Hepatite C: Tratamento com Inibidores de Protease de 1a Geração

Manejo das Complicações:

ANEMIA, MANIFESTAÇÕES ANORRETAIS E CUTÂNEAS

Cláudio G. de Figueiredo Mendes Serviço de Hepatologia

Santa Casa do Rio de Janeiro

Introdução

Mundo ideal

Equipe

• Médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos,

dermatologistas, intensivistas

Estrutura

• Ambulatório, emergência, unidade de internação, banco de sangue,

laboratório, telefone de emergência, unidade de transplante hepático

Medicações

• Disponíveis sem interrupção, EPO, filgrastima

Introdução

Consenso x Bom Senso

EASL Guideline – Tratamento da Hepatite C

“Pacientes com dificuldades sócio-econômicas e imigrantes, devem ter suporte

de assistente social durante a terapia (B2)”

Complicações

Seleção adequada do paciente

As complicações relacionadas ao uso dos IP`s

devem ser reconhecidas precocemente

Intervenção precoce permite que o paciente

possa concluir o tratamento na tentativa de

obter RVS

Triple therapy in treatment-experienced patients with HCV-cirrhosis in a multicentre cohort of the French Early Access

Programme (ANRS CO20-CUPIC) – NCT01514890

n=558 cirróticos, G1, experimentados

89% eventos adversos ( 40% EA sérios); 14% descontinuaram

36% Hb < 10 g/l

49% EPO

Transfusão 11%

Rash (grau 3-4)= 6,8%-0,7%

Infecção – 8,8%

Fatores preditores de EA ( 44%) : Albumina < 3,5 g e

Plaquetas < 100.000

Hèzode et al; J Hepatol. 2013 Sep;59(3):434-41

Eventos adversos

Anemia

Rash

Prurido

Desconforto anorretal

1. Sherman KE, et al. CROI 2011. Abstract 957

2. Poordad F, et al. N Engl J Med 2011;364:1195–206

-3,0

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

SEM 4 SEM 8 SEM 12

Telaprevir: Avaliação da Hb (g/dL)

n = 20

13,8 14,1

12,7

11,8

11,1 10,7 10,7

10,4 10,5 10,8

10,3 10,2 10,4

14,4

12,5

11,6

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

PRÉ SEM 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM 5 SEM 6 SEM 7 SEM 8 SEM 9 SEM 10 SEM 11 SEM 12

PEG + RIBA + TELAPREVIR PEG + RIBA

43% - Hb < 10 g/dL

15% - Hb < 8.5 g/dL

Telaprevir: Avaliação da Hb Terapia dupla x tripla

1,4% - Hb < 10 g/dL

0% - Hb < 8.5 g/dL

n = 74 n = 20 PEG + RIBA + TELA PEG + RIBA

Anemia Multifatorial

Medula óssea Hemácias

Interferon Telaprevir Boceprevir Ribavirina

Declínio rápido nas 4 semanas iniciais

Maiores quedas = sem 2 e 6 de tto

TVR - retorno equivalente à terapia dupla após sem 12

BOC - níveis se mantém lentamente em queda

Romero-Gomez et al , J Hepatol 2013

Anemia: fatores preditores

Romero-Gomez et al, J Hepatology 2013

Idade > 40 - 50 anos

IMC < 23

Hemoglobina basal < 12 g/dL (F) e < 13 g/dL (M)

Cirrose

Creatinina basal > 1,5 mg/dL

Clearance de creatinina < 80 mL/min

Dose de ribavirina > 12 mg/kg

On-treatment anemia (queda > 1,5 – 2,0 g/dL na sem 2 de tratamento)

Como manusear a anemia?

Reduzir a dose da ribavirina

(250 mg)

Eritropoetina (ação a partir

de 15 dias)

Hemotransfusão ou

Considerar descontinuar o tto

1º Passo 2º Passo Se Hg < 8,0

Jamais diminuir a dose do IP

Hb < 10 g/dl

ou queda >

3 g/dl

Hemograma

semanal ou 15/15

dias

( sem 2, 4, 8, 12)

it’s better to be safe than sorry

Anemia:outras considerações (1)

Avaliar deficiência de ferro, folato e B12 antes do tto.

Lead in : Queda de Hg > 3 g/dl no lead-in associa-se a 80% de chance de anemia durante o tratamento

Dose da ribavirina: não se recomenda iniciar o tratamento com dose baixa de ribavirina.

Há impacto sobre a RVS considerando-se a redução gradual (a cada 250 mg) ou abrupta da dose da ribavirina?

Tentar retornar à dose inicial de ribavirina

Anemia: outras considerações (2)

EPO - Cerca de 2-3 semanas para ação plena

Suspender EPO caso Hg > 12 g/dl

Reduzir a dose ou aumentar o intervalo da EPO se Hg entre 10- 12 g/dl ou se o paciente está assintomático

Transfusão de pelo menos 2 concentrados para elevar os níveis de Hg em cerca de 1,5 g/dl

REAÇÕES CUTÂNEAS

Erupções cutâneas : rash e prurido

Variável %

Qualquer rash 56

≥ grau 3 4

≥ EA sério < 1

Qualquer prurido 47

Mc Hutchison et al , NEJM 2010; Jacobson IM, NEJM 2010

Grau 1 Leve Erupção localizada

Grau 2 Moderada Erupção cutânea < 50% do corpo Pode acometer mucosas sem ulceração Pode haver descamação superficial da pele

Grau 3 Grave Erupção cutânea > 50% do corpo ou que apresente sinais de alarme ( vesículas, bolhas, sinais sistêmicos, lesões em alvo, descolamento da epiderme)

Grau 4 Gravíssima Erupção bolhosa generalizada S. Steven-Johnson Necrólise epidérmica tóxica

Classificação do rash

Como é o rash? Interferon Peguilado + Ribavirina

Como é o rash?

Interferon Peguilado + Ribavirina Telaprevir

Eczema maculopapular

Eczema

Rash

Interferon Peguilado + Ribavirina Telaprevir

4% dos pacientes Grau 3

Erupção cutânea > 50% do corpo ou que apresente sinais de alarme ( vesículas, bolhas, sinais sistêmicos, lesões em alvo, descolamento da epiderme)

Rash Lesão infectada

Rash Lesão infectada

Grau 1 Corticóides tópicos (média potência)

Grau 2 Corticóides tópicos (alta potência)

Grau 3 Corticóides tópicos (alta potência) Descontinuar IP e observar. Se não houver melhora em 1 semana, considerar suspender também PEG-INF e RBV. OBS: Descontinuar todo o tratamento se DRESS Avaliação de dermatologista.

Grau 4 Internação hospitalar. Corticóides tópicos (alta potência) Descontinuar imediatamente todos o tratamento. Avaliação de dermatologista.

O tratamento do rash:

Medidas gerais: Usar hidratantes pelo menos 2x

Usar roupas largas

Evitar exposição ao sol e calor

Banho com aveia ou bicarbonato

• Pode ou não se associar ao rash

• Difícil tratamento • Usar anti-histamínicos:

– Difenidramina – Hidroxizine – Levocetirizina – Desloratadina

• Outras medidas:

– Banho frio – Hidratantes – Loção com agentes urticantes (capsaicina, mentol,...) – “Pasta d`água”

Prurido

Manifestações anorretais

• Presentes em 29% dos pacientes

• Características: desconforto anorretal, hemorróidas,

prurido anal e queimação retal.

• Não se sabe a etiologia

• Parece ser pior se a dieta rica em gordura não for

seguida corretamente e naqueles pacientes com

doenças anorretais prévias.

Sintomas anorretais

• Reforçar a adesão à dieta

• Emolientes tópicos

• Corticóides tópicos

• Anestésicos tópicos

• Uso de anti-histamínicos antes de dormir

Tratamento:

Em resumo...

A identificação precoce dos eventos adversos e fatores preditores são a melhor estratégia para o manejo dos eventos adversos na terapia tripla

A anemia é um evento frequente e a diminuição de dose da ribavirina é fundamental para o seu controle

A dose do IP jamais deve ser reduzida

Pacientes com rash (TVR) grave devem ter o tratamento suspenso imediatamente

O acompanhamento durante o tratamento deve ser frequente

Mundo Ideal