guia de análise de at

7/25/2019 Guia de Anlise de At

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Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ............................... 6

Objetivo .................................................................................... 7

Compreendendo a linguagem da anlise ................................. 8

Razes para se analisar eventos adversos ............................. 10

Porque analisar eventos adversos relacionados com o t rabalho? .10

O que se ganha com uma boa anlise? .................................... 11

Sistema de anlise de eventos adversos ................................. 12

Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventosadversos ................................................................................. 12

Fatores ou condies relacionados com a ocorrncia de eventosadversos .................................................................................. 13

Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... 15

Quem deve part icipar da anlise dos eventos adversos? ........ 16

Quando a anlise de eventos adversos deve comear? ........... 17

O que a anlise de eventos adversos deve abranger? .............. 18

O que faz uma anlise ser adequada? ..................................... 18

Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso deeventos adversos ..................................................................... 20

Anlise de eventos adversos ................................................... 22Etapa I - Coleta de dados........................................................ 22

Etapa II - Anlise das informaes ......................................... 36

Etapa III - Identicao das medidas de controle .................. 44

Etapa IV - Plano de ao......................................................... 46

Anexos..................................................................................... 49


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Reduzir riscos e proteger os trabalhadores


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1.


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Ident icar o que est er ra do e adota r medidas de cont role


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estar no lugar errado nahora errada


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possvel que o dano gerado fosse mais srio?

provvel que ocorra frequentemente ou novamente?

1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por enga-no abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho.

2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo


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Para se livrar das ervas daninhas, voc deve cavar at araiz. Se voc cort ar apenas a folhagem a plant a se man terviva e sempre poder crescer novament e.


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Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador te-nha sido atingido, havia potencial de ocorrncia de leses graves oumesmo fatais.

Pio r c o n s e q u n c ia Po t e n c ia l d o e v e n t o a d v e r s o

nvel mnimo de an lise

nvel mdio de anlise

n vel a lt o de an lise


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Idias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas en-volvidas e outros aspectos, podem cegar os analist as sobre o evento.

Acreditar saber tudo implicar o comprometimento da anlise

check lists


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foi um descuidoacho que no prestei muita ateno dei bobeira

des-cuido falta de ateno


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Na cole t a de da dos deve-se busca r r esponder s seguin tes per -guntas:

Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sem-pre que possvel.

Identicar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.

c) O QUE ACONTECEU?

Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho inves-tigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da me-lhor maneira possvel.

Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm oque ocorreu imediatamente depois.


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layout,


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e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NOMOMENTO DO ACIDENTE?

Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, taiscomo as situaes nos arredores do local do evento, o nmero detrabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e localem que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que fa-

ziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes.

f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DETRABALHO?

Descrever o que estava diferente/novo na situao. Vericar oque mudou em relao a como o trabalho era realizado habitu-almente/ regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu duran-te o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.

g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NOTRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?

Buscar responder s seguintes questes:

Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvidocom segurana?


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Havia t rabalhadores bem informados a respeito dessesprocedimentos?

Os procedimentos eram adequados, atualizados e regu-larmente seguidos?

Se no, por quais razes?

Havia part icipao dos trabalhadores que desenvolvemas atividades na elaborao e reviso dos procedimentos?

As mudanas/alteraes vericadas introduziram peri-gos anteriormente no considerados?

Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas es-tavam diferentes?

Os trabalhadores e supervisores foram capacitados parareconhecer e se adaptar s mudanas?

eu tenho feito isso dessa maneira durante anos enada nunca havia dado errado antes ele tem trabalhado naquela m-quina h anos e sabe como proceder

constrangimentos


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h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAMCAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO?

Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a naturezadas leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortan-tes, amputao etc.

Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao,entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.

stress

i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOICONTROLADO?SE NO ERA CONHECIDO, POR QU?

Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis fa-lhas de comunicao sobre os perigos possam ser identicadas e


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solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as ori-gens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamenteavaliadas ou compreendidas.

j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA OEVENTO ADVERSO?

Vericar de que maneira questes relativas organizao do trabalho

esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como: superviso e monitoramento das prticas de trabalho po-

dem estar aqum do adequado;

procedimentos inapropriados de trabalho podem implicarna omisso de certos passos, em virt ude da diculdadede seu cumprimento ou porque consomem tempo ou redu-zem a produtividade;


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falta de planejamento pode levar o trabalhador a aceleraro seu trabalho para conseguir cumprir sua meta;

a forma como os trabalhadores so remunerados, recom-pensados ou punidos inuencia suas aes e prioridades;metas de produo superdimensionadas podem resultarem ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das

medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de des-canso ou de pausas podem reduzir a capacidade de atenoe vigilncia dos trabalhadores;

relaes inadequadas entre empresas contratantes e con-tratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ouque no lhes seja dada a importncia devida;

efetivo de trabalhadores insuciente, dimensionamentoinsuciente de equipe ou trabalho isolado contribuempara o elevar o nvel de risco.

k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO,EXPLIQUE.

Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, poisdevem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condiesse deterioraram com o tempo.


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l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?


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m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU OEVENTO ADVERSO?

layout

design


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n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU OEVENTO ADVERSO?

design

o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OUEQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?

layout,


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p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

Vericar se os equipamentos de segurana so sucientes e apropria-dos para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluin-do a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segu-rana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas;

isolamento de equipamentos eltr icos; equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao

ou exausto, etc.;

equipamentos de proteo individual.

Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se fo-ram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies,se estavam funcionando adequadamente, etc.

q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTOADVERSO?


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o que aconteceu e suas razes

Por quais razes

Joo quebra sua perna

Joo est na escada Queda devido gravidade Joo cai

A escada escorrega

A escada no estamarrada

Para ter acessoao telhado

Por quais razesPor quais razes

Porquais razes,


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Falhas humanas

Erros baseadosem habilidades

Enganos - errosde julgamento

Violaes

Deslizes

Esquecimentos

Engan os baseadosem regras

Engan os baseadosem conhecimento

I - Er ros basea dos em habilidades: deslizes e esquecimentos

check lists

II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regra s ou emconhecimento)


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design

III - Violaes (quebra de regras)

o que todos fazemhabitualmente se torna responsabilidade do acidentado


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Capa citao adequada , regras prt icas simples, superviso derot ina e monitoramento de desempenho podem reduzir falhashumanas.

Quando estiver avaliando como evita r falha s humana s,mant enha em ment e o fat o de que elas no ocorrem isoladament e.

stress


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layout


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Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base deum plano de ao para a melhoria cont nua das condies de t rabalho.


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magnitude do risco


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Escolha do mt odo


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Ana lisar um acident e ident icar a s mudan as e as condiesdesse sistema que permit iram as suas or igens. (Binder, 1997;Montea u, 1979).


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Como se dene a sit uao norma l ou padr o de compar aonecessria identicao da s mudanas?


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Situao (real) detr abalho sem AT

Situao (real) det raba lho com AT

ORIGENSMudanasvariaes

An lise de Mudanas e Tipologia de Acidentes segundo Mont eau

ACIDENTES TIPO1

Sit uao acidentognica:

:

a priori

:

:


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Exemplos:

Ut ilizando prensa com zona de operao abert a, per mi-t indo acesso das mos rea de risco, tr aba lhador perdequat ro dedos.

Trabalhador sobe em telhado de brocimento, sem ne-

nhuma prot eo contr a quedas, e cai de alt ura de 20 me-t ros, vindo a fa lecer.

ACIDENTES TIPO 2


:


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a priori

: :

Exemplos


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ACIDENTES TIPO 3


:

a priori

:

:

Exemplo


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necessr io salientar que, na classicao proposta por Mon-tea u, e aqui adapt ada , no existe limite preciso entr e um tipode acidente e outro, mas toda uma gradao que vai desde si-t uaes nas quais os acidentes so fenmenos relat ivament e


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simples, em que os fatores r elacionados ao event o so iden-t icados por inspees de segurana de rotina , at situaesalt ament e complexas que exigem a ut ilizao de mtodos quedem conta dos mlt iplos fat ores envolvidos na sua gnese.

ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS

Bar reira s: equipament os, const rues ou regras que int er rom-pem o desenvolviment o de um a ciden te ou reduzem sua s conse-quncias.


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O Que So Bar reira s?

Equipamentos, const rues, ou regra s que interr ompemo desenvolvimento de um acidente ou reduzem suasconsequncias


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Exemplo de anlise de um a cidente ut ilizando o mt o-do de barr eiras.


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(Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.)


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a prioria posteriori


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(Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise deacidentes do trabalho).


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(Baseado em Lima, F.P.A. e Assuno, A.A. - Para uma nova abordagem dasegurana do trabalho)

a posteriori.


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trabalho.Rev.Bras.Med.Trab.,BeloHorizonteVol.2;No4,p.275-282,


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trabalho.Rev.Bras.Med.Trab.,BeloHorizonteVol.2;No4,p.275-282,


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