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  • 302 Rev Bras Reumatol 2009;49(3):302-7

    RELATO DE CASO

    INTRODUO

    A hemofilia A adquirida uma alterao rara da coagulao sangunea caracterizada pelo aparecimento de anticorpos cir-culantes contra a atividade pr-coagulante do fator VIII.1 Essa condio pode ocorrer em associao com doenas autoimunes, como artrite reumatoide (AR),1-8 lpus eritematoso sistmico (LES)2,3 e sndrome de Sjgren.9 A hemofilia A adquirida tambm tem sido relatada em idosos sadios,7,8 mulheres no ps-parto8 e pacientes com neoplasia maligna,2 alm de ser relacionada ao uso de frmacos como a penicilina.3,8

    Vrias terapias incluindo corticosteroide, ciclofosfamida, ciclosporina ou vincristina tm sido usadas para reduzir ou

    Recebido em 10/04/2008. Aprovado, aps reviso, em 11/01/2009. Declaramos a inexistncia de conflitos de interesse.Trabalho realizado na disciplina de Reumatologia e Hematologia do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM) Uberaba, MG.

    1. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia UFTM2. Professor Assistente da Disciplina de Reumatologia UFTM3. Mdico Assistente da Disciplina de Hematologia UFTM4. Residente (R2) em Reumatologia UFTM5. Residente (R2) em Hematologia UFTM6. Residente (R2) em Hematologia UFTMEndereo para correspondncia: Marlene Freire. Departamento de Clnica Mdica, Disciplina de Reumatologia. Rua Getlio Guarit, sem nmero, bairro Abadia. CEP 38025-110. Uberaba, MG. E-mail: m.freire@terra.com.br

    Hemofilia A adquirida associada artrite reumatoide

    Marlene Freire1, Reginaldo Botelho Teodoro2, Dulcinia Aparecida Nogueira3, Danielle Patrcia Castanheira Rita4, Elmiro Ribeiro Filho5, Llian Vieira de Sousa6

    RESUMO

    O aparecimento do anticorpo contra fator VIII um fenmeno bem estabelecido na hemofilia A, ocorrendo em 5 a 15% dos pacientes hemoflicos dos Estados Unidos, Inglaterra, Sucia e Frana. Nos pacientes no-hemoflicos o seu apa-recimento raro, podendo ocorrer em indivduos saudveis, principalmente idosos e mulheres no puerprio, pacientes com neoplasia maligna ou doenas autoimunes, como lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide e sndrome de Sjgren. Descrevemos o caso de uma paciente de 64 anos de idade, portadora de artrite reumatoide soropositiva h 23 anos, que h 10 dias desenvolveu equimoses e hematomas progressivos cuja investigao foi compatvel com a presena de anticorpo contra fator VIII. Foi instituda terapia com metilprednisolona, ciclofosfamida endovenosa, imunoglobu-lina e reposio de complexo protrombnico, com remisso do quadro hemorrgico e negativao do anticorpo contra o fator VIII. Conclumos com esse caso que, apesar de ser rara, a presena de inibidores adquiridos do fator VIII deve ser pesquisada quando pacientes portadores de doena autoimune desenvolvem manifestaes hemorrgicas associadas ao prolongamento do TTPA com TAP e contagem plaquetria normais.

    Palavras-chave: artrite reumatoide, inibidor do fator VIII, hemofilia A adquirida.

    eliminar os inibidores do fator VIII. Tratamentos com altas doses de imunoglobulina, interferon e plasmafrese tm sido relatados, porm atualmente no se tem definida nenhuma tera-pia padro ouro.4,5,10 O esquema de tratamento mais utilizado quando da associao com doenas autoimunes consiste na combinao da metilprednisolona e ciclofosfamida.4,5,7,10,11 Nos ltimos anos, tem sido citado que o rituximabe poder ser um valioso agente no tratamento da hemofilia adquirida.11

    Descrevemos o caso de uma paciente com AR que apresen-tou quadro hemorrgico grave com diagnstico de hemofilia A adquirida.

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  • Hemofilia A adquirida e artrite reumatoide

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    RELATO DE CASO

    A paciente tem 64 anos de idade, parda, viva, natural de Ibi ( mg) e procedente de Frutal ( mg). Tem histria de equimoses e hematomas progressivos por todo corpo h 10 dias. Foi admitida pela primeira vez no Hospital Escola da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM) em abril de 2005. Apresentava diagnstico de AR h 23 anos e fazia uso de prednisona 5 mg/dia desde o incio da doena, em acompanhamento facultativo. No exame fsico, encontramos equimoses e hematomas extensos em membros inferiores (Figuras 1 e 2), abdome e vulva, alm das mos com desvio ulnar dos dedos e espessamento sinovial nas articulaes metacarpofalangianas.

    Os exames laboratoriais mostraram hemcias de 2.370.000/mm3, hemoglobina de 7,4 g/dL, hematcrito de 22,4%, pla-quetas de 340.000/mm3, protena C reativa de 23,3 mg/dL, 1-glicoprotena cida de 1,0 g/dL, velocidade de hemosse-dimentao de 50 mm na primeira hora, tempo de ativao de protrombina (TAP) com 78% de atividade e tempo de trombo-plastina parcial ativada (TTPA) com relao paciente-teste de 3,45 (normal de 0,9 a 1,25). A dosagem de fator reumatoide foi de 51,6 UI/mL (valor de referncia < 10 UI/mL). A dosagem de fator VIII foi de 4,3% (valor de referncia 50 a 150%) e a dosagem do inibidor de fator VIII foi maior que 10 UI Bethes-da. Diante do alargamento do TTPA, da reduo da dosagem do fator VIII e da presena de anticorpo contra o fator VIII, foi feito o diagnstico de hemofilia A adquirida (moderada intensidade = nvel de Fator VIII entre 1 e 5%).

    O tratamento durante a internao consistiu na realizao via endovenosa de trs ciclos de metilprednisolona 700 mg/dia, dois ciclos de 25g de imunoglobulina, ciclofosfamida 500 mg com intervalo de 21 dias entre eles e reposio de complexo protrombnico (Fator VIII 1250 UI de 12/12 horas por 15 dias).

    A paciente evoluiu com melhora importante do quadro cl-nico, normalizao do TTPA e negativao do anticorpo contra o fator VIII em um ms de tratamento. Recebeu alta em uso de prednisona 100 mg/dia e foi submetida a mais trs ciclos mensais de ciclofosfamida 500 mg via endovenosa no Ambu-latrio de Reumatologia. Em agosto de 2005, foi suspensa a ciclofosfamida, permanecendo a paciente em acompanhamento no ambulatrio com evoluo favorvel.

    DISCUSSO

    O relato do caso mostra uma paciente com doena autoimune que desenvolveu hemofilia adquirida e foi tratada com sucesso

    com uma combinao de metilprednisolona, imunoglobulina, reposio de fator VIII/complexo protrombnico e ciclofosfa-mida endovenosa.

    O diagnstico diferencial de equimoses e/ou hematomas cursando com alargamento do TTPA, a reduo da dosagem do fator VIII e a presena do inibidor de fator VIII caracterizando a hemofilia adquirida inclui neoplasias ou doenas autoimunes como AR, LES e sndrome de Sjgren, uso de drogas como penicilina, mulheres no ps-parto e idosos sadios.

    A associao de AR com o anticorpo antifator VIII circulante rara. Os inibidores do fator VIII em pacientes no-hemoflicos so geralmente associados a sangramento severo, que pode levar morte em mais de 20% dos casos.1,4 O principal objetivo do tratamento da hemofilia adquirida, alm de controlar as hemorragias, erradicar o anticorpo contra o fator VIII.10

    Figura 1. Hematoma e equimose extensa de membro inferior.

    Figura 2. Equimose de membro inferior.

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  • Freire et al.

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    O tipo, a extenso e a gravidade da hemorragia em pacientes com autoanticorpos (hemofilia adquirida) diferem da observada em pacientes com hemofilia A e que desenvolvem inibidores. Nesses pacientes, os sangramentos se iniciam na infncia e ocorrem nas articulaes, nos msculos e em tecidos moles, sendo que a presena de inibidores do fator VIII no aumenta a frequncia de episdios hemorrgicos, mas dificulta o controle de tais eventos. J os pacientes com hemofilia adquirida so habitualmente adultos com hemorragias sbitas, mais graves na pele, em tecido subcutneo e nos msculos; as hemartroses so menos comuns.10,11

    O fato de a produo de anticorpo antifator VIII no estar as-sociada atividade da doena, como observado no caso descrito, sugere a importncia de monitorar a coagulao sangunea nos pacientes em remisso clnica e com manifestaes hemorrgicas. O diagnstico precoce de suma importncia, pois, apesar de rara, essa condio muito grave e com alta mortalidade.3,4,6

    Conclumos com a apresentao desse caso que a pesquisa de inibidores adquiridos contra o fator VIII deve ser realizada em pacientes com doena autoimune que desenvolvem mani-festaes hemorrgicas na vigncia de TTPA prolongado com TAP e contagem plaquetria normais.

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  • 307

    Acquired hemophilia A and rheumatoid arthritis

    Bras J Rheumatol 2009;49(3):302-7

    Type, extension and severity of hemorrhage in patients with autoantibodies (acquired hemophilia) differ from that observed in patients with hemophilia A and who develop inhibitors. In those patients, bleedings start in childhood and appear in joints, muscles and soft tissues, and the presence of factor VIII inhibitors do not increase the frequency of bleeding episodes, however, it makes it difficult to control such events. Patients with acquired hemophilia usually are adults with sudden, more severe bleeding in skin, subcutaneous tissue and muscles; hemarthroses are less common.10,11

    The fact that anti-factor VIII antibody production is not associated with the disease activity, as observed in case reported, suggests the importance of monitoring blood coagulation in patients in clinic remission and with bleeding manifestations. An early diagnosis is extremely important, because, although it is a rare condition, it is also extremely severe and has high mortality.3,4,6

    By presenting this case, we concluded that the presence of acquired factor VIII inhibitors should be investigated when patients with autoimmune diseases develop bleeding manifestations during prolonged ActTP with ATP and normal blood platelet number.

    REFERNCIASREFEREnCES

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