hÉrnia inguinal. 2 introduÇÃo: o termo “hérnia” deriva do latim e significa ruptura. É...
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HÉRNIA INGUINAL
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INTRODUÇÃO:
• O termo “hérnia” deriva do latim e significa ruptura.
• É definida como uma protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes.
• Redutível ou irredutível (encarcerada):• Estrangulada;
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• Estima-se que 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal;
• 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 das hérnias inguinais são indiretas;
• 15 a 20% das hérnias de parede abdominal são incisionais;
• 10% umbilicais e epigástricas;• 5% são femorais;
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• Homens apresentam risco 25 vezes maior de terem hérnia inguinal;
• Independente do sexo, a hérnia inguinal indireta é a mais comum;
• Há predomínio das mulheres entre as hérnias femorais, porém as hérnias inguinais são mais comuns nas mulheres;
• As h. femorais são raras nos homens;
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• Tanto as h. inguinais quanto as femorais são mais comuns no lado direito: atraso na atrofia do processo vaginal + efeito tamponante do cólon sigmóide no canal femoral esquerdo.
• A maior taxa de estrangulamento pertence as hérnias femorais.
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AnatomiaParede abdominal:1. Pele;2. Tec celular subcutâneo;3. M. oblíquo externo;4. M. oblíquo interno;5. M. transverso;6. Fáscia transvesalis;7. Tecido adiposo extraperitoneal;8. Tecido areolar 9. Peritônio;.
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• Tec subcutâneo:1. Fáscia de Camper: massa de
gordura;2. Fáscia de Scarpa: camada espessa
de tecido fibroso, continuidade da fáscia lata da coxa;
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M. Reto do abdome:• Origem: sexta e sétima cartilagem costais e
o apêndice xifóide;• É mais largo na sua origem, afilando na sua
inserção na crista do púbis e na sínfise púbica;
• Cada músculo é interrompido por inserções tendinosas, ligadas a bainha anterior.
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M. oblíquo externo:
• Origem: borda inferior das sétimas costelas;• Inserção: metade anterior da crista ilíaca;• Orientação: súpero-lateral para infra-medial;• Sua aponeurose origina o ligamento inguinal (Poupart),
entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico;
• Na linha hemiclavicular origina uma forte aponeurose que passa anteriormente à bainha dos retos. Posteriormente progride até a linha semicircular (de Douglas)(3 a 6cm da cicatriz umbilical)
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Anel inguinal externo ou superficial:• É uma abertura ovóide da aponeurose
do músculo oblíquo externo;• Localizada superiormente e
discretamente lateral ao tubérculo púbico;
• Orifício por onde sai o cordão inguinal;
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M. oblíquo interno:• Origem: fáscia do m íliopsoas• Inserção: quinta costela.• Orientação: oposta do m. oblíquo externo;• Sua aponeurose ajuda a formar a bainha dos
m.m. retos anteriormente e posteriormente até a Linha de Douglas.
• Origina o m. cremaster.
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Tendão conjunto (foice inguinal):• Fusão das fibras da aponeurose do
músculo oblíquo interno com dos músculo transverso.
• Presente em apenas 5 a 10% do pacientes (Madden < 20%).
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M. transverso do Abdome:
• Menor e mais profundo dos três músculos;
• Sua aponeurose forma a parede posterior da bainha dos mm retos, até a linha semicircular;
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Trato Ílio-púbico (lig de Thomson):• Continuação da aponeurose e da fáscia do
transverso abdominal.• Forma o pilar inferior do anel inguinal
profundo;• Localizado posteriormente ao ligamento
inguinal, inserindo-se na porção interna da asa do ílio;
• É a margem inferior dos reparos anteriores;
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Ligamento de Cooper:• Formado pelo periósteo ao longo do
ramo superior do púbis;• Forma a borda superior do canal
femoral;
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Canal Inguinal:• Aprox 4 cm de comprimento;• Localizado 2 a 4 cm acima e medial ao
ligamento inguinal (paralelo a ele).• Estende-se do anel inguinal profundo até o
externo;• Contêm Cordão inguinal ou lig redondo do
útero• Teto: aponeurose do MOE.• Limite inferior: ligamento inguinal.• Limite superior:aponeurose do MOI.• Assoalho: fascia transversalis e
aponeurose do MT.
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Triângulo de Hasselbach:• Corresponde ao assoalho do canal
inguinal;• Borda súpero-lateral: vasos
epigástricos;• Borda medial: bainha medial do mm
retos;• Borda inferior: lig. inguinal;• Local das hérnias diretas;
M.R.A.
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Cordão inguinal:• M. cremaster;• A. e v. testicular;• Ramo genital (do n. genitofemoral);• Ducto deferente;• Vasos cremastéricos;• Processo vaginal;
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Fáscia transversalis:• Envolve toda a cavidade abdominal;• Mantém conectados o músculo e os
fascículos aponeuróticos.
“por definição, a hérnia resulta de um defeito na fascia transversalis”
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Suprimento Vascular;• Seis últimas aa. Intercostais;• Quatro artérias lombares;• Artérias epigástricas inferiores( ramo
da a. ilíaca externa) e superiores (ramo da a. mamária interna);
• Artérias circunflexa ilíacas profundas(ramo da a. ilíaca externa);
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Drenagem venosa:• Acima do umbigo: deságua na veia
cava;• Abaixo do umbigo: drena para a v.
safena
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Inervação:• 7º e 8º nn. Torácicos: epigástrio;• 10º nervo torácico: região umbilical;• N. ílio-hipogástrico e ilioinguinal:
sensibilidade da pele na virilha; da base do pênis; e da região medial superior da coxa ipsilateral;
• Ramo genital (genitofemoral): inerva o m. cremaster, pele lateral da bolsa escrotal e grandes lábios;
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Etiopatogenia:
Região lombar
Testículos
crânio-caudal
Canal inguinal
Espaço retroperitoneal Evaginação peritoneal ou processo vaginal
Vida fetal
Escroto
Feto a termo Obliteração na extensão entre o anel inguinal profundo e pólo superior dotestículo
Persistência do conduto peritôneo-vaginal
Fatores desencadeantes que elevam a pressão
intra-abdominal...
HÉRNIA OBLÍQUA EXTERNA
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Etiopatogenia
Hérnia Direta
• Inserção alta da porção caudal do M.O.I.;
• Deficiência do colágeno;
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CLASSIFICAÇÃOClassificação de Nyhus:Tipo 1: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno
normal;Tipo 2: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno
dilatado, com parede posterior preservada;Tipo 3: defeito na parede posterior:A. H inguinal direta;B. H inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado
ou destruição da face transversal;C. H femoral;Tipo 4: hérnia recorrente:A. direta;B. Indireta;C. Femoral;D. Mista.
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REPARO CIRÚRGICOAbordagem anterior:• É a mais utilizada;• Reparos sem tensão são os preferidos
atualmente.Reparo pré-peritoneal:• Hérnias recidivadas, hérnias por
deslizamento, hérnias femorais.• Evita mobilização do cordão
espermático e lesão de nervos.
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Reparo via Laparoscopia:• Indicado para hérnia bilateral ou
recidivada;
Reparo Extra-peritoneal total:
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• Aspectos Técnicos Cirúrgico comuns a todos os reparos:
a) Incisão cutânea: na bissetriz do ângulo entre a prega inguinal e a borda do M.R.A ou paralela à prega inguinal 2 cm medial a ela ( uma das extremidades sobre o tubérculo púbico);
b) Dissecção é continuada através do tec subcutâneo e da fáscia de Scarpa;
c) Identificação do MOE e o anel inguinal externo;
2 a 3cm
4 a 6cm
M.O.E.
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d) Dissecção do lábio da ferida operatória: medialmente até a borda do MRA e lateralmente até o Lig. Inguinal;
e) Incisão da aponeurose do MOE a partir A.I.Externo, para expor o Canal Inguinal;
f) Identificação do n. Ílio-hipogástrico e ílioinguinal;
g) Dissecção e mobilização romba do cordão espermático próximo ao tubérculo púbico;
h) Secção do m. cremaster;
Aponeurose do M.O.E
Cordão espermático
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g) Se hérnia indireta: o saco herniário localiza-se profundo ao músculo cremaster, em posição ântero-superior às estruturas do cordão espermático.
h) Incisão do m. cremaster em direção longitudinal, para expor o saco herniário (branco Nacarado), se hérnia indireta;
i) Dissecção do saco herniário até a altura do anel inguinal profundo ou seja do Vasos epigástrico inferiores;
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j) Abertura do saco herniário e exame do seu conteúdo (víscera, epíplon)
k) Ligadura do saco herniário em sua base;l) Se hérnia direta: protusão da fascia
transversalis, medialmente aos vasos epigástricos;
m) Geralmente procede-se com sepultamento do saco herniário sem abri-lo ou resseca-lo.
Hérnia Direta, medial aos vasos epigástricos
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Reparo de Ferguson-Andrews
1. Fechamento da fascia transversalis
2. Sutura do lábio medial da aponeurose do MOE, por trás do cordão espermático, ao ligamento inguinal;
3. Embricamento do lábio lateral (ao redor do funículo espermático manobra de Stetten) ao lábio medial do MOE.
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Reparo – Método “anatômico”
• Cada camada tecidual é incisada separadamente para expor o saco herniário e suturada separadamente, em ordem reversa, depois da excisão saco;
Fechamento da fascia transversalis
Vasos Espermático e Púbicos.
Fechamento do M.O.E.
Músculo Cremaster.
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Reparo de Bassini• Edoardo Bassini : lançou (1884/90) as bases, até
recentemente consideradas deforma unânime como racionais, do tratamento das hérnias inguinais;
• Ante de Bassini: Uso de fundas ou apenas o estreitamento isolado do anel inguinal profundo;
• Em desuso, muito utilizado no passado (valor histórico)• Maior taxa de recidiva.
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Reparo de Anson-McVay
• Chester McVay (1942) propôs utilização do ligamento pectíneo, mais conhecido como ligamento de Cooper.
• Observou-se que a fascia transversalis insere-se no ligamento pectínio e que estava está intimamente aderente à borda do lig inguinal.
1. Oclusão do coto herniário. Observa-se grande defeito no trígono inguinal.
2. procede-se com a reconstrução do assoalho inguinal:Suturando-se a fascia medial do MOE ao ligamento Pectíneo.
Ligamento Pectíneo
Ligamento inguinal
Ligamento Pectíneo
Folheto MedialFolheto Lateral
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Reparo de Shoudice(Técnica Canadense)
• Earle Shouldice e seus colaboradores N. Obney e E. Ryan nos anos de 1950 a 1953;
• “embricamento de várias camadas da parede posterior do canal inguinal...”
• 1ª linha de sutura: une a aponeurose no MOI com o trato ílipúbico.
• 2ª linha de sutura: MOI e MTA são suturados ao ligamento inguinal;
• Baixa taxa de recidiva (média de 2 %), e ótimo grau de satisfação do paciente;
37136 hérnias em 4anos de acompanhamento.
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Reparo livre de tensão (Linchtenstein)
• Felício Falcino Brasil (1969) e posteriormente por Irving Lichtenstein nos Estados Unidos (1989);
• “um pedaço de tela não absorvível é recortado para cobrir o canal inguinal...”
• Uma fenda é realizada na borda distal da tela para acomodar o cordão espermático.
• Sutura da tela com fios inabsorvíveis:a) 1º ponto sobre o tubérculo púbico;b) Stura com ponto separado da borda medial no tendão
conjunto (aponeurose MOI e MTA);c) Sutura com ponto separado da borda lateral no
ligamento inguinal;d) Criação de um “novo” canal inguinal.
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Herniorrafia – Hérnia Inguinal Direta (Madden)
1. Incisão na aponeurose do M.O.E, extendendo-a para baixo até anel externo;
2. Fascia medial e lateral são rebatidos, para expor protusão herniária, medial aos vasos epigástricos;
3. Mobilização do saco herniário, por meio de dissecção romba, em seguida pode-se proceder com ressecção do saco hernário ou inversão da protusão em obliteração da fascia transversalis.
4. Saco grande é excisado e ocluído com pontos separados de fio Inabsorvível;5. Fechamento da fascia transversalis, pontos
separados;6. Sutura do folheto medial da aponeurose do M.O.E com o Ligamento inguinalOBS: nem tendão conjunto, nem o MOI são empregados na reconstrução do Assoalho inguinal;
7. Embricamento da aponeurose do MOE por cima do folheto medial.
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Complicações relacionadas aos Reparos
Infecção da ferida operatória: a) 1 a 2% de risco;b) São consideradas cirurgias limpas;c) Há um consenso de que não é
necessário o uso de ATB profilática;d) Colocação de próteses de tela não
aumenta o risco de infecção;Hematomas e Equimose:
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Lesões Nervosas:a) Complicação incomum:b) Telas podem causar parestesias pela
resposta inflamatória;c) Nervos mais acometidos: ilioinguinal,
ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ílio-hipogástrico;
d) Neuralgias geralmente são transitórias (semanas), com uso de analgésicos e infiltrações (bloqueios) de anestésicos
e) SD de pinçamento de nervos: reexploração cirurgica e neurectomia...
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Orquite Isquêmica:a) Devido a trombose de vasoss do
plexo pampiniforme dentro do cordão espermático;
b) Cursa com edema e dor testicular;c) em geral cursa com atrofia testicular;d) Incidência de aprox 1%.
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Hidrocele:
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Lesão ao Ducto Deferente e Vísceras:
Recorrência de hérnia:a) 1 a 3% em até dez anos;b) A maioria das recidivas ocorre dentro dos dois primeiros
anos;c) Causa principal: FALHA TÉCNICA1. Tensão sobre as suturas;2. Tela de tamanho inapropriado;3. Hérnias não diagnosticadas;4. Infecção incisionais profundas;5. Tosse crônica;6. Formação deficiente de colágeno;