guia do plano de saÚde sa sulamerica

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  • SulAmrica Sade PME

    0057.8012.0597

    SulAmrica Sade PMEHospitalar com Obstetrcia

    Condies Gerais

    SulAmrica Sade PME

    ANS - N 000043

  • SulAmrica Sade PME

    ndiceCondies Gerais do Contrato de Seguro Sade PME

    Modalidade Hospitalar com Obstetrcia

    Condies Gerais....................................................................................................1

    1 Objeto do Seguro ................................................................................................1

    2 Definies ...........................................................................................................1

    3 Coberturas e Procedimentos Garantidos.............................................................5

    4 Excluses de Cobertura ....................................................................................10

    5 Carncia ...........................................................................................................12

    6 Reembolso ........................................................................................................13

    7 Rede Referenciada ...........................................................................................17

    8 Coparticipao..................................................................................................18

    9 Validao Prvia de Procedimentos - VPP .......................................................18

    10 Contratao do Seguro .....................................................................................18

    11 Incluso de Segurados ......................................................................................19

    12 Planos de Seguro ..............................................................................................20

    13 Prmios.............................................................................................................21

    14 Reajustes do Prmio do Seguro ........................................................................22

    15 Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria ............................................23

    16 Excluso do Segurado ......................................................................................23

    17 Extenso de Cobertura Assistencial ..................................................................24

    18 Vigncia e Condies de Renovao Automtica .............................................25

    19 Cancelamento do Seguro ..................................................................................26

    20 Divergncias Mdicas .......................................................................................26

    21 Sigilo Mdico ....................................................................................................27

    22 Foro ..................................................................................................................27

    Condies Gerais

  • SulAmrica Sade PME

    Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade PMEModalidade Hospitalar com Obstetrcia

    1. Objeto do Seguro

    Sero reembolsados ao Segurado ou efetuados os pagamentos, por conta e ordemdeste, diretamente rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviosmdico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no tratamento dasdoenas codificadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Pro-blemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso - CID 10, da Organizao Mundialde Sade (OMS), para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia.

    1.1 Natureza do ContratoO Seguro Sade SulAmrica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro e pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato deadeso, conforme dispe o art. 54, caput, do Cdigo Brasileiro de Defesa do Con-sumidor, por ter suas clusulas aprovadas pela Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS.

    1.2 rea Geogrfica de AbrangnciaA abrangncia geogrfica ser de acordo com a opo realizada pelo Estipulanteno momento da contratao, a qual est definida com base na Lei n. 9.656/98 e suaregulamentao, conforme descrito na Clusula Planos de Seguro.

    1.3 Tipo de Contratao

    O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que trata as Resolu-es Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Em-presarial.

    1.4 Tipo de Segmentao AssistencialGarantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentose Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANSna segmentao Hospitalar com Obstetrcia.

    2. Definies

    2.1 Abrangncia GeogrficaRegio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Se-gurado.

    1 Condies Gerais

    Sul Amrica Seguro Sade S.A.Registro na ANS n 000043

    Contrato N543 - 2

  • SulAmrica Sade PME

    2.2 Acidente PessoalEvento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sbi-to, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e independente-mente de qualquer outra causa, torne necessria a internao hospitalar ou o atendi-mento em regime ambulatorial do Segurado.

    2.3 Aplice de SeguroDocumento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contrataodo seguro.

    2.4 Assistncia Domiciliar / Home CareAssistncia ao Segurado, realizada por profissionais da rea de sade, em ambi-ente domstico, no hospitalar.

    2.5 Atendimento AmbulatorialRegime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da as-sistncia hospitalar.

    2.6 CarnciaPerodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal peloEstipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.

    2.7 Carto PropostaDocumento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro contrata-do, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo represen-tante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.

    2.8 Carto SulAmrica SadeCarto individual e personalizado, que servir para identificar o Segurado junto Seguradora e Rede Referenciada.

    2.9 Categoria FuncionalConjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.

    2.10 Cobertura Hospitalar com ObstetrciaGarantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos eEventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS,na Segmentao Hospitalar com Obstetrcia.

    2.11 Cobertura Parcial TemporriaSuspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos pro-cedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de Pro-cedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suple-mentar - ANS, pelo prazo de at 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenas eleses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade.

    2.12 Coparticipao a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realizaode um determinado procedimento.

    2 Condies Gerais

  • SulAmrica Sade PME

    2.13 Corretor de SegurosProfissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de Se-guros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A esco-lha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conformeprevisto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67.

    2.14 Dependentes SegurveisExclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos e netoscujo parto tenha sido pago por esta Seguradora, do Segurado Titular. Equiparam-sea filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titularpor determinao judicial.

    2.15 Doenas e Leses PreexistentesAquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saibaser portador ou sofredor na poca de adeso ao seguro.

    2.16 EmergnciaEvento que implique em risco imediato de morte ou leso irreparvel para o Segura-do.

    2.17 Entrevista Qualificada a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora ouescolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/declarao de sade.

    2.18 EstipulantePessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora,responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de repre-sentao dos Segurados perante a Seguradora.

    2.19 Grupo SeguradoConjunto de pessoas efetivamente includo no seguro.

    2.20 Grupo SegurvelConjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto empregatciomantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante poder abranger osscios, administradores/diretores, estagirios, aprendizes e seus respectivos de-pendentes segurveis, passvel de aderir ao seguro.

    2.21 Hospital-DiaRegime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidadehospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao deprocedimentos cobertos pelo seguro.

    2.22 Internao HospitalarPerodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Segurado para tra-tamento clnico ou cirrgico:

    a) Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica.

    3 Condies Gerais

  • SulAmrica Sade PME

    b) Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internaoclnica tenha sido necessria realizao de procedimento cirrgico.

    2.23 Leitos de Alta TecnologiaDestinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de te-rapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades de iso-lamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria.

    2.24 Mdico AssistenteProfissional mdico, pertencente ou no Rede Referenciada, que atende (assiste)ao Segurado e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento da con-duta mdica a ser aplicada.

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