GUIA DO PLANO DE SAÚDE SA SULAMERICA

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<ul><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>0057.8012.0597</p><p>SulAmrica Sade PMEHospitalar com Obstetrcia</p><p>Condies Gerais</p><p>SulAmrica Sade PME</p><p>ANS - N 000043</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>ndiceCondies Gerais do Contrato de Seguro Sade PME</p><p>Modalidade Hospitalar com Obstetrcia</p><p> Condies Gerais....................................................................................................1</p><p>1 Objeto do Seguro ................................................................................................1</p><p>2 Definies ...........................................................................................................1</p><p>3 Coberturas e Procedimentos Garantidos.............................................................5</p><p>4 Excluses de Cobertura ....................................................................................10</p><p>5 Carncia ...........................................................................................................12</p><p>6 Reembolso ........................................................................................................13</p><p>7 Rede Referenciada ...........................................................................................17</p><p>8 Coparticipao..................................................................................................18</p><p>9 Validao Prvia de Procedimentos - VPP .......................................................18</p><p>10 Contratao do Seguro .....................................................................................18</p><p>11 Incluso de Segurados ......................................................................................19</p><p>12 Planos de Seguro ..............................................................................................20</p><p>13 Prmios.............................................................................................................21</p><p>14 Reajustes do Prmio do Seguro ........................................................................22</p><p>15 Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria ............................................23</p><p>16 Excluso do Segurado ......................................................................................23</p><p>17 Extenso de Cobertura Assistencial ..................................................................24</p><p>18 Vigncia e Condies de Renovao Automtica .............................................25</p><p>19 Cancelamento do Seguro ..................................................................................26</p><p>20 Divergncias Mdicas .......................................................................................26</p><p>21 Sigilo Mdico ....................................................................................................27</p><p>22 Foro ..................................................................................................................27</p><p>Condies Gerais</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade PMEModalidade Hospitalar com Obstetrcia</p><p>1. Objeto do Seguro</p><p>Sero reembolsados ao Segurado ou efetuados os pagamentos, por conta e ordemdeste, diretamente rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviosmdico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no tratamento dasdoenas codificadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Pro-blemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso - CID 10, da Organizao Mundialde Sade (OMS), para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia.</p><p>1.1 Natureza do ContratoO Seguro Sade SulAmrica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro e pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato deadeso, conforme dispe o art. 54, caput, do Cdigo Brasileiro de Defesa do Con-sumidor, por ter suas clusulas aprovadas pela Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS.</p><p>1.2 rea Geogrfica de AbrangnciaA abrangncia geogrfica ser de acordo com a opo realizada pelo Estipulanteno momento da contratao, a qual est definida com base na Lei n. 9.656/98 e suaregulamentao, conforme descrito na Clusula Planos de Seguro.</p><p>1.3 Tipo de Contratao</p><p>O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que trata as Resolu-es Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Em-presarial.</p><p>1.4 Tipo de Segmentao AssistencialGarantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentose Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANSna segmentao Hospitalar com Obstetrcia.</p><p>2. Definies</p><p>2.1 Abrangncia GeogrficaRegio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Se-gurado.</p><p>1 Condies Gerais</p><p>Sul Amrica Seguro Sade S.A.Registro na ANS n 000043</p><p>Contrato N543 - 2</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>2.2 Acidente PessoalEvento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sbi-to, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e independente-mente de qualquer outra causa, torne necessria a internao hospitalar ou o atendi-mento em regime ambulatorial do Segurado.</p><p>2.3 Aplice de SeguroDocumento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contrataodo seguro.</p><p>2.4 Assistncia Domiciliar / Home CareAssistncia ao Segurado, realizada por profissionais da rea de sade, em ambi-ente domstico, no hospitalar.</p><p>2.5 Atendimento AmbulatorialRegime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da as-sistncia hospitalar.</p><p>2.6 CarnciaPerodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal peloEstipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.</p><p>2.7 Carto PropostaDocumento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro contrata-do, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo represen-tante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.</p><p>2.8 Carto SulAmrica SadeCarto individual e personalizado, que servir para identificar o Segurado junto Seguradora e Rede Referenciada.</p><p>2.9 Categoria FuncionalConjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.</p><p>2.10 Cobertura Hospitalar com ObstetrciaGarantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos eEventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS,na Segmentao Hospitalar com Obstetrcia.</p><p>2.11 Cobertura Parcial TemporriaSuspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos pro-cedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de Pro-cedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS, pelo prazo de at 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenas eleses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade.</p><p>2.12 Coparticipao a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realizaode um determinado procedimento.</p><p>2 Condies Gerais</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>2.13 Corretor de SegurosProfissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de Se-guros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A esco-lha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conformeprevisto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67.</p><p>2.14 Dependentes SegurveisExclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos e netoscujo parto tenha sido pago por esta Seguradora, do Segurado Titular. Equiparam-sea filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titularpor determinao judicial.</p><p>2.15 Doenas e Leses PreexistentesAquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saibaser portador ou sofredor na poca de adeso ao seguro.</p><p>2.16 EmergnciaEvento que implique em risco imediato de morte ou leso irreparvel para o Segura-do.</p><p>2.17 Entrevista Qualificada a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora ouescolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/declarao de sade.</p><p>2.18 EstipulantePessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora,responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de repre-sentao dos Segurados perante a Seguradora.</p><p>2.19 Grupo SeguradoConjunto de pessoas efetivamente includo no seguro.</p><p>2.20 Grupo SegurvelConjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto empregatciomantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante poder abranger osscios, administradores/diretores, estagirios, aprendizes e seus respectivos de-pendentes segurveis, passvel de aderir ao seguro.</p><p>2.21 Hospital-DiaRegime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidadehospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao deprocedimentos cobertos pelo seguro.</p><p>2.22 Internao HospitalarPerodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Segurado para tra-tamento clnico ou cirrgico:</p><p>a) Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica.</p><p>3 Condies Gerais</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>b) Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internaoclnica tenha sido necessria realizao de procedimento cirrgico.</p><p>2.23 Leitos de Alta TecnologiaDestinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de te-rapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades de iso-lamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria.</p><p>2.24 Mdico AssistenteProfissional mdico, pertencente ou no Rede Referenciada, que atende (assiste)ao Segurado e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento da con-duta mdica a ser aplicada.</p><p>2.25 Plano de SeguroConjunto composto pela abrangncia geogrfica, padro de acomodao hospita-lar, mltiplos de reembolso, rede referenciada e prmio mensal.</p><p>2.26 Prmio a importncia paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante Seguradora,em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito s cober-turas contratualmente estabelecidas.</p><p>2.27 Procedimentos de Alta ComplexidadeAqueles relacionados no ndice de procedimentos de alta complexidade que com-pe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacionalde Sade Suplementar - ANS vigente na data de realizao do evento.</p><p>2.28 ProponentePessoa fsica, devidamente caracterizada pelo vnculo concreto empregatcio, bemcomo o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, que prope o seuingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor deidade, assim legalmente reconhecido, dever ser representado por responsvel le-gal.</p><p>2.29 Proposta de SeguroParte integrante das Condies Gerais do Seguro Sade Coletivo Empresarial, odocumento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs doqual expressa a sua inteno de contratao do seguro.</p><p>2.30 Rede ReferenciadaConjunto de profissionais e instituies, opcionalmente colocado disposio doSegurado para prestar atendimento mdico-hospitalar.</p><p>2.31 ReembolsoRessarcimento ao Segurado Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas peloseguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus DependentesSegurados, com profissionais ou instituies que no faam parte da RedeReferenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica Sade eplano contratado.</p><p>4 Condies Gerais</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>2.32 SeguradoPessoa fsica a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o SeguroSade Coletivo Empresarial, sendo:</p><p>a) Segurado TitularPessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no seguro, responsvelpelas informaes prestadas no Carto Proposta/Declarao de Sade.</p><p>b) Segurado DependenteDependente Segurvel efetivamente includo no seguro.</p><p>2.33 SeguradoraSul Amrica Seguro Sade S.A., pessoa jurdica de direito privado, legalmen-te autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o n.000043 na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada comoSeguradora Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n. 86.878.469/0001-43, situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121 - Cidade Nova, Rio deJaneiro, RJ, CEP 20.211-903.</p><p>2.34 SinistralidadeResultado da diviso do valor total dos sinistros pelo total de prmios cobrados du-rante o perodo de apurao.</p><p>2.35 SinistroToda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.</p><p>2.36 Tabela SulAmrica SadeRelao de procedimentos mdico-hospitalares que servir como base para o re-embolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamentodos Segurados. Esta relao poder ser atualizada com incluses ou excluses deprocedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventosem Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. A TabelaSulAmrica Sade est disponvel por esta Seguradora na Segmentao Hospitalarcom Obstetrcia.</p><p>2.37 UrgnciaEvento resultante de acidente pessoal ou complicaes no processo gestacionalque exija avaliao ou atendimento mdico imediato.</p><p>2.38 Validao Prvia de Procedimentos - VPPRegistro formal na Seguradora do pedido mdico para a realizao de determina-dos procedimentos mdico-hospitalares.</p><p>3. Coberturas e Procedimentos Garantidos</p><p>Esto cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventosem Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vigor nadata da realizao do evento para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia.</p><p>5 Condies Gerais</p></li><li><p>SulAmrica Sade PME</p><p>3.1 Emergncias e/ou UrgnciasAtendimentos de emergncia comprovadas e justificadas atravs de relatrio domdico assistente e de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pes-soais ou de complicaes no processo gestacional.</p><p>3.2 Emergncia e/ou Urgncia durante o perodo de Carncia ou CoberturaParcial TemporriaA partir do incio de vigncia do segurado e respeitadas as carnciasestabelecidas nestas Condies Gerais, a cobertura para os atendimentosde urgncia e emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimen-tos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia.</p><p>3.2.1 Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dosperodos de carncia descritos nestas condies gerais, o Seguradoter cobertura ambulatorial assegurada at 12 (doze) horas de atendi-mento, inclusive para eventuais doenas e leses preexistentes.</p><p>3.2.2 A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimen-tos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do perodode 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a coberturacessar, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado,no cabendo nenhum nus a Seguradora.</p><p>3.2.3 Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Parcial Tem-porria, caso seja necessria a utilizao de leitos de alta tecnologia,realizao de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ain-da que na mesma unidade prestadora de servio e em tempo menorque 12 (doze) horas a cobertura cessar, passando a responsabilida-de financeira a ser do Segurado, no cabendo nenhum nus a Segu-radora.</p><p>3.2.4 Nos casos de atendimento de urgncia exclusivamente decorrentede acidente pessoal, aps decorridas 24 (vinte e...</p></li></ul>

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