Hipertensão arterial na gravidez

Hypertension in pregnancy

José Carlos Peraçoli

Professor assistente doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina deBotucatu - Unesp.

Marilza Vieira Cunha Rudge

Professora titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu -Unesp.

Unitermos: hipertensão, hipertensão na gravidez.

Unterms: hypertension, hipertension in pregnancy.

SumaryThis is a review on hypertension in pregnancy, with emphasys on diagnosis:chronic hypertension, preeclampsia, eclampsia, hypertension induced bypregnancy, Hellp syndrome. The treatment pharmacological is also reviewed.

A hipertensão arterial complica cerca de 7% a 10% de todas as gestações,incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados paradiagnóstico. É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causade morbimortalidade materna e perinatal (National High Blood Pressure EducationProgram - NHBPEP, 1990).A gestação pode agravar a hipertensão existente antes da gravidez, bem comoinduzi-la em mulheres normotensas. Segundo o consenso do NHBPEP (1990), éfundamental diferenciar a hipertensão que antecede a gravidez daquela que écondição específica da mesma. Na primeira, a elevação da pressão arterial é oaspecto fisiopatológico básico da doença, a última é resultado de má adaptaçãodo organismo materno à gravidez, sendo a hipertensão apenas um de seusachados. Para o NHBPEP (1990), o impacto dessas duas condições, sobre mãe efeto, é bem diferente, assim como seu controle.

Apesar dos recentes avanços, na compreensão da fisiopatologia e controle dosdistúrbios hipertensivos da gravidez, é grande a confusão na literatura em relaçãoa sua definição, classificação e nomenclatura (López-Llera, 1992).

Como diagnosticar

O diagnóstico de hipertensão arterial na gravidez envolve o diagnóstico dehipertensão propriamente dita, do tipo de hipertensão arterial e da gravidade doquadro hipertensivo.

Diagnóstico de hipertensão arterial na gravidez

Hipertensão arterial na gravidez é definida como a manifestação persistente de

níveis de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores a 140 x 90mmHg. Também é considerada hipertensão arterial a elevação de pelo menos 30mmHg na pressão sistólica e/ou 15 mmHg na diastólica, em relação ao menor valorregistrado no segundo trimestre da gestação.

Diagnóstico do tipo de hipertensão arterial na gravidez

Identificar o tipo de distúrbio hipertensivo é fundamental, pois a repercussãoperinatal e o esquema terapêutico são diferenciados.

Segundo Davey & MacGillivray (1986), até que a etiologia e a fisiopatologia dosdistúrbios hipertensivos na gravidez sejam devidamente esclarecidos, nenhumaclassificação será totalmente satisfatória.

Em 1972, Hughes propôs uma classificação, que foi referendada pelo AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e adotada em 1990 peloNHBPEP. Na Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu, desde1986, tem sido adotada a classificação do ACOG, com modificações:

a. Hipertensão arterial crônica;

b. Hipertensão induzida pela gestação;

c. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;

d. Hipertensão arterial crônica superposta por hipertensão induzida pela gestação;

e. Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

Para aplicarmos de maneira correta essa classificação, alguns conceitos devem serseguidos:

- Hipertensão arterial crônica (HAC): quando há história de hipertensão arterial, dequalquer etiologia, anterior à gestação, ou registro de pressão arterial de 140 x 90mmHg ou mais, antes da 20ª semana de gestação, ou quando diagnosticada pelaprimeira vez na gestação, persiste além do 42º dia de puerpério. A quedafisiológica dos níveis da pressão arterial, principalmente no segundo trimestre dagestação, torna o diagnóstico problemático nas pacientes com poucasinformações, que são vistas pela primeira vez durante o segundo ou terceirotrimestre da gestação;

- Pré-eclâmpsia (PE): quando não há história de hipertensão arterial anterior àgestação e à hipertensão arterial, acompanhada de proteinúria, manifesta-sesomente após a 20ª semana de gestação. A proteinúria é considerada positivapela presença de duas cruzes (++) ou mais, em amostra isolada de urina e/ouconcentração de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas;

- Hipertensão induzida pela gestação (HIG): quando na situação anterior nãoexiste proteinúria.

A diferenciação entre pré-eclâmpsia e hipertensão induzida pela gestação é feitapela presença ou ausência de proteinúria, respectivamente;

- Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia (HAC+PE): quando napresença de HAC, após a 20ª semana de gestação, ocorre aparecimento deproteinúria;

- Hipertensão arterial crônica superposta por hipertensão induzida pela gestação(HAC+HIG): quando na presença de HAC, após a 20ª semana de gestação, ocorreexacerbação dos níveis de pressão arterial, edema generalizado ou elevação deácido úrico, na ausência de proteinúria;

- Eclâmpsia iminente: situação em que ocorre manifestação de alterações clínicasdo sistema nervoso central (cefaléia, obnubilação, torpor, alteração decomportamento), visuais (escotomas, fosfenas, turvação da visão) e gástricas(dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos);

- Eclâmpsia: ocorrência de crise convulsiva e/ou coma, na ausência de patologiado sistema nervoso central;

- Síndrome Hellp: manifestação clínica de hemólise (presença de esquisócitos emesfregaço de sangue periférico, anemia ou bilirrubina total acima de 1,2 mg%),elevação de enzimas hepáticas (TGO maior que 70 UI/l e/ou desidrogenase láticamaior que 600 UI/l) e plaquetopenia (contagem inferior a 100.000 por mm3).

Diagnóstico da gravidade do quadro hipertensivo

Os distúrbios hipertensivos na gravidez são classificados em leve e grave.

O quadro de hipertensão arterial é considerado grave quando estão presentes umaou mais das seguintes condições: pressão arterial de pelo menos 160 x 110 mmHg,confirmada em duas medidas, com intervalo de quatro horas; proteinúria de 5 g oumais em urina de 24 horas; sintomas de eclâmpsia iminente; eclâmpsia; síndromeHellp; oligúria (diurese menor que 500 ml em 24 horas); cianose; edema agudo depulmão e restrição de crescimento intra-uterino (Witlin & Sibai, 1998). A ausênciadessas condições caracteriza o quadro hipertensivo como leve.

As gestações complicadas pela HAC podem ainda ser classificadas em gestaçõesde baixo e alto risco, de acordo com a duração da hipertensão, gravidade dadoença no início da gestação e extensão do comprometimento cardiovascular erenal no início da gestação. Segundo Sibai (1991), a presença de qualquer dosseguintes fatores classifica as gestantes hipertensas como de alto risco:

- Idade materna acima de 40 anos;

- Duração da hipertensão maior que 15 anos;

- Nível de pressão arterial, no início da gestação, maior que 160 x 110 mmHg;

- Diabetes entre as classes B e F;

- Doença renal de qualquer etiologia;

- Cardiomiopatia;

- Doenças do tecido conectivo;

- Coarctação da aorta;

- Presença de anticorpo anticoagulante lúpico;

- Perda perinatal de concepto em gestação anterior.

Assim, o diagnóstico final de um caso de hipertensão arterial na gestação deveincluir: o tipo de processo hipertensivo, a gravidade do quadro hipertensivo e se agestante for portadora de HAC, se ela for de alto ou baixo risco.

Como tratar a hipertensão arterial na gravidez

O achado de hipertensão arterial em gestantes requer cuidados diferentesdaqueles que são oferecidos à população geral (Henriksen, 1997), pois a razãoprincipal do tratamento de hipertensão arterial na população geral é a prevenção

dos seus efeitos a longo prazo. Este não é o objetivo principal quando se trata degestante, pois nem sempre a normalização da pressão arterial é desejável.

Diante de gestante portadora de hipertensão arterial, o mais importante é odiagnóstico do tipo de distúrbio hipertensivo, uma vez que a fisiopatologia da HACisolada é diferente da PE.

Na gestante portadora de hipertensão arterial, cuja etiologia é HIG/PE, ahipertensão arterial é uma manifestação do organismo materno à má perfusão doespaço interviloso, ou seja, uma resposta do organismo materno para melhorar aperfusão placentária. O uso de anti-hipertensivos nessas gestantes vai contra aprópria resposta do organismo materno à hipóxia placentária, tornando-se maléficoao invés de causar algum benefício.

Assim, nas gestantes portadoras de HIG/PE o anti-hipertensivo deve ser prescritoquando o nível de pressão arterial diastólica alcança ou ultrapassa o valor de 110mmHg, isto é, oferece risco de vida materno. Porém, nessa situação deve existirmuita boa vontade para resolução da gestação, pois diminuir a pressão arterialnessas pacientes significa diminuir a oferta de nutrientes e oxigênio ao concepto.A literatura tem mostrado que o tratamento de gestantes com PE com anti-hipertensivo determina maior incidência de recém-nascidos de baixo peso (Sibai ecol., 1990; von Dadelszen e col., 2000).

Nos casos de eclâmpsia, o tratamento anticonvulsivante de escolha é o sulfato demagnésio. Existem dois esquemas clássicos de administração do sulfato demagnésio:

Esquema de Pritchard

- Dose de ataque - 4g por via endovenosa (bolo) - administrado lentamente (dezminutos) + 10g por via intramuscular (5g em cada região glútea).

- Dose de manutenção - 5g por via intramuscular a cada quatro horas.

Esquema de Zuzpan

- Dose de ataque - 4g por via endovenosa (bolo), administrado lentamente (dezminutos).

- Dose de manutenção - 1g por via endovenosa por hora.

O Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina deBotucatu - Unesp utiliza, desde 1980 (Peraçoli et al., 1993), para o tratamento daeclâmpsia iminente e eclâmpsia, o esquema de sulfato de magnésio de Zuspan,modificado:

- Dose de ataque - 4g por via endovenosa (bolo), administrado lentamente (8 ml a50% + 12 ml de água destilada);

- Dose de manutenção - 2g por via endovenosa (bolo), administrado lentamente, acada duas horas (4 ml a 50% + 16 ml de água destilada).

Os níveis terapêuticos do íon magnésio estão entre 4 e 7 mEq/l, sendo que oreflexo patelar fica abolido com 8 a 10 mEq/l e ocorre parada respiratória com 12mEq/l. Assim, após a dose de ataque, durante o esquema de manutenção, osulfato de magnésio deve ser administrado somente quando estiverem presentesas seguintes condições:

- Reflexo patelar;

- Frequência respiratória de pelo menos 16 mov./min;

- Diurese de pelo menos 100 ml /4 horas (25 ml/hora).

O gluconato de cálcio (1 g por via endovenosa - 10 ml a 10% - administradolentamente) é o antídoto do magnésio nos casos de sinais de intoxicação por esseíon.

Na recorrência de crise convulsiva se administra 2 a 5 g (bolo) do sulfato demagnésio por via endovenosa, lentamente (2 g se a paciente pesar menos que 70kg).

As seguintes circunstâncias podem aumentar a possibilidade de efeitos colateraisindesejáveis relacionados à terapêutica com o sulfato de magnésio:

- Administração endovenosa muito rápida;

- Dose cumulativa, principalmente quando se fazem doses adicionais após crisesrecorrentes;

- Superdosagem acidental;

- Insuficiência renal.

Na eventualidade de complicações devem ser realizados os seguintes cuidados:

- Débito urinário baixo: se não existirem sinais de toxicidade do magnésio, reduzirpara a metade a dose do sulfato de magnésio;

- Ausência de reflexo patelar: suspender a administração do sulfato de magnésio ereavaliar a presença do reflexo a cada 15 minutos antes de se administrar apróxima dose;

- Depressão respiratória: suspender a administração do sulfato de magnésio,colocar máscara de oxigênio, manter a paciente em posição semi-sentada eadministrar o antídoto do magnésio (gluconato de cálcio - 10 ml a 10% / EVlentamente);

- Parada respiratória: intubação imediata e ventilação, suspender a administraçãodo sulfato de magnésio e administrar gluconato de cálcio - 10 ml a 10% / EVlentamente.

O objetivo do tratamento clínico de gestante com HAC é diminuir, a curto prazo,os riscos maternos da elevação da pressão arterial e evitar terapêuticas quecomprometam o bem-estar fetal. O objetivo específico para a mãe é prevenir ascomplicações cardiovasculares da hipertensão grave e, se possível, a PE. Quandoo nível de pressão diastólica atinge 110 mmHg, o tratamento deve ser instituídopara evitar lesão vascular.

Considerando-se os riscos potenciais do tratamento anti-hipertensivo durante agestação, isto é, que as drogas possam reduzir o fluxo útero-placentário oucomprometer o feto, o tratamento de hipertensão diastólica inferior a 110 mmHgdeve ser evitado, ponderando-se os riscos e benefícios. Redução excessiva dapressão sanguínea também deve ser evitada.

O controle de paciente portadora de HAC deve começar antes da concepção. Apaciente é estimulada a avaliar sua pressão arterial por algum tempo, para seestabelecer a causa e gravidade da mesma, bem como ser avaliado o tipo dedrogas em uso, uma vez que algumas delas são potencialmente teratogênicas(diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina). A paciente deveser informada sobre a grande probabilidade de resultado favorável na maioria doscasos de HAC leve. Precisa estar ciente do risco aumentado de superposição de

PE e das possíveis complicações, se doença renal ou sistêmica estão presentes. Éútil informar a paciente dos possíveis ajustes no seu modo de vida, que poderãoser necessários durante a gravidez, como possibilidade de restrição da atividadehabitual, repouso no leito ou mesmo hospitalização.

Uma vez grávida, a assistência pré-natal deve ser iniciada o mais precocepossível, determinando-se com certeza a idade gestacional e avaliando-se agravidade da hipertensão no primeiro trimestre.

Quando se trata de hipertensão arterial grave são poucos os relatos da literaturaque acompanharam essas mulheres desde o início da gestação. No trabalho deSibai & Anderson (1986), as portadoras de HAC foram acompanhadas desde oprimeiro trimestre da gestação e o resultado perinatal esteve relacionado com apresença ou não da HIG/PE.

Quanto à hipertensão arterial leve, uma revisão de literatura feita por Sibai (1991)verificou que o resultado perinatal ruim é decorrente do aparecimento de HIG/PEou de descolamento prematuro de placenta. As drogas anti-hipertensivas nãoreduziram a incidência de qualquer complicação. A maioria das mulheres comhipertensão arterial leve terão resultado perinatal bom somente com adequadaassistência pré-natal, independente do uso de anti-hipertensivos.

O acompanhamento com nutricionista é importante para se estabelecer asnecessidades nutricionais, a ingestão de sódio e o controle de ganho de peso.Também devem ser feitas orientações quanto a repouso, evitar uso de cigarros erestringir a ingestão de cafeína.

Durante os dois primeiros trimestres a paciente é vista no pré-natal a cada duassemanas e semanalmente no último trimestre.

Tratamento não farmacológico

O controle médico rígido é o principal fator do acompanhamento da gestante comHAC. Quando possível é preferível controlar a pressão arterial sem medicamentos.Nas pacientes com nível de pressão arterial inferior a 110 mmHg isto não é difícil,uma vez que a pressão cai na maioria das mulheres durante os dois primeirostrimestres da gestação.

A estratégia para o tratamento não farmacológico da hipertensão, durante agestação, é diferente daquela dos indivíduos da população geral: não se deveestimular a perda de peso e o exercício físico. O repouso no leito é um bom meiode aumentar o fluxo útero-placentário, conduta já bem estabelecida na PE, porémna HAC sua efetividade não tem sido bem estudada.

A restrição de sódio não é recomendada, pois a gestante hipertensa tem menorvolume plasmático que a normotensa e alguns estudos sugerem que a gravidadeda hipertensão está correlacionada com o grau de contração do volume plasmático(Palomaki & Lindheimer, 1970; Gallery et al., 1979). Entretanto, ao se tratar decaso com sensibilidade ao sal e que já vinha sendo controlado com sucesso, antesda gestação, por meio de dieta pobre em sal, alguma restrição de sal deve sermantida. O ganho de peso durante a gestação pode ser uma indicação se aingestão de sal estiver apropriada.

O uso de álcool e fumo deve ser insistentemente desencorajado, pois ambos têmefeitos deletérios para a mãe e o feto. O consumo excessivo de álcool podeagravar a hipertensão ou aumentar novamente a pressão arterial que estava sobcontrole.

Tratamento farmacológico

Anti-hipertensivos como bloqueadores ganglionares, propranolol, diuréticos

tiazídicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) devem sersuspensos por causa de seu potencial efeito colateral materno e fetal. Nagestante que chega ao pré-natal no primeiro trimestre com hipertensão arterialleve, as drogas em uso são suspensas, sendo reiniciadas quando a pressãodiastólica atingir valor maior que 100 mmHg.

A metildopa permanece como droga de escolha, pelo longo período de experiênciacom seu uso e aparente segurança. Crianças, cujas mães receberam essa drogadurante a gestação, foram acompanhadas por período maior que sete anos, nãoapresentando sinais de alteração no desenvolvimento neuromotor (Redman &Ounsted, 1992). O tratamento consiste na administração inicial de 750 mg/dia atéo máximo de 3.000 mg/dia, fracionada em duas ou três tomadas. A dosagem totaldeve ser suficiente para manter a pressão diastólica abaixo de 110 mmHg.

Além da metildopa, outros anti-hipertensivos têm sido empregados:

- Bloqueadores beta-adrenérgicos - as evidências falam a favor de que as drogasbloqueadoras beta-adrenérgicas são úteis e seguras no tratamento da HACdurante a gestação (Fletcher & Bulpitt, 1988; Barron e col., 1990). Existe tambémevidência que o labetalol (combinação de alfa e beta-bloqueador) é relativamenteseguro e eficaz na gestação (Sibai e col., 1987, 1990; Barron e col., 1990). Poroutro lado, o uso prolongado de algumas dessas drogas (atenolol, labetalol) temsido associado com restrição do crescimento intra-uterino (Sibai e col., 1987;Butters e col., 1989 ). Em nosso serviço empregamos o pindolol, na dosagem de 5a 30 mg/dia;

- Bloqueadores de canal de cálcio - a nifedipina, que tem maior efeito namusculatura lisa vascular que no miocárdio, tem se mostrado promissora para otratamento da hipertensão. Entretanto, ela é teratogênica em ratas quandoadministrada em dose equivalente a 30 vezes o máximo recomendado para a dosehumana. Não têm sido relatados efeitos adversos ao feto, alteração no fluxoútero-placentário ou na resistência placentária (Prevost e col., 1992). A dosediária máxima deve ser de 120 mg. O uso concomitante com sulfato de magnésiodeve ser evitado, pois pode potencializar o efeito anti-hipertensivo e o bloqueioneuromuscular;

- Diuréticos - seu uso durante a gestação é controverso. Teoricamente, quandoadministrado desde o início da gravidez, impede o aumento do volume sanguíneoque ocorre na gestação normal (Sibai e col., 1984) e sua introdução durante agravidez reduz o volume plasmático materno, com pior resultado perinatal (Sibai ecol., 1983; 1984). Com base nos conceitos teóricos, os diuréticos não são usadoscomo drogas de primeira escolha. Entretanto, estando bem indicados são segurose eficazes, podendo potencializar a resposta de outros anti-hipertensivos. Porém,são contra-indicados ou devem ter seu uso suspenso nos casos em que aperfusão útero-placentária já estiver alterada, como na pré-eclâmpsia,aparecimento de oligoâmnio e na restrição do crescimento intra-uterino. Nasgestantes que utilizavam a hidroclorotiazida antes da gestação, temos mantido aprescrição da droga, quando existe indicação de manutenção de anti-hipertensivo;

- Vasodilatadores - a hidralazina por via oral é um vasodilatador pouco eficazquando usada isoladamente, por desencadear taquicardia reflexa com aumento dodébito cardíaco. Entretanto, quando em associação com bloqueadores beta-adrenérgicos, o efeito taquicardia é prevenido e ocorre redução da pressãosanguínea. A hidralazina também é muito utilizada em associação à metildopa. Adosagem terapêutica é de 50 a 200 mg/dia.

Medicação anti-hipertensiva de ação imediata deve ser dada em todas assituações de crise hipertensiva, isto é, pressão arterial persistente de pelo menos170 x 120 mmHg. A droga de escolha é a hidralazina: 5 mg/EV em bolo como doseinicial e, se necessário, 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos. Seu efeito máximo ocorreem 20 minutos e a duração de ação é de seis a oito horas. Seus efeitos colaterais

são taquicardia e cefaléia maternas e trombocitopenia fetal. Temos utilizadotambém o esquema de 40 mg diluídos em 500 ml de soro glicosado, administrando-se, por bomba de infusão, dose inicial de 10 m gotas/min.

Na impossibilidade de uso da hidralazina ou na sua falha, outras alternativas sãopossíveis:

- Diazóxido - 30 a 60 mg/EV em bolo, podendo ser repetido 30 mg a cada 20minutos. Tem como efeito colateral materno a parada do trabalho de parto e parao concepto a hipoglicemia neonatal;

- Bloqueadores de canal de cálcio - não devem ser utilizados quando a pacienteestá fazendo uso de sulfato de magnésio, pois o íon magnésio pode potencializarseu efeito determinando hipotensão grave. Pelo risco de hipotensão indesejável,administramos três gotas sublingual a cada 20 minutos, se necessário;

- Nitroprussiato de sódio - não deve ser utilizado quando o feto está intra-útero,pois tem sido relatado em modelos animais que seu metabólito, o cianeto, é tóxicopara o feto.

Nos casos de HIG ou PE isoladas ou associadas à HAC, quando necessitamosempregar terapêutica farmacológica, é imperativo avaliarmos a possibilidade deinterrupção dessa gestação, uma vez que a cura da doença depende unicamentedo término da gestação. Portanto, a manutenção da gestação só é justificávelquando o risco fetal, fora do útero, é maior que intra-útero, e quando nãocolocamos em risco a vida da mãe.

Controle pós-parto

Mulheres com HAC de alto risco podem desenvolver encefalopatia hipertensiva,edema agudo de pulmão e insuficiência renal no pós-parto. Os riscos aumentamespecialmente em mulheres com cardiopatia, doença renal glomerular crônica, PEsuperposta no segundo trimestre, descolamento prematuro de placenta complicadopor coagulopatia intravascular disseminada e aquelas que necessitam de múltiplasdrogas anti-hipertensivas (Hou e col., 1985; Mabie e col., 1988). Essas pacientesnecessitam de cuidados intensivos por pelo menos 48 horas após o parto.

Tratamento da hipertensão no puerpério

Mantém-se a hidralazina por via endovenosa no puerpério imediato e quando apressão arterial já estiver próximo do normal esta é substituída por tratamentooral.

Outras drogas podem ser utilizadas como o nitroprussiato de sódio (0,5 a 10mg/kg/minuto) ou labetalol (20 a 80 mg/ EV em bolo), que pode ser repetido comintervalo de 10 minutos. Se a hipertensão se mantiver após três a cinco dias,devemos manter o anti-hipertensivo oral e após a alta hospitalar a pressão arterialdeve ser monitorada adequadamente.

Tratamento da hipertensão na lactação

Muitas mulheres que têm HAC manifestam o desejo de amamentação. Aconcentração da maioria das drogas anti-hipertensivas tem sido pesquisada noleite humano e no soro, após administração de dose única ou múltipla, e todas têmsido detectadas no leite (White, 1984). Entretanto, poucos trabalhos têm avaliadose essas drogas são detectadas no plasma do lactante (Miller e col., 1982; Whitee col., 1985) ou se existe qualquer efeito hemodinâmico ou adverso no lactante.Nos casos de hipertensão grave, deve-se procurar administrar uma única droga ena menor dose possível. Quando há necessidade de associação de múltiplasdrogas, recomenda-se a suspensão da lactação.

Quanto aos efeitos das drogas anti-hipertensivas no recém-nascido, a literaturamostra que todas essas drogas são excretadas pelo leite e que não existemefeitos a curto prazo de hipotensores como metildopa, hidralazina e beta-bloqueadores. Entretanto, os diuréticos tiazídicos devem ser evitados durante alactação, pois diminuem ou inibem a mesma (Committee on Drugs of AmericanAcademy of Pediatrics, 1983; White, 1984; Schoenfeld e col., 1986).

Profilaxia da pré-eclâmpsia

A frequência e a gravidade das complicações maternas e fetais, determinadas pelapré-eclâmpsia, tornaram a sua prevenção um dos principais objetivos para osestudiosos dessa doença. Assim, com fundamentos epidemiológicos, algumassubstâncias como aspirina, cálcio e ácidos graxos poliinsaturados têm sidoempregadas com o objetivo de prevenir o aparecimento das manifestações clínicasda pré-eclâmpsia.

A literatura tem relatado efeitos benéficos da administração de aspirina em baixasdoses, como maior ganho de peso fetal, maior duração do tempo da gestação,maior peso da placenta e diminuição em até 85% da incidência de pré-eclâmpsia.Entretanto, o trabalho multicêntrico e randomizado do Clasp (1994), usando 60 mgde aspirina por dia ou placebo, mostrou redução de apenas 12% na incidência depré-eclâmpsia e nenhuma redução da restrição de crescimento intra-uterino, natiou neomortalidade em gestantes de baixo risco. Assim, o Clasp não recomenda ouso profilático de rotina para prevenção da pré-eclâmpsia, estando justificado seuuso nos casos com antecedentes graves da doença, como descolamentoprematuro de placenta, eclâmpsia, síndrome Hellp ou restrição de crescimentointra-uterino. Nestas situações se administra 100 mg/dia de aspirina, entre a 16asemana e a 36a semana de gestação.

Um trial realizado pelo National Institutes of Health (Levine e col., 1997)randomizou 4.589 nulíparas normais, entre 13 e 21 semanas, que receberam 2 g decálcio elementar ou placebo até o final da gestação. Pré-eclâmpsia ocorreu em6,9% das mulheres que receberam cálcio e em 7,3% das que receberam placebo,isto é, a suplementação de cálcio não reduziu a incidência ou a gravidade de pré-eclâmpsia. Também não diminuiu o número de partos prematuros, fetos pequenospara a idade gestacional ou a mortalidade perinatal. Portanto, esse trialdemonstrou que a suplementação de cálcio não está indicada em mulheres debaixo risco, se o objetivo for reduzir a incidência de pré-eclâmpsia ou melhorar oresultado neonatal.

O uso de dieta rica em ácidos graxos poliinsaturados (AGPI) tem sido preconizadocomo terapêutica substitutiva do uso da aspirina, na prevenção da pré-eclâmpsia.Esse interesse tem sido despertado por alguns trabalhos que relatam menorincidência da síndrome de má adaptação na gravidez em populações que fazemuso de dieta rica em AGPI. Assim, populações de baixo nível socioeconômico, comoas da Groenlândia e Ilhas Faroe, que ingerem grande quantidade de AGPI, têmmenor incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia quando comparadas com aspopulações de alto nível socioeconômico da Dinamarca e Alemanha (Wallenburg,1992). Entretanto, até o momento, não se conseguiu reproduzir esses resultadoscom suplementação de AGPI.

Como conclusão podemos dizer que, em termos de prevenção da PE, muitaspropostas que pareciam promissoras foram avaliadas, porém nada de concreto,sem risco materno ou fetal, está disponível.

Na prevenção das complicações da PE, a assistência pré-natal é básica, uma vezque a literatura mostra relação direta entre a presença ou o nível de assistênciamédica às gestantes e a incidência de suas complicações. A boa vontade emavaliar com rigor (hospitalização) os casos que manifestam algum sinal degravidade, permite o diagnóstico de eclâmpsia iminente e da síndrome Hellp parcial,onde detectamos a presença de apenas algumas das alterações laboratoriais que

caracterizam essa síndrome (hemólise, alteração das enzimas hepáticas eplaquetopenia).

No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu temos empregadoo sulfato de magnésio nos casos de eclâmpsia iminente e nossa experiência, dequase 20 anos, mostra sucesso na prevenção da eclâmpsia em 100% dos casos.Entretanto, essa conduta é controversa na literatura, estando em andamento, soba coordenação da Universidade de Oxford - Inglaterra, um estudo multicêntrico,randomizado, duplo-cego, para avaliar a eficácia do sulfato de magnésio naprevenção da eclâmpsia.

Na pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, temos avaliado os parâmetros que definem asíndrome Hellp e, na presença de um ou dois deles, que denominamos síndromeHellp parcial, preconizamos acompanhamento rigoroso para detectar precocementea instalação da síndrome Hellp.

É fundamental que na abordagem da hipertensão arterial na gravidez tenhamosconsciência que essa intercorrência é a principal causa da morbidade emortalidade materno/fetal, pode apresentar complicações durante toda agestação, no parto e no puerpério imediato, e que a pré-eclâmpsia apresentacaracterísticas diferentes da hipertensão arterial crônica.

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