hábitos e estilos de vida como fatores de risco para

THIAGO AFONSO CARVALHO CELESTINO TEIXEIRA

Hábitos e estilos de vida como fatores de risco para

função testicular em infertilidade masculina

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Ciências

Programa de Urologia

Orientador: Prof. Dr. Jorge Hallak

Coorientadora: Profa. Drª. Elaine Maria Frade Costa

(Versão corrigida. Resolução CoPGr 6018/11, de 1 de novembro de 2011. A versão

original está disponível na Biblioteca da FMUSP)

SÃO PAULO

2021

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de

apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de

Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e

Documentações; 2011.

Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

Epígrafe

“Primeiro fazemos nossos hábitos,

depois nossos hábitos nos fazem.”

John Dryden Poeta, crítico literário e

dramaturgo

DEDICATÓRIA

Ao meu filho amado, Leonardo Palheta Carvalho

Teixeira, hoje com 17 anos, que em breve iniciará sua

vida universitária. Caso decida por seguir os passos da

Medicina, que esta tese sirva como inspiração.

À minha mãe, Helba Maria Carvalho Teixeira, que foi

meu alicerce na vida e nos estudos. Certamente não

alcançaria meus objetivos e conquistas sem uma mãe

tão dedicada e amorosa como tenho. Toda minha

jornada acadêmica dedico a ela.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Jorge Hallak, por ter me aceito como seu aluno,

demonstrando sempre não somente seu vasto conhecimento científico e seu

comportamento ético, mas também sua dedicação por querer me tornar um

Andrologista cada vez mais qualificado e uma pessoa melhor. A ele, minha

amizade e admiração eternas.

À Profa Dra Elaine Maria Frade Costa, minha querida coorientadora,

exemplo de médica e professora. Seus ensinamentos e sua conduta profissional

certamente nortearam minha vida médica e acadêmica sempre. A ela também,

minha amizade e admiração eternas.

À Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, onde aprimorei conhecimentos,

desenvolvi meu doutorado no Programa de Pós-Graduação em Urologia e,

sobretudo, cultivei amizades.

Ao Centro Androscience de Ciência e Inovação em Andrologia e todos os seus

funcionários que, sem exceção, ativamente colaboraram na confecção desta tese.

Outro ambiente de trabalho e estudos onde, acima de tudo, cultivei amizades.

Às Sras Elisa de Arruda Cruz e Maria Tereza dos Santos Souza, por toda

ajuda dentro da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), porém mais ainda pelas

inúmeras conversas alegres quando chegava na enfermaria. A elas, todo meu

carinho.

Aos amigos médicos Paulo Cardoso, Kalystonia Almeida, Felipe

Bernardes e Felipe Carneiro, grandes companheiros nesta minha caminhada da

pós-graduação.

Aos alunos de iniciação científica Ivan Iori, Gustavo Andrade, Giovanna

Milani e Mariana Hsieh, membros do grupo de pesquisa, que ajudaram na coleta

de dados da tese.

Por fim, a minha companheira Yasmin Cristina, que participou ativamente

da logística e confecção da tese. A ela, meu amor e admiração.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e siglas

Lista de figuras

Lista de quadros

Lista de tabelas

Lista de gráficos

Resumo

Abstract

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1

1.1 Hábitos/Estilos de Vida Relacionados à Infertilidade Masculina....................... 3

1.1.1 Tabagismo ...................................................................................................... 4

1.1.2 Consumo habitual de bebidas alcoólicas ....................................................... 6

1.1.3 Consumo de maconha .................................................................................... 9

1.1.4 Sedentarismo, prática de exercícios físicos e obesidade .............................. 11

1.1.5 Outros ........................................................................................................... 13

1.2 Justificativa ....................................................................................................... 17

2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 19

2.1 Objetivo Primário ............................................................................................. 20

2.2 Objetivo Secundário ......................................................................................... 20

3 MÉTODOS ............................................................................................................... 21

3.1 Desenho do estudo ............................................................................................ 22

3.2 Amostra populacional ....................................................................................... 22

3.3 Análises seminais e laboratoriais ...................................................................... 24

3.3.1 Coleta de amostra seminal ........................................................................... 26

3.3.2 Avaliação macroscópica das variáveis espermáticas ................................... 27

3.3.3 Avaliação microscópica das variáveis espermáticas.................................... 27

3.3.3.1 Concentração espermática ....................................................................... 28

3.3.3.2 Número total de espermatozoides ........................................................... 29

3.3.3.3 Motilidade espermática ........................................................................... 29

3.3.3.4 Morfologia espermática........................................................................... 30

3.3.3.5 Determinação do número de células redondas ........................................ 31

3.3.3.6 Determinação do número de leucócitos .................................................. 31

3.3.4 Testes funcionais dos espermatozoides ....................................................... 32

3.3.4.1 Avaliação da atividade da enzima creatina quinase ................................ 32

3.3.4.2 Quantificação de anticorpos anti-espermatozoides ................................. 33

3.3.4.3 Dosagem de Radicais Livres de Oxigênio .............................................. 34

3.3.4.4 Avaliação do DNA espermático .............................................................. 36

3.4 Análises dos dados clínicos e de hábitos e estilo de vida ................................. 38

3.5 Análise Estatística ............................................................................................. 42

3.6 Aspectos Éticos ................................................................................................. 43

4 RESULTADOS .......................................................................................................... 45

4.1 Característica da Amostra ................................................................................. 46

4.2 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Hormonais ............................................. 52

4.3 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Seminais ................................................ 56

4.4 Hábitos/Estilo de Vida e Volume Testicular .................................................... 59

4.5 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Bioquímicos ........................................... 60

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 69

5.1 Maconha ........................................................................................................... 70

5.1.1 Maconha e sua influência sobre parâmetros seminais e volume

testicular ....................................................................................................... 70

5.1.2 Maconha e sua influência sobre parâmetros hormonais .............................. 76

5.1.3 Maconha e sua influência sobre parâmetros bioquímicos ........................... 80

5.2 Sedentarismo .................................................................................................... 82

5.2.1 Sedentarismo e sua influência sobre parâmetros seminais e volume

testicular ....................................................................................................... 82

5.2.2 Sedentarismo e sua influência sobre parâmetros hormonais e

bioquímicos .................................................................................................. 83

5.3 Tabagismo ........................................................................................................ 85

5.3.1 Tabagismo e sua influência sobre parâmetros seminais e volume

testicular ....................................................................................................... 85

5.3.2 Tabagismo e sua influência sobre parâmetros hormonais e

bioquímicos .................................................................................................. 86

5.4 Consumo habitual de álcool ............................................................................. 87

5.4.1 Consumo habitual de álcool e sua influência sobre parâmetros

seminais e volume testicular ........................................................................ 87

5.4.2 Consumo habitual de álcool e sua influência sobre parâmetros

hormonais e bioquímicos ............................................................................. 88

5.5 Limitações do estudo ........................................................................................ 90

6 CONCLUSÕES .......................................................................................................... 92

7 ANEXOS.................................................................................................................. 94

8 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 100

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

%DFI - Índice de fragmentação de DNA (DNA fragmentation index)

ADP - Adenosina difosfato

AhR - Receptor aril-hidrocarboneto (Aryl hydrocarbon receptor)

AMPc - Adenosina monofosfato cíclico

ANOVA - Análise de variância (Analysis of variance)

ARTs - Técnicas de Reprodução Assistida (Assisted Reproductive Techniques)

ATP - Adenosina trifosfato

CB1 - Receptor canabinoide tipo 1

CB-1R - Receptor canabinoide tipo 1 - cerebral

CB2 - Receptor canabinoide tipo 2

CBD - Canabidiol

CBD-C1 - Canabidiorcol

CBN - Canabinol

CBR - Canabiripsol

CBT - Canabitriol

CEP - Comitê de Ética em Pesquisa

CK - Creatina quinase

CNS - Comissão Nacional de Saúde

CPM - Fótons contados por minuto (counts per minute)

CYP1B - Citocromo P450, família 1, subfamília B

CYP3A - Citocromo P450, família 3, subfamília A

DA - Dopamina

DHT - Di-hidrotestosterona

DMBA - 7,12-dimetilbenzantraceno

DMSO - Dimetilsulfóxido (Dimethyl sulfoxide)

DNA - Ácido desoxirribonucleico (Deoxyribonucleic acid)

E2 - Estradiol

EDTA - Ácido etilenodiaminotetracético (Ethylenediaminetetraacetic acid)

FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

FSH - Hormônio folículo-estimulante (Follicle stimulating hormone)

G-6-P - Glicose-6-fosfato

G-6-PDH - Glicose-6-fosfato desidrogenase

GABA - Ácido gama-aminobutírico (Gamma aminobutyric acid)

GnRH - Hormônio liberador de gonadotropinas (Gonadotropin releasing

hormone)

HbA1c - Hemoglobina glicada

HC - Hospital de Clínicas

HDL - Lipoproteína de alto peso molecular

HDS - Região do DNA de alta capacidade para corar-se no teste de estrutura

da cromatina espermática (High DNA stainability)

HK - Hexoquinase

HLPC - Cromatografia líquida de alta performance (High performance liquid

cromatography)

HPG - Eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (Hypothalamic-Pituitary-

Gonadal Axis)

HTF - Fluído tubáreo humano (Human Tubal Fluid)

IgA - Imunoglobulina do tipo A

IgG - Imunoglobulina do tipo G

IMC - Índice de massa corporal

JPEG - Grupo de Especialistas Fotográficos Unidos (Joint Photographics

Experts Group)

LDL - Lipoproteína de baixo peso molecular

LH - Hormônio luteinizante (Luteinizing hormone)

LHRH - Hormônio liberador do hormônio luteinizante (Luteinizing hormone

releasing hormone)

LIFE - Longitudinal Investigation of Fertility and the Environment

NAD - Dinucleotídeo de nicotinamida adenina

NADH - Nicotinamida dinucleotídeo hidrogenase

OMS - Organização Mundial da Saúde

PAHs - Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (Polycyclic aromatic

hydrocarbons)

PRL - Prolactina

ROS - Radicais livres de oxigênio (Reactive Oxygen Species)

SCSA® - Teste da Estrutura da Cromatina espermática (Sperm Chromatin

Structure Assay)

SEC - Sistema endocanabinoide

SHBG - Globulina ligadora de hormônios sexuais (Sex hormone binding

globulin)

SPSS® - Statistical Package for the Social Science

T/E2 - Razão testosterona/estradiol

T4 livre - Tiroxina livre

TCLE - Termo de Consentimento Livre Esclarecido

THC - ∆-9 tetra-hidrocanabinol

TL - Testosterona livre

TSH - Hormônio tireo-estimulante (Thyroid-stimulating hormone)

TT - Testosterona total

Vitamina D - 25(OH) Vitamina D

VLDL - Lipoproteína de muito baixo molecular

VT - Volume testicular

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Diagrama de seleção da amostra ............................................................. 24

Figura 2 - Representação do procedimento de dosagem dos radicais livres

de oxigênio no sêmen .............................................................................. 35

Figura 3 - Representação da classificação dos espermatozoides de acordo

com a coloração adquirida pelos lasers FL1 e FL3 do citômetro

de fluxo .................................................................................................... 37

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Exames laboratoriais com unidades de medidas mais utilizadas

para mensurar as variáveis hormonais e bioquímicas, 2009 a

2017 ......................................................................................................... 25

Quadro 2 - Metodologia de dosagens mais utilizadas para mensurar as

variáveis hormonais e bioquímicas, 2009 a 2017 ................................... 26

Quadro 3 - Resumo dos resultados encontrados quanto às influências de

hábitos e estilo de vida em parâmetros seminais, hormonais e

bioquímicos de homens inférteis, 2009 a 2017 ....................................... 68



bioquímicos de homens inférteis, com prováveis mecanismos

relacionados, 2009 a 2017 ....................................................................... 91

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Resumo descritivo da amostra quanto aos dados clínicos-

epidemiológicos (n=280 homens), 2009-2017 ..................................... 46

Tabela 2 - Resumo descritivo da amostra quanto à análise seminal e aos

testes espermáticos funcionais (n=280 homens), 2009-2017 ............... 49

Tabela 3 - Resumo descritivo das alterações seminais encontradas na

amostra de homens inférteis estudada (n=280), 2009-2017 ................. 50

Tabela 4 - Resumo descritivo da amostra quanto aos parâmetros

hormonais e bioquímicos (n=280 homens), 2009-2017 ....................... 51

Tabela 5 - Divisão em quartis da amostra segundo valores de testosterona

total (TT) (n=280 homens), 2009-2017 ................................................ 51

Tabela 6 - Resumo do modelo de análise de regressão linear múltipla

(ANOVA) para a variável dependente Estradiol .................................. 52

Tabela 7 - Coeficientes do modelo de análise de regressão linear múltipla

(ANOVA) para a variável dependente Estradiol .................................. 53


(ANOVA) para a variável dependente Prolactina ............................... 53


(ANOVA) para a variável dependente Prolactina ............................... 54


(ANOVA) para a variável dependente T/E2# ........................................ 54


(ANOVA) para a variável dependente T/E2# ........................................ 55


(ANOVA) para as demais variáveis hormonais e preditores

constantes* ............................................................................................ 55


(ANOVA) para a variável dependente Testosterona livre (TL)............ 56


(ANOVA) para as variáveis dependentes seminais e preditores

constantes* ............................................................................................ 57


(ANOVA) para a variável dependente Volume Seminal....................... 58


(ANOVA) para a variável dependente Nº total

espermatozoides móveis ........................................................................ 58


(ANOVA) para as variáveis dependentes de volume testicular

e preditores constantes* ........................................................................ 59


(ANOVA) para a variável dependente Globulina ligadora de

hormônios sexuais (SHBG) ................................................................... 60



hormônios sexuais (SHBG) ................................................................... 61


(ANOVA) para a variável dependente insulina .................................... 61


(ANOVA) para a variável dependente insulina .................................... 62


(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de muito

baixo molecular (VLDL) ....................................................................... 62


(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de muito

baixo molecular (VLDL) ....................................................................... 63


(ANOVA) para a variável dependente glicemia de jejum .................... 63


(ANOVA) para a variável dependente glicemia de jejum .................... 64


(ANOVA) para a variável dependente ferritina ................................... 64


(ANOVA) para a variável dependente ferritina ................................... 65


(ANOVA) para as demais variáveis bioquímicas e preditores

constantes* ............................................................................................ 66


(ANOVA) para a variável dependente colesterol total......................... 66


(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de baixo

peso molecular (LDL) ........................................................................... 67


(ANOVA) para a variável dependente triglicerídeos ........................... 67

RESUMO

Teixeira TACC. Hábitos e estilos de vida como fatores de risco para função

testicular em infertilidade masculina [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2021.

Esta pesquisa objetivou analisar as influências dos hábitos e do estilo de vida (tabagismo,

consumo habitual de bebidas alcoólicas, uso de maconha e sedentarismo) na função

testicular de homens inférteis atendidos em clínica de Andrologia. Foi realizado estudo

retrospectivo, quantitativo, com análise de dados de prontuários de 280 homens inférteis

com idade de 18 a 59 anos, e que realizaram análise seminal completa, dosagem sérica

de testosterona total e aferição de volume testicular (orquidômetro, paquímetro ou

ultrassonografia). Foram excluídos casos de infertilidade ligada a doenças genéticas,

infecção nos órgãos reprodutivos e disgenesia gonadal. Os exames incluídos foram a

análise seminal completa, atividade hormonal, marcadores bioquímicos e testes de

função espermática (atividade da enzima intracelular creatina kinase, anticorpos anti-

espermatozoides, radicais livres de oxigênio e teste de fragmentação de DNA

espermático). Regressão logística multifatorial foi realizada para determinar associações

do tabagismo, consumo de bebida alcoólica, uso regular de maconha ≥ 12 meses e

sedentarismo em cada um dos exames incluídos no estudo. Análise estatística foi

realizada usando o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) 23.0 (p

< 0,05). Nenhum hábito ou estilo de vida correlacionou-se substancialmente os

parâmetros seminais, concentração sérica de testosterona ou volume testicular na

população infértil. A maconha se associou a menores concentrações de estradiol (P <

0,001; B = -11,61), e maiores de prolactina (P < 0,001; B = 3,21) e de globulina ligadora

de hormônios sexuais (SHBG) (P = 0,02; B = 7,49) e maiores valores da razão

testosterona/estradiol (T/E2) (P = 0,004; B = 14,03). O tabagismo de carga ≥ 10 anos-

maço está associado com menores concentrações de prolactina (P = 0,03; B = -2,40) e

glicemia de jejum (P = 0,04; B = -5,40), enquanto o consumo habitual de bebidas

alcoólicas em dose ≥ 37,2 mL/dia relaciona-se com menores níveis de VLDL (P = 0,03;

B = -3,72). O sedentarismo se relaciona a maiores concentrações de prolactina (P = 0,03;

B = 1,28) e ferritina séricas (P = 0,02; B = 63,87). Dos hábitos estudados, o consumo

regular de maconha por mais de 12 meses está associada a efeitos hormonais deletérios à

função testicular de homens inférteis.

Descritores: Estilo de vida; Hábitos; Infertilidade masculina; Testículos; uso da maconha.

ABSTRACT

Teixeira TACC. Habits and lifestyles studied as risk factors for testicular function in

male infertility [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo”; 2021.

This study aimed to investigate the influence of habits and lifestyle (cigarette

smoking, regular consumption of alcohol, marijuana use, and sedentary lifestyle)

correlated with the testicular function of infertile men attending an Andrology set up.

A retrospective quantitative study was performed with data analysis from medical

records of 280 infertile men aged 18 to 59 years old who performed a complete

seminal analysis, serum total testosterone, and testicular volume measurement

(orchidometer, pachymeter, or ultrasound). Individuals with infertility caused by

genetic diseases, infections in reproductive organs, and testicular dysgenesis were

excluded. A complete seminal analysis, hormonal levels, serum biochemical

markers, and sperm functional tests (creatine-kinase, anti-sperm antibodies, reactive

oxygen species, and sperm DNA fragmentation test) were applied. Multiple linear

regression analysis was performed to investigate possible associations of cigarette

smoking, regular consumption of alcohol, regular use of marijuana ≥ 12 months, and

sedentary lifestyle on each variable. Statistical analysis was conducted using SPSS®

23.0 (p < 0.05). No habit or lifestyle correlated with any seminal parameters,

testosterone concentration, or testicular volume in the infertile population. Marijuana

was associated with lower serum estradiol levels (P < 0.001; B = -11.61), higher

prolactin (P < 0.001; B = 3.21) and SHBG concentration (P = 0.02; B = 7.49), in

addition to higher values of T/E2 ratio (P = 0.004; B = 14.03). Cigarette smoking ≥

10 year-packs was associated with lower prolactin level (P = 0.03; B = -2.40) and

lower fasting blood glucose values (P = 0.04; B = -5.40), while regular consumption

of alcoholic beverages ≥ 37,2 mL/day was related to lower level of VLDL (P = 0.03;

B = -3.72). Sedentary lifestyle was associated to higher concentrations of prolactin

(P = 0.03; B = 1.28) and ferritin (P = 0.02; B = 63.87). Overall, regular marijuana

consumption ≥ 12 months was associated to deleterious hormonal effects on the

testicular function of infertile men.

Descriptors: Lifestyle; Habits; Male infertility; Testis; marijuana use.

1 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO - 2

Infertilidade é uma condição médica caracterizada pela falha do estabelecimento

de gravidez clinica após 12 meses de atividade sexual regular, desprovida de uso de

métodos contraceptivos, ou devido a impedimento da capacidade de uma pessoa de

reproduzir, seja como um indivíduo ou com sua/seu parceira(o)1.

Atualmente, a infertilidade masculina constitui-se um crescente problema de

saúde pública. Estima-se que 48,5 milhões de casais no mundo sofram as

consequências da infertilidade. Homens são responsáveis diretamente por cerca de

30% das situações, e em conjunto com a mulher em outros 20%, portanto, podendo

contribuir entre 20 a até mesmo 70% dos casos totais de infertilidade, dependendo da

região ao redor do mundo2,3.

A incapacidade involuntária de não conseguir se reproduzir e não gerar seus

próprios descendentes biológicos é um processo multifatorial resultante de uma

sequência de eventos nos órgãos do sistema reprodutor masculino e/ou nos

espermatozoides e suas interações com fatores ambientais e de hábitos e estilos de

vida4. Esta constante e crescente interação de fatores intrínsecos e extrínsecos

confirma a importância de causas genéticas, epigenéticas e moleculares e da

interrelação com cofatores ambientais e de estilo de vida para a falha biológica da

reprodução, afastando-se do que tradicionalmente se explica como componentes

masculinos isolados, como presença de varicocele, infecções genitais, alterações

hormonais e causas genéticas4,5.

INTRODUÇÃO - 3

Deve-se compreender, portanto, a subfertilidade ou infertilidade masculina

como uma extensão do complexo processo biológico da espermatogênese com suas

dezenas de etapas interrelacionadas e sujeitas a fatores intrínsecos (ex.: genética e

epigenética, disgenesia gonadal, desenvolvimento testicular, varicocele,

criptorquidia, obesidade, síndrome metabólica, diabetes, doenças crônico-evolutivas,

doenças autoimunes e oncológicas, etc.) e extrínsecos (poluição atmosférica e

ambiental, xenobióticos, medicamentos, uso abusivo de testosterona e derivados

esteroides anabolizantes, álcool, tabaco e outras drogas, sejam naturais ou sintéticas,

lícitas ou ilícitas), com crescimento porcentual exponencial no mundo industrializado

nas últimas décadas maior do que as mulheres5.

1.1 Hábitos/Estilos de Vida Relacionados à Infertilidade Masculina

Homens geneticamente subférteis que apresentem fator (es) de desequilíbrio

no eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (do inglês Hypothalamic-Pituitary-

Gonadal Axis, HPG) e/ou alterações no desenvolvimento e maturação dos

espermatozoides podem ter sua fertilidade limítrofe ainda mais comprometida caso

sejam expostos a substâncias tóxicas, poluentes ambientais e drogas, ou exerçam

estilo de vida deletério ao já reduzido potencial reprodutivo6.

Dentre estes hábitos deletérios à fertilidade masculina, destacam-se:

tabagismo, consumo abusivo de bebidas alcoólicas, consumo de maconha e outras

drogas ilícitas, sedentarismo e prática de exercício físico em excesso, frequência de

intercursos sexuais, restrições dietéticas, consumo de cafeína e o abuso de

testosterona, esteroides anabolizantes e de diversos medicamentos5-10.

INTRODUÇÃO - 4

1.1.1 Tabagismo

O tabagismo é reconhecidamente um dos fatores de risco para infertilidade

masculina mais discutidos na literatura científica, muito embora não se tenha ainda

elucidado quais mecanismos são responsáveis por tal efeito. Têm-se como

proposições desde o aporte deficiente de oxigênio ao tecido testicular até a lesão do

ácido desoxirribonucleico (do inglês, Deoxyribonucleic acid, DNA) espermático por

agentes mutagênicos e metabólitos da fumaça do cigarro8,11.

O consumo do tabaco está intimamente ligado à disfunção erétil, inclusive

gerando forte impacto negativo na qualidade de vida sexual masculina12,13, além de

aumentar a chance de mutações cromossômicas e aneuploidias no gameta paterno,

com aumento consequente de abortos e incremento de mutações deletérias que são

transmitidas entre gerações14.

Estudos demonstram que o tabagismo está associado à diminuição da

concentração total, menor motilidade e menor porcentagem de espermatozoides com

morfologia considerada normal, inclusive quando ocorre exposição pré-natal aos

metabólitos do tabaco15-19.

Duas pesquisas com intervalo de 15 anos, realizadas na Divisão de Urologia

do Hospital de Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo (FMUSP), demonstraram o mesmo efeito do tabagismo. Em ambos os estudos,

com tempo mínimo de 10 anos ininterruptos de uso de cigarro, o volume do

ejaculado apresentou-se reduzido de 2,8 mL nos não-usuários para 2,4 mL nos

tabagistas leves (≤ 10 cigarros/dia), 2,3 mL nos moderados (11 a 20 cigarros/dia) e

2,1 mL nos usuários severos (> 20 cigarros/dia)20,21. Em defesa de tese de Livre-

Docência no Departamento de Patologia da FMUSP sobre avaliação dos efeitos

INTRODUÇÃO - 5

deletérios da maconha e do tabaco na função seminal, foi descrita diminuição do

volume seminal ao comparar indivíduos tabagistas com indivíduos de um grupo

controle férteis não tabagistas (2,40 ±1,44 mL vs Controle: 3,09 ±1,87 mL, p

<0,001)22.

Todavia, alguns estudos não reportaram uma influência negativa significativa

do tabaco em um ou mais dos parâmetros seminais convencionais (concentração,

morfologia e motilidade), principalmente em homens inférteis. Em estudo

prospectivo com 1.104 homens inférteis, dentre os quais 478 são fumantes de cigarro

de tabaco, nenhuma diferença significativa foi observada quanto a alterações de

parâmetros seminais convencionais entre os grupos de fumantes e não fumantes15.

Em outro estudo com população infértil, noventa e cinco homens foram

divididos em dois grupos: fumantes (n=50) e não-fumantes (n=45), visando analisar

os efeitos do cigarro nos parâmetros seminais e na taxa de fragmentação de DNA.

Foram observados reduções significativas de concentração espermática, motilidade

progressiva, porcentagem de espermatozoides com morfologia normal e,

principalmente, um aumento da porcentagem de condensação anormal de cromatina

espermática, quando comparados os grupos de fumantes e não-fumantes23.

Importante destacar que os efeitos deletérios do tabaco na fertilidade

masculina são dependentes da carga tabágica do indivíduo, sendo mais pronunciados

nos consumidores de carga maior que 10 cigarros/dia23,24.

Quanto às alterações hormonais ligadas ao potencial reprodutivo masculino, o

cigarro de nicotina age como um desregulador endócrino. Em uma metanálise que

reuniu 22 estudos com 13.317 homens, com idade variando de 18 a 61 anos, foi

observado que fumantes tinham maior média de testosterona sérica do que os não-

INTRODUÇÃO - 6

fumantes25. Já um estudo no México demonstrou que além do aumento da

testosterona, o tabagismo está relacionado com o aumento da prolactina e, quando o

consumo ultrapassa cinco ou mais cigarros/dia, associa-se ainda a aumento de

hormônio luteinizante (do inglês, Luteinizing hormone, LH)26.

Especificamente com pacientes inférteis fumantes, há relato de associação

significativa deste hábito também com menores níveis de prolactina e concentrações

séricas mais elevadas de testosterona total, testosterona livre e LH15.

1.1.2 Consumo habitual de bebidas alcoólicas

Uso abusivo de bebidas alcoólicas também foi proposto como fator de risco para

infertilidade masculina, porém o potencial efeito deletério do álcool é menos claro que o

do tabagismo, principalmente devido a uma gama diversa de bebidas de teor alcoólico

variável e a dificuldade de se determinar o limite de frequência de consumo segura27.

Quanto à fisiopatologia da infertilidade masculina, observa-se que o álcool

pode exercer sua ação em três diferentes níveis: pré-testicular, testicular ou pós-

testicular28,29.

Em nível pré-testicular, dois são os principais sítios de ação: no hipotálamo, o

etanol bloqueia a secreção do hormônio liberador de gonadotropinas (do inglês

Gonadotropin releasing hormone, GnRH) e a clivagem do pré-pro-GnRH (precursor

do GnRH) em um hormônio GnRH fisiologicamente ativo. Já na hipófise ele exerce

ação inibitória direta, com consequente bloqueio da secreção de LH30,31.

Em estudo comparando 66 homens consumidores de bebidas alcoólicas

destiladas (mínimo de 180 mL/dia por um mínimo de 5 dias/semana durante período

≥1ano) e 30 não usuários, foi descrito que a ingestão do etanol aumentou de forma

INTRODUÇÃO - 7

significativa o hormônio folículo-estimulante (do inglês, Follicle stimulating

hormone, FSH), o LH e as concentrações séricas de estrogênios, com diminuição da

testosterona, sem alterações dos níveis séricos de prolactina. Quanto aos parâmetros

seminais, no grupo de usuários de álcool, foram encontrados menores valores no

número total, motilidade e na morfologia normal dos espermatozoides32.

Em nível pós-testicular, inúmeros são os mecanismos descritos na literatura,

como processos inflamatórios secundários como prostatite, epididimite, vesiculite e

aumento dos leucócitos no fluido seminal28.

Dose padrão é uma unidade de medida que corresponde à quantidade de

etanol puro encontrado em bebidas alcoólicas. Não há ainda consenso sobre a

dimensão exata desta unidade padrão, variando entre as mais diversas organizações e

países. Em geral, corresponde a 8 g a 14 g de etanol puro. A Organização Mundial de

Saúde (OMS) estabelece que uma dose padrão contém aproximadamente 10 g a 12 g

de álcool puro, o que equivale a uma dose de bebida destilada (30 mL), uma taça de

vinho tinto (100 mL) ou uma lata de cerveja (330 mL)33.

A relação entre os níveis de consumo de bebidas alcoólicas e infertilidade

masculina parece ser dose-dependente, entretanto, o nível de corte para o consumo

de álcool que afeta de forma prejudicial os parâmetros seminais ainda não foi bem

estabelecido8. Em estudo populacional transversal com 1.221 jovens dinamarqueses

com idade de 18 a 28 anos, os parâmetros seminais concentração, número total e

porcentagem de espermatozoides com morfologia normal foram negativamente

associados com crescente ingestão semanal de álcool, mesmo em doses moderadas

como cinco doses/semana34. Adicionalmente, em uma metanálise com 15 estudos

transversais e 16.395 homens participantes, ao se comparar etilistas ocasionais com

INTRODUÇÃO - 8

etilistas habituais (uso diário), o consumo do álcool em dose ≥10g de álcool puro/dia,

foi observado menor volume seminal e menor porcentagem de espermatozoides com

morfologia normal35. Entretanto, alguns estudos não encontraram associação

significativa entre o consumo de bebidas alcoólicas e redução de parâmetros

seminais convencionais, como um estudo dinamarquês com 347 homens jovens que

avaliou o consumo agudo de 5 dias, mesmo sob quantidades maiores que 16 doses

padrões36 e outro estudo em voluntários da província de Barcelona37.

O álcool também causa lesão no DNA espermático38. Nos mamíferos, o DNA

espermático nuclear se organiza ao redor de moléculas de protamina em substituição

às moléculas de histonas durante a espermiogênese. Durante a passagem no

epidídimo, o grupo cistina-tiol das moléculas de protamina são oxidados em ligações

di-sulfídicas, as quais são necessárias para a estabilidade da cromatina

espermática39,40. Em estudo experimental, foi avaliado o efeito do consumo de álcool

na integridade do DNA de espermatozoides aspirados do epidídimo de ratos.

Encontrou-se relação entre o álcool e o aumento da porcentagem de DNA

fragmentado e de apoptose nos espermatozoides, na ausência do aumento da taxa de

espermatozoides com histonas residuais e deficiência de protamina41.

Quanto às alterações hormonais, a ingestão aguda de bebidas alcoólicas

aparece na literatura relacionada com aumentos de testosterona livre34 e aumentos de

testosterona total42, enquanto que o consumo crônico usualmente se relaciona com

menores concentrações de testosterona32.

INTRODUÇÃO - 9

1.1.3 Consumo de maconha

A maconha é atualmente a droga ilícita mais consumida no mundo, com uma

prevalência anual estimada de 3,8% na população adulta. No Continente Americano,

o Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crimes estima que 57 milhões de

pessoas faziam uso da droga no ano de 2017, cifra hoje de estimativa incerta ainda

pelas recentes adesões ao uso recreativo desta droga por países como o Uruguai e

Canadá, além de Estados Norte-Americanos selecionados43. Em inquérito

populacional francês, foi demonstrada prevalência de usuários de marijuana de 6,4%

em homens de casais inférteis44.

A maconha deriva de flores e folhas secas da planta Cannabis sativa e contém

os canabinoides delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC), delta-8-tetra-hidrocanabinol, o

canabidiol (CBD) e o canabinol (CBN), as quais exercem seus efeitos no sistema

endocanabinoide (SEC) por meio da ligação com receptores canabinoides dos tipos

CB1 e CB245. O THC, canabinoide em maior abundância na maconha e com os

efeitos psicoativos de maior intensidade, atua no hipotálamo e na hipófise,

bloqueando respectivamente a liberação do hormônio liberador do hormônio

luteinizante (do inglês, Luteinizing hormone releasing hormone, LHRH) e a

produção do próprio LH, acarretando um quadro de hipogonadismo e prejuízo na

função espermática. Além disso, a presença de receptores canabinoides em múltiplas

regiões do eixo HPG acaba ampliando a ação deste componente pelos tecidos, órgãos

e sistemas biológicos envolvidos neste eixo45-47.

De uma forma geral, as evidências científicas atuais são contraditórias no

tocante à ação da maconha na função endócrina reprodutiva masculina, porém, há

forte sugestão de um efeito deletério no potencial fértil, pelo fato de que a maioria

INTRODUÇÃO - 10

dos estudos correlacionam o uso crônico de maconha com menores concentrações de

espermatozoides48.

Os poucos estudos in vivo em humanos com o THC demonstram a associação

deste canabinoide com as seguintes alterações de parâmetros seminais: redução da

motilidade49,50, aumento da motilidade51, redução da respiração mitocondrial52 e

diminuição da reação acrossômica50,53. Já com o próprio fumo da maconha, tem-se

publicado ainda menos estudos in vivo em humanos e estes descrevem os seguintes

efeitos: diminuição da concentração espermática54-56, diminuição da porcentagem de

espermatozoides com morfologia normal57 e quadros de apoptose prematura56.

Evidências comprovam ação da maconha em diferentes níveis do eixo HPG. No

hipotálamo, experimento com ratos adultos demonstrou uma inibição da produção de

LHRH pelo THC58. Na hipófise, o fumo da maconha causa diminuição da produção de

LH59,60. Quanto à sua ação no FSH, há controvérsias, com estudos não demonstrando

efeito algum54,59,60, enquanto que outro correlacionou-se com a diminuição do FSH, mas

somente quando o consumo foi maior que 10 cigarros/semana54. Nas células de Leydig,

a controvérsia de evidências científicas é ainda maior quanto aos efeitos da maconha,

pois estudos in vivo com humanos reportam três possíveis associações com a produção

de testosterona: redução54, aumento55 ou ainda nenhum efeito sobre as concentrações

séricas deste hormônio46,59,61. Portanto, claramente mais estudos são necessários sobre

esta causa de distúrbios reprodutivos e sexuais masculinos.

INTRODUÇÃO - 11

1.1.4 Sedentarismo, prática de exercícios físicos e obesidade

O sedentarismo tem associação com inúmeros malefícios, incluindo quadros de

subfertilidade/infertilidade masculina62. Em um estudo de coorte de pequena amostragem,

foram comparados 15 homens sedentários com 16 ativos fisicamente. O grupo fisicamente

ativo apresentou associação com maiores concentrações de testosterona e FSH e maiores

porcentagens de espermatozoides considerados morfologicamente normais, muito embora

não tenha ocorrido diferença estatística entre os grupos quanto à concentração de

espermatozoides63. Contudo, estudo de prevalência com 215 homens saudáveis, ao serem

estratificados conforme nível de atividade física, não demonstrou diferença nos parâmetros

seminais ao se comparar o quartil inferior (< três horas de atividade moderada/semana)

contra o maior quartil (> 9,5 horas de atividades semanal)64. Em outro estudo, foi

comparado o ato de “ver televisão” (como parâmetro de sedentarismo) e a qualidade do

sêmen em 189 homens de 18 a 22 anos. Aqueles que relataram o maior tempo vendo

televisão (> 20 h/semana) tinha concentrações de espermatozoides 44% menores do que

aqueles que não viam televisão65.

Apesar da gama de estudos divergentes quanto à associação entre aspectos da

atividade física no estilo de vida e a saúde reprodutiva masculina, aparentemente a

atividade física moderada é a mais relacionada à melhor qualidade seminal62.

A massa corporal possivelmente possui papel de destaque na fertilidade

masculina. Tanto o sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2 e < 30

kg/m2), quanto o quadro de obesidade propriamente dita (IMC > 30 kg/m2) guardam

relação com subfertilidade e infertilidade em homens66,67.

Homens com sobrepeso e obesidade podem diminuir a qualidade seminal em

comparação aos de IMC normal no tocante à redução da concentração e motilidade

INTRODUÇÃO - 12

dos espermatozoides, diminuição da reação acrossômica e aumento da lesão do DNA

espermático68-74.

A obesidade atua por múltiplas vias ao afetar o potencial reprodutivo

masculino. Ela altera o eixo HPG, pois se associa com a desregulação de “neo-

hormônios” como a leptina e a kisspeptina, além de aumentar a insulinemia, o que

culminará em um estado final de hipogonadismo75-77. Outras comorbidades

associadas à obesidade como depressão e apneia obstrutiva do sono contribuem para

o estado hipogonádico78,79, além da disfunção erétil relacionada à síndrome

metabólica, que dificulta o ato reprodutivo em si80,81. Por fim, a obesidade se associa

a modificações epigenéticas, como metilação de DNA e modificação de histonas,

ligadas a fenótipos de fertilidade anormais em seres humanos82.

Evidências mais recentes derivadas de estudos metanalíticos questionam a

força de associação entre obesidade e infertilidade masculina, demonstrando fraca

correlação entre obesidade e parâmetros seminais convencionais83,84.

Atualmente também se discute se a obesidade se associa ou não a maiores

taxas de fragmentação de DNA espermático, com estudos de revisão sistemática e

metanálise demonstrando resultados completamente divergentes84,85.

Exercícios físicos vigorosos frequentes são relacionados na literatura com

piora da fertilidade masculina, porém quem pratica atividade física de intensidade

moderada, quando comparados a homens sedentários, apresenta um ambiente

hormonal mais equilibrado e com maior produção endógena de testosterona e sêmen

de melhor qualidade62,63,86.

INTRODUÇÃO - 13

1.1.5 Outros

O coito regular, com uma frequência de duas a três vezes semanalmente

iniciada logo após o período menstrual, é determinante para se obter a gravidez.

Idade maior que a parceira e disfunção erétil são os principais fatores de risco para

coito menos frequente em homens inférteis5,87.

A dieta mediterrânea (rica em frutas, legumes, peixe, grãos integrais e pobre

em carne vermelha) e dietas ricas em ácidos graxos insaturados estão associadas a

uma melhor qualidade dos parâmetros seminais e com melhor função testicular, ao

passo que uma dieta de alto teor lipídico, pobre em ácidos graxos poli-insaturados

leva à dislipidemia, hiperinsulinemia, hiperglicemia e consequente redução na

qualidade dos espermatozoides86,88-90.

Apesar das evidências derivadas de estudos epidemiológicos com parâmetros

seminais e fertilidade serem inconsistentes, parte razoável da literatura sugere que a

ingestão de cafeína pode prejudicar a função reprodutora masculina, possivelmente

através de lesão de DNA espermático91,92.

Infertilidade associada ao abuso de esteroides anabolizantes usualmente se

apresenta como azoospermia ou oligozoospermia, associada a anormalidades na

morfologia e/ou motilidade espermática, ocasionadas pela supressão do eixo HPG8,93.

Com o uso crônico dos esteroides anabolizantes e consequente supressão da

espermatogênese, ocorre diminuição do volume testicular94. Após descontinuação do

uso dos esteroides, a qualidade tende a se recuperar espontaneamente dentro de um

período de quatro meses a um ano, com a ressalva de que o efeito deletério seminal

pode persistir por períodos mais longos ainda93.

A fisiopatogenia da infertilidade associada aos esteroides anabolizantes se

inicia nos efeitos supressivos testiculares devido à um feedback negativo dos

INTRODUÇÃO - 14

andrógenos exógenos circulantes no eixo HPG. Clinicamente, o quadro se expressará

como um hipogonadismo hipogonadotrópico, caracterizado por concentrações

séricas baixas de testosterona, deficiência na espermatogênese e atrofia testicular95.

Estudos experimentais sugerem certo grau de lesão gonadal com o uso de

esteroides anabolizantes, demonstrando que talvez não seja somente transitório o seu

caráter deletério. Alterações nas células de Leydig induzidas por esteroides

anabolizantes em ratos96, aneuploidias e alterações ultraestruturais nos

espermatozoides em caso relatado em humano adulto97 e um aumento da taxa de

apoptose em ratos pós-administração de nandrolona, intensificado pelo exercício

físico98 são exemplos de lesões testiculares de possível caráter permanente

relacionadas ao uso indiscriminado desta classe de substâncias.

Usuários de cocaína apresentam lesão ultraestrutural testicular responsável

pelos efeitos deletérios seminais, provavelmente mediados por apoptose induzida

pela própria droga. Usuários com mais de 5 anos de cocaína associam-se com

menores concentrações de espermatozoides, assim como com menores velocidades

progressivas99-102.

Estudo toxicológico conduzido na Unidade de Toxicologia Reprodutiva do

Departamento de Patologia da FMUSP verificou que a inalação crônica de crack-cocaína

afeta a espermatogênese em ratos com aumento de células de Leydig apoptóticas nos

animais adultos expostos (p = 0,04) e uma redução de espermátides redondas (p < 0,001)

e do número de células de Sertoli (p < 0,001) nos animais jovens também expostos. Ao

se comparar os ratos jovens expostos com o grupo controle também jovem não exposto,

os animais submetidos à inalação da droga tiveram reduções significativas do número de

túbulos seminíferos do estágio IV por testículo (p = 0,02), do número de espermátides

INTRODUÇÃO - 15

alongadas (p = 0,001) e das células de Sertoli (p < 0,001)103. Em resumo, a inalação

crônica de crack-cocaína diminui células de Sertoli em ratos jovens e de Leydig, em

adultos.

O abuso de analgésicos opioides pode interferir na espermatogênese através

de dois mecanismos: (a) os opiáceos atuam em feedback negativo no hipotálamo,

causando supressão da liberação do LH pela hipófise, o que consequentemente

gerará menores concentrações séricas de testosterona; e (b) o aumento dos níveis de

globulina ligadora de hormônios sexuais (do inglês, Sex hormone binding globulin,

SHBG) induzido pelo próprio opiáceo, que vai ainda mais potencializar o

hipogonadismo por restringir o suporte fisiológico de testosterona biodisponível104.

Medicações influenciam o potencial fértil masculino e na maioria das vezes o

próprio médico não discute com seus pacientes estes efeitos colaterais ao prescrevê-

las. Os inibidores da 5 α-redutase reduzem em torno de 5% o número total de

espermatozoides e apresentam efeitos sexuais adversos, como diminuição da libido,

disfunções erétil e ejaculatória, em até 15% dos usuários105,106. Os α-bloqueadores

acarretam disfunção ejaculatória de 20% a 89% dos homens, reduzem a libido ou

causam disfunção erétil de 1% a 3%, e diminuem o número total e a motilidade

espermática107-110.

Medicamentos psicotrópicos, anti-hipertensivos, medicamentos anti-infecciosos

e anticâncer recebem destaque como classes que causam danos colaterais na fertilidade

do homem, quer seja pelos números de substâncias envolvidas em cada uma delas, quer

seja pela multiplicidade de mecanismo de lesão no potencial fértil masculino10.

Dentre os psicotrópicos, os inibidores seletivos de recaptação da 5-

hidroxitriptamina (serotonina) aumentam a secreção de prolactina, ocasionando

INTRODUÇÃO - 16

disfunção erétil e/ou ejaculatória, além de aumentarem a taxa de fragmentação de

DNA espermático111-114. Os antidepressivos tricíclicos associam-se com redução no

volume seminal e motilidade dos espermatozoides115,116. Inibidores da

monoaminoxidase reduzem a libido e estão relacionados diretamente com disfunção

erétil117. Já o lítio reduz a viabilidade espermática116.

Nos anti-hipertensivos, os betabloqueadores estão relacionados a disfunções

sexuais, principalmente à erétil e possivelmente tem associação com motilidade

espermática diminuída118,119. Os diuréticos de alça, os antagonistas da aldosterona e

os tiazídicos podem causar diminuição da libido e disfunção erétil, além de redução

da concentração e motilidade espermática120,121. Já os bloqueadores dos canais de

cálcio diminuem motilidade dos espermatozoides e a reação acrossômica122-124.

Nas medicações anti-infecciosas, o cetoconazol diminui a produção de

testosterona125; a nitrofurantoína em altas doses pode ocasionar parada do processo

espermatogênico e redução da contagem total de espermatozoides126; os

aminoglicosídeos afetam a espermatogênese127,128; enquanto que os macrolídeos,

também em doses altas, podem acarretar astenozoospermia e morte de

espermatozoides129,130.

Medicamentos anticâncer, como os agentes quimioterápicos, tem sua

gonadotoxicidade derivada de lesão direta em células-tronco, espermatogônias, nas

células de Leydig ou nas células de Sertoli131. Na maioria das vezes, a lesão nestas

células-tronco resulta em células da linhagem germinativa precursoras dos

espermatozoides geneticamente alterados que prejudicam a fertilidade masculina132,133.

INTRODUÇÃO - 17

1.2 Justificativa

Um dos fatores que provavelmente contribuiu para o declínio das taxas de

fertilidade nas últimas décadas foi a deterioração da saúde reprodutiva ocasionada por

fatores biológicos e ambientais adversos134. Estudo meta-analítico recente, por exemplo,

demonstrou uma queda estimada de 59,3% no número total de espermatozoides em

homens de países ocidentais135. Esta deterioração provavelmente se relaciona com o

aumento da incidência de doenças do sistema reprodutor masculino, fatores ambientais e

relacionados ao estilo de vida contemporâneo136-139.

Em análise de revisão sistemática, Cocuzza e Esteves destacam esta possível

associação entre o declínio das taxas de fertilidade e da qualidade do sêmen com

diferentes estilos de vida e com exposição ambiental a desreguladores endócrinos140.

Contudo, os autores ressaltam que permanece ainda sem evidência científica

confirmatória pra tal associação, e que devem ser incentivados a realização de

estudos colaborativos prospectivos que incluam não somente os parâmetros seminais

e endócrinos, mas também uma definição bem clara de fertilidade140.

Além disso, o aumento da procura de homens inférteis para atendimento

especializado, na maioria das vezes sem uma adequada investigação, leva à adoção

intempestiva de técnicas de reprodução assistida (do inglês: Assisted Reproductive

Techniques, ARTs), aumentando custos de tratamento, com aumento de malformações

congênitas maiores, hipospadia, criptorquidia, doenças cardiovasculares, dentre dezenas

de outras complicações que poderiam ser evitadas caso o componente masculino fosse

devidamente diagnosticado e tratado4.

Faz-se necessário, portanto, uma melhor compreensão dos possíveis fatores

ambientais, ocupacionais, de hábitos e estilos de vida que influenciam no risco para

INTRODUÇÃO - 18

infertilidade masculina, a fim de se estabelecerem estratégias e tecnologias não só de

tratamento, mas de prevenção para esta doença de prevalência exponencialmente

crescente na sociedade contemporânea141.

2 OBJETIVOS

OBJETIVOS - 20

2.1 Objetivo Primário

Analisar a influência direta e indireta dos seguintes parâmetros de hábitos e

estilo de vida: tabagismo, consumo habitual de bebidas alcoólicas, uso de maconha e

sedentarismo na função testicular, mensurada por meio de parâmetros seminais e

concentração sérica de testosterona total de homens inférteis.

2.2 Objetivo Secundário

Avaliar a influência do sedentarismo, tabagismo, consumo habitual de

bebidas alcoólicas e uso de maconha em parâmetros hormonais e bioquímicos de

homens inférteis.

3 MÉTODOS

MÉTODOS - 22

3.1 Desenho do estudo

Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo com análise de dados

quantitativa, de caráter exploratório, realizado a partir dos registros de prontuários de

pacientes atendidos na clínica “Androscience, Centro de Ciência e Inovação em

Andrologia; Clínica e Laboratório de Referência em Saúde Reprodutiva e Sexual

Masculina” localizada na cidade de São Paulo, Estado de São Paulo, Brasil.

3.2 Amostra populacional

No total foram analisados dados de 316 prontuários de pacientes do sexo

masculino com idade de 18 a 59 anos, que se apresentavam para investigação de

infertilidade (não conseguiram engravidar suas parceiras após, pelo menos, 12 meses

de relações sexuais periódicas sem utilizar métodos contraceptivos), seja como

queixa atual ou história de infertilidade durante sua vida conjugal, durante o período

de janeiro de 2009 e dezembro de 2017 e que realizaram análise seminal completa,

dosagem sérica de testosterona total e pelo menos um método de aferição de volume

testicular (orquidômetro de Prader, paquímetro de Seager e/ou ultrassonografia de

testículos), dentro do período de seis meses da consulta inicial.

MÉTODOS - 23

A população estudada abrange homens de todas regiões do país, pertencentes

às classes socioeconômicas mais elevadas, que atualmente corresponde à população

que tem acesso a atendimento especializado em Andrologia no Brasil. Raros serviços

ligados ao Sistema Único de Saúde oferecem atendimento específico em infertilidade

masculina, muitas vezes desprovidos de laboratório especializado para diagnóstico e

manejo do sêmen.

Para obtenção da amostra final do estudo foram utilizados os seguintes

critérios de exclusão: (a) pacientes com idade menor que 18 anos ou maior que 60

anos, (b) pacientes que não possuíam a dosagem sérica de testosterona total e/ou

análise seminal completa realizadas no período de seis meses a contar da consulta

inicial, (c) ausência de registro de método de aferição de volume testicular, quer seja

pelo orquidômetro de Prader, pelo paquímetro de Seager ou ainda por meio da

ultrassonografia dos testículos, (d) presença de doenças genéticas que afetam a

função testicular e levem à infertilidade como a fibrose cística, a microdeleção do

cromossomo Y e alterações de cariótipo como a Síndrome de Klinefelter e

mosaicismos em geral, (e) histórico de câncer submetido a tratamento radioterápico

e/ou quimioterápico, (f) presença de infecção nos órgãos reprodutivos (orquite,

epididimite, prostatite e/ou infecção sexualmente transmissível) detectada ao exame

físico e/ou no momento da realização da análise seminal, (g) história de criptorquidia

e/ou ectopia testicular.

A Figura 1 demonstra o fluxograma de obtenção da amostra final do estudo

com base no número total de pacientes do sexo masculino atendidos por infertilidade

no período de 2009 a 2017, ressaltando os fatores de inclusão e exclusão da pesquisa.

MÉTODOS - 24

316 pacientes inférteis com

dosagem de testosterona total,

análise seminal completa e

volume testicular aferido

1 paciente excluído por idade

1 paciente excluído por não possuir dosagem de

testosterona total e/ou análise seminal completa nos

primeiros 6 meses da consulta inicial

14 pacientes excluídos por ausência de registro de

volume testicular

15 pacientes excluídos por presença de infecção nos

órgãos reprodutivos

2 pacientes excluídos por doença genética

2 pacientes excluídos por tratamento prévio de câncer

1 paciente excluídos por criptorquidia

280 pacientes inférteis de 18-59 anos com

dosagem de testosterona total, análise

seminal completa e volume testicular

aferido

Figura 1 - Diagrama de seleção da amostra

3.3 Análises seminais e laboratoriais

Todas as análises seminais foram realizadas no Laboratório de Andrologia da

clínica em questão, seguindo os critérios de controle de qualidade interno e externo.

Os exames laboratoriais foram realizados em laboratórios escolhidos pelos pacientes,

em estabelecimentos que atendiam aos requisitos de qualidade. Foram considerados

para o estudo dosagens hormonais e bioquímicas. O Quadro 1 resume os exames

laboratoriais realizados pelos indivíduos da amostra com as unidades de medidas

utilizadas, enquanto o Quadro 2 demonstra as metodologias utilizadas para dosagens

hormonais e bioquímicas. Os valores de testosterona total foram também divididos

em quartis separados pelos percentis P25%, P50% e P75%. Os valores da fração livre

MÉTODOS - 25

de testosterona foram calculados com base na dosagem da testosterona total e a

dosagem do SHBG através do cálculo proposto por Vermeulen, Verdouk e

Kaufman142 (www.issam.ch/freetesto.htm). Por fim, calculou-se o valor da razão

testosterona total/estradiol (T/E2) para verificar se era influenciada pelas variáveis de

hábitos e estilo de vida.

Quadro 1 - Exames laboratoriais com unidades de medidas mais utilizadas

para mensurar as variáveis hormonais e bioquímicas, 2009 a 2017

Exame Laboratorial Abreviatura Unidade de medida

Testosterona total TT ng/dL

Testosterona livre TL ng/dL

Hormônio luteinizante LH UI/L

Hormônio folículo-estimulante FSH UI/L

Prolactina PRL ng/mL

Hormônio tireo-estimulante TSH mUI/L

Tiroxina livre T4 livre ng/dL

Estradiol E2 pg/mL

Di-hidrotestosterona DHT pg/mL

Glicemia de jejum - mg/dL

Hemoglobina glicada HbA1c %

Insulina - mUI/L

Colesterol total - mg/dL

Lipoproteína de alta densidade HDL mg/dL

Lipoproteína de baixa densidade LDL mg/dL

Lipoproteína de muito baixa densidade VLDL mg/dL

Triglicerídeos - mg/dL

Ferritina - μg/L

Globulina ligadora de hormônios sexuais SHBG nmol/L

25(OH) vitamina D Vitamina D ng/mL

FONTE: Exames laboratoriais constantes em prontuários

MÉTODOS - 26

Quadro 2 - Metodologia de dosagens mais utilizadas para mensurar as

variáveis hormonais e bioquímicas, 2009 a 2017

Variável Métodos utilizados pelos laboratórios

Testosterona Total Ensaio imunofluorométrico e eletroquimioluminescência

LH Ensaio imunofluorométrico e eletroquimioluminescência

FSH Ensaio imunofluorométrico e eletroquimioluminescência

Prolactina Ensaio imunométrico quimioluminescente

TSH Ensaio eletroquimioluminométrico de terceira geração

T4 Livre Imunoensaio competitivo por quimioluminescência

Estradiol Eletroquimioluminométrico

DHT Enzimaimunoensaio, Radioimunoensaio, Cromatografia líquida acoplada

à espectrometria de massas em tandem

Glicemia de jejum Enzimático (hexoquinase)

Hemoglobina glicada Cromatografia em Coluna de troca iônica em sistema de HPLC

Insulina Ensaio eletroquimioluminométrico

Colesterol total Enzimático colorimétrico

HDL Enzimático colorimétrico

LDL Enzimático colorimétrico

VLDL Enzimático colorimétrico

Ferritina Eletroquimioluminométrico

SHBG Ensaio imunofluorométrico e Eletroquimioluminescência

25(OH) vitamina D

Eletroquimioluminescência; Imunoensaio Competitivo

quimioluminescente; Cromatografia líquida acoplada à espectrometria de

massas em tandem

FONTE: Exames laboratoriais constantes em prontuários - Androscience, 2018.

HLPC: Cromatografia líquida de alta performance (High performance liquid cromatography).

3.3.1 Coleta de amostra seminal

As amostras de sêmen foram obtidas por masturbação, após um período de dois a

sete dias de abstinência ejaculatória, de acordo com a Organização Mundial de Saúde

(OMS), em frasco de polipropileno estéril e descartável, em área anexa ao laboratório.

Uma alíquota da amostra fresca foi submetida à análise seminal completa para a rotina do

laboratório, e, em seguida, o restante foi utilizado para os testes funcionais espermáticos143.

MÉTODOS - 27

3.3.2 Avaliação macroscópica das variáveis espermáticas

A avaliação macroscópica do ejaculado foi realizado mediante a verificação

da cor, sendo normal a coloração branco-opaco. O volume do ejaculado foi aferido

pela aspiração de toda amostra com o auxílio de uma pipeta graduada acoplada a um

pipetador eletrônico.

A viscosidade foi avaliada pipetando-se a amostra seminal e se observando a

extensão do filamento, sendo que uma extensão superior a 2,0 cm foi considerada

alterada, ao passo que foi considerada viscosidade normal quando o sêmen saiu da

ponteira da pipeta em gotas. Na sequência, as amostras foram acondicionadas em

uma placa aquecida à temperatura de 36,7ºC durante 30 minutos, a fim de se

proceder a liquefação seminal antes da avaliação da concentração e demais

parâmetros. O pH do sêmen liquefeito foi determinado através da colocação de uma

gota de sêmen sobre um papel sensível ao pH e mediante comparação de cores, após

30 segundos, com a fita de calibragem. O intervalo temporal entre a coleta de uma

amostra seminal e sua avaliação inicial não excedeu 60 minutos143.

3.3.3 Avaliação microscópica das variáveis espermáticas

Após a avaliação das variáveis macroscópicas, a amostra foi manualmente

homogeneizada, agitando-se cuidadosamente o frasco coletor por cerca de cinco

segundos. A determinação destas variáveis foi obtida pela análise de alíquota de

sêmen homogeneizado. Foram adicionados cinco microlitros (μL) da amostra em

câmara de Makler (Sperm counting Chamber, Sefi-Medical Instruments, Israel) para

observação em microscópio com magnificação de 20 vezes (x) (Eclipse E400, Nikon,

Japão). Para análise morfológica, 10 microlitros de amostra foram adicionados em

MÉTODOS - 28

lâmina de vidro para a confecção de esfregado, seguido pela coloração com kit

Panótico. As lâminas foram analisadas em microscópio com aumento de 1000x

(Eclipse E400, Nikon, Japão)143.

Os seguintes aspectos microscópicos foram avaliados: número total de

espermatozoides móveis progressivos (milhões), número total de espermatozoides

móveis (milhões), número total de espermatozoides (milhões), concentração de

espermatozoides (milhões/ml), motilidade progressiva (%), motilidade total (%) e

morfologia espermática (%).

3.3.3.1 Concentração espermática

A concentração espermática foi determinada em câmera de Makler, sendo

utilizada alíquota de 5 µL de amostra e coberta por lâmina reticulada, apropriada

para a câmara em questão. Foi contado o número de espermatozoides móveis e

imóveis presentes em três fileiras não consecutivas, contendo 10 quadrados cada

uma. A concentração espermática foi determinada pela média das três fileiras,

expressa em milhões de espermatozoides por ml de sêmen (106/mL)143.

Concentração espermática = (106/mL) = Nº de espermatozoides móveis + imóveis

Quanto à concentração de espermatozoides, o limite de referência adotado foi

de 15 milhões de espermatozoides/ml (x106/mL) para ser classificado como

oligozoospermia quando menor que este limite. O número foi expresso em milhões

de espermatozoides por ml de ejaculado143.

MÉTODOS - 29

3.3.3.2 Número total de espermatozoides

O número total de espermatozoides no sêmen foi determinado pela multiplicação

do resultado da concentração espermática pelo volume ejaculado em mL143.

N° Total de espermatozoides = Concentração de espermatozoides x volume seminal

O número total de espermatozoides móveis no sêmen foi determinado pela

multiplicação do número de espermatozoides móveis (x106/mL) pelo volume

ejaculado em mililitro143.

N° Total de espermatozoides móveis = Concentração de espermatozoides móveis x volume seminal

3.3.3.3 Motilidade espermática

Foram avaliadas a motilidade qualitativa e quantitativa. A motilidade

quantitativa foi realizada utilizando-se a câmara de Makler e microscópio de

contraste de fase (magnificação: 200x). Uma alíquota de cinco µL da amostra foi

adicionada na câmara sob lamínula e realizada a avaliação de 100 espermatozoides.

Este mesmo procedimento foi repetido uma vez, e nos casos de diferença superior a

10%, uma terceira análise foi realizada. O valor final definido pela multiplicação do

número de espermatozoides móveis por 100, dividido pela concentração espermática.

O resultado foi expresso em porcentagem143.

Quanto a motilidade qualitativa, os espermatozoides então foram

classificados em: motilidade progressiva (espermatozoides que se deslocam

unidirecionalmente, correspondendo aos graus A+B do manual OMS 1999),

motilidade não-progressiva (espermatozoides que se movem, porém sem se deslocar,

sendo o grau C do manual OMS 1999) e imóveis (grau D do manual OMS

1999)143,144.

MÉTODOS - 30

A motilidade total foi calculada a partir da soma da motilidade progressiva e

da não-progressiva, conforme critério estabelecido pela OMS143. O limite de

referência para a motilidade progressiva é de 32% (porcentagem que indica a relação

entre número de espermatozoides progressivos e número de espermatozoides

total)143, abaixo disso a amostra é denominada como astenozoospermia, quando

existe uma baixa motilidade do espermatozoide, prejudicando a sua capacidade de

fecundar o óvulo.

3.3.3.4 Morfologia espermática

A forma dos espermatozoides foi analisada por critérios estabelecidos

segundo OMS e segundo critério estrito de Tygerberg ou, popularmente, critério de

Kruger143,145. Segundo a OMS143, os espermatozoides foram classificados como

normais quando apresentam cabeça oval, superfície lisa e regular, com acrossomo

compreendendo de 40% a 70% da área da cabeça com menos de dois vacúolos. A

peça intermediária deve ser delgada, regular, com eixo alinhado à cabeça e sem

citoplasma residual. A cauda deve ter aproximadamente 45 µm e mesmo calibre por

toda a sua extensão. Para a classificação segundo o critério estrito145, foram

considerados normais os espermatozoides com cabeças de forma oval, lisa e regular,

dimensões entre 5 µm a 6 µm de comprimento e 2,5 µm a 3,5 µm de largura e o

acrossomo regular, ocupando de 40% a 70% do segmento cefálico. Os

espermatozoides com deformidade da peça intermediária foram considerados

anormais, assim como aqueles que apresentaram gota citoplasmática remanescente

que compreendesse mais da metade do tamanho da cabeça do espermatozoide. Em

relação à cauda, foi considerada normal quando esta se apresentava levemente mais

MÉTODOS - 31

fina que a porção intermediária, não enrolada e com aproximadamente 45 µm de

comprimento. O resultado foi expresso em percentagem de espermatozoides ovais

normais. Tanto a OMS, quanto a morfologia de Kruger determinam valores acima de

4% como normais. Abaixo disso, denomina-se teratozoospermia143,145.

3.3.3.5 Determinação do número de células redondas

Células redondas correspondem a células germinativas imaturas e corpos

grandes anucleados de citoplasma residual, que se originam do epitélio dos túbulos

seminíferos, ou ainda leucócitos. Caso mais de uma célula redonda fosse encontrada

no esfregaço a fresco por campo microscópico em magnificação de 400x (Eclipse

E400, Nikon, Japão), o que equivale a uma concentração de aproximadamente 1 x

106/mL, é indicada a realização do teste de peroxidase (teste de Endtz), específico

para determinar a presença de leucócitos143.

3.3.3.6 Determinação do número de leucócitos

Na presença de concentração de células redondas na amostra ≥ 1 x 106/mL,

foi realizado o teste de Endtz, no qual foram contadas as células peroxidase positivas

(leucócitos polimorfonucleares, neutrófilos e macrófagos, coradas com benzidina).

A uma alíquota de 10 μL de sêmen liquefeito, adicionou-se 20 μL de solução

de peroxidase, composta de 25 mL de etanol 96%, 0,06 g de benzidina e 25 mL de

água destilada. Após homogeneização e incubação por oito minutos à temperatura

ambiente, foi realizada a leitura de toda câmara de Maklen utilizando-se um

microscópio óptico comum, em 100x de magnificação (Eclipse E400, Nikon, Japão).

MÉTODOS - 32

As células peroxidase positivas coraram-se em marrom. O número de leucócitos é

calculado multiplicando-se o número total de células por quatro visando a correção

do fator de diluição e dividindo-se por 10. Foram consideradas normais amostras

com Endtz abaixo de 1 x 106/mL143.

3.3.4 Testes funcionais dos espermatozoides

3.3.4.1 Avaliação da atividade da enzima creatina quinase

Os níveis de creatina quinase (CK) foram aferidos utilizando-se a técnica

descrita por Huszar et al.146, a qual determina o índice de redução do dinucleotídeo

de nicotinamida adenina (NAD). As reações enzimáticas envolvidas neste estudo são

as seguintes:

Fosfato de creatina + ADP CK

Creatina + ATP

ATP + Glicose HK

ADP + G-6-P

G-6-P + NAD G-6-PDH

6-PG + NADH

FONTE: Hallak22 e Huszar et al.146

A CK catalisa a reação entre o fosfato de creatina e a adenosina difosfato

(ADP), levando a formação de creatina e adenosina trifosfato (ATP). O ATP é

utilizado na fosforilação da glicose e consequente produção da glicose-6-fosfato (G-

6-P), na presença de hexoquinase (HK). A G-6-P é então oxidada a 6-fosfogliconato

(6-PG), na presença do NAD, catalisada pela glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-

PDH). Durante esta oxidação, uma quantidade equimolar de NAD é reduzida em

nicotinamida dinucleotídeo hidrogenase (NADH), aumentando a absorbância em 340

nm. O nível de alteração na absorbência aferido no espectrofotômetro é diretamente

proporcional à atividade da CK146.

MÉTODOS - 33

Na determinação dos níveis de CK, de início é realizada a lise dos

espermatozoides com Buffer Imidazole e Triton X-100 (Sigma®). Foram transferidos

250 μL de sêmen fresco para um tubo cônico com 3 mL de Buffer Imidasole (0,03 M em

0,154 M de NaCl, Sigma-Aldrich, Estados Unidos), misturados em vórtex e

centrifugados a 500xg por sete minutos (Eppendorf 5702-RH, Brasil). O sobrenadante

foi descartado e re-suspenso em 250 μL da solução Triton X100, misturados por 30

segundos em vórtex à força máxima e centrifugados a 500xg por 10 minutos. Em uma

cubeta 20 μL do sobrenadante foi misturado a 1 mL do reagente CK (BioClin, Brasil),

invertendo a cubeta 30x e foi incubado a 37% por dois minutos. A leitura foi realizada

em espectrofotômetro (Spectroquant Pharo 300, Marck, Alemanha) a 340 nm, a cada 30

segundos, por quatro minutos e o resultado expresso em U/108 espermatozoides147.

As fórmulas utilizadas para o cálculo dos níveis de CK foram:

ΔA = A final – A inicial ÷ 2

CK = ΔA x 809,5 ÷ concentração

3.3.4.2 Quantificação de anticorpos anti-espermatozoides

A avaliação da presença de anticorpos ligados a espermatozoides foi realizada

através do método de mixed antiglobulin reaction (MarScreen®, Estados Unidos), no qual

misturou-se 10 μL de sêmen fresco a 10 μL das esferas de imunoglobulina do tipo A (IgA)

e imunoglobulina do tipo G (IgG) com 10 μL de soro anti-IgA e anti-IgG em lâmina

coberta com lamínula. Após três minutos, esta mistura foi avaliada em microscopia óptica

comum com magnificação de 400x (Eclipse E400, Nikon, Japão). Espermatozoides

móveis com immunobeads positivos formaram um misto aglutinado de partícula, o que

indica a presença do anticorpo, seja IgA, seja IgG22.

MÉTODOS - 34

3.3.4.3 Dosagem de Radicais Livres de Oxigênio

A mensuração de espécies reativas de oxigênio ou radicais livres de oxigênio

(do inglês, reactive oxygen species, ROS) em sêmen puro foi realizada através o

método da quimiluminescência, tendo como reagente o luminol. A solução estoque

de luminol 100 mmol/L foi preparada dissolvendo-se 100 mg de pó luminol (5-

amino-2,3diidro-1,4 ftalazinediona, Sigma Chemical Co., catálogo #A8511, Saint

Louis, Estados Unidos) em 5,64 mL de dimetil sulfóxido (dimetilsulfóxido [DMSO],

Sigma Chemical Co., catálogo #D58790, Saint Louis, Estados Unidos). Já a solução

de trabalho de luminol foi preparada diluindo-o em 1:20 com o DMSO148,149.

Prévio à análise, cinco tubos de ensaio foram devidamente numerados. O tubo

1, considerado tampão, foi preenchido com 400 μL de meio de cultura Human Tubal

Fluid (HTF) modificado (modified HTF, Irvine Cientific, catálogo #90126, Santa Ana,

Estados Unidos). Os tubos 2 e 3, ditos controles, foram preenchidos com 400 μL de

HTF e 10 μL de solução de trabalho de luminol. Já os tubos 4 e 5, denominados testes

para o sêmen puro, foram preenchidos com 400 μL da amostra seminal total e 10 μL

da solução de trabalho do luminol. O tubo 1 foi utilizado para avaliar a

quimioluminescência do HTF sem adição do luminol, ao passo que os tubos-controle

foram usados para avaliar a quimioluminescência pós-adição do luminol. O agitador de

tubos vortex foi utilizado para misturar as alíquotas presentes nos tubos de forma

uniforme. Foram ainda utilizados dois tubos tanto na aferição dos tubos controle,

quanto dos tubos testes, com o intuito de minimizar os erros de pipetagem149.

As amostras foram pipetadas nos respectivos tubos apenas quando foram

avaliadas nos luminômetros (MicroBeta® Trilux [Perkin Elmer Life Sciences,

Finlândia, software versão 4,7] e Autolumat Plus [Bertold Technologies, Alemanha],

MÉTODOS - 35

sendo a quimioluminescência aferida durante 15 minutos à uma temperatura de 37ºC.

Os resultados obtidos dos tubos de 2 a 5 foram somados e divididos por dois,

buscando uma média aritmética. Os resultados obtidos nos tubos 4 e 5 foram

multiplicados por 20 x 106, sendo posteriormente divididos pela concentração de

espermatozoides em milhões/mL. Todos os resultados foram expressos em fótons

contados por minuto (do inglês, counts per minute, CPM). O cálculo do nível de

ROS no sêmen foi realizado através da fórmula148,149:

ROS (x 104cpm)/ 20 X 106 espermatozoides =ΔTp x 20 x 106 / [C]

Onde:

- ΔTp = sêmen total (tubo 4 + tubo 5)/2

- 20 x 106 = ajuste da concentração espermática para 20 x 106 mL de sêmen)

- [C] = concentrações de espermatozoides na amostra por milhões

- ΔTc = controle (tubo 2 + tubo 3) /2

Os valores considerados como normais para os níveis de ROS são148:

- Amostras com leucócitos: <1,25 x 104cpm/20x106

- Amostras sem leucócitos: <0,55 x 104cpm/20x106

FONTE: Cocuzza149.

Figura 2 - Representação do procedimento de dosagem dos radicais livres de oxigênio no sêmen

MÉTODOS - 36

3.3.4.4 Avaliação do DNA espermático

O método utilizado para avaliação da integridade do DNA espermático foi o

teste da estrutura da cromatina espermática (Sperm Chromatin Structure Assay,

SCSA®), considerado como padrão-ouro para a avaliação das taxas de fragmentação

do DNA e também para verificar-se o grau de instabilidade do DNA espermático150.

Uma alíquota de sêmen foi diluída em 200 μL de TNE buffer (0,15 M NaCl,

0,01 M Tris-HCl, 0,001 M de ácido etilenodiaminotetracético [EDTA], pH=7,4;

Sigma-Aldrich, Estados Unidos) para uma concentração de 1-2 x 106

espermatozoides/mL. Adicionou-se, então, 400 μL de solução ácido detergente (0,08

N HCl, 0,15 M NaCl, 0,1% Triton X 100, pH=1,2, Sigma-Aldrich, Estados Unidos)

e, após 30 segundos, as células foram coradas pela adição de 1,2 mL de solução de

laranja de acridina (6,0 μg de laranja de acridina [Polysciences Inc, Estados Unidos],

0,037 M de ácido cítrico, 0,126 M Na2HPO4, 0,0011 EDTA, 0,15 M NaCl, pH=6

[Sigma-Aldrich, Estados Unidos]). Três minutos após o início do procedimento,

5.000 espermatozoides foram avaliados em citômetro de fluxo (BD FacsCalibur)147.

Os dados inseridos no software SCSA para o cálculo dos índices de

fragmentação de DNA (%DFI) e de maturação de espermatozoides dependem

primariamente da coloração emitida por dois lasers FL1 e FL3 do citômetro de fluxo

e emitem coloração verde quando a cromatina é normal, e coloração vermelha

quando há fragmentação de DNA (Figura 3). Na espécie humana, o valor limite de

%DFI acima do qual há maior risco de abortos espontâneos e infertilidade é 25%150.

MÉTODOS - 37

FONTE: Evenson150 adaptado por Pariz151

Figura 3 - Representação da classificação dos espermatozoides de acordo com a coloração

adquirida pelos lasers FL1 e FL3 do citômetro de fluxo. Durante a passagem, caso a

cromatina esteja íntegra, os lazeres emitem coloração verde; caso esteja fragmentada,

emitem coloração avermelhada. Os dados são dispostos em um citograma, onde a

região “DNA íntegro” representa espermatozoides sem fragmentação mensurável,

enquanto a “Alta fragmentação de DNA” corresponde a região de mais intensa

fragmentação. O HDS (High DNA Stainability) representa a região com

espermatozoides com histonas anormais, devido sua alta coloração, porém o estresse

do teste não foi suficiente para quebrar a fita do DNA

MÉTODOS - 38

3.4 Análises dos dados clínicos e de hábitos e estilo de vida

Foram analisadas as seguintes informações individuais e de dados clínicos

dos pacientes constantes em sua primeira consulta: idade (em anos), índice de massa

corporal (IMC) calculado diretamente pela fórmula IMC = Peso (kg)/ altura (m2)152,

presença de varicocele clínica153 e volume testicular.

O volume testicular foi derivado de dados registrados através de análises

semiológicas (orquidômetro de Prader e/ou Paquímetro de Seager) realizado pelo

mesmo examinador e/ou de dados ultrassonográficos registrados, todos obedecendo

o intervalo de realização de até seis meses da consulta inicial.

O método utilizado para mensuração do volume testicular com orquidômetro

de Prader usa um conjunto de 14 modelos elipsoides com volumes crescentes de 1

cm3, 2 cm3, 3 cm3, 4 cm3, 5 cm3, 6 cm3, 8 cm3, 10 cm3, 12 cm3, 15 cm3, 20 cm3, 25

cm3, 30 cm3, 35 cm3. O volume então é estimado através de comparação visual ao

conjunto de modelos durante a palpação dos testículos154.

Já na biometria testicular realizada com o paquímetro de Seager foram

aferidos o comprimento (C) e a largura (L) de cada testículo para se calcular o

volume testicular (v) utilizando-se a fórmula de Hansen: v = C x L2 x 0,52155,156.

Os dados dos exames ultrassonográficos dos testículos foram retirados dos

prontuários dos pacientes, porém todos estes exames foram realizados por um único

profissional radiologista, de acordo com protocolo padronizado de metodologia e ajustes

de equipamento, com aparelho modelo Logic 9 da marca GE (Milwaukee, EUA),

fabricação de 2002, portador de sondas lineares multifrequenciais de 8 MHz a 14 MHz,

ajustadas com o mesmo número de focos. O exame ultrassonográfico dos testículos

constou de estudo em modo B, doppler colorido e análise espectral (doppler pulsado),

MÉTODOS - 39

sendo a documentação feita inclusive por meio digital com o arquivamento sendo feito

nos prontuários eletrônicos dos pacientes em formato Joint Photographics Experts

Group (JPEG). O exame foi realizado com paciente em supinação, apoiando-se

levemente o transdutor de 12 MHz sobre a pele do escroto e gel aquecido.

Posteriormente, com paciente em ortostase, foi avaliado o plexo pampiniforme, após

cinco minutos de espera. O volume testicular (VT) foi mensurado em centímetros (cm)

em três eixos: longitudinal (L - maior diâmetro bipolar), transverso (T - maior eixo do

equador do testículo) e anteroposterior (AP - ao nível do equador). Para o cálculo do VT,

utilizou-se a fórmula VT = (L x T x AP x 0,52), com resultado expresso em cm3 156.

Para fins de análise de regressão múltipla de hábitos e estilo de vida, foram

levadas em consideração as seguintes informações, sempre dos últimos 12 meses: (I)

histórico de sedentarismo, (II) usuário fumante regular de maconha, (III) uso

cotidiano de cigarros de nicotina (tabaco), (IV) consumo habitual de bebidas

alcoólicas (uísque, cerveja e vinho tinto), (V) diagnóstico de obesidade, (VI)

presença de varicocele clínica, e (VII) idade do paciente.

Importante ressaltar que estas informações de hábitos e estilo de vida encontradas

nos prontuários derivam todas de questionários auto-responsivos não validados

culturalmente, os quais são ofertados para preenchimento dos pacientes previamente ao

atendimento, em ambiente privativo e reservado, visando, como diretriz da própria

instituição, diminuir possíveis vieses de resposta e participação157.

Dentre o questionário da clínica utilizado para análise de estilo de vida quanto ao

perfil de atividade física, o qual aborda questões como “Pratica alguma atividade física

regularmente? Qual(is) tipo(s) de atividade(s) física(s) ou esporte(s) e com qual

frequência semanal? Você se considera sedentário?”, acabou-se por escolher como

MÉTODOS - 40

parâmetro para análise multivariada em regressão o estilo de vida sedentário por ser o

que tinha maior frequência de preenchimento por parte dos pacientes e por observar

empiricamente que homens que se afirmam sedentários dificilmente não o são. Partindo

destas premissas, o sedentarismo foi analisado através da confirmação em resposta tipo

sim ou não, em registro de prontuário, à pergunta: “Você se considera sedentário?”.

É ofertado também aos pacientes da clínica um questionário que aborda o uso

de medicamentos e drogas. Neste é registrado o uso de drogas ilícitas, especificando

qual(is) droga é (foi) utilizada, com referências à quantidade e peculiaridades de

consumo, como variações da droga, possíveis combinações, dentre outras.

Especificamente para a maconha, há a pergunta: “Você usa (fuma) maconha

regularmente há mais de um ano?”. Vale ressaltar da dificuldade de se conseguir

extrair tais informações sobre peculiaridades do uso de drogas ilícitas,

principalmente dos usuários de maconha, pois não se afirmam dependentes da

substância, muito menos reconhecem seus efeitos deletérios no organismo22. Desta

maneira, foi observado grande número de preenchimentos incompletos de

questionários com apenas confirmação do uso. Neste contexto, para efeitos da análise

regressiva, foi optado pela resposta afirmativa ou não se era usuário regular de

maconha nos últimos 12 meses, sem levar em consideração peculiaridades de uso.

Quanto à obesidade, os pacientes foram divididos em dois grupos, conforme

IMC, para efeitos de análise: não obesos (IMC < 30 kg/m2) e obesos (IMC ≥ 30 kg/m2).

Para o hábito do tabagismo, foi realizado o cálculo da carga tabágica em

anos-maço, derivando os dados do questionário sobre uso de medicamentos e drogas.

Através das perguntas: “Você é fumante de cigarros de nicotina? Se sim, quantos

cigarros fuma em média por dia? Com quantos anos começou a fumar?”, foram

obtidos os dados necessários para este cálculo. Para tanto, o número de cigarros

MÉTODOS - 41

fumados por dia foi dividido por 20 (quantidade de cigarros em um maço) e em

seguida multiplicado pelo número de anos durante os quais os pacientes referiram o

uso do tabaco (número de anos-maço).

O consumo habitual de bebidas alcoólicas também teve os dados coletados do

prontuário da parte que deriva do questionário utilizado para o tabagismo e uso de

maconha, através dos seguintes questionamentos, caso consumissem bebidas alcoólicas no

último ano: (I) Qual a quantidade em média de doses de uísque que você consome por dia

ou por semana nos últimos 12 meses? (II) Qual a quantidade de taças de vinho tinto que

você consome por dia ou por semana nos últimos 12 meses? (III) Qual a quantidade de

latas de cerveja que você consome por dia ou por semana nos últimos 12 meses?

Foi calculado o consumo diário de cada uma destas bebidas por indivíduo, em

mL/dia, com a seguinte escala de conversão de doses para mL de acordo com a OMS

201033:

- Uísque: uma dose = 30 mL

- Vinho tinto: uma dose = 100 mL

- Cerveja: uma dose = 330mL

Em seguida para se obter o consumo em ml de álcool puro/dia, multiplicou-se a

quantidade ingerida (em mL) pela graduação alcoólica (em porcentagem por volume,

%vol) estimada para cada tipo de bebida que foi estudada. A graduação alcoólica

equivale ao teor alcoólico de cada tipo de bebida, que no presente estudo foi estabelecido

o seguinte: uísque (graduação alcoólica de 40 %vol), cerveja (graduação alcoólica de 4

%vol) e vinho tinto (graduação alcoólica de 12 %vol). Portanto, para fins de cálculo,

multiplicou-se consumo diário (em mL/dia) pelos seguintes coeficientes: 0,40 para o

uísque; 0,04 para a cerveja e 0,12 para o vinho tinto33.

MÉTODOS - 42

3.5 Análise Estatística

Os dados foram coletados de prontuários e organizados em planilha

Excel® (for Mac) e, após conferência, foram importados para ambiente de análise

de dados do software Statistical Package for the Social Science (SPSS®) 23 (for

Mac). Os dados do tipo contínuo foram submetidos a teste de normalidade na

distribuição pelo teste de Shapiro-Wilk e posteriormente os dados obtidos de cada

variável foram resumidos pelos valores de média e seu respectivo desvio-padrão.

Os dados categóricos foram descritos pela sua ocorrência absoluta e sua

respectiva proporção categórica.

Na análise de regressão múltipla com objetivo de identificar fatores que

influenciaram sobre os desfechos das medidas de função testicular foram

utilizadas as variáveis independentes idade, IMC, presença de varicocele clínica,

sedentarismo, tabagismo, consumo habitual de bebidas alcoólicas e uso de

maconha ≥12 meses. O IMC foi dividido em dois grupos [obesos (IMC ≥ 30

kg/m2) e não obesos (IMC < 30 kg/m2)]. Já o tabagismo em grupos de acordo com

a carga tabágica (≥ 10 anos-maço e < 10 anos-maço).

Para o cálculo do ponto de corte em álcool puro em mL/dia de consumo de

bebidas alcoólicas, foi calculada uma média aritmética entre o ponto de corte de

três doses para cada uma das três diferentes bebidas: uísque (90 mL x 0,4 = 36

mL); cerveja (990 mL x 0,04 = 39,6 mL); vinho tinto (300 mL x 0,12 = 36 mL).

Média aritmética – (36 mL + 39,6 mL + 36mL) / 3 = 37,2 mL. Ressalta-se que o

corte de três doses deriva de publicação da OMS que afirma que há risco de

problemas à saúde especialmente se o indivíduo beber mais de duas doses por dia

e se não deixar de beber ao menos dois dias na semana33. Portanto, o grupo de

MÉTODOS - 43

consumo de bebidas alcoólicas ficou dividido de acordo com uma média

aritmética estimada consumo de álcool puro diário (≥ 37,2 mL/dia e < 37,2

mL/dia).

Foi aceito como diferença estatisticamente significante um erro do tipo I

menor ou igual a 0,05 para a validação (ajuste) do modelo e um alfa de até 0,1

para as variáveis independentes.

3.6 Aspectos Éticos

O estudo seguiu as considerações éticas dispostas na resolução 466 do

Conselho Nacional de Saúde, tendo sido submetido à avaliação do Comitê de

Ética do HC-FMUSP158.

Foi garantido o sigilo e, portanto, assegurado a privacidade quanto aos

dados confidenciais envolvidos no estudo, mesmo estes sendo derivados de

informação armazenada em prontuários médicos.

A assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) foi

dispensada com base na resolução da Comissão Nacional de Saúde (CNS)

nº466/2012- IV.8 por se tratar de uma análise retrospectiva de registros de

prontuários de pacientes, sem a necessidade de novo exame clínico dos pacientes

em questão158. Mesmo assim, todos pacientes atendidos autorizaram por escrito o

uso de todos os dados armazenados em prontuários para fins de pesquisa

científica.

Aqueles que não autorizam por escrito tal procedimento, o software

próprio do prontuário eletrônico da Clínica não os inclui nos mecanismos de

busca.

MÉTODOS - 44

O Anexo A se refere ao parecer consubstanciado do Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), órgão responsável pela aprovação

deste estudo (CAAE 92728018.0.0000.0068), ao passo que o Anexo B

corresponde à carta de pedido de dispensa do TCLE ao CEP do HC-FMUSP. Já o

anexo C se refere ao termo de anuência da instituição onde foi realizada coleta

dos dados.

4 RESULTADOS

RESULTADOS - 46

4.1 Característica da Amostra

No total, a amostra final foi composta por 280 pacientes (Figura 1), com uma

média de idade de 38,05 ± 8,81 anos, com valor mínimo de 18 e máximo de 59 anos.

O tempo médio de abstinência ejaculatória para coleta do exame seminal foi de 72 horas.

A Tabela 1 demonstra o descritivo da amostra quanto aos dados clínicos-

epidemiológicos, ressaltando hábitos e estilo de vida.

Tabela 1 - Resumo descritivo da amostra quanto aos dados clínicos-

epidemiológicos (n=280 homens), 2009-2017

Dado descritivo Valores

Idade (anos), média ± DP (IC95 min-máx.) 38,05 ± 8,81 (37,01-39,08)

IMC (kg/m2), média ± DP (IC95 min-máx.) * 27,02 ± 3,86 (26,52-27,52)

Baixo peso, (N) % 1 (0,35)

Eutrófico, (N) % 76 (27,14)

Sobrepeso, (N) % 114 (40,71)

Obeso, (N) % 42 (15,00)

NR, (N) % 47 (16,80)

Presença de varicocele, N (%) 173 (61,8)

Direita, N (%) 2 (0,7)

Esquerda, N (%) 47 (16,8)

Bilateral, N (%) 124 (44,3)

Sem varicocele, N (%) 52 (18,9)

NR, N (%) 54 (19,3)

Volume testicular

Orquidômetro (mL)

Testículo direito, média ±DP (IC95 min-máx.) 14,50 ± 5,44 (13,77-15,22)

Testículo esquerdo, média ±DP (IC95 min-máx.) 15,83 ± 5,63 (15,07-16,58)

Continua

RESULTADOS - 47

Conclusão

Dado descritivo Valores

Paquímetro (mL)



Ultrassonografia (mL)



Tabagismo

Atual, N(%) 13 (4,6)

<10 anos-maço, N(%Atual) 0 (0,0)

≥10 anos-maço, N(%Atual) 13 (100,0)

Ex-tabagista, N(%) 15 (5,4)

<10 anos-maço, N(%Ex) 2(13,33)

≥10 anos-maço, N(%Ex) 13(86,67)

Nunca, N(%) 252 (90,0)

Sedentarismo

Sim, N(%) 105 (37,50)

Não, N(%) 111(39,64)

NR, N (%) 64 (22,86)

Consumo habitual de bebidas alcoólicas

Não, N(%) 179 (63,9)

Sim, N(%) 101 (36,1)

Destilados (Uísque)

Tempo (anos), média ±DP (IC95 min-máx.) 15,33 ±9,16 (12,36-18,30)

Consumo (mL/dia), média ±DP (IC95 min-máx.) 13,77 ±11,35 (9,93-17,61)

Fermentado (Cerveja)



Fermentado (Vinho tinto)



Usuários de drogas ilícitas

Não usuários, N (%) 235 (83,9)

Usuários de apenas 1 droga, N (%) 34 (12,1)

Usuário de 2 drogas, N (%) 4 (1,5)

Usuário de 3 drogas, N (%) 7(2,5)

FONTE: Prontuários - Androscience, 2018.

NR = Sem registro em prontuário; IC95 = intervalo de confiança de 95% * De acordo com Guidelines da OMS, 2010143

RESULTADOS - 48

A droga ilícita de maior consumo referida pela população estudada foi a

maconha (Cannabis sativa), com 15,36% da população estudada referindo seu uso,

com frequência bastante superior à de todas as outras relatadas (o LSD, por exemplo,

vem em segundo lugar em frequência com 2,50% da população). O Gráfico 1 ilustra

as drogas de uso ilícito referidas em uso ≥ 12 meses pela amostra estudada.

Gráfico 1 - Drogas ilícitas referida em uso pela população estudada, São Paulo

2009 a 2017

As médias, desvio padrão, valores mínimo e máximo dos parâmetros da

análise seminal e dos testes espermáticos funcionais estão descritos na Tabela 2, com

destaque para as médias elevadas obtidas em todos os testes funcionais,

principalmente na taxa de fragmentação de DNA (média 42,21 ± DP 21,89 %) e

níveis de ROS fresco (média 7,20 ± 19,53 104cpm/20x106).

RESULTADOS - 49

Tabela 2 - Resumo descritivo da amostra quanto à análise seminal e aos testes

espermáticos funcionais (n=280 homens), 2009-2017

Dado descritivo Média ± DP (Min-Máx)

Parâmetros seminais

pH 8,04 ± 0,29 (7,00-9,00)

Volume (mL) 3,01 ± 1,70 (0,25-10,00)

Concentração (106/mL) 72,59 ± 91,26 (0,00-800,00)

Nº total de espermatozoide (106) 189,98 ± 216,31(0,00-1440,00)

Nº total de espermatozoide móveis (106) 124,05 ±155,25 (0,00-1152,00)

Nº total de espermatozóides móveis progressivos (106) 66,33 ± 99,99 (0,00-748,00)

Motilidade total (%) 53,01 ± 24,64 (0,00-90,00)

Motilidade total progressiva (%) 32,46 ± 21,39 (0,00-75,00)

Morfologia normal OMS (%) 11,53 ± 8,14 (0,00-49,00)

Morfologia normal Kruger (%) 2,32 ± 2,67 (0,00-13,00)

Nº de células redondas (106/mL) 3,96 ± 5,64 (0,00-31,25)

Teste de Endtz - leucocitospermia (106/mL) 0,90 ± 2,58 (0,00-20,00)

Testes espermáticos funcionais

Atividade da Creatina Kinase (U/108 esperm) 2,39 ± 10,75 (0,00-103,62)

Anticorpos anti-espermatozoides + (%) 20,19 ± 13,74 (1,00-66,00)

Níveis de ROS fresco (104cpm/20x106) 7,20 ± 19,53 (0,00-137,50)

Taxa de fragmentação DNA (%) 42,21 ± 21,89 (5,00-90,00)


As alterações seminais mais frequentes encontradas nas amostras estudadas

foram a teratozoospermia segundo Kruger145 com 72,7% dos homens (n=189) e a

astenozoospermia com 49,6% (n=139), segundo manual OMS143. A Tabela 3

descreve o resumo da amostra quanto à frequência de alterações seminais

encontradas.

RESULTADOS - 50

Tabela 3 - Resumo descritivo das alterações seminais encontradas na amostra

de homens inférteis estudada (n=280), 2009-2017

Parâmetro seminal Alteração* Frequência %

pH Normal OMS# 277 98,9

Ácido (< 7,2) 3 1,1

Volume (mL) Normal OMS# 249 88,9

Diminuído (< 1,5) 31 11,1

Concentração (106/mL) Normal OMS# 214 76,4

Oligozoospermia 66 23,6

Nº total de espermatozoide (106) Normal OMS# 208 74,3

Diminuído 72 25,7

Motilidade total (%) Normal OMS# 217 77,5

Diminuído 63 22,5

Motilidade total progressiva (%) Normal OMS# 141 50,4

Astenozoospermia 139 49,6

Morfologia normal OMS (%) Normal OMS# 214 84,9

Teratozoospermia 38 15,1

NR 28 10,0

Morfologia normal Kruger (%) Normal 71 27,3

Teratozoospermia 189 72,7

NR 20 7,1

FONTE: Prontuários - Androscience, 2018. NR = Sem registro em prontuário/ * De acordo com Guidelines da OMS, 2010143

# Normal OMS – dentro dos critérios adotados pela OMS, a qual estabeleceu o percentil 5% como mínimo de

“normalidade” para se avaliar fertilidade masculina.

Na Tabela 4, podem se observar as médias, desvio padrão, valores mínimo e

máximo dos parâmetros hormonais e bioquímicos encontrados na amostra. Já a

Tabela 5 resume os quartis que foram divididos os valores de testosterona total do

estudo.

RESULTADOS - 51

Tabela 4 - Resumo descritivo da amostra quanto aos parâmetros hormonais e

bioquímicos (n=280 homens), 2009-2017

Dado descritivo Média ± DP (Min-Máx)

Parâmetros hormonais

Testosterona total (ng/dL) 495,47 ± 188,33 (164,00 – 1231,00)

Testosterona livre calculada (ng/dL) 10,67 ± 4,58 (1,66 – 41,13)

LH (UI/L) 4,31 ± 2,51 (0,06-19,20)

FSH (UI/L) 5,23 ± 5,18 (0,22-41,50)

Estradiol (pg/mL) 25,46 ± 12,49 (1,00-62,00)

Prolactina (ng/mL) 8,33 ± 4,34 (1,40-31,00)

DHT (pg/mL) 449,37 ± 239,12 (42,50-1963,00)

TSH (mUI/L) 1,95 ± 1,10 (0,11-8,20)

T4 livre (ng/dL) 1,25 ± 1,28 (0,09-16,00)

Parâmetros bioquímicos

SHBG (nmol/L) 35,36 ± 35,35 (6,70-415,00)

Glicemia de jejum (mg/dL) 92,24 ± 15,67 (62,00-264,00)

Hemoglobina glicada (%) 5,36 ± 0,38 (4,40-7,06)

Insulina (mUI/L) 9,51 ± 8,09 (1,70-91,00)

Ferritina (μg/L) 315,13 ± 211,85 (25,00-1416,00)

Colesterol total (mg/dL) 198,17 ± 39,97 (317,00-90,00)

HDL (mg/dL) 47,57 ± 11,51 (25,00-117,00)

LDL (mg/dL) 125,60 ± 37,07 (11,00-229,00)

VLDL (mg/dL) 23,47 ±14,56 (6,00-138,00)

Triglicerídeos (mg/dL) 115,61 ± 64,38 (18,00-426,00)

25(OH) vitamina D (ng/mL) 28,50 ± 11,78 (7,00-75,00)


Tabela 5 - Divisão em quartis da amostra segundo valores de testosterona total

(TT) (n=280 homens), 2009-2017

1ºQ 2ºQ 3ºQ 4ºQ

TT (ng/mL) 164,00-342,00 342,01-479,00 479,01-606,00 606,01-1231,00

N 72 73 71 70

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários

NOTA: Percentis da testosterona total – P25% (342,00ng/mL), P50% (479,00ng/mL), P75% (606,00ng/mL)

RESULTADOS - 52

4.2 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Hormonais

A partir da análise com regressão múltipla realizada, observou-se que

algumas variáveis de hábitos e estilo de vida influenciaram de forma significativa

certos parâmetros hormonais na população masculina infértil. Dentre elas, destacou-

se o uso (fumo) de maconha ≥ 12 meses como a de maior relevância, visto ter se

correlacionado de forma negativa com os níveis de estradiol (P < 0,001; B = -11,61)

(Tabelas 6 e 7), de forma positiva tanto com os níveis de prolactina (P < 0,001; B =

3,21) (Tabelas 8 e 9), quanto com a razão T/E2 (P = 0,004; B = 14,03) (Tabelas 10 e

11).

O tabagismo e o sedentarismo exerceram influência também nos níveis de

prolactina da população masculina infértil estudada. Contudo enquanto o hábito

sedentário correlacionou-se com maiores concentrações de prolactina (P = 0,03; B =

1,28), o tabagismo (≥ 10 anos-maço de consumo atual) apresentou correlação com

menores níveis de prolactina (P = 0,03; B = -2,40) (Tabela 9).

As demais variáveis hormonais, incluindo os quartis de testosterona total, não

sofreram influência considerada estatisticamente significativa nos hábitos e estilo de

vida adotados, o que se mostra resumido na Tabela 12, com destaque à variável

hormonal, testosterona livre, que demonstrou correlação tão somente com parâmetro

idade (P < 0,001), porém clinicamente não significativa (B = -0,10) (Tabela 13).

Tabela 6 - Resumo do modelo de análise de regressão linear múltipla (ANOVA)

para a variável dependente Estradiol

Modelo R R2 R2 ajustado P

Preditores constantes* 0,44 0,19 0,15 < 0,001

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários, 2018.

NOTA: Teste ANOVA, p <0,05 * (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5)

consumo de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses

RESULTADOS - 53


(ANOVA) para a variável dependente Estradiol

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

Estradiol 38,42 4,27 - <0,01 29,97 46,87

Idade -0,27 0,10 -0,21 0,01 -0,47 -0,08

Obesidade -1,23 2,12 -0,04 0,56 -5,43 2,96

Sedentarismo 2,05 1,71 0,01 0,23 -1,32 5,42

Tabagismo atual 2,57 3,34 0,06 0,44 -4,03 9,17

Consumo de

álcool -0,04 1,76 -0,00 0,99 -3,53 3,44

Uso de maconha -11,61 2,55 -0,35 <0,01 -16,66 -6,56

Varicocele -2,14 1,86 -0,09 0,25 -5,82 1,54

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários - Androscience, 2018.


consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses

Tabela 8 - Resumo do modelo de análise de regressão linear múltipla (ANOVA)

para a variável dependente Prolactina




NOTA: Teste ANOVA, p <0,05

* (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5) consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses

RESULTADOS - 54


(ANOVA) para a variável dependente Prolactina

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado

P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

Superio

r

Prolactina 10,99 1,43 - <0,01 8,16 13,82

Idade -0,08 0,03 -0,18 0,02 -0,14 -0,01

Obesidade -0,21 0,70 -0,02 0,76 -1,61 1,18

Sedentarismo 1,28 0,58 0,18 0,03 0,14 2,42

Tabagismo atual -2,40 1,10 -0,17 0,03 -4,58 -0,22

Consumo de

álcool -0,10 0,59 -0,01 0,87 -1,28 1,08

Uso de maconha 3,21 0,84 0,30 <0,01 1,54 4,88

Varicocele -0,83 0,63 -0,10 0,19 -2,08 0,42



* (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5)

consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses


(ANOVA) para a variável dependente T/E2#


Preditores constantes* 0,35 0,12 0,08 0,01

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários, 2018. NOTA: Teste ANOVA, p <0,05

# Razão testosterona total-estradiol séricos



RESULTADOS - 55


(ANOVA) para a variável dependente T/E2#

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

T/E2 10,40 7,13 - 0,15 -3,69 24,49

Idade 0,21 0,16 0,10 0,20 -0,11 0,54

Obesidade -3,69 3,41 -0,09 0,28 -10,44 3,05

Sedentarismo -2,42 2,73 -0,07 0,37 -7,82 2,97

Tabagismo atual 6,26 5,38 0,09 0,25 -4,39 16,90

Consumo de

álcool 4,181 2,87 0,11 0,15 -1,49 9,85

Uso de maconha 14,03 4,80 0,24 <0,01 4,55 23,51

Varicocele 2,81 3,02 0,07 0,35 -3,17 8,79


NOTA: Teste ANOVA, p <0,05 # Razão testosterona total-estradiol séricos


consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥12 meses


(ANOVA) para as demais variáveis hormonais e preditores

constantes*

Hormônios R R2 R2 ajustado P

Testosterona total 0,22 0,05 0,00 0,36

1ºQ TT 0,35 0,12 -0,10 0,79

2ºQ TT 0,41 0,17 0,02 0,32

3ºQ TT 0,44 0,19 0,04 0,30

4ºQ TT 0,42 0,17 -0,03 0,55

Testosterona livre calculada 0,30 0,09 0,05 0,04

LH 0,24 0,06 0,01 0,29

FSH 0,27 0,07 0,02 0,16

DHT 0,24 0,06 0,00 0,36

TSH 0,21 0,04 0,00 0,47

T4livre 0,25 0,06 0,01 0,23


NOTA: Teste ANOVA, p <0,05 / * (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4)

Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5) consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6)

usuário frequente de maconha ≥12 meses

RESULTADOS - 56


(ANOVA) para a variável dependente Testosterona livre (TL)

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

TL 14,23 1,28 - <0,01 11,69 16,77

Idade -0,10 0,03 -0,28 <0,01 -0,16 -0,04

Obesidade 0,18 0,62 0,02 0,77 -1,04 1,40

Sedentarismo 0,09 0,52 0,01 0,85 -0,91 1,10

Tabagismo atual -0,66 0,99 -0,05 0,50 -2,62 1,30

Consumo de

álcool -0,73 0,53 -0,11 0,17 -1,78 0,31

Uso de maconha 0,34 0,76 0,04 0,65 -1,16 1,84

Varicocele -0,12 0,57 -0,02 0,83 -1,24 1,00




usuário frequente de maconha ≥12 meses

4.3 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Seminais

A análise de regressão múltipla demonstrou que no modelo adotado nenhum

hábito ou variável de estilo de vida exerceu influência que fosse relevante

estatisticamente nos parâmetros da análise seminal completa e estudos funcionais

espermáticos em pacientes inférteis (Tabela 14).

Merecem ser relatados ainda dois destaques. O volume seminal, embora não

influenciado pelas variáveis de hábitos e estilo de vida, apresentou correlação

positiva com a presença de varicocele em homens inférteis (P = 0,04; B = 0,53) e

negativa com a idade nesses indivíduos (P = 0,02; B = -0,03), como expresso na

Tabela 15. Já o número total de espermatozoides móveis apresentou valor de

significância estatística limítrofe (P = 0,06), que na análise de regressão múltipla tem

correlação com a presença de varicocele (P < 0,001; B = - 47,42) (Tabela 16).

RESULTADOS - 57


(ANOVA) para as variáveis dependentes seminais e preditores

constantes*

Variáveis Seminais R R2 R2

ajustado P

pH 0,18 0,03 -0,01 0,70

Volume 0,34 0,11 0,07 0,02

Concentração 0,29 0,08 0,04 0,08

Nº total de espermatozoides 0,27 0,07 0,02 0,16

Nº total de espermatozoides móveis 0,30 0,09 0,04 0,06

Nº total de espermatozoides móveis progressivo 0,23 0,05 0,01 0,32

Motilidade total 0,21 0,05 0,00 0,41

Motilidade total progressiva 0,20 0,04 -0,01 0,53

Morfologia normal OMS 0,25 0,06 0,01 0,28

Morfologia normal Kruger 0,25 0,06 0,01 0,30

Nº de células redondas 0,46 0,21 -0,21 0,82

Teste de Endtz 0,25 0,06 -0,02 0,62

Atividade de Creatinina Kinase 0,28 0,08 -0,03 0,67

Anticorpos anti-espermatozoides + 0,29 0,08 0,00 0,40

Níveis de ROS fresco 0,49 0,24 0,11 0,12

Taxa de fragmentação de DNA 0,23 0,05 -0,14 0,96

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários - Androscience, 2018. NOTA: Teste ANOVA, p <0,05



RESULTADOS - 58


(ANOVA) para a variável dependente Volume Seminal

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

Inferior

Limite

superior

Volume seminal 3,74 0,59 - <0,01 2,58 4,90

Idade -0,03 0,01 -0,19 0,02 -0,06 -0,00

Obesidade -0,47 0,29 -0,14 0,10 -1,04 0,09

Sedentarismo -0,20 0,23 -0,07 0,39 -0,65 0,26

Tabagismo atual -0,56 0,47 -0,10 0,23 -1,49 0,36

Consumo de

álcool 0,25 0,24 0,08 0,29 -0,22 0,72

Uso de maconha -0,15 0,35 -0,03 0,67 -0,85 0,55

Varicocele 0,53 0,26 0,17 0,04 0,02 1,04


NOTA: Teste ANOVA, p <0,05 /* (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5) consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2 mL álcool puro/dia, (6)

usuário frequente de maconha ≥ 12 meses


(ANOVA) para a variável dependente Nº total espermatozoides

móveis

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

padronizados

Coeficiente

Padronizado

P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

Inferior

Limite

Superio

r

Nº total espermatozoides

móveis 159,29 37,43 - <0,01 85,28 233,30

Idade -0,73 0,88 -0,07 0,41 -2,465 1,00

Obesidade -21,35 18,68 -0,09 0,25 -58,28 15,57

Sedentarismo 11,93 15,24 0,07 0,43 -18,20 42,07

Tabagismo atual -45,76 30,80 -0,12 0,14 -106,70 15,14

Consumo de álcool -19,05 15,80 -0,10 0,23 -50,29 12,19

Uso de maconha -9,14 22,48 -0,03 0,68 -53,59 35,31

Varicocele -47,42 16,35 -0,24 <0,01 -79,75 -15,09




usuário frequente de maconha ≥ 12 meses

RESULTADOS - 59

4.4 Hábitos/Estilo de Vida e Volume Testicular

Assim como os parâmetros seminais, o volume testicular não sofreu alteração

estatisticamente significante por nenhuma das variáveis de estilo de vida e hábitos

analisada no modelo multivariado de regressão em pacientes inférteis. Este resultado

se repetiu para ambos os lados e com qualquer um dos métodos utilizado para

aferição do volume do órgão (orquidômetro de Prader, Paquímetro de Seager e

método ultrassonográfico), conforme ficou resumido na Tabela 17.


(ANOVA) para as variáveis dependentes de volume testicular e

preditores constantes*

Volume testicular R R2 R2

ajustado P

Testículo direito (orquidômetro) 0,29 0,08 0,03 0,16

Testículo esquerdo (orquidômetro) 0,30 0,09 0,04 0,12

Testículo direito (paquímetro) 0,32 0,10 0,04 0,14

Testículo esquerdo (paquímetro) 0,27 0,07 0,02 0,07

Testículo direito (ultrassonografia) 0,18 0,03 -0,01 0,67

Testículo esquerdo (ultrassonografia) 0,11 0,01 -0,03 0,47




RESULTADOS - 60

4.5 Hábitos/Estilo de Vida e Parâmetros Bioquímicos

A partir da análise com regressão múltipla realizada, observou-se que as

variáveis uso de Maconha ≥ 12 meses, consumo habitual de bebida alcoólica,

tabagismo e sedentarismo influenciaram de forma significativa alguns parâmetros

bioquímicos na população de homens inférteis estudada.

O uso de maconha como droga de adição correlacionou-se positivamente com

maiores níveis de SHBG (P = 0,02; B = 7,49) (Tabelas 18 e 19). O consumo habitual

de bebidas alcoólicas apresentou influência estatisticamente significativa nos níveis

séricos de VLDL, diminuindo-os (P = 0,03; B = -3,72) (Tabelas 22 e 23). Já o

tabagismo apresentou correlação negativa com a dosagem da glicemia de jejum (P =

0,04; B = -5,40) (Tabelas 24 e 25). Por último, o hábito sedentário apresentou

influência direta e positiva sobre os níveis da ferritina sérica (P = 0,02; B = 63,87)

(Tabelas 26 e 27). Lembrando que o SHBG, o VLDL, a glicemia de jejum e a

ferritina também sofreram influência estatística da idade (Tabelas 19, 23, 25 e 27),

assim como a obesidade demonstrou ter correlação direta com maiores níveis séricos

de insulina (< 0,001; B = 5,80) (Tabelas 20 e 21).



hormônios sexuais (SHBG)



FONTE: Análise de dados constantes em prontuários, 2018. NOTA: Teste ANOVA, p <0,05



RESULTADOS - 61



hormônios sexuais (SHBG)

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

SHBG 16,98 5,15 - <0,01 6,81 27,16

Idade 0,40 0,12 0,26 <0,01 0,16 0,64

Obesidade -3,89 2,53 -0,12 0,13 -8,89 1,11

Sedentarismo 2,97 2,07 0,12 0,15 -1,12 7,07

Tabagismo atual -1,36 4,06 -0,03 0,74 -9,39 6,66

Consumo de

álcool 1,48 2,15 0,05 0,49 -2,77 5,74

Uso de maconha 7,49 3,10 0,19 0,02 1,36 13,62

Varicocele -1,65 2,28 -0,06 0,47 -6,15 2,84





(ANOVA) para a variável dependente insulina







RESULTADOS - 62


(ANOVA) para a variável dependente insulina

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

Insulina 5,52 2,34 - 0,02 0,88 10,16

Idade 0,05 0,05 0,08 0,35 -0,05 0,15

Obesidade 5,80 1,13 0,44 <0,01 3,56 8,04

Sedentarismo 1,11 0,93 0,10 0,23 -0,73 2,96

Tabagismo atual 0,32 1,81 0,01 0,86 -3,26 3,91

Consumo de

álcool -0,48 0,95 -0,04 0,61 -2,37 1,40

Uso de maconha 0,36 1,33 0,02 0,78 -2,26 2,99

Varicocele -0,31 1,00 -0,02 0,75 -2,30 1,67






(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de muito baixo

molecular (VLDL)







RESULTADOS - 63


(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de muito baixo

molecular (VLDL)

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

VLDL 5,51 4,06 - 0,18 -2,52 13,54

Idade 0,39 0,09 0,32 <0,01 0,21 0,58

Obesidade 3,26 2,04 0,12 0,11 -0,77 7,29

Sedentarismo 1,28 1,63 0,06 0,46 -2,01 4,44

Tabagismo atual 3,73 3,34 0,09 0,26 -2,87 10,34

Consumo de

álcool -3,72 1,71 -0,17 0,03 -7,10 -0,34

Uso de maconha -0,89 2,44 -0,03 0,71 -5,72 3,94

Varicocele 1,35 1,80 0,06 0,45 -2,20 4,90





(ANOVA) para a variável dependente glicemia de jejum







RESULTADOS - 64


(ANOVA) para a variável dependente glicemia de jejum

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

Glicemia de

jejum 83,26 3,42 - <0,01 76,49 90,03

Idade 0,18 0,08 0,19 0,02 0,02 0,34

Obesidade 2,81 1,66 0,14 0,09 -0,47 6,10

Sedentarismo 0,07 1,34 0,00 0,96 -2,57 2,71

Tabagismo atual -5,40 2,70 -0,16 0,04 -10,75 -0,05

Consumo de

álcool 0,71 1,37 0,04 0,60 -2,00 3,42

Uso de maconha 3,24 2,03 0,13 0,11 -0,78 7,27

Varicocele -1,12 1,43 -0,06 0,44 -3,95 1,72

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários - Androscience, 2018. NOTA: Teste ANOVA, p <0,05




(ANOVA) para a variável dependente ferritina






RESULTADOS - 65


(ANOVA) para a variável dependente ferritina

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

Padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

Ferritina 61,26 65,44 - 0,35 -68,20 190,73

Idade 4,72 1,52 0,26 <0,01 1,72 7,73

Obesidade -32,51 34,79 -0,08 0,35 -101,34 36,32

Sedentarismo 63,87 26,45 0,21 0,02 11,54 116,19

Tabagismo atual 6,21 49,77 0,01 0,90 -92,26 104,67

Consumo de

álcool -15,00 28,16 -0,04 0,59 -70,72 40,71

Uso de maconha -3,76 39,10 -0,01 0,92 -81,11 73,60

Varicocele 34,65 28,77 0,10 0,23 -22,27 91,57





Os exames bioquímicos estudados que não sofreram influência de hábitos e

estilo de vida estão resumidos na Tabela 28, com a ressalva que os parâmetros

colesterol total, LDL e triglicerídeos, que apresentaram P < 0,05, correlacionaram-se

positivamente apenas com a variável idade no modelo de regressão (Tabelas 29, 30 e

31).

RESULTADOS - 66


(ANOVA) para as demais variáveis bioquímicas e preditores

constantes*

Hormônios R R2 R2

ajustado P

Colesterol total 0,34 0,11 0,07 0,01

HDL 0,25 0,06 0,02 0,21

LDL 0,37 0,13 0,09 < 0,001

Triglicerídeos 0,43 0,18 0,14 < 0,001

Vitamina D 0,26 0,06 0,02 0,18

HbA1c 0,26 0,07 0,02 0,23



HDL: lipoproteína de alto peso molecular / LDL: lipoproteína de baixo peso molecular Vitamina D: 25(OH) vitamina D / HbA1c: hemoglobina glicada




(ANOVA) para a variável dependente colesterol total

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

Colesterol total 149,75 15,98 - <0,01 118,17 181,33

Idade 1,30 0,37 0,27 <0,01 0,56 2,03

Obesidade 3,37 7,86 0,034 0,67 -12,17 18,91

Sedentarismo 9,08 6,39 0,11 0,16 -3,56 21,72

Tabagismo atual 12,79 12,63 0,08 0,31 -12,17 37,74

Consumo de

álcool 2,14 6,64 0,02 0,75 -10,98 15,27

Uso de maconha 0,99 9,64 0,01 0,92 -18,05 20,04

Varicocele -12,13 7,01 -0,13 0,08 -25,99 1,72





RESULTADOS - 67


(ANOVA) para a variável dependente lipoproteína de baixo peso

molecular (LDL)

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

LDL 84,84 13,43 - <0,01 58,28 111,39

Idade 1,10 0,31 0,27 <0,01 0,48 1,71

Obesidade 3,72 6,69 0,04 0,58 -9,51 16,95

Sedentarismo 10,39 5,42 0,15 0,06 -0,32 21,10

Tabagismo atual 14,01 10,62 0,10 0,19 -6,97 34,99

Consumo de

álcool 1,23 5,64 0,02 0,83 -9,91 12,38

Uso de maconha 3,80 8,11 0,04 0,64 -12,22 19,83

Varicocele -11,05 5,92 -0,14 0,06 -22,74 0,63



* (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5) consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses


(ANOVA) para a variável dependente triglicerídeos

Modelo

(Preditores*)

Coeficientes não

Padronizados

Coeficiente

Padronizado P

95% Intervalo de

confiança para

Beta

B Erro

padrão Beta

Limite

inferior

Limite

superior

33333 24,79 19,46 - 0,20 -13,68 63,27

Idade 1,97 0,45 0,33 <0,01 1,07 2,86

Obesidade 18,35 9,83 0,15 0,06 -1,07 37,78

Sedentarismo 0,94 7,84 0,01 0,90 -14,56 16,44

Tabagismo atual 20,48 15,88 0,10 0,20 -10,91 51,87

Consumo de

álcool -12,77 8,13 -0,12 0,12 -28,85 3,31

Uso de maconha -5,13 11,61 -0,03 0,66 -28,09 17,82

Varicocele 9,91 8,70 0,09 0,26 -7,29 27,11



* (1) Idade, (2) Obesidade [IMC ≥ 30kg/m2], (3) Sedentarismo, (4) Tabagismo atual ≥ 10 anos-maço, (5) consumo médio de bebida alcoólica ≥ 37,2mL álcool puro/dia, (6) usuário frequente de maconha ≥ 12 meses

RESULTADOS - 68

Por fim, o Quadro 3 resume todas as correlações encontradas entre hábitos e

estilos de vida e parâmetros analisados no presente estudo.



bioquímicos de homens inférteis, 2009 a 2017

Hábito/ Estilo de vida

Drogadição de Maconha

Prolactina

SHBG

T/E2

Estradiol

Sedentarismo Prolactina

Ferritina

Tabagismo Prolactina

Glicemia de jejum

Consumo habitual de álcool VLDL

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários, 2018

5 DISCUSSÃO

DISCUSSÃO - 70

O estilo de vida contemporâneo em cidades de médio e grande porte no mundo

ocidental industrializado comporta uma multiplicidade de hábitos deletérios à saúde

geral e ao potencial reprodutivo e sexual de cada indivíduo, com susceptibilidades e

interações com o meio-ambiente ainda em grande parte desconhecidas. Tais

comportamentos na maioria das vezes são adotados em conjunto pelo indivíduo, o que

usualmente se traduz em danos exponencialmente mais complexos do que se fosse

analisado cada fator etiopatogênico de forma isolada. A análise multivariada do presente

estudo examina os potenciais efeitos concorrentes de hábitos e estilos de vida comuns ao

ambiente urbano na saúde reprodutiva masculina, especificamente em indivíduos

inférteis. Destacou-se, pois, o uso da maconha (Cannabis sativa) como um dos

potenciais fatores deletérios indiretos à esta função, incluindo outros já citados na

literatura (etilismo, tabagismo e sedentarismo).

5.1 Maconha

5.1.1 Maconha e sua influência sobre parâmetros seminais e volume testicular

Neste estudo, a frequência do uso crônico da maconha (15,36%) se destacou

por ser amplamente superior à somatória das demais drogas citadas (Gráfico 1),

motivo pelo qual foi a escolhida para ser incluída no modelo regressivo de análise

multivariada.

DISCUSSÃO - 71

Não foi demonstrada alteração seminal, seja na análise completa, ou nos

testes funcionais espermáticos, relacionada ao hábito regular de fumar maconha, fato

diverso do que se frequentemente encontra na literatura em estudos in vivo em

humanos fumantes de Cannabis, cuja principal alteração demonstrada é a diminuição

da concentração de espermatozoides22,54-56.

Em tese de livre-docência, Hallak22 observou resultados seminais divergentes

em população semelhante à do presente estudo. Nesta referida tese, pacientes

usuários de maconha apresentaram alterações significativas estatisticamente em sete

parâmetros seminais convencionais ao serem comparados com grupo controle de

homens férteis pré-vasectomia22. Tais achados foram o aumento do pH seminal e

menores médias dos demais parâmetros (concentração espermática, número total de

espermatozoides, número total de espermatozoides móveis, número total de

espermatozoides móveis progressivos, porcentagem de espermatozoides com

morfologia normal tanto pelo critério estrito145, quanto pelo critério da OMS

2010143). Além disso, houve relevante associação da elevação de níveis ROS seminal

nos fumantes de maconha, tanto quando comparados a grupo de homens inférteis não

usuários da droga, quanto ao grupo controle de homens férteis (controle 0,68 ±1,67 vs

Inférteis 8,89±14,58 vs maconha 14,31±31,62x104 cpm/20x106espermatozoides)22.

Desde meados da década de 1970 do século passado, diversos estudos

demonstram que o uso crônico intenso de maconha acarreta a diminuição da

concentração de espermatozoides. Estudo com homens de 18 a 28 anos, usuários

exclusivos de maconha por pelo menos 4 dias na semana, reportou que seis de 17

indivíduos (35%) desenvolveram concentração de espermatozoides menor que 30

milhões/mL, quando o uso da droga foi ≥ 10 cigarros por semana no intervalo de 6

DISCUSSÃO - 72

meses54. Em estudo experimental com homens saudáveis fumantes crônicos de

maconha, submetidos a curso de quatro semanas de uso de altas doses da droga

(cerca de oito a 20 cigarros/dia), foram relatados como significativos a redução na

concentração e no número total de espermatozoides durante a 5ª e 6ª semanas após o

início do experimento. Estas mudanças foram ainda precedidas por decréscimo na

motilidade espermática e redução na porcentagem de espermatozoides com

morfologia normal56. Tais mudanças temporais evolutivas e cumulativas demonstram

possivelmente uma relação direta entre a quantidade de maconha utilizada e as

alterações seminais observadas. No presente estudo, tal avaliação é prejudicada, visto

ser um modelo retrospectivo onde infelizmente não se tem o controle exato sobre a

quantidade e o padrão de uso de Cannabis pelos pacientes. Inclusive em defesa de

tese de livre-docência, foi discutida dificuldade da coleta de dados sobre padrões de

consumo de maconha em paciente atendidos no ambiente público e privado no

Brasil, principalmente pela visão não-maleficente que se propaga entre a maioria de

seus usuários22.

Outras alterações seminais são discutidas na literatura quanto ao hábito

regular de fumar maconha. Além de alterações já citadas22,56, estudo prospectivo do

Reino Unido encontrou relação com uso de Cannabis nos últimos três meses em

homens até 30 anos de idade e alterações na morfologia espermática57. Já em estudo

brasileiro que comparou parâmetros seminais de 68 homens de 19 a 58 anos,

usuários crônicos de maconha, com grupo controle fértil (indivíduos pré-

vasectomia), mantendo distribuições semelhantes em relação a faixas etárias e média

de IMC, demonstrou-se piora não só nos padrões seminais de concentração e número

total de espermatozoides, mas também no número total de espermatozoides móveis,

DISCUSSÃO - 73

número total de espermatozoides móveis progressivos e na porcentagem de

espermatozoides com morfologia normal tanto pelos critérios da OMS, quanto pelos

critérios estritos de Kruger22.

Duas prováveis razões contribuíram para ausência de correlação entre maconha e

alterações seminais nos pacientes inférteis do presente estudo. O modelo de regressão

não contemplou doses de consumo da droga, por ser estudo retrospectivo com dados

relatados pelos pacientes e não aferidos quantitativamente. Além disso, houve número

absoluto pequeno de usuários de maconha dentro da população estudada (n=43), apesar

de percentualmente relevante dentro deste mesmo grupo (15,36%).

Incluída no modelo como fator de confusão na análise, a presença de

varicocele clínica foi o único fator que se relacionou com alterações seminais

encontradas (Tabelas 14, 15 e 16). Varicocele é a dilatação varicosa das veias do

plexo pampiniforme e que permanece como a causa identificável mais prevalente de

infertilidade masculina, afetando de 40% a 45% de homens com infertilidade

primária e ate 85% dos homens com infertilidade secundária159. Em clínicas de

referência em Andrologia, como a que forneceu dados para presente análise, a

prevalência desta patologia pode ser maior do que a encontrada normalmente na

população em geral, devido ao natural viés de seleção da população que busca

atendimento especializado (neste estudo, 61,8% versus 45% em geral em populações

sabidamente inférteis/subférteis - Tabela 1)157.

Escassa é a literatura científica sobre os efeitos dos canabinoides nos

testículos160. Apesar de inúmeros modelos animais demonstrarem redução da massa

testicular como efeito deletério do uso dos canabinoides por degeneração dos túbulos

seminíferos e alterações degenerativas de espermátides e espermatócitos161-163, os

DISCUSSÃO - 74

resultados aqui reportados não demonstraram tal diminuição volumétrica (Tabela 17).

Ressalta-se o fato de todos os pacientes desse estudo já terem o diagnóstico inicial de

infertilidade masculina, portanto, há uma uniformidade no motivo pelo qual procuraram

atendimento especializado, não cabendo nesse estudo comparação com grupos controle.

Aceita-se como volume testicular adequado ao desenvolvimento espermatogênico

normal aquele compreendido entre 15 mL a 25 mL164. No presente estudo, as médias de

volumes testiculares dos homens inférteis estudados aferidas pelo método

ultrassonográfico foram inclusive superiores a 15 mL (16,57 ±5,23 mL para o direito e

16,10 ±5,31 mL para o esquerdo). Já quando aferidos pelos métodos semiotécnicos, houve

diferença na comparação entre lados, com médias maiores que 15 mL no lado esquerdo

(15,83 mL ±5,63 mL pelo orquidômetro e 16,72 mL ± 23,68 mL pelo paquímetro) e

menores que 15 mL no lado direito (14,50 mL ±5,44 mL pelo orquidômetro e 13,88 mL

±5,39 mL pelo paquímetro). Estas diferenças entre médias de volume em um mesmo

testículo refletem as diferentes modalidades de aferição volumétrica utilizadas165, porém

atualmente se considera a ultrassonografia como o melhor método para aferição do

volume testicular, principalmente em testículos <18 mL156.

Como não há na literatura um valor de referência para o volume testicular

dito normal para população brasileira, nosso grupo de pesquisa costuma utilizar a

média do grupos-controle pré-vasectomia para realizar comparações. Em tese de

livre-docência oriunda da FMUSP, as médias dos grupos controle pré-vasectomias

foram na ultrassonografia 17,27 mL ±4,71 mL para o direito e 16,58 mL ±4,61 mL

para o esquerdo22. Estas médias foram ligeiramente maiores das aferidas na

população de homens inférteis analisadas para a presente tese (16,57 mL ±5,23 mL

para o direito e 16,10 mL ±5,31 mL para o esquerdo).

DISCUSSÃO - 75

Vale a observação que o ultrassom mede o formato externo definido pela

túnica albugínea, que tem um citoesqueleto bem estruturado e um arcabouço de

tecido conjuntivo denso não modelado1. Portanto, tal método estima o volume

testicular maior em relação aos métodos que empregam exame físico, onde o

médico-assistente faz uma leve compressão do testículo contra as camadas que

formam o escroto165.

O volume testicular final é determinado pelo número de células de Sertoli,

que são as células-mãe dos túbulos seminíferos, produtores da linhagem

germinativa164. Na tese de livre-docência previamente citada, o exame físico dos

usuários crônicos de maconha demonstrou consistência testicular mais amolecida na

comparação com homens não-usuários da droga e sem doenças nesta gônada,

provavelmente por perda progressiva das células de Sertoli ao longo da vida e

relativa preservação do arcabouço externo22. Estudos experimentais com animais

reforçam a evidência de atrofia testicular com o uso regular prolongado de Cannabis,

parcialmente justificado por lesão direta dos túbulos seminíferos, provavelmente

mediada por estresse oxidativo166. Trabalhos translacionais são indispensáveis para

verificar se tal fenômeno poderia ocorrer em humanos, particularmente se

quantificando dose e duração de consumo da droga, que acarretaria mudanças

morfológicas equivalentes. Fica aqui a ressalva.

DISCUSSÃO - 76

5.1.2 Maconha e sua influência sobre parâmetros hormonais

Os canabinoides exógenos encontrados na maconha agem competindo com os

endocanabinoides por sítios de ligação de receptores canabinoides distribuídos por

todo sistema hipotálamo-hipófise-testicular45. O THC age em receptores

endocanabinoides neuronais hipotalâmicos, inibindo a liberação do GnRH por meio

da interação com múltiplos neurotransmissores, principalmente o sistema do ácido

gama-aminobutírico (do inglês, Gamma aminobutyric acid, GABA)167.

No presente estudo, demonstrou-se forte correlação entre o uso crônico de

maconha e concentrações séricas menores de E2. Escassos são os estudos que

abordam os efeitos estrogênicos e antiestrogênicos da maconha, sendo baseados em

modelos celulares168,169 e clínico-epidemiológicos22,170.

Utilizando-se um modelo experimental baseado na proliferação de células de

câncer de mama humano, foram testados os principais canabinoides encontrados na

maconha (THC, CBD e o CBN) mais um preparado do condensado do fumo da droga. O

mesmo grupo de pesquisadores conseguiu concluir em dois estudos bastante semelhantes

metodologicamente que não há efeito algum, seja estrogênico ou antiestrogênico, com o

uso isolado dos endocanabinoides testados. Contudo, o preparado do condensado do fumo

da maconha apresentou em cada estudo efeitos estrogênicos antagônicos, provavelmente

mediado por componentes diferentes. Enquanto que os hidrocarbonetos aromáticos

policíclicos (do inglês, Polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs) devem ser os

responsáveis pela ação antiestrogênica do condensado169, os compostos fenólicos

provavelmente exercem a ação estrogênica encontrada em um dos estudos168.

Os PAHs são compostos formados basicamente pela combustão incompleta

de matéria orgânica, contendo dois ou mais anéis aromáticos condensados171. Os

DISCUSSÃO - 77

compostos fenólicos são estruturas moleculares constituídas por anéis aromáticos e

grupos hidroxilas, seja nas formas simples ou em polímeros, amplamente

encontrados no reino vegetal172.

Considerando que o E2 desempenha um papel regulatório na função da célula

de Leydig e no sistema reprodutor masculino, a ação de diferentes agentes

ambientais, incluindo-se os PAHs da condensado do fumo da maconha,

provavelmente ocorre por um efeito antagônico na ação estrogênica endógena173.

Nos testículos, as células de Leydig são o sítio de ligação de um principais PAHs

denominado 7,12-dimetilbenzantraceno (DMBA)174. Modelos celulares

experimentais demonstraram que a exposição ao DMBA inibe a esteroidogênese

dependente da adenosina monofosfato cíclico (AMPc)175, assim como alguns de seus

metabólitos inibem a replicação de DNA nos túbulos seminíferos176.

Especificamente, as características antiestrogênicas dos PAHs são mediadas

por uma interação célula-célula (adaptado do inglês, cross-talk) entre as vias do

receptor de estrogênio e do receptor aril-hidrocarboneto (do inglês, Aryl hydrocarbon

receptor, AhR), que acarreta aumento do metabolismo do E2 e redução dos níveis

intracelulares deste hormônio177,178. Em humanos, os canabinoides poderiam ainda

provocar uma resposta antiestrogênica in vivo por meio da redução dos níveis de E2.

Algumas enzimas podem ser essenciais para hidroxilação causada pelo THC, CBD e

CBN, como a citocromo P450, família 3, subfamília A (CYP3A) e a citocromo P450,

família 1, subfamília B (CYP1B)179,180.

Além da ação antiestrogênica do condensado da maconha, outra possível

explicação seria um efeito inibitório de um ou mais componentes da maconha na

atividade da enzima aromatase, o que inclusive se fortalece pelo achado de

DISCUSSÃO - 78

correlação positiva entre o uso da maconha e a razão T/E2 no estudo (Tabela 11). Em

homens, a maioria do E2 sérico é produzido pela aromatização periférica dos

androgênios produzidos pelas células de Leydig e esta reação é catalisada pela

enzima aromatase, da família do citocromo P450181. A aromatase é

predominantemente encontrada no tecido adiposo, porém também se distribui pelo

fígado, pele e testículos182. Nos testículos, a atividade da aromatase é encontrada nas

células de Leydig183 e de Sertoli184. O efeito inibitório da aromatase não foi

demonstrado para o THC, CBD e CBN169, entretanto outros canabinoides se

apresentam como candidatos promissores para tal efeito, como o canabidiorcol

(CBD-C1), o canabitriol (CBT) e o canabiripsol (CBR)185.

Outra alteração hormonal associada ao uso de maconha no modelo de

regressão estudado aqui, foi a correlação com maiores concentrações séricas de

prolactina (Tabela 9), muito embora a média destes indivíduos ainda permaneça

dentro da faixa de normalidade para o hormônio (8,33 ng/mL ± 4,34 ng/mL). Este

achado difere do usualmente encontrado na literatura, que normalmente demonstra

que o uso crônico de maconha não altera as concentrações de prolactina sérica22,54,61

ou apenas diminuem seu nível basal, porém sem sair do intervalo considerado como

normal186.

A prolactina é secretada de forma pulsátil pela hipófise anterior, sob

influência hipotalâmica inibitória mediada pela Dopamina (DA). Receptores

canabinoides cerebrais (CB-1R) são dispostos bem próximos a receptores

dopaminérgicos hipotalâmicos187. A administração aguda de THC aumenta a

liberação de DA, o qual vai exercer um feedback negativo na secreção

endocanabinoide que vai inibir posteriormente a liberação de DA187. O uso crônico

DISCUSSÃO - 79

de maconha pode interferir neste processo de feedback, resultando em alteração da

resposta dopaminérgica, o que determina em última instância em qual nível se

manterá a prolactina do indivíduo61,186. Ressalto que em todos os estudos, incluindo o

presente em tese, as médias de concentração de prolactina permaneceram dentro da

faixa da normalidade22,54,61,186.

Por fim, sabe-se que os efeitos da maconha na produção de testosterona

permanecem contraditórios à luz das evidências científicas atuais. Estudos in vivo

com humanos fumantes de maconha apresentam resultados divergentes, desde o

aumento dos níveis de testosterona55, diminuição da concentração sérica deste

hormônio54 até não demonstrar efeito algum sobre este hormônio22,46,59,61, como foi

inclusive descrito na presente tese. Devo ressaltar que mesmo ao se dividir em

diferentes quartis de concentração de testosterona, não houve correlação

estatisticamente significativa com quaisquer hábito ou estilo de vida adotado por

pacientes inférteis (Tabela 12).

Evidências atuais revelam o conhecimento sobre os efeitos da Cannabis

sativa sobre a testosterona sérica dependem predominantemente ainda de um único

estudo dinamarquês contemporâneo de larga escala baseado em questionário55 e por

diversos estudos de coorte de menor escala mais antigos46,54,59,61. Portanto, o

resultado encontrado no presente estudo pouco contribui para elucidação dos reais

efeitos da maconha na testosterona de homens inférteis, unindo-se apenas àqueles

que advogam que esta droga não altera valores séricos deste hormônio em homens

inférteis. São, pois, necessários estudos de coorte de maior escala, visando uma

melhor compreensão de tal mecanismo.

DISCUSSÃO - 80

5.1.3 Maconha e sua influência sobre parâmetros bioquímicos

A análise regressiva multivariada deste estudo com homens inférteis

demonstrou correlação positiva entre o uso da maconha e maiores concentrações

séricas de SHBG (Tabela 19).

A SHBG é produzida no fígado sob o controle de hormônios e fatores

nutricionais, sendo posteriormente secretada no sangue onde se liga a androgênios e

estrogênios, regulando sua biodisponibilidade188. Até recentemente o IMC era

considerado o principal determinante das concentrações de SHBG circulantes189,

contudo foi demonstrado que a gordura visceral hepática é sim o maior determinante

de tais concentrações190. A concentração sérica de SHBG é considerada como

biomarcador de inúmeras condições em saúde, como síndrome metabólica, diabetes

tipo 2 e risco de doença cardiovascular191.

Variações consideráveis da concentração sérica de SHBG podem ocorrer

entre indivíduos da mesma população e consequentemente podem influenciar na

fisiologia dos hormônios sexuais (referência de normalidade: homens de 21 a 49

anos, de 14,6 nmol/L a 94,6 nmol/L; de 50 a 89 anos, valores de 21,6nmol/L a

113,1nmol/L)192. Além da função de transporte de androgênios e estrogênios, a

SHBG atua como mediadora da sinalização dos hormônios esteroidais; assim

alterações nas concentrações séricas desta proteína e ainda o polimorfismo do gene

SHBG são associados com quadros de infertilidade masculina193.

Estudo populacional dinamarquês de 1.215 homens jovens (de 18 a 28 anos)

apresentou resultado semelhante ao deste estudo, onde o uso da marijuana foi

correlacionado com maiores concentrações de SHBG séricas em seu primeiro

modelo de regressão multivariada (aumento de 8% no valor da mediana de SHBG,

DISCUSSÃO - 81

quando frequência de uso era maior que um cigarro de maconha/semana, sem uso

concomitante de outras drogas recreativas)55. Contudo, vale ressaltar que após

controle de variáveis de confusão como IMC e tabagismo, esta correlação não foi

mais demonstrada55. Já no modelo de regressão multivariado usado para esse estudo

em tese, houve preocupação do controle de tais variáveis de confusão desde o

princípio e mesmo assim foi mantido a correlação com maiores concentrações de

SHBG. Uma hipótese plausível para tal achado poderia ser que o hábito de fumar

regularmente maconha poderia acarretar certo grau de hepatoxicidade, fato

observado para alguns canabinoides, como o CBD em modelos animais194.

Recentemente buscou-se estabelecer o papel do SHBG em testes de rotina de

homens inférteis e conclui-se que ela pode auxiliar principalmente em pacientes

inférteis com sintomas sugestivos de hipogonadismo e concentrações séricas de TT

dentro da normalidade, auxiliando no cálculo da testosterona biodisponível e

consequente diagnóstico de tal condição clínica, além de ser importante preditora de

parâmetros seminais como concentração e motilidades dos espermatozoides195. Os

níveis de SHBG em homens classicamente hipogonádicos (testosterona total menor

que 300ng/dL) foram diferentes daqueles com quadro clínico de hipogonadismo,

com testosterona considerada normal, porém fração biodisponível menor que 210

ng/dL195. Por fim, o valor de corte (adaptado do inglês, cutoff) para verificação de

alterações de motilidade espermática foi estabelecido para valores menores que

156ng/dL de testosterona biodisponível calculada baseando-se nos valores de

SHBG195. Por fim, carecem estudos mais conclusivos sobre uma possível ação dos

canabinoides sobre a regulação da produção e/ou ação desta proteína.

DISCUSSÃO - 82

5.2 Sedentarismo

5.2.1 Sedentarismo e sua influência sobre parâmetros seminais e volume

testicular

Neste estudo, o sedentarismo não influenciou de forma estatisticamente

significativa os parâmetros da análise seminal completa, os testes funcionais

espermáticos e o volume testicular (Tabelas 14 e 17), diferente do que hoje se

observa na literatura científica, onde existem inúmeros trabalhos demonstrando os

benefícios de uma atividade física moderada em detrimento ao estilo de vida

sedentário, principalmente no tocante aos parâmetros seminais

convencionais62,63,65,196,197. Apenas um único trabalho não demonstrou relação entre

menores níveis de atividade física e parâmetros seminais, similar ao encontrado no

presente estudo64.

Incluída na análise multivariada como variável de controle de confusão, a

obesidade, quadro clínico clinicamente associado ao hábito do sedentarismo, não foi

também associado a alterações seminais ou de volume testicular (Tabelas 14 e 17),

fato consonante com resultados de revisões sistemáticas recentes acompanhadas de

metanálises83,84.

Em metanálise realizada por grupo neozelandês, não foi encontrada evidência de

associação entre o IMC e dois parâmetros seminais (concentração e número total de

espermatozoides), ressaltando ainda que, na revisão sistemática realizada com 31 estudos,

há fraca evidência na associação entre obesidade e parâmetros seminais83. Em outra

revisão sistemática com metanálise mais recente, realizada por grupo australiano,

com um total de 115.158 indivíduos, a obesidade não foi associada a alterações

clinicamente significativas dos parâmetros da análise seminal completa (apenas a

motilidade progressiva teve um decréscimo significativo, porém mínimo)84.

DISCUSSÃO - 83

O presente estudo não encontrou associação entre obesidade e maiores taxas

de fragmentação de DNA (Tabela 14), fato hoje que gera divergência inclusive entre

metanálises. Dados derivados do Longitudinal Investigation of Fertility and the

Environment (LIFE) Study não encontraram evidência desta associação85, ao passo

que a metanálise australiana anteriormente citada não só reportou tal correlação,

como também concluiu pela necessidade da incorporação deste exame na avaliação

inicial de homens obesos com resultados da análise seminal completa dentro dos

valores considerados normais84. Faz-se necessário um maior número de estudos com

dados de maior homogeneidade para se poder concluir de forma definitiva sobre o

papel da obesidade na fragmentação do DNA espermático.

Por fim, vale ressaltar que os resultados observados no sedentarismo e na

variável de controle “obesidade” podem ser decorrentes da baixa porcentagem de

obesos na população estudada retrospectivamente (n = 42; 15% do total).

5.2.2 Sedentarismo e sua influência sobre parâmetros hormonais e bioquímicos

Na população masculina infértil estudada, o estilo de vida sedentário teve

correlação com as concentrações séricas de prolactina e de ferritina, ambas em níveis

maiores nestes indivíduos (Tabelas 9 e 27).

Não foram encontrados até o presente momento na literatura estudos que

correlacionem prolactina e sedentarismo em pacientes inférteis. A hipófise anterior

secreta pequenas quantidades de prolactina durante o exercício físico, ocasionando

um aumento de menos que 50 ng/mL198. De forma oposta, nosso estudo

correlacionou o aumento dos níveis de prolactina com o sedentarismo, apesar dos

valores do hormônio se manterem dentro da variação considerada fisiológica (abaixo

DISCUSSÃO - 84

de 20 ng/mL)199, provavelmente indicando que este achado não tenha significado

clínico em cenários práticos.

O sedentarismo apresenta associação com maiores concentrações séricas de

ferritina, pois esta funciona como biomarcador de risco cardiovascular elevado, não

somente em homens inférteis, mas também naqueles aparentemente saudáveis200. O

exercício aeróbico regular diminui as reservas de ferro do organismo, com resultados

mais pronunciados no sexo masculino. Homens que se exercitam de forma aeróbica

por pelo menos 45 minutos por semana possuem concentrações séricas de ferritina

menores do que homens sedentários201.

Apesar da forte evidência na literatura de correlação negativa entre

testosterona total, SBHG e testosterona livre com maiores valores no IMC83, este

estudo em tese não encontrou influência estatisticamente significativa entre maiores

valores do IMC e as dosagens hormonais realizadas (Tabela 12).

Hoje, sabe-se que o hipogonadismo masculino associado à obesidade é uma

condição clínica subdiagnosticada e bastante prevalente202. Possivelmente, sua

etiologia é multifatorial, resultando de diversas alterações, como a redução dos níveis

de SHBG, o baixo grau de inflamação sistêmica ocasionada pelo tecido adiposo

disfuncional, o excesso de leptina e o aumento da aromatização da testosterona em

estradiol acarretando mudanças no feedback negativo hipotálamo-hipofisário67,202,

com todo quadro apresentado interferindo negativamente na fertilidade masculina84.

No tocante aos parâmetros bioquímicos, apenas se evidenciou a já consagrada

na literatura associação entre maiores valores de insulinemia e obesidade (Tabela

21), reflexo do papel da insulina na modulação de múltiplas vias bioquímicas de

lipogênese, lipólise e controle de captação de lipídios203.

DISCUSSÃO - 85

Homens obesos, principalmente os diabéticos, desenvolvem resistência

insulínica periférica e central, levando a redução da biossíntese hepática de SHBG, o

que possibilita que maior parte da testosterona permaneça livre, aumentando o efeito

do feedback negativo do E2 através da aromatização, culminando em um estado de

down-regulation do eixo HPG204.

5.3 Tabagismo

5.3.1 Tabagismo e sua influência sobre parâmetros seminais e volume testicular

Diferente do que usualmente é encontrado na literatura23,24,205,206, não houve

correlação entre os parâmetros seminais, quer sejam os convencionais, quer sejam os

estudos espermáticos funcionais, com o uso do tabaco no presente estudo (Tabela

14). Também não se demonstrou associação entre o tabagismo e o volume testicular

dos homens inférteis estudados (Tabela 17), muito embora haja na literatura dados

correlacionando a redução do volume seminal com a intensidade e a cronicidade do

tabagismo20-22. Reforça-se o fato desse estudo ser inteiramente realizado dentro de

uma população com infertilidade masculina, não cabendo comparação com grupo-

controle ou outros.

O tabagismo está associado a uma diversidade de alterações seminais, porém

há uma enorme variação nos resultados encontrados por diferentes grupos de

pesquisadores, alguns muitas vezes até contraditórios205. Alguns estudos relatam

diminuição do volume seminal em tabagistas20,21. Recente revisão sistemática que

incluiu 20 estudos com total de 5.865 participantes concluiu que o tabagismo é

associado com a diminuição da concentração espermática, da motilidade e da

morfologia normal dos espermatozoides, fenômeno este mais intenso em homens

DISCUSSÃO - 86

inférteis do que na população em geral24. O fumo do cigarro de nicotina também se

associa à lesão na cromatina espermática, diretamente proporcional à carga

tabágica23.

Contudo já há na literatura relato prévio da ausência de efeitos deletérios do

cigarro em relação aos parâmetros seminais convencionais. Em um grande estudo

austríaco com 1.104 homens inférteis, três grupos de comparação (517 não-fumantes,

109 ex-fumantes e 478 fumantes atuais) tiveram seus parâmetros seminais avaliados

e não houve diferença significativa entre os grupos de não-fumantes e fumantes

quanto aos parâmetros de concentração, motilidade e morfologia normal dos

espermatozoides, resultado bastante similar ao presente estudo, exceto por haver

aumento das células redondas e leucocitospermia no estudo austríaco15.

5.3.2 Tabagismo e sua influência sobre parâmetros hormonais e bioquímicos

O uso crônico do cigarro de nicotina exerceu influência somente nas

concentrações de prolactina, associando-se com menores níveis séricos (Tabela 9),

achado semelhante ao descrito em tese de livre-docência defendida na FMUSP, onde

na comparação com três grupos (tabagistas, usuários de maconha e homens férteis

não-usuários das duas drogas), os usuário de cigarro de tabaco também se associaram

a menores concentrações séricas de prolactina22.

Quanto aos efeitos do cigarro sobre este hormônio, as evidências na literatura

ainda permanecem controversas. Existem estudos que, como o presente, associam-se

negativamente com os níveis de prolactina15,207, porém há ainda aqueles que

demonstram correlação positiva entre concentrações séricas de nicotina pós-

exposição ao tabaco e níveis aumentados de prolactina sérica26,208.

DISCUSSÃO - 87

Uma possível justificativa para o achado de menores concentrações séricas de

prolactina em fumantes seria a ação da nicotina do cigarro nas vias mesolímbicas,

elevando o tônus dopaminérgico, que consequentemente inibiria a produção de

prolactina pela hipófise15,207. Outra provável explicação seria uma inibição da

expressão do gene da prolactina, demonstrada em estudo experimental em ratos209.

Quanto à análise bioquímica, a associação com menores valores de glicemia

de jejum em homens inférteis tabagistas (Tabela 25) diverge do que é demonstrado

pela literatura, onde justamente o hábito de fumar cigarros de tabaco está associado à

progressão da normoglicemia para intolerância à glicose e, em última instância, para

diabetes e suas complicações210,211. Estudos com conclusões divergentes muitas

vezes expressam diferenças nas características populacionais. Possivelmente o

achado deste estudo pode guardar relação com a média de idade mais jovem da

população, com menor número de comorbidades, ou ainda hábitos e perfil genético

que necessita de melhor esclarecimento em pesquisas delineadas para tal propósito.

5.4 Consumo habitual de álcool

5.4.1 Consumo habitual de álcool e sua influência sobre parâmetros seminais e

volume testicular

A ausência de associação entre o consumo habitual de bebidas alcoólicas e os

parâmetros seminais e volume testicular descrita nesta tese (Tabelas 14 e 17) reflete a

discussão da literatura atual, que demonstra resultados não uniformes quanto à

influência do uso de bebidas alcoólicas nos parâmetros da análise seminal completa.

Enquanto alguns estudos sugerem uma correlação negativa entre os parâmetros do

sêmen e à ingestão de bebidas alcoólicas32,212, outras refutam tal associação36,37.

DISCUSSÃO - 88

Estudo metanalítico recente demonstrou que o fato de ingerir regularmente

bebidas alcoólicas em comparação com não fazer uso crônico delas está associado

com redução do volume seminal e da porcentagem de espermatozoides com

características morfológicas normais, sem afetar de forma consistente a concentração

e a motilidade espermáticas. Contudo, tais associações parecem ser limitadas aos

usuários regulares, ao passo que os etilistas eventuais não demonstram tais alterações

ao serem comparados com não usuários do álcool35.

Tal divergência de resultados e a necessidade atual da pesquisa dos limites de

ingestão em doses deletérios à saúde reprodutiva masculina são os maiores

motivadores para estudos contemporâneos na área.

5.4.2 Consumo habitual de álcool e sua influência sobre parâmetros hormonais e

bioquímicos

Muito embora não se tenha demonstrado relação direta entre consumo de

álcool e alterações hormonais na população estudada (Tabela 12), há relatos de

associações entre o consumo agudo/crônico de bebidas alcoólicas e menores

concentrações de testosterona sérica. Estudo na Índia comparando 66 consumidores

de uísque (≥180 mL por dia por no mínimo cinco dias por semana por pelo menos

um ano) e 30 homens não usuários encontrou que o consumo crônico de álcool

diminuiu significativamente as concentrações de testosterona e progesterona e

aumentou os níveis de LH, FSH e E2, mantendo inalterada a prolactina sérica32.

Em ensaio duplo cego controlado com placebo, foi demonstrado aumento

agudo da concentração de testosterona após consumo de 0,5 g/kg de álcool42. Já em

outro estudo com ingestão de 40 g/dia de álcool, foi demonstrada uma redução aguda

DISCUSSÃO - 89

de 6,8% na concentração sérica de testosterona total, sem alteração dos níveis de

E2213. Portanto, evidências ainda persistem conflitantes quanto ao real papel da

ingestão de bebidas alcoólicas em alterações hormonais, quer sejam agudas ou

crônicas, principalmente em indivíduos do sexo masculino.

Já o resultado demonstrado no presente estudo quanto às análises

bioquímicas, que é a correlação negativa entre ingestão de álcool e níveis séricos de

VLDL, já é descrito na literatura desde a década de 80 do século passado214.

Quando a ingestão de álcool exceder 60-80 g/dia, a síntese de VLDL será

estimulada, com consequente aumento da taxa de transferência de componentes da

superfície do VLDL para o HDL. Com a continuidade do consumo, a ação da lipase

lipoproteica é estimulada nos adipócitos e consequentemente as concentrações

séricas de VLDL ficam dentro da normalidade ou pouco inferior, similar ao

encontrado no presente estudo214.

Por fim, o Quadro 4 resume todas as correlações encontradas entre hábitos e

estilos de vida e parâmetros analisados no presente estudo, com os prováveis

mecanismos discutidos na presente tese.

DISCUSSÃO - 90

5.5 Limitações do estudo

Certas limitações metodológicas do estudo devem ser destacadas. Como em

todos estudos transversais, a causalidade de muitas questões permanece obscura.

Estudos retrospectivos são projetados para avaliar dados pré-existentes e, portanto,

estão sujeitos a algum viés como resultado. Devido ao caráter exploratório do estudo,

não foram realizados testes estatísticos para correções de múltiplas comparações. No

uso de informações derivadas de prontuários, grande parte dos dados sobre hábitos e

estilo de vida foram coletados através de questionários não-validades culturalmente.

No que diz respeito à definição aplicada de “uso regular de maconha”, é difícil

distinguir o usuário pesado (três a cinco vezes ao dia) dos consumidores leve, porque

as relações temporais e quantitativas foram difíceis de avaliar com estes dados

ausentes ou incompletos nos prontuários.

Quanto aos exames laboratoriais, certos testes realizados por laboratórios

independentes podem incorrer em vieses de informação e de registro dos dados.

Além disso, é bem conhecido que os níveis séricos de E2 medidos por imunoensaios

diretos (sem extração) são de alguma forma imprecisos em amostras masculinas.

Sendo assim, estudos de coorte são necessários como passos consequentes deste

estudo exploratório, onde estes vieses decorrentes do caráter transversal do estudo e

das limitações ora apresentadas possam ser ajustados, visando principalmente a

determinação da causalidade dos parâmetros analisados.

DISCUSSÃO - 91



bioquímicos de homens inférteis, com prováveis mecanismos

relacionados, 2009 a 2017

Hábito/ Estilo de

vida Alterações Provável Mecanismo

Drogadição de

Maconha

Prolactina Alteração da resposta dopaminérgica hipotalâmica

mediada pelo THC61,186,187

SHBG Hepatotoxicidade por canabinoides (CBD)?194

T/E2

Ação antiestrogênica dos PAHs169,173-178

Ação antiestrogênica in vivo de canabinoides179,180

Inibição da enzima aromatase pelo CBD-C1, CBT e

CBR185

E2

Ação antiestrogênica dos PAHs169,173-178

Ação antiestrogênica in vivo de canabinoides179,180

Inibição da enzima aromatase pelo CBD-C1, CBT e

CBR185

Sedentarismo

Prolactina Desconhecido

Ferritina Diminuição das reservas de Fe++ com exercício

aeróbico regular201

Tabagismo

Prolactina

Alteração da resposta dopaminérgica mediada pela

nicotina15,207

Inibição da expressão do gene da prolactina209

Glicemia de jejum Desconhecido

Consumo habitual

de álcool VLDL Ação da lipase lipoprotéica dos adipócitos214

FONTE: Análise de dados constantes em prontuários, 2018

6 CONCLUSÕES

CONCLUSÕES - 93

Nenhum hábito ou estilo de vida avaliados apresentou efeitos diretos sobre a

função testicular em grupo de homens inférteis, não estando associados a parâmetros

seminais, à concentração sérica de testosterona ou a variações de volume testicular.

Dentre os hábitos, o hábito de fumar maconha ≥ 12 meses apresentou os

efeitos indiretos mais deletérios sobre a função testicular destes homens inférteis, ao

se associar significativamente a menores concentrações séricas de E2 e maiores de

prolactina e SHBG, além de se correlacionar com maiores valores da razão T/E2.

Nesta população infértil, o tabagismo de carga ≥ 10 anos-maço correlaciona-

se com menores concentrações de prolactina e menores valores de glicemia em

jejum, ao passo que consumo habitual de bebidas alcoólicas em dose ≥ 37,2mL de

álcool puro/dia se relaciona com menores de VLDL.

O sedentarismo associa-se a maiores concentrações de prolactina e de

ferritina sérica e a obesidade está relacionada com maiores valores de insulinemia

nos homens inférteis avaliados.

7 ANEXOS

DISCUSSÃO - 95

Anexo A - Parecer Consubstanciado do CEP/HC-FMUSP

DISCUSSÃO - 96

DISCUSSÃO - 97

DISCUSSÃO - 98

Anexo B - Carta de pedido de dispensa do TCLE ao CEP/HC-FMUSP

DISCUSSÃO - 99

Anexo C - Termo de anuência da instituição participante

8 REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS - 101

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