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i GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA IEP Curso de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado Fabrício Alves de Oliveira Campos ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E CIRÚRGICA Belo Horizonte 2013

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GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP

Curso de Pós-graduação Stricto Sensu Mestrado

Fabrício Alves de Oliveira Campos

ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E

CIRÚRGICA

Belo Horizonte 2013

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FABRÍCIO ALVES DE OLIVEIRA CAMPOS

ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E

CIRÚRGICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós–Graduação Stricto-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP - Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção do grau de Mestre em Medicina e Biomedicina.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti

Belo Horizonte 2013

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FICHA CATALOGRÁFICA

Campos, Fabrício Alves de Oliveira

Estudo Comparativo da Evolução da Persistência do Canal

Arterial Quanto às Abordagens Clínica e Cirúrgica

Belo Horizonte: Hospital da Santa Casa de Belo Horizonte, 2013. 73f.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação Stricto-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP – Santa Casa de Belo Horizonte para

obtenção de grau de Mestre em Medicina e Biomedicina.

Orientação: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti

Comparative Study of Evaluation of the Persistent Ductus Arteriosus Evolution About Clinical and Surgical

Approachs.

1. Persistent Ductus Arteriosus 2. Abordagem 3.PCA 4. Prematuros 5. Ecocardiografia

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ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E

CIRÚRGICA

FABRÍCIO ALVES DE OLIVEIRA CAMPOS

Nível: Mestrado Data da defesa: 13/08/2013

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP – Santa Casa de Belo Horizonte.

Comissão Examinadora formada pelos Professores:

_______________________________________________________________ Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva _______________________________________________________________ Prof. Dra. Maria da Glória Cruvinel Horta _______________________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti – Orientador

Belo Horizonte – MG 2013

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A meus pais, que me incentivaram, me apoiaram e por serem responsáveis por meu gosto pelo saber e às minhas irmãs, que sempre estiveram comigo.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a minha família, sem cujo apoio eu não estaria aqui. Obrigado

pela orientação e pelos conselhos, por sempre estarem quando eu mais

precisei e por me ensinarem que foco, dedicação e força de vontade são as

ferramentas para a melhor, embora muitas vezes não a mais fácil, maneira de

se conquistar objetivos.

Agradeço a Dra. Fátima Derlene, por tanto me auxiliar na formação

deste trabalho e por contribuir com seu conhecimento teórico e prático na área

da neonatologia.

Ao Dr. Pedro Lazaroni, colega de turma e ao futuro Dr. Ivan Rocha

Mirabeau, pela contribuição essencial para confecção e conclusão deste

trabalho.

Ao Dr. Flávio Diniz Capanema, professor dos tempos de faculdade que

me apresentou oportunidades de caminhos a seguir e um dos responsáveis

pelo meu gosto pela área da neonatologia.

Agradeço à Dra. Lúcia Amorim, a qual tive o doce prazer de ter como

professora, por me abrir os olhos para as possibilidades na área da pesquisa e

por me ajudar mostrando-me sempre soluções simples para os problemas.

Ao Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti, meu orientador, pela disponibilidade,

paciência, pelas sugestões, por ser prestativo e me responder os emails e

mensagens, por vezes de madrugada, e por me aceitar como seu aluno de

mestrado, me auxiliando no desenvolvimento do meu lado de pesquisador.

Aos funcionários do Hospital Municipal Odilon Behrens, que ajudaram na

coleta de dados e esclarecimento de dúvidas, facilitando nosso serviço.

Aos professores e funcionários do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP)

da Santa Casa de Belo Horizonte, pelas aulas e informações transmitidas.

Por fim, a todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a

conclusão deste trabalho.

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ÍNDICE GERAL

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1

2 OBJETIVOS .................................................................................................... 8

3 MÉTODO ......................................................................................................... 9

3.1 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................... 9

3.2 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................. 9

3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ......................................................................... 9

3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ..................................................................... 10

3.5 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................... 10

3.6 GRUPOS DE VARIÁVEIS .......................................................................... 10

3.6.1 Epidemiológicas ...................................................................................... 10

3.6.2 Clínicas e ecocardiográficas .................................................................... 11

3.7 COLETA DE DADOS ................................................................................. 11

3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................ 12

3.8.1 Análise Descritiva .................................................................................... 12

3.8.2 Análise Exploratória ................................................................................ 13

3.8.3 Análise Univariada .................................................................................. 14

3.8.4. Análise Multivariada ............................................................................... 14

4 RESULTADOS .............................................................................................. 16

4.1 ANÁLISE DESCRITIVA .............................................................................. 16

4.2 ANÁLISE EXPLORATÓRIA ....................................................................... 18

4.3 ANÁLISES UNIVARIADA E MULTIVARIADA ......................................... 22

4..3.1 Fechamento Espontâneo como Referência ........................................... 22

4.3.2 Fechamento Farmacológico como Referência ........................................ 25

4.4 CURVAS ROC ........................................................................................... 28

4.4.1 Diâmetro do Canal Arterial ...................................................................... 28

4.4.2 Índice Diâmetro²/Peso ............................................................................. 30

5 DISCUSSÃO ................................................................................................. 33

6 CONCLUSÕES ............................................................................................. 37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 38

ANEXOS ......................................................................................................... 42

APENDICES ..................................................................................................... 52

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ÍNDICE DE TABELAS

TABELA 1 Descrição das variáveis categóricas de acordo com o fechamento

do canal arterial ................................................................................................16

TABELA 2 Comparação do fechamento do canal arterial com as características

de interesse.......................................................................................................19

TABELA 3 Comparação dos métodos de fechamento do CA com PN (gramas),

IG (semanas), diâmetro do canal (mm) e índice Diâmetro²/Peso

(mm²/Kg)............................................................................................................21

TABELA 4 Comparação do fechamento do canal arterial (espontâneo como

referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise

exploratória........................................................................................................23

TABELA 5 Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial..............25

TABELA 6 Comparação do fechamento do canal arterial (farmacológico como

referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise

exploratória........................................................................................................26

TABELA 7 Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial..............27

TABELA 8 Área sob a curva ROC para a variável diâmetro do canal

arterial................................................................................................................29

TABELA 9 Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e

especificidade de fechamento não espontâneo do Canal Arterial, considerando

seu diâmetro, em mm........................................................................................30

TABELA 10 Área sob a curva ROC para a variável índice diâmetro²/peso.......31

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TABELA 11 Pontos de Cortes diferentes de acordo com os valores da

sensibilidade e especificidade para a variável índice diâmetro²/peso, em

mm²/Kg..............................................................................................................32

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ÍNDICE DAS FIGURAS

FIGURA 1 Características avaliadas em relação ao fechamento do canal

arterial................................................................................................................13

FIGURA 2 Curva ROC com fechamento não espontâneo como evento de

interesse para diâmetro do canal.......................................................................28

FIGURA 3 Curva ROC com fechamento não espontâneo como evento de

interesse para índice diâmetro²/peso. ...............................................................31

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LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS

AE - Átrio Esquerdo

AO - Aorta

CA - Canal Arterial

COEP - Comitê de Ética e Pesquisa

CTI - Centro de Tratamento Intensivo

DUM - Data da Última Menstruação

ECO - Ecodopplercardiografia

HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens

HIV - Hemorragia Intra Ventricular

ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva

IG - Idade Gestacional

D²/P - Razão entre diâmetro ao quadrado do CA (mm²)/ peso ao nascer (Kg)

OR - Odds ratio

PCA - Persistência de Canal Arterial

PGE2 - Prostaglandina E2

PN - Peso ao Nascimento

PO - Pós Operatório

Rel. AE/AO - Relação Átrio esquerdo/ Aorta

RN - Recém Nascido

RNT - Recém Nascido a Termo

RNPT - Recém Nascido Pré Termo

ROC – Receiver Operator Characteristic

RX - Radiografia

US - Ultrassonografia

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

USTF - Ultrassonografia Transfontanelar

UTI - Unidade de Tratamento Intensivo

VPP – Ventilação com Pressão Positiva

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RESUMO

Introdução: A Persistência do Canal Arterial – PCA é particularmente comum

em prematuros (RNPT) e pode ter consequências graves. Seu diagnóstico é

realizado através da ecodopplercardiografia (ECO), pois os sinais clínicos são

inespecíficos e, geralmente, tardios. O objetivo do presente trabalho foi analisar

parâmetros clínicos e ecocardiográficos do paciente com PCA e verificar a

existência de fatores de mau prognóstico para fechamento espontâneo.

Métodos: Coorte retrospectiva em 70 RNPT da UTI neonatal do Hospital

Municipal Odilon Behrens no período de Janeiro de 2005 a dezembro de

2009,Foram considerados os seguintes parâmetros: gênero, peso ao nascer

(PN), idade gestacional (IG), uso de surfactante, presença de sopro, pulsos

amplos, precórdio hiperdinâmico ou sinais de ICC, presença de choque ou

infecção, diâmetro do canal arterial, razão entre os diâmetros do átrio esquerdo

e da aorta (AE/AO), grau do shunt, razão entre o quadrado do diâmetro do

canal e o peso do recém-nascido (D²/PN), sepse neonatal confirmada, clínica

de PCA. Resultados: Observou-se predomínio da relação AE/AO aumentada

em pacientes com fechamento cirúrgico em relação ao farmacológico

(p=0,038). Tendo fechamento espontâneo como referência, o índice

diâmetro²/peso foi maior tanto nos pacientes que apresentaram fechamento

farmacológico quanto nos cirúrgicos (p = 0,003 e 0,001, respectivamente). Para

o modelo de referência fechamento farmacológico, houve relação AE/AO

aumentada nos pacientes cujo tratamento foi cirúrgico (p = 0,016).

Considerando fechamento não espontâneo, encontrou-se, para diâmetro do

canal, o valor de 2,15 mm como ponto de corte, com sensibilidade de 55% e

especificidade de 46%, e para o índice diâmetro²/peso, 4,4 mm²/Kg, com 71%

de sensibilidade e 64% de especificidade.

Conclusões: O acréscimo do diâmetro do canal, a idade gestacional inferior a

28 semanas e a presença de choque aumentam as chances de fechamento

farmacológico comparado a espontâneo da PCA e em pacientes com choque

ou relação AE/AO aumentada há aumento das chances de fechamento

cirúrgico comparado ao farmacológico. O Índice diâmetro²/peso, ainda não

utilizado na prática clínica, revelou-se útil na abordagem da PCA.

Palavras-chave: PCA, prematuros extremos, ecocardiografia, abordagem.

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ABSTRACT

Introduction: The Persistent Ductus Arteriosus – PDA, is common in preterm

infants and can have severe consequences. The diagnosis is made by Doppler

echocardiography because the clinical signs are unspecific and, generally, late.

The aim of this study was analyze clinical and echocardiographic patterns in

patients with PDA and correlates with possible spontaneous closure poor

prognostic factors.

Method: This study is a retrospective cohort. The database was made by the

data of 70 preterm infants that were treated in the intensive care unit in the

Odilon Behrens Municipal Hospital in 2005, January to 2009, December. The

parameters evaluated were: gender, birth weight, gestational age, use of

surfactant, murmur, bounding pulses, hyperdynamic precordium or cardiac

congestive insuficience signs, shock or infection, ductus arteriosus diameter,

left atrial diameter - aorta diameter ratio (LA/AO), degree of shunt, square of

the channel diameter and weight of the newborn ratio, confirmed neonatal

sepsis, suggestive clinical findings.

Results: There was a predominance of increased LA / AO ratio in patients with

surgical closure in relation to pharmacological (p = 0.038). When spontaneous

closure was the reference outcome, the index diameter ² / weight was higher in

patients who had surgical closure than the pharmacological closure ones (p-

value = 0.003 and 0.001, respectively). When pharmacological closure was the

reference model, the LA / AO ratio was higher in patients whose treatment was

surgical (p-value = 0.016). Considering not spontaneous closure, the value of

2.15 mm was the cutoff to the ductus diameter, with a sensitivity of 55% and

specificity of 46%, and to the index diameter ² / weight, the cutoff point was 4.4

mm²/kg, with 71% sensitivity and 64% specificity.

Conclusions: The increase of ductus diameter, gestational age less than 28

weeks and the presence of shock increase the chances of drug-related

spontaneous closure. In patients with shock and LA / AO ratio increased were

increased chances of surgical closure compared to pharmacotherapy. The

Index diameter ² / weight, yet not employed in clinical practice, has proved to be

useful in the management of PDA.

Key-words: PDA, extreme preterm infants, echocardiography, approach.

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1. INTRODUÇÃO

O canal arterial (CA) é uma conexão vascular de forma cilíndrica de

aspecto afunilado que une a artéria pulmonar à aorta. No período intra-útero sua

presença é pré-requisito para viabilidade, pois através dele a maior parte do

débito cardíaco combinado é desviado para a aorta descendente, uma vez que o

fluxo pulmonar é mínimo e destinado apenas ao metabolismo próprio

(MIYAGUE, 2005; PHILLIPS III, 2013). Possui uma túnica média

predominantemente muscular, que mantém um tônus durante a vida fetal, mas

que permanece pérvia pela ação vasodilatadora da prostaglandina E2 (PGE2),

produzida pelo próprio canal arterial, pela placenta e pelo cordão umbilical, a

qual é altamente sensível. Após o nascimento, a exposição a altas

concentrações de oxigênio, assim como a queda nos níveis plasmáticos de

PGE2 pela ausência de placenta e cordão umbilical, associada à redução de

sensibilidade às prostaglandinas inerente à maturação do canal, estimulam a

constrição e eventual obliteração do mesmo (HARO et al, 1997; PHILLIPS III,

2013). O fechamento funcional do CA no recém-nascido a termo (RNT) ocorre

em 12 a 15 horas de vida, e o anatômico, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns

casos, o 21o dia. No prematuro, o canal tende a permanecer aberto por um

período prolongado, e a frequência desta persistência é proporcionalmente

maior quanto mais imaturo o recém-nascido (MIYAGUE, 2005). Quando o

fechamento não ocorre, surge no recém-nascido um shunt patológico da

esquerda para direita que pode gerar consequências graves, quando

significativo (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005; HARO et AL., 1997), como

aumento do débito ventricular esquerdo, volume e pressão diastólica final,

elevação da pressão atrial e a consequentes congestão pulmonar e evolução

para insuficiência cardíaca congestiva - ICC (HARO et al, 1997). Tal quadro

denomina-se persistência do canal arterial (PCA) e, desde muito tempo, vem

sendo discutida (SERRA JUNIOR et al, 1996).

Neste contexto, “a preocupação dos cardiopediatras com o canal arterial

já vem de longa data, desde o primeiro fechamento cirúrgico relatado por Gross

em 1939.” (SERRA JUNIOR et al, 1996, p.23).

O atendimento ao recém-nascido pré-termo (RNPT), ou seja, aquele

nascido antes de 37 semanas, e ao RNPT extremo, nascido de gestações de

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tempo igual ou inferior a 28 semanas, está cada vez mais especializado nos

serviços de saúde e tornou-se alvo de novos estudos. Hoje existem relatos de

sobrevivência de RN frutos de gestações de 23 (MANES, 2008) e 22 semanas

(EHRENKRANZ; MERCURIO, 2013).

A importância da abordagem precoce do PCA deve-se aos grandes

prejuízos que este pode causar no período neonatal e em diversos órgãos e

sistemas, devido ao chamado “roubo de fluxo” para a circulação pulmonar em

detrimento da circulação sistêmica (mecanismo inverso ao que ocorre

fisiologicamente no período fetal) (TAVARES, 2000), Em geral, ocorre um

aumento dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, do diâmetro

do átrio esquerdo, do septo e parede interventricular, além do débito cardíaco

aórtico. Acredita-se que tais alterações sejam resultantes do maior retorno

venoso pulmonar. Como consequência, o débito cardíaco aumenta em média

cerca de 30% do volume basal (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005). A PCA

também está relacionada com desenvolvimento de ICC, necessidade de

ventilação mecânica por tempo mais prolongado e suas consequências

(barotrauma, doença pulmonar crônica, infecções, alteração de anatomia de vias

aéreas superiores, etc.), maior risco de enterocolite necrosante, hemorragia

intracraniana, alterações da função renal, dificuldade para ganho de peso, além

de possibilidades de complicações locais, como endarterite infecciosa e

aneurisma do canal (embora mais raras) (TAVARES, 2000).

O mecanismo da persistência do CA ainda é desconhecido, porém a alta

concentração de PGE2 encontrada em prematuros e a não efetividade do

fechamento inicial estão entre os fatores responsáveis (HEYMAN et al, 2003).

Outros fatores associados com a patência ductal nesses RN são muito baixo

peso ao nascer, distúrbios respiratórios associados, a terapêutica com

surfactante exógeno, aporte hídrico excessivo, hipocalemia, uso de furosemida,

uso materno de corticosteróides e hipóxia perinatal, acidose, ação local de

prostaglandinas, presença de membrana hialina e imaturidade e/ou deficiência

da túnica muscular média do canal (HARO et al, 1997). A prevalência, bem

como a morbidade neste grupo, está diretamente relacionada ao peso de

nascimento (PN). Estudos mostram que em RNPT com PN menor que 1000g a

prevalência chega a 40%, sendo que cerca de 85% destes exigirão alguma

forma de abordagem (HARO et al, 1997).

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A presença de PCA deve ser suspeitada em todo RNPT que apresente

(HARO et al, 1997; MIYAGE, 2005):

sopro sistólico: geralmente, trata-se de sopro sistólico grau I a II, às vezes

intermitente, com irradiação para axila ou para o dorso, que pode ser

confundido com sopro inocente, sendo geralmente sistólico e crescente com

estalido, estando a 2ª bulha frequentemente ausente. Ao contrário, na

criança maior e no RNT, este é, em geral, contínuo ou tipo “maquinaria”.

Estudos mostram que sopros de pouca intensidade podem corresponder a

achados ecocardiográficos de PCA grande, pois apenas cerca de 25%

destes são de grau III;

pulsos amplos: quando bem definidos e claramente amplos estão

relacionados com a repercussão e magnitude do canal. Algumas vezes, são

mais facilmente palpáveis devido à escassez do tecido subcutâneo;

precórdio hiperdinâmico;

piora pulmonar: com maior demanda de parâmetros de ventilação mecânica

e/ou piora pulmonar em fase de melhora da membrana hialina (em geral, do

terceiro ao quinto dia de vida), ou dificuldade de desmame da ventilação

mecânica;

apnéia inexplicável em fase de melhora da membrana hialina.

A clínica sugestiva nem sempre está presente, uma vez que a grande

maioria destes RN estarão em ventilação mecânica, em tratamento de

membrana hialina, e com pressão pulmonar elevada, dificultando, assim, a

expressão clara dos dados semiológicos, na primeira semana de vida. Cerca de

20% dos canais pérvios em RN de muito baixo peso não apresentam nenhum

sinal clínico. No terceiro dia de vida apenas 50% dos pacientes apresentam um

desses sinais (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005). Do mesmo modo, o

eletrocardiograma e o RX de tórax não apresentam boa correlação para

diagnóstico precoce. Estes geralmente estão normais e quando se apresentam

alterados referem-se a fase tardia de descompensação. Desta forma, a

ecodopplercardiografia (ECO) tem uma grande importância no diagnóstico e na

condução do CA em RNPT (MIYAGUE, 2005).

A ECO é o exame de imagem mais utilizado para avaliação do coração de

neonatos. Ela é capaz de exibir tanto a anatomia quanto a função cardíacas,

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apresentando diversos parâmetros de sua fisiologia, além de diagnosticar várias

afecções, inclusive a própria PCA, o que permite à equipe médica uma

abordagem na fase compensada da mesma. A ECO gera boa qualidade de

imagem anatômica em movimento, permitindo a avaliação cardíaca dos

neonatos com uma frequência de 7,5 a 10 Hertz. O Doppler é uma

representação em cores do fluxo sanguíneo dentro das câmeras cardíacas.

Proporciona cores diferentes com o objetivo de visualizar o fluxo em direções

opostas (MCNAMARA; EL-KHUFFASH, 2011).

Uma característica importante da ECO é a não emissão de radiação nos

recém nascidos, uma vez tratar-se de um aparelho de ultrassom. Também é

visto como um exame que não apresenta custo elevado (MIYAGUE, 2005).

Apesar de examinador dependente, é o meio propedêutico e de

acompanhamento escolhido para avaliação cardíaca de recém nascidos pré-

termo em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (PHILIPS III, 2013).

Entretanto, destaca-se a sua difícil execução em neonatos prematuros, por exigir

experiência do médico examinador. Se existe doença pulmonar coexistente ou

hiperinsuflação torna-se ainda mais difícil. Além disso, é dependente da alta

definição da imagem (MCNAMARA; EL-KHUFFASH, 2011). Mesmo com esses

fatores desfavoráveis em uma UTI neonatal a acurácia da ECO para diagnóstico

é satisfatória, sendo que Lee, Silverman, Hintz (2007) (citado por MCNAMARA;

EL-KHUFFASH, 2011) chegaram a uma sensibilidade de 87% e especificidade

de 71%.

Existem vários parâmetros obtidos através da ECO. A relação AE/AO é

um indicador indireto da possibilidade de haver repercussão hemodinâmica. O

diâmetro da aorta é determinado e é avaliado o grau de enchimento do átrio

esquerdo. Quando a relação é maior que 1,4 mm há um bom valor preditivo

positivo para PCA. Outros parâmetros também podem ser avaliados, como o

volume diastólico final do ventrículo esquerdo, diâmetro das câmaras e

espessura das paredes dos ventrículos. Um alto volume diastólico final do

ventrículo esquerdo mostra um aumento da perfusão pulmonar, o que está

relacionado com um shunt da esquerda para direita (MCNAMARA; EL-

KHUFFASH, 2011).

Estudos recentes têm evidenciado que razões entre diâmetro ao

quadrado do CA (milímetros²)/ PN (quilos) maiores do que 9 mm²/kg

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correspondem a falha de tratamento medicamentoso em até 41,5% dos

pacientes e nas relações menores que 9 mm²/kg sucesso de tratamento

medicamentoso em até 87,5% de pacientes com idade gestacional inferiror a 35

semanas e que se submeteram a tratamento farmacológio (TSCHUPPERT et al,

2008). Entretanto, esta razão entre diâmetro²/peso ainda não foi validada

externamente, necessitando de estudos mais aprofundados.

A ECO ainda pode ser utilizada em caso de instalação de uma ICC

decorrente da PCA, ao analisar parâmetros de hipoperfusão, através da medida

do fluxo da veia cava superior, que é uma medida adotada como marcador de

fluxo sanguíneo sistêmico. (KLUCKOW; EVANS, 2000).

É importante ressaltar que mesmo com diagnóstico de PCA concretizado

por ecodopplercardiografia ao terceiro dia de vida o canal ainda pode fechar-se

espontaneamente. Quando o canal é menor que 1,7 mm, a probabilidade de

fechar espontaneamente é grande, enquanto canais maiores que 2,2 mm não

fecharão espontaneamente. Os pacientes que apresentam o canal menor

possuem menos sinais e sintomas decorrentes de PCA (AFIUNE; SINGER;

LEONE, 2005).

Os primeiros tratamentos surgiram na década de 70 com o uso da

indometacina, juntamente a técnicas cirúrgicas de oclusão do CA, como o Plug

de Ivalon em 1971. Em 1981, Rashkind desenvolveu o “Sistema Oclusor de

Rashkind”, que mais tarde tomou forma da “Duplo Umbrella de Rashkind”, muito

utilizada no tratamento cirúrgico da comunicação interatrial Ostium Secundum

(FONTES; BRAGA; PEDRA, 2008), outra afecção relativamente comum em

recém nascidos prematuros, utilizada também na década de 90 em casos

específicos de forame oval patente (SERRA JUNIOR et al, 1996) (CHAMIÉ et

al, 2005). A minitoracotomia é uma das principais vias de acesso para correção

da PCA (SILVA; GOMES, 2002), sendo o tratamento padrão para os canais

muito extensos (SCHNEIDER, MOORE, 2006). Atualmente vem ganhando

espaço a oclusão do canal patente utilizando a embolização por molas de

Gianturco, um tratamento que tem se mostrado seguro e muito promissor

(SERRA JUNIOR et al, 1996; SCHNEIDER, MOORE, 2006).

O tratamento farmacológico é feito com uso de drogas antiinflamatórias

inibiboras de cicloxigenase II, atuando na inibição da ação da PGE2 e, por

consequência, reduzindo seu efeito vasodilatador no canal arterial. É utilizado

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rotineiramente em prematuros extremos e, classicamente, administra-se

indometacina ou ibuprofeno (OVERMEIRE et al, 1997; PHILIPS III, 2013,

DOYLE et al., 2013). A indometacina ainda é muito utilizada nos serviços de

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) neonatal dos centros de pediatria para o

tratamento da PCA. Contudo, o ibuprofeno vem sendo adotado em larga escala

por serviços de neonatologia (OVERMEIRE et al, 2000).

Estudos mostram que a efetividade das duas drogas é semelhante,

principalmente em RNPT (HEYMAN et al, 2003; OVERMEIRE et al, 1997).

Porém, o ibuprofeno parece ter menos efeitos colaterais renais e no sistema

nervoso central. A administração de ibuprofeno por via oral é também muito

segura, apesar do risco de enterocolite necrosante, e mostra-se como uma

alternativa de via de administração pela simplicidade e baixo custo. Os achados

sugerem que o pico de ibuprofeno em RN acontece cerca de 1 a 2 horas após

sua administração, com uma pequena variação da concentração plasmática de

indivíduo pra indivíduo (HEYMAN et al, 2003). Uma revisão sistematizada

recente sobre a eficácia destes dois inibidores da COX para o fechamento do

canal arterial patente, que incluiu 19 ensaios randomizados, comparou a eficácia

das duas drogas entre si e com um grupo placebo. Observou-se igual eficácia

das duas drogas no fechamento do CA, que se mostraram superiores ao

placebo. Quanto aos efeitos colaterais, não se observou diferença na sua

incidência entre o grupo tratado com ibuprofeno e placebo, mas no grupo da

indometacina, percebeu-se uma maior chance de surgimento de doença

pulmonar crônica (PHILIPS III, 2013).

O ibuprofeno parece apresentar a melhor relação risco/benefício em

prematuros com PCA de 27 semanas ou mais. Doses baixas resultaram em

menos de 30% de sucesso em prematuros com PCA e IG menor que 27

semanas. Doses mais altas melhoram sua eficácia, o qual seria particularmente

mais efetivo em prematuros extremos. Entretanto, a tolerabilidade e segurança

devem ser melhor avaliadas em outros estudos para se considerar a

recomendação do uso de doses maiores. (DESFRERE et al, 2005).

O tratamento cirúrgico é indicado naqueles pacientes que não

responderam ao tratamento clínico ou que tenham CA com repercussão clínica,

mas com contra-indicação ao fechamento farmacológico (DOYLE et al., 2013).

Concluiu-se que em RNPT que requereram tratamento cirúrgico para PCA a

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7

assistência respiratória prolongada refletiu em atrasos na tentativa de tratamento

medicamentoso. O tratamento medicamentoso, apesar de primeira escolha,

provavelmente falha com CA com diâmetros maiores e baixo peso ao

nascimento (TSCHUPPERT et al, 2008).

Com o tratamento atual precoce, seja medicamentoso ou cirúrgico, o

prognóstico destes pacientes tem melhorado significativamente (MIYAGUE,

2005).

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8

2 OBJETIVOS

Os objetivos do presente trabalho foram:

verificar a existência de relação entre fatores clínicos e achados

ecocardiográficos e a falha de fechamento espontâneo e necessidade de

tratamento farmacológico ou abordagem cirúrgica de pacientes com

persistência do canal arterial;

validar o índice diâmetro²/peso, através da verificação de sua utilidade na

predição de falha de fechamento do canal arterial;

verificar a sensibilidade e especificidade do diâmetro do canal arterial e do

índice diâmetro²/peso para predição de não fechamento espontâneo;

estabelecer um ponto de corte para diâmetro do canal e para índice

diâmetro²/peso que possam prever fechamento espontâneo e não-

espontâneo.

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9

3 MÉTODO

3.1 Aspectos éticos

Foram consideradas as recomendações da Organização Mundial de

Saúde e a Declaração de Helsinque de 1975, assim como a Resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos do

Ministério da Saúde.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensado após

aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (COEP).

O trabalho foi aprovado pelo COEP do HMOB e do IEP da Santa Casa de

Misericórdia de Belo Horizonte, conforme os APÊNDICES E e F.

3.2 Desenho do estudo

Coorte retrospectivo, realizado em crianças prematuras extremas

internadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Municipal

Odilon Behrens, no período de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2009, e que

receberam abordagem de PCA segundo protocolo já em uso no serviço

(ANEXOS A, B C). A avaliação foi realizada de forma sistemática através de

formulário de pesquisa (APÊNDICE A).

3.3 Critérios de Inclusão

Para inclusão dos pacientes no estudo foram considerados os RN com IG

menor ou igual a 30 semanas e/ou PN menor ou igual a 1500g.

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3.4 Critérios de Exclusão

Para exclusão foram observados os seguintes critérios:

RN com diagnóstico de cardiopatia congênita estrutural associada;

RN sindrômico;

RN com diagnóstico de síndrome de rubéola congênita, devido associação

desta com maior incidência de PCA.

RN que evoluíram para óbito em tempo menor que sete dias de vida;

3.5 Caracterização da amostra

O estudo proposto adotou o universo total de casos - neonatos

prematuros com PCA - atendidos na UTI Neonatal do HMOB, no período de

Janeiro de 2005 a Dezembro de 2009 com idade gestacional menor ou igual a

30 semanas e/ou com peso ao nascer menor ou igual a 1.500g, totalizando 133

pacientes, dos quais 70 foram selecionados após os critérios de exclusão.

3.6 Grupos de variáveis

3.6.1 Epidemiológicas:

gênero: masculino, feminino ou indeterminado

peso de nascimento: em gramas

idade gestacional: a partir da data da última menstruação quando houve

concordância da mesma com a ultrassonografia precoce e a partir da

ultrassonografia precoce nos casos em que não foi observada esta

concordância.

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11

3.6.2 Clínicas e ecocardiográficas:

dados semiológicos: presença de clínica de PCA (definida como presença de

ICC, sopro sistólico, pulsos amplos e/ou precórdio hiperdinâmico), presença

de sopro, pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico ou sinais de ICC, presença

de choque ou infecção;

dados de caracterização ecocardiográfica do CA (realizados por uma mesma

ecocardiografista universalmente nos RN com IG<30 semanas ou peso ao

nascer<1500g até 96h após o nascimento e em 72h após o tratamento

farmacológico, quando fosse o caso): diâmetro do CA no maior eixo

transversal ao exame bidimensional, próximo à artéria pulmonar; relação

diâmetro do AE/AO, grau de shunt aórtico-pulmonar (a quantificação do shunt

foi feita no corte paraesternal transversal, sendo shunt leve aquele na qual o

fluxo colorido atingiu a porção inicial da entrada do canal arterial no ramo

pulmonar esquerdo, moderado quando atingiu pelo menos metade do tronco

pulmonar e grande ou importante no qual o fluxo colorido atingiu o início do

tronco pulmonar, nas proximidades da valva pulmonar) e índice diâmetro do

canal² (mm²)/peso ao nascer (kg);

presença de sepse neonatal confirmada;

uso de surfactante pelo neonato.

3.7 Coleta de dados

Os dados foram coletados através da consulta de prontuários médicos e

sua síntese dirigida, conforme Formulário de Pesquisa (APÊNDICE A).

Para validação do Formulário de Pesquisa, 5% dos relatórios foram

escolhidos aleatoriamente e analisados por um dos envolvidos na pesquisa a fim

de verificar a taxa de dados incompletos. A partir daí, os dados colhidos de tais

relatórios foram comparados com os dados obtidos de seus respectivos

prontuários (extraídos por outro participante da pesquisa), para verificar a

concordância de informações entre eles e para que possíveis informações

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ausentes fossem recuperadas. Tal comparação foi realizada por um terceiro

envolvido. A taxa de ausência de dados atingiu 3,92%.

Com o objetivo de avaliar e diminuir o viés de informação, após a coleta

completa dos dados, uma validação do banco de dados foi realizada. Uma

quarta pessoa, que faz parte do serviço da UTI neonatal do HMOB, escolheu

aleatoriamente prontuários correspondentes a 5% do total. Esta pessoa não teve

acesso a quaisquer informações que pudessem identificar algum paciente.

Após a escolha dos prontuários, uma conferência dos dados foi realizada

de acordo com o banco de dados previamente montado.

3.8 Análise estatística

3.8.1 Análise descritiva

As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados

desenvolvido no Epi Info®. Os resultados descritivos apresentados na seção de

resultados foram obtidos utilizando frequências e porcentagens para as

características das diversas variáveis categóricas e da obtenção de medidas de

tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio-padrão)

para as quantitativas.

3.8.2 Análise exploratória

Foram avaliadas possíveis associações entre os três tipos de fechamento

do CA e as características: Shunt, PN, Rel. AE/AO, Surfactante, Índice

Diametro²/Peso, Infecção, Sexo, Choque, Diâmetro do CA, IG e Clínica de PCA

como apresentado na Figura 1. Considerou-se a variável “Clínica de PCA”

presente naqueles pacientes que possuíam ICC, precórdio hiperdinâmico, sopro

e/ou pulsos amplos. Por este motivo, elas apenas foram descritas.

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FIGURA 1: Características avaliadas em relação ao fechamento do canal

arterial.

As comparações entre os tipos de fechamento do canal arterial

(espontâneo, farmacológico e cirúrgico) e as covariáveis categóricas foram feitas

a partir de tabelas de contingência sendo aplicado a elas o teste qui-quadrado

de Pearson.

Para a comparação entre as variáveis quantitativas (peso, diâmetro do

canal arterial, Índice Diâmetro²/ Peso e idade gestacional) e os tipos de

fechamento, adotou-se o teste de Kruskal-Wallis, quando as suposições usuais

do modelo não foram atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste F (ANOVA).

A normalidade foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk (TRIOLA, 2005).

A partir destas comparações foi possível avaliar se houve associação ou

sua tendência entre as características e os tipos de fechamento, mas não foi

possível apontar, dois-a-dois, quais os tipos de fechamento que se diferem em

relação às variáveis estudadas.

Após a análise exploratória, definiu-se que as características com p≤0,25

deveriam ser investigadas com objetivo de avaliar quais os tipos de fechamento

diferem entre si em relação às características em estudo.

Fechamento do canal arterial

PN

Sexo

Surfactante

Choque Infeccção

Rel. AE/AO Shunt

Clínica de PCA

Idade

gestacional

Diâmetro do CA Índice

Diâmetro²/Peso

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3.8.3 Análise univariada

Para comparar os tipos de fechamento do canal arterial dois-a-dois foram

ajustados dois modelos de regressão logística multinomial (mais de duas

categorias para a variável resposta) contendo cada característica isoladamente.

Os dois ajustes foram o fechamento espontâneo como referência e fechamento

farmacológico como referência. Na primeira análise foi avaliado se as

características dos pacientes com fechamento farmacológico diferiam-se em

relação àqueles com fechamento espontâneo, e também se as características

dos pacientes com fechamento cirúrgico se diferiam em relação àqueles com

fechamento espontâneo. Na segunda análise foi analisado se as características

dos pacientes com fechamento espontâneo se diferiam em relação àqueles com

fechamento farmacológico, e também se as características dos pacientes com

fechamento cirúrgico diferiam-se em relação àqueles com fechamento

farmacológico.

A quantificação da associação entre as covariáveis com o tipo de

fechamento do canal arterial foi dada através da odds ratio (OR) que é o

exponencial do coeficiente ajustado. Destaca-se que esta medida só deve ser

interpretada após a análise multivariada.

Quando ambas as formas (categóricas e quantitativas) foram significativas

optou-se pela utilização da forma categórica pela facilidade de interpretação.

3.8.4 Análise multivariada

Foram desenvolvidos modelos de regressão logística multinominal. No

modelo inicial foram incluídas todas as variáveis com p<0,25 na análise

univariada. Em seguida foram retiradas, uma a uma, as variáveis que

apresentaram maior p até que restassem apenas variáveis com significância

estatística, em pelo menos uma das comparações entre os tipos de fechamento.

A adequação do modelo foi avaliada a partir do teste de Deviance.

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15

As análises estatísticas foram realizadas no software R e Epi Info versão

6.0, ambos de domínio público, e as conclusões extraídas dos resultados foram

obtidas considerando-se nível de significância igual a 5%.

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4 RESULTADOS

4.1 Análise descritiva

Entre o período de janeiro de 2005 e dezembro de 2009, 215 pacientes

com idade gestacional inferior a 30 semanas foram atendidos na UTI neonatal

do HMOB. Destes, 133 eram portadores de PCA, dos quais foram selecionados

70 pacientes. Dos 63 excluídos, 28 apresentavam algum tipo de contra indicação

ao tratamento farmacológico, outros 28 faleceram e sete deles não possuíam

informações quanto ao tipo de fechamento do canal arterial. As características

destes recém nascidos quanto ao tipo de fechamento estão descritas na Tabela

1. Foram 15 pacientes que apresentaram fechamento espontâneo, não

necessitando de intervenção direta; 24 fecharam com o uso de ibuprofeno em

dose diária por três dias (10mg, 5mg e 5mg), e o restante (n = 31) foi submetido

a fechamento cirúrgico por meio de minitoracotomia.

A Tabela 1 apresenta a frequência das características que foram

estudadas tendo em vista o tipo de fechamento do CA.

Tabela 1 - Descrição das variáveis em estudo de acordo com o fechamento do

canal arterial

Características

Fechamento do Canal Arterial

Espontâneo Farmacológico Cirúrgico Total

n % N % N % N %

Sexo

Masculino 5 16,7 9 30,0 16 53,3 30 100,0

Feminino 10 25 15 37,5 15 37,5 40 100,0

Peso ao nascer

(gramas)

< 750 2 25,0 1 12,5 5 62,5 8 100,0

Entre 751 e 1250 11 20,0 17 33,3 22 46,7 50 100,0

≥1251 2 16,7 6 50,0 4 33,3 12 100,0

Continua na próxima página...

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17

Continuação da página anterior:

Características

Fechamento do Canal Arterial

Espontâneo Farmacológico Cirúrgico Total

n % N % n % n %

Idade Gestacional

(semanas)

1) ≤28 11 24,4 12 26,7 22 48,9 45 100,0

>28 3 12,5 12 50,0 9 37,5 24 100,0

2) ≤30 13 19,1 24 35,2 31 45,6 68 100,0

>30 1 100 0 0,0 0 0,0 1 100,0

S/ informação - - - 1

Surfactante

Sim 11 17,5 23 36,5 29 46,0 63 100,0

Não 3 50,0 1 16,7 2 33,3 6 100,0

Sem informação 1 - 0 - 0 - 1 -

Choque

Sim 10 20,0 14 28,0 26 52,0 50 100,0

Não 4 21,1 10 52,6 5 26,3 19 100,0

Sem informação 1 - 0 - 0 - 1 -

Infecção

Sim 10 25,0 9 22,5 21 52,5 40 100,0

Não 4 14,3 14 50,0 10 35,7 28 100,0

Sem informação 1 - 1 - 0 - 2 -

Rel. AE/AO

Normal

Aumentado

12

2

25,0

10,0

19

4

39,6

20,0

17

14

35,4

70,0

48

20

100,0

100,0

Sem informação 1 - 1 - 0 - 2 -

Continua na próxima página...

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18

Continuação da página anterior:

Características

Fechamento do Canal Arterial

Espontâneo Farmacológico Cirúrgico Total

n % N % n % n %

Shunt

Leve 5 41,7 3 25,0 4 33,3 12 100,0

Moderado 5 33,3 6 40,0 4 26,7 15 100,0

Grande 2 5,1 15 38,5 22 56,4 39 100,0

Sem informação 1 - 0 - 1 - 2 -

Clínica PCA

Sim 4 10,8 15 40,5 18 47,4 37 100,0

Não 9 30,0 8 26,7 13 43,3 30 100,0

Sem informação 2 - 1 - 0 - 3 -

ICC

Sim 0 0,0 0 0,0 2 100,0 2 100,0

Não 15 22,1 24 35,3 29 42,6 68 100,0

Precórdio

hiperdinâmico

Sim 3 20,0 6 40,0 6 40,0 15 100,0

Não

Sopro

12 21,8 18 32,7 25 45,4 55 100,0

Sim 3 9,3 13 40,6 16 50,0 32 100,0

Não 12 31,6 11 28,9 15 39,5 38 100,0

Pulsos amplos

Sim 3 20,0 8 53,3 4 26,7 15 100,0

Não 12 21,8 16 29,1 27 49,1 55 100,0

n: número de pacientes.

4. 2 Análise exploratória

A Tabela 2 apresenta a comparação dos três tipos de fechamento do CA

(espontâneo, farmacológico e cirúrgico) em relação às características de

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interesse na forma categórica. Observou-se p < 0,25 para as comparações com

IG (≤ 28/ >28 semanas e ≤ 30/ >30 semanas), surfactante, choque, infecção,

Rel. AE/AO, Shunt e clínica de PCA, selecionando-as para a análise univariada.

Observou-se que, do total de crianças com infecção, 25% tiveram

fechamento espontâneo do canal arterial, 22,5% fechamento farmacológico e

52,5%, fechamento cirúrgico. Já entre aquelas que não tiveram infecção, 14,3%

tiveram fechamento espontâneo, 50% farmacológico e 35,7% cirúrgico.

Tabela 2 - Comparação do fechamento do canal arterial com as características

de interesse

Fechamento do canal arterial

Características Espontâneo Farmacológico Cirúrgico p

n % n % n %

Sexo

Masculino 5 16,7 9 30,0 16 53,3 0,4051

Feminino 10 25,0 15 37,5 15 37,5

Peso ao nascer (gramas)

≤ 750 2 25,0 1 12,5 5 62,5 0,7832

Entre 751 e 1250 11 20,0 17 33,3 22 46,7

≥1251 2 16,7 6 50,0 4 33,3

Idade Gestacional

(semanas)

1) ≤28 11 24,4 12 26,7 22 48,9 0,1351

>28 3 12,5 12 50,0 9 37,5

2) ≤30 13 19,1 24 35,3 31 45,6 0,2031

>30 1 100,0 0 0,0 0 0,0

Continuação na próxima página...

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20

Continuação da página anterior:

Fechamento do canal arterial

Características Espontâneo Farmacológico Cirúrgico p

n % n % n %

Surfactante

Sim 11 17,5 23 36,5 29 46,0 0,1682

Não 3 50,0 1 16,7 2 33,3

Choque

Sim 10 20,0 14 28,0 26 52,0 0,1091

Não 4 21,1 10 52,6 5 26,3

Infecção

Sim 10 25,0 9 22,5 21 52,5 0,0601

Não 4 14,3 14 50,0 10 35,7

Rel. AE/AO

Normal 12 25,0 19 39,6 17 35,4 0,0331

Aumentado 2 10,0 4 20,0 14 70,0

1) Shunt

Leve 5 41,7 3 25,0 4 33,3 0,0032

Moderado 5 33,3 6 40,0 4 26,7

Grande 2 5,1 15 38,5 22 56,4

Ausente 2 100,0 0 0,0 0 0,0

2) Shunt

Presente 12 18,2 24 36,4 30 45,5 0,0402

Ausente 2 100,0 0 0,0 0 0,0

Clínica PCA

Sim 4 10,8 15 40,5 18 48,6 0,1241

Não 9 30,0 8 26,7 13 43,3

1: Teste Qui-Quadrado de Pearson, 2: teste exato de Fisher.

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21

As comparações dos métodos de fechamento do canal arterial com o

peso ao nascer (gramas), idade gestacional, diâmetro do canal arterial e índice

Diâmetro²/Peso foram apresentadas na Tabela 3. Notou-se p < 0,25 para peso

ao nascer, diâmetro do canal arterial e índice Diâmetro²/Peso.

Tabela 3 - Comparação dos métodos de fechamento do CA com PN (gramas),

IG (semanas), diâmetro do canal (mm) e índice Diâmetro²/Peso (mm²/Kg)

Características N n* Média D.P. Mínimo

1ºQ

Mediana

3ºQ

Máximo

p

Peso ao nascer

Espontâneo 15 0 967,6 225,0 520,0 855,0 960,0 1.155,0 1.365,0 0,2031

Farmacológico 24 0 987,7 193,0 735,0 820,0 1.007,5 1.281,3 1.540,0

Cirúrgico 31 0 1.077,5 630,0 630,0 867,5 940,0 1.120,0 1.550,0

Idade

gestacional

Espontâneo 14 1 27,9 1,8 26,0 26,0 28,0 28,3 33,0 0,5651

Farmacológico 24 0 28,0 1,7 25,0 26,3 28,5 29,0 30,0

Cirúrgico 31 0 27,6 1,4 24,0 27,0 28,0 29,0 30,0

Diâmetro do

canal

Espontâneo 14 1 1,6 0,6 0,9 1,0 2,0 2,0 2,6 0,0072

Farmacológico 24 0 2,4 0,6 1,5 1,8 2,6 3,0 3,2

Cirúrgico 31 0 2,3 0,6 1,2 2,0 2,1 2,5 3,8

Índice

Diâmetro²/Peso

Espontâneo 14 1 3,1 1,9 0,8 1,0 3,5 5,0 5,4 0,0022

Farmacológico 24 0 5,5 2,1 2,6 3,4 5,6 6,9 9,6

Cirúrgico 31 0 5,9 3,0 1,6 4,0 5,3 6,7 16,0

Legenda: n: número de observações, *n: sem informação, D.P.: desvio-padrão,

1ºQ: 1º Quartil, 3º Q: 3º Quartil, 1:Teste F(ANOVA); 2: Kruskall-Wallis.

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Desta forma, observou-se que pode haver associação ou sua tendência

em relação ao tipo de fechamento do canal ao compará-lo à idade gestacional,

surfactante, choque, infecção, relação AE/AO, Shunt, clínica de PCA, peso ao

nascimento, diâmetro do canal, índice Diâmetro²/Peso.

4.3 Análises univariada e multivariada

4.3.1 Fechamento espontâneo como referência

A Tabela 4 apresenta as comparações entre o fechamento do canal

arterial e as características observadas anteriormente, na análise exploratória,

com p ≤ 0,25. Os fechamentos farmacológico e cirúrgico foram comparados com

fechamento espontâneo. As características que entraram para o modelo

multivariado foram: IG ≤ 28 semanas, surfactante, infecção, Rel. AE/AO, Shunt,

Clínica de PCA, peso ao nascimento, diâmetro do canal arterial e Índice

Diâmetro²/Peso. Em todos estes casos pelo menos uma das comparações

(farmacológica em relação à espontânea ou cirúrgica em relação à espontânea)

exibiram p ≤ 0,25.

Foi verificada tendência a diferença entre as crianças com ou sem

infecção para fechamento farmacológico em relação ao espontâneo (p=0,063).

Já na comparação considerando apenas as crianças que tiveram fechamento do

tipo cirúrgico em relação ao espontâneo, não se observou significância

estatística (p=0,805).

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23

Tabela 4 - Comparação do fechamento do canal arterial (espontâneo como

referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória

Fechamento do canal arterial

Características Farmacológico em

relação ao espontâneo

Cirúrgico em relação

ao espontâneo

p OR IC

95%

P OR IC 95%

Idade Gestacional

(semanas)

1) >28 0,091 3,7 0,8 a

16,5

0,595 1,5 0,3 a

6,7

≤28

2) >30

0,733

1,0

0,6

0,0 a

10,5

0,599

1,0

0,5

0,0 a

8,0

≤30 1,0 1,0

Surfactante

Sim 0,130 6,3 0,6 a

67,4

0,160 4,0 0,6 a

27,0

Não 1,0 1,0

Choque

Sim 0,422 0,6 0,1 a

2,3

0,739 2,1 0,5 a

9,4

Não 1,0 1,0

Infecção

Sim 0,063 0,3 0,1 a

1,1

0,805 0,8 0,2 a

3,4

Não 1,0 1,0

Rel. AE/AO

Normal 0,804 0,8 0,1 a

5,1

0,059 0,2 0,0 a

1,1

Aumentado 1,0 1,0

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Fechamento do canal arterial

Características Farmacológico em

relação ao espontâneo

Cirúrgico em relação

ao espontâneo

p OR IC

95%

P OR IC 95%

Shunt

Presente 0,292 3,8 0,3 a

46,7

0,215 4,8 0,4 a

58,5

Ausente 1,0 1,0

Clínica PCA

Sim 0,053 4,2 1,0 a

18,1

0,106 3,1 0,8 a

12,4

Não 1,0 1,0

Peso no nascimento 0,247 1,0 1,0 a

1,0

0,771 1,0 1,0 a

1,0

Diâmetro canal 0,002 10,3 2,4 a

43,9

0,004 7,4 1,9 a

29,1

Índice Diâmetro²/Peso 0,003 1,8 1,2 a

2,6

0,001 1,9 1,3 a

2,8

O modelo final apresentado na Tabela 5 é composto pela IG, clínica de

PCA e índice Diâmetro²/Peso. O modelo final está bem ajustado, uma vez que o

p da Deviance foi 0,538 (p>0,05).

Da primeira parte da Tabela 5 verificou-se que em crianças com IG>28

semanas houve mais chances de fechamento farmacológico do canal arterial em

relação ao espontâneo (OR=17,4) e que os casos de pacientes com clínica de

PCA tenderam a ter fechamento farmacológico comparado a espontâneo

(OR=6,7, p=0,053). Observou-se ainda que o acréscimo de uma unidade no

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índice Diâmetro²/Peso aumentou em 120% a chance de o fechamento ter sido

farmacológico em relação ao espontâneo.

Na sua segunda parte, observou-se que o índice Diâmetro²/Peso esteve

associado ao fechamento cirúrgico em relação ao espontâneo. O acréscimo do

índice Diâmetro²/Peso levou ao aumento na chance do fechamento ter sido

cirúrgico. Não se observou associação entre o fechamento cirúrgico em relação

ao espontâneo para IG e clínica de PCA.

Tabela 5 - Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial.

Modelo final

Fechamento do canal arterial

Farmacológico em relação

ao espontâneo

Cirúrgico em relação

ao espontâneo

Coef p OR IC 95% Coef. P OR IC 95%

Constante -4,9 0,004 -3,5 0,014

Idade Gestacional

(semanas)

>28 2,9 0,023 17,4 1,5 a

203,8

1,9 0,128 6,6 0,6 a

74,7

≤28 1,0 1,0

Clínica PCA

Sim 1,9 0,053 6,7 1,01 a

46,4

1,6 0,092 4,8 0,8 a

30,0

Não 1,0 1,0

Índice Diâmetro²//Peso 0,8 0,007 2,2 1,3 a 3,9 0,8 0,005 2,2 1,3 a 3,9

Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.

4.3.2 Fechamento farmacológico como referência

A Tabela 6 apresenta as comparações entre o fechamento do canal

arterial e as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória. O fechamento

cirúrgico foi comparado com a categoria padrão (desta vez, fechamento

farmacológico). Pelo fato de já ter sido realizada a comparação entre

fechamento espontâneo e farmacológico, ela não foi descrita novamente. As

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26

características que entraram para o modelo multivariado foram: IG ≤ 28

semanas, choque, infecção, Rel. AE/AO e peso ao nascer.

Tabela 6 - Comparação do fechamento do canal arterial (farmacológico como

referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória.

Variáveis Fechamento do Canal Arterial Cirúrgico

em relação ao Farmacológico

P OR IC 95%

Idade Gestacional (semanas)

1) >28 0,116 0,4 0,1 a 1,3

≤28 1,0

2) >30 0,854 0,8 0,1 a 12,9

≤30 1,0

Choque

Sim 0,040 3,7 1,1 a 13,0

Não 1,0

Infecção

Sim 0,039 3,3 1,1 a 10,1

Não 1,0

Rel. AE/AO

Normal 0,038 0,3 0,1 a 0,9

Aumentado 1,0

Shunt

Presente 0,872 1,3 0,1 a 21,3

Ausente 1,0

Peso no nascimento 0,087 1,0 1,0 a 1,0

Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.

O modelo final é apresentado na Tabela 7. Ele é composto pela variável

choque e Rel. AE/AO.

Comparando o fechamento cirúrgico do canal arterial com o

farmacológico, observou-se que os pacientes com choque e Rel. AE/AO

aumentada tiveram mais chances de terem fechamento do tipo cirúrgico

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(OR=9,8 e 8,7). Notou-se ainda que o acréscimo do diâmetro do canal arterial

tendeu a diminuir a chance de o fechamento ter sido cirúrgico em relação ao

farmacológico (p = 0,059 e OR = 0,3).

Tabela 7 - Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial.

Fechamento do Canal Arterial Cirúrgico em relação ao

Farmacológico

Coef. P OR IC 95%

Constante 1,8 0,183

Choque

Sim 2,3 0,008 9,8 1,8 a 52,8

Não 1,0

Rel. AE/AO

Aumentado 2,2 0,016 8,7 1,5 a 50,7

Normal 1,0

Clínica PCA

Sim -0,8 0,264 0,4 0,1 a 1,8

Não 1,0

Diâmetro do

canal

-1,1 0,059 0,3 0,1 a 1,1

Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.

A IG ≤ 28 semanas, surfactante, choque, infecção, Rel. AE/AO, Clínica de

PCA, peso ao nascimento, diâmetro do canal arterial ou Índice Diâmetro²/Peso

que apresentaram p < 0,25 na análise univariada foram inicialmente incluídas no

modelo multivariado. Este modelo está bem ajustado (Deviance p=0,862).

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28

4.4 Curvas ROC

Para o diâmetro do canal arterial e para o índice Diâmetro²/Peso foram

construídas a curva ROC para avaliar os pontos de corte para os grupos

fechamento espontâneo e fechamento não espontâneo (farmacológico ou

cirúrgico). A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) é construída por meio

da representação gráfica da taxa de verdadeiro-positivos (sensibilidade)

representada no eixo Y (vertical) contra a taxa de falso-positivos (1 -

especificidade) representada no eixo X (horizontal). A sensibilidade e a

especificidade de cada valor definido como ponto de corte foram calculadas e

representadas no gráfico. A união dos pontos gerou a curva ROC. Os valores

nos eixos vão de uma probabilidade de 0 a 1 (0 a 100%).

4.4.1 Diâmetro do Canal Arterial

A Tabela 8 apresenta a área da curva ROC (coluna 1), seu intervalo de

confiança (coluna 2) para o diâmetro do CA considerando como evento de

interesse o fechamento não espontâneo e a pontuação definida como ponto de

corte correspondente a melhor sensibilidade e especificidade (colunas 4 e 5).

Observa-se que o valor da área sob a curva ROC é 0,764 variando entre 0,631 e

0,898 e que o ponto de corte do diâmetro do canal para sensibilidade de 55% e

especificidade de 46% é de 2,15 mm, ponto entre que há um melhor valor para

sensibilidade e especificidade.

Observa-se que o valor da área da curva está mais próximo de 1 que de

0,5, indicando que o diâmetro do canal arterial apresenta significância estatística

em relação ao fechamento do canal arterial.

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29

Tabela 8 - Área sob a curva ROC para a variável diâmetro do canal arterial.

Área IC 95% da área P

Diâmetro do canal

Sensibilidade Especificidade

55% 46%

0,764 0,631 a 0,898 0,002 2,15 mm

Na Figura 2 é apresentado o gráfico para a curva ROC para diâmetro do

canal arterial. A linha diagonal do gráfico é uma linha de referência que divide a

área do gráfico em duas partes iguais, ou seja, 0,5 para cada lado da diagonal.

O teste para área da curva resultou em p=0,002, indicando que a área a curva é

maior que 0,5.

FIGURA 2: Curva ROC com fechamento não

espontâneo como evento de interesse para diâmetro

do canal.

A Tabela 9 apresenta diversos pontos de cortes para o diâmetro do CA

considerando como evento de interesse o fechamento não espontâneo.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidade

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sen

sib

ilid

ad

e

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30

Tabela 9 - Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e

especificidade de fechamento não espontâneo do Canal Arterial, considerando

seu diâmetro, em mm.

Diâmetro do canal

arterial (mm)

Não Espontâneo = 1

Sensibilidade Especificidade

0,95 1,00 0,00 1,10 1,00 0,00 1,25 0,98 0,02 1,35 0,98 0,02 1,45 0,96 0,04 1,60 0,91 0,09 1,75 0,82 0,18 1,90 0,73 0,27 2,05 0,60 0,40 2,15 0,55 0,46 2,25 0,45 0,55 2,35 0,44 0,56 2,45 0,40 0,60 2,55 0,36 0,64 2,70 0,29 0,71 2,85 0,24 0,76 2,95 0,20 0,80 3,05 0,09 0,91 3,15 0,07 0,93 3,35 0,05 0,95 3,55 0,04 0,96 3,70 0,02 0,98 4,80 0,00 1,00

4.4.2 Índice Diâmetro²/Peso

A Tabela 10 apresenta a área da curva ROC (coluna 1), seu intervalo de

confiança (coluna 2) para o índice diâmetro²/peso considerando como evento de

interesse o fechamento não espontâneo e a pontuação definida como ponto de

corte correspondente a sensibilidade de 71% e especificidade de 64% (colunas

4 e 5). Observa-se que o valor da área sob a curva ROC é 0,801 variando entre

0,682 e 0,920 e que o ponto de corte do índice diâmetro²/peso para os melhores

valores combinados de sensibilidade e especificidade de 4,4 mm²/Kg.

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31

Observa-se que o valor da área da curva está mais próximo de 1 que de

0,5, indicando que o índice diâmetro²/peso apresenta significância estatística em

relação ao fechamento do canal arterial.

Tabela 10 - Área sob a curva ROC para a variável índice diâmetro²/peso.

Área IC 95% da área P

Índice diâmetro²/peso

Sensibilidade Especificidade

71% 64%

0,801 0,682 a 0,920 0,001 4,4 mm²/Kg

O gráfico para a curva ROC para índice diâmetro²/peso é apresentado na

Figura 3. O teste para área da curva resultou no p igual a 0,001, indicando que a

área sob a curva é maior que 0,5.

FIGURA 3: Curva ROC com fechamento não espontâneo

como evento de interesse para índice diâmetro²/peso.

A Tabela 11 apresenta diversos pontos de cortes para o índice

diâmetro²/peso considerando como evento de interesse o fechamento não

espontâneo.

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Especificidade

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sen

sib

ilid

ad

e

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32

Tabela 11 - Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e

especificidade de fechamento do Canal Arterial, considerando o índice

Diâmetro²/Peso, em mm²/Kg.

Índ. Diâmetro²/

Peso (mm²/Kg)

Não Espontâneo = 1

Sensibilidade Especificidade

0,90 1,00 0,14

1,25 1,00 0,36 1,55 1,00 0,43 1,65 0,98 0,43 1,85 0,96 0,43 2,30 0,95 0,43 2,70 0,91 0,43 2,85 0,89 0,43 2,95 0,85 0,43 3,05 0,84 0,43 3,25 0,82 0,43 3,45 0,80 0,43 3,60 0,80 0,57 3,85 0,78 0,57 4,15 0,73 0,57 4,40 0,71 0,64 4,55 0,69 0,64 4,65 0,67 0,64 4,75 0,65 0,64 4,90 0,64 0,71 5,05 0,62 0,86 5,15 0,60 0,86 5,25 0,56 0,86 5,35 0,51 0,86 5,45 0,49 1,00 5,55 0,47 1,00 5,65 0,45 1,00 5,80 0,44 1,00 5,95 0,42 1,00 6,05 0,40 1,00 6,15 0,38 1,00 6,25 0,36 1,00 6,45 0,35 1,00 6,65 0,33 1,00 6,75 0,27 1,00 6,85 0,22 1,00 7,20 0,18 1,00 7,60 0,16 1,00 7,75 0,15 1,00 8,00 0,13 1,00 8,35 0,11 1,00 8,95 0,07 1,00 9,50 0,05 1,00 11,60 0,04 1,00 14,80 0,02 1,00 17,00 0,00 1,00

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33

5 DISCUSSÃO

O uso do exame ecodopplercardiográfico é a principal ferramenta na

abordagem desses pacientes, principalmente no que se diz ao diagnóstico

sendo considerado padrão ouro. A partir desse também foi visto que é possível

aproveitar outros dados, diretos ou indiretos, oferecidos pelo exame para

acompanhamento da evolução da PCA, auxiliando na definição do tipo de

abordagem e consequentemente, na prevenção de complicações decorrentes da

afecção (PHILLIPS III, 2013).

No presente estudo, encontrou-se uma frequência de PCA no terceiro dia

de vida dentre os RN com idade gestacional inferior a 30 semanas, de 61,86%

(n= 133). Afiune, Singer e Leone (2005) descrevem valores semelhantes nos

achados de sua pesquisa, com incidência de 52,2% de PCA em menores de 30

semanas e 58,8% em menores de 1000 gramas. Costeloe et al. (2000) (citado

por Urquhart; Nicholl, 2003) apresentaram uma incidência de 65% de PCA em

RNPT com idade gestacional inferior a 26 semanas. No entanto, não foram

descritos os critérios para o diagnóstico de PCA em tal estudo. HAJJAR et al.

(2005) relatam uma incidência em RNPT variando de 20% a 60%, de acordo

com o tipo de população e critério diagnóstico utilizado.

O diagnóstico clínico da PCA pode, muitas vezes, ser difícil, tanto pela

inespecificidade quanto pela ausência de um ou mais destes sinais e sintomas

no RNPT (MIYAGUE, 2005; HAJJAR et al., 2005; EVANS, 1993), o que explica a

grande importância do diagnóstico ecocardiográfico da PCA (AFIUNE; SINGER;

LEONE, 2005; MIYAGUE, 2005; EVANS, 1993; Urquhart; Nicholl, 2003). No

presente estudo, a clínica (definida como a presença de ICC, sopro sistólico,

pulsos amplos e/ou precórdio hiperdinâmico) foi encontrada em 64,10% dos

pacientes (n=50) no terceiro dia de vida pós natal dentre os portadores de PCA,

que pode ser comparado aos 52% encontrados por Afiune, Singer e Leone

(2005). Tem-se em nossa população o sopro sistólico como a manifestação

clínica mais comum dentre as acima definidas, com uma ocorrência de 42,86%

dos RNPT estudados, em conformidade com os estudos de Afiune, Singer e

Leone (2005) e Skelton et al. (1994) (citado por Urquhart; Nicholl, 2003), mas em

oposição aos resultados de Davis et al. (1995) (citado por Urquhart; Nicholl,

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34

2003), que encontraram uma alta porcentagem de RN com sopro ausente.

Quanto à ocorrência dos demais sinais clínicos, houve frequência de 25,51% de

pulsos amplos, 18,37% de precórdio hiperdinâmico e ocorrência de ICC em 2%

dos casos. Enfatiza-se que a percepção destes sinais foi feita no terceiro dia

após o nascimento dos pacientes, sendo que, à medida que a sobrecarga do

lado direito do coração decresce, alguns sinais tornam-se mais frequentes e

evidentes. Nesta investigação, observou-se que das 30 crianças que não

apresentaram clínica de PCA, 43,3% tiveram diagnóstico ecocardiográfico e

necessitaram intervenção cirúrgica como forma de tratamento.

Neste estudo observou-se uma chance aumentada de fechamento

espontâneo em relação ao farmacológico em pacientes com idade gestacional

superior a 28 semanas (OR 17,4, p= 0,023), o que não foi observado por Afiune,

Singer e Leone (2005) ao se relacionar a idade gestacional com fechamento

espontâneo e não espontâneo, na população até 34 semanas, o que foi

reforçado pelo trabalho de Tschuppert et al., em que não houve diferença entre

as idades gestacionais e falha de fechamento farmacológico, em sua população

de até 35 semanas.

No presente trabalho encontrou-se que o choque é fator de mau

prognóstico para fechamento farmacológico em relação ao cirúrgico (OR 9.8,

p=0,008), o que não é mencionado nos demais estudos pesquisados. Gonzalez

et al. (1996) associa em seus estudos a falha de fechamento espontâneo ao

choque séptico, com a verificação do aumento dos níveis de um tipo de

prostaglandina neste estado. Entretanto, é provável que tal achado seja devido à

infecção em si e não a ocorrência do choque.

O protocolo de atendimento ao RNPT com PCA do Royal Prince Alfred

Hospital (2010) refere haver dilatação significativa das câmaras cardíacas

esquerdas em consequência da PCA. Isto seria explicado talvez por um

aumento do fluxo pulmonar e de sua repercussão no átrio esquerdo devido ao

shunt consequente à perviedade do canal (HAJJAR et al., 2005). Este aumento

dentre os casos de PCA levou à utilização frequente da medida da razão entre o

diâmetro do átrio esquerdo e a aorta como um parâmetro para avaliação da

repercussão da PCA no paciente, sendo um marcador de boa acurácia para tal.

(HAJJAR et al., 2005). Em nosso estudo encontra-se que o aumento da relação

AE/AO aumenta a chance de falha de tratamento farmacológico, com valor p =

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35

0,016 e odds ratio de 8,7. Entretanto, o mesmo não foi observado por Afiune,

Singer e Leone (2005), que não encontraram aumento nesta relação em sua

população de estudo, talvez por diferenças estruturais nos RNPT por ele mesmo

descritas em seu trabalho ou ainda um número insuficiente de pacientes.

O diâmetro do CA associa-se com o tipo de fechamento. A partir daí, para

definir pontos de corte, criou-se uma curva ROC. A curva ROC para o diâmetro

do CA considera o fechamento não espontâneo como evento de interesse (ou

falha de fechamento espontâneo). A área abaixo da curva ROC é 0,764,

variando entre 0,631 e 0,898, com p=0,002, ou seja, indica que o diâmetro do

CA apresenta uma boa classificação dos pacientes em relação ao seu

fechamento. Entretanto, ao determinar um ponto de corte, encontrou-se para um

maior valor combinado de sensibilidade e especificidade o valor de 2,15 mm, de

sensibilidade de 55% e especificidade de 46%. Em outras palavras, 55% dos RN

que apresentaram CA com diâmetro inferior a 2,15 mm terão fechamento

espontâneo, enquanto que 46% daqueles com diâmetros maiores do que 2,15

mm não fecharão espontaneamente. Kluckow e Evans (1995) encontraram um

ponto de corte de 1,5 mm, com especificidade de 85% e sensibilidade de 81%.

Tais diferenças nos números observados também podem ser explicadas pelas

diferenças nas populações dos dois estudos, sendo que Klucow e Evans

utilizaram como critério de seleção o peso menor do que 1500g e o uso de

ventilação mecânica. Somado a isto, também houve variação no período de

realização da ecodopplercardiografia, com uma média de 19 horas.

O índice Diâmetro2/Peso é uma variável que nos últimos anos vem

mostrando seu potencial em se falando de utilidade na abordagem da PCA e

que, através deste trabalho, comprovou sua aplicabilidade na prática,

demonstrando, em conformidade com os trabalhos de Tschuppert et al., sua

relação entre o seu aumento e o aumento das chances de fechamento

farmacológico e cirúrgico em relação ao espontâneo (respectivamente, p=0,007

e p=0,005). A área abaixo da curva ROC é de 0,801, variando entre 0,682 e

0,920, com p=0,001, ou seja, indica que o índice diâmetro²/peso apresenta uma

boa classificação dos pacientes em relação ao seu fechamento. Ao definir um

ponto de corte, encontrou-se para um maior valor combinado de sensibilidade e

especificidade o valor de 4,4 mm²/Kg, com sensibilidade de 71% e

especificidade de 64%. Em outras palavras, 71% daqueles com CA com índice

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diâmetro²/peso superior a 4,4 mm²/Kg não fecharão espontaneamente, enquanto

64% daqueles com índice diâmetro²/peso inferior a 4,4 mm²/Kg fecharão

espontaneamente, o que revela o índice diâmetro²/peso do CA como um

parâmetro satisfatório para predição de falha de fechamento espontâneo.

Tschuppert et al. (2008) encontraram um valor de 9 mm²/Kg em sua população

de RN, revelando índices de 87,5% de sucesso de tratamento farmacológico na

população com um índice inferior a 9 mm²/Kg e um índice de 12,5% de falso-

positivos, que obtiveram sucesso terapêutico apesar do índice superior a 9

mm²/kg. No mesmo trabalho, considerando o grupo de falha de fechamento

farmacológico, Tschuppert et al. (2008) encontraram 41,5% dos pacientes com

índice superior a 9 mm²/Kg e que poderiam ter se beneficiado com tratamento

cirúrgico precoce. Tal variação no ponto de corte entre o trabalho citado e o

presente estudo provavelmente se deve ao fato das diferenças entre as

populações, uma vez que no trabalho de Tschuppert et al. foram avaliados

neonatos com PCA com IG inferior a 35 semanas e que foram submetidos ao

tratamento farmacológico. Apesar disso, tal índice apresentou significância

estatística também para o nosso trabalho.

Vale lembrar que o aumento nestes valores de corte alteraria as

sensibilidades e especificidades envolvendo os dois desfechos, podendo ser

alterados, por exemplo, para definição de valores de triagem. Entretanto, os

valores supracitados são os que apresentam melhor sensibilidade e

especificidades combinados.

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6 CONCLUSÕES

O acréscimo do diâmetro do canal mostrou-se como fator de mau

prognóstico para fechamento espontâneo do canal arterial.

Pacientes com idade gestacional inferior a 28 semanas e aqueles

que apresentaram de choque foram mais submetidos ao fechamento

farmacológico comparado ao fechamento espontâneo da persistência

do canal arterial.

Pacientes que desenvolveram choque ou que possuíam relação

AE/AO aumentada foram mais submetidos ao fechamento cirúrgico

comparado ao fechamento farmacológico da persistência do canal

arterial.

O Índice diâmetro²/peso, ainda não utilizado na prática clínica,

revelou-se útil na abordagem da persistência do canal arterial.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AFIUNE, Jorge Y.; SINGER, Julio M; LEONE Cléa R. Evolução ecocardiográfica de recém nascidos com persistência do canal arterial. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 6, p. 454-460, nov./dez. 2005.

BILKIS, A. A. et al. Predictors of failed closure of patent ductus arteriosus with indomethacin. Singapore Medicine Journal, [S.l], v. 47, n. 9, p. 763-768, 2006.

BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução n. 1.098, de 30 de junho de 1983. Adota o novo texto da Declaração de Helsinque (Helsinque II) referente à pesquisa clínica. Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/1983/1098_1983.htm>. Acesso em: 11 ago. 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196/96, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial [da] União. Disponível em: <http://www.univap.br/ipd/docs/res19696.pdf.> . Acesso em: 11 ago. 2010.

CHAMIÉ, Daniel et al. Fechamento percutâneo do forame oval patente. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. Rio de Janeiro, v.13, n.3, p. 185-197. jan. 2005.

COSTELOE, K et al. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. Londres, v 106, p. 659-671, 2000. Apud URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive Disease in Childhood.[S.l] v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003. DAVIS, P. et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Archives Pediatrics and Adolescent, [S.l], v. 149, p. 1136-1141. 1995. apud URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive Disease in Childhood.[S.l] v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003. DESFRERE, Luc S. et al. Dose-finding study of ibuprofen in patent ductus arteriosus using the continual reassessment method. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, [S.l] v. 30, n. 2, p. 121-132, 2005.

DOYLE, Thomas, et al. Management of patent ductus arteriosus. UpToDate.

2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:

16/08/2013.

Page 52: GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE INSTITUTO DE … - FABRICIO... · ii fabrÍcio alves de oliveira campos estudo comparativo da evoluÇÃo da persistÊncia do canal arterial em prematuros

39

EHRENKRANZ, Richard E.; MERCURIO, Mark R.. Limit of viability. UpToDate.

2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:

13/05/2013.

EVANS, Nick. Diagnosis of patent ductus arteniosus in the preterm newborn. Archives of Disease in Childhood. Sydney, vol.68, p. 58-61, 1993.

EPI Info™ for Windows: software livre. Versão 3.5.1. Atlanta: centers for disease control and prevention. 2008. Disponível em: < http://www.cdc.gov/epiinfo/>. Acesso em: 27 jun. 2010.

FACULDADE DA SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA. Normas para elaboração de trabalhos acadêmicos e monografias.Vespasiano: Faculdade da Saúde e Ecologia humana, jan. 2010. 62p. Disponível em: <http://www.faseh.edu.br/aa/biblioteca/Pagina/MANUALrevisadojun2009.pdf>. Acesso em: 17 jul. 2009. FRANÇA, Júnia Lessa; VASCONCELLOS, Ana Cristina de. Manual para normalização de publicações técnico-científicas. 8. ed. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2011. 258 p. GONZALEZ, Alvaro, et al. Influence of infection on patent ductus arteriosus and chronic lung disease in premature infants weighing 1000 grams or less. The Journal of Pediatrics. Volume 128, Issue 4, April 1996, Pages 470–478. HARIPRASAD, Pramila et al. Ibuprofeno oral para fechamento do canal arterial hemodinamicamente significativo em neonatos prematuros. Tradução [de] Marta David Rocha. Indian Pediatrics, [S.l], v. 39, p. 99-100, 2002. HARO, Filomena M.B. et al. Persistência do canal arterial no período neonatal. Pediatria, São Paulo, v. 19, n. 4, p. 267-279, 1997.

HAJJAR, M. El et al. Severity of the ductal shunt: a comparison of different markers. Archives of Disease in Childhood – Fetal & Neonatal. Lille, vol. 90. p. 419-422, 2005.

HEYMAN, Eli et al. Closure of patent ductus arteriosus with oral ibuprofen suspension in premature newborns: a pilot study. Pediatrics, Illinois, v. 112, n. 5, p. 354-358, nov. 2003.

HSIAO, Chien C. et al. Early or late surgical ligation of medical refractory patent ductus arteriosus in premature infants. Journal of the Formosan Medical Association, [S.l] v. 108, n.1, p. 72-77. nov/mar. 2008.

IVER, Parvathi; EVANS, Nick. Re-evaluation of the left atrial to aortic root ratio as a marker of patent ductus arteriosus. Archives of Disease in Childhood. Sydney, vol. 70, p.112-117, 1994.

JORNADAS NACIONAIS DE NEONATOLOGIA, XXXVIII, 2010, Guimarães. Consenso nacional de abordagem diagnóstica e terapêutica da persistência do canal arterial no recém-nascido pré-termo. Lisboa: Sociedade Portuguesa de

Page 53: GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE INSTITUTO DE … - FABRICIO... · ii fabrÍcio alves de oliveira campos estudo comparativo da evoluÇÃo da persistÊncia do canal arterial em prematuros

40

Neonatologia, 2010. Disponível em <http://www.lusoneonatologia.net/page/publications/consensus/pt>. Acesso em: 14 set. 2011. KLUCKOW, Martin; EVANS, Nick. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. Archives of Disease Childhood – Fetal & Neonatal. Sydney, v.82, p. 182-187. 2000. KLUCKOW, Martin; EVANS, Nick. Early echocardiographic prediction of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation. Journal of PEDIATRY, Camperdown, v. 127, p. 774-779. 1995. LEE, H. C.; SILVERMAN, N.; HINTZ, S. R. Diagnosis of patent ductus arteriosus by a neonatologist with a compact portable ultrasound machine. Journal of Perinatology. [S.l] v. 27. p. 291-296, 2007. apud MCNAMARA, Patric J; EL-KHUFFASH, Afif F. Neonatologist-performed functional echocardiography in the neonatal intensive care unit. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. Toronto, v.16, p. 50-60, 2011. MANES, Jóice. Morbidade e mortalidade em recém-nascidos de muito baixo peso na maternidade do Hospital Universitário – UFSC. 2008. 23f. Monografia (conclusão de curso) - Universidade Federal de Santa Catarina, Escola de Medicina, Florianópolis, 2008. MCNAMARA, Patric J; EL-KHUFFASH, Afif F. Neonatologist-performed functional echocardiography in the neonatal intensive care unit. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. Toronto, v.16, p. 50-60, 2011. MIYAGE, Nelson I. Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 6, p. 429-430, 2005. OVERMEIRE, Bart V. et al. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arterious. The New England Journal of Medicine. Massachusetts, v. 343, n. 10 p. 674-680, set. 2000 OVERMEIRE, Bart V. et al. Treatment of patent ductus arteriosus with ibuprofen. Archives of Disease in Childhood. [S.I], v. 76, p. 179-184, maio. 1997. PEDRA, Carlos A.C.; BRAGA, Sérgio L.N.; FONTES, Valmir F. Fechamento percutâneo da comunicação interatrial ostium secundum: de King e Mills aos dias de hoje. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. São Paulo, v.16, n.4. p.396-397. 2008. PHILIPS III, Joseph B. Management of patent ductus arteriosus in premature

infants. UpToDate. 2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.

Acesso em: 13/05/2013.

PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA. Padrão PUC Minas de normalização: normas da ABNT para apresentação de trabalhos científicos, teses, dissertações e monografias.. Belo Horizonte: PUC Minas, 2007. Disponível em:

Page 54: GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE INSTITUTO DE … - FABRICIO... · ii fabrÍcio alves de oliveira campos estudo comparativo da evoluÇÃo da persistÊncia do canal arterial em prematuros

41

<http://www.proex.pucminas.br/sociedadeinclusiva/IVseminario/normalizacao_monografias.pdf.>. Acesso em: 09 ago. 2009. RAVAL, Mehul V. et al. Patent ductus arteriosus ligation in premature infants: who really benefits, and at what cost?. Journal Pediatrics Surgery. [S.I], v. 42, n. 1, p. 69-75, jan. 2007. ROYAL PRINCE ALFRED HOSPITAL. Patent ductus arteriosus, Sydney, 2010 [s.n]. Disponível em: <www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/docs/pda.pdf>. Acesso em: 08 set. 2011. SANTANA, Maria Virgínia Tavares. Cardiopatias congênitas no recém-nascido: diagnósticos e tratamentos. São Paulo: Atheneu, 2000.

SERRA JUNIOR, Astoufo et al. Fechamento de canal arterial patente com molas de gianturco. Arquivo Brasileiro Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 67, n. 1, p. 23-27, jan. 1996. SILVA, Célia M.C.; GOMES, Lourdes G. Reconhecimento clínico das cardiopatias congênitas. Revista da Sociedade Cardiologia do Estado de São Paulo, São Paulo, v. 12, n. 5, p. 717-723, set/out. 2002. SCHNEIDER, Douglas J., MOORE, John W. Patent Ductus Arteriosus. Circulation. 2006;114:1873-1882. doi SKELTON R.; EVANS N.; SMYTHE, J. A blinded comparison of clinical and echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. Journal of Pediatric Childhood Health, [S.l], v. 30, p. 406-411. 1994. apud URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive Disease in Childhood. v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz para indicações e utilização da ecocardiografia na prática clínica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. São Paulo, v. 82, p. 11-34. 2004. SU, Bai-Horng et al. Echocardiographic assessment of patent ductus arteriosus shunt flow pattern in premature infants. Archives of Disease in Childhood. Tokio, v.77, p. 36-40, 1997. TRIOLA, Mario F. Introdução à estatística. 9. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2005. TSCHUPPERT, Scott et al. The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters. The journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Zurich, v. 135, n. 1, p. 78-82, jan. 2008.

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ANEXOS

ANEXO A – PROTOCOLOS DE CONDUTA CLÍNICA – PEDIATRIA - HOB

PROTOCOLOS DE CONDUTA CLÍNICA PEDIATRIA - HOB

PROTOCOLO: ABORDAGEM DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM PREMATUROS

Equipe responsável: Equipe de Cardiologia Pediátrica do HMOB

Data da Validação/Implementação

Data da Revalidação: Versão:

Pactuação do Protocolo:

Médicos intensivistas

Serviço de enfermagem

Serviço de Apoio: 1. Laboratório 2. Farmácia 3. Psicologia

Critérios para Níveis de Evidência:

A- Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados B- Dados derivados de um único ensaio clínico randomizado ou estudos não randomizados C- Dados derivados de um consenso de especialistas.

Nível: C

Graus de Recomendação: Classe I – Condições nas quais existam concordância geral de que o procedimento é útil e efetivo.

Objetivo Geral: Detecção precoce do PCA para conduta clínica na primeira semana de vida, visando evitar consequências maléficas deste no RNPT.

Achados mais Comuns:

Sopro cardíaco de grau variável, em geral apenas com componente sistólico, em BEE alta,

Pulsos periféricos amplos,

Precórdio hiperdinâmico,

Piora respiratória em fase de melhora da DMH, com piora radiológica e/ou necessidade de aumento de VM,

Sinais radiológicos de congestão pulmonar e cardiomegalia (ICT ao Rx > 0,60)

Sinais de ICC: perda ou dificuldade de ganho de peso, taquidispnéia em repouso e/ou à sucção, taquicardia, dependência de oxigênio suplementar, hepatomegalia.

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Fatores de risco:

Idade gestacional menor que 29 semanas

Peso nascimento menor que 1.000g

Hiperhidratação

Anemia

Sepse

Distúrbios eletrolíticos

Critérios de Inclusão:

RNPT menor ou igual a 29 semanas e/ou menor ou igual a 1000 gramas de PN com tempo de vida menor que 7 dias , independente da presença de sopros ao exame clínico.

RNPT com idade gestacional acima e/ou PN acima mas que esteja com mais de 7 dias de vida, desde que apresente clínica de PCA.

RNPT com idade gestacional maior que 29 semanas ou PN maior que 1000g desde que apresente clínica de PCA.

Critérios de Exclusão:

RNPT com IG maior que 29 semanas ou PN maior que 1.000 g e sem evidências clínicas de PCA.

Siglas e Abreviaturas Utilizadas: RNPT – recém nascido pre´- termo IG – idade gestacional PN – peso de nascimento PCA – persistência de canal arterial ACV - Aparelho Cárdio-vascular TGU – Trato Gênito-urinário TGI – Trato Gastro-intestinal Na – sódio K – potássio VM – ventilação mecânica O2 – oxigênio BEE – borda external esquerda ICT – índice cardio-torácico USTF – ultrassonografia transfontanelar SS – sopro sistólico FC – freqüência cardiaca

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Histórico:

História familiar e gestacional completa;

Dados do parto e condições de nascimento da criança (Apgar, peso, classificação, etc);

Uso de medicamentos pela mãe na gestação ;

Presença de síndromes ou malformações;

Presença de dependência de suporte ventilatório ou O2 suplementar.

Complicações neonatais:membrana hialina, choque, sepse, anemia, convulsões, enterocolite necrosante, etc

Uso de aminas vasoativas ou diuréticos

Exame físico:

Ectoscopia;

Avaliação de presença de cianose ,coloração de pele e mucosas, presença de edema,

Avaliação do Aparelho Cardiovascular: - Ictus e precórdio; - Pressão arterial, FC e pulsos ; - Ausculta cardíaca: avaliação das bulhas e sopros;

Avaliação do padrão respiratório;

Palpação do abdome (hepatomegalia);

Ausculta de sopros “ectópicos”: cabeça, região hepática, dorso (colaterais).

Exame diagnóstico: EcoDopplercardiograma com fluxo a cores

Indicação: (fluxograma 1) Em todos os RNPT < ou = 1000 g e/ou < ou = 29 semanas independente de sinais clínicos, que deve ser realizado preferencialmente de 48 a 96 horas de vida. Em RNPT com IG ou PN maiores que apresentem clínica de PCA.

Freqüência: De rotina. Encaminhar pedido de exame após nascimento do RN que preencha este critério. Será feito dentro da primeira semana de vida.

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Hemograma e screening infeccioso (PCR, hemocultura, análise urinária com cultura, líquor)

- Para controlar o hematócrito da criança com doença cardíaca (evitar a anemia); - Na suspeita clínica de que a infecção seja causa primária do comprometimento da performance cardíaca, ou esteja contribuindo para piora clínica dos pacientes cardiopatas.

À critério clínico, sendo recomendável

Dosagem sérica de plaquetas, bilirrubinas, eletrólitos, uréia e creatinina. USTF

- Na suspeita de distúrbios metabólicos que são deletérios ao coração. - Como exames obrigatórios antes do uso do ibuprofeno e/ou indometacina e após o uso destes, se suspeita de efeitos colaterais.

A critério clínico, sendo recomendável e indispensável antes do uso do ibuprofeno.

RX de Tórax

-Em geral já faz parte da rotina neonatal. Deve ser pedido sempre que haja indícios de congestão pulmonar.

Sempre na suspeita clínica

ECG

-Em suspeita de outra cardiopatia associada ou presença de distúrbios eletrolíticos

A critério clínico

Diagnóstico Principal (CID): Presença de ductus arterioso CID Q 25

Diagnósticos Associados (CID):

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Tratamento: Medidas Gerais Suporte respiratório

Suporte circulatório

- Acesso venoso confiável; - Aquecimento; - Corrigir acidose; - Corrigir distúrbios metabólicos;

- Manter hematócrito em 36%. - aporte hídrico no limite inferior ao recomendado para idade. Se necessário restrição hídrica fazê-la por tempo limitado: 24 a 48 h e sem restrição calórica. -Suporte respiratório com FiO2 mínima necessária para manter uma SatO2 > 90%, sem acidose. - Podem ser necessárias medidas anti-congestivas nos casos de congestão pulmonar; Usar Furosemida 0,3 a 0,5 mg/Kg/dose em 2 a 3 doses/dia – EV. Se necessário uso de diurético por tempo maior que 4 dias tentar transição para hidroclorotiazida 1 a 2 mg/Kg/dose, oral, de 12/12h associado com espironolactona 1 mg/Kg/dose – oral de 12/12h. - Pode ser necessário suporte inotrópico na suspeita clínica de disfunção miocárdica (usar aminas vasoativas). Não é recomendado uso de digitálicos devido alto risco de intoxicação no RNPT. O uso de vasodilatadores deve ser usado com muita cautela e se indicado pelo cardiologista.

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Cirurgia: Fechamento cirúrgico do canal arterial

- Naqueles que não responderam ao tratamento farmacológico, - Naqueles que não puderam fazer o tratamento farmacológico específico por contra-indicações, - Naqueles de grande gravidade por canal arterial muito extenso ao exame de imagem e com grande repercussão clínica, cujo tratamento farmacológico representaria riscos e atraso terapêutico.

Medicamento específico utilizado:

IBUPROFENO

CARACTERIZAÇÂO: antiinflamatório não esteróide

inibidor da ciclo-oxigenase que impede a conversão

do ácido aracdônico em PGE2.

*Efetividade começa a declinar com o uso após a primeira semana de vida*

OBSERVAÇÕES: a droga de escolha para fechamento de canal arterial recomendada pela Academia Americana de Pediatria continua sendo a Indometacina endovenosa, com as mesmas contra-indicações citadas. Esta apresentação não está disponível em nosso meio. A apresentação oral que é a disponível tem absorção é errática , comprometendo os objetivos do tratamento. Quanto à eficácia, tanto o ibuprofeno EV quanto a indometacina EV parecem ser semelhantes, mas este último em alguns estudos mostrou apresentar menores efeitos renais e no SNC. O ibuprofeno endovenoso tem sido usado como alternativa segura , em substituição à indometacina endovenosa, com respaldo em literatura científica nacional e internacional.

1-Indicação/dose/início de ação/EC -RNPT < 29 semanas e/ou PN <1000g até o sétimo dia de vida com PCA visto ao ecocardiograma -RNPT > 29 semanas e/ou PN > 1000g com repercussão clínica de PCA grande 1- DOSE: ataque de 10 mg/Kg, seguidos de duas

doses de 5 mg/Kg, com intervalos de 24 horas.

Total de 3 doses.

2- APRESENTAÇÃO: frasco com 5 mg (pó) –

fracionado pela farmácia – HOB

3- DILUIÇÃO: diluir cada frasco em 5 ml de ABD

= 5 mg/5ml, calcular a dose de cada aplicação e

rediluir em mais 5 ml de ABD, para fazer EV

lento em 30 minutos.

Exemplo: Ibuprofeno (5 mg) – diluir 1 frasco em

5 ml de ABD e fazer ---- ml com 5 ml de ABD,

EV lento em 30 minutos.

4- VIDA MÉDIA: 30,5 +/- 4,2 h

5- CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA MÉDIA:

28,05 micromol/ml

6- CONTRA-INDICAÇÕES:

Creatinina sérica > 2 mg/dl

Uréia sérica > 60 mg%

Níveis de bilirrubinas de risco para ET

Diurese < 0,6 ml/Kg/h nas 24 horas

precedentes

Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN

Hemorragia gastrointestinal presente ou

recente

Distúrbios de coagulação sangüínea ou

tendência a sangramentos ( tubo traqueal, fezes,

locais de punção, aspirado gástrico,

hematúria).

Hemorragia intracraniana grau III ou IV (Papile et all) ou menor porém recente. Sepse não controlada.

Instabilidade hemodinâmica. Hipertensão pulmonar com repercussão

clínica.

Plaquetopenia (< 60.000)

Tratamentos especiais:

Não requer.

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Serviços e Instalações:

Sala de emergência ou Unidade Semi-intensiva

Indicação e tempo de permanência estimado:

A cargo da rotina neonatal

Sala de emergência ou UTI

Sempre na unidade neonatal, para tratamento clínico e/ou cirúrgico.

Transferência Para serviços de CCV pediátrica em casos de cardiopatias associadas que requerem tratamento cirúrgico especializado.

Interconsulta:

Envolve a equipe de cardiologia pediátrica do serviço para orientações mais específicas;

Necessita, se disponível no serviço, do ecocardiograma para o diagnóstico anatômico.

Critério de alta hospitalar: A cargo da equipe neonatal após completar planejamento clínico global.

Orientações ao Paciente Pós-alta: - Acompanhamento clínico ambulatorial e uso regular da medicação para os casos de tratamento farmacológico.

- acompanhamento pediátrico habitual para aqueles que fizeram fechamento cirúrgico e evoluíram assintomáticos.

Monitoramento do Protocolo (Indicadores)

Total de uso de tratamento

farmacológico e cirúrgicos

Eficácia de tratamento

cirúrgico.

Complicações do tratamento

Monitoramento do Protocolo no HOB (Indicadores)

% de Pacientes admitidos/ Período

de Acompanhamento

À chegada Durante o Tratamento

Pós Tratamento

TO (na implementação

do protocolo)

T1 (Pós-

implementação do protocolo)

% = Eficiência em relação à resolução do evento detectado à chegada do paciente admitido no HOB.

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Referências Bibliográficas: 1- Chang, Hanley, Wernovsky and Wessel, Pediatric Cardiac Intensive Care,

1998; 2- Kirklin and Barratt-Boyes, Cardiac Surgery, Terceira Edição, volumes 1 e 2,

2003; 3- Maria Virgínia Tavares Santana, Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido,

2000; 4- Moss and Adams, Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents,

Quinta Edição, volumes 1 e 2, 2008; 5- Hariprasad P. et all. Ibuprofeno oral para fechamento do canal arterial hemodinamicamente significativo em neonatos prematuros. Indian Pediatrics 2002; 39: 99-100 6- Desfrere L. et all. Dose-finding study of Ibuprofen in Patent Ductus Arteriosus Using the Continual Reassessment Method. J. Clin Pharm Ther. 2005 Apr; 30 (2):121-132 7-Overmeire B. V. et all, Treatment of Patent Ductus Arteriosus with Ibuprofen - Arch Dis Child Fetal Neonatal May 1997: 76: F179-184 8-Heyman E. et all. Closure of Patent Ductus Arteriosus With oral Ibuprofen Suspension in Premature Newborns – A Pilot Study. Pediatrics Vol 112 n º 5 November 2003, pp 354 9- Ohlsson A. , Walia R., Shal S. Ibuprofen for the Treatment of Patent Ductus Arteriosus in Preterm and/or Low Birth Weight Infants (Cocharane Review abstracts) , from Cochrane Library, Issue 1, 2005

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ANEXO B – FLUXOGRAMA DE CONDUTA PARA RNPT COM PN<1000g E/OU

IG<29 SEMANAS DA UNIDADE DE UTI NEONATAL - HOB

FLUXOGRAMA I

RNPT < 1000g e/ou < 29 semanas

ECO de rotina com 3 a4 dias de vida PCA presente

Exames para fechamento farmacológico

COM contra-indicação SEM contra-indicação

REPERCUSSÃO?

NÃO SIM

TRATAMENTO CLÍNICO (48-72h) ECO APÓS 72h

FECHAMENTO?

SIM NÃO

Hemograma +plaquetas Íons, uréia/creatinina,

bilirrubinas USTF

IBUPROFENO: 10 + 5 + 5 mg/Kg , EV , 24/24h

OBSERVAR

OBSERVAR AVALIAR CIRURGIA

Especialmente se: RN < 600g e/ou < 26

sem PCA > 2mm ao eco

Grande repercussão clínica

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ANEXO C – FLUXOGRAMA DE CONDUTA PARA RNPT COM PN>1000g E/OU

IG<29 SEMANAS DA UNIDADE DE UTI NEONATAL - HOB

FLUXOGRAMA II

RNPT com PN >1000 G E/OU IG > 29 SEM

Ecocardiograma se clínica de PCA

PCA presente PCA presente

Sem repercussão com

repercussão

OBSERVAR

OBS:

1- Associar sempre o tratamento geral: suporte respiratório, circulatório, tratamento da anemia, dos

distúrbios metabólicos,eletrolíticos, sepse, e adequação de aporte hídrico.

2- Fazer exames pré ibuprofeno (plaquetometria, Na, K, uréia, creatinina, USTF) e consultar contra-

indicações.

4. Interromper uso do ibuprofeno a qualquer momento se efeitos colaterais.

5. Manter dieta suspensa após todo curso do ibuprofeno.

6. Não é necessário repetir eco após fechamento cirúrgico, apenas se persistir evidências clínicas de

insucesso cirúrgico.

Se < 7 dias usar ibuprofeno e repetir eco após 72 h.

(Uso possível até 14 dias de vida com eficácia menor.)

Se fechar: observar. Se diminuir e sem epercussão:observar

Se inalterado e com repercussão: cirurgia

Se > 14 dias, tentar tratamento clínico por 48-72 h e repetir eco:

Se fechar PCA: Observar Se diminuir e sem

repercussão:observar Se inalterado e com repercussão:

cirurgia

IBUPROFENO 10 + 5 + 5 mg/kg

a cada 24 h

Furosemida 0,3 a 0,5 mg/Kg/dose

,EV

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APENDICES

APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE PESQUISA PARA COLETA DE DADOS

Avaliação da Persistência do Canal Arterial em Prematuros:

Aspectos Clínicos e Terapêuticos

Data de Nascimento:__\__\__ Nascimento no HMOB? ( )Sim ( )Não

Sexo: ( )Feminino ( )Masculino ( )Indeterminado

PN: ______g

-IG:

( )< 26 semanas

( )26 semanas

( )27 semanas

( )28 semanas

( )29 semanas

( )30 semanas

História Pós-Natal (Dados da primeira semana de vida)

-Respiratório:

.Uso de surfactante? ( )Sim ( )Não

-Hemodinâmico

.Clínica de PCA? ( )Sim ( )Não

Se sim:

( )Sopro

( )Pulsos Amplos

( )Precórdio Hiperdinâmico

( )ICC

.Choque? ( )Sim ( )Não

.Se sim, reanimação:

( )Dopamina

( )Dobutamina

( )Soro Fisiológico

-Infeccioso

.Sepse? ( )Sim ( )Não

-Neurológico

.USTF:( )Normal

HIV: ( )I ( )II ( )III ( )IV

-EcoDopplercardiografia

Data Diâmetro PCA AE/AO Grau Shunt Diagnósticos ao Ecocardiograma

1° __\__\__ mm

2° __\__\__ mm

3° __\__\__ mm

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-Fechamento Espontâneo: ( )Sim ( )Não

-Fechamento Farmacológico

.Contra indicação? ( )Sim ( )Não

.Se sim, qual?___________

.Droga:____________ Doses:_________________ Via:_____________

.Efeitos Colaterais? ( )Sim ( )Não

.Se sim, qual?( ) redução diurese

( )aumento escórias

( )aumento K

( ) sangramento TGI

( )HIV

( )enterocolite

( )choque

( )outros

-Fechamento Cirúrgico

.Indicação:( )Falha Tratamento Clínico

( )Contra Indicação Tratamento Clínico

Óbito? ( )Sim ( )Não

.Se sim:

.Causa: ( )Cardíaca ( )Não cardíaca

.Idade:_______dias

-Alta:

Data (__/__/__)

Idade:_______dias

Peso:_______gramas

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APÊNDICE B – DECLARAÇÃO SOBRE A DESTINAÇÃO DOS DADOS

COLETADOS

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APÊNDICE C – TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS

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APÊNDICE D – TERMO DE COMPROMISSO PARA PESQUISA EM

PRONTUÁRIOS

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APÊNDICE E – APROVAÇÃO DO COEP DO HMOB

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APÊNDICE F – APROVAÇÃO PELO COEP DO IEP – SANTA CASA

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