Gravidez e pele

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<p> 1. RevistaN2V80.qxd06.05.0511:56 Page 179 179 Artigo de Reviso Dermatologia e gestao* Dermatology and pregnancy* Gilvan Ferreira Alves1Lucas Souza Carmo Nogueira2 Tatiana Cristina Nogueira Varella3 Resumo: Neste estudo conduz-se uma reviso bibliogrfica da literatura sobre dermatologia e gravidez abrangendo o perodo de 1962 a 2003. O banco de dados do Medline foi consul- tado com referncia ao mesmo perodo. No se incluiu a colestase intra-heptica da gravidez por no ser ela uma dermatose primria; contudo deve ser feito o diagnstico diferencial entre suas manifestaes na pele e as dermatoses especficas da gravidez. Este apanhado engloba as caractersticas clnicas e o prognstico das alteraes fisiolgicas da pele durante a gravidez, as dermatoses influenciadas pela gravidez e as dermatoses especfi- cas da gravidez. Ao final apresenta-se uma discusso sobre drogas e gravidez Palavras-chave: Dermatologia; Gravidez; Patologia. Abstract: This study is a literature review on dermatology and pregnancy from 1962 to 2003, based on Medline database search. Intrahepatic cholestasis of pregnancy was not included because it is not a primary dermatosis; however, its secondary skin lesions must be differentiated from specific dermatoses of pregnancy. This overview comprises clinical features and prognosis of the physiologic skin changes that occur during pregnancy; dermatoses influenced by pregnancy and the specific dermatoses of pregnancy. A discussion on drugs and pregnancy is presented at the end of this review. Keywords: Dermatology; Pregnancy; Pathology. GRAVIDEZ E PELE INTRODUOA gravidez representa um perodo de intensases do apetite, nuseas e vmitos, refluxo gastroeso- modificaes para a mulher. Praticamente todos osfgico, constipao; e alteraes imunolgicas varia- sistemas do organismo so afetados, entre eles a pele. das, as quais permitem que a mulher suporte a sobre-A maioria das mudanas no corpo femininocarga de gerar um novo organismo.1 decorre de alteraes hormonais e/ou mecnicas. AsAs intensas alteraes imunolgicas, endcrinas, primeiras caracterizam-se por grandes elevaes de metablicas e vasculares tornam a gestante susceptvel a estrognio, progesterona, beta HCG, prolactina e uma mudanas na pele, tanto fisiolgicas quanto patolgicas. variedade de hormnios e mediadores que alteram Em relao pele, as alteraes gestacionais completamente as funes do organismo. so divididas em: alteraes fisiolgicas da gravidez,Durante a gestao ocorrem alteraes dodermatoses especficas da gravidez e dermatoses alte- metabolismo protico, lipdico e glicdico; aumentoradas na gravidez. Discorrer-se- sobre cada uma do dbito cardaco, da volemia, hemodiluio e alte- delas detidamente, alm de se tentar abordar novas raes na presso arterial; aumento do fluxo glome-realidades em relao ao uso de drogas especficas na rular; alteraes na dinmica respiratria; modifica-gestao. Recebido em 09.03.2004. Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 02.03.2005. * Trabalho realizado no Hospital Universitrio de Braslia - HUB (DF). 1 Mestre em Dermatologia pela Universidade de Londres; Professor Substituto da Universidade de Braslia - UnB (DF). 2 Mdico Residente em Dermatologia - Hospital Universitrio de Braslia - HUB (DF). 3 Mdica Residente da Diviso de Dermatologia do Hospital das Clnicas - Faculdade de Medicina - USP (SP). 2005 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86. 2. RevistaN2V80.qxd 06.05.0511:56Page 180180Alves GF, Nogueira LSC, Varella TCN.1 - Alteraes fisiolgicas na gravidez bem avaliados, uma vez que a influncia hormonal no Pela extenso do acometimento cutneo na surgimento dos melanomas ainda est sendo debati-gestante e pelos estigmas gerados para as pacientes,da.5 Outras alteraes cutneas pigmentares comono h dvidas de que h subvalorizao das altera- linha nigra, escurecimento areolar e hipercromia dees cutneas enfrentadas pelas gestantes. O fato devulva e nus tendem a regredir ao final da gestao.muitas dessas alteraes serem descritas como fisiol-Alteraes vasculares tambm so comuns nagicas no minimiza seu desconforto para as pacientes. gravidez.2 As alteraes pigmentares so extremamente Aranhas vasculares surgem entre o segundo e ocomuns, acometendo at 90% das gestantes.2,3quinto ms de gestao, sendo mais freqentes emIniciam-se precocemente na gravidez e so mais proe-mulheres caucasides (at 67% de acometimento).6minentes em mulheres da raa negra. A hiperpigmen-So mais encontradas nas reas de drenagem da veiatao costuma ser generalizada, com acentuao dascava superior, como face, pescoo e membros supe-regies normalmente mais pigmentadas, como aro-riores, e seu tamanho tende a aumentar ao longo doslas mamrias, genitlia, perneo, axilas e face interna meses. Altos nveis de estrgenos parecem responderdas coxas. O quadro tende a regredir no ps-parto,por sua origem.mas a pele geralmente no retorna colorao inicial.Geralmente as aranhas vasculares desaparecem Fatores responsveis pela pigmentao dessas at a stima semana aps o parto. Pode ocorrer reci-reas incluem maior populao de melancitos ediva em gestaes subseqentes. No necessriomaior susceptibilidade ao estmulo hormonal.instituir terapia especfica.Elevao dos nveis de hormnio melanoctico esti-Eritema palmar tambm freqente na gesta-mulante (MSH), estrgeno e progesterona foram o. Tem incio no primeiro trimestre e maisimplicados na etiologia da hiperpigmentao. O nvelcomum em mulheres caucasides. Clinicamentesrico de MSH, porm, apresenta elevao tardia napode acometer as eminncias tenar e hipotenar ougestao e no sofre reduo no ps-parto. Os nveistoda a palma, acompanhando-se de cianose e palidez.de estrgeno e progesterona parecem estar mais cor- Desaparece na primeira semana do ps-parto.relacionados ao quadro clnico, uma vez que aumen-Relaciona-se tambm aos nveis elevados de estrge-tam a partir da oitava semana de gestao e comeam nos, alm do aumento da volemia. No h correlaoa diminuir a partir da trigsima semana, padro que com doena heptica nesses casos.compatvel com a evoluo da hiperpigmentao.4 Varicosidades acometem mais de 40% das ges- O melasma ocorre em at 75% das gestantes. tantes, sendo mais comuns nas pernas e na regioGeralmente tem incio no segundo trimestre da gesta-anal.4,6 Surgem a partir do terceiro ms de gestao.o, sendo mais comum em mulheres da raa negra.Apresentam etiologia multifatorial, incluindo tendn-Seu padro de acometimento na gestao o usual, cia familiar, fragilidade do tecido elstico e aumentosendo mais comum o centrofacial (63%), seguindo-seda presso venosa devido compresso venosa peloo malar e o mandibular.4 H predomnio do melasma tero. Tendem a regredir no ps-parto, e pode serepidrmico, intensificado pela luz de Wood, em rela-realizada profilaxia com o uso de meia elstica,o ao drmico. repouso com elevao dos membros inferiores ou em A etiologia do melasma multifatorial, poden- decbito lateral, sendo recomendval evitar a posiodo contribuir: gestao, uso de anticoncepcionais ortosttica por perodos prolongados.4,5orais, fatores genticos e raciais, exposio solar,Hemangiomas cavernosos pequenos podementre outros.2,3 Nveis elevados de estrgeno, proges-desenvolver-se em at 5% das gestantes, surgindo noterona e MSH podem corresponder a possveis fato- final do primeiro trimestre de gravidez.6 O tratamen-res etiolgicos.4 to cirrgico para as leses persistentes, e, como as O melasma costuma desaparecer completa-alteraes vasculares citadas acima, tambm tm rela-mente em prazo de at um ano aps o parto, mas ato com os nveis de estrognio.30% das pacientes evoluem com alguma seqela da Cutis marmorata das pernas provavelmentemancha. O quadro mais persistente em mulheres distrbio vasomotor secundrio aos nveis estrogni-que fizeram uso de anticoncepcionais orais e noscos, que pode ocorrer nas pacientes quando expostasmelasmas drmicos. O tratamento inclui fotoprote- ao frio. Caracteriza-se por cianose salpicada transit-o, bem como evitar a exposio solar exagerada. ria. Se persistir aps o parto, causas secundriasFrmulas com corticides, hidroquinona e tretinona devem ser pesquisadas.6podem ser utilizadas no ps-parto.O granuloma gravidarum ou granuloma pio- Cicatrizes recentes, eflides e nevos melanoc-gnico da gestao tumor benigno gengival, histolo-ticos podem apresentar intensificao da pigmenta-gicamente indistinguvel do granuloma piognico.o ao longo da gestao. Os nevos devem ser mais Surge como leso enantematosa na gengiva, pedun-An Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86. 3. RevistaN2V80.qxd 06.05.0511:56 Page 181 Dermatologia e gestao 181 culada ou sssil. Geralmente ocorre regresso ao finalpleta em aproximadamente um ano.4,6 da gravidez, no devendo, portanto, ser inadvertida- As unhas tambm so afetadas, podendo apre- mente removido, pois tal conduta acarreta freqentessentar-se mais frgeis e quebradias, com oniclise recidivas. Higiene oral rigorosa um dos fatores que distal e queratose subungueal. parecem prevenir ou evitar a formao do granuloma Em relao s mucosas, a gengivite gestacional piognico da gestao.4,6,7 ocorre em at 100% das gestantes, variando conformeAs estrias causam enorme desconforto para as o grau de acometimento. Geralmente inicia-se no pri- gestantes. So mais comuns em mulheres caucasianasmeiro trimestre e aumenta em gravidade at o nono e surgem em oposio s linhas de tenso da pele. ms. Apresenta-se como alargamento e enantema das Ocorrem mais freqentemente no abdmen, mamas,papilas interdentais, mais intensos nos dentes incisi- braos e dorso. vos inferiores. Ulcerao pode acontecer. Sua etiolo-A etiologia das estrias ainda est em discusso, gia parece decorrer do aumento dos nveis de proges- mas aparentemente elas se relacionam distensoterona, da pobre higiene oral, de fatores irritativos dos tecidos e atividade adrenocortical e estrognica. locais e deficincias nutricionais. O tratamento con- Ocorre associao significativa entre a formao de siste em cuidados locais. Vitamina C por via oral pode estrias e o excesso de peso dos bebs e das mes. Hser til.6 controvrsias quanto real preveno que as massa-Finalmente, o prurido ocorre em at 20% das gens com leos exercem sobre a formao de estriasgestantes; tem incio no terceiro ms e apresenta nas gestantes. Mesmo sem involuo completa, as intensificao ao longo da gravidez.4 mais intenso estrias podem melhorar muito ao final da gravidez,no abdmen e devem-se descartar outras dermatoses passando tambm a apresentar seu aspecto branco-como, por exemplo, escabiose, atopia ou neuroder- nacarado mais tnue. No ps-parto elas podem sermite. O tratamento sintomtico, uma vez excludos tratadas com tretinona tpica. os demais diagnsticos.A atividade glandular francamente alteradaA colestase intra-heptica da gestao constitui pelas mudanas hormonais da gravidez. As glndulasoutra condio que pode acarretar prurido e deve ser crinas progressivamente aumentam sua atividade,descartada. Ocorre geralmente no terceiro trimestre e elevando a incidncia de miliria e eczema desidrti- secundria dificuldade na excreo de cidos bilia- co nesse perodo. Paradoxalmente, h reduo da res, com elevao de fosfatase alcalina e aumento dis- sudorese palmar.creto de bilirrubinas. O quadro clnico caracteriza-seJ as glndulas apcrinas reduzem suas ativida-por prurido intenso, nuseas, vmitos e ictercia. des ao longo da gestao, com melhora de enfermida- Existe aumento de morbimortalidade fetal. O trata- des como a hidradenite supurativa.mento difcil, e pode ser realizado com anti-histam-Em relao s glndulas sebceas ainda no nicos e colestiramina. Os sintomas resolvem-se ime- existe consenso se suas atividades aumentam ou se diatamente no ps-parto.8 mantm constantes ao longo da gestao.6O edema perifrico uma das manifestaes 2 - Dermatoses especficas da gravidez mais comuns e durveis nas grvidas. Sua etiologiaAs dermatoses especficas da gravidez so erup- inclui a reteno de sdio e gua, alm das alteraeses que ocorrem somente na gestao e por ela so circulatrias causadas pelo tero gravdico sobre a desencadeadas. Sua patognese ainda debatida, circulao da veia cava inferior.2assim como sua classificao.O hirsutismo outro achado freqente nas ges- Em 1982, Black e Holmes propuseram uma tantes, particularmente naquelas que j possuamclassificao simplificada em penfigide gestacional, abundante pilificao antes da gestao. Seu achado erupo polimrfica da gravidez, prurigo da gravidez precoce na gravidez, sendo mais pronunciado na face e foliculite pruriginosa da gravidez. Autores america- e nos braos. A etiologia do hirsutismo provavel- nos ainda relutam em aceit-la, preferindo as denomi- mente hormonal e decorre de uma converso reduzi- naes herpes gestacional (penfigide gestacional) e da dos plos angenos em telgenos. GeralmentePUPPP (erupo polimrfica), por razes que poste- regride em at seis meses aps a gravidez e no neces-riormente sero discutidas.9,10 sita de terapia especfica.O eflvio telgeno tambm comum e tem in-a) Penfigide gestacional cio entre o primeiro e o quinto ms aps o parto, pro- Dermatose bolhosa auto-imune, rara, que ocor- longando-se por vrios meses. Ocorre devido rpi- re na gestao, particularmente no segundo e tercei- da converso dos plos angenos em telgenos, ro trimestres e no incio do puerprio. secundria ao desbalano hormonal e ao estresse do Sua incidncia varia entre 1: 50.000 e 1:60.000 parto. Na maioria das pacientes h recuperao com- gestaes. H relatos na literatura de associao com An Bras Dermatol. 2005;80(2):179-86. 4. RevistaN2V80.qxd 06.05.0511:56Page 182182Alves GF, Nogueira LSC, Varella TCN.mola hidatiforme, coriocarcinoma e uso de anticon-cepcionais orais. O dano tecidual causado por depsito deimunocomplexos na zona da membrana basal (ZMB),com posterior ativao do complemento e migraointensa de eosinfilos. Clinicamente pode surgir na primeira gestaoou em subseqentes. Se surge aps quadro prvio,tende a ser mais precoce e mais intensa.8,10 Contudo,nem sempre as gestaes subseqentes so acometidas,fato que pode ser decorrente da troca de paternidadeou maior compatibilidade de HLA entre feto e me. Inicialmente h ppulas e placas urticariformesacompanhadas de prurido intenso.11 As leses urtica-riformes podem ser anulares ou policclicas, acompa-nhadas de vesculas e bolhas. Em 81% dos casos asleses iniciais so periumbilicais, seguindo-se o aco-metimento de tronco, membros, palmas e plantas(Figura 1). Face e mucosa oral so geralmente poupa-das.10 As bolhas e vesculas rompem-se com eroso eformao de crostas (Figura 2). Em geral as leses resolvem-se em at seissemanas aps o parto,10 mas h relatos de pacientesque apresentam novas leses at 10 anos aps a ges-tao. No puerprio, comum a recrudescncia dopenfigide gestacional, mas surgimento de novasbolhas trs dias aps o parto deve levantar a suspeitade outro diagnstico. Aps a aparente resoluo do quadro podemocorrer exacerbaes na menstruao ou com o usode plulas anticoncepcionais. Ao exame histopatolgico, inicialmente verifi-ca-se edema na derme papilar, com infiltrado inflama-trio composto por linfcitos, eosin...</p>