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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM GERIATRIA CIAPE - FCMMG

MÓDULO: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS

Ana Cristina Nogueira Borges Faria Geriatra – CRM: 30378 Mestre em Clínica Médica – UFMG Coordenadora do curso de especialização em geriatria CIAPE - FCMMG E-mail: anacristina@ciape.org.br, Fone: 31-32138782

Este material é parte do material didático do curso do CIAPE, poderá ser utilizado com outros fins, desde que autorizado pela autora.

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Aula 1: Iatrogenia

5 is Iatrogenia Insuficiência Cerebral

Delirium, Demência e depressão. Instabilidade Postural – Quedas Imobilidade Incontinência

Farmacocinética # Farmacodinâmica Farmacocinética:

absorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogas. Conjunto de alterações sofridas pelas drogas.

Farmacodinâmica: Mecanismos implicados na ação das drogas.

Farmacocinética

Alterações fisiológicas Interferências na absorção:

Redução da secreção de ácido gástrico (hipocloridria, acloridria). esvaziamento gástrico retarda absorção e/ ou aumenta degradação da droga

(pode determinar a inativação de algumas drogas, por exemplo L-Dopa). As alterações da absorção decorrentes de administração concomitante de medicações.

Ex: antiácidos absorção da cimetidina e derivados imidazólicos.

Ingestão da droga

Fixação a proteínas plasmáticasou droga livre no plasma (fração

Distribuição e metabolização hepática

Excreção

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Alterações intestinais: Aceleração no trânsito intestinal (reduz absorção). Lentificação do trânsito intestinal (aumenta absorção). Controvérsias: influência da redução das vilosidades intestinais, com redução da área

da superfície da mucosa. Interferências na absorção:

Redução da circulação êntero-hepática (sobretudo nas reduções do débito cardíaco), reduzem absorção dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem no fígado.

Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sangüíneo. Alterações Patológicas

Interferências na absorção: Edema intestinal: reduz absorção. Doenças agudas (ex. infecções). Gastrectomia, enterites, síndromes de má absorção: redução da absorção de: ferro,

ácido fólico, vitamina B12, corticosteróides, digoxina. Avaliação da administração parenteral

Alterações fisiológicas Interferências na distribuição:

Redução da massa muscular. Aumento de tecido adiposo. Redução da água corporal. Redução da albumina sérica.

Aumento da distribuição das drogas lipofílicas. Redução da distribuição das drogas hidrossolúvéis.

Distribuição

Alterações fisiológicas Interferência no metabolismo:

Redução da função hepática (oxidação, metabolismo de primeira passagem). O metabolismo por conjugação não parece ser tão afetado.

Redução das proteínas plasmáticase redução da massa corporal

Aumenta fração

Aumenta disponibilidade e ação nos órgãos efetores

Aumenta toxicidade da

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fase I metabolismo: drogas que inibem ou induzem a atividade hepática (citocromo P450).

Redução da função renal. Aumento na T1/2 das drogas: Redução na depuração (por redução do metabolismo e/ou excreção) Aumento do volume de distribuição

Metabolização Redução da capacidade hepática para inativar substâncias. Perda funcional de até 30 a 40% na metabolização de drogas. Prolonga o tempo de ação das drogas. Interferências na excreção:

Drogas lipossolúveis: maior reabsorção renal. Redução da filtração glomerular em 35% a 50%:

Redução do número de néfrons. Aumento do tecido conectivo intersticial. Hialinização glomerular. Espessamento da membrana basal. Redução do fluxo plasmático. Redução do peso renal.

Creatinina não é um bom marcador da função renal no idoso: Redução da massa muscular, que reduz a produção de creatinina.

Excreção via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugação hepática).

Patologias Aspectos patológicos que interferem na farmacocinética:

Desnutrição ICC Insuficiência renal e hepática Infecções Uso de múltiplas drogas

Farmacodinâmica Não tão bem estudada como a farmacocinética. Maior sensibilidade do SNC à ação de drogas Benzodiazepínicas. Maior sensibilidade a anticoagulantes. Maior sensibilidade a várias drogas decorrente de:

Aumento da hipotensão ortostática. Maior disfunção vesical e intestinal. Menor controle postural (alteração na barorregulação). Dificuldades de termoregulação. Aumento da intolerância à glicose. Alterações de sensibilidade à ação enzimática. Resposta imunitária reduzida, particularmente a celular.

Toxicidade

Devido às alterações fisiológicas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas: Redução da janela terapêutica no idoso:

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Dose terapêutica dose tóxica

Problemas no tratamento 1 - Medicamentos sem indicação válida:

Pode ser em conseqüência de auto-medicação; Não existência de diagnóstico que justifique a indicação; Repetição indevida da prescrição; Pode levar às seguintes conseqüências:

Médicas: Maior risco de interações, mascarar patologias Econômicas: Aumento desnecessário dos gastos com saúde.

2 - Medicamento ou produto errado: O medicamento selecionado não serve para tratar o transtorno do paciente. O medicamento não pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou

condição concomitante). Via de administração inadequada. Forma farmacêutica inadequada.

3 - Dose sub-terapêutica ou sobre dose: Não observância das alterações fisiológicas do envelhecimento. Interações entre medicamentos ou alimentos que afetam a cinética do fármaco.

4 - Não adesão à terapia: Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsável por sua

terapia. 5 - Paciente necessita farmacoterapia e não a recebe:

Não disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente; Barreiras econômicas. Falta de cuidador Iatrogenia negativa

6 - Surgimento de reação adversa: Os efeitos adversos podem ser piores do que a própria doença. Necessidade da interrupção da terapia. Substituição do esquema terapêutico.

7 - Interações medicamentosas: Aumenta o risco de toxicidade; Alteração da farmacocinética do agente terapêutico (sub-dose, sobre dose).

8 - Hábitos de vida pouco salutares: Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos. Tabagismo Consumo excessivo de álcool Vida sedentária Higiene insuficiente Mal manejo do stress Inexistência de atividades recreativas.

Iatrogenia Definição: Iatros: médico, Genia: origem Doenças ou danos causados a alguém por um ato médico, seja este ato terapêutico ou

cirúrgico.

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A ação médica é de óbvia intenção benéfica. Danos: psíquicos, farmacológicos, instrumentais. Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa

Iatrogenia farmacológica no idoso Envelhecimento alterações fisiológicas afetam farmacocinética e farmacodinâmica

Maior suscetibilidade às reações adversas O efeito patogênico de uma droga ou da interação entre duas ou mais drogas. CASCATA IATROGÊNICA:

Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso. Propranolol depressão antidepressivo Flunarizina ou antipsicóticos tremores antiparkinsonianos Tipo de Droga Reações Adversas Comuns Narcóticos Constipação. Aminoglicosídeos Insuficiência renal, hipoacusia Anticolinérgicos Boca seca, constipação, retenção urinária, delirium. Antiarrítmicos Diarréia (quinidina); retenção urinária. Diuréticos Desidratação, hiponatremia, hipocalemia, incontinênciaurinária Antipsicóticos Delirium, sedação, hipotensão, movimentos extrapiramidais Sedativo-hipnóticos Sedação excessiva, delirium, distúrbios do equilíbrio.

Exemplos de drogas de risco de Iatrogenia para idosos: Amitriptilina: efeito anticolinérgico intenso, semelhante à atropina. , BAV... Fluoxetina: meia vida muito longa, possibilidade de interação medicamentosa. Trazodona: risco de hipotensão ortostática. Nefazodona: alta interação citocromo P 450. IMAO: interação farmacológica e com alimentos Benzodiazepínicos: sedação, quedas, alterações da memória e da atenção... Neurolépticos típicos: parkinsonismo, sedação, quedas, acatisia. Antivertiginosos: cinarizina, flunarizina: parkinsonismo, sedação. Diuréticos de alça e tiazídicos: incontinência urinária, dist. Hidroeletrolíticos. Propranolol: risco de confusão mental, depressão, inibição miocárdica. Nifedipina: vasodilatação periférica, risco de hipotensão ortostática, síncope,

quedas. Metildopa, clonidina, hidralasina: risco de hipotensão grave, alterações de memória,

atenção, delirium, redução de libido. Derivados imidazólicos: risco de hepatotoxicidade, interações medicamentosas. Aminoglicosídeos: ototoxicidade, nefrotoxicidade. Corticóides: alterações metabólicas e hidroeletrolíticas, osteoporose. Warfarina: interações farmacológicas, alto risco de hemorragias. AAS: risco de sangramentos pele, HSD, AGI. AINE: nefrotoxicidade, alterações GI.

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Hipoglicemiantes: dist. Hidroeletrolíticos, alterações glicêmicas. Bisfosfonatos: risco de hipocalcemia, esofagite. Biperideno: anticolinérgico potente. Vitaminas: intoxicação A, D, E, K, diarréia, náuseas, constipação. Digoxina: intoxicação digitálica. Amiodarona: alterações tireoidianas. Estatinas: hepatotoxicidade, alterações musculares. Plasil (metoclopramida) : parkinsonismo.

Iatrogenia farmacológica no idoso Idoso tem 2-3x > chance de reações adversas a drogas do que os jovens. 51% das mortes devido a reações adversas a drogas ocorreram em idosos Quadros clínicos com múltiplas doenças crônicas polifarmácia interações e efeitos

colaterais. Riscos de iatrogenia farmacológica

Múltiplas patologias associadas Tratamento com múltiplos especialistas Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicações em uso pelo paciente Esquemas terapêuticos complexos e prolongados sem considerar possíveis

duplicações (medicamentos de efeitos semelhantes, ou idênticos com nomes diferentes) ou interações.

Precauções

Evitar usar drogas recém-chegadas ao mercado: Os idosos quase sempre são excluídos dos ensaios clínicos.

Cuidado com manipulações: Mas muitas vezes é a única solução financeira para o tratamento

Cuidados com apresentação em gotas e necessidade de partir medicamentos. Cuidados especiais em pacientes depressivos e com déficit cognitivo (risco de tomar de

forma errada) Fidelidade ao tratamento

ADESÃO: é melhor quando há explicação do médico sobre a proposta do tratamento NÃO-ADESÃO: ocorre em 30-50% dos idosos

- nº de medicações utilizadas - duração do tratamento - complexidade da posologia

Má interpretação da adesão Complicações podem ocorrer se o médico incorretamente assume que o paciente adere

ao tratamento e que a medicação parece não ser efetiva: dose ou prescrição de droga mais potente, associado a uma melhor supervisão risco de toxicidade

Limitações ao tratamento Déficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma

adequada

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Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de manipular os medicamentos

Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do tratamento).

Compreensão do tratamento e de sua importância: por limitação cognitiva ou intelectual Complexidade do tratamento (número de medicamentos, esquema posológico, etc.)

Normas para prescrição Estabelecer diagnóstico preciso Iniciar o tratamento com objetivos definidos Racionalizar o tratamento Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas Simplificar esquemas terapêuticos Adequação da dosagem: menor dose possível Atenção nas interações (se possível substituir) Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento Organizar o acompanhamento Máximo de efeito com menor número de drogas e efeitos colaterais.

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Aula 2: Delirium 5 is

Iatrogenia Insuficiência Cerebral Delirium, Demência e depressão.

Instabilidade Postural – Quedas Imobilidade Incontinência

Definição: Síndrome cerebral orgânica, sem etiologia específica, caracterizada por alterações da

consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ciclo sono-vigília.

Do latim: delirare: estar fora dos trilhos É uma urgência médica. Síndrome multifatorial, caracterizada por confusão mental aguda. Habitualmente confundido com demência ou distúrbios psiquiátricos. Frequência elevada, sobretudo em idosos internados. Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos não é feito o

diagnóstico.

Fisiopatologia: Manifestação neuropsiquiátrica não específica de uma desordem do metabolismo

cerebral e da neurotransmissão. Relação com neurotransmissores, mas ainda não bem estabelecida. Hipóteses:

Deficiência de acetilcolina Excesso de dopamina? Alterações de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda não bem

definidos). Prevalência

o Muito variável na literatura: 4-10% dos idosos internados por problemas clínicos 9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral 30% dos idosos submetidos a cirurgia cardíaca 50% pós cirurgia de fratura de fêmur

Etiologias:

Distúrbios metabólicos: desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-base, hipoxemia, hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia,

Infecções Reduções do débito cardíaco: desidratação, hemorragias, IAM, ICC Doenças hepáticas AVC Medicamentos Álcool Psicose aguda Fecaloma Incontinência urinária

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Neoplasias Transferência para ambiente não familiar

Principais drogas

Álcool Analgésicos narcóticos Anti-histamínicos Anti-hipertensivos Antibióticos Antiparkinsoniano Digoxina

Hipoglicemiantes Ansiolíticos Hipnóticos Antidepressivos Antipsicóticos Corticosteróides

Quadro Clínico Transtornos da cognição:

Pensamento: lento, acelerado, incoerente Julgamento Desorientação temporal Desorientação espacial Alterações de memória Alterações de linguagem Transtornos da percepção:

Falsas interpretações Ilusões Alucinações

Transtornos da atenção: Dificuldade para focalizar atenção em um estímulo e desviá-la para outro.

Transtornos psicomotores: hiperreatividade Hiporreatividade misto

Outros: Disgrafias oscilação de emoções tremores Elevação da PA

Diagnóstico Objetivos:

Estabelecer o diagnóstico sindrômico: anamnese, observação do paciente, aplicação dos critérios diagnósticos e instrumentos de avaliação (Delirium Symptom Interview, Delirium Rate Scale, Clinical Assessment Confusion, Confusion Assessment Method).

Estabelecer as etiologia da síndrome: investigação clínica e laboratorial.

Critérios diagnósticos DSM-IV Distúrbio de consciência com redução da atenção. Alterações cognitivas (percepção, memória, orientação e linguagem). Início agudo e curso flutuante. Evidências clínicas, exame físico ou laboratorial de:

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Condição médica geral. Intoxicação ou retirada de substâncias. Múltiplos fatores. Delirium sem outra especificação.

CAM (Confusion Assessment Method) Presença de 1 ou 2:

1 – Mudança de estado mental agudo e curso flutuante. 2 – Desatenção

+ presença de 3 ou 4: Pensamento desorganizado ou incoerente Alteração do nível de consciência

Propedêutica Anamnese e exame clínico minuciosos (incluindo toque retal). Revisão laboratorial extensa:

Inicial: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, glicemia, UR, gram de gota,

ECG, RxTx. Avançada:

Função tireoidiana, dosagem sérica de drogas, análise de líquor, gasometria arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM.

Demais propedêutica de acordo com clínica e evolução do quadro. Prognóstico

Auto-limitado Relação com maior internação e institucionalização. Pode ser um sinal de doença terminal. Pode ser a primeira manifestação de um déficit de memória. Prejuízo funcional. Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de déficit cognitivo no

ano consecutivo. Tratamento do Delirium

Suportivo:

Não farmacológico Farmacológico

Tratamento suportivo não farmacológico

Contatos interpessoais. Ambiente tranqüilo e bem arejado. Estímulos sensoriais: música suave, relógio, calendário, objetos conhecidos do

paciente. Proibido televisão. Conversar com o idoso de forma suave.

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Presença de pessoas do seu contato íntimo (evitar alternância do acompanhante). Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, até melhora do quadro

agudo. Evitar restrição ao leito.

Tratamento farmacológico geral Essencial a identificação da etiologia (ou múltiplas etiologias)

Suspender drogas suspeitas. Tto de infecções. Tto das co-morbidades agudas e crônicas. Controle de distúrbios hidro-eletrolíticos, ácido-base, metabólicos e

hematológicos. Tto da abstinência a álcool ou benzodiazepínicos. Tto suportivo geral: hidratação, higienização, nutrição, conforto.

Tratamento farmacológico sintomático Indicado para agitações não controladas com medidas suportivas e/ou presença de

alucinações. Neurolépticos (antipsicóticos):

Primeira escolha: Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg,

ampola: 1 ml = 5 mg). Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas há situações necessárias), refazer a cada

1 hora até melhora da agitação. Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM. Outras drogas:

Olanzapina: 2,5 mg ao dia, até 10 mg. Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml,

1ml = 2,5 mg). Administração IM. Obs.: Droga mais usada para indução anestésica.

Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos. Haloperidol é droga de escolha por apresentar:

Ação rápida. Efeito anticolinérgico limitado. Menor sedação e hipotensão.

Benzodiazepínicos só em crises de abstinência alcóolica ou por suspensão abrupta de drogas benzodiazepínicas.

Contra-indicados anti-histamínicos (Ex.: Fenergam) Caso seja necessário prolongar o uso de neurolépticos (por exemplo em

associação a quadros demenciais), preferir os atípicos (menos efeitos a longo prazo).

Medidas Preventivas para evitar Delirium em idosos internados Avaliação cognitiva de rotina à admissão e permanência hospitalar. Rever medicações e, se possível substituir as de risco. Melhora sensorial: correção visual, próteses auditivas... Adequação hídrica e nutricional. Identificação precoce e tratamento da desidratação. Mobilização precoce.

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Evitar contenção: química e física. Envolver familiares e cuidadores nos cuidados, presença durante tto.

Bibliografia Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry; 12(1):7-21, 2004 Jan-

Feb. Alexopoulos GS; Streim J; Carpenter D; Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using

Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4, 2004.

Rochat S; Camus V; Büla C. Acute confusional state in the elderly. Rev Med Suisse Romande; 123(11):685-9, 2003 Nov.

González M; de Pablo J; Valdés M. Delirium: la confusión de los clínicos.Rev Med Chil; 131(9):1051-60, 2003 Sep.

Packard RC. Delirium. Neurologist; 7(6):327-40, 2001 Nov. Santos, Franklin Santana, et al. Delirium em pacientes idosos. RBM rev. bras.

med;57(10):1165-1174, out. 2000. Maciel A. C., Maia L.C.. Diagnóstico e tratamento da Agitação no idoso. Gerontologia 6

(4):190-196, 1998 Maciel A. C., Delirium (Confusão Mental Aguda) no idoso. Rev. Med. Minas Gerais v.4 n.2 abr/jun. 1994.

Aula 3: Demências

5 is – Iatrogenia – Insuficiência Cerebral Delirium, Demência, depressão.

– Instabilidade Postural – Quedas – Imobilidade – Incontinência

Definição Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade

suficiente para interferir com as funções sociais e ocupacionais, com modificações no comportamento e na personalidade.

Etapas da memória Aquisição ou Registro:

– Informação conduzida via órgãos sensoriais e córtex sensorial primário. – Relação com atenção e percepção. – Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupações.

Consolidação ou retenção: – Conservação do conhecimento, reforçado pela repetição ou associação a dados já

armazenados na memória. Recordação ou Recuperação:

– Evocação da informação armazenada. Topografia Funcional do Córtex Cerebral

Região posterior dos hemisférios: função perceptual e espacial.

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– Alterações: Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos). Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces). Desorientação espacial.

Áreas próximas à fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no hemisfério Esquerdo): linguagem. – Alterações:

Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita). Apraxia gestural: limitação da comunicação por gestos. Acalculia (dificuldade para cálculos) – lesão parietal E.

Área Parietal superior: organização dos movimentos. – Alterações:

Apraxia. Área medial de ambos hemisférios: função límbica, essencial para aquisição e retenção

de novas informações. – Alterações:

Dificuldades de aprendizado de novas informações, dificuldades de evocação. Córtex anterior ou pré-frontal: planejamento de estratégias, avaliação de ações,

regulação da vida mental. – Alterações:

Alterações comportamentais e de personalidade. Perda da auto-crítica.

Demências Memória: capacidade para armazenar informações no cérebro, para utilizá-las

posteriormente. Demência: estar fora da própria mente (latim). É uma síndrome clínica e não uma entidade patológica. Múltiplas etiologias possíveis. Caráter permanente. Prevalência: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos).

Critérios diagnósticos A) Redução da memória imediata e recente

Redução da memória a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes:

– dificuldade de abstração – dificuldade para julgamento e controlar impulsos – afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional – Modificações da personalidade

C) Interferência dos sintomas com ocupação, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas não ocorrem apenas em delirium E) Fator orgânico documentado ou presumido.

Sintomas freqüentes Dificuldade para aprender informações novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Esquecer objetos como chaves, dinheiro, não fechar a casa, torneiras abertas, fogão

aceso...

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Dificuldades para localização espacial. Guardar objetos em locais impróprios. Baixa capacidade de julgamento. Perda do “bom senso”: comentários impróprios, jocosidade, alterações de sexualidade,

mudanças de aspectos morais prévios, trocar de roupa em público. Alterações de personalidade. Subestimação de riscos envolvidos em atividades. Criação de “planos” incongruentes com a realidade, com sua situação e sua saúde (ex.:

falar que vai arrumar um novo emprego). Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos. Esquecer de se alimentar (ou se já alimentou). Esquecer-se da higiene pessoal. Desatenção, redução de reflexos.

Graduação Graus de demência:

– Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantém grau de independência para AVDs.

– Moderada: Necessita supervisão para AVDs. – Grave: Incapacidade para AVDs, necessita supervisão permanente.

Demências Leve:

– Comprometimento de memória recente. – Estimular independência, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. – Não dirigir, cuidados com questões financeiras e jurídicas.

Moderada: – Perigo em sair sozinho – Supervisão para higiene – Prevenção de acidentes – Estimular a fazer o que consegue

Grave: Cuidados permanentes

Classificação Clínica Demências corticais:

– Doença de Alzhiemer – Doença de Pick

Demências subcorticais: – Síndromes extrapiramidais: ( Doença de Parkinson, Doença de Huntington, Paralisia

Supranuclear Progressiva, Doença de Wilson, Degenerações espinocerebelares, Calcificação Idiopática dos Gânglios da Base )

Classificação clínica

Subcorticais:

– Hidrocefalia – Encefalopatias tóxicas:

endocrinopatias estados carenciais

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intoxicação por drogas alcoolismo crônico exposição a metais pesados

Demências mistas: – Múltiplos infartos – Múltiplos infartos + Azlhiemer – Doenças infecciosas:

Vírus lento Paralisia Geral Progressiva

– Pós-traumática – Pós-anóxica – Neoplásica – HIV, neurossífilis.

Etiologias mais frequentes: – Doença de Alzhiemer. – Demência vascular. – Demência mista. – Demência associada à doença de Parkinson.

Doença de Alzhiemer – Fatores de risco: idade, história familiar, trauma encefálico, depressão, baixa

escolaridade, sexo feminino, Síndrome de Down. – Fisiopatologia: perda neuronal, degenerações sinápticas intensas, placas senis,

depósito extracelular de proteína -amilóide, emaranhados neurofibrilares. Doença de Alzhiemer

Critérios diagnósticos: – Demência. – Déficit cognitivo insidioso e progressivo. – Ausência de etiologias definidas ( causas psiquiátricas, neurológicas ou sistêmicas ).

Diagnóstico de exclusão Exames Complementares

Revisão bioquímica (exclusão de causas metabólicas). TCC ou RNM (exclusão de AVC, tumores...) Exames de neuroimagem funcionais

– SPECT (tomografia por emissão de fóton único) Alto custo. Redução do fluxo frontal e/ou têmporo parietal. Sua utilidade no diagnóstico de DA ainda não é bem estabelecida.

– PET (tomografia por emissão de pósitrons) Maior resolução e sensibilidade, alto custo. Mais disponível em centros avançados de pesquisa.

Doença de Alzhiemer Prognóstico:

– Doença progressiva. – Não há tto curativo.

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– Não há como frear a evolução da doença, mas o tto reduz a progressão. – Suporte ao paciente e principalmente à família.

Tratamento da Doença de Alzhiemer Identificar e tratar patologias associadas. Suspensão de drogas potencializadoras da piora cognitiva. Suporte nutricional adequado. Suporte psicossocial ao paciente e familiares. Adaptações ambientais para prevenção de acidentes. Tratamento sempre multidisciplinar.

Tratamento Objetivos:

– Melhorar a qualidade de vida. – Melhorar o desempenho funcional. – Promover o mais auto grau de autonomia possível, de acordo com o estágio da

doença. – Tentar reduzir a evolução da doença.

Limitações: – Paliativo, sintomático.

Indicações: – Dç. de Alzhiemer leve a moderada.

Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer

Inibidores da colinesterase: – Tacrina (N.C. Tacrinal): 1ª droga da classe, hoje sem indicação clínica por:

Inibição reversível da colinesterase, efeito não seletivo. Posologia: 4 doses diárias.

– Dose: 80-160 mg 6/6 horas Efeitos adversos: Intolerância gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevação

freqüente de enzimas hepáticas). – Requer monitorização hepática

Apresentações: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg. Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer

– Donepezil (N.C.: Eranz): Inibidor reversível da acetilcolinesterase (ação seletiva). Posologia:

– Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interações medicamentosas. – Dose única diária. – Dose inicial 5 mg, dose máxima: 10 mg.

A literatura não mostra muitos benefícios do uso acima de 10 mg e aumentam muito os efeitos adversos.

Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade Não necessita monitorização hepática. Efeitos colaterais: tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais, agitação,

confusão mental, tremores. Apresentações: 1 cp = 5 mg, 10 mg.

Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosintética):

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– Inibidor reversível da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar sua ação).

– Posologia: Devido à sua meia vida curta, necessita administração 12/12h. Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeições), após 2 semanas aumentar 1,5mg por semana, até a dose de 6 mg de 12/12h.

– Menos efeitos colaterais (Tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais, agitação, confusão mental, tremores)

– Apresentações: Exelon e Prometax: Cápsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg Somente Exelon: Solução oral: 2mg/ml, Exelon Patch 5cm2 e 10 cm2

Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer Galantamina (N.C.: Reminyl):

– Aprovada pelo FDA em março de 2001 – Duplo mecanismo de ação: inibição reversível da acetilcolinesterase e atividade

moduladora sobre receptores nicotínicos (aumenta transmissão colinérgica por meio de estimulação nicotínica).

– Posologia: 24h (com refeições) Dose inicial 8 mg ao dia, 4 semanas depois 16 mg, 4 semanas depois 24 mg.

– Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefaléia, sonolência, redução de peso, confusão mental, agitação, tremores.

– Apresentações: 1cps = 8, 16 e 24 mg. Memantina (N.C.: Ebix):

– Indicação: Doença de Azhiemer moderada a avançada. – Ação: antagonista de receptores de neurotransmissão glutamatérgica. – Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana). – E. colaterais: alucinações, desorientação, cefaléia, cansaço. – Posologia: 1 cp=10 mg

Vários agentes sem evidências terapêuticas: – Vasodilatadores – Nootrópicos – Bloqueadores de canais de cálcio – Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas) – Mesilatos ergóides (ex.: Hydergine) – Agentes quelantes – Gynkgo Biloba – Antioxidantes (vitamina E). – Reposição estrogênica. – Oxigênioterapia hiperbárica.

Em estudo: – Vacinas para a doença de Alzhiemer. – Drogas que visam a redução da produção de proteínas beta-amilóide. – Agonistas muscarínicos. – Terapia genética. – Transplante de precursores neurais.

Demência relacionada à doença de Pick, (demência do lobo Frontal) Histopatologia: inclusões de corpos de Pick (autópsia).

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Baixa prevalência. Modificações precoces de personalidade. Deterioração do comportamento social. Incontinência emocional. Comportamento desinibido. Alterações de linguagem. Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios. Reflexos primitivos (sucção). Apatia ou agitação extrema. Diagnóstico diferencial sobretudo com Alzhiemer.

Demência vascular Pode estar associada à Demência de Alzhiemer. Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2. Critérios diagnósticos:

– Demência. – Sinais focais neurológicos ou acometimento cerebrovascular. – Confirmação por métodos de imagem.

Sinais e Sintomas Início normalmente abrupto, sintomas relacionados à região cerebral comprometida. Associação a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distúrbios de marcha,

hiperreflexia. Clínica:

– Demência de início abrupto, após AVC. – Início incidioso se múltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com

Alzhiemer. – O diagnóstico diferencial pode ser feito com métodos de imagem sobretudo RNM

encefálica. Tratamento:

– Visa melhora sintomática das alterações clínicas. – Retardar a progressão da doença. – Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognição. – Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes,

dislipidemia, fibrilação atrial, distúrbios de coagulação. Antiagregantes plaquetários, endarterectomia e anticoagulação. Não há como recuperar a área de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitação

para reduzir os danos. Demência associada à Doença de Parkinson

Doença de Parkinson: – Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural. – Alta correlação com depressão. – 20-60% dos casos: associação a demência.

Início incidioso, progressão lenta. Comprometimento da memória e da motricidade. Sintomas psicóticos freqüentes durante tratamento farmacológico.

Demência por Corpos de Lewy Histopatologia: presença de inclusões hialinas intracitoplasmáticas (descritos por Lewy)

em neurônios corticais e subcorticais.

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Evolução rápida. Suspeita diagnóstica: tríade

– Flutuações do desempenho cognitivo. – Presença de alucinações visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anões,

objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinações auditivas. – Sintomas extrapiramidais (80% casos).

Hipersensibilidade a neurolépticos. Demências reversíveis

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: Medicamentos: anticolinérgicos, psicotrópicos, sedativos, hipnóticos, analgésicos. Álcool: intoxicação, síndrome de abstinência Distúrbios metabólicos:def. vit. B12, doenças tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia,

doenças hepáticas e renais. Infecções do SNC: neurossífilis. Depressão: pseudodemência depressiva Doenças SNC: neoplasias (primárias ou secundárias), hematoma subdural cr., meningite

cr. Traumatismo crânio-encefálico. Hidrocéfalo de pressão normal (dist. de marcha, déficit cognitivo, incontinência urinária)

Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais – Alucinações, ilusões, agitação, agressividade e insônia: neurolépticos (ou

antipsicóticos): – O que difere muito os antipsicóticos são os efeitos colaterais:

Agentes com alta potência: acatisia, sintomas parkinsonianos Baixa potência: sedação, confusão mental, hipotensão ortostática, efeitos

periféricos anticolinérgicos. Efeitos graves: Síndrome neuroléptica maligna e discinesia tardia: mais com

haloperidol e flufenazina (alta potência). – Efeitos adversos graves com uso de neurolépticos: parkinsonismo, acalisia, distonias

agudas, discinesia tardia, S. Neuroléptica maligna. Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais

Neurolépticos tradicionais: – Fenotiazinas:

Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1 amp=5ml=25 mg, Solução 1 gt=1mg

Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4% Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml:

5mg/ml, 1gt=1mg Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, solução oral 30

mg/ml. (2 a 4 doses diárias). – Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminérgicos, histamínicos, colinérgicos e

adrenérgicos: alterações motoras, sedação, hipotenção ortostática, xerostomia, constipação intestinal, confusão mental.

Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais – Butirofenona:

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Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo, mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alterações dopaminérgicas.

– Apresentações: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetável: 1 amp=1 ml=5 mg.

– Posologia usual diária: 1-5 mg, dose máxima: 60 mg. Efeitos colaterais: dose baixa não costuma dar sedação e hipotensão ortostática.

Bloqueia receptores dopaminérgicos: acatisia, acinesia, síndrome extrapiramidal. Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais

Neurolépticos atípicos (última geração): – Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficácia que os tradicionais, menor

risco de discinesia tardia. – Clozapina (Leponex):

Bloqueio de receptores Dopaminérgicos(D4) e bloqueio central de receptores serotoninérgicos, histamínicos e alfa-noradrenérgicos

Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose máxima: 450 mg (dose única noturna ou fracionada)

Apresentações: 1cp=25 ou 100 mg Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotensão ortostática, delirium, menos

interação com receptores dopaminérgicos. Exige leucometria semanal.

Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais – Olanzapina (Zyprexa):

Semelhante à clozapina, sem perigo das discrasias sanguíneas. Bloqueio aos receptores muscarínicos, serotoninérgicos, anti-colinérgicos e

dopaminérgicos (D1, D2, D4). Posologia: 2,5 a 5 mg, máximo de 10 mg ao dia. Apresentações: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Em altas doses tem alta potência, com menos risco de reações distônicas,

discinéticas se comparado ao haloperidol. Efeitos colaterais: sonolência, agitação, cefaléia, insônia, tonturas, ganho de peso,

dispepsias. Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais

– Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus): Bloqueio aos receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos (D2). Posologia: 0,25-0,5 mg, máximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia). Apresentações: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1mg Reações adversas: Insônia, agitação, ansiedade, sonolência, fadiga, tontura,

esfeitos gastrointestinais, visão turva, distúrbios de ereção, rash cutâneo, sintomas extrapiramidais, hipotensão ortostática.

em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminérgicos (extrapiramidais).

Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais – Quetiapina (Seroquel):

Bloqueio a receptores serotoninérgicos, Dopaminérgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2 adrenérgicos.

Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose

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máxima: 400 mg Apresentações: 1cp = 25,100 ou 200 mg Indicada avaliação oftalmológica semestral (aumenta risco de catarata).

- Ziprazidona (NC: Geodon) Cápsulas de 40 e 80 mg. Posologia: 40 mg 12-12h, máximo 80 mg 12-12h, administrar com alimentos. Contra-indicação: hipersensibilidade, QT prolongado, IAM recente, ICC, arritmias em tto com antiarrítmicos classes IA e III. Uso com precaução em distúrbios hidroeletrolíticos e bradicardia. Interações: álcool, antiarrítmicos classes IA e III, lítio, cetoconazol, carbamazepina. - Aripiprazol (NC: Abilify). Comprimidos de 5, 10, 15, 20 e 30 mg. Posologia: dose única diária, aumento gradativo, a cada 2 semanas, dose inicial: 5-10 mg. Efeitos adversos: confusão mental, insônia, acatisia, sololência, tremor, cefaléia, astenia, visão turva, náuseas, vômios, constipação. A eficácia para psicose associada à demência não é bem estabelecida. Neurolépticos novos ou atípicos Maior risco de sintomas parkinsonianos: risperidona, menor risco: ziprazidona e aripiprazol. Maior ganho de peso: Tioridazina (Melleril) e Olanzapina. A escolha vai depender da característica apresentada pelo paciente, se predomina agitação ou apatia. Risco Cardiovascular elevado.

Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais Contra-indicado o uso de benzodiazepínicos, que pioram a memória, aumentam o risco

de confusão mental, quedas. Exceção para uso de benzodiazepínicos: síndrome de abstinência. Tratar sempre depressão quando associada: ISRS, venlafaxina.

Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciais

Equipe geriátrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente

social, fonoaudiólogo, psicólogo, farmacêutico, nutricionista. Essencial o apoio familiar e participação em grupos para melhor entendimento da

doença, função de toda a equipe. Técnicas de orientação para realidade. Treinamento de memória e reminiscência: arte, recreação, dança, exercícios,

musicoterapia. Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos

para sua validação. Como lidar com o idoso demente

Ter calma e tolerância. Falar lentamente com o paciente.

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Dar-lhe tempo para pensar e responder. Estabelecer rotinas diárias. Estimular tarefas de acordo com sua capacidade. Ambiente agradável e sereno. Estimular sua independência. Integração social. Mantê-lo orientado por um calendário. Treinamento de memória por leitura, palavras cruzadas, associações visuais e sensoriais

(nos pacientes ainda com bom contato). Auxílio psicológico. Terapia ocupacional. Fisioterapia. Fonoaudiologia. Atendimento multidisciplinar. Treinamento de cuidadores e familiares.

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Aula 4: Depressão 5 is

– Iatrogenia

– Insuficiência Cerebral

• Delirium, Demência e depressão.

– Instabilidade Postural - Quedas

– Imobilidade

– Incontinência Aspectos Gerais

• A maioria dos idosos está satisfeita com a vida. • Normal: oscilações de humor transitórias e situacionais. • Depressão interfere na qualidade de vida:

– Reduz a capacidade de pensar e sentir. – Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos. – Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar.

Importância

• Distúrbio psiquiátrico mais freqüente do idoso. • Prevalência muito variável na literatura:

– Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em homens. – Hospitalizados: 11% a 45%. – Institucionalizados: 10-30%.

• Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos são tratados. Repercussões

• Prejuízo na recuperação e reabilitação de outras doenças.

• Maior permanência hospitalar.

• Prejuízo cognitivo e funcional.

• Risco de quedas e acidentes.

• Risco de suicídio. Depressão no idoso

• Definição: – Síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou

prazer pelas atividades e alterações biológicas com repercussões para a vida: redução

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da capacidade para pensar, interagir, trabalhar. Etiologia

• Indefinida, teoria: depleção de NE e, ou serotonina cerebrais.

• Fatores de risco: – Sexo feminino – Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina, bloqueadores canais de cálcio,

levodopa, digital, cimetidina, AINE, álcool, anticonvulsivantes, antineoplásicos, tranquilizantes, hipnóticos e corticosteróides.

• Fatores desencadeantes: – solidão – luto – Doenças agudas e crônicas – Aposentadoria? – dificuldade financeira – internação – perda funcional

• Doenças sistêmicas associadas a depressão: – Colagenoses – Distúrbios hidroeletrolíticos – Doenças Cardiovasculares – Doenças Infecciosas – Endocrinopatias – Neoplasias – Estados carenciais

Tipos de depressão

• Depressão maior

• Depressão menor ( distimia )

• Distúrbio bipolar

• Depressão atípica Critérios Diagnósticos

• Depressão maior: – Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas:

• Humor deprimido na maior parte do tempo • Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia).

– Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir: • insônia ou hipersonia • Perda ou ganho de peso • Agitação ou retardo psicomotor • Fadiga ou perda de energia

Critérios Diagnósticos – Auto depreciação ou culpa excessiva

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– Redução da capacidade de concentração, lentidão de pensamento ou indecisão – Idéias recorrentes de morte ou tentativa de suicídio

Distimia

• Sintomas se arrastam por mais de 2 anos: – Humor disfórico ou anedonia

• associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas:

– Insônia ou hipersonia

– Astenia ou cansaço crônico

– Sentimento de inadaptação

– Redução da capacidade de trabalho – Redução da atenção e concentração – Isolamento social – Redução da libido – Pessimismo – Choro fácil – Pouca fala – Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio

• ausência de ilusões ou alucinações Transtorno bipolar

• Períodos de depressão intercalados com períodos de mania.

• Mania: – Humor elevado, expansivo ou irritado – Pelo menos 3 dos sintomas seguintes

• Aumento da auto- estima ou grandiosidade • Redução do sono • Mais falante que habitual • Fuga de idéias ou pensamentos acelerados • Distraibilidade • Aumento para certas atividades ou agitação psicomotora • Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos

• Há comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos

• Ausência de alucinações ou delírios por 2 semanas, na ausência de distúrbio importante do humor.

• Não há fator orgânico que justifique o quadro.

• Não superposto a esquizofrenia, distúrbios delirante ou psicótico

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Depressão atípica

• Pseudodemência

• Síndromes dolorosas (artrite, fibromialgia)

• Somatizações (fadiga, queixas gastrointestinais).

• Ansiedade

• Abuso de álcool – Geram dificuldade diagnóstica

Fatores de risco para suicídio no idoso

• Depressão. • Síndrome de abstinência. • Alcoolismo. • Luto (sobretudo 1º ano da perda). • Isolamento social. • Isntitucionalização. • Expectativa de morte por alguma causa. • Doenças físicas. • Decisão de proteger sobreviventes de desastre financeiro. • Decisão filosófica por não viver mais (vida sem prazer ou propósito). Tratamento • Mais complexo que no jovem:

– doenças associadas – maiores efeitos colaterais – maior interação medicamentosa

• Duração mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contínuo (mais de 2 episódios após 40 anos ou 1 episódio após 50 anos).

• Escolha da droga depende de: – Resposta prévia – Sintomas associados (inapetência/hiperfagia, sonolência/hipersonia...)

Classificação dos antidepressivos

Antigos: – IMAO: inibidores da monoamina-oxidase – Antidepressivos tricíclicos e derivados

Novos: – ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) – Inibidores da recaptação de setononina e noradrenalina – Inibidores da recaptação de norepinefrina – Antagonistas de receptores 5 HT-2 – Inibidor da recaptação de dopamina.

Tratamento

• Antidepressivos tricíclicos:

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– Aminas terciárias: • Amitriptilina

– Maior efeito anticolinérgico (100 mg=5 mg de atropina) – N.C.: (Amitriptilina, Amytril, Tryptanol, Limbitrol) – Apresentações: 1cp = 25 mg, 75 mg. – Posologia: habitual: 50 a 150 mg (máximo 300 mg)

• Imipramina – N.C.: Tofranil – Apresentações: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg. – Posologia: Habitual: 50 – 200 mg (máximo 300 mg).

– Clomipramina

– N.C.: Anafranil – Apresentações: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml. – Posologia: 50 – 250 mg

– Aminas secundárias • Desipramina • Nortriptilina

– N.C.: Pamelor – Apresentações: 10, 25, 50 e 75 mg. – Posologia habitual: 50 – 150 mg – Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo até dose

terapêutica (50-150), de acordo com tolerância. Antidepressivos tricíclicos

• Antidepressivos tricíclicos: – Bloqueiam recaptação de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinérgicos,

histamínicos e enzima ATPase sódio-potássio.

– Precauções para uso em: • Cardiopatas, coronariopatas • Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias. • Portadores de Hiperplasia Prostática.

Antidepressivos tricíclicos – Efeitos colaterais:

• Hipotensão ortostática • Bloqueio cardíaco avançado em pacientes portadores de bloqueio completo de

ramo • Elevação da freqüência cardíaca • Depressão miocárdica (efeito quinidina-like). • Efeitos anticolinérgicos: xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária

(pacientes com HPB). • Redução de libido, impotência. • Delirium, agitação, mania.

Antidepressivos tricíclicos

– Intoxicação: • arritmias, distúrbio de condução, hipotensão, depressão respiratória, convulsões.

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• Overdose pode ser grave sobretudo por complicações cardiológicas. – Crise colinérgica:

• Suspensão abrupta de tricíclicos. • Quadro clínico: cefaléia, náusea, dores abdominais.

Antidepressivos tricíclicos

• Outras indicações: – Síndromes dolorosas – Fibromialgia – Ansiedade – Distúrbio obsessivo-compulsivo (clomipramina) – Incontinência urinária (imipramina) – Síndrome do pânico – Cólon irritável

Derivados tricíclicos

• Amineptina: – Derivada tricíclico, mas com ação Dopaminérgica. – (NC: Survector – 100 mg).

• Maprotilina: – ATD tetracíclico – N.C.: Ludiomil – Apresentações:1cp=25, 75 mg, 1 amp=25mg/5ml. – Posologia: 100-200 mg (máximo: 300 mg)

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina:

– Menores efeitos colaterais adrenérgicos, colinérgicos e histamínicos. Menos risco cardiovascular e menor ganho de peso.

– Fluoxetina: • N.C.: Daforin, Deprax, Depress,Eufor, fluoxetina, Fluxene, Prozac, Psiquial,

Verotina. • Apresentações: 1 cp = 20 mg. • Posologia: habitual: 5 – 40 mg (dose máxima = 80 mg) • T 1/2 longa, pouco indicada no idoso.

– Sertralina: • N.C.: Cloridrato de Sertralina, Serenata, Seronip,Tolrest, Zoloft. • Apresentação: 1 cp = 50 mg. • Posologia: habitual: 50-150 mg (dose máxima = 200 mg)

– Paroxetina • N.C.: Aropax, Cebrilin, Paroxetina, Pondera, Roxetin. • Apresentações: 1 cp = 20, 30 mg • Posologia: 1 cp = 20, 30 mg.

– Citalopram • N.C.: Alcytam, Cipramil, citalopram, Denyl, Procimax. • Apresentação: 1 cp = 20 mg.

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• Posologia: habitual: 20 mg, máximo: 40 mg. – Fluvoxamina:

• N.C.: Luvox Apresentação: 1 cp = 100 mg

• Posologia: 100 a 300 mg. Escitalopram:

– NC: Lexapro. – 1 cp = 10 mg, 20 mg e solução oral: 1ml=20gts=10mg – Dosagem: 10 – 20 mg/dia, tomada única diária.

Reações adversas: mais freqüentes nos primeiros dias de uso: inapetência, insônia ou hipersonia, redução de libido, náuseas, diarréia ou constipãção intestinal, xerostomia, retenção urinária

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina • Efeitos adversos:

– Gastrointestinais, cefaléia, zumbidos, insônia, irritabilidade, disfunção sexual. – Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais. – Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas.

• Crise serotoninérgica: – Risco elevado em:

• Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS. • Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonômica, mioclonia, confusão,

delirium e coma. • Outras indicações para uso de ISRS:

– Síndrome de Pânico – Bulimia – Distúrbio obsessivo-convulsivo

ISR de serotonina e norepinefrina –Cloridrato de Duloxetina: –Inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina –NC: Cymbalta –Cápsulas de liberação lenta: 30 e 60 mg. –Posologia: 60-120mg ao dia. Iniciar com 30 mg e progredir. –Precauções: insuficiência renal, hepática. –Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarréia, constipação, cefaléia, xerostomia, alterações de libido, insônia, vertigem, inapetência...

- Venlafaxina Inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina: T1/2 curta: Posologia: 2 vezes/dia Apresentação de liberação lenta: 1 vez/dia Boa tolerabilidade Menos interações medicamentosas. Menores efeitos NE, DA, Serotoninérgicos, muscarínicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e

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histamínicos. Efeitos colaterais: náuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente) N.C.: Efexor XR Apresentações: 1 cp = 37,5 mg, 75 mg e 150 mg Posologia: 150 – 225 mg. - Mirtazapina:

Composto tetracíclico. Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e Norepinefrina, antagonista seletivo do receptor alfa – 2 adrenérgico (ação pré-sináptica). Ação antagonista histamínico: sedação (efeito desejável para depressão com insônia). Não inibe citocromo P450. Efeitos adversos: sonolência, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras. N.C.: Mirtazapina, Remeron Apresentação: 1 cp = 15, 30, 45 mg. Posologia: 15 mg (inicial) - 45 mg, dose noturna.

• ISR norepinefrina e dopamina • Bupropiona:

– Bloqueio NE e DA com efeito mínimo serotoninérgico. – Posologia: 3 doses. Liberação lenta: 1-2 doses diárias. – Indicado também para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distúrbio bipolar

com ciclos rápidos. – N.C.: Bupropiona, Zyban, Zetron, Wellbutrin – Apresentações: 1 cp = 150 mg – Posologia: 150 – 450 mg. – Hoje também indicado para tratamento de tabagismo.

• Inibidor receptor 5-HT2 • Nefazodone:

– Derivado fenilpiperazina. – Posologia 2vezes/dia. – Inibição do citocromo P450: não deve ser administrado com cisaprida, terfenadina e

derivados imidazólicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte). – N.C.: Serzone – Apresentações: 1 cp = 100, 150 mg. – Posologia: 300 – 600 mg.

Outras drogas antidepressivas – Trazodone:

• Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotensão ortostática • N.C.: Donaren • Apresentação: 1 cp = 50 mg • Posologia: habitual: 100-300, dose máxima: 400 mg. • Efeito sedativo pode ser verificado já com dose 25-75 mg.

– Tianeptina • N.C.: Stablon

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• Apresentação: 1 cp= 12,5 mg. • Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos).

IMAO • IMAO (inibidores da monoamina oxidase ):

– Drogas de terceira escolha. – IMAO irreversíveis: – Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomiméticas e alimentos

contendo tiramina. – Raramente usada

• Tranilcipramina: – N.C.: Parnate – Apresentações: 1cp = 10 mg – Posologia: habitual: 20-30 mg, dose máxima: 50 mg

IMAO – IMAO - A seletivo,reversível:

• metabolismo de serotonina e NE. • Droga mais efetiva do grupo:

– Moclobemida: » N.C.: Aurorix » Apresentações: 1 cp = 150, 300 mg

– IMAO - B seletivo: prevenção de processos degenerativos como Dç. Parkinson • Selegilina:

– N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan – Apresentação: 1 cp = 5 mg – Posologia: 5 – 10 mg

IMAO • Efeitos adversos:

– Hipotensão ortostática – Efeitos simpaticotônicos: taquicardia, sudorese, tremores. – Náusea – Insônia (mais relacionada a dose noturna) – Disfunção sexual – Crise hipertensiva – Agitação, psicose tóxica.

IMAO • Crise hipertensiva: interação com aminas exógenas: tiramina

– Restrição dietética: • Queijos • Carne defumada • Fígado • Feijão • Vinho, cerveja, conhaque. • Camarão

– Proibições de associações medicamentosas: • Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina

– Restrições durante todo tratamento e 3 semanas após suspensão.

33

Tratamento coadjuvante • Falência do tratamento com grupos terapêuticos isolados.

– Associação de antidepressivos – Associação a:

• Hormônio antitireoidiano • Lítio • Psicoestimulantes:

– Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina): » Metilfenidato (Ritalina ) » Metanfetamina

– T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento. – Muitas restrições e efeitos adversos em geriatria.

Fitoterapia: Pouca evidência terapêutica

• Hypericum perforatum: – Emotival, Hyperon, Triativ – Extrato: Hiperex, Hipersac. – Extrato seco: Cipérico, Fiotan, Iperisan, Jarsin 300, Motiven.

Escolha terapêutica

• Conciliar a clínica do paciente, o perfil de ação da droga e o uso prévio de medicação (avaliar tolerância e resposta prévia). – Baixa do humor – Baixa atividade – Ansiedade – Baixa de humor + Baixa de atividade

Tratamento não farmacológico

• ECT (eletroconvulsoterapia ) – Corrente elétrica para provocar convulsão tônico - clônica generalizada – Hipótese: restauração de neurotransmissores, equilíbrio inter - hemisférico ou ação

específica sobre hipotálamo ou lobos frontais

• ECT - indicações: – Necessidade de melhora rápida – Má resposta a outros tratamentos – Intolerância a antidepressivos – Risco de suicídio – Boa resposta prévia à ECT – Recusa alimentar

• Efeitos colaterais: – hipomnésia – delirium – cefaléia – dores musculares

34

– náuseas e vômitos – arritmias

Bibiografia

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Am. J Psychiatry 155(1): 22-28, 1998 (jan). • Devons C.A.J. Suicide in the elderly: How to identify and treat patients at risk.

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Aula 5: Quedas 5 is

Iatrogenia Insuficiência Cerebral

• Delirium, Demência e depressão. Instabilidade Postural – Quedas Imobilidade Incontinência

Importância Alta prevalência no idoso. Principal causa de morte acidental. Injúrias graves. Fobia de queda ou síndrome de imobildade. Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos. Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade físicas.

Etiologia Múltiplas causas: é uma síndrome heterogênea

Fatores extrínsecos Fatores fisiopatológicos Fatores biomédicos Fatores psicológicos e psiquiátricos

Fatores extrínsecos:

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Ambiente inadequado para o idoso: • Piso irregular ou escorregadio • Tapetes • Quinas de móveis • Objetos jogados no chão • Baixa luminosidade • Escadas • Variações ambientais

Fatores fisiopatológicos: Déficits sensoriais:

Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptação ao escuro. Propriocepção: alteração dos receptores espalhados por todo o corpo. Lentificação dos reflexos, da força e flexibilidade muscular. Distúrbios vestibulares: de plano vertical e aceleração.

Fatores Biomédicos: Doenças agudas e crônicas de qualquer aparelho. Infecções. Distúrbios tóxicos e metabólicos. Desidratação. Anemia, hipóxia. Efeitos colaterais de medicamentos. Incontinência urinária.

Aparelho cardiovascular: Arritmia Estenose Aórtica Hipersensibilidade do seio carotídeo I.C.O. Hipotensão ortostática Manobra de Valsalva: tosse, espirro, defecação Isquemia vértebro - basilar

Neuromusculares: A.V.C. Convulsões Dç. de Parkinson Hidrocefalia de pressão normal Lesões expansivas intracranianas Ataxias Miopatias Mielopatias Dçs. Vestibulares Neuropatias Demências Infartos lacunares Hematoma subdural crônico

Ortopédicas: Desordens articulares

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Atrofias musculares Onicogrifoses Hálux valgo Fraturas não suspeitadas Osteoartrose Osteomalácia

Endocrinopatias: Distúrbio tireoidiano Diabetes descompensada

Principais drogas: Benzodiazepínicos, neurolépticos Antidepressivos, anticonvulsivantes Antivertiginosos Anti hipertensivos Álcool, hipoglicemiantes

Distúrbios de marcha: A.V.C. Parkinsonismo Infartos lacunares Demência Neuropatias periféricas Hematoma subdural Hidrocefalia de pressão normal Ataxia cerebelar Mielopatia cervical espondilítica Tumores cervicais Mielopatia por deficiência de B12 Marcha senil Distúrbios ortopédicos Osteomalácia

Causas psiquiátricas e psicológicas: Depressão Ansiedade Demência Estresse e eventos psicossociais Delírium Quadros psicóticos funcionais Negação das limitações físicas Fobia de queda Chamar a atenção

Consequências das quedas Injúrias. Sequelas psicológicas: atestado simbólico do declínio da saúde, da competência e da

capacidade para manter a independência. Pode gerar ansiedade com relação a doenças e morte. Síndrome pós – queda.

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Reações da família. Abordagem do idoso com quedas

Objetivo: tentar identificar os fatores etiológicos e combatê-los. Anamnese detalhada, observando todos as características da queda: local, o que fazia,

para que lado caiu, grau de consciência, quedas prévias. Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.

Abordagem do idoso com quedas Exame físico minucioso: P.A. nas 3 posições, acuidade e campos visuais, exame

neuropsiquiátrico, cardiovascular e locomotor acurados. Avaliar as condições ambientais do paciente. Avaliação complementar que for necessária.

Tratamento Tratamento das injúrias. Reabilitação multidisciplinar. Modificação de todos os fatores extrínsecos. Modificação e tratamento de todas as condições clínicas associadas. Apoio para marcha, por exemplo andadores. Tto da fobia de queda e da auto – estima.

Bibliografia Cunha, U.V. Differential diagnosis of gait disorders in the elderly. Geriatrics, august

1988, vol.43, nº8. Tibbitts, G.M. Patients who fall: How to predict and prevent injuries. Geriatrics 1996; 51

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idoso.Arq. Bras. de Medicina 1994 (jan/fev); 68 (1): 9-13. Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal

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Bodachne,Luiz. Instabilidade e quedas no idoso / Instability of posture in the elderly. RBM Rev. bras. med;51(3):226-35, mar. 1994. tab.

Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal women: a review. J Br Menopause Soc; 9(3):101-6,2003 Sep.

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Aula 6: Síndrome de Imobilidade

5 is

– Iatrogenia

– Insuficiência Cerebral

• Delirium, Demência e depressão.

– Instabilidade Postural – Quedas

– Imobilidade

– Incontinência Importância

Aumento da sobrevida, com conseqüente aumento das doenças crônico degenerativas e aumento da prevalência de imobilidade.

Múltiplas etiologias associadas. Múltiplas conseqüências: “efeito dominó”. É uma síndrome freqüente e de pouco domínio de outras especialidades. Dificuldades no nosso sistema de saúde para atendimento multidisciplinar e

atendimentos domiciliares. Alta ocorrência de institucionalização. Deve-se promover a melhor qualidade de vida possível e a dignidade da vida e da morte. Questão cultural:

– “Idoso deve repousar”. – “Idoso deve ficar mais quieto dentro de casa”. – “Tem que ficar na cama após cirurgias e em qualquer doenças”.

Sabe-se da necessidade do estimulo à deambulação precoce e independência funcional.

Definição – Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitação de movimentos e da

capacidade funcional, que geram empecilho à mudança postural e à translocação corporal.

– Na prática: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxílio do leito ao sanitário, para executar suas necessidades fisiológicas.

Classificação Temporária: fraturas, cirurgias, internações, doenças agudas, infecções... Crônica: demências, depressão grave, astenia, doenças cárdiorespiratórias, dor crônica,

neoplasia com metástases ósseas ou do SNC, desequilíbrio, doenças agudas, fraturas,

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distúrbios de marcha, fobia de queda, seqüela de AVC... Pode ser uma forma de manifestação atípica de doença no idoso.

Critérios Diagnósticos Maiores:

– Múltiplas contraturas musculares – Déficit cognitivo médio a grave

Menores: – Sofrimento cutâneo: macerações – Úlceras de pressão – Disfagia leve a grave – Incontinência urinária e/ou fecal – Afasia

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Etiologias: Doenças osteoarticulares Osteoartrose

Seqüelas de fraturas Metástases ósseas Artrite reumatóide Deformidades plantares

Doenças cardiorespiratórias DPOC ICC ICO

Doenças vasculares Insuficiência vascular arterial, amputações Seqüela de TVP

Doenças musculares Fibrosite Polimialgia Desnutrição protéico-calórica

Doenças neurológicas Neuropatia periférica AVC Hidrocéfalo Parkinson Demências Outros

Doenças psiquiátricas Depressão Esquizofrenia

Doenças dos pés Calosidades Onicogrifoses Úlceras plantares Esporão de calcâneo

Iatrogenia medicamentosa Neurolépticos Ansiolíticos Hipnóticos Antihipertensivos

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Déficit neurossensorial Grande redução auditiva e visual

Social Isolamento social Inadequação do espaço físico Falta de reabilitação Resistência do paciente Maus tratos com idoso

Complicações da Imobilidade Efeito dominó Tegumentares:

– Atrofia de pele – Escoriações – dermatites, micoses – úlceras de pressão

Redução da imunidade Respiratórias:

– redução da ventilação pulmonar – Pneumonias – Insuficiência respiratória

Músculo-esqueléticas – osteoporose, artrose e anquilose, fraturas – Atrofia muscular, encurtamneto de tendões, hipertonia e contraturas

Cardiovasculares: – fenômenos tromboembólicos – Edema – Vasculopatia arterial – Hipotensão postural

Urinários: – incontinência urinária – ITU – Retenção urinária

SNC: – Delirium

– Piora do déficit cognitivo – Alterações do sono

Digestivas: – Desnutrição – Constipação intestinal, Fecaloma – Disfagia – Gastroparesia

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Metabólicas:

– Redução da resposta à insulina – deficiência da síntese de vitamina B12

Terapêutica Ideal é a prevenção da imobilidade. Tratamento de todas as causas e conseqüências associadas. Reabilitação, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia,

terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientações nutricionais, controle dos fatores sociais.

Quando não for possível a reabilitação: – Conforto, dignidade de vida e de morte.

Suporte familiar.

Tratamento Conforto, dignidade e suporte à vida:

– O2 quando indicado. – Sondas: nutrição, hidratação, incontinência urinária, quando necessárias. – Controle da dor. – Aquecimento, posicionamento no leito, mudanças regulares de decúbito, manter

higiene regular, proteção para úlceras de decúbito. – Controle das intercorrência agudas: fecaloma, infecções... – Não indicadas medidas heróicas para prolongar a vida.

Síndrome de imobilidade Úlceras de pressão

Importância Alta prevalência em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados.

– Pacientes hospitalizados: 3% a 14%. – Institucionalizados: acima de 25%.

Aumentam a morbimortalidade. Risco de infecções. Dores, redução da qualidade e dignidade de viver. Aumenta gastos com saúde. Essencial medidas preventivas.

Definição Área de lesão de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de pressão extrínseca

aplicada sobre a superfície corpórea.A lesão persiste após remoção da pressão sobre o local.

Maior ocorrência: locais de proeminências ósseas e de redução do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer área.

Fatores de risco – Imobilidade é o principal fator de risco. – Idade avançada. – Alterações fisiológicas da pele do idoso. – Desnutrição. – Incontinência urinária ou fecal. – Déficit cognitivo.

43

– Alterações da sensibilidade (diabetes, lesões neurológicas). – Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado.

Fatores associados Fricção da pele: roupas de cama, fraldas de plástico, colchões. Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfície a detém no lugar,

enquanto a gravidade ou outra força desloca o corpo para outra direção: ex. paciente assentado no leito ou cadeira vai “escorregando” ruptura da epiderme ou de vasos da circulação dérmica.

Fatores associados Umidade: Urina, fezes, suor:

– Macerações córneas. – Presença dos componentes tóxicos que lesão diretamente células.

Co-morbidades associadas a redução do fluxo sangüíneo: – Insuficiência vascular – diabetes – choque, sepse

Fisiopatologia Alterações circulatórias do local sob pressão. Cone de pressão: maior pressão nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que

visualizamos como lesão na pele pode ter uma dimensão muito mais profunda. Hipoperfusão hipóxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose

tissular. Pressão linfática edema.

Classificação Grau I: eritema em pele íntegra. Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulcerações, úlceras, bolhas. Grau III: compromete tecido subcutâneo ou até a fáscia muscular. Grau IV: Atravessa a fáscia muscular: dano muscular, ósseo e tecidos adjacentes.

Localizações mais comuns Região sacral Grande trocanter Calcanhares Maléolos Hálux Joelhos Cotovelos Região escapular Região occiptal Processos espinhosos da coluna torácica Pavilhão auditivo Base nasal (pacientes com O2 por máscara facial)

Complicações Infecções: locais, regionais ou sistêmicas. Osteomielite: difícil tratamento.

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Miíases. Carcinoma sobre úlceras crônicas. Hipersensibilidade ao tto tópico.

Prevenção Educação e orientações à família e cuidadores. Treinamento adequado dos profissionais da saúde. Combater a imobilidade. Higiene adequada, evitar fricção durante higiene, retirar excrementos irritantes,

hidratação adequada. Melhoria do estado nutricional. Reposicionamento no leito de 2/2 horas. Materiais para proteção das proeminências ósseas Evitar elevação da cabeceira. Vestimentas confortáveis, de algodão, sem fechos, botões ou costuras. Roupas de cama limpas, de algodão. Não recomendados uso de infláveis com abertura central: isquemias da pele do centro. Alinhamento da postura com distribuição do peso. Coberturas para colchões e cadeiras: reduzem a pressão sobre a superfície:

– Colchões de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos. – Colchões ou coberturas que proporcionam pressão reduzida constante: espuma, gel,

água, esferas de isopor, partículas de silicone. – Colchões ou coberturas que permitem pressão alternante: compartimentos

interligados, preenchidos por ar, com insuflação intermitente. Tratamento

Objetivo: promover a formação de tecido são sobre base limpa da ferida, para reepitelização.

Melhor controle possível das afecções concomitantes, das doenças de base. Adequação da terapia medicamentosa. Abordagem global do paciente e sempre uma atenção multidisciplinar. Debridamento do tecido necrótico:

– Cirúrgico – Mecânico (não cirúrgico):

• para feridas de difícil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos.

• Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o tecido necrótico.

• Solução salina sobre pressão, em jatos. Debridamento do tecido necrótico:

– Debridamento autolítico: • curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os próprios fluidos da ferida

levem à dissolução do tecido necrótico. • Normalmente necessita associação a outro método.

Debridamento químico enzimático: – Aplicação tópica. – Hidrolisam a necrose superficial. – São uma opção para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgias.

45

– Limitação: não removem bem tecidos com grandes quantidades de debris, em feridas profundas. Debridamento mais lento, do que o cirúrgico, necessitando várias aplicações.

– Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papaína, tripsina, sutilaínas.

Limpeza da úlcera: – Remoção de:

• material desvitalizado, exsudatos, restos metabólicos e microorganismos. – Limpeza a cada troca de curativo. – Solução salina é o ideal para a limpeza. – Evitar agentes anti-sépticos: polvidine, peróxido de hidrogênio, já que podem ser

citotóxicos. Curativos e coberturas:

– Proteção, preservação e favorecer a cicatrização. – Manter o leito da úlcera úmido e a pele sadia na periferia da lesão seca. – Principais grupos disponíveis no mercado:

• Hidrocolóides • Hidrogéis • Alginatos • Hidrofibras • Espumas • Filmes poliméricos

Curativos e coberturas Hidrocolóides:

– Coberturas em placas ou grânulos, com material polissacáride e protéico, em contato com lesão.

– Hidratam a ferida, promovem debridamento, aceleram cicatrização e aliviam a dor. – Indicados para feridas secas, não infectadas, com pouco exsudato. – Troca a cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necróticas, trocar a cada 3

dias. Hidrogéis:

– Material polimérico e protéico em placas ou amorfo. – Absorvem fluidos, promovem hidratação e autólise, aliviam a dor.

Espumas: – Poliuretano e acrilato de sódio. – Altamente absorventes, não indicadas quando muito exsudato. – Podem ser alergenas.

Alginatos: – Polissacárides naturais provenientes da parede celular e espaço intercelular de algas

marinhas. – Placas ou pasta. – Ideal para úlceras com muito exsudato. – São hemostáticos: indicados em feridas com sangramentos e em pós operatório. – Não aplicar sobre feridas secas: aderem à lesão. – Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, num máximo de 7 dias.

Hidrofibras:

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– Curativos de fibras de carboximetilcelulose. – Função de alginato e hidrocolóide ao mesmo tempo.

Filmes poliméricos: – Folhas transparentes e adesivas. – Usar sobre curativos não aderentes, como cobertura adjuvante.

Tratamento pelo tipo de úlcera Úlceras com crosta necrótica rija:

– Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difícil debridamento. – Tto: aplicações sucessivas de gaze umedecida com solução fisiológica, hidrogéis

(com cobertura de material impermeável à água), hidrocolóides, que transferem a umidade para a lesão.

Feridas com fibrina e exsudatos: – Pastas debridantes e bactericidas – Se pouco exsudato: hidrocolóide, com debridamento autolítico. – Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacárides.

Feridas com odor fétido: – Produtos com agentes antibacterianos e absorventes. – Curativos contendo carvão ativado.

Lesões com cavidade irregulares: – Preenchimentos com produtos amorfos: alginatos, grânulos de hidrocolóide ou

hidrogel. Úlceras com tecido de granulação:

– Tecido de granulação: colágeno + proteoglicanos, proteínas e polissacárides, sais e material coloidal.

– Rede vascular densa: ferida vermelha. – Cavidades profundas: gazes com solução salina, solução de ácidos graxos. – Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo,

espumas absorventes e não aderentes. – Lesões superficiais com pouco exsudato: hidrocolóides ou solução de ácidos graxos.

Feridas em fase de epitelização: – Tecido novo e ainda frágil. – Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno. – Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolóide, silicone ou náilon.

Observações Tratamento sempre individualizado, levando em conta a questão social e financeira. Açúcar e mel:

– Usados em feridas desde épocas remotas. – Sacárides naturais que criam pressão osmótica elevada (com absorção de exsudatos),

inibem proliferação de bactérias e fungos e estimulam tecidos de granulação. – Limitações: provoca muita dor, atrai insetos para a ferida. – Necessidade de estudos controlados.

Pasta de zinco parece ter efeito debridante. Atenção aos sinais de infecção da ferida:

– Odor fétido.

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– Modificação do aspecto da ferida. – Secreção purulenta. – Aumento da dor. – Aumento das dimensões da lesão apesar dos cuidados. – Sinais flogísticos periféricos. – Febre, leucocitose, delirium, perda de peso...

Bibliografia Walsh K; Roberts J; Bennett G. Mobility in old age. Gerodontology; 16(2):69-74, 1999

Dec. Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil; 75(8):908-17, 1994

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Aug. Constipação Intestinal no Idoso

Fecaloma

Importância Alta prevalência em geriatria. É um sintoma responsável por grande número de consultas médicas. Pode ser crônica: maior chance de etiologia primária; ou recente (<2 anos), maior chance

de etiologia orgânica. Causa de diarréia paradoxal.

Constipação Intestinal no Idoso Definição: Redução da freqüência de evacuações, bem como dificuldade ou esforço para

evacuação, ou eliminação de fezes ressecadas ou duras. Hábito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuações/dia ou até 3 vezes por semana, sem

dificuldades. Constipação é um sintoma e não uma doença, e não é associado ao envelhecimento

normal.

Considera-se constipação crônica aquela cujo ritmo evacuatório se mantém razoavelmente constante há pelo menos 2 anos.

Todo quadro de Constipação deve ser ABORDADO (o que não significa MEDICADO). Etiologia Multifatorial

Dieta pobre em fibras. Redução da ingesta hídrica. Flacidez da musculatura abdominal. Redução da atividade física.

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Aumento do limiar de percepção retal. Redução da atividade muscular intestinal por uso crônico de laxantes. Mecânicas: Neoplasias, estenoses, compressões intestinais, dolicocólon. Medicamentos: anticolinérgicos, bloq. Canais de cálcio, diuréticos, antiarrítmicos,

opiáceos, carbonato de cálcio, laxativos (uso prolongado). Metabólicas:

– Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, uremia – Neurogênicas: AVC, Demências, Doença de Parkinson, Esclerose múltipla, lesões da

medula espinhal, megacólon chagásico Psicogênicas: ansiedade, depressão, psicoses, síndrome do intestino irritável Primárias: sedentarismo, alimentação inadequada, hipossensibilidade senil

Medicações constipantes

Sais de Alumínio: Hidróxido de Alumínio e Sucralfato

Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina

Antidepressivos: Tricíclicos e Venlaflaxina

Antiparkinsonianos: Bromocriptina, Amantadina, Levodopa Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona Antiespasmódicos: Oxibutinina, Escopolamina Bloqueadores de Canais de Cálcio: principalmente Verapamil Cálcio: Suplementos Ferro: Suplementos Opióides: Codeína, Morfina

Propedêutica Nos idosos com constipação de início recente:

– Enema opaco – Colonoscopia – Tempo de trânsito colônico – Eletromiografia do assoalho pélvico – Manometria anoretal (avaliação da função esfincteriana)

Complicações da Constipação: Pacientes que evacuam menos de 3 vezes por semana devem ser tratados, inicialmente

com abordagem não farmacológica, seguida de farmacológica se necessário, devido às complicações da Constipação:

Fecaloma Diarréia paradoxal Fissuras, outras lesões anorretais Manifestações atípicas: delirium, quedas, alterações funcionais... Impactação Fecal: a maior complicação, com risco de vida.

Megacólon: principalmente quando há abuso de laxativos.

Carcinoma de Cólon: constipação é fator importante.

Síncope e Ataques Isquêmicos Transitórios: podem ser precipitados pela diminuição da irrigação cerebral que ocorre durante a Manobra de Valsalva usada na evacuação difícil.

49

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento será obter ao menos 3 evacuações não endurecidas por semana, e que sejam expelidas sem esforço.

Em pacientes com hemorróidas, fissuras anais, hérnias inguinais ou incisionais, etc. pode-se indicar o ajuste do hábito intestinal para quase diário.

Fosfato de sódio (Fleet enema 1 fr = 100ml, aplicação retal)

– No início do tratamento, quando o paciente ainda não evacua na freqüência desejada, pode-se indicar uma aplicação de enema se o paciente não evacuar por 7 dias ou mais, devido ao risco de impactação fecal.

– Em pacientes acamados e debilitados pode-se optar pelo uso de um enema a cada 3 dias, pelo conforto e facilidade de cuidado que traz a evacuação programada, e dada a dificuldade de se obter regularização do hábito intestinal nestes pacientes.

Tratamento não farmacológico Avaliação e orientações nutricionais. Hidratação adequada, melhorar ingestão de líquidos. Atividades físicas. Estabelecer horário para evacuação. Evitar abolição do desejo de evacuar. Retirada de medicações constipantes. Psicoterapia (dependentes de laxativos, depressão). O paciente deve ser orientado sobre a fisiologia normal das evacuações, principalmente

para o fato de que não é necessário evacuar todos os dias, e dos problemas de uso crônico de laxativos.

Laxativos: amplo esvaziamento dos cólons, após seu uso: vários dias sem nova evacuação (dando falsa sensação de "prisão de ventre"), o que perpetua seu uso crônico.

ORIENTAÇÕES

ROTINA EVACUATÓRIA: o paciente deve ser encorajado a sentar-se ao vaso uma vez por dia (ou a cada dois dias), logo após uma grande refeição (para utilizar o potente reflexo gastrocólico), de forma a gerar hábitos e ritmos circadianos. Também deve evacuar tão logo sinta a repleção retal, e não ficar "segurando".

FLUIDOS: não havendo contra-indicações, o paciente deve ser estimulado a ingerir 2 a 3 litros de fluidos ao dia.

EXERCÍCIOS REGULARES: caminhadas quase diárias, ou mover-se no leito (para pacientes imobilizados).

FIBRAS: adicionar progressivamente à dieta do paciente – Início lento devido à formação de gases.

Somente instruir a ingesta de frutas e vegetais muitas vezes não é suficiente. Suplementos de fibras, exceto em

– pacientes edêntulos (que ingerirão as fibras sem mastigar) – Megacólon – obstrução mecância

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– imobilizados no leito.

Tratamento farmacológico

Laxativos Formadores de Massa:

– Absorvem água e aumentam o volume das fezes.

– Primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megacólon, obstrução conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alterações da deglutição.

• Plantago ovata: METAMUCIL

Uso: 1 a 3 envelopes ao dia.

• Tomar com 2-3 copos de água.

• OBS: O PLANTAX contém muito mais senne do que plantago, e deve ser considerado Laxativo Estimulante.

Laxativos hiperosmolares Sais ou açúcares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como soluções hiperosmolares.

LACTULOSE: Também moderadamente formador de massa pois é hidrofílico.

• Uma das melhores escolhas de laxativo

• Nomes Comerciais: Lactulona, Pentalac e Farlac

• Posologia: 10 a 60 ml da solução ao dia, uma ou duas tomadas.

GLICERINA: é o Glicerol. Usado na forma de supositórios. Não há preparações orais puras.

– Posologia: 1 supositório após uma refeição grande, a cada 1-2 dias.

FOSFATO DE SÓDIO: Deve ser evitado em pacientes com indicação de restrição ao Sódio (HAS).

– Nome Comercial: Fleet Enema

– Uso: Enema: 1 a 2 frascos via retal por aplicação. Laxativos hiperosmolares

SAIS DE MAGNÉSIO:

– Óxido, citrato, sulfato e hidróxido. Só o último é encontrado puro. Vale a pena manipular o Sulfato de Magnésio quando não se deseja a alcalinização do estômago.

– Nome Comercial: Leite de Magnésia

Manipulação:

– Hidróxido de Magnésio 500 mg (cápsulas)

– Sulfato de Magnésio 500 mg (cápsulas) Laxativos Emolientes

Alteram a consistência das fezes, podendo melhorar o trânsito.

De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspiração (e pneumonite lipídica), à interferência com a absorção das vitaminas lipossolúveis, e à

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saída do material pelo esfíncter anal que por vezes ocorre (com irritação anal). Laxativos Emolientes

ÓLEO MINERAL: ou parafina líquida.

– Praticamente não é absorvido.

– Nome Comercial: Nujol

– Uso: 1 a 2 colheres de sopa ao dia.

– Está indicados em pacientes com fezes endurecidas, que não devem fazer esforço evacuatório, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.

– Risco de aspiração e pneumonite lipofílica. Não utilizar em pacientes com disfagia, risco de engasgos.

Laxativos Estimulantes (ou Irritativos)

Devem ser muito raramente usados nos idosos, apesar da sua popularidade e eficiência, pois causam dano ao plexo mioentérico com o uso crônico, agravando e perpetuando a constipação.

Também causam perdas de eletrólitos e má absorção de cálcio e vitamina D.

Em idosos constipados crônicos, estas drogas podem ainda causar impactação fecal dado o súbito acúmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuação é inibido.

BISACODIL:

– Composto difenilmetano, da mesma classe porém mais seguro que a Fenolftaleína.

– Metabolizado pelas bactérias colônicas em Picossulfato de Sódio, seu metabólito ativo.

– Nomes Comerciais: Dulcolax, Fideíne, Isilax

– Uso: 1 ou 2 comprimidos ao dia.

Picossulfato de Sódio

– Nome Comercial: Guttalax, Picolax, Rapilax

– Uso: 15 a 45 gotas via oral ao dia.

CÁSCARA SAGRADA

– Casca seca de Rhamnus purshianus.

– Não há monodroga no mercado, sendo usada em "remédios para o fígado", ou em associação com vários outros produtos em laxativos de laboratórios independentes (Eparema, Enterotonus, Solvobil, cáscara-sagrada)

– Uso: 150 mg da forma sólida ou 1 a 5 g do extrato fluido ao dia.

SENA ou SENNE:

– Pó das folhas de Pulvis sennae.

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– Não há monodroga no mercado, mas consta de inúmeros laxantes populares.

– NC: Senan, Fontolax, Tamaril, Agiolax, Plantax, Tamarine, Laxarine, Naturetti.

– Uso: 0.5 a 2.0 gramas ao dia. COMPOSIÇÃO DE OUTROS LAXATIVOS COMUNS

AGAROL : Fenolftaleína (1 colher de sopa = 190 mg) + Óleo Mineral + Ágar-Ágar (espessante).

AGIOLAX : Plantago 2.71 g + Sena 0.62 g.

HUMECTOL : Bisacodil 5 mg + Docusato 60 mg (Emoliente, em sub-dose) (Dose Habitual 200 mg/d).

TAMARINE GEL LAXATIVO (ou NATURETTI , TAMARIL): 1 colher de Chá contém: Sena 0.4 g (!) + Tamarindus indica 19.5 mg (açúcar hiperosmolar em dose baixíssima) + Cassia fistula 19.5 mg (antraquinônico como a Sena) + Coriandrum sativum 9.0 mg (Coentro, usado como "anti-séptico intestinal") + Alcaçuz 4.0 mg

PLANTABEN: Plantago ovata, sacarina Tratamento medicamentoso

Laxantes formadores de massa: – Farelo – Psílio (alga) – Plântago – Metilcelulose – Policarboxila de cálcio

Emolientes ou surfactantes – Docusato sódico – Poloxâmeros

Osmóticos: – Lactulose

Estimulantes – Bisacodil – Fenolftaleína – Senne – Cáscara sagrada – Aloé

Osmóticos salinos: – Sulfato de magnésio – Hidróxido de magnésio

– Citrato de magnésio – Sulfato de sódio – Manitol – Sorbitol – Glicerina

Emolientes ou surfactantes – Óleo de rícino – Óleo mineral

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Aula 7: Incontinência urinária Definição

• Perda involuntária de urina em quantidade e frequência suficientes para causar problemas sociais e de higiene

• Não há consenso na definição do grau: leve, moderada ou grave Importância

• Um dos “5 Is “da geriatria: • imobilidade, instabilidade postural, incontinência, insuficiência cerebral e

iatrogenia • Alta prevalência em idosos • Preconceito de que incontinência urinária é parte do envelhecimento normal • Negligência: é uma condição subdiagnosticada, subavaliada, subtratada • Redução na qualidade de vida • Limitação social, isolamento social, solidão • Insegurança em locais públicos

• Limitação de atividade sexual • Representa grandes gastos em saúde • Causa frequente de institucionalização

• Relação com: – odor fétido – perda funcional – perda da auto-estima – quedas e fraturas – distúrbios emocionais: depressão, ansiedade – maceração cutânea – ITU

Prevalência

• Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados

• População idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo

• Sexo feminino: 12% - 49%

• Sexo masculino: 7% - 22% Senescência

• Modificações funcionais e estruturais fisiológicas do evelhecimento: – hipoestrogenismo – aumento do volume prostático – redução da capacidade vesical – aumento do volume residual vesical – contrações não inibidas do Detrussor

Anamnese • Mais de 50% dos pacientes não relatam incontinência urinária à anamnese

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• Motivos: – Vergonha – Acham que é do envelhecimento – Acreditam que nada possa ser feito para melhorar – Receio da desconsideração do médico como um problema

• Diário miccional: – horário e volume das micções – horário das perdas involuntárias com observação dos fatores desencadeantes

Exame físico – Cuidadoso, global, com pesquisa de :

• genitália externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias • toque retal: fecalomas, tumores, aumento prostático • bexigoma • avaliação da capacidade física e mental • avaliação de sensibilidade perineal e do tônus do esfincter anal

Propedêutica geral – Revisão laboratorial: glicemia, vit B12, função renal, urinálise e urocultura – Ultrassonografia de vias urinárias. – Urofluxometria – Avaliação do resíduo pós-miccional – Estudo urodinâmico – Métodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatômicas ou tumorais)

Classificação

• Transitória ou aguda (Dellirium, ITU e outras infecções, Uretrites, vaginites, Imobilidade, Endocrinopatias, Impactação fecal, Distúrbios psíquicos, Dçs. Agudas, pós-operatório, Medicamentos)

• Estabelecida ou crônica:

– Urgência – Esforço – Hiperfluxo – Funcional – Mista

MEDICAMENTO EFEITOAnticolinérgicos Retenção urinária, delirium, impactação fecalAntidepressivos Efeito anticolinérgico, sedaçãoAgonista alfa-adrenérgico Retenção urináriaAntagonista alfa-adrenérgico Relaxamento uretral, incontinênciaAnalgésico narcótico Retenção urinária, impactação fecal e sedaçãoSedativos/Hipnóticos Sedação, delirium, imobilidadeAntipsicóticos Sedação, efeito anticolinérgico, rigidez, imobilidadeDiurético Urgência miccional, polaciúria

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I.U. de Urgência – Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos ) – Etiologia:

• Instabilidade do Detrussor em decorrência de comprometimento do SNC ( hiperreflexia ):

– AVC, lesões da medula supra-sacral – doença de Parkinson – demência, hematoma subdural – tumores, esclerose múltipla – hidrocéfalo de Pressão normal – hérnia de disco

• Etiologia: – Causas urológicas ( hipersensibilidade do detrussor ):

• ITU • litíase • tumores ou divertículos vesicais

• obstruções da via de saída – Idiopática ( 15% dos casos )

• Sinais e sintomas: – desejo incontrolável de urinar – aumento da frequência miccional – noctúria – perda urinária em volumes moderados a grandes – volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados

• Propedêutica: – Glicemia, função renal – Urina rotina, urocultura (bacteriúria assintomática, hematúria ) – Medida do volume residual: cateter ou US – Urodinâmica: cistometria – Eletromiografia esfincteriana (lesões abaixo da ponte).

Terapêutica: • Terapêutica: tto das doenças subjacentes • Tratamento específico

– Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos sintomas de urgência:

– adequação hídrica – treinamento vesical, regime de toilete – exercícios pélvicos – biofeedback, estimulação elétrica – drogas anticolinérgicas, Cirurgia: raramente indicada ( enterocistoplastia )

• Terapêutica: – Oxibutinina:

• N.C.: Retemic, Incontinol • Apresentação: 1 cp = 5 mg.

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• Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia, iniciar à noite. – Tolterodina:

• NC:Detrusitol 1 ou 2 mg, Detrusitol LA 2 ou 4 mg • Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia

– Bromidrato de dariferacina (Novartis) NC: Enablex Apresentação: Cps 7,5 e 15 mg Posologia 24h

– Eficácia semelhante com menos efeitos colaterais sistêmicos com a tolterodina – Imipramina (Tofranil, Imipra)

• 1 cp =10, 25 mg. • Posologia: 10 a 75 mg/dia (dose máxima 150 mg/dia).

– Efeitos adversos anticolinérgicos. – Outras: flavoxato (Genurin’s 200 mg), mais efeitos adversos, menor eficácia,

ausência de indicação clínica após surgimento de novas drogas.

I.U. de Esforço

• 30% dos casos, mais frequente em mulheres

• Etiologia – Genuína: redução do ângulo vésico uretral – Deficiência intrínseca esfincteriana (tipo III): trauma cirúrgico, atrofia severa – Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com lesão de esfíncter.

• Sinais e sintomas: – perda urinária às elevações da pressão abdominal – não há reflexo da micção – pequeno volume residual

• Tratamento:

• Não farmacológico: – perda de peso – micções de horário marcado – exercícios pélvicos (Kegel) – cones vaginais – biofeedback – estimulação elétrica Tratamento farmacológico:

– Estrógenos 0,3-0,6 mg/dia. – Agonista -adrenérgico (efedrina, fenilpropanolamina): intolerância. – Imipramina.

• Todas as opções medicamentosas trazem pouco benefício. – Cirurgia é o tto de escolha, com reposicionamento vésico-uretral, cura em 75 – 85%

dos casos. – Sexo masculino: difícil tratamento

• exercícios pélvicos (poucos resultados). • casos leves a moderados: injeção de colágeno, teflon ou macroplastique.

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• casos graves: cirurgia com implantação de esfincter artificial. • cateterização definitiva. • Todos com resultados limitados.

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I.U. por hiperfluxo

• Fisiopatologia: – Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurogênica ou drogas

anticolinérgicas – Obstrução na via de saída, com hiperdistenção vesical e perda por transbordamento

• Etiologias: • Neurogênica:

– diabetes melitus – alcoolismo – deficiência de vitamina B12 – tabes dorsalis – esclerose múltipla – compressão medular – drogas anticolinérgicas

• Obstrutiva: – aumento prostático – tumores – estenoses – Na mulher é rara: normalmente pós-cirurgia perineal

• Sinais e sintomas: – Perda frequente, quase contínua de pequenos volumes de urina – Tenesmo, hesitação, noctúria – Volume residual grande ( bexigoma ) – Redução do fluxo urinário – Se etiologia neurogênica: redução dos reflexos sacrais, da sensação perineal e do

controle anal e da sensibilidade vesical

• Propedêutica: – Função renal, glicemia, vit.B12, urinálise – Medida de volume residual: cateter ou US ( resíduo >200 ml ) – Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstrução, hipoatividade detrussor – Urodinâmica: importante nos casos obstrutivos, de indicação cirúrgica – Tratamento clínico da causa específica neurogênica, cirurgia nas obstruções e

compressões medulares. – Descontinuar drogas de ação anticolinérgica – Betanecol (N.C.: Liberan – 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para

pacientes em uso prévio de anticolinérgicos. – Tto farmacológico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenérgicos:

prazosim, terazosim, finasterida. – Manobras de Valsalva, Credé, cateterização vesical intermitente. – Cateterização definitiva.

I.U. funcional – Pacientes sem comprometimento dos mecanismos da micção

• Diagnóstico de exclusão – Relacionada à incapacidade de ir ao toilete:

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• limitações físicas, imobilidade • déficit cognitivo • transtornos psíquicos • hostilidade • limitações ambientais • deficiência dos cuidadores

• Tratamento: – Doenças associadas – Reabilitação – Modificações ambientais – Apoio social

I.U. mista

• Coexistência de mais de um tipo de I.U. – incontinência de esforço + urgência

• Etiologia multifatorial

• Tratamento de todas as causas associadas Outros tratamentos

• coletores urinários

• absorventes

• fraldas

• cateterização prolongada Cateterização prolongada

• Alto custo e grande morbidade: – bacteriúria polimicrobiana – picos febris – nefrolitíase – ITU alta e baixa – inflamação renal crônica – epididimite – celulite perineal – retenção urinária ( obstrução )

• Indicações: – Necessidade de proteção de escaras. – Doença terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e sofrimento. – Preferência do paciente. – Descompressão a curto prazo de retenção aguda. – Impossibilidade de tto cirúrgico ou medicamentoso da retenção urinária grave.

Cateterização prolongada – Recomendações:

– Sistema fechado – ATB profilático apenas para cateterização a curto prazo em pacientes de alto

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risco (prótese valvar cardíaca). – Tratar bacteriúria universal somente se sintomática, ou se persistir após

retirada do cateter. – trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstrução ( urina

alcalina, imobilidade, colonização por Proteus, litíase vesical preexistente, proteinúria, calciúria).

– Manter pacientes institucionalizados isolados. Cateterização prolongada

• Proibições: – Uso tópico ou lavagem com antimicrobianos. – ATB profilaxia de rotina (aumenta resistência bacteriana e risco de infecções graves). – Culturas freqüentes. – Aumentar o diâmetro do cateter nas perdas urinárias persistentes peri-cateter

(considerar outras causas: fecaloma, posição inadequada do cateter, material inadequado).

Bibliografia • Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology;

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115(3):217-27, 2003 Aug 15. • Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal

incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003. • Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and

physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec.

• Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96-105, 2000 Mar.

Incontinência Fecal no idoso

Definição

• Perda involuntária ou inapropiada de fezes.

• Prevalência desconhecida: – Número limitado de estudos. – Diferenças dos estudos: ambulatorial, institucional. – Limitações pelas doenças físicas, mentais e dependência funcional associadas.

Fatores fisiológicos associados • Alterações da musculatura esfincteriana externa (espessamento de colágeno) e redução

da força muscular. • Alterações da automaticidade da musculatura esquelética.

POR SI SÓ NÃO JUSTIFICAM A INCONTINÊNCIA FECAL • Conseqüências psicológicas e sociais importantes, reduz qualidade de vida.

Etiologias • Doenças colônicas, retais e sistêmicas. • Efeito colateral de drogas ou dietas. • Incapacidade funcional de chegar ao “toilete”.

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• Mulheres: seqüela de partos com lesão esfincteriana e atrofia do nervo pudendo. • Síndrome de imobilidade: incontinência por impactação fecal. • Associação a quadros demenciais e confusionais. • Incontinência anorretal: distúrbio da sensação anorretal com incapacidade de diferenciar

fezes e gases. • Idiopática.

Incontinência fecal sintomática

• A incontinência representa um sintoma de doença colônica, retal ou sistêmica.

• Principais diagnósticos diferenciais: – Neoplasias. – Doença diverticular. – Doença inflamatória intestinal. – Neuropatia autonômica diabética. – Uso inapropriado de laxativos ou dietas.

Diarréia paradoxal

• Impactação fecal: – Sensação permanente de tenesmo retal. – Desencadeia reflexos anorretais. – Redução da pressão do esfíncter anal.

• Perda de fezes líquidas ou semi-sólidas várias vezes ao dia. Incontinência fecal não inibida

• Incapacidade de controlar o reflexo evacuatório. • Etiologia neurogênica.

• Relacionada a demências, AVC, outros comprometimentos do SNC. • Fezes chegam ao reto, desencadeiam reflexo evacuatório, ocorre relaxamento

esfincteriano e perda de bolo fecal bem formado, 1-2 vezes ao dia. Avaliação da Incontinência fecal

• Anamnese: duração da incontinência, freqüência e características da fezes.

• Início agudo: maior possibilidade de doenças colorretais.

• Toque retal em todos pacientes: – Percepção do tônus do esfíncter anal. – Fezes impactadas no reto. – Massas retais ou compressão extrínseca.

Avaliação da Incontinência fecal • O nível de avaliação depende do estado geral do paciente:

– Capacidade cognitiva, independência funcional e co-morbidades – Pesar riscos e benefícios.

• Avaliação proctológica • Retossigmoidoscopia • Enema Opaco • Colonoscopia • Defecografia • Manometria anoretal

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• Eletromiografia Tratamento

• Controle de patologias associadas. • Descontinuar medicações. • Adequação dietética. • Esvaziamento retal. • Fisioterapia:

– Exercícios para assoalho pélvico. – Biofeedback.

• Drogas constipantes (uso restrito): loperamida (Imosec, Closecs), fosfato de codeína. • Tratamento cirúrgico: reparo esfincteriano, reparo anal, neoesfincter.

Bibliografia • Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology;

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