Tratamento da Hemorragia Subaracnóidea –

Recomendações Atuais e Controvérsias

Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva AMIB

Intensivista Hospital Geral e Hospital São Domingos

Conflito de interesses

Não há conflito de interesses

Hemorragia subaracnóidea

Em: http://stroke.ahajournals.org/ , junho de 2012

Epidemiologia do HSA

• Incidência varia largamente: 2 a 16/100.000 hab. em adultos•Mais comum em mulheres acima de 50 anos•Óbito em pelo menos 25% dos pacientes•Metade dos sobreviventes têm déficit neurológico

persistente•Ao que parece os casos fatais estão diminuindo

• Correção precoce do aneurisma • Manejo clínico agressivo de complicações

•No entanto há falta de evidências fortes

Fatores de risco

•Hipertensão, tabagismo, alcoolismo, abuso de drogas simpaticomiméticas (cocaína)

•Presença de aneurisma não roto, especialmente se sintomático

•História prévia de HSA ou história familiar de aneurisma

•Eventos da vida significantes (problemas financeiros ou legais)

•Não há associação com gestação ou parto

Recomendações para prevenção

•Controle medicamentoso da hipertensão (I.A)

•Cessação do tabagismo e do consumo excessivo de álcool (I.B)

•Consumo de dieta rica em vegetais (IIb.B)

•Oferecer para pacientes com história familiar screening não invasivo (IIb.B)

•Após correção de qualquer aneurisma, proceder investigação de outros ou de recorrência (I.B)• Angio CT X Ressonância X Arteriografia

História natural e desfechos

• A gravidade inicial do HSA pode ser facilmente determinada por escalas validadas (I.B)• Hunt-Hess

• World Federation of Neuro Surgeons (WFNS)

• As escalas são o indicador mais útil dos desfechos (I.B)

•O risco de sangramento inicial é alto e associado com piores desfechos (I.B)

• Após alta, seguimento incluindo avaliação comportamental e psicossocial (I.B)

Manifestações e diagnóstico

• “A pior dor de cabeça da minha vida”• até 80% dos casos que podem informar

• Cefaleia súbita e intensidade máxima rápida

• Cefaleia sentinela: 10 a 43% dos pacientes• Aumenta as chances de ressangramento precoce

• Geralmente associada a um outro sintoma:• Náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia, perda de

consciência ou sintoma neurológico focal

•O diagnóstico demanda TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SEM CONTRASTE URGENTE

• Falha de diagnóstico se associa há um risco de morte ou dano neurológico permanente 4 VEZES MAIOR

Recomendações para o diagnóstico

• HSA é emergência médica, frequentemente não diagnosticada: demanda alto nível de suspeição em pacientes com cefaleia intensa e súbita (I.B)

•O diagnóstico deve ser complementado com TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA sem contraste (I.B)• Caso a TC não confirme, se houver alta suspeição, PUNÇÃO

LOMBAR (LCR xantocrômico) é o exame de escolha (I.B)

• ANGIOTOMOGRAFIA (Angio-TC) deve ser considerada no seguimento• Sendo conclusiva pode orientar o reparo do aneurisma

• Caso não seja conclusiva, ARTERIOGRAFIA CEREBRAL ainda é recomendada (exceto na HSA mesencefálica clássica)

HSA mesencefálica clássica

Recomendações para o diagnóstico

• A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM), especialmente a difusão de água (DWI) pode ser usada para diagnóstico de HSA, quando CT for inconclusiva (IIb.C)• RM negativa no entanto não descarta HSA, sendo ainda

necessário exame do LCR (IIb.C)

• Angiografia digital 3D é indicada em pacientes com aneurismas não detectados por métodos não invasivos e para planejamento do tratamento do aneurisma (I.B)• Endovascular ou cirúrgico

•Outros métodos: MMBE Angio-TC (matched mask boneelimination multisection CTA) – pode ser útil para eliminar interferências ósseas no diagnóstico

Ressangramento precoce

• Piora muito o prognóstico

• Fatores associados ao ressangramento incluem:• Demora para o tratamento do aneurisma

• Pior estado neurológico na admissão

• Perda de consciência na chegada

• Cefaleia sentinela

• Aneurismas grandes

• Pressão sistólica acima de 160 mmHg

• Fatores genéticos não parecem estar envolvidos

• A correção precoce do aneurisma reduz drasticamente o risco de ressangramento

Recomendações para prevenção do ressangramento – medidas clínicas

• Entre o diagnóstico do HSA e a resolução do aneurisma, utilizar droga titulável para controlar a pressão arterial, reduzindo risco de AVE e ressangramento e mantendo perfusão cerebral adequada (I.B)• Drogas: nicardipina, labetalol, nitroprussiato, clevidipina*

(*bloqueador de canal de cálcio de ação ultra curta)

•Manter a pressão sistólica abaixo de 160 mmHg é suficiente (IIa.C)

• Em pacientes onde o atraso do tratamento do aneurisma é inevitável, o uso de antifibrinolíticos (ácido aminocapróido ou ácido tranexâmico) pode reduzir o risco de sangramento (IIa.b)

Tratamento cirúrgico e Endovascular do aneurisma - recomendações

• Tratamento cirúrgico ou embolização do aneurisma deve ser feito assim que possível (I.B)• Reduz risco de ressangramento

• Obliteração completa do aneurisma é recomendado, se possível (I.B)

• O tipo de tratamento deve ser baseado nas características do paciente e do aneurisma (I.C)

• No HSA roto, se houver igual possibilidade – cirurgia ou endovascular, a embolização é preferível (I.B)

• Após tratamento – clipagem ou embolização – fazer exame de imagem controle. Em caso de persistência da lesão, considerar fortemente o retratamento, por qualquer técnica, principalmente se houver crescimento (I.B)

Tratamento cirúrgico e Endovascular do aneurisma - recomendações

• Tratamento cirúrgico deve ser prioritário em:• Grandes hematomas intraparenquimatosos (> 50 ml)

• Aneurismas de artéria cerebral média

• Tratamento endovascular deve ser priorizado em:• Idosos acima de 70 anos

• Lesão com classificação WFNS IV ou V

• Aneurismas de topo de basilar (IIb.C)

• Introduzir stent em aneurisma roto aumenta morbidade e mortalidade e só deve ser considerado quando outras opções forem excluídas (III.C)

Tratamento cirúrgico e Endovascular do aneurisma – recomendações anestésicas

•Minimização do tempo e grau de hipotensão intra-operatória (IIa.B)

•Não há dados suficientes para recomendar indução de hipertensão durante oclusão vascular temporária, mas seu uso pode ser razoável (IIb.C)

• Hipotermia durante a cirurgia não é recomendada de rotina mas pode ser considerada (III.B)

• Prevenção da hiperglicemia é indicada (IIa.B)

•O uso de anestesia geral durante tratamento endovascular de ANEURISMAS ROTOS pode ser útil em casos selecionados (IIa.C)

Manejo do Vasoespasmo e isquemia pós HSA

• Complicação comum, entre o 7 e 10 dia de evolução, melhora após 21 dias

• Vários fatores envolvidos com o desenvolvimento, em vários níveis de circulação

• A isquemia associada ao vasoespasmo permanece como grande causa de morte e sequela neurológica na HSA

• Houve melhor na compreensão deste fenômeno nos últimos anos

• Terapia dos 3H foi substituída por INTENSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA – euvolemia + aumento da pressão arterial

•Novos métodos de imagem estão disponíveis

Manejo do Vasoespasmo e isquemia pós HSA - recomendações

•Nimodipina oral deve ser administrada para todos os pacientes com HSA (I.A)

•Manutenção de euvolemia e volume sanguíneo circulante normal para prevenção de isquemia (I.B)

•O uso de balão intra-aórtico está sendo estudado nestes casos

• Hipervolemia profilática ou angioplastia por balão profilática não são recomendadas (III.B)

Manejo do Vasoespasmo e isquemia pós HSA - recomendações

• DOPPLER TRANSCRANIANO (DTC) é recomendado para monitorizar o desenvolvimento do vasoespasmo (IIa.B)

• PERFUSÃO COM RM OU TC pode ser útil para identificar regiões de isquemia cerebral potencial, e parece ser melhor que o DTC (IIa.B)

• Indução da hipertensão é recomendado em pacientes com isquemia, a não ser nos já hipertensos (I.B)

• ANGIOPLASTIA CEREBRAL E/OU VASODILATADOR INTRARTERIAL SELETIVO são recomendados nos pacientes com isquemia não responsiva a hipertensão (IIa.B)

Manejo da hidrocefalia associada ao HSA

• Hidrocefalia aguda ocorre em 15 a 87% dos casos de HSA

• Hidrocefalia crônica válvula dependente – 8,9 a 48%

• Tratamento com derivação ventrículo-externa (DVE) ou drenagem lombar• DVE é associada com melhora neurológica

• Não foi possível associar DVE a aumento de risco de ressangramento

• Drenagem lombar não foi associada a sangramento, mas há poucos estudos relevantes

•No caso de hidrocefalia obstrutiva, DVE é preferencial

Manejo da hidrocefalia associada ao HSA - recomendações

• Hidrocefalia aguda sintomática deve ser manejada com DVE ou drenagem lombar (I.B)

• Hidrocefalia crônica sintomática deve ser tratada com derivação ventrículo-peritoneal permanente (DVP) (I.C)

• Desmame da DVE ao longo de 24 horas não parece ser efetivo em reduzir a dependência de derivação (III.B)

• Fenestração rotineira da lamina terminalis não é útil para reduzir a dependência de derivação (III.B)

Manejo das convulsões associadas ao HSA

• A incidência, as implicações futuras e o manejo das convulsões são controvérsias

•Não há estudo (RCT) confiável disponível para guiar decisão

• Cerca de 26% dos pacientes apresentam convulsões(estudos mais recentes 6 a 18%

• Fatores de risco incluem:• aneurisma de a. cerebral média• espessura do coágulo• hematoma intracerebral associado• ressangramento• isquemia• lesão neurológica severa • história de hipertensão

Manejo das convulsões associadas ao HSA -recomendações

•O uso de anticonvulsivantes pode ser considerado no período pós hemorrágico imediato (IIb.B)

•O uso rotineiro de anticonvulsivantes não é recomendado (III.B)

• Pode ser considerado em pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões tardias:• Convulsões prévias

• Hematoma intracerebral

• Hipertensão intratável

• Isquemia

• Aneurisma de a. cerebral média (IIb.B)

Manejo das convulsões associadas ao HSA - controvérsias

•Não há estudos confiáveis neste tema (RCTs)

• A associação entre convulsão e desfechos é incerta

• Convulsões poderiam precipitar ressangramento ou sangramento novo

•O tipo de tratamento parece fazer diferença – cirúrgico Xendovascular

•O estado de mal não convulsivo parece ser mais comum do que previamente compreendido

•Os efeitos colaterais de anticonvulsivantes são significativos e prevalentes – até 23% dos pacientes

• Alguns estudos novos sugerem piores prognósticos nos pacientes com vasoespasmo tratados com anticonvulsivantes (ROSANGART, 2007)

Complicações clínicas associadas ao HSA

• Hiponatremia e hipernatremia são comuns na fase aguda

• Hiponatremia tem sido associada ao desenvolvimento de vasoespasmo

• Síndrome cerebral perdedora de sal é a principal causa

• Tratamento com salina 3% e/ou albumina tem sido preconizado

• Febre: central X infecção

• Hiperglicemia é comum, não há evidências sobre influência nos desfechos

• Anemia – limiar transfusional??????

• Trombose venosa profunda e embolia X plaquetopenia induzida por heparina (HIT)

Complicações clínicas associadas ao HSA- recomendações

• Administração de grandes volumes de fluidos hipotônicos não é recomendada (III.B)

• Monitorização do status volêmico com alguma ferramenta é razoável para evitar hipo e hipervolemia (IIa.B)

• Controle agressivo da febre na fase aguda, com tratamentos padrão ou avançados é recomendado (IIa.B)

• Controle glicêmico cuidadoso, EVITANDO ESTRITAMENTE A HIPOGLICEMIA deve ser parte dos cuidados em HSA (IIb.B)

• O uso de Hemotransfusões em pacientes com risco de isquemia é adequado, mas não há um limiar definido (IIb.B)

• O uso de fludrocortisona e solução hipertônica é razoável para corrigir e prevenir Hiponatremia (IIa.B)

• HIT e TEV são complicações comuns, a identificação precoce e tratamento adequado são recomendados mas protocolos de pesquisa ainda são necessários (I.B)

Pontos chaves

•O tratamento da HSA é complexo e o estado atual do conhecimento está em evolução rápida

• As atuais diretrizes são o fruto de apenas 42 meses de publicações

• Há 22 novas recomendações, 5 delas classe I

•Novos estudos de imagem parecem facilitar o diagnóstico precoce, mas a tomografia simples ainda é o principal meio diagnóstico, associado a um alto grau de suspeição

• A terapia precoce, cirúrgica ou endovascular aumenta cada vez mais sua importância

• A terapia 3H para o vasoespasmo foi substituída por euvolemia, hipertensão e nimodipina

•O papel da Nimodipina é cada vez mais importante

•O reconhecimento e tratamento precoce das complicações clínicas é extremamente importante

Obrigado!