hiperparatiroidismo - cayetano heredia...

DIAGNOSTICO Vol. 50(1) Enero - Marzo 2011 . Hiperparatiroidismo . Panda Alvarez, RM.

HiperparatiroidismoRosa María Panda Alvarez I

Introducción

El hiperparatiroidismo es el cuadro clínico caracteri-zado por el incremento de la función de las glándulasparatiroideas, con la consiguiente mayor secreción de laparathormona (PTH).

La PTH es un péptido de 84 aminoácidos con una vidamedia muy corta de 2 a 4 minutos, se metaboliza rápidamenteen el hígado (70%) y en los riñones (20%) y el resto en otrostejidos periféricos. Esta hormona es producida por 2 pares depequeñas glándulas paratiroideas y es el principal regulador dela homeostasis del calcio conjuntamente con la vitamina D(calcitriol), la calcitonina y el nivel de fosfato en sangre.

La PTH plasmática puede encontrarse en forma demolécula completa ("intacta") o de fragmentos terminalescarboxilo, algunos de los cuales no son funcionantes. Losniveles séricos de PTH se determinan mediante inmunoradio-metría (IRMA) o de inmunoquimoluminiscencia (ICMA) conun rango de normalidad entre lOa 65 pg/ml.

El control preciso del calcio es necesario para asegurarun funcionamiento óptimo de los procesos fisiológicos,especialmente la señalización celular, la función neuronal, lafunción muscular y el metabolismo óseo.

La PTH es fundamental para regular el calcio extrace-lular mediante el sistema de retroalimentación negativa y actúaestimulando o inhibiendo el receptor sensor del calcio (RSCa),que se encuentra en la superficie de las células principales delas paratiroides, las células tubulares del riñón, las células C dela tiroides, intestino y cerebro (11.

Una disminución aguda en los niveles circulantes decalcio provoca una onda bifásica de secreción de PTH. Eldescenso del calcio extracelular dentro del rango fisiológico setraduce en estimulación de la secreción rápida de PTH (2 a 3minutos) y si la hipocalcemia es prolongada, además deestimular la secreción de PTH, se produce un aumento del RNAmensajero de la preproPTH. Por lo tanto, para un determinadonivel de Ca, existe un óptimo nivel de PTH en la circulación.

Anivel renal la PTH, aumenta la reabsorción tubular delcalcio filtrado y la formación del calcitriol por aumento de laactividad de la enzima la hidroxilasa, que a su vez promuevela absorción de calcio a nivel intestinal. A nivel del hueso laPTH intacta se une a los receptores de los osteoblastos, moduladirectamente su actividad e indirectamente a los osteoclastoscon lo que promueve el incremento y la actividad del mismo,

estimulando la resorción ósea y la liberación del calcio hacia lasangre.

De acuerdo a la etiopatogenia, el hiperparatiroidismo(HPT) se clasifica en primario, secundario, terciario y ectópico. '1

En el HPT primario, terciario y ectópico, la hipercal-cemia se produce como consecuencia de una mayor absorciónintestinal de calcio, mayor resorción ósea y por incremento dela reabsorción a nivel tubular renal; en el HPT secundario seproduce por menor disponibilidad de calcio con calcemianormal o disminuida.

Desde 1974 la incidencia del HPT se ha incrementadocon la introducción de la medición del calcio sérico en formarutinaria, que ha permitido detectar este cuadro en individuosasintomáticos (21.La hipercalcemia, en el 90% de los casos secomparte en partes iguales el hiperparatiroidismo primario y lahipercalcemiadeorigenmaligno(31.

Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)

El HPTP se caracteriza por una anormalidad primariade una o varias glándulas paratiroideas que conduce a unasecreción inapropiada de la PTH, cuya característica es lahipercalcemia con niveles altos de PTH, la prevalencia delHPTP es de 1% de la población adulta, la incidencia esaproximadamente de 4/100,000 persona por año. Es 2 a 3 vecesmás común en mujeres que en hombres, su aparición es rara enniños y adolescentes y es más frecuente a partir de la quintadécadade la vida (4).En Beijing(ciudadal nortede China)se hareportado (51,que el HPTP se ha presentado en mujeres jóvenescon un promedio de edad de 37 años y en nuestro medioGarmendia y col. en una serie de casos del Hospital 2 de Mayo,la mayoría de pacientes fueron adultos jóvenes de géneromasculino (6,7).

Etiología

En el 80 a 85 % de los casos se debe a un adenoma

solitario, ell 0% causado por hiperplasia de todas las glándulas,4% a dos o más adenomas y en menos del 1% a carcinomaparatiroideo(8).

El adenoma paratiroideo generalmente es pequeño yprofundamente localizado y casi no es palpable, el tamaño pue-de estar en un rango de 1 a 3 cm y el peso oscilar entre 0.3 a 5 gr.Frecuentemente de localización en el polo inferior y/o polo

1 Profesor Asociado. Miembro Investigador del Instituto de Investigaciones Clinicas de la Facultad de Medicina, UniversidadNacional Mayor de San Marcos. Médico Endocrinólogo del Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima - Perú.

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superior del borde posterior de la glándula tiroides;ocasionalmente el adenoma se origina en una glándulaparatiroidea supernumeraria (quinta glándula) o una glándulaectópica de localización intratiroidea, retroesofágica,intratímica y a veces cerca de la bifurcación de la arteriacarótida primitiva. Se reporta una incidencia de glándulasparatiroideas ectópicas entre un 6 y 25% (9).

La hiperplasia paratiroidea puede ser esporádica oformar parte del HPTP familiar aislado o de alguno de lossíndrome s de neoplasia endocrina múltiple (NEM). El 2 a 5%de pacientes con HPTP presenta el cuadro clínico de la NEMtipo 1,un síndrome autosómico dominante, en el 90% a 99% elHPT es la primera manifestación (10),luego el adenomahipofisario, los adenomas entero pancreáticos como elgastrinoma o insulinoma y con menor frecuencia tumorescarcinoides de timo o bronquiales. La NEM tipo 2A secaracteriza por el desarrollo de carcinoma medular de tiroidesasociado a adenoma de la médula suprarrenal (feocromoci-toma) y el HPTP que se presenta más tardíamente, suprevalencia está entre lOa 35% (11).

Un cuadro clínico severo de hipercalcemia con nivelesaltos de PTH y masa palpable en el cuello es muy sugerente deneoplasia maligna de paratiroides, característica clínica que seha observado en 2 casos de carcinoma de paratiroides en elHospital Nacional Dos de Mayo en el período 1963 a 20 10(6,121.

El HPTP producido por carcinoma paratiroideo tienetendencia a recurrir 2 a 3 años después de la cirugía, da metásta-sis en 30 a 40% a nódulos linfáticos y pulmón. La cirugía es elúnico tratamiento eficaz a largo plazo con la extirpacióncompleta de todo el tejido maligno, es resistente a radioterapiay la sobrevivencia es del 50% a los 5 años y a los 10 años varíade 13 a 49% (13).La morbilidad y mortalidad suelen deberse ahipercalcemia grave asociada a recidiva local o metástasis.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas provienen de lahipercalcemia, alteraciones renales y óseas. La hipercalcemiaes asintomática en el 80% y la sintomática en el 20% (14,15).

Los síntomas y signos asociados a hipercalcemia varíancon la edad, el grado, duración y del desarrollo de lahipercalcemia. En los jóvenes los niveles de calcio elevados dedesarrollo gradual son mejor tolerados y con síntomas leves,mientras que los ancianos son más sensibles a leves aumentosde calcio sérico y las manifestaciones clínicas de hipercalcemiaafectan a todos los órganos pero con particular importancia anivel sistema nervioso central (SNC) y el riñón.

A nivel cardiovascular se presenta hipertensión arterialen el 30 a 50%. Se ha reportado, que el 65% de asintomáticostienen hipertrofia ventricular izquierda, debido a la accióndirecta de la PTH elevada (16).En el trazado electrocardiográficode casos severos de hipercalcemia puede encontrarseacortamiento del segmento QT a expensas ST corto o ausente,

aplanamiento del segmento ST y de la onda T, taquicardiaventricular espontánea, bradiarritmia y bloqueo de rama. Seobserva también incremento de la sensibilidad a los digitálicos,calcificaciones vasculares y de las válvulas cardiacas.

A nivel gastrointestinal se observa náuseas, vómitos,anorexia, constipación y reflujo gastroesofágico con o sinpresencia de úlcera péptica, debido a que la hipercalcemiaestimula la producción de gas trina. La pancreatitis aguda es unacondición seria que se asocia a HPT pero este cuadro clínico noes muy frecuente.

Rara vez se presenta como una crisis hipercalcémica,emergencia metabólica con sintomatología severa, que incluyeoligoanuria, trastornos de conciencia que llega al coma,también se puede presentar reacciones psicóticas agudas comoalucinaciones, paranoia, agresividad, deliurim, pancreatitisaguda y paro cardiorespiratorio. Esta forma clínica sueledeberse a tumores muy secretores (adenomas o carcinoma deparatiroides) y a veces esta desencadenada por factoresexternos como deshidratación, inmovilización prolongada etc.Loja y col. (171han reportado un caso de crisis hipercalcémica enuna mujer de 45 años en el Hospital Arzobispo Loayza.

El compromisorenal se describe en el 5 a 10% (181.Anivel renal, la hipercalcemia provoca una diabetes insípidanefrógenica secundaria por alteración del epitelio tubular renal;por ello, los pacientes tienen poliuria, polidipsia, incapacidadpara la concentración de la orina y posteriormente desarrollaninsuficiencia renal progresiva. En menos del 20% de los casosde HPTP se encuentra litiasis renal que está en relación a lacronicidad de la hipercalcemia, se ha demostrado que secorrelaciona con el grado de hipercalciuria y de calcitriol. Loscálculos renales se presentan más frecuentemente en adultosjóvenes, se ha reportado el pico de incidencia entre la 3era y 4tadécada de la vida, son radiopacos por su alto contenido deoxalato o fosfato de calcio. Se puede observar la calcificacióndifusa del parénquima renal y posteriormente una nefrocalci-nosis establecida.

Las anormalidades esqueléticas en el HPTP estánpresentes en un rango de lA a 14% de los casos. Este desordenpuede causar una desminera1ización ósea en e130% de los'casosde distribución variable entre huesos corticales (huesos largos)y huesos trabeculares (vertebras). La lesión clásica del tumorpardo es la osteítis fibrosa quística y los cambios producidosvarían desde la desmineralización generalizada hasta lareabsorción ósea y sustitución por tejido fibroso con cambiosquísticos, condiciones que explican el dolor óseo,deformaciones y fracturas patológicas.

En países subdesarrollados como el nuestro, estaalteración se sigue observando con cierta frecuencia debido aldiagnóstico tardío de esta patología(6,151.En países desarrolladoscon mayores facilidades, la prevalencia de la osteítis fibrosaquística es menor del5% de los casos con HPTP.

Se reporta una incrementada mortalidad porenfermedad cardíaca isquémica, enfermedad cerebrovascular y

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cáncer (191.No hay una buena correlación entre el grado dehipercalcemia con la sobrevivencia de pacientes con HPTP; noobstante Wermers (20)encontró que los niveles más altos delcalcio sérico fueron un predictor independiente de mortalidad.

de la hiperfosfatemia y de la disminución de laproducción renal de 1,25-dihidroxivitamina D dan lugar a lamenor disponibilidad de calcio, que al prolongarse producehiperplasia de células principales de las glándulas paratiroidesy aumento de la secreción de PTH.

Sintomático (20%)

.Neuromusculor y SNCdebilidad muscular proximal. fatiga,mialgias, parestesias, letargia. depresiónpérdida de memoria, demencia, neurosis, delirium, psicosis,confusión, estupor, coma.

. Gostro;ntest;no/es

estreñimiento, náuseas, vómitos,anorexia, dolor abdominal, úlcera péptica,pancreatitis,

. Renales

cálculos renales, nefrocalcinosis poliuria,

polidipsia, acidosis hiperclorémica, uremia

.Óseososteítis fibrosa (resorción subperióstica,osteoclastoma, quistes óseos), densidadósea muy disminuida detectado porradiografía, dolor óseo, deformación,artritis, fracturas

. Cord;ovosculores

HTA, QT corto, ST aplanado en el ECG,arritmias, calcificaciónvascular y de válvulascardíacas

.Otrosdisminución de peso, sinovitis,queratiopatía en banda, conjuntivitis. prurito

HTA:

Hiperparatiroidismo Secundario

Esta condición se ha incrementado tanto en los EstadosUnidos como en otros lugares debido a un mayor incremento dela incidencia y prevalencia de insuficiencia renal crónica. Seproduce en toda condición en la cual existe una menordisponibilidad de calcio iónico como la insuficiencia renalcrónica, mala absorción de calcio, osteomalacia, raquitismo,pseudohipoparatiroidismo (respuesta deficiente a la PTH anivel del receptor) y en la pérdida renal crónica de calcio(hipercalciuria idiopática).

La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuentede HPT secundario. La PTH comienza a incrementarse con unadepuración estimada de 60 mI/min teniendo aún nivelesnormales de calcio y fósforo sérico. Casi el 90% de lospacientes con insuficiencia renal crónica se le diagnostica deHPT secundario cuando inicia la hemodiálisis. La combinación

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Oligo-asintomático (80%)

.fatiga, insomnio, depresiónpérdida de memoria

. estreñimiento

.cálculos renales silentes detectadospor ecografía renal o radiografía

. ostopenia detectado por DMO

. hipertrofia ventricular izquierda

En el HPT secundario no tratado se observa unaprogresiva alteración de los huesos, la osteítis fibrosa quística(21),fracturas y calcificación de tejidos blandos y vasculares,cuadro denominado osteodistrofia renal condición quepresenta una alta morbimortalidad en estos pacientes.

La mayoría de los pacientes con HPT secundario sontratados médicamente con calcio y vitamina D, calciomimé-ticos, administración de análogos de la vitamina D y laadministración de quelantes de fosfato en el intestino paradisminuir la hiperfosfatemia.

Aproximadamente 1 a 2% de los pacientes con HPTsecundario requieren paratiroidectomía en caso de presentarsecalcifilaxis (lesiones cutáneas dolorosas, pruriginosa,calcificación de los tejidos y necrosis isquémica),manifestaciones óseas severas que no mejoran con eltratamiento médico.


Hiperparatiroidismo Terciario

En el HTP terciario hay una secreción de la PTHautónoma producto de un HPT secundario prolongado. Estefenómeno se debe a una marcada estimulación y conversión delas glándulas paratiroideas de un estado de hiperplasiareversible (policlonal) a un defecto de crecimiento irreversible(monoclonal), probablemente un estado más serio dehiperfunción glandular ocurre después de la transformaciónmonoclonal que pueden llevar a la formación de adenomasautónomos, que producen cantidades elevadas de PTH,independiente de las fluctuaciones de la concentración decalcio sanguíneo, semejando el cuadro clínico del HPTP.

El HPT terciario se reporta hasta en el 50% de lospacientes que se someten a trasplante de riñón y su ocurrenciase cree que está relacionado con el mayor tiempo de la duraciónde la diálisis antes del trasplante.

La paratiroidectomía subtotal o paratiroidectomía totalcon autotrasplante de tejido paratiroideo normal en unsubgrupo de pacientes con HPT secundario y en el HPTterciario (22,23)es segura y eficaz en la corrección de lasalteraciones óseas y trastornos metabólicos, mejoran lossíntomas neuropsiquiátricos, se reducen los eventoscardiovasculares, aumentan la sobrevivencia y la calidad devida en estos pacientes.

Hiperparatiroidismo Ectópico

Se reporta que ciertos tumores malignos de ovario,riñón, pulmón y el tumor neuroectodérmico primitivo (24,25)pueden producir proteínas similares y PTH intacta con laaparición de un cuadro clínico semejante al HPTP, a estacondición se le denomina HPT de origen ectópico que es pocofrecuente.

Diagnóstico

Se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio y deimágenes. Los parámetros bioquímicos para el diagnóstico esla determinación del calcio sérico y/o calcio iónico, fósforosérico, calcio en orina de 24 horas y PTH.

Los valores normales de calcio sérico se encuentranentre 8.5 a 10.5 mg/dl, se considera hipercalcemia leve aniveles de calcio sérico entre 10.5 a 12 mg/dl, moderadahipercalcemia a niveles de calcio entre 12 a 14 mg/dl ehipercalcemia severa niveles de calcio mayores de 14 mg/dl.En el caso de falla renal y niveles aumentados de fósforo debehacerse la corrección en función a la concentración dealbumina, utilizando la siguiente formula. Calcio corregido =Caobservado+ «4.0 + albuminagr) x 0.8).

El calcio iónico o fracción libre no unida a proteínasconstituye la fracción fisiológicamente activa, representa el50% del calcio plasmático total, su concentración plasmática

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está sometida a una regulación muy precisa. Los valoresnormales son de 4.5 a 5.5 mg/dl y se puede calcular elporcentaje de calcio iónico, a partir del calcio total y la concen-tración de las proteínas séricas, a través de la formula: % calcioiónico = proteínas totales x 8 +3. Conociendo el valor de calciototal se deduce fácilmente la concentración de calcio iónico.

Los hallazgos bioquímicos del HPTP característicosson hipercalcemia, hipercalciuria, hipofosfatemia ehiperfosfaturia con niveles altos de PTH se puede diferenciarfácilmente con las alteraciones bioquímicas encontradas en elHPT secundario y terciario.

Sin embargo se describen variantes de HPTP, en los quelos niveles de calcio sérico se encuentran en el rango normalalto o las concentraciones de PTH no están elevadas; en elprimer caso se denomina "Hiperparatiroidismo normocal-cémico", una variante común de la presentación HPTP (26)en elsegundo caso tenemos "Inapropiada secreción de PTH "(PTHnormal o normal alto) con niveles altos de calcio sérico en un 10a20%.

.HPT Calcio sérico Fosfato sérico Vitamina D PTH intacta

PRIMARIO Hipercalcemia Disminuido

SECUNDARIO Hipocalcemia Aumentado

TERCIARIO Hipercalcemia Disminuido

La concentración sanguínea de vitamina D por logeneral está elevada en el HPTP, pero puede haber deficienciade vitamina D y enmascarar el cuadro de HPTP que cursa connormocalcemia, por lo que se recomienda medir los niveles de25 hidroxivitamina D (27).

En el HPTP es frecuente encontrar la excreción urinaria

de calcio normal o alta, en el 40% de HPTP se reportahipercalciuria (excreción urinaria de calcio mayor de 250 mgen 24 horas) o una relación de la depuración: calcio/ creatinina>0.02.

Alrededor del 50% de pacientes presentan hipofosfa-temia menor 2.5mg/dl debido al efecto fosfatúrico de la PTH.

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes y estudios de medicinanuclear están orientados a localizar los tumores paratiroideos ya visualizar las alteraciones óseas y renales.

En casos avanzados del HPT con la radiografia se puedevisualizar desmineralización ósea generalizada, quistes óseos ytumores pardos en los huesos largos, resorción subperióstica de

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Aumentada Elevada

Disminuido Elevada

Disminuido Muy elevada


falanges distales, del tercio externo de clavícula y en el cráneo(lesiones en sal y pimienta). En el caso que en la radiografia nose encuentre alteraciones en el hueso, la densitometria ósea esel examen de elección para detectar cambios en la mineraliza-ción ósea como la osteopenia (2S).

Debe solicitarse una radiografia simple de abdomen oultrasonido renal para visualizar o detectar los cálculos renalessilentes.

Para localización del adenoma hiperfuncionante se usacon frecuencia el ultrasonido y la garnmagrafia con Tecnecio99-sestamibi, pero a veces es necesario solicitar Tomografiacomputarizada Y/Q Resonancia Magnética Nuclear paraidentificar si se trata de una enfermedad multiglandular(hiperplasia o multiadenomas), así como detección y localiza-ción de glándulas ectópicas.

En el caso de adenoma único la sensibilidad de losestudios con gammagrafia con Tecnecio 99-sestamibi es del88.4% y del ultrasonido 78.5%. Para los casos de hiperplasiatienen una sensibilidad menor en el 44.4% y 34.8% Yes muchomenor en los casos de doble adenoma de las glándulas parati-roides con el 29.9%y 16.2% (S).

En las última década se ha implementado el uso de lamedición rápida de PTH intraoperatoria durante el tratamientoquirúrgico del HPTP. Una disminución en el nivel intraopera-torio de PTH de más del 50% de las concentraciones basalesluego de lOa 15 minutos de haber sido removidoquirúrgicamente una glándula paratiroidea anormal, puede sercorrelacionada con una exitosa remoción de todo el tejidoparatiroideo hiperfuncionante (29).

Cuando se combina el estudio de la gammagrafia conTecnecio 99-sestamibi prequirurgico y la medición rápidaintraoperatoria de PTH ha demostrado ser efectiva en lalocalización del adenoma con disminución del tiempooperatorio y favoreciendo la recuperación más rápida delpaciente (30).

Otro método adicional para localizar el adenoma deparatiroides en el caso de que la gammagrafia con tecnecio 99-sestamibi sea negativa es mediante la obtención de muestras dePTH de la vena yugular interna bilateral (31),la diferencia de losniveles de PTH de 5 a 10% entre las muestras obtenidas de cadalado de la yugular es considerada positiva para la localizacióndel adenoma.

Diagnóstico diferencial

Se debe hacer con condiciones que cursan con hipercal-cemia, hipercalciuria, alteraciones óseas que afecten lamineralización ósea (osteopenia, osteoporosis, osteolisis yfracturas patológicas), enfermedad renal que cursen con litiasisrenal e insuficiencia renal.

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La hipercalcemia es una complicación ftecuente delcáncer (32),con o sin metástasis osteolitica. Las neoplasiasftecuentemente asociadas con hipercalcemia son el cáncer depulmón, mama, riñón y las neoplasias hematológicas como elmieloma múltiple, linfoma, leucemias y linfoma de células Tdel adulto y menos frecuente el cáncer de estómago, colon,recto y de próstata.

La hipercalcemia suele ser ocasionada por laproducción de proteínas similares a la hormona paratiroidea(Proteína relacionada a la parathormona: PTHrP) por lascélulas tumorales primitivas o las células tumoralesmetastásico (33).

Otros péptidos que intervienen en la resorción ósea yque son causa de hipercalcemia en las neoplasias son el factoractivador de osteoclastos, citoquinas; como interleuquinas(IL 1, IL6), factor de necrosis tumoral como se observa en elmieloma múltiple. En el linfoma de Hodking también se hadescrito el incremento de la producción de calcitriol que sería elmecanismo de la hipercalcemia.

Los pacientes con hipercalcemia por cáncer, casiinvariablemente, tienen niveles bajos de PTH intacta, pordebajo de 25 pg/ mI (32).

Entre otras causas de hipercalcemia están lasenfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis), pormedicamentosas (litio, tiazidas, intoxicación por vitamina A, Dy síndrome de leche-alcalinos por exceso de la ingesta decarbonato de calcio), enfermedades endocrinas (tirotoxicosis,enfermedad de Addison, acromegalia y feocromocitoma) ymenos frecuente el síndrome de hipercalcemia hipocalciúricafamiliar (HHF) y la enfermedad de Paget.

En pacientes que reciben terapia crónica de litio amenudo desarrollan hipercalcemia leve, probablemente debidoal aumento de la secreción de PTH y la reducción de laexcreción urinaria de calcio. Nordenstrom(34)reporta que, el54% de pacientes tratados con litio por más de 10 añospresentaron niveles de PTH por encima del rango normal. Eltratamiento con litio también puede desenmascarar HPT leveno reconocido previamente en algunos pacientes.

Es importante distinguir la forma leve de HPTP con elcuadro clínico de la hipercalcemia hipocalciurica familiar(HHF) que es una patología hereditaria autosomico dominante,resultante de una mutación en el RSCa de las células paratiroi-deas y en los riñones. El RSCa (135)no es suficientementesensible a los niveles normales de calcio, dando por resultadoincremento de la PTH con valores normales altos oaumentados de calcio sérico. La diferencia con la forma leve deHPTP es que en el caso de la HHF, la excreción urinaria decalcio es baja «200 mg/24 horas). La mayoría de pacientes sonasintomáticos, la radiología y la densitometria ósea sonnormales, no requieren tratamiento y la paratiroidectomíasubtotal no corrige la hipercalcemia.


Tratamiento

El tratamiento de elección es quirúrgico en lospacientes portadores de HPTP y terciario(38).Alcanza una tazade curación superior al 95% (36).El éxito de la extirpación de laglándula hiperfuncionante se confirma mediante ladeterminación intraoperatoria y postoperatoria de PTH (29).Seconsidera una cura definitiva del HPTP cuando se consigueuna normocalcemia por más de 6 meses posteriores a lacirugía.

En el caso que los estudios prequirúrgicos de imágenesy la gammagrafia con sestamibi (Tc99-MIBI) sean negativas o

, no concluyentes y/o el dosaje de PTH intraoperatoria nodesciende lo suficiente, debe ampliarse la cirugía. Laexploración quirúrgica bilateral del cuello es efectiva en e195 a98% para descartar patología glandular múltiple o ectópicaque podrían ser responsables de la persistencia del cuadro deHPTP en 10 a 20% de los casos (37).El 5% de los pacientessometidos a paratiroidectomia requerirá una nuevaintervención quirúrgica por recurrencia o persistencia delHPTP, el 80% de estas nuevas intervenciones quirúrgicas porHPT persistente o recurrente son exitosas mediante unabordaje cervical y el 15% pueden requerir un abordajetorácico.

En los casos oligoasintomáticos del HPTP quepresentan síntomas neuromusculares o psiquiátricos nosiempre reconocidos y frecuentemente relacionados con laedad y el estrés, el 80% de estos casos mejoran o disminuyendespués de la paratiroidectomia (38).

En la tercera reunión Internacional en el 2008 sobre el

manejo quirúrgico del HPTP asintomático (39)se ha señalado 4criterios para la indicación de la cirugía: edad menor de 50años, nivel de calcio mayor de 1 mg por encima del nivelsuperior normal, función renal medida por la depuración decreatinina, menor de 60 ml/min/l.73, densidad mineral ósea,con un T-score :S;-2.5 en cualquier punto (cadera, colunma yantebrazo).

En los paratiroidectomizados debemos prever el"síndrome de huesos hambrientos" (40)que puede presentarseen la primera semana del postoperatorio particularmente enaquellos HPTP con enfermedad ósea significativa, niveles decalcio mayor de 12mg/dl y adenomas grandes. Estos pacientescon este síndrome necesitarán recibir suplementos de calcio,vitamina D y magnesio.

El tratamiento médico con los calciomiméticos para elmanejo de la hipercalcemia causados por HPT han sidoaprobados por el FDA para pacientes con HPT secundario ycarcinoma de paratiroides (41.42),estos actúan como agonistasdel RSCa y han demostrado reducir el calcio y la PTH. ElCinacalcet es un agente calciomimético de segundageneración que aumenta la sensibilidad del RSCa, disminuye

los niveles circulantes de PTH y del calcio de manera dosisdependiente sin incrementar la calciuria. Recientemente se hareportado que esta droga disminuye o normaliza el calcio yPTH en pacientes con HPT terciario y HPTP (43\pero todavíano han sido aprobados su uso por el FDA.

Los pacientes con HPT sin tratamiento tienen una altatasa de mortalidad debido a las complicaciones cardiovascu-lares, renales y neurológicas (19.20).

Tratamiento de la crisis hipercalcémica

En la crisis hipercalcemica causada por HPT con unacalcemia superior a 14 mg/dl, el tratamiento se enfocaprimero a corregir la deshidratación ocasionada por lacalciuresis y la hiperémesis; mediante la administración de 2.5a 4 litros de suero salino fisiológico en las primeras 24 horas.El restaurar el volumen normal de líquido extracelularfavorecerá la excreción urinaria de calcio. Luego seadministrara diuréticos de asa, furosemida de lOa 20 mg cada6 horas para incrementar la calciuria, teniendo en cuentareponer el magnesio y el potasio. A continuación se dará eltratamiento especifico hipocalcémico con calcitonina a dosisde 4 a 8 VI/Kg cada 12horas subcutánea o intramuscular o 200VI cada 12 h intranasal, que inhiben la reabsorción ósea decalcio y fósforo y disminuye la reabsorción renal de calcio. Serecomienda agregar a la calcitonina los glucocorticoides (44\hidrocortisona en dosis de 100 mg/ cada 8 horas intravenosa oprednisona 30 a 40 mg/d para prolongar el efectohipocalcemiante hasta por una semana. Los glucocorticoidesinhiben la síntesis y la actividad del calcitriol (vitamina D) poreste mecanismo disminuye la absorción intestinal de calcio.

Se reporta en la literatura otras drogas potentes y derápida acción hipocalcemiante, como el ácido zolendrónico,nitrato de galio y bifosfonatos administrados en infusiónendovenosa lenta que inhiben la resorción ósea y logranmantener la normocalcemia por semanas, se sugieren en casosde hipercalcemia severa asociada a malignidad, su uso estálimitado por el efecto adverso sobre el riñón.

En el caso de no haber respuesta al tratamiento médico,la diálisis está indicada en la crisis hipercalcemica, el cualremueve directamente el calcio de la sangre y es muy útil en elcaso de complicación severa de la función renal.

Luego de la estabilización hemodinámica del pacientecon HPTP y crisis hipercalcemica, este deberá someterse auna paratiroidectomía del tumor hiperfuncionante.

Agradecimientos

Al Dr. Fausto Garmendia por su asesoría ysugerencIas.

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