressão diastólica

HomensMulheres

Idade (anos)

Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS

•• < 50 anos< 50 anos

HA sistólica e diastólica

RiscoCardiovascular

PA sistólica

PA diastólica

vasoconstrição arteriolar SRAASNS

Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS

• > 50 anos

distensibilidade de grandes artérias

HA sistólica isolada

PA sistólica

PA diastólica

RiscoCardiovascular

Pressão Pulso = (P. sistólica – P. diastólica)

Franklin et al. Circulation 1999;100:354-60.

Risco CardiovascularP. Pulso

Risco CV: 170 x 70 >> 170 x 110 mmHg !!

PRIMEIRA CONSULTAPRIMEIRA CONSULTA

LONNNNGA!!!!LONNNNGA!!!!

COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO

1 – Determinar o grau da hipertensão e características

individuais dos pacientes

2 – Identificar causas de HAS secundária

3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular

4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão

5 – Identificar a presença de comorbidades

HAS HAS –– HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICADoença geralmente assintomática: “Doença geralmente assintomática: “silentsilent killerkiller””

Em casos graves:Em casos graves:

CefaléiaCefaléia

EpistaxeEpistaxe

Em casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVAEm casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVA

Comprometimento do sistema nervoso centralComprometimento do sistema nervoso central

Sonolência, confusão mental, convulsão, coma Sonolência, confusão mental, convulsão, coma

Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão

Dispnéia severa, hemoptiseDispnéia severa, hemoptise

HAS HAS –– HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA

•• Duração da hipertensãoDuração da hipertensão

•• Efeitos de tratamentos préviosEfeitos de tratamentos prévios

•• História pregressa ou sintomas atuais de outras doençasHistória pregressa ou sintomas atuais de outras doenças

•• Medicações em usoMedicações em uso

•• História familiar de hipertensão e de outras patologiasHistória familiar de hipertensão e de outras patologias

•• Entendimento da doençaEntendimento da doença

•• Desejo de alterar o estilo de vida, se necessárioDesejo de alterar o estilo de vida, se necessário

•• Procurar causas de hipertensão secundáriaProcurar causas de hipertensão secundária

DIAGNÓSTICO DA HASDIAGNÓSTICO DA HAS

Adulto:Adulto:

≥≥

2 medidas2 medidas

≥≥

2 ocasiões2 ocasiões

PAD PAD ≥≥

90 90 mmHgmmHg E/OUE/OU

PAS PAS ≥≥

140 140 mmHgmmHg

1 medida elevada:1 medida elevada:

Reavaliar PAReavaliar PA

HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA

Paciente sentado há vários minutosPaciente sentado há vários minutos

Tronco apoiadoTronco apoiado

Braço na altura do coraçãoBraço na altura do coração

2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos

Doente em pé (hipotensão Doente em pé (hipotensão posturalpostural))

Primeira consulta Primeira consulta –– braços e pernasbraços e pernas


Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)

ManguitoManguito do do esfigmomanômetroesfigmomanômetro proporcional ao braçoproporcional ao braço

Idosos: cuidado com o ”Idosos: cuidado com o ”gapgap” ” auscultatórioauscultatório

Sons de Sons de KorotkoffKorotkoff: :

Fase 1 Fase 1 –– pressão pressão sistólicasistólica

Fase 5 Fase 5 –– pressão pressão diastólicadiastólica


Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas

Habitualmente são menoresHabitualmente são menores

Melhor correlação com lesões de órgãosMelhor correlação com lesões de órgãos--alvoalvo

Evidências atuaisEvidências atuais

Podem auxiliar nas decisõesPodem auxiliar nas decisões

Não devem substituir as aferições realizadas durante a Não devem substituir as aferições realizadas durante a consultaconsulta

Hipertensão do avental branco: significado? Hipertensão do avental branco: significado? (avaliar cada 6m)(avaliar cada 6m)

Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório

CategoriaCategoria

NormalNormalPréPré--HipertensãoHipertensão

HipertensãoHipertensãoGrauGrau 11

GrauGrau 22

PA sistólica PA sistólica (mmHg)(mmHg)

< 120< 120120120--139139

140140--159159

≥≥160160

eeouou

ouou

ouou

PA diastólica PA diastólica (mmHg)(mmHg)

< 80< 808080--8989

9090--9999

≥≥100100

JNC 7

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICA

PAS PAS ≥≥ 140 140 mmHgmmHg

PAD < 90 PAD < 90 mmHgmmHg

HAS HAS –– EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Somatória dos tópicos e itens queSomatória dos tópicos e itens que

serão descritos a seguirserão descritos a seguir

ETIOLOGIA DA HASETIOLOGIA DA HAS

90 90 -- 95%:95%:

IdiopáticaIdiopática, essencial ou primária, essencial ou primária

5 5 -- 10%:10%:

SecundáriaSecundária

Grande benefício:Grande benefício:

Tratamento cirúrgico ou medicamentoso específicoTratamento cirúrgico ou medicamentoso específico

ETIOLOGIA DA HASETIOLOGIA DA HAS

5%: doença renal crônica5%: doença renal crônica

2%: hipertensão 2%: hipertensão renovascularrenovascular

CoarctaçãoCoarctação de aortade aorta

ApnéiaApnéia do sonodo sono

Drogas: cocaína, anfetamina, ACO, Drogas: cocaína, anfetamina, ACO, ciclosporinaciclosporina, , corticóidecorticóide

Doenças endocrinológicas: Síndrome de Doenças endocrinológicas: Síndrome de CushingCushingHipertireoidismoHipertireoidismoHipotireoidismoHipotireoidismoHiperaldosteronismoHiperaldosteronismoFeocromocitomaFeocromocitoma

Determinantes comportamentais da HASDeterminantes comportamentais da HAS

ObesidadeObesidade

Ingestão diária de sódioIngestão diária de sódio

Ingestão diária de álcoolIngestão diária de álcool

FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARFATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

Fatores que causam ou estão associados a

aumento no risco para desenvolver aterosclerose

ou lesões de órgãos alvo da hipertensão

Os fatores são aditivos: quanto maior o número e a

gravidade dos fatores, maior o risco de

desenvolver as complicações

FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARESFATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Idade: Homens > 55 anos Idade: Homens > 55 anos -- Mulheres > 65 anos (> 60 anos)Mulheres > 65 anos (> 60 anos)

FumoFumo

ObesidadeObesidade

Inatividade físicaInatividade física

DislipidemiaDislipidemia

Diabetes Diabetes mellitusmellitus

História familiar de doença cardiovascular prematuraHistória familiar de doença cardiovascular prematura

Doença renal crônicaDoença renal crônica

LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HASLESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HAS

Macroangiopatia: aterosclerose

Microangiopatia: rim, fundo de olho

Coração

LESÕES DE ÓRGÃOSLESÕES DE ÓRGÃOS--ALVOALVO

HVE, IC, HVE, IC, ICorICor

AVC, AITAVC, AIT

ProteinúriaProteinúria (>150 (>150 mg/24mg/24 h), h), ↓↓

FG (< 60 FG (< 60 ml/minml/min))

Evidências de placas Evidências de placas ateroscleróticasateroscleróticas

RetinopatiaRetinopatia

IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADESIDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES

Identificar a presença de doenças que determinam ou

contra-indicam a utilização de determinados fármacos

para controle da hipertensão

IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADESIDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES

Insuficiência cardíaca

Infarto do miocárdio prévio

Insuficiência renal

Diabetes mellitus

Asma brônquica

.......

HAS HAS –– EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOPeso e alturaPeso e altura

FundoscopiaFundoscopia

Avaliação neurológica e do sistema cardiovascular Avaliação neurológica e do sistema cardiovascular

Hipertrofia VE e VDHipertrofia VE e VD

Sinais:Sinais:

IC, IC, coarctaçãocoarctação de aortade aorta

Doença em artérias:Doença em artérias: RenaisRenais

CarótidasCarótidas

PeriféricasPeriféricas

SinaisSinais de de doençadoença endocrinológicaendocrinológica

HAS HAS –– AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL

Em todas as regiões do mundo: Em todas as regiões do mundo:

Urina IUrina I

CreatininaCreatinina

KK++, , CaCa22++

Glicemia de jejumGlicemia de jejum

Colesterol total, HDL, LDL e Colesterol total, HDL, LDL e triglicéridestriglicérides

ECGECG

HemogramaHemograma

HAS HAS –– AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL

Opcional Opcional

Ácido úricoÁcido úrico

Dosagens hormonaisDosagens hormonais

UltraUltra--som renalsom renal

EcocardiogramaEcocardiograma –– utilidade na prática clínica?utilidade na prática clínica?

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HASOBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HAS

1 - Reduzir o risco de doença cardiovascular

2 - Evitar lesões de órgãos-alvo

FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARESFATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Idade: Homens > 55 anos Idade: Homens > 55 anos -- Mulheres > 65 anosMulheres > 65 anos

FumoFumo

ObesidadeObesidade

Inatividade físicaInatividade física

DislipidemiaDislipidemia

Diabetes Diabetes mellitusmellitus

História familiar de doença cardiovascular prematuraHistória familiar de doença cardiovascular prematura

Doença renal crônicaDoença renal crônica

TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS

Chance para desenvolver DCV nos próximos 10 anosChance para desenvolver DCV nos próximos 10 anos

BaixoBaixo <10%<10%

ModeradoModerado 10 10 –– 20%20%

AltoAlto >20%>20%

Estratificar os pacientes quanto ao risco para desenvolver DCVEstratificar os pacientes quanto ao risco para desenvolver DCV

Estratificação do risco Estratificação do risco

OutrosOutros fatoresfatores de de riscorisco, lesões , lesões de órgãosde órgãos--alvoalvo e e doençasdoenças

associadasassociadas

SemSem outrosoutros fatoresfatores de de riscorisco

1 a 2 1 a 2 fatoresfatores de de riscorisco

3 3 ouou maismais fatoresfatores de de riscorisco ououlesãolesão de de órgãosórgãos--alvoalvo ouou diabetesdiabetes

CondiçõesCondições clínicasclínicas associadasassociadas

GrauGrau 11

risco baixo

risco médio

risco alto

risco muito alto

GrauGrau 22

risco médio

risco médio

risco alto

risco muito alto

GrauGrau 33

risco alto

risco muito alto

risco muito alto

risco muito alto

Pressão sangüínea (Pressão sangüínea (mmHgmmHg))

Adaptado de Adaptado de WorldWorld HealthHealth OrganizationOrganization, 1999, 1999V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

RISCO PARA DESENVOLVER DOENÇA RISCO PARA DESENVOLVER DOENÇA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

BaixoBaixo Sem:Sem: DCVDCV

Lesão OALesão OA

Outros Fatores de RiscoOutros Fatores de Risco

ModeradoModerado Com: Com: 1 ou + Fatores de Risco1 ou + Fatores de Risco

Sem:Sem: DM, LOA, DCVDM, LOA, DCV

AltoAlto Com:Com: DM, IR, LOA, DCVDM, IR, LOA, DCV

(2% dos pacientes (2% dos pacientes hipertensoshipertensos))



Cecil, 2004

HAS HAS –– Como iniciar o tratamentoComo iniciar o tratamento

♦

Baixo risco, HAS grau 1: Medidas não farmacológicas por 6 a 12 meses

PA(mmHg)

Grau I

Grau II

Período de ConfirmaçãoMedidas não Farmacológicas

3 meses

1 semana – 3 meses

Tratamento

Monoterapia

1 ou 2 drogas

♦ Moderado e Alto risco:


Consensos mundiais e nacionaisConsensos mundiais e nacionais

Tratamento deve ser individualizadoTratamento deve ser individualizado

Características pessoais, médicas, SOCIAIS, Características pessoais, médicas, SOCIAIS,

étnicas e culturaisétnicas e culturais


Meta:Meta:

PA PA sistólicasistólica < 140 < 140 mmHgmmHg

PA PA diastólicadiastólica < 90 < 90 mmHgmmHg

Sem ou com mínimos efeitos adversos Sem ou com mínimos efeitos adversos decorrentes do tratamentodecorrentes do tratamento


Rosendorff et al. Circulation, 2007Consenso AHA HAS X DAC

Insuficiência coronariana:Insuficiência coronariana:

PA < 130 X 80 PA < 130 X 80 mmHgmmHg

Diabetes Diabetes melitomelito::

PA PA < 130 X 80 < 130 X 80 mmHgmmHg

Insuficiência coronariana + diabetes Insuficiência coronariana + diabetes melitomelito::

PA PA < 130 X 80 < 130 X 80 mmHgmmHg


V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

NefropatiaNefropatia e e proteinúriaproteinúria (> 1 g(> 1 g//24 h):24 h):

PA < PA < 130 X 80130 X 80 mmHgmmHg

NefropatiaNefropatia e e proteinúriaproteinúria (> 1 g(> 1 g//24 h):24 h):

PA < PA < 125 X 75125 X 75 mmHgmmHg

(VII JNC)

Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica

TratamentoTratamento

•• Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas

•• MedicamentosoMedicamentoso

Terapia definitivaTerapia definitiva

Adjunto à Adjunto à farmacoterapiafarmacoterapia


Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico

Redução do peso corporalRedução do peso corporal 5 5 –– 20 20 mmHgmmHg / 10 Kg de peso / 10 Kg de peso perdidoperdido

Dieta “DASH”Dieta “DASH” 8 8 –– 14 14 mmHgmmHg

Redução da ingestão de sódioRedução da ingestão de sódio 2 2 –– 8 8 mmHgmmHg

Atividade físicaAtividade física 4 4 –– 9 9 mmHgmmHg

Moderação no consumo de álcoolModeração no consumo de álcool 2 2 –– 4 4 mmHgmmHg

Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas




Redução do peso corporal em Redução do peso corporal em pessoas obesaspessoas obesas

•• Insistência do médico para aderênciaInsistência do médico para aderência

•• Metas realísticasMetas realísticas

5 5 –– 20 20 mmHgmmHg / 10 Kg/ 10 Kgde peso perdidode peso perdido




Dieta “DASH”Dieta “DASH” 8 8 –– 14 14 mmHgmmHg

FrutasFrutasVegetaisVegetais

Derivados do leite Derivados do leite baixo teor de gordurabaixo teor de gordura

Dieta rica em KDieta rica em K++ e e CaCa++++

ConteConteúúdo de gorduras, principalmente as do de gorduras, principalmente as saturadassaturadas




•• 6 g cloreto de sódio / dia6 g cloreto de sódio / dia

Redução da ingestãoRedução da ingestãode sódiode sódio

2 2 –– 8 8 mmHgmmHg



Atividade físicaAtividade física 4 4 –– 9 9 mmHgmmHg


•• Exercícios aeróbicos regularmenteExercícios aeróbicos regularmente

•• 30 30 min/diamin/dia

•• Maioria dos dias (3x/semana)Maioria dos dias (3x/semana)

•• Pode ser fracionado durante o diaPode ser fracionado durante o dia



Moderação no consumoModeração no consumode álcoolde álcool

2 2 –– 4 4 mmHgmmHg


•• 2 2 drinksdrinks / dia em homens/ dia em homens

•• 1 1 drinkdrink / dia em mulheres/ dia em mulheres


•• Associado ao tratamento não farmacológicoAssociado ao tratamento não farmacológico

Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico


•• Cinco classes de drogas são consideradas como Cinco classes de drogas são consideradas como primeira linha para iniciar o tratamento da HAS primeira linha para iniciar o tratamento da HAS

-- DiuréticoDiurético

-- IECAIECA

-- BetabloqueadorBetabloqueador

-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio

-- ARA IIARA II


Presenter�

Presentation Notes�

Cinco classes de drogas ... Grandes estudos foram realizados com esses grupos de drogas e, atualmente, considera-se que o tratamento pode ser iniciado com qualquer uma dessas classes de agentes anti-hipertensivos. No Brasil temos, atualmente, no Sistema Único de Saúde e nas farmácias populares, os diuréticos, IECAs, betabloqueadores e alguns bloqueadores dos canais de cálcio. Ainda não temos disponível os antagonistas dos receptores da angiotensina II, que têm custo ainda bastante elevado no mercado. �

Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– Tratamento InicialTratamento Inicial

Benefício das diferentes drogas: depende da Benefício das diferentes drogas: depende da capacidade de reduzir a pressão arterialcapacidade de reduzir a pressão arterial

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

Presenter�


É bem conhecido que o benefício da diferentes drogas ... Assim, o que está relacionado à redução da morbimortalidade cardiovascular no tratamento da hipertensão arterial é a obtenção e manutenção dos níveis pressóricos alvo, independentemente da droga utilizada.�


•• Avaliar as indicações e contraAvaliar as indicações e contra--indicações específicas indicações específicas para as diversas classes de agentes para as diversas classes de agentes antianti––hipertensivoshipertensivos::

-- Diurético Diurético (VII JNC)(VII JNC)

-- IECAIECA

-- BetabloqueadorBetabloqueador

-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio

-- ARA IIARA II


Presenter�


Antes porém, de decidir por alguma droga, deve ser avaliado se estão presentes indicações ou contra-indicações ... Por exemplo, na IC, o tratamento deve ser iniciado com betabloqueadores e IECA ou ARA II, associados a diurético, S/N. Em pacientes pós infarto do miocárdio, deve-se dar preferência aos betabloqueadores e IECA. Betabloqueador deve ser a primeira escolha também na hipertensão portal ou cefaléia vascular. Entre as contra-indicações, por exemplo, os betabloqueadores devem ser evitados em pacientes com asma brônquica. �

Indicações Específicas das Classesde Agentes Anti-hipertensivos

Condições Clínicas Diurético Betabloqueador IECA ARA II Bloq.Ca++

I. Cardíaca √ √ √ √

Pós-IAM √ √

DAC alto risco √ √ √ √

Diabetes √ √ √ √

I. Renal Crônica √ √

AVC √ √


•• Qual fármaco se deve utilizar para Qual fármaco se deve utilizar para

iniciar o tratamento ?iniciar o tratamento ?

Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– TratamentoTratamento

•• Escolha da primeira droga: sem muita importânciaEscolha da primeira droga: sem muita importância

•• Considerando as evidências atuais para controle mais Considerando as evidências atuais para controle mais rigoroso da pressão arterial:rigoroso da pressão arterial:

A maioria dos pacientes necessitará de associação de A maioria dos pacientes necessitará de associação de

drogas para o controle da hipertensãodrogas para o controle da hipertensão

Presenter�


Apesar de muitos e grandes estudos terem sido realizados para definir qual a melhor classe de drogas para iniciar o tratamento da hipertensão,...�

Início:Início:

Doses baixasDoses baixas

Aumento gradativoAumento gradativo

Longa duraçãoLonga duração

Melhor aderênciaMelhor aderência

Menor variabilidade da PAMenor variabilidade da PA

Maior proteção?Maior proteção?

TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTOAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

Resultado parcial ou nulo SEM reação adversaResultado parcial ou nulo SEM reação adversa-- ↑↑

dosedose

-- associar droga de outra classeassociar droga de outra classe

Resultado parcial + reaResultado parcial + reaçção adversa OUão adversa OUResultado nulo em mResultado nulo em mááxima dosexima dose

-- substituir a drogasubstituir a droga

Presenter�


Na avaliação do tratamento, se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reação adversa, pode-se aumentar a dose da mesma droga ou associar droga de outra classe de anti-hipertensivo. É preferível utilizar associação de drogas em doses menores porque os efeitos colaterais são menores e a tolerabilidade às drogas é maior. Se o resultado foi parcial, mas com reação adversa ou se o resultado for nulo em máxima dose da droga inicial, deve-se substituir a droga. �

Adicionar o segundoAnti-hipertensivo

Aumentar a dose da associação

Adicionar o terceiro anti-hipertensivo

Resposta inadequada

Aumentar a dose

Trocar a associação

Substituir a monoterapia


V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

Presenter�


Este diapositivo mostra as possibilidades de terapêutica quando a resposta à primeira droga utilizada foi inadequada. Inicialmente, pode-se aumentar a dose da droga e, a seguir, pode-se trocar a monoterapia. O próximo passo é adicionar um segundo anti-hipertensivo e, depois, aumentar a dose da associação. Como um próximo passo, é possível trocar a associação e, então, adicionar o terceiro anti-hipertensivo. Se não houver controle, outras drogas devem ser sucessivamente adicionadas. �


Associações recomendadas:Associações recomendadas:

-- Classes distintas de drogasClasses distintas de drogas-- Baixas doses inicialmenteBaixas doses inicialmente-- Medicamentos em separado ouMedicamentos em separado ou-- Associação de doses fixas Associação de doses fixas

SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:

uma deverá, obrigatoriamente, ser diuréticouma deverá, obrigatoriamente, ser diurético


Após controle Após controle pressóricopressórico, se não houver contra, se não houver contra--indicaçõesindicações

AASAAS

Redução das complicações cardiovascularesRedução das complicações cardiovasculares

Presenter�


Apesar de muitos e grandes estudos terem sido realizados para definir qual a melhor classe de drogas para iniciar o tratamento da hipertensão,...�

Hipertensão resistente ou refratária: sem controleHipertensão resistente ou refratária: sem controle

Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas

Três drogas (diurético)Três drogas (diurético)


Reavaliar à procura das causas de Reavaliar à procura das causas de refratariedaderefratariedadePresença de causa específica para a HASPresença de causa específica para a HAS

Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)

Sobrecarga de volume:Sobrecarga de volume:

IRC, IRC, ↑↑ ingestão de Naingestão de Na++, terapia diur, terapia diuréética inadequadatica inadequada

Pobre aderência: Pobre aderência:


Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)

“Hipertensão do avental branco”“Hipertensão do avental branco”

Uso de Uso de manguitomanguito de tamanho inadequado de tamanho inadequado

HIPERTENSÃO REFRATÁRIAHIPERTENSÃO REFRATÁRIA

Início:Início:

1 a 4 semanas até controle 1 a 4 semanas até controle pressóricopressórico

3 a 6 meses3 a 6 meses

Orientar:Orientar:

Medir PA em casa ou no trabalho Medir PA em casa ou no trabalho →→

maior aderênciamaior aderência

HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL

1 a 2 anos após controle 1 a 2 anos após controle pressóricopressórico

Retirada gradual e monitorizada das drogas Retirada gradual e monitorizada das drogas antianti--hipertensivashipertensivas

Doses: lentamente Doses: lentamente ↓↓

Drogas: retirar 1 por vez se PA bem controladaDrogas: retirar 1 por vez se PA bem controlada

OK:OK: pacientes que aderiram às modificações do estilo de vidapacientes que aderiram às modificações do estilo de vida

HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL

Grandes estudos:Grandes estudos:

DiuréticosDiuréticos

BetabloqueadoresBetabloqueadores

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores dos canais de cálcio

IECAIECA

NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS

NÃO CARDIOVASCULARESNÃO CARDIOVASCULARES

HAS HAS -- TRATAMENTOTRATAMENTO


Se possível, envolver outros profissionais Se possível, envolver outros profissionais

de saúde:de saúde:

EnfermeirosEnfermeiros

NutricionistasNutricionistas

PsicólogosPsicólogos

Professores de educação físicaProfessores de educação física

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