governança regional do susportalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/janeiro/27/relatorio... · o...
TRANSCRIPT
OSWALDO TANAKA - PATRICIA RIBEIRO FSP/USP | ENSP/FIOCRUZ
Governança Regional do SUS RELATÓRIO PARCIAL – SETEMBRO DE 2014
1
Introdução
O presente relatório sistematiza informações e resultados do Projeto
Governança Regional do SUS, desenvolvido a partir do Acordo BR/LOA/1300029.001,
que objetiva:
• Reunir elementos teórico-metodológicos para a compreensão i) do
potencial e dos limites da governança regional em sistemas complexos; ii) da
contribuição da governança regional para a governança sistêmica; iii) dos fatores
políticos e organizacionais que afetam o desenvolvimento e a evolução da governança
regional.
. As atividades orientaram-se pelo pressuposto de que o COAP, instrumento
recém-criado na gestão setorial, pode constituir-se em inovação política do processo de
planejamento do SUS se contribuir para o estabelecimento de um novo modo de
governança regional na República Federativa do Brasil.
O relatório contempla os seguintes capítulos: metodologia, revisão
bibliográfica, analise documental, desenho da abordagem qualitativa, achados da
abordagem qualitativa, considerações finais, recomendações e anexos.
I. Metodologia do trabalho
O estudo da implementação do COAP foi realizado no estado do Ceará, por
razões de logística e de melhores recursos para a operacionalização do trabalho de
campo, em virtude de contatos profissionais estabelecidos anteriormente por membros
da equipe do projeto com interlocutores do Conselho de Secretarias Municipais de
Saúde do Ceará (COSEMS-CE) e da gestão estadual.
A região de Juazeiro do Norte foi escolhida por ter sido identificada tanto pela
equipe do Departamento de Articulação Inter federativa da Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde (SGEP-MS), quanto pela técnica da
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) responsável pelo acompanhamento do
projeto, como uma região onde a regionalização setorial provavelmente teria uma
dinâmica rica.
A região metropolitana do Cariri havia recebido o apoio do Projeto QualiSUS, por
pertencer à região de semiárido, e nela estão incluídos cinco municípios da região de
Juazeiro do Norte. Este projeto apoia projetos orientados à qualificação da atenção, a
gestão em saúde e gestão e desenvolvimento de tecnologias.
A metodologia empregada foi desenvolvida para o cumprimento dos seguintes
produtos: a revisão bibliográfica inicial foi realizada para descrever o estado da arte no
tema governança, abrangendo tanto a literatura internacional como a nacional, com o
2
propósito de definir um marco referencial teórico que foi utilizado durante todo o
processo para analisar as variáveis encontradas nas distintas fontes de informações. A
partir desta construção foi adotada a metodologia mista – quanti- qualitativa para
explorar a complexidade do processo de construção de região de saúde tendo como
princípio fundamental a governança. A extensa análise realizada nos documentos
oficiais existentes permitiu identificar a profundidade do trabalho realizado bem como a
possível utilização/construção do planejamento territorial formalizado nos documentos
de gestão tripartite. Tendo em vista as perguntas formuladas na análise documental foi
desencadeada a etapa da abordagem qualitativa tendo como sujeito- informante chave
os atores sociais envolvidos na construção do COAP. Os achados desta etapa
permitiram compreender o papel desenvolvido por cada instância de gestão no processo
bem como identificar os detalhes que permitiram a análise de relações entre o COAP e
o processo dinâmico de construção da governança. Os achados da análise crítica dos
documentos e as relações identificadas na abordagem qualitativa permitiram a
formulação das considerações finais e as recomendações.
Tendo em vista este recorte metodológico, o presente relatório tem foco em um
estudo de caso da elaboração do Contrato Organizativo da Ação Pública com vistas a
um planejamento governamental regionalizado no setor saúde.
II. Revisão bibliográfica
O projeto teve início com a extensa revisão bibliográfica de trabalhos que
estudam o tema da governança, com vistas à construção de abordagem apropriada ao
estudo e acompanhamento da governança regional do SUS.
A busca orientou-se pelo propósito de compreender de que forma a integração
da organização, do planejamento e da execução de ações e serviços de saúde entre os
entes federados nas regiões de saúde pode contribuir para o desenvolvimento local e
para o fortalecimento de uma governança regional na federação brasileira orientada pela
perspectiva territorial.
A literatura pesquisada e revisada ofereceu importantes aportes teórico-
metodológicos para o desenvolvimento da pesquisa, permitindo a identificação de
abordagens relevantes para a análise das mudanças em curso na dinâmica de
regionalização do setor saúde, compatíveis com o contexto federativo das intervenções
públicas que caracterizam o Estado brasileiro.
Destacaram-se os estudos sobre governança multiníveis, governança social,
governança regional e sobretudo sobre governança territorial, para a contextualização
3
deste instrumento de planejamento e gestão regional – o COAP - na dinâmica político-
institucional de reconfiguração da ação setorial.
Foram identificadas 46 publicações do período 1999/2013. Estes estudos tratam
o tema da governança por meio de análises que examinam processos e propostas de
descentralização e regionalização governamental, de desenvolvimento local, de
integração “economia e sociedade”. Foram também explorados quanto a produção de
políticas, de inovação da ação pública, de formação de redes de políticas públicas em
sociedades complexas, e, no âmbito da saúde, de organização de serviços e sistemas.
De forma complementar, foram reunidos estudos do campo da geografia política,
especialmente do geógrafo Rogério Haesbaert, que atualizam as questões regionais no
contexto da globalização, identificando e conceituando movimentos de
desterritorialização e reterritorialização, e problematizando a proliferação de
regionalismos, identidades regionais e de novas-velhas desigualdades tanto a nível
global como intranacional.
Essa revisão bibliográfica permitiu identificar o conceito de governança como um
esforço de atualização do espaço público e das intervenções governamentais,
explorando, primeiramente, sua história, disseminação e qualificações recebidas
(multiníveis, social, territorial), em suas diferentes apropriações, desde a publicação do
documento Governance and Development do Banco Mundial em 1992.
A partir daí, o projeto optou pelo conceito de governança territorial, identificando
nesse conjunto de estudos e no conceito de região adotado por estudos recentes da
geografia política, o melhor terreno teórico para fundamentar metodologia de análise e
acompanhamento da regionalização setorial.
Dado o ambiente político-social sobre o qual se processa a ação setorial no
território regional, assume-se que uma abordagem que valorize uma visão compartida
para o futuro do território em todos os níveis e entre os atores concernidos, visando
lograr objetivos políticos a partir de ações coordenadas, cooperativas e concertadas -
assim promovendo o regresso da política com sentido de Estado - adequa-se a análise
da implantação das diretrizes organizativas previstas nos dispositivos legais e
normativos estabelecidos no Decreto 7508/11.
Uma leitura da regionalização do SUS, sob a ótica de um planejamento territorial
para o desenvolvimento sustentável, baseado em funções de ordenação,
desenvolvimento e coordenação pode assegurar e melhorar o funcionamento
socioeconômico e soco ecológico dos territórios - como propõe esta perspectiva teórica
da governança. Essa abordagem parece ser uma boa contribuição para o
estabelecimento de um processo setorial com maiores chances de ser bem-sucedido.
4
A partir dessas referências, a governança regional é, então, interpretada à luz da
análise de Böcher (2005) dos resultados de vários projetos de pesquisa que, tendo como
objeto políticas de suporte às áreas rurais na Alemanha, problematizaram este
conceito/prática. O autor, entendendo a governança regional como resultante da
revalorização dessa escala de intervenção e das rearticulações políticas e sociais na
história recente, a define como uma forma moderna de política regional. Esta sendo
capaz de responder aos desafios da contemporaneidade e à perda de função dos
governos centrais no nível regional, a partir da constituição de redes de parcerias
orientadas ao desenvolvimento sustentável, que complementam o governo.
A estratégia de regionalização setorial constitui um espaço de gestão regional
do SUS que pode vir a engendrar um novo modo de governança nesta escala de
intervenção pública se lograr contribuir para i) uma visão territorial partilhada orientada
à coesão econômica e social ii) a cooperação entre vários atores; iii) uma forte
coordenação de políticas; e iv) um planejamento e gestão de dinâmicas territoriais
pautados por lógicas inovadoras e colaborativas.
III. Análise documental
A sistematização aqui apresentada das informações contidas nos instrumentos
de planejamento governamental do Ceará reúne subsídios para a compreensão das
relações intra e intergovernamentais no âmbito das unidades federadas e da
participação social na produção das respostas setoriais aos problemas identificados no
processo de elaboração desses documentos.
Busca igualmente evidências quanto à interlocução entre diferentes setores do
governo, da economia e da sociedade estabelecida neste contexto, como requisito para
a instituição de um novo modo de governar na direção da governança territorial.
O caminho metodológico percorrido orienta-se pela opção de estudar o processo
de planejamento regional a partir das necessidades e problemas identificados no
território municipal, no âmbito da formulação do Plano Municipal de Saúde, de sua
incorporação às iniciativas de interlocução intermunicipal na região e posterior
incorporação ao processo de formulação de propostas regionais para o planejamento
estadual.
A sistematização obedece a cronologia dos documentos que formalizam o
planejamento específico da saúde e daqueles relativos ao planejamento regional e
estadual dos Governos Municipais e Estadual que compõe e/ou se dirigem ao município
de Juazeiro do Norte ou a Região de Saúde de Juazeiro do Norte (anteriormente
denominada Região do Cariri).
5
Assumindo-se a premissa de que o processo de regionalização setorial deve
contribuir para o desenvolvimento local e para a governança regional da Federação, a
trajetória aqui apresentada, contextualizando brevemente a regionalização da saúde no
Estado do Ceará, toma como ponto de partida o Plano Municipal de Saúde de Juazeiro
do Norte, como referência para a análise do processo de planejamento regional e
estadual.
O percurso se encerra com a sistematização e análise das informações contidas
no Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP), buscando avaliar sua contribuição
para o estabelecimento de uma nova governança regional do SUS.
I. A regionalização no planejamento da saúde no estado do Ceará
O planejamento do Sistema Único de Saúde no estado do Ceará, considerando-
se o período compreendido entre os anos de 2008 e 2015, período a que se refere a
documentação estudada, observa as orientações do Sistema de Planejamento do SUS-
PlanejaSUS regulamentado em 2006 e a normativa federal que regula o processo de
regionalização setorial (Pacto pela Saúde 2006 e Decreto N° 7.508/2011).
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Estado do Ceará foi revisado em
2011, com ampla participação dos municípios e aprovação do Conselho Estadual de
Saúde em 30/12/2012, com vigência de três anos.
A partir dessa revisão, o estado do Ceará está dividido em quatro Macrorregiões
de Saúde com capacidade resolutiva para alta complexidade (Fortaleza, Sobral, Cariri
e Sertão Central) e 22 regiões de saúde com capacidade resolutiva para a média
complexidade (Fortaleza, Caucaia, Maracanaú, Baturité, Canindé, Itapipoca, Aracati,
Russas, Limoeiro do Norte, Sobral, Acaraú, Tianguá, Crateús, Camocim, Quixadá,
Tauá, Canindé, Brejo Santo, Crato, Juazeiro do Norte, Iguatu, Iço).
A Macrorregião do Cariri 1 está localizada no sul do Estado, no semiárido
nordestino, constituída por cinco microrregiões de saúde - Crato, Juazeiro do Norte,
Brejo Santo, Icó e Iguatú, abrangendo 45 (quarenta e cinco) municípios, com uma área
territorial de 8.974,126 Km².
A microrregião de Saúde de Juazeiro do Norte é composta pelos municípios de
Barbalha, Caririaçu, Granjeiro, Jardim, Juazeiro do Norte e Missão Velha. O município
de Juazeiro do Norte é classificado como município pólo, também considerado
1 Com a revisão do PDR de 2011, a macrorregião do Cariri passou a ser denominada Juazeiro do Norte,
mas parte da documentação oficial consultada continua usando a denominação Cariri. Recentemente, em maio de 2014, foi ampliado o número de macrorregiões de saúde do Ceará, aumentando de quarto para cinco, com a criação da macrorregião Litoral Leste/ Jaguaribe, formada pelos 20 municípios das regiões de Limoeiro do Norte, Russas e Aracati. A criação foi aprovada pelo Conselho Estadual de Saúde (Cesau) em 12 de maio. O site da Secretaria de Estado informa que a resolução do PDR de 2014 que altera o PDR de 2011 será publicada no Diário Oficial do Estado.
6
sede/referência juntamente com o município de Barbalha. Estes dois municípios que na
microrregião são os que contam com população superior a 50.000 habitantes, assumem
a responsabilidade de atendimento das referências dos demais municípios, por
disporem de maior capacidade resolutiva em vários serviços de média e alta
complexidade.
A regionalização e o planejamento em saúde conduzidos pela Secretaria
Estadual de Saúde vem se orientando no estado, a partir de 2011, isto é, na vigência do
Decreto 7508/11, por processo de planejamento ascendente e regionalizado, que reúne
subsídios resultantes de cinco oficinas regionais de planejamento participativo. Além
disso, o planejamento setorial se integra ao processo participativo de construção do
Plano Plurianual de Ação do estado, que realiza encontros intersetoriais para
identificação de demandas e prioridades e considera a análise situacional da saúde e
os compromissos contidos no documento de Diretrizes de Governo.
O Plano Estadual de Saúde 2012-2015 do Governo do Estado do Ceará não
apresenta seus objetivos, diretrizes e metas de forma regionalizada. No entanto, o
documento menciona a vinculação do início de sua formulação pela ASPLAG/SESA à
ampla discussão técnica e política ocorrida em 2011 no âmbito de 17 (dezessete)
oficinas regionais realizadas sob a Coordenação da Vice-Governadoria e Secretaria de
Planejamento e Gestão do Estado, com o objetivo de identificar as prioridades e
desafios loco-regionais.
A informação de que a definição da estrutura do plano observou a
compatibilização com o Plano de Governo, o Plano Plurianual – PPA, com as propostas
resultantes do Relatório Anual de Gestão – RAG/2011, do Relatório de Desempenho da
Gestão por Resultados – RDG/2011, das informações disponibilizadas na Programação
Anual de Saúde – PAS/2012, e com as recomendações da 6ª Conferência Estadual de
Saúde ocorrida em setembro de 2011 indica um processo de planejamento no estado
participativo e de base regional.
II. A saúde no Plano Municipal de Saúde de Juazeiro do Norte 2009-
2013
O Plano Municipal de Juazeiro 2009-2013, vale lembrar, elaborado em período
anterior ao Decreto N° 7508/2011, integra o processo de planejamento das ações e
serviços de saúde do SUS e observa a determinação do Pacto de Gestão do SUS de
que os entes federados devem estabelecer seus Planos de Saúde, Relatórios de Gestão
e Prestação de Contas como conjunto de responsabilidades constitutivas de Termos de
Compromisso.
7
Segundo o documento “Trata-se do resultado de um processo de construção
participativo e democrático, cujo objetivo é delinear as diretrizes e estratégias para
superação dos problemas e o enfrentamento dos desafios na saúde no âmbito
municipal, visando à reorganização do Sistema Local de Saúde em todos os níveis da
atenção”.
O Plano apresenta uma contextualiazação abrangente do ambiente de gestão
do SUS: histórico do municipio; aspectos geográficos (localização geográfica e recursos
naturais); aspectos socio-demográficos (evolução populacional, aspectos culturais e do
esporte e educação); infraestrutura (saneamento basico, transporte e segurança);
aspectos econômicos (emprego formal); sistema municipal de saúde (trabalhadores do
sistema municipal de saúde e serviços de saúde); organização político-administrativa.
Traz em sua abertura uma Análise SWOT da situação local2, na qual destaca
ameaças e oportunidades externas e internas à gestão do SUS, relacionadas a diversos
setores governamentais, e por fim, anexa o Relatório Municipal de Indicadores de
Monitoramento e Avaliação do Pacto pela Saúde.
As informações nele contidas estão sistematizadas a seguir, nos itens: a)
caraterização da cidade; b) sistema municipal de saúde; c) problemas de saúde e
prioridades; d) inciativas dos governos federal e estadual presentes no território local; e
e) iniciativas previstas com outros setores governamentais e não governamentais.
a) Caracterização da cidade de Juazeiro (aspectos sócio
demográficos, de infra-estrutura e econômicos)
Observando as orientações do Sistema de Planejamento do SUS (Planejasus),
o Plano de Saúde de Juazeiro do Norte caracteriza a realidade municipal com
informações relevantes produzidas pelo Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica
do Ceará (IPECE), abrangendo análises de outros setores governamentais. Vale
registrar que cerca de 50% do texto do Plano dedica-se a descrever o contexto
geográfico (rios, principalmente), sócio demográfico (cultura, esportes, educação e
comunicação), da infraestrutura urbana (saneamento, transporte e segurança) e
econômico (economia local e emprego formal).
2 A Análise SWOT ou Análise FOFA ou FFOA (Forças, Fraquezas, Oportunidades e
Ameaças) (em português) é uma ferramenta utilizada para fazer análise de cenário (ou análise de ambiente), sendo usada como base para gestão e planejamento estratégico de uma corporação ou empresa. A palavra Swot é uma sigla em inglês originária das palavras Forças (Strengths), Fraquezas (Weaknesses), Oportunidades (Opportunities) e Ameaças (Threats) e dá nome a uma matriz que facilita a visualização destas quatro características, que são inerentes aos mais variados tipos de empresas. (fonte: http://www.administradores.com.br/noticias/administracao-e-negocios/saiba-como-fazer-uma-analise-swot/73989/)
8
De acordo com o documento, o município integra, desde 2009, a Região
Metropolitana de Cariri, quando esta região foi criada com o objetivo de integrar políticas
públicas para um crescimento em bloco regional. A Região Metropolitana constitui-se
dos seguintes 9 municípios: Juazeiro do Norte, Crato, Barbalha, Missão Velha,
Caririaçu, Farias Brito, Nova Olinda, Santana do Cariri e Jardim3.
Situam-se no município o Aeroporto Regional do Cariri, o Hospital Regional do
Cariri, uma delegacia regional da polícia civil, a Penitenciária Industrial Regional do
Cariri.
A população municipal, em 2007, era de 242.139 habitantes. Verifica-se
crescimento populacional significativo entre as contagens populacionais dos anos 1991-
1996-2000-2006 (de 8 a 12%). É uma população jovem: em torno de 44% da sua
população tem entre 0 e 19 anos de idade.
Na cidade, considerada universitária, localiza-se a Universidade Regional do
Cariri e centros de outras oito instituições de ensino, entre públicas e privadas. O
município forma com Crato e Barbalha o Triângulo Crajubar, crescente pólo de
desenvolvimento técnico e superior.
No que tange à infraestrutura, somente 52% dos domicílios da cidade tem
esgotamento sanitário. A cidade é servida por transporte alternativo, principalmente
moto-táxi e utilitários, o que tem impactado o perfil de morbi-mortalidade.
Uma das principais fontes de recursos da cidade é o comércio religioso. A
economia também conta com eventos como a Feira de Negócios do Cariri, a Feira de
Tecnologias de Calçados, o Juaforró e a Vaquejada Regional. A indústria destaca-se no
ramo calçadista, mas o ramo têxtil também ocupa boa parte do mercado regional. O
ramo de Folheados, que produz jóias e semi-jóias participa do comércio exterior com
exportações para Estados Unidos e Argentina. O artesanato gera produtos de referência
nacional e internacional.
Dos empregados formais, 72% tem até 39 anos e apenas 12% tem educação
superior completa. Apenas 26% recebem remuneração acima de 1,5 salários mínimos.
O município conta com os seguintes meios de comunicação televisiva, escrita e
radiofônica, respectivamente: TV Verde Vale; Jornal do Cariri, Gazeta de Notícias e
Folha da Manhã; e, Rádio Vale AM, Rádio Progresso de Juazeiro do Norte AM, Rádio
Iracema de Juazeiro do Norte AM, Rádio Tempo FM, Rádio Vale do Cariri FM, além de
emissoras comunitárias como a Rádio Educativa Salesiana Padre Cicero FM, Rádio
Comunitária Juazeiro e a Rádio Centro.
3 Os municípios em itálico não integram a região de saúde de Juazeiro do Norte.
9
b) Sobre o sistema Municipal de Saúde
Em Juazeiro, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é considerada estruturante e
prioritária. O PSF foi implantado em 1998. Atua com população adscrita, variando de
2.392 a 5.358 mil pessoas entre as 58 Equipes de Saúde da Família (ESF). As ESF
distribuem-se territorialmente em 5 Distritos Sanitários - forma de organização territorial
da saúde, instituída no ano de 2008. As ações básicas de saúde desenvolvidas
contemplam 07 áreas estratégicas: saúde da criança, saúde da mulher, controle da
tuberculose, eliminação da hanseníase, controle da hipertensão e diabetes mellitus e
ações de saúde bucal. A partir de 2009 estruturam-se políticas municipais de saúde do
adolescente, saúde do idoso e do homem, tentando atender ao homem de maneira
holística em todos os níveis de atenção.
O município implantou, em 2008, 07 equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF), com os seguintes profissionais: Assistente Social, Psicólogo,
Fisioterapeuta, Educador Físico e Farmacêutico.
O Sistema Municipal de Saúde, no que se refere aos serviços de atenção
secundária e terciária, tem procurado estabelecer coletivamente, através da
Programação Pactuada e Integrada - PPI, políticas de integração, regionalização e
hierarquização desses serviços, com fluxos de referência e contra-referência definidos
e viabilizados na prática clínica.
Na rede hospitalar, destaca-se o Hospital Municipal São Lucas, com o
atendimento à gestante e à criança na área de neonatologia, sendo referência em saúde
materno-infanti. Possui uma UTI Neonatal e maternidade que recebe mulheres de toda
a macrorregião do Cariri (Juazeiro do Norte).
O Serviço de Assistência Médica Especializada-SAME dispõe de procedimentos,
consultas e exames regulados pela Central de Marcação e Regulação da SESAU, que
recebe toda a demanda enviada pelos profissionais de saúde da atenção básica.
Juazeiro não apresenta uma rede pública de saúde mental estabelecida. O
atendimento é realizado pela rede complementar ao SUS (CAPS III), não dispondo de
equipamentos como residência terapêutica e CAPS infantil.
c) Os problemas de saúde e as prioridades identificados
As prioridades estabelecidas no Plano Municipal de Juazeiro seguem as do
Pacto pela Saúde:
- Atenção à saúde do idoso;
- Controle do câncer de colo de utero e de mama;
- Redução da mortalidade imfantil e materna;
10
-Fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e
endemias, com ênfase na Dengue, Hanseniase, Tuberculose, Malaria, Influenza,
Hepatite, AIDS.
- Promoção da saúde;
- Fortalecimento da atenção básica;
- Saúde do trabalhador;
- Saúde mental;
- Responsabilidades gerais;
- Atenção integral as pessoas em situação ou risco de violência.
Porém, pode-se afirmar que os problemas de saúde que se destacam ao longo
do documento são:
� número ainda muito elevado de tuberculose e hanseníase, embora em
diminuição;
� gravidez na adolescência;
� alcoolismo e uso de drogas ilícitas;
� morte na população jovem por violência e acidentes de moto;
� falta de um centro de referência para hipertensos e diabéticos.;
� elevado grau de poluição dos rios que banham a cidade.
O município, entretanto, registra tendência de queda na frequência de
Leishmaniose, Tegumentar e Visceral, com 100% dos casos em 2008 encerrados por
cura (Programa de Combate à Leishmaniose), embora estas doenças constituam
importante problema na região de saúde, especialmente a primeira, se comparada às
demais regiões de saúde do estado.
A população flutuante representa problemas para a área de saúde por conta da
falta de planejamento para absorver as mudanças de rotina trazidas pelas romarias,
turismo religioso, e outras atividades turísticas da região.
O enfrentamento destes problemas informa as prioridades de intervenção que
implicam em políticas que incentivem hábitos saudáveis (nutrição, prática de atividades
físicas, diminuição do tabagismo) e parcerias com outras secretarias do governo para
diminuir a violência e os acidentes de trânsito.
O Plano apresenta, através de sua análise SWOT, ameaças à saúde e/ou a uma
efetiva atuação setorial relacionadas à comunicação social (mídia tendenciosa);
educação; meio-ambiente; saneamento; segurança pública; outros serviços públicos
municipais; transportes; urbanização; e, à sociedade em geral.
No entanto, para um desenvolvimento local com potencial impacto sobre a
saúde, também identifica oportunidades em todas essas áreas e no campo da ação
social, de infra-estrutura (água), e do turismo.
11
d) As iniciativas do Governo Federal/Estadual
É mencionada a presença de programas federais e estaduais na gestão da
cidade. Juazeiro do Norte faz parte da rede de cidades integrantes do Programa
Nacional de Segurança Pública com Cidadania (PRONASCI) do Governo Federal e
conta com o apoio do programa Ronda do Quarteirão do Governo do Estado para fazer
a segurança patrimonial no município.
e) As iniciativas com outros setores governamentais e não governamentais
Relações entre atores locais, governamentais e não-governamentais para a
resolução de problemas parecem ser relativamente amplas. O Conselho Municipal de
Saúde conta com representação abrangente da sociedade. O segmento usuários conta
com representantes de associações rurais, associações urbanas, de vários sindicatos
(rural, do comércio, dos trabalhadores da construção civil, dos servidores municipais),
Ordem dos Advogados do Brasil, instituição de ensino superior, igrejas, cultura popular,
organização não governamental, usuários dos PSF rurais, usuários dos PSF urbanos,
portadores de necessidades especiais, mohran.
Além disso, são mencionadas parcerias com grupos culturais, com as
universidades na incorporação de alunos dos cursos à rede de serviços; ações da
atenção básica em parceria com outros setores, como da mobilização social e da
educação, com o intuito de diminuir o índice de gravidez na adolescência; parceria com
o MOHRAN no combate à tuberculose e hanseníase; parcerias com as demais
secretarias municipais para diminuir a violência e os acidentes de trânsito.
III. A saúde no Plano Plurianual da Prefeitura de Juazeiro do Norte 2010-
2013
O Plano Plurianual, instituído pela Lei Nº 3601, de 17 de novembro de 2009, tem
como estratégias de desenvolvimento:
I – Fortalecimento da democracia e da cidadania através de ações
administrativas participativas com mudanças de paradigmas.
II – Esporte e Lazer como pressupostos de Desenvolvimento.
III – Defesa do Meio Ambiente e Saneamento Ambiental.
IV – Transporte e Mobilidade Urbana.
V – Saúde e Qualidade de Vida como base de uma população saudável.
VI – Público, Gratuito e de Qualidade: Ensinar para Educar.
VII – Geração de Emprego de Renda dentro de um Projeto Interno Coletivo de
Desenvolvimento.
12
VIII – Proteção dos Direitos Individuais assegurando o Pleno Exercício da
Cidadania.
IX – Habitação Popular como Direito Humano Básico.
X – Conhecimento Científico e Tecnológico e Formação de Recursos Humanos
para Desenvolvimento de Juazeiro do Norte.
XI – Consolidar e Expandir a Infra-Estrutura Física do Município de Juazeiro do
Norte.
XII – Modernização da Zona Rural de forma sustentável.
XIII – Incentivar e Consolidar a Cultura e a Identidade para a Memória de
Juazeiro do Norte.
Dentre os macros objetivos estratégicos a serem alcançados pelo Plano
Plurianual, definidos na lei, um terço corresponde a área de saúde, como destacado em
negrito abaixo:
I – Descentralização da máquina administrativa.
II – Modernizar e Aperfeiçoar a Gestão Pública.
III – Esporte e Lazer na cidade.
IV – Promover ações de preservação e conservação do Meio Ambiente.
V – Organizar e disciplinar o trânsito em Juazeiro do Norte.
VI – Fortalecer a atenção básica, garantindo a oferta de ações de promoção,
prevenção e recuperação da saúde nos ciclos de vida e grupos populacionais.
VII – Reestruturar e reorganizar a rede secundária e terciária de atenção à
saúde.
VIII – Reestrutura a Assistência Farmacêutica e garantir o acesso da
população aos medicamentos essenciais e imunobiológicos nos diversos níveis
de atenção à saúde.
IX – Fortalecer as ações de Vigilância à Saúde.
X – Fortalecer a gestão dos Serviços de Saúde e o Controle Social.
XI – Implantar programas e projetos visando à melhoria da atenção à saúde
do município.
XII – Implementações de Ações e Projetos para a melhoria da qualidade de
ensino.
XIII – Reestruturação e Reorganização da Estrutura Física, de Pessoal e de
Gestão da educação.
XIV – Consolidar e implementar ações para o desenvolvimento do município.
XV – Efetivar, Consolidar e Socializar a Segurança Pública em Juazeiro do Norte.
XVI – Assegurar Proteção Social Básica a população em situação de
vulnerabilidade social.
13
XVII – Habitação Popular como responsabilidade de todos.
XVIII – Viabilizar e consolidar o Desenvolvimento Científico e Tecnológico para
a Expansão Econômica e Social de Juazeiro do Norte.
XIX – Concluir as obras inacabadas, construir equipamentos e realizar
estruturação física da cidade.
XX – Implementação de políticas agrícolas e agrárias, integrando os aspectos
tecnológicos, sociais e econômicos, buscando a sustentabilidade da cadeia produtiva,
permitindo assegurar a expansão, a qualidade e a competitividade e culminando com a
Criação da Secretaria de Desenvolvimento Rural.
XXI – Valorizar e Fortalecer a Cultura e Identidade, delimitando as diversas
personalidades, os padrões de conduta e as características próprias de cada grupo
humano de Juazeiro do Norte.
As ações no campo da saúde estão organizadas a partir de 6 Blocos,
correspondentes aos Blocos de Financiamento do SUS estabelecidos pelo Pacto pela
Saúde (2006): Atenção Básica, Média e Alta Complexidade, Vigilância à Saúde,
Assistência Farmacêutica, Gestão e Participação Social, Investimentos na Rede de
Serviços da Saúde. Cada Bloco é dividido em 3 eixos: gestão, condições de saúde,
determinantes e condicionantes de saúde. Nos eixos são apresentados objetivos,
diretrizes, estratégias e prioridades, assim como, metas, prazos, indicadores, formas de
acompanhamento e a referência. Vale destacar que nem todos os Blocos contemplam
todos os eixos.
Para fins do presente estudo, os 39 objetivos definidos foram agregados
segundo a classificação nos eixos estabelecidos, resultando na seguinte distribuição
quantitativa: 8 relacionam-se ao eixo determinantes e condicionantes da saúde, 16 ao
eixo condições de saúde, e 15 relacionam-se ao eixo gestão, conforme segue.
Eixo determinantes e condicionantes da saúde
1. Desenvolver ações Inter setoriais voltadas para promoção da saúde,
articuladas com as políticas sociais do governo municipal.
2. Controlar as doenças endêmicas e prevenir outras doenças transmitidas
por vetores.
3. Estruturar o Departamento de Vigilância em Saúde e promover a
integração entre os setores que o compõem: Vigilância Sanitária, Vigilância
Epidemiológica, Controle de Endemias, Mobilização Social e Educação em Saúde,
Imunização, DST/AIDS e Centro de Controle de Zoonoses.
4. Estruturar o Departamento de Vigilância em Saúde, visando a análise e
acompanhamento das informações epidemiológicas e divulgação de informações.
14
5. Melhorar a qualidade das informações epidemiológicas em nível
hospitalar.
6. Mobilizar a população, através de atividades educativas em saúde.
7. Realizar ações de Vigilância Sanitária (VISA)
no sentido de educar, prevenir os riscos ambientais à saúde da população e fiscalizar o
cumprimento das normas de vigilância.
8. Realizar ações para prevenção de DST/AIDS e sífilis congênita e fornecer
subsídios para controle da AIDS no segmento materno-infantil.
Eixo Condições de Saúde
1. Melhorar a qualidade da captura dos animais irrestritos, visando ao
controle na transmissão de zoonoses, bem como minimizar os riscos de acidentes de
trânsito relacionados a animais irrestritos.
2. Fortalecer a capacidade de resposta às doenças emergentes com ênfase
para a Dengue, Hanseníase, Tuberculose e Leishmaniose Visceral.
3. Consolidar as ações dos Programas de Controle da Tuberculose e da
Hanseníase e promover a descentralização para as USF4.
4. Promover a atenção integral e de qualidade a pessoas com doenças
crônicas e desenvolver ações de prevenção e controle desses agravos, com ênfase ao
Diabetes Mellitus e à Hipertensão Arterial.
5. Realizar prevenção e controle das doenças imunopreveníveis em
populações alvo com a utilização de imunobiológicos e qualificar os profissionais de
saúde nesta área.
6. Melhorar as políticas de saúde voltadas à criança e ao adolescente com
intuito de diminuir a mortalidade infantil por causas evitáveis, violência, acidentes e
gravidez na adolescência e minimizar as doenças prevalentes na infância.
7. Implantar uma política de saúde mental fortalecendo a atenção,
reiteração e reabilitação social.
8. Assegurar assistência integral e de qualidade à mulher, em todos os
níveis de atenção, respeitando os seus ciclos de vida.
9. Promover a atenção integral à saúde do homem e de qualidade a pessoa
idosa com ênfase no envelhecimento saudável.
10. Promover ações relacionadas à assistência à saúde com estrutura
adequada nos eventos públicos municipais.
4 Em negrito, os objetivos diretamente mais relacionados aos problemas que se destacaram no
Plano Municipal de Saúde 2009-2013.
15
11. Fortalecer a atenção básica através da expansão da Estratégia Saúde da
Família, com resolubilidade nas ações ofertadas à comunidade, priorizando o
atendimento humanizado.
12. Melhorar as condições de saúde bucal da população de Juazeiro do Norte
através da ampliação do número de Equipes de Saúde Bucal, do provimento de
equipamentos e insumos e de um serviço de referência resolutivo.
13. Ampliar e estruturar o sistema de média complexidade no município.
14. Reestruturar e reorganizar a rede secundária de atenção à saúde:
Serviço de Assistência Médica de Especialidades -SAME e Centro de Saúde
Reprodutiva Mário Malzoni.
15. Melhorar a qualidade dos serviços públicos na atenção aos portadores
DST/HIV/AIDS.
16. Promover a atenção integral aos pacientes com doenças dermatológicas
e tropicais, fornecendo suporte clínico, laboratorial e psicológico no diagnóstico e
tratamento, procedentes da atenção básica.
Eixo Gestão
1. Valorizar os servidores públicos da saúde e promover a integração entre
os departamentos da SESAU.
2. Disponibilizar um serviço de transportes públicos da saúde com agilidade
e qualidade.
3. Estruturar a Ouvidoria Municipal da Saúde, delineando canais de
comunicação entre usuários do SUS e os gestores, contribuindo para a garantia efetiva
dos direitos do cidadão.
4. Fortalecer o Controle Social no âmbito municipal do SUS.
5. Implementar ações do SISVAN para promoção de práticas alimentares
saudáveis, prevenção e controle dos distúrbios nutricionais da população.
6. Melhorar a organização, execução e gerenciamento dos serviços de
atenção básica e NASF garantindo infra-estrutura das unidades de saúde da família.
7. Desenvolver mecanismos de controle e avaliação dos indicadores da
Atenção Básica, com vistas à melhoria da qualidade da atenção.
8. Realizar reforma na estrutura física e adquirir equipamentos para o
Centro de Dermatologia Sanitária e Doenças Infecciosas, adequando-o à necessidade
do serviço.
9. Garantir o acesso da população aos medicamentos essenciais e
imunobiológicos nos diversos níveis de atenção à saúde, observando o uso racional de
medicamentos.
16
10. Promover a excelência no pronto-atendimento de urgência e emergência
no HMGTRJ.
11. Promover atendimento humanizado e de qualidade aos pacientes do
Hospital Infantil Maria Amélia Bezerra de Menezes (HIMABEM) e seus acompanhantes,
através da adequação e reforma na estrutura física da unidade hospitalar,
estabelecimento de normatização de procedimentos.
12. Realizar estruturação do Hospital Municipal São Lucas (HMSL) para
proporcionar atendimento de qualidade e humanizado aos usuários desta unidade de
saúde.
13. Aperfeiçoar as ações do Departamento de Controle, Avaliação,
Regulação e Auditoria, ampliando o atendimento na Central de Marcação de Consultas
e Exames.
14. Prover retaguarda técnica das ações de prevenção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação e vigilância em saúde dos trabalhadores urbanos e rurais,
através do CEREST.
15. Elaborar, manter e executar projetos em parceria com o governo estadual
e federal.
Para o alcance dos objetivos, o PPA municipal prevê iniciativas que requerem
negociação intermunicipal por terem alcance regional, parcerias entre diferentes níveis
de governo, ou parcerias com outros setores do governo ou da sociedade no próprio
município, como apresentado a seguir.
As iniciativas intermunicipais de alcance regional, incluem a participação,
ampliação da parceria intermunicipal, colaboração na manutenção dos equipamentos
sociais adquiridos e realização de auditoria em consórcios públicos, na assistência
odontológica microrregional (Centros de Especialidade Odontológica-CEO), na
ampliação das ações do CEREST na macrorregião e na instalação de uma casa de
passagem para portadores de HIV/AIDS.
As iniciativas de parceria com o Governo Estadual e/ou Federal,
contemplam a organização da atenção de urgência e emergência, por meio da
implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, Unidades de
Pronto Atendimento – UPA e salas de estabilização; a necessidade de garantir a
execução do Tratamento Fora do Domicílio – TFD; e a implementação da parceria com
o laboratório de referência para o apoio diagnóstico das doenças de notificação
compulsória.
17
Além disso, o PPA prevê ações orientadas à elaboração, manutenção e
execução de projetos em parceria com o governo estadual e federal na captação de
recursos federais e estaduais para a saúde do município.
As iniciativas de parcerias com outros setores governamentais e não
governamentais, buscam articular ações Inter setoriais relacionadas ao meio ambiente,
ao trânsito, a atividades educativas com impacto sobre a saúde e, em particular, para a
prevenção e controle de doenças imunopreveníveis e atendimento integrado aos
portadores de DST/AIDS; e, parceiras com a sociedade para o estreitamento da
comunicação entre usuários e gestores do SUS. O PPA prevê ações orientadas a:
a) Realizar em parceria com outros setores, por meio de projetos, operações
especiais dirigidas a eventos como romarias, vaquejada e juá forró com vistas a prevenir
os riscos ambientais à saúde da população e fiscalizar o cumprimento das normas de
vigilância.
b) Promover ações em parceria com a Secretaria de Meio Ambiente na
incineração de lixo e insumos inúteis a sociedade.
c) Estabelecer parceria com o DEMUTRAN, Secretaria de Educação e Secretaria
do Meio Ambiente, visando minimizar o impacto nocivo do trânsito sobre a população
de Juazeiro do Norte, através da diminuição do número de acidentes e da poluição.
d) Estabelecer parceria permanente com as escolas públicas estaduais,
municipais através do CREDE 19 e da Secretaria de Educação; empresas e instituições
governamentais, não governamentais, para desenvolver atividades educativas em
Saúde.
e) Estabelecer parceria com Secretaria de Educação, de Ação Social, de grupos
de idosos, instituições de ensino particulares, SESC, para a prevenção e controle das
doenças imunopreveníveis em populações alvo.
f) Consolidar projetos intersetoriais na rede de saúde mental por meio da
realização de atividades educativas em parcerias com a coordenação de DST/AIDS,
visando o fortalecimento da atenção, reiteração e reabilitação social.
g) Estabelecer parcerias com instituições e sociedade organizada para
atendimento às demandas e necessidades das instituições e sociedade organizada,
delineando canais de comunicação entre usuários do SUS e os gestores, contribuindo
para a garantia efetiva dos direitos do cidadão.
Do que foi exposto, as informações levantadas nos documentos oficiais relativos
ao planejamento governamental no município de Juazeiro do Norte, indicam a existência
de uma leitura territorial dos problemas locais, capaz de articular iniciativas de
coordenação de políticas e de cooperação entre setores da Prefeitura Municipal e entre
estes e a sociedade, que podem impactar o desenvolvimento local e a saúde dos
18
munícipes. Verifica-se também a expectativa de associação das três esferas de governo
em esforços conjuntos para a resolução dos problemas locais.
Parece lícito afirmar que, no que diz respeito ao município de Juazeiro do Norte
boa parte dos problemas principais resultam de processos sociais que transcendem o
setor saúde e exigem ações extra setoriais para soluções que de fato modifiquem a
realidade. Isto se aplica ao que poderia ser caracterizado como o complexo álcool,
drogas, violências, acidentes, transtornos mentais e talvez tuberculose (a verificar); à
gravidez na adolescência; às repercussões da dinâmica econômica local (população
flutuante); aos efeitos da poluição ambiental sobre a saúde. No que se refere à atuação
setorial mais direta, ressalte-se às dificuldades no atendimento especializado à
hipertensão e diabetes.
Ações dirigidas a estes problemas integram objetivos do Plano Plurianual do
Governo Municipal, que articula a intervenção sanitária a ações de outros setores como
educação, meio-ambiente, transporte, saneamento, segurança pública.
O consorciamento parece ser uma alternativa, horizontal, para solução de
problemas locais compartilhados com outros municípios, bem aceita pelo governo
municipal.
Cabe destacar, por fim, que não há ênfase a disparidades intramunicipais e nem
se discriminam intervenções específicas sobre bairros ou áreas mais suscetíveis às
vulnerabilidades municipais identificadas.
IV. As proposições da Região de Saúde de Juazeiro do Norte para o
planejamento estadual: Oficina Regional 2011
Dentre as estratégias para a elaboração do Plano Estadual de Saúde 2012-2015,
foram realizadas 17 Oficinas regionais sob coordenação da Vice-Governadoria e
Secretaria de Planejamento e Gestão do Estado, como mencionado anteriormente. As
Oficinas, conduzidas pela equipe técnica da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará,
visavam consolidar a estratégia de gestão participativa e regionalizada, baseada em
processo ascendente. Foram realizadas em período posterior ao PMS e ao PPA do
município de Juazeiro do Norte.
A região de Juazeiro do Norte priorizou as seguintes ações, em Oficina realizada
em 08/06/2011 no município.
19
A Oficina Regional de Planejamento Estratégico e Participativo Juazeiro do Norte
RANKING AÇÃO
1ª Implantação de leitos de médio risco em neonatologia nos hospitais-polo.
2ª Criação de incentivo estadual anual para custeio da atenção primária via
FECOP para que o novo Fundo Estadual de Atenção Secundária à Saúde
beneficie outros equipamentos de saúde dos municípios, como Hospitais de
Pequeno Porte – HPP, Hospitais-Polo, Filantrópicos etc.
3ª Defender a aprovação de regulamentação da Emenda 29, apoiando
financeiramente os municípios, na melhoria da infraestrutura das equipes do
PSF.
4ª Implantar o Programa “Jovem Educador em Saúde”.
5ª Universalizar o SAMU em todo Estado do Ceará, com a implantação dos
quatro Polos, qualificando as equipes do SAMU e das UPAS em urgências
psiquiátricas, desintoxicação e abstinências, fortalecendo a melhoria do
transporte para tratamento fora do domicílio.
6ª Implantação de leitos de UTI nas microrregiões de saúde.
7ª Construir Casas de Acolhimento e Cuidado aos dependentes químicos
de crack e outras drogas, com trinta leitos cada. Seis Casas na capital e
Casas no interior (uma por regional de saúde) e apoiando e ampliando a rede
CAPS AD, com funcionamento 24h.
8ª Implantar Centros de Captação e Transplante de órgãos no Cariri e
Região Norte.
9ª Descentralizar e estruturar as Ouvidorias de Saúde.
10ª Implantar a Central Estadual de Laudos à Distância (Tecnologia PACS).
Fonte: Governo do estado do Ceará – Secretaria de Saúde. Plano Estadual de Saúde
2012-2015. s/data. Oficina realizada em 08/06/2011.
Do que foi sistematizado até aqui pode-se afirmar que há interfaces entre os
problemas e demandas arrolados nos documentos oficiais de planejamento municipal
de Juazeiro e aqueles priorizados pelos municípios da região na Oficina Regional
conduzida pelo estado.
Observa-se a questão da dependência química e o atendimento em saúde
mental constituem preocupação em toda a região do Cariri, assim como a
universalização do SAMU no estado, em especial, com a qualificação das equipes em
urgências psiquiátricas, desintoxicação e abstinência. E a necessidade de construção
de Casas de Acolhimento e Cuidado e ampliação da Rede CAPS AD.
20
A região também demanda apoio financeiro do estado para atenção primária
para que se possa ampliar a assistência hospitalar, com destaque para leitos de
neonatologia e UTI, e implantar Centros de Captação e Transplantes de órgão não só
para a região, mas atingindo também a Região Norte.
No campo da informação, tecnologia e comunicação, a região demanda Central
de Laudos à Distância e descentralização e estruturação de ouvidorias.
V. A região e o município de Juazeiro do Norte no Plano Estadual de
Saúde do Ceará 2012-2015
De acordo com as informações contidas no PES 2010-2015, o planejamento no
período de 2007-2011, desenvolveu-se de forma articulada, integrada e solidaria entre
as esferas de governo Federal, Estadual e Municipais. O processo participativo,
ascendente, regionalizado, que caracterizou a elaboração do PES 2012-2015 orientou-
se e fortaleceu-se pelas proposições acumuladas em cinco oficinas regionais de
planejamento participativo, pelas demandas de encontros Inter setoriais de construção
do PPA participativo 2008-2011, e pela análise situacional da saúde e dos
compromissos contidos no documento de Diretrizes de Governo.
“A identificação dos principais problemas de saúde, a definição das prioridades
e indicação de linhas de ação, demandas da sociedade e ações Inter setoriais, foram
base para uma estruturação, a partir dos resultados estratégicos, de governo e setorial
da saúde com seus respectivos indicadores, influenciando assim na definição de
programas estratégicos de governo, objetivos, diretrizes, metas e indicadores que
orientaram a gestão por resultados”.
Foi realizado diagnóstico das áreas de planejamento e prestou-se cooperação
técnica às Secretarias Municipais de Saúde - SMS através das Coordenadorias
Regionais de Saúde – CRES para as atividades relacionadas ao PlanejaSUS, planos
de ação da CIB/CE na agenda anual das atividades e análise da viabilidade financeira
da execução das ações decorrente dos incentivos transferidos do Ministério da Saúde
– MS.
Embora os objetivos e metas não estejam regionalizados no Plano Estadual de
Saúde (PES), os municípios e regiões, de forma não padronizada, são identificados e
em alguns casos posicionados num ranking estadual sobre as situações analisadas5.
5 Como veremos adiante a elaboração do Plano Plurianual do Governo do Estado do Ceará se dá a
partir de processo participativo e regionalizado que firma os compromissos políticos setoriais do estado com as regiões de saúde. Assim, ao que parece, cabe ao setor saúde, isto é, à Secretaria de Saúde elaborar o Plano Estadual de Saúde com foco nas diretrizes mais diretamente relacionadas à atuação das SES no conjunto das intervenções necessárias para assegurar os compromissos pactuados e declarados no PPA. O PES se transforma num documento menos político e mais operacional.
21
Algumas informações sobre a região de Juazeiro do Norte e do município de
Juazeiro do Norte integram o amplo diagnóstico que se apresenta sobre o estado, e
podem indicar a base de negociação sobre a qual se deu o planejamento da Secretaria
Estadual para a região, ou foram priorizadas ações para região ou município.
A região de Juazeiro no Plano Estadual de Saúde
No que diz respeito à situação de saúde, a região de Juazeiro do Norte é assim
posicionada entre as 22 regiões de saúde, nas análises realizadas no documento do
Plano Estadual de Saúde:
� terceira maior incidência de leishmaniose tegumentar;
� quarta maior incidência de leishmaniose visceral;
� quarta maior taxa de mortalidade infantil;
� a mais elevada taxa de mortalidade por diabetes mellitus;
� taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares maior que a média
do estado;
� taxa de mortalidade por doenças hipertensivas maior que a média do
estado.
Cabe notar que, quanto à leishmaniose, o município de Juazeiro, sede da região,
informa sobre tendência de queda e obtenção 100% de cura no ano de 2008, o que
pode não se reproduzir nos demais municípios da região. No entanto, quanto à diabetes,
doenças cerebrovasculares e hipertensivas, o diagnóstico estadual reforça a demanda
local de um centro de referência para esses agravos. A taxa de mortalidade infantil alta
evidencia a necessidade de leitos de neonatologia.
O estado repassa recursos para três hospitais polo da região de Juazeiro do
Norte: um regional, qual seja, o Hospital São Lucas, em Juazeiro do Norte, com
assistência gineco-obstétrica, pediátrica e em neonatologia; e dois macrorregionais em
Barbalha, o Hospital São Vicente de Paulo, com atendimento em clínica médica, cirurgia
geral, gineco-obstetrícia, pediatria, neonatologia e UTI pediátrica; e o Hospital e
Maternidade Santo Antônio, cirurgia geral, clínica neurológica e UTI.
Entre 2008 e 2011, observa-se crescimento na proporção de internações
realizadas na Região em atendimento à população referenciada – o que correspondia a
12,70% das internações em 2008 e 16,43% em 2011. Esta referência vem de 65
municípios, colocando a Região em terceiro lugar, depois de Fortaleza que é referência
de 174 municípios e de Sobral, de 85 municípios. Estes dados reforçam a demanda
regional de reforço da assistência hospitalar.
No que se refere aos atendimentos ambulatoriais do mesmo período, a
proporção de população referenciada reduziu de 3,55% em 2008 para 1,33% em 2011.
22
O município de Juazeiro do Norte no Plano Estadual de Saúde 2012-2015
O Plano Estadual de Saúde identifica municípios cujos dados se destacam na
realidade estadual vislumbrada a partir de seus 184 municípios. Neste contexto, são as
seguintes as informações sobre o município apresentadas no PES.
Juazeiro do Norte é o terceiro município com maior contingente populacional do
estado, contabilizando 8,4% da população residente no Ceará. Ocupa a quinta posição
em taxa de urbanização (96,7%) e a terceira em densidade demográfica (1.005,54
hab/km²), num estado em que o crescimento populacional sofreu uma redução de
25,43% entre as décadas de 1990 e 2000, com aumento da população urbana e
decréscimo da população rural.
É o terceiro maior PIB municipal e possui o quinto melhor desempenho em anos
de estudo de sua população, com IDH na faixa do médio desenvolvimento humano
como os demais 184 municípios do Ceará.
O Índice Social de Resultado (IDS-R) e o Índice Social de Oferta (IDS-O),
acompanhados pelo IPECE, para medir a inclusão social e aferir o nível de oferta de
serviços públicos na área social, respectivamente, são adotados para determinar a
seleção de municípios que devem ser priorizados na alocação de recursos públicos no
estado. Juazeiro não está posicionado nem entre os piores nem entre os melhores
índices municipais destacados no Plano.
Da mesma forma, não é município priorizado pelo estado no combate ao
analfabetismo.
A tuberculose é uma das principais doenças endêmicas e a hanseníase é a
terceira maior incidência entre os municípios. Em 2010, o município estava entre os 8
municípios com maior incidência de tuberculose e entre os 6 municípios priorizados para
o controle da hanseníase. Estes municípios foram priorizados pelo Ministério da Saúde,
com ações de controle.
Esta priorização converge e responde à importância que a tuberculose e a
hanseníase assumem na situação de saúde local. O Plano Municipal de Juazeiro afirma
que ainda que esteja em diminuição, essas doenças têm número muito elevado de
casos.
O município é polo presencial do Curso de Especialização em Saúde da Família
– UNA-SUS, gerido pelo Núcleo de Tecnologias e Educação à Distância em Saúde da
Universidade Federal do Ceará.
VI. A saúde no planejamento do governo estadual do Ceará
No planejamento governamental do estado, o Plano Estadual de Saúde deve
estar alinhado ao Plano Plurianual que, segundo a documentação analisada, se constrói
23
a partir de processo de planejamento participativo e regionalizado, visando aprofundar
a democracia por meio de diálogos com representações da sociedade, do poder local e
do setor produtivo dos 184 municípios cearenses organizados em espaços
microrregionais. Essa ampla participação sustenta o propósito governamental de que
os resultados estratégicos de governo concretizem a visão de futuro do Estado e de sua
população. Sua gestão é coordenada pela Secretaria do Planejamento e Gestão –
SEPLAG em parceria com Vice-Governadoria.
O PPA estabelece suas bases na participação social e nas potencialidades
regionais. Dentre as premissas que assume para sua elaboração, destacam-se aqui
aquelas que evidenciam uma nova governança regional:
a) incorporação da dimensão territorial na orientação da alocação dos
investimentos, objetivando o equilíbrio territorial, superando os desafios e
potencializando oportunidades regionais.
b) estabelecimento de parcerias com o Governo Federal e os municípios, a
iniciativa privada e a sociedade civil, visando à união de esforços para o alcance de
objetivos comuns;
c) estimular parcerias para diversificar fontes e alavancar os recursos
necessários aos programas, com vistas a ampliar seus resultados;
d) explicitar a distribuição regional das metas de governo.
Definidos os resultados estratégicos a serem alcançados pelo governo, cabe às
Secretarias Setoriais elaborarem seus objetivos estratégicos nas áreas de Saúde,
Educação, Proteção Social, Trabalho, Saneamento Básico, Habitação, Transporte,
Energia, Planejamento, Orçamento, Administração, Arrecadação Tributária, etc.
Os Programas Temáticos Setoriais devem abranger os desafios, representar a
territorialidade e permitir o monitoramento e avaliação, expressando as
transversalidades e multissetorialidades e se desdobrando em objetivos e iniciativas.
Orientados por essas premissas, a Vice-Governadoria e a Secretaria do
Planejamento e Gestão (Seplag) do Governo do Estado coordenaram, durante o ano de
2011, a realização de 17 encontros regionais que informaram tanto a elaboração do
PPA 2012-2015 quanto a elaboração do Plano Estadual de Saúde.
A saúde no PPA 2012-2015
O Plano Plurianual, foi precedido de oficinas regionais que definiram diretrizes
para cada tema do Plano de Governo, segundo as demandas locais. Neste âmbito foram
listadas 69 diretrizes em um leque bastante amplo na Oficina que reuniu a Macrorregião
Cariri/Centro Sul. Vale destacar que neste conjunto estão presentes diretrizes
relacionadas ao funcionamento dos consórcios públicos, à saúde bucal (CEOs), às
24
políticas de Saúde Mental (pesquisa, CAPs, atendimento a urgências psiquiátricas,
desintoxicação e abstinências), ao transplante de órgãos, entre outros problemas
mencionados na documentação sistematizada anteriormente.
No documento oficial do PPA 2012-2015, que consolida o processo de
planejamento participativo, além da definição de grandes metas do governo por área
temática e da apresentação dos compromissos regionais do governo por macrorregião
em cada área temática, são apresentadas as prioridades regionais para a ação do
governo estadual em cada território, correspondente às macrorregiões6.
No que se refere a área temática da saúde são definidas 23 grandes metas,
quais sejam:
1. Capacitar 48.868 trabalhadores do Sistema Único de Saúde-SUS,
profissionais e a comunidade, por meio de ações educativas em saúde pública.
2. Expandir a capacidade de internação hospitalar em 134.082 internações,
a partir do acréscimo da oferta de 700 leitos.
3. Assegurar cerca de 375 mil consultas médicas especializadas e de 363
mil exames especializados por ano nas Policlínicas.
4. Garantir 100% do acesso de pacientes aos serviços secundários e
terciários da Rede de Saúde Mensagem do Governo do Estado do Ceará, por meio do
Sistema de Regulação.
5. Acreditar e certificar todas as unidades de saúde do Estado.
6. Estruturar a Rede Cegonha, a Rede de Urgências e a Rede Psicossocial,
em seis regiões de saúde do Estado do Ceará7.
7. Implantar Centros de Especialidades Odontológicas em dez regiões de
saúde.
8. Monitorar 100% dos hospitais com custeio complementar do Tesouro do
Estado para garantia de atendimento aos pacientes encaminhados pela Atenção
Primaria.
9. Assegurar o custeio complementar de 33 Hospitais-Polo, 15 Hospitais
Estratégicos e 64
10. Hospitais de Pequeno Porte para garantia do atendimento aos pacientes
encaminhados pela Atenção Primária.
11. Acreditar/certificar 50% das unidades da Rede SESA do Estado.
6 A documentação encontra-se disponível em http://www.ppaparticipativo.ce.gov.br/ , conforme
acesso em 02/09/2014. 7 Em negrito, destacamos aquelas que respondem a demandas do município de Juazeiro do Norte
e/ou da região com mesmo nome.
25
12. Estruturar a Rede de Assistência Farmacêutica Básica e Especializada
nas oito Macrorregiões do Estado do Ceará.
13. Garantir o abastecimento e atendimento de 80% dos fármacos
padronizados no elenco da Programação Pactuada Integrada - PPI da Assistência
Farmacêutica Básica e Especializada nos 184 municípios.
14. Apoiar a organização dos serviços de Atenção à Saúde do Homem em
100% dos municípios com população maior de que 100 mil habitantes.
15. Implementar ações sobre Atenção Integral à Saúde da Mulher nos 184
municípios.
16. Implantar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU em 100%
dos municípios cearenses.
17. Implementar 32 Unidades de Pronto Atendimento – UPAs.
18. Implementar o Sistema Municipal de Vigilância Sanitária e
Epidemiológica nos 184 municípios.
19. Qualificar 5.000 profissionais da área de Vigilância à Saúde.
20. Apoiar 100% dos municípios na implementação da saúde da pessoa
idosa na atenção primária.
21. Ampliar o atendimento especializado em geriatria e gerontologia para
100% das regiões de saúde do Estado do Ceará.
22. Apoiar 100% dos municípios na implantação/implementações de ações
voltadas ao enfrentamento da dependência de álcool, crack e outras drogas.
No que se refere aos compromissos regionais setoriais para a macrorregião de
Cariri/Centro Sul (Juazeiro do Norte), o governo do Estado se compromete com o
fortalecimento e qualificação da atenção à saúde na média complexidade e das ações
Inter setoriais para urgência e emergência e dependentes químicos e educação
permanente em saúde.
E por fim, as prioridades estabelecidas na concertação ocorrida em duas oficinas
regionais no Território Cariri, correspondente à macrorregião Cariri/Centro-Sul,
evidenciam a predominância da preocupação com problemas relacionadas ao complexo
drogas, violência e transtornos mentais. Para melhor descrição, transcreve-se a seguir
o texto do documento.
"Neste território foram realizadas duas Oficinas Regionais. Na de Juazeiro do
Norte, a participação social priorizou a definição de políticas específicas para o combate
às drogas ilícitas, tendo em vista que o alto índice de consumo de drogas na região se
mostra como um dos mais complexos e inquietantes fenômenos da atualidade.
Elegeram como estratégico o fortalecimento do Sistema de Segurança Pública e Justiça
26
e política integrada de valorização da vida e de apoio à família no combate à violência,
em especial, ao enfrentamento às drogas.
Na oficina regional de Brejo Santo, os participantes discutiram a importância de
melhorar ou manter a oferta hídrica, contemplando os múltiplos usos, de forma que
atenda racionalmente o consumo humano e garanta o desenvolvimento das atividades
produtivas da região. [...] A participação social priorizou como estratégica a revitalização
da Bacia do Salgado, integrando-a ao Canal da Transposição (Eixão das Águas)
articulada com o desenvolvimento das cadeias de produção da fruticultura, olericultura,
piscicultura, apicultura e a bovinocultura de leite.”
Vale registrar que o município de Juazeiro do Norte é contemplado também com
o planejamento de ações e projetos multidisciplinares de extensão durante a
EXPOCRATO, Exposição de Iguatu, Festa de Santo Antônio (Barbalha) e Romarias de
Juazeiro do Norte, dentre outros.
Como pode se verificar a priorização realizada para o território e região de saúde
de Juazeiro tanto quanto os compromissos regionais e as grandes metas temáticas
contemplam a problemática prioritária identificada nos processos locais e regionais de
planejamento.
A saúde no PES 2012-2015
O Plano Estadual eestabelece 13 diretrizes, com objetivos e metas para o
conjunto do estado, mas estas não se encontram desagregadas por região ou
macrorregião de saúde, como mencionado anteriormente. São elas:
1. Garantia do acesso da população a serviços de qualidade, com equidade
e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante
aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada.
2. Aprimoramento da Rede de Atenção às Urgências, com expansão e
adequação de Unidades de pronto Atendimento (UPA), de Serviços de Atendimento
Móvel de Urgência(SAMU), de prontos-socorros e centrais de regulação, articulada às
outras redes de atenção.
3. Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança e
implementação da Rede Cegonha, com ênfase nas áreas e populações de maior
vulnerabilidade.
4. Fortalecimento da rede de saúde mental, com ênfase no enfrentamento
da dependência de crack e outras drogas.
27
5. Garantia da atenção integral à saúde de pessoa idosa, pessoas com
deficiência e dos portadores de doenças crônicas, com estímulo ao envelhecimento
ativo e fortalecimento das ações de promoção a prevenção.
6. Implementação do subsistema de atenção à saúde indígena, articulado
com o SUS, baseado no cuidado integral, com observância às práticas de saúde e às
medicinas tradicionais, com controle social, e garantia do respeito às especificidades
culturais.
7. Redução dos riscos e agravos à saúde da população, por meio das ações
de promoção e vigilância em saúde. *
8. Garantia da Política de Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS.
9. Contribuição à adequada formação, ingresso, reposição, qualificação,
valorização, negociação e democratização das relações de trabalho dos trabalhadores
do SUS/ Contribuição à adequada negociação e gestão do trabalho e da educação em
saúde.
10. Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação
federativa, com centralidade na garantia do acesso, gestão participativa com foco em
resultados, participação social e financiamento estável. *
11. Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de
ganhos de produtividade e eficiência para o SUS.
12. Implementação da Política de Tecnologia e Inovação em Saúde no SUS.
13. Fortalecimento da atenção hemoterápica e hematológica no âmbito do
SUS estadual através da hemorrede pública estadual.
Note-se, entretanto, que as diretrizes contemplam significativa parte das
demandas loco-regionais de Juazeiro do Norte e da Macrorregião do Cariri, na medida
em que orientam ações para as áreas de urgência e emergência, da atenção materno-
infantil, onde forem encontradas situações de maior vulnerabilidade, de atendimento à
dependência química, de atenção integral às doenças crônicas.
O PES 2012-2015, diferentemente do Plano Municipal de Saúde de Juazeiro do
Norte não evidencia forte interlocução com outros setores governamentais, reforçando
a hipótese, já levantada neste estudo de que o processo de planejamento do governo
estadual, promove a interlocução Inter setorial e intergovernamental no âmbito da
elaboração participativa do PPA, cabendo às Secretarias uma ação mais operacional
no que tange a efetivação dos acordos firmados naquele âmbito.
No entanto, cabe ressaltar a relevância atribuída às Ouvidorias no Plano
Estadual de Saúde. As Ouvidorias da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (Sesa)
são descritas como instrumentos de gestão importantes para o aperfeiçoamento da
28
qualidade e da eficácia das ações e serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde -
SUS no Ceará, por sua capacidade de identificar as necessidades e demandas sociais
e de transformá-las em suporte estratégico para a tomada de decisões no âmbito do
SUS. Fazem parte da Rede de Ouvidorias do Poder Executivo Estadual, vinculada à
Secretaria da Controladoria e Ouvidoria Geral do Estado – CGE, e do Sistema Nacional
de Ouvidorias do SUS – SNO.
VII. A saúde no Contrato Organizativo da Ação Pública da Região de
Juazeiro do Norte 2012-2013
Feito esse percurso pelos instrumentos de planejamento governamental com
história mais antiga, cabe agora analisar como o Contrato Organizativo da Ação Pública
(COAP) da Região de Saúde de Juazeiro do Norte se insere no planejamento
governamental regionalizado.
A primeira observação a fazer é quanto à extensão do documento do COAP: são
503 páginas sem índice e sem uma introdução que apresente o documento. O percurso
pelos instrumentos aqui analisados indicava um processo participativo e regionalizado
de planejamento governamental no estado do Ceará, com definição de metas e
compromissos regionais, a partir de uma orientação territorial que buscava o equilíbrio
regional por meio da potencialização de oportunidades loco-regionais.
Seria lícito esperar, portanto, que o COAP, beneficiando-se do processo descrito
anteriormente, consistisse da contratualização quanto aos compromissos regionais
necessários ao desenvolvimento da ação pública em saúde na região.
De fato, o documento, ao tratar das responsabilidades executivas dos entes
signatários do contrato, estabelece objetivos regionais a partir das diretrizes estaduais
definidas no Plano Estadual de Saúde, como se a região se apropriasse das diretrizes,
adaptando-as ao contexto regional.
Tal apropriação permite que os objetivos, metas regionais e responsabilidades
solidárias contemplem problemas de saúde identificados nos instrumentos de
planejamento anteriores como a poluição da água, a violência, a diabetes, as DST/AIDS,
a mortalidade materno-infantil, a tuberculose e a hanseníase, a leishmaniose, o déficit
de leitos de UTI neonatal, doenças relacionadas ao trabalho.
Por outro lado, é possível verificar, na descrição da estrutura do sistema de
saúde existente na região, que os formuladores do contrato se detiveram na produção
de informações sobre o território regional, identificando características comuns e
específicas a cada município e justificando a “escolha” dos municípios da região de
Juazeiro pela reorganização da Rede Cegonha e das Urgências e das linhas de cuidado
29
AVC, IAM, Causas Externas e Cirurgia de emergência, como prioritárias para o nível
nacional.
O mesmo pode se dizer quanto à caracterização das condições sociossanitárias
da região, a partir da qual constata-se diferenças entre os municípios quanto ao
abastecimento de água, ao esgotamento sanitário, à taxa de analfabetismo funcional, à
situação da pobreza urbana e rural. No que se refere às condições de saúde, diferenças
importantes entre os municípios podem ser constatadas nos indicadores de natalidade,
de morbidade e de mortalidade, embora em nenhum desses casos haja uma análise
sobre as causas dessas diferenças e que desigualdades no território regional estão
expressando.
A programação de recursos prevê para Barbalha e Juazeiro a ampliação de leitos
e aquisição de equipamentos de UTI Neonatal; a construção e aquisição de
equipamentos de Casa de Gestante, bebê e puérpera; e apoio à estruturação e
implantação da Rede de Atenção às Urgências e garantia de profissionais de serviços
24 horas capacitados para atendimento, evidenciando respostas para problemas
recorrentemente enunciados na região.
O mesmo se verifica na programação das ações de vigilância epidemiológica
que contemplam entre suas ações prioritárias a redução da taxa de letalidade por
Leishmaniose Visceral e a redução de incidência de AIDS em menores de 5 aos no
município de Barbalha; a cobertura de unidades de saúde com serviço de notificação de
violência e a redução de mortalidade materna e infantil no município de Caririaçu; o
tratamento adequado dos casos de acidentes por animas peçonhentos em Granjeiro; a
ênfase em atividades de monitoramento e tratamento da sífilis, hanseníase e tubérculos
no município de Juazeiro do Norte, só para citar alguns exemplos.
Quanto à governança regional, embora haja menção à participação social na
região por meio dos fóruns existentes não se percebe no texto maior envolvimento dos
conselheiros de saúde na definição das prioridades regionais. Apenas na programação
das ações de vigilância e atenção básica dos municípios é mencionada como atividade
municipal a solicitação de pautas de interesse da Vigilância Sanitária nas reuniões dos
Conselhos Municipais de Saúde e a participação nas instâncias de controle social.
As Ouvidorias, como no Plano Estadual de Saúde, são valorizadas como
importante instrumento “de gestão de controle social para aperfeiçoamento da qualidade
e eficácia das ações e serviços prestados pelo SUS”.
No que se refere às relações intergovernamentais, de natureza política, o
documento informa que estas se processaram nas Comissões Intergestores Regionais,
as quais participaram ativamente da elaboração da Programação Geral das Ações e
Serviços de Saúde – instrumento que substitui a PPI, a partir do Decreto 7508/2011,
30
harmonizando compromissos e metas regionais no âmbito do Estado para a
conformação e organização da rede de atenção.
A articulação intersetorial e a perspectiva de ações integradas, compartilhando
espaços de ações e serviços com outros setores governamentais e não governamentais
no âmbito regional é mencionada, predominantemente, em interfaces requeridas para a
eficácia da atuação da vigilância sanitária.
À União é atribuída a responsabilidade pelo acompanhamento do cumprimento
das condicionalidades de saúde da família no Programa Bolsa Família, para o alcance
do objetivo regional de ampliação do acesso na atenção básica.
A todos os entes contratantes o COAP atribui a responsabilidade de implementar
ações de saneamento básico e saúde ambiental, de forma sustentável, para a promoção
da saúde e redução das desigualdades sociais, com ênfase no programa de aceleração
do crescimento.
Por fim, há previsão de se buscar aprimorar as relações setoriais com o Poder
Judiciário e o Ministério Público por meio do desenvolvimento de medidas, em cada
ente, que subsidiem a ambos, técnica e cientificamente, nas decisões a serem tomadas
em assuntos pertinentes à saúde na região de Juazeiro do Norte.
IV. Desenho da abordagem qualitativa
O desenho da abordagem qualitativa descreve as etapas de: coleta de dados
primários em campo com informantes-chave e à análise e organização dos dados
coletados
Coleta de dados
O trabalho de campo consistiu na realização, pela equipe de pesquisa, de
entrevistas com interlocutores-chave que haviam participado da construção do COAP.
Concomitantemente foi realizada a coleta dos documentos e registros locais,
anteriormente citados, referentes ao processo de elaboração do COAP da região de
Juazeiro do Norte.
Foi possível contar com a colaboração local da assessora técnica do COSEMS-
CE, na organização da viagem e estadia da equipe, na coleta de informações relevantes
sobre o contexto local, na coleta da documentação relacionada ao processo de
elaboração do COAP, na identificação dos interlocutores-chave e no apoio logístico às
atividades do projeto ocorridas no Ceará.
31
Foram feitas entrevistas abertas com nove interlocutores-chave, dos quais foi
obtido Termo de Consentimento livre e esclarecido para o uso das informações colhidas,
mantida a confidencialidade. As entrevistas objetivaram a obtenção de relatos livres
sobre como aconteceu a elaboração do COAP na região, a partir da perspectiva de cada
entrevistado, em que eram explorados, na medida em que introduzidos pelo próprio
entrevistado, temas sistematizados na revisão bibliográfica sobre governança. Com
isso, objetivou-se abrir espaço para que interpretações próprias do processo local
pudessem indicar dimensões e variáveis não cobertas pela literatura científica.
O material empírico foi analisado a partir de categorias construídas a partir dos
relatos dos informantes-chave vis-à-vis a perspectiva assumida para a fundamentação
teórica do desenho metodológico, conforme texto já referido. As categorias adotadas
para classificação do conteúdo foram agregadas em três dimensões, conforme abaixo:
a. Contexto/organização regional
i. Processo de regionalização no Ceará;
ii. Consórcios;
iii. Decreto 7.508/11 e o processo de regionalização.
b. Construção do COAP
i. Desencadeamento do processo;
ii. Mapa da Saúde;
iii. Escolha de indicadores/ definição metas;
iv. Dificuldades COAP;
v. Monitoramento/ Termo aditivo COAP.
c. Atores
i. Nível estadual;
ii. COSEMS;
iii. Prefeitos;
iv. Secretários Municipais de Saúde;
v. Outros Secretários Municipais;
vi. Conselhos de Saúde.
A documentação do processo de planejamento regional foi analisada com vistas
a identificar, além de informações complementares ao conteúdo levantado nas
entrevistas, segundo as categorias estabelecidas, a convergência entre as informações,
constantes dos diferentes instrumentos, relativas à situação de saúde e às prioridades
e/ou metas estabelecidas para a região e para o município de Juazeiro do Norte, sede
da região.
32
Achados da abordagem qualitativa
Contexto/ Organização Regional
O estado do Ceará vem, desde a década de 1990, investindo no processo de
regionalização da Saúde. Depois da constituição de 22 microrregiões de saúde,
agregadas em 4 macrorregiões - Fortaleza, Iguatu, Sobral e Baturité (1996), vem se
consolidando, por parte do governo do estado, uma proposta política de fortalecimento
das mesmas. (A01-1)8
Em 10 das 22 microrregiões foi construída uma Policlínica
(especialidades médicas e diagnóstico)9, e, em 18 delas, um Centro de Especialidades
Odontológicas – CEO (3 deles ainda em construção). Dada a dificuldade de custeio
desses equipamentos, o Estado estimulou a criação de 22 consórcios intermunicipais
(2006), que se responsabilizam pela gestão de cada um destes serviços. O nível
estadual impulsionou essa proposta se responsabilizando por 60% de seu
financiamento (em média), e tendo como contrapartida o custeio dos 40% restantes
pelos municípios. (A02-1)
Os consórcios são geridos por um conselho formado pelos prefeitos, cuja
presidência é exercida por um deles, eleito para um mandato de dois anos. Por ser uma
entidade de direito privado, tem maior facilidade para a contratação de recursos
humanos e para aquisição de materiais e equipamentos. Assim, tem conseguido
oferecer atendimentos com maior agilidade, menor tempo de espera, e
consequentemente maior satisfação para os munícipes.
Em 2007, o nível estadual implementou a descentralização orçamentária/
financeira para as quatro
8 Numeração referente a trechos selecionados das entrevistas realizadas - Anexo 1. 9 Uma dessas policlínicas seria construída no município do Crato, mas em função de ajustes políticos foi
viabilizada no município de Campos Sales.
33
macrorregiões acima citadas. Houve um movimento concomitante de
fortalecimento da rede de hospitais regionais com a manutenção pelo governo estadual
de um financiamento complementar a clínicas específicas desses hospitais. Essa
estratégia, de convênios entre Estado e Municípios, se multiplicou pelas diversas
regiões.
Em 2011, foram construídos dois hospitais estaduais para as macrorregiões do
Cariri e de Sobral (Hospital Regional do Cariri, no município de Juazeiro do Norte; e
Hospital Regional Norte, município de Sobral), voltados ao atendimento regional. Um
terceiro hospital no município de Quixeramobim está em fase de construção, para a
macrorregião do Sertão Central.
Na região do Cariri, a inauguração do novo hospital regional trouxe à tona
importantes desafios para a organização de ações entre os municípios, no que diz
respeito à lógica regional. O principal deles foi desencadeado pelo fechamento do
Hospital
Filantrópico Santo Ignacio (200 leitos), que vinha sendo cofinanciado e gerido
pelo município de Juazeiro do Norte. Esse fato se deu quando da inauguração
do hospital regional, ocasionando desigualdade na utilização do recurso hospitalar pelos
diversos municípios. Planejado para o atendimento preferencial de urgência e
emergência da população da região, o hospital regional está sendo utilizado
predominantemente como hospital geral, sendo maior a facilidade de acesso da
população de Juazeiro do Norte. (A01-2)
Observa-se que houve no Ceará duas formas concomitantes de organização das
regiões de saúde. A primeira, através do processo de microrregionalização
potencializado com a criação dos consórcios intermunicipais para clínicas
especializadas (médicas e odontológicas); e a segunda, a partir do fortalecimento
34
macrorregional, fortemente impulsionado pela construção dos quatro hospitais de alta
complexidade.
A construção do Contrato Organizativo de Ações Públicas (COAP) no Ceará vem
fortemente identificada com a lógica das microrregiões. Inicialmente foram assinados 20
COAPS no Estado. Para alguns interlocutores, a assinatura do contrato figura como
uma possibilidade de aprimoramento do modelo regional já implementado, através da
realização de um diagnóstico aprofundado dos serviços de saúde das diferentes
regiões, e da exposição clara das necessidades de saúde de suas populações segundo
uma ótica regional e não apenas municipal. (A03-1)
Processo de Construção do COAP
A partir da compreensão de que a assinatura do COAP ultrapassa
responsabilidades executivas setoriais, um primeiro passo para sua viabilização no
Ceará foi a busca pela sensibilização e concordância dos diversos atores políticos,
principalmente governador do Estado e prefeitos, quanto à importância do contrato.
(B01-1 e 2)
A Coordenadoria de Políticas e Atenção à Saúde (COPAS - SESA), com o apoio
da Coordenadoria das Regionais de Saúde (CORES - SESA) e do COSEMS, promoveu
reuniões com o governador e com a Associação dos Prefeitos do Ceará (APRECE),
muitas delas com a participação da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa
(SGEP) do Ministério da Saúde.
Com a intenção de propiciar maior esclarecimento e segurança aos prefeitos,
foram envolvidos também procuradores e assessores jurídicos das prefeituras em
diversos fóruns e encontros. (B01-3 e 4)
O processo teve continuidade quando essas duas coordenadorias de SESA
avaliaram que os principais decisores políticos estavam cientes do que representaria a
assinatura do COAP e que haviam pactuado a decisão pelo seu desencadeamento.
(B01-5) .
Embora tenha sido formalizado um grupo para a condução do COAP no estado
- com a participação de representantes de municípios, APRECE, COSEMS e de
diversas áreas da Secretaria Estadual da Saúde - as ações foram basicamente
35
coordenadas pela COPAS, com o apoio da CORES. (B01-6) A primeira teve um papel
essencial na orientação técnica do contrato, mantendo-se como elo entre as Regionais
e o Ministério da Saúde; a segunda, através das próprias Regionais de Saúde, assumiu
a responsabilidade pela disseminação das informações iniciais, pela mobilização
daqueles que seriam envolvidos no processo (prefeitos, secretários municipais de saúde
e equipes técnicas), e pela logística dos encontros a serem realizados. No momento
seguinte, foram as Regionais de Saúde as responsáveis por desenvolver o trabalho de
construção do contrato com os municípios. (B01-7) O grupo condutor inicialmente
desenhou um planejamento estratégico situacional do processo, que foi subdividido em
momentos. Tomando essa subdivisão por base, foi organizada uma agenda de
compromissos para o período previsto até a assinatura de COAP – julho de 2012. (B01-
8)
36
Teve então início a preparação dos coordenadores e assessores das Regionais
para a coordenação do processo junto aos municípios. Foram realizadas diversas
oficinas e rodas de conversa entre as Coordenadorias e representantes de cada uma
das Regionais.
Percurso da construção do COAP no Ceará (2012)
Meta inicial - contratos assinados até julho de 2012
FEVEREIRO - reuniões com governador e prefeitos para a articulação de uma
base de sustentação política para a assinatura do COAP no estado
MARÇO, 9 - Oficina dobre Decreto 7508 com a coordenação de equipe do
Ministério da Saúde (participação de Lenir Santos, suporte em relação às questões
jurídicas)
MARÇO, 13 – Reunião do Comitê Executivo da Secretaria - constituição do
grupo estadual de condução do processo de elaboração do COAP no Estado
(Secretaria Estadual da Saúde, COSEMS, Ministério - entrada dos apoiadores do
MS).
MARÇO, 16 – Início dos contatos com procuradores e assessores jurídicos dos
municípios.
MARÇO, 23 - Definição da metodologia a ser utilizada no planejamento, dos
instrumentos necessários para elaboração do COAP, e da agenda de
compromissos e cronograma.
ABRIL, 12 - Início da preparação dos coordenadores e assessores das
coordenadorias regionais.
ABRIL, 26 - Oficinas descentralizadas ou rodas de conversa para
monitoramento das atividades desenvolvidas pelas Coordenadorias. Revisão da
agenda de compromissos com aumento de prazos para realização das
atividades.
MAIO, 30/31 – Roda de conversa equipe de COPAS CORES/ SESA e MS em
Brasília para monitoramento da evolução do processo.
JUNHO, 25 – Início das pactuações firmadas no Contrato nas diversas CIR.
JULHO, 31 – Finalização/ Assinaturas do COAP
37
O contato com os municípios ficou exclusivamente a cargo dos representantes
das Regionais, sendo que exceções foram abertas quando o apoio das Coordenadorias
foi considerado necessário por eles (Regionais). (B01-9 e 10)
Não houve normatização do Ministério da Saúde quanto ao formato para
realização das atividades. Mesmo os instrumentos parte do COAP - mapa da saúde,
programação integrada, mapa de investimentos, indicadores, e mesmo os instrumentos
de planejamento - foram criados a nível central de SESA com o apoio das áreas
específicas. Durante o processo, esses instrumentos foram apresentados e submetidos
à avaliação crítica das equipes municipais e da SGEP, visando seu aprimoramento e
apropriação pelos distintos atores. (B01-11)
Em Juazeiro do Norte, o coordenador interino e, após seu afastamento, a
coordenadora da 21a Coordenadoria Regional de Saúde (CRES), em conjunto com a
coordenadora da Central de Regulação Regional e a assessora regional da Atenção
Básica, assumiram a liderança do processo. Participaram das Oficinas com a COPAS e
retrabalharam, na sequência, informações e orientações com os representantes dos
municípios nas reuniões da Comissão Intergestores Regional (CIR), em reuniões
“individuais” (por município) ou conjuntas na Regional.
Essas reuniões regionais se deram inicialmente com a presença dos secretários
municipais de saúde e dos técnicos responsáveis pelas diversas áreas (Vigilância à
Saúde, Atenção Básica e outras). Conforme foram se desenvolvendo, os secretários
passaram a participar com menor frequência; os técnicos assumiram o trabalho,
validando posteriormente os resultados junto aos secretários.
A proposta dos representantes das Regionais foi a de que esses técnicos
formassem grupos condutores em seus municípios, que se responsabilizaram pelo
levantamento de dados de âmbito municipal. Tal grupo se reunia tanto com
representantes de outras secretarias como com trabalhadores do próprio município para
essa tarefa (agentes comunitários, por exemplo). Os dados eram trazidos já
consolidados para apresentação aos representantes regionais. Há registro de que
importantes discussões foram realizadas entre os trabalhadores de ponta, permitindo
um aprofundamento na compreensão de determinados problemas de saúde das
comunidades. (B02-1)
38
Segundo a avaliação dos representantes de SESA, tais dados, levantados pelo
município, constituíram uma pequena parte daqueles que conformaram o mapa da
saúde. Para a Atenção Básica, grande parte das informações necessárias para este
instrumento já havia sido sistematizada em momento anterior para o Qualisus, e foi
apenas atualizada. (B02-2) No tocante à Média e Alta Complexidade, o mapa foi
construído para a região (não por município) pelos técnicos do Estado, a partir dos
sistemas de informação, e depois apresentado aos municípios. (B02-3)
Num segundo momento, procedeu-se à escolha de indicadores e a formulação
das metas a serem atingidas em cada um deles. Foram realizadas diversas reuniões
entre os representantes do Estado e dos Municípios e o nível de participação descrito
faz crer que houve um efetivo trabalho conjunto. (B03-1)
Foi um processo descrito como produtivo, mas de grande dificuldade. Alguns
municípios não tinham informações sobre a evidencia apontada pelo indicador (por
exemplo, “municípios sem partos” - todos os partos encaminhados a outro município,
sem identificação da origem do usuário). Alguns não tinham série histórica do SIH, do
SIA, foi necessário buscar dados diretamente na seção de controle e avaliação da
CRES. (B03-2) Alguns dados ainda não estavam disponíveis nem mesmo nos sistemas
de informação (por exemplo, origem dos usuários no Boletim de Produção Ambulatorial
– BPA - para a verificação do número de consultas a usuários externos ao município).
Indicadores do SISPACTO foram transpostos para o COAP, com a necessária
adequação para o nível regional. Para a maioria deles, foram levantados dados de
produção dos 6 municípios, calculada a média entre eles e, a partir daí, construídas as
metas. Para aqueles indicadores que tinham uma meta estipulada pelo Ministério da
Saúde, a qual o município previa dificuldades para atingir (por exemplo redução da
mortalidade materna), foi utilizada como estratégia para a viabilização da pactuação o
“escalonamento” da meta em três anos (ao final do terceiro ano o município se
comprometia a alcançar a meta estipulada). (B03-3)
39
NO COAP, as metas apontadas para os municípios são explicitamente
descritivas e quantitativas, enquanto que as metas e responsabilidades o Estado e
União aparecem apenas como “iniciativas” e “ações”. Identificou-se a percepção dos
municípios de que, no COAP, sua responsabilidade sobressai à responsabilidade do
Estado e da União, o que veio a dificultar a definição de metas regionais. Como os
municípios se mantinham com grande dificuldade gerencial, principalmente para fixar
profissionais em determinadas regiões, houve resistência para pactuação de metas em
diversos indicadores.
A inserção das informações financeiras no COAP ficou a cargo do coordenador
interino da Regional Juazeiro do Norte. Os recursos repassados da União para os
Municípios, assim como aqueles repassados do Estado para os Municípios foram
facilmente identificados, através do site do Fundo Nacional de Saúde (União-
Municípios) e de informações encaminhadas pelos setores de planejamento e de
finanças de SESA (Estado-Municípios). Quanto aos recursos municipais (em torno de
15% do orçamento municipal), houve bastante dificuldade na identificação de quando e
onde foram aplicados. Em muitos municípios, o Fundo Municipal de Saúde não contava
com uma contabilidade própria (era gerida pela prefeitura e não pela área da saúde) e
o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) não fora
alimentado de forma adequada. Como resultado, as informações inseridas no contrato
não alcançaram total confiabilidade.
Todo o conteúdo do COAP – informações do mapa da saúde, indicadores,
metas, aspectos financeiros - foram validados em reuniões da CIR. Com a discussão
ampliada, alguns pontos foram modificados e novos acordos alcançados (exclusão de
indicadores, por exemplo). (B03-4 e 5)
Os entrevistados apontam como principais ganhos atingidos com o COAP - no
processo de elaboração do mapa da saúde - a obtenção de um diagnóstico mais preciso
dos recursos humanos presentes na região, uma imagem da diversidade de serviços
oferecidos - tanto pela rede pública como pela rede privada - e dos tipos de acesso
encontrados.
40
Foi possível avançar na construção de uma descrição e interpretação da
situação epidemiológica das regiões de saúde tendo em vista a incorporação e
integração das distintas fontes de dados.
Equipes técnicas de nível estadual e municipal de diferentes áreas das
secretarias trabalharam em conjunto. No decorrer do processo, ocorreram, em algumas
poucas localidades, reuniões com a comunidade, com os agentes comunitários de
saúde, que possibilitaram um início de reconhecimento, por eles, das condições da
realidade concreta.
No momento seguinte – definição e pactuação de indicadores e metas -
secretários e técnicos puderam alargar sua visão com a identificação de problemas e
definição de metas para a região. Alguns deles referem ampliação dos serviços (por
exemplo, número de equipes PSF) decorrente da busca pelo cumprimento das metas
pactuadas no COAP. (B04-1 a 5)
O relato é de que todo o processo ocorreu sob uma pressão muito grande de
prazos. Tinha-se como perspectiva que os contratos no Estado fossem assinados até
julho, antes das eleições municipais (pactuação entre a COPAS e a SGEP).
Os participantes apontam que, para decisões importantes, como deveriam ser
aquelas registradas no COAP, o espaço de reflexão conjunta, principalmente entre e
dentro dos municípios, teria de ser muito alargado.
Ressalta-se que a agenda de compromissos do COAP no estado foi sobreposta
à agenda eleitoral. Com restrições de tempo para as discussões e excesso de
normatividade, muitos dos componentes do COAP foram elaborados somente pela
equipe técnica da Regional (mesmo inclusão/ exclusão de indicadores), embora
posteriormente validados na CIR. O aprofundamento com os municípios sobre a
organização do sistema de saúde, e, principalmente, sobre possíveis reorganizações,
foi bastante dificultado. O conteúdo do COAP, segundo alguns, não permitiu contemplar
as especificidades da região. (B05-1 a 5)
41
Salienta-se que o envolvimento das diversas áreas técnicas (Vigilância à Saúde,
Epidemiológica, Sanitária; Assistência Farmacêutica), quando aconteceu, se deu quase
no momento da finalização da construção do COAP no Ceará, nos diferentes níveis de
governo.
No nível estadual, algumas decisões que fariam parte do contrato e envolviam
especificidades das áreas foram tomadas pela COPAS, e só no momento de
monitoramento do COAP foi possível retorná-las às áreas técnicas, principalmente
aquelas referentes à Vigilância à Saúde. (B05-6)
Por parte da SGEP, foram solicitadas ao nível estadual sucessivas revisões dos
indicadores já selecionados para o contrato, decorrentes de inserções assistemáticas
(com frequência tardias) das áreas técnicas no processo. Se por um lado, essas
revisões enriqueceram e preencheram lacunas no contrato (principalmente com relação
à escolha de indicadores), por outro lado provocaram um desgaste entre as equipes das
regionais e municípios, que se viram obrigados a refazer repetidamente processos
dados como finalizados. (B05-7)
Coordenadores do nível estadual e COSEMS perceberam que setores do
Ministério da Saúde (SGEP e SAS principalmente) atribuem níveis diferentes de
importância ao COAP. Avaliam que essa dissonância dificulta articulações essenciais,
como o necessário entrosamento entre a efetivação do contrato e a construção das
redes de atenção à saúde. (B05- 8 e 9)
Torna-se necessário, por exemplo, identificar quais itens devem ser incluídos
como de responsabilidade executiva no COAP e quais itens são apenas relativos ao
acompanhamento do desempenho das redes de atenção à saúde, sob pena de que o
42
COAP, acrescido de todos os indicadores de interesse de todas as áreas se torne
inviável como instrumento político. (B05- 10)
No momento da realização das entrevistas (julho de 2013), o primeiro ciclo de
monitoramento do COAP Ceará havia sido concluído, e estava em curso a elaboração
dos termos aditivos.
Uma primeira observação dos representantes de SESA, Regional de Saúde, foi
quanto à grande alteração no quadro de gestores municipais após o processo eleitoral.
A maioria deles não havia participado da construção do COAP e estava sendo chamada
à discussão do termo aditivo, o que implicava em um recomeço das ações de repasse
de informações e sensibilização quanto à importância do COAP. (B06-1)
Este trabalho vinha sendo realizado prioritariamente por apoiadores
institucionais do Ministério da Saúde, com o apoio de assessores e coordenadores das
Regionais de Saúde que haviam participado da elaboração do contrato. Entretanto,
ambas as partes estavam também envolvidas em outros programas do Ministério (como
o Mais Médicos) e na organização das Redes de Atenção em Saúde, dificuldade
adicional já tais atividades vinham demandando maior disponibilidade de tempo e
dedicação. (B06- 2 a 4)
Segundo os representantes estaduais, o mesmo movimento - de priorização de
outras demandas em detrimento do COAP - estava ocorrendo também entre os gestores
municipais (fato visível na CIR) e entre a própria equipe do Ministério da Saúde, que
havia diminuído sensivelmente sua demanda em relação ao mesmo. Existia portanto
um risco significativo de que os termos aditivos não fossem assinados e de que o
processo não tivesse continuidade. (B06- 5)
43
Tomada de decisão – Governador, prefeito, secretario estadual e secretario
municipal de saúde
A elaboração do COAP no Ceará foi fortemente impulsionada pelo nível
estadual. A Coordenadoria de Políticas e Atenção à Saúde assumiu a condução do
processo, responsabilizando-se por seu cumprimento e encerramento dentro do prazo.
Os coordenadores e assessores das Regionais fizeram o mesmo em nível
descentralizado, sob sua coordenação.
Ambos os níveis são reconhecidos por todos os entrevistados como de
grande capacidade técnica, tanto a coordenação de COPAS, como os profissionais das
Regionais – coordenadores regionais escolhidos através de seleção pública e
funcionários de carreira do Estado. (C01-1 a 3)
A coordenação política teve o COSEMS como um de seus principais integrantes.
Desempenhando uma de suas principais funções - prestar assessoria técnica aos
munícipios na relação com o nível federal - os representantes locais do COSEMS
fizeram um significativo esforço de apropriação técnica do COAP e de transmissão de
sua importância aos gestores municipais. Além disso, seus representantes contribuíram
com a organização logística das atividades e marcaram sua participação em momentos
estratégicos - como aquele das discussões realizadas com SGEP sobre as recorrentes
revisões de indicadores propostas pelo MS. (C02-1 a 3)
Embora os prefeitos da região tenham sido chamados a reuniões em diferentes
momentos da elaboração do COAP, e adotassem já uma dinâmica de ação regional na
área da saúde em decorrência dos consórcios formados (C03-1), os atores
entrevistados acreditam que o envolvimento deles com este processo tenha sido
bastante pequeno. Os principais participantes nessa construção acreditam que eles não
tenham sequer um conhecimento aprofundado dos compromissos que assumiram
quando da assinatura do COAP. (C03-2)
Além do fato de que discussões técnicas das áreas dificilmente alcançam
prioridade em suas agendas, o momento de elaboração do contrato na região coincidiu
com o ápice do período eleitoral, dificultando ainda mais sua aproximação.
44
O nível de participação dos secretários municipais de saúde no contrato atingiu
uma gradação algo superior, mas também não se pode considerar que tenha sido alta,
para a maioria deles. O trabalho de caracterização de região, escolha dos indicadores
para monitoramento e avaliação, e levantamento dos dados para a construção da linha
de base desses indicadores a para a discussão das metas a serem alcançadas, foi
realizado prioritariamente pelos técnicos das secretarias, sendo que as principais
decisões foram levadas às reuniões do CIR para validação, e nem sempre foram
apreendidas pela totalidade dos secretários. (C04-1)
A CIR se configurou como um espaço importante para os atores que mais se
envolveram na construção do COAP. Como foi dito, os componentes do documento
foram revistos e validados em suas reuniões.
Percebe-se, todavia, que, enquanto espaço de organização regional, tem ainda
um poder de ação limitado no momento atual. O fechamento do Hospital Filantrópico
Santo Ignácio de Juazeiro do Norte, por exemplo, foi uma questão bastante discutida
nas reuniões, mas não se viabilizou nenhuma alternativa que fosse aceita pelo município
de Juazeiro do Norte.
Não há nenhum destaque pelos entrevistados de uma possível inclusão de
outras secretarias de governo nas discussões do COAP. Foram citadas apenas
consultas a outros setores para decisões relativas a questões pontuais. (C05-1 e 2)
Houve alguma divergência entre os entrevistados quanto à participação de
representantes dos Conselhos de Saúde nas discussões, levando a crer que o Conselho
Estadual foi contemplado, mas não os diversos Conselhos Municipais. (C06-1 e 2).
IV. Considerações Finais
Como era de se esperar, o COAP se destaca dos demais instrumentos de
planejamento setorial e governamental do estado, pela forte articulação direta com o
governo federal, já que este é signatário do contrato por meio do Ministro da Saúde.
Esta configuração de articulação vertical setorial deve evitar o risco de conformação de
45
uma estrutura paralela de governança regional, orientada por uma lógica normativa
centralizada, mais do que pela lógica territorial que marca o planejamento
governamental no Estado do Ceará. Há que se compreender, por exemplo, por quêos
consórcios não são abordados nas cláusulas do Contrato e seus anexos10.
Além disso, o fato do COAP não fazer referência aos Planos Municipais de
Saúde nem aos PPAs dos Municípioscomo fontes de informação para a caracterização
da região descrita no documento, coloca indagações quanto a sua contribuição para
uma lógica de planejamento territorial integrado voltado para o desenvolvimento local
na região.
Observa-se no processo de elaboração do contrato, uma forte interlocução dos
atores políticos estaduais com o Ministério da Saúde, mas uma baixa organicidade entre
os atores políticos locais na articulação política para a resolução dos problemas da
região, sugerindo uma elaboração excessivamente técnica de suas diretrizes, metas e
atividades, sob forte influência da Secretaria Estadual de Saúde.
Por outro lado, a perspectiva intersetorial e de interlocução entre governo e
sociedade, observada nos demais instrumentos de planejamento do estado do Ceará
aqui analisados, não é visível na documentação que compõe o COAP.
Assim, há que se verificar até que ponto este instrumento está contribuindo na
região para a integração da organização, do planejamento e da execução das ações e
serviços de saúde à dinâmica de planejamento territorial em consolidação no estado e
colaborando com um desenvolvimento local pautado por intervenções públicas
integradas entre os entes federados, entre governos, sociedade e economia em um
contexto de coordenação de políticas redutoras de desigualdades no espaço regional.
abordagem qualitativa com os informantes chaves permitiu identificar que os
técnicos e gestores participaram da construção do COAP e avançaram de forma
significativa em sua concepção de região de saúde como foco da definição de ações,
trazendo-a para a negociação política.
Informações, antes dispersas, foram integradas em um quadro abrangente e
detalhado da situação de saúde/doença das microrregiões, o que representou um ganho
importante para a secretaria de estado e para alguns técnicos de nível municipal.
Entretanto, o prazo estipulado para a assinatura do contrato, baseado no
calendário político, fez com que o processo registrasse uma participação limitada destes
entes.
10 A única referência ao consórcio consta em uma Relação das Unidades de Serviços da Região com
Modalidade de Gestão sob Responsabilidade da Gestão e Consorcio Público na programação das referências pactuadas na região.
46
Previa-se, ainda com o COAP, uma inserção mais ativa dos prefeitos
fortalecendo a abordagem contextualizada das questões de saúde, aproximando
setores na busca por soluções. Havia na região um caminho de formação e
fortalecimento de consórcios de serviços e de equipamentos regionais, o que
representaria um facilitador para o envolvimento dos prefeitos no processo, mas
observou-se que o mesmo não foi alavancado na implementação do contrato.
Assim, o andamento do processo, embora tenha garantido o alcance de um
produto concreto no prazo inicialmente planejado, não permitiu uma ampla
disseminação entre membros das equipes municipais e estadual, nem consolidou
interações políticas, intergovenamentais e sociais na região.
No que diz respeito à reorientação da ação em saúde no território regional, no
âmbito restrito da regulação federal do Sistema Único de Saúde, a discussão quanto à
organização do sistema regional de saúde não pôde ser aprofundada de forma a incluir
uma revisão significativa de padrões já estabelecidos – necessidade e localização de
equipamentos de média e alta complexidade, por exemplo.
Observa-se que houve uma inserção tardia das demais áreas do Ministério da
Saúde, além da SGEP. O processo estava sendo finalizado no Ceará quando as
Secretarias de Vigilância à Saúde, a Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em
Saúde, por exemplo, vieram a tomar conhecimento dele, limitando sua participação na
análise do material que seria apresentado. Algumas delas ainda conseguiram
estabelecer uma coerência entre sua programação e o Decreto Nº 7508/2011, como a
SVS, que compreendeu a necessidade de um instrumento de programação regional e
já pôde disponibilizá-lo para a elaboração do termo aditivo. Já outras secretarias, como
exemplo a Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde, adotam no
momento políticas com indicadores que se mostram difíceis de serem inseridos no
COAP.
Pode-se afirmar, contudo, entre os fatores políticos e organizacionais que
viabilizaram a construção do COAP, a posição assumida pela Secretaria Estadual de
Saúde, nas figuras da coordenação de COPAS e CORES, responsabilizando-se pela
coordenação do processo e por grande parte do trabalho técnico, que foi fundamental
na medida em que fez com que os contratos fossem assinados no prazo previsto.
Outro inegável facilitador do processo de construção dos contratos no Estado do
Ceará foi o fato de que o então secretário da SGEP ocupou por vários anos o cargo de
Secretario de Saúde em municípios cearenses, foi professor da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Ceará e também presidente do COSEMS, feitos que
permitiram seu acesso ao governador do estado e sua cooperação enquanto mediador
junto à APRECE, para sensibilizar os prefeitos quanto à importância do Decreto.
47
No tocante à região em foco, Juazeiro do Norte, foi observada pouca estabilidade
na gestão do município polo, com a substituição de três secretários de saúde em um
ano, denotando instabilidade política e dificultando o processo de implicação com a
região de saúde.
Deve-se notar que o processo COAP ocorreu em um momento da gestão (prévio
às eleições municipais) em que já havia um trâmite de acordos instituído, isto é, uma
série de acordos negociados entre gestores dos diferentes níveis com foco no processo
de regionalização da saúde. Se, por um lado, essas alianças, já formadas e alimentadas,
facilitaram a assinatura do contrato, por outro, perderam força com a entrada dos novos
gestores, desmobilizando os envolvidos.
Existe a indicação de que o COAP não promoveu mudanças além daquelas já
alcançadas com a PPI, na medida em que não houve um esclarecimento e definição de
recursos financeiros novos para a implantação da proposta de oferta de serviços,
principalmente de MAC, gerada pela construção do COAP. A apresentação,
especialmente por parte do COSEMS, do COAP como instrumento de apoio para a
amenizar os processos de judicialização a que estão sujeitos os prefeitos e os
secretários municipais de saúde não apresentaram os resultados esperados.
Não se pode dizer que no estado do Ceará, o COAP representou neste seu
primeiro momento de implementação, uma inovação da política publica na direção de
uma nova governança regional: não ampliou a capacidade política dos três entes e nem
trouxe novos atores ao processo de decisão setorial.
Percorreu-se prioritariamente, um processo de desconcentração para
preenchimento do COAP enquanto instrumento normativo, e não de descentralização
da decisão para a construção de um sistema regional territorialmente contextualizado e
orientado a uma efetiva integralidade da atenção.
V. Recomendações Gerais
A revisão bibliográfica, a análise dos documentos coletados, e a avaliação do
conteúdo das entrevistas, permitiu algumas considerações relativas às relações
intergovernamentais requeridas para o novo modo de gestão regional; ao planejamento
da regionalização; à organização da assistência; e à perspectiva de desenvolvimento
territorial. Assim, pode-se afirmar:
i) Quanto à dimensão política:
• um arranjo institucional que valorize a formação dos acordos entre os
entes federados por meio de instâncias colegiadas de gestão participativa, e, no caso
48
de Estados federativos, de concertação federativa, contribui para a produção de
alternativas locais integradoras;
• o envolvimento das autoridades máximas do Poder Executivo dos entes
federados (governadores e prefeitos) na condução do processo político de
regionalização setorial facilita as negociações locais e a sustentabilidade das inovações
requeridas, sobretudo se logram produzir sinergias intersetoriais;
• a valorização da experiência dos munícipes e da burocracia
governamental nos processos regionais de negociação política facilita o encontro das
alternativas mais adequadas às realidades locais;
• a diversidade de situações de saúde e de capacidades institucionais para
geri-las requer definições loco-regionais quanto à configuração das relações
público/privado na provisão de serviços em cada lugar;
• em uma federação, como a brasileira, a organização do cuidado à saúde
na região requer o equilíbrio entre autonomia, regulação e responsabilidade na ação
dos entes federados para a produção e implementação de políticas públicas.
ii) Quanto à dimensão “planejamento territorial”:
• os documentos estabelecidos como instrumentos para o planejamento
setorial e as diretrizes para a regionalização, embora ainda sofram a forte influência da
tradição de planejamento centrado na oferta de serviços, constituem instrumentos
relevantes e são úteis para:
. a compreensão dos resultados dos processos de negociação;
. a identificação das prioridades regionais, embora estas não
necessariamente guardem compatibilidade exata nos diferentes documentos – exigem
esforço analítico daquele que se dedica a compreendê-las;
. a compreensão das realidades dos municípios que integram a região;
. evidenciar a necessidade de simplificação dessa documentação se se
pretende lograr o amplo e democrático acompanhamento e monitoramento dos arranjos
previstos para a implementação das estratégias de mudança e reorganização da ação
setorial e de seus resultados.
• o processo de planejamento regional evidencia a necessidade de se
estabelecer uma estratégia setorial orientada ao desenvolvimento local/municipal, para
lograr efetivos ganhos de equidade em saúde – o que implica na interlocução com
outros setores governamentais visando a produção de sinergias.
• a estruturação de redes assistenciais, fundamentadas nas necessidades
de saúde e trajetórias dos munícipes no território regional, supõe flexibilidade no
49
desenho dos recortes regionais, de forma a assegurar equidade no acesso oportuno
aos serviços de saúde a todos os cidadãos.
• é preciso reavaliar o Coap como instrumento de reorganização regional
da ação governamental em saúde, especialmente quanto à excessiva abrangência,
extensão e detalhamento do registro das responsabilidades, atribuições e
compromissos direcionados às mudanças necessárias em cada região, de forma a
viabilizar o fácil entendimento daquilo que é estabelecido como prioridade, seja em
termos de objetivos políticos, de intervenções públicas, ou de resultados sociais a serem
efetivamente acompanhados pelos governos e sociedade nos territórios regional, para
a promoção, proteção e recuperação universal da saúde dos munícipes, onde quer que
eles residam no território nacional.
50
ANEXO 1 – MATERIAL EMPÍRICO
51
Contexto/ Organização regional
A01 – Processo regionalização no Ceará
A02 – Consórcios
A03 – Inclusão do Decreto 7508 no
processo de regionalização
Construção do COAP
B01 – Desencadeamento do processo
B02 – Mapa da Saúde
B03 - Escolha de indicadores/ definição
metas
B04 – Dificuldades COAP
B05 – Ganhos COAP
B06 – Monitoramento/ Termo aditivo COAP
Atores
C01 – Nível estadual
C02 – COSEMS
C03 – Prefeitos
C04 – Secretários Municipais de Saúde
C05 – Outros Secretários Municipais
C06 – Conselhos de Saúde
CO
SE
MS
A01-1 - O Estado do Ceará desde 1996 quando nós implantamos o modelo de
micro regionalização no Estado... nós conseguimos ao longo do tempo consolidar um
processo de regionalização bem definido com vinte e duas regiões de saúde... elas
formavam três macrorregiões de saúde do Estado do Ceará... nós entendíamos, desde
98 para cá, que com o fortalecimento dessas regiões de saúde e com os municípios
unidos, fortes e agregados em um território, pactuando os acordos locais, ficaria muito
mais fácil de resolver os problemas de saúde, e de identificar as potencialidades
existentes e os serviços de saúde naquelas regiões... isso fez com que também esse
projeto de regionalização fosse um projeto politico.
Iníc
io r
eg
ion
aliza
ção
52
CO
RE
S
A02-1 Também foram constituídos no Estado do Ceará, antes do próprio
COAP, vinte e dois consórcios regionais para principalmente administrar um grande
investimento que o governo estadual fez em termos de atenção terciaria e atenção
secundaria... o Estado construiu isso praticamente com recurso próprio e com
financiamento do BID, o governo federal praticamente não entrou com nada, aí veio
o grande dilema, a questão do custeio dessa estrutura, então se resolveu constituir
os consórcios... em cima da estrutura regional, aí de certo modo aprofundou a
questão da nossa regionalização. ...o financiamento de alguns consórcios, é 85% do
Estado nas regiões mais pobres... todos esses fatores, a construção da rede, a
construção dos consórcios e a lei que criou o COAP se encadearam num processo
único.
Co
nsó
rcio
s R
eg
ion
ais
Se
cre
tári
o M
un
icip
al
de
Sa
úd
e
A01-2 Para você ter uma ideia nós temos aqui um hospital regional que é para
oferecer os serviços para a macro região do Cariri que me parecem que são três ou
quatro CRES, e imediatamente o governo municipal de Juazeiro do Norte fechou o
hospital dele, o hospital municipal. É um hospital regional que na verdade oitenta por
cento do atendimento passa a ser ofertado para o município de Juazeiro. Então em
que é que isso melhorou e em que é que isso pode melhorar em termos de organização
de serviços, de oferta de serviços para toda essa região?
Fa
lta
de
vis
ão
re
gio
na
l
CO
SE
MS
A03-1 ...em meados de 2011 nós sentamos num grupo de secretários aqui,
mais ou menos uns 10 a 15 secretários municipais e decidimos que nós poderíamos
estar iniciando um debate com relação ao decreto 7508 e com relação ao COAP, muito
antes da portaria do COAP ser lançada... nós iriamos estar mantendo o sistema de
regionalização que nós tínhamos montado, e iriamos assinar um documento... que
aquele momento era um momento impar, que nós teríamos a oportunidade de estar
fazendo um estudo de como era que estava a situação da própria região de saúde,
para fazer um diagnóstico mesmo, identificar os vazios assistenciais, aquilo que nós
teríamos de necessidade na região de saúde e que nós não tínhamos condições de
executar...
De
cre
to 7
50
8
53
CO
PA
S
B01-1 ...era um processo que precisava de um grande suporte técnico
administrativo, mas mais do que isso precisava de todo um suporte politico... não era
possível iniciar um processo onde você estava trabalhando com pactuações
intergestores, mas formalizando esses pactos, não por resolução de colegiados
intergestores, mas como contrato jurídico...
Su
ste
nta
ção
Po
líti
ca I
nic
ial
CO
PA
S
B01-2...não tínhamos como fazer este processo só com decisão setorial, nós
tivemos que trabalhar com a informação, a sensibilização e a concordância do
próprio governador... era um processo que precisava envolver os municípios, não só
os secretários municipais, mas os prefeitos e a APRECE... e nós passamos para esse
diálogo, o próprio governo intermediando... uma busca de consenso sobre essa
decisão de adesão a este processo, contamos nesse momento com a participação do
Ministério da Saúde, de maneira presencial com o Odorico aqui no Estado do Ceará...
Su
ste
nta
ção
Po
líti
ca I
nic
ial
CO
SE
MS
B01-3 Nós tivemos uma reunião interna de onde partimos, lá no início,
COSEMS, Secretaria do Estado, Associação dos Prefeitos e aí nós fomos, nós três
conversar com o Governador, e explicamos para ele, e ele realmente foi quem deu o
aval e disse o que tinha que ser feito, que tinha total apoio politico dele, então foi
incisiva a posição do governador para que nós déssemos o passo seguinte.
Su
ste
nta
ção
Po
líti
ca I
nic
ial
CO
PA
S
B01-4 ...Verificamos que pelos prefeitos se sentirem inseguros neste processo,
era necessário informar os procuradores e assessores jurídicos das prefeituras e
entrou um novo ator social neste processo... nós fizemos fóruns, nós fizemos vários
encontros. S
ust
en
taçã
o P
olíti
ca i
nic
ial
CO
PA
S
B01-5 ...nós iniciamos esse processo com toda essa segurança de que os
decisores de politica do nosso Estado estavam cientes e estavam, tinham consensuado
o desencadeamento deste processo no Estado.
Su
ste
nta
ção
Po
líti
ca i
nic
ial
54
CO
PA
S
B01-6 ...foi instituído então um grupo de coordenação... geralmente dentro do
grupo tem pessoas que assumem um maior numero de atividades, outras vão
colocando menos, mas o importante é de que teve a formalização desse grupo de
condução, com a participação de representantes de municípios, APRECE também,
prefeitos, dois prefeitos nossos, aqui um de Crateús e outro prefeito da região de
Baturité, nós tivemos APRECE, COSEMS, Secretaria da Saúde, das suas diversas áreas
que são necessárias para poder conduzir este processo, mas terminou esse processo
ficando muito as orientações e as atividades coordenadas por mim e pelo Policarpo
que é o coordenador das coordenadorias regionais de saúde, como esse processo a
conjunção foi descentralizada, era necessário que ele como coordenador dessas
coordenadorias regionais, ele estivesse à frente do processo pela autoridade que ele
tem em relação a essas coordenações regionais, estaduais no âmbito regional. Então
foi aí que a gente definiu todo este processo.
Co
ord
en
açã
o d
o p
roce
sso
CO
RE
S
B01-7 Então teve uma preparação técnica, primeiro, o meu papel não era
fazer essa preparação técnica, embora eu acompanhei esse processo, o meu papel era
propiciar que isso acontecesse, dar direção, marcar as reuniões, fazer deslocamentos,
marcar reunião interiorizada, mas isso foi conduzido, a parte técnica pela COPAS que
é de políticas, então isso foi feito com oficinas, um processo muito duro, mas foi muito
interessante, muito importante.
Co
ord
en
açã
o
do
pro
cess
o
CO
PA
S
B01-8 ...não era possível se partir para iniciar um processo de construção do
COAP, sem que a gente tivesse fundamentado um processo de planejamento, e nós
então escolhemos a estratégia de planejamento situacional... a realidade nossa ela
mostra que não dá para você fazer um processo deste de forma normativa
tradicional... a dinâmica da realidade impõe uma ordem que ela não segue um fluxo
que você determina de maneira rígida, e esses momentos foi que deu a diferenciação
entre o processo nas várias regiões de saúde... Para isso nós fizemos, além de definir
todo esse processo em momentos fazer um planejamento situacional orientando, nós
tivemos que estabelecer uma agenda de compromissos, se a gente não tivesse feito
essa agenda de compromissos nós não íamos chegar no período que estava previsto
para a assinatura de COAP com o processo já finalizado.
Me
tod
olo
gia
de
P
lan
eja
me
nto
d
o P
roce
sso
55
Se
cre
tári
o
Mu
nic
ipa
l d
e S
aú
de
B01-9 O trabalho foi puxado muito pelas nossas regionais, a grande força
motriz do COAP foram as regionais de saúde, que aqui nós temos 22 no Estado do
Ceará... então essas regionais capitaneadas pela CORES... como este momento foi rico,
mas também do estresse por causa do tempo, muita coisa para ser dita, muita coisa
para ser lida, muita coisa para ser avaliada, mas todas elas passaram pelas regionais...
Pa
pe
l C
RE
S
CO
PA
S
B01-10 ...começamos a fazer o trabalho de preparação, inclusive
metodológica para todas as equipes das coordenadorias regionais para que elas se
inteirassem, tivessem segurança no uso de instrumentos, e tivesse também segurança
de repasse dessas informações para as equipes municipais, porque nós fizemos
questão de não chegar nas equipes municipais... chegar às equipes regionais essa é
uma competência das nossas equipes regionais. Entrando sim com os municipais,
quando as equipes regionais sinalizavam que precisavam de reforço,
Pre
pa
raçã
o
eq
uip
es
reg
ion
ais
CO
PA
S
B01-11 Nós construímos todos os instrumentos... nós entrávamos na
responsabilidade executiva sem nenhum instrumento que está previsto pelo COAP à
disposição. Nós entramos sem ter um instrumento de mapa da saúde que é o que
expressa a questão da análise hoje da realidade, nós entramos sem nenhum
instrumento de programação integrada que seria no caso aí a programação geral de
ações de serviços de saúde, nós entramos sem nenhum desenho para a questão do
mapa de investimento, e nem para os indicadores na parte executiva de definição,
isso tudo foi construído aqui, sempre com o cuidado de que isso pudesse também da
mesma forma que a gente fazia para os colegiados intergestores regionais
encaminhando as propostas, colocando a disposição deles, a gente fazia para o grupo
que estava nos apoiando no ministério, para que eles tivessem também o
conhecimento de qual instrumento nós estávamos utilizando, e dar sugestão, buscar
sugestão com as áreas técnicas do ministério de aperfeiçoamento destes
instrumentos.
Cri
açã
o i
nst
rum
en
tos
CO
AP
56
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a
Re
gio
na
l Ju
aze
iro
B02-1 Foi feito esse processo lá nos municípios, reuniões que foram feitas
dentro do município com as comunidades, com coordenador dos agentes comunitários
de saúde, então essas pessoas começaram a identificar outros problemas, outras
questões, outras demandas que talvez elas estivessem assim um pouco apagadas, e
tudo isso aí veio à tona, então epidemiologicamente acho que foi muito válido, e muito
favorável fazer isso porque houve uma construção da base, e essa construção veio
subindo até chegar no processo de pactuação que é a mais importante.
Co
leta
d
ad
os
no
s
mu
nic
ípio
s
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al d
a A
ten
ção
Bá
sica
B02-2 A gente tinha a colaboração dos técnicos, a disponibilidade dos técnicos
na época da construção era incrível, realmente a gente conseguia cumprir os prazos
porque os técnicos dos municípios também conseguiam aos trancos e barrancos dar
informação para gente, mas aí assim, a gente também teve uma facilidade porque no
COAP a gente tinha que ter o mapa da saúde, e a nossa região ela foi contemplada
com o projeto Qualisus, e a gente já tinha começado a construir esse mapa da saúde
para o Qualisus, então para o COAP o mapa só teve que ser atualizado, colocar mais
alguma informação que era necessária.
Co
leta
d
ad
os
pa
ra
Ma
pa
d
a
Sa
úd
e
Co
ord
en
açã
o
da
Ce
ntr
al d
e R
eg
ula
ção
Re
gio
na
l B02-3 A gente começou a elaborar todo o mapa da saúde, que aí não foi difícil
porque eram dados de 2010, 2011 e 2012 que tinham sido decidido, então a gente
pegava alguns dados com o município, mas a maioria a gente buscava no sistema de
informação e junto com os nossos supervisores, que a gente ajudou muito, o nosso
supervisor de informática eles montaram os gráficos conforme tinha sido determinado
porque o Estado padronizou. C
ole
ta
da
do
s p
ara
Ma
pa
da
Sa
úd
e
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al d
a A
ten
ção
Bá
sica
B03-1 Então foi assim, bem discutido mesmo, é tanto que eu lembro que teve
um indicador que pela série histórica, eu não sei se era cobertura de atenção primária,
cobertura de saúde da família, pela série histórica a cobertura da região era boa, só
que para o município de Juazeiro, porque Juazeiro é o município maior, a cobertura
não ficava boa... então essa ideia de região, a gente não podia ali decidir ou só por
município ou só, a gente tinha que entrar no meio termo... a gente conseguia, sempre
conseguia chegar num termo que ficava bom para a região, para os municípios,
então foi bem participativo.
Esc
olh
a in
dic
ad
ore
s
57
Co
ord
en
açã
o
da
C
en
tra
l d
e
Re
gu
laçã
o
Re
gio
na
l B03-2 Começamos a construir os indicadores, que aí foi muito complicado e
muito difícil... veio os indicadores universais, estaduais, então aí a gente tinha que
trabalhar com aquele parâmetro, mas tinha município que não tinha indicador, não
tinha série histórica de SIH e SIA, que é o mais complicado, aí a gente tinha que estar
pegando os dados na SESA, dados diretamente no controle e avaliação da SESA, e foi
assim muito difícil a gente construir indicador de um município e não construir do
outro, e para a gente pactuar a gente teria que botar os dos seis municípios, mais
isolado e para depois fazer a média, aí nós passamos quase três meses para fazer isso
aí.
Esc
olh
a I
nd
ica
do
res
Co
ord
en
açã
o I
nte
rin
a R
eg
ion
al Ju
aze
iro
B03-3 Tudo o que tinha no SISPACTO foi passado para o COAP, e aí houve
algumas mudanças, talvez umas continuaram do mesmo jeito... eles vinham aqui
discutir o que era possível fazer lá... “não podemos reduzir a 80% a mortalidade
materna porque o comitê de mortalidade de mortalidade materna não funciona, e tem
a discussão “mas não funciona por que?”, aí chegava-se num patamar, percentual,
cada município, como ele é autônomo, dizia “eu posso cumprir isso aqui”, o ministério
dizia “não, mas tem que ser mais de 50%”, “mas eu não posso pactuar mais de 50%
eu não vou atingir a meta”, como era anual, três anos, no primeiro ano 70%, no
segundo ano 60%, no terceiro ano 50%, e aí fazia a sua pactuação e a gente trazia e
homologava desta forma.
Co
nst
ruçã
o m
eta
s
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a R
eg
ion
al
Jua
zeir
o B03-4 Às vezes a gente fazia reunião só com o município para discutir só as
suas questões, depois de resolvido aquele problema no município, nós trazíamos
sempre para a participação na CIR... então nada do que foi feito dentro do COAP, não
teve uma coisa unilateral ou somente dos municípios, ou somente da regional, tudo
foi disponibilizado de forma que os municípios participassem ativamente
Va
lid
açã
o C
IR
Ass
es
sori
a
Re
gio
na
l
Ate
nçã
o B
ási
ca
B03-5 Na época a gente levou alguns indicadores e na própria CIR eles
sugeriram que a gente tirasse, então assim, foi bem participativo...
Va
lid
açã
o C
IR
58
CO
RE
S
B04-1 ...você ter o diagnóstico preciso dos recursos humanos, quantos
profissionais do Estado foram descentralizados, em cada município... você ter uma
visão epidemiológica clara de cada região de saúde... Tipo mortalidade infantil,
mortalidade materna, tipo de doença... Você tinha isso de forma dispersa... estava aí
no sistema de informação, mas não tinha se debruçado sobre isso, não tinha juntado
isso, de ter um diagnóstico de todos os serviços de saúde, inclusive da rede privada...
tinha essas informações dispersas, nós tivemos a oportunidade de olhar para isso, e
concentrar isso, ter um diagnóstico claro, de conhecer cada região de forma mais
aprofundada, de estabelecer perspectiva epidemiológica em cada região dessa, de
poder monitorar isso...
Ga
nh
os
CO
AP
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a
Re
gio
na
l Ju
aze
iro
B04-2 Foi feito esse processo lá nos municípios, reuniões que foram feitas
dentro do município com as comunidades, com coordenador dos agentes comunitários
de saúde, então essas pessoas começaram a identificar outros problemas, outras
questões, outras demandas que talvez elas estivessem assim um pouco apagadas, e
tudo isso aí veio à tona, então epidemiologicamente acho que foi muito válido, e muito
favorável fazer isso porque houve uma construção da base, e não, essa construção ela
veio subindo até chegar no processo de pactuação que é a mais importante.
Ga
nh
os
CO
AP
Se
cre
t
ári
o
Mu
nic
ipa
l
de
Sa
úd
e
B04-3 Acho que o ganho foi exatamente, mais uma vez, a gente evidenciar de
uma forma conjunta, de uma forma articulada entre os próprios secretários, entre
os técnicos envolvidos a identificação dos nossos problemas...
Ga
nh
os
CO
AP
Re
pre
sen
t T
écn
ica
Mu
nic
ípio
B04-4 Como eu trabalho agora no município, eu sei que a gente tem aprovado
e que está construindo já novos PSFs, então já é por conta da meta que a gente
pactuou, que a gente deveria fazer oito PSFs, aí como teve a nível de fundo nacional
de saúde, teve para cadastrar projetos para vir recursos para construir as equipes de
saúde da família, aí o município cadastrou nove e foi contemplado os nove, e para
melhorar também teve reforma e ampliação, aí de reforma a gente está para reformar
32 PSFs e está para ampliar 13 PSFs já para tentar melhorar a questão dos
indicadores de saúde que foram amarrados no COAP.
Ga
nh
os
CO
AP
59
Ass
ess
ori
a
Re
gio
na
l A
ten
ção
Bá
sica
B04-5 Assim, embora hoje a gente tenha essa quebra por conta do período
eleitoral, ele mudou assim a visão, embora cada prefeito, cada secretário tenha para
si, ele mudou essa ideia de região, assim, de a gente ouvir alguns secretários dizerem
assim “não minha gente, a gente tem que resolver tudo na região da gente”...
Ga
nh
os
CO
AP
Co
ord
en
açã
o I
nte
rin
a R
eg
ion
al
Jua
zeir
o
B05-1 A primeira reunião que houve lá em Fortaleza já a doutora fez a
apresentação na forma de Power Point, todo mundo olhando e sem entender muita
coisa e vai substituir, vai mudar, vai ter que ser feito, vai ter isso aqui, e é obrigado, é
necessário, e tem que ser assim e tal, e aí ficou todo mundo assim, apavorado... A
partir daí, nós voltamos para os nossos municípios e começamos um novo processo,
que foi o de trazer os municípios para a regional... nós começamos a passar da mesma
forma como nós recebemos, e eles tomaram um novo trauma... todo mundo ficou
aperreado porque tinha prazos, tinha datas, tinha que fazer isso e tinha que fazer
aquilo...
CO
AP
d
ific
uld
ad
es:
ri
tmo
tr
ab
alh
o
com
re
gio
na
is
Se
cre
tári
o
Mu
nic
ipa
l
de
Sa
úd
e
B05-2 O processo se deu de uma forma muito verticalizada... a discussão é
pouca, a rapidez... tem horas que a própria discussão ela é deixada de lado, e você se
sente um aluno de alfabetização a preencher planilhas... aí depois as técnicas da
regional falam assim que “não, façam esse conserto assim”, quer dizer, aí a gente não
vivencia, não externa muito a nossa realidade, tem que ser desse jeito, tem que ser
dessa forma e por aí vai..
CO
AP
d
ific
uld
ad
es;
nã
o
co
nte
mp
lou
Co
ord
en
açã
o
da
Ce
ntr
al
de
Re
gu
laçã
o R
eg
ion
al B05-3 ...finalmente nós estamos unificando, pacto, SUS, relatório de gestão,
programação, PPI, PDR, finalmente a gente conseguiu unificar em um documento
único... nós temos impressos. Mas nós falhamos, nós atropelamos pela questão do
tempo, nós deveríamos, se a gente fosse esperar que o município construísse seu
próprio COAP, nós não conseguiríamos fechar, então em algum momento, quem
construiu o COAP dos municípios fomos nós.
CO
AP
dif
icu
lda
de
s
60
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a
Re
gio
na
l Ju
aze
iro
B05-4 As cobranças, reunião a cada vinte dias, a gente era chamado para
Fortaleza para a reunião “olha, mudou isso”, aí a gente estava começando a fazer uma
coisa e “não, ah mudou tudo, não é dessa forma”, aí volta tudo junto com os
municípios, refaz as informações, como é que começa a trabalhar e um mês depois,
olha, mudou de novo, então houve várias mudanças, talvez isso aí tenha dado esse
toque de traumatismo, isso para mim me surpreendeu bastante, porque eu não tinha
trabalhado sob pressão dessa forma...
CO
AP
d
ific
uld
ad
es
Su
cess
iva
s m
od
ific
açõ
es
Re
pre
sen
t
Té
cnic
a M
un
icíp
io B05-5 Tinha uma dificuldade grande tanto dos secretários como dos
técnicoss em sair porque era um período de eleições, a gente tinha que também focar
nas eleições municipais e este foi um dos pontos que a gente sentiu dificuldade no ano
passado.
Dif
icu
lda
d
e:
pro
xim
ida
de
CO
PA
S
B05-6 Nós tínhamos uma agenda de compromisso, nós tínhamos nos
comprometido com o governador do Estado, com o ministro, presidente da APRECE,
do cumprimento deste cronograma até por causa das eleições para prefeito... Hoje eu
vejo que não é assim, tem que envolver as áreas com responsabilidade, só para ter
uma ideia hoje a área de vigilância em saúde é a área responsável pela programação
regional de vigilância em saúde, eu já não entro mais, mas eu entrei no planejamento
de quais seriam os instrumentos que a vigilância iria utilizar... mas fiz questão de
recuar para que as áreas da Secretaria, que tem responsabilidade institucional, fossem
responsáveis por dar apoio às equipes dos colegiados intergestores regionais e às
nossas coordenadorias... C
OA
P d
ific
uld
ad
es
61
CO
PA
S
B05-7 ...essa também é uma dificuldade concreta do ministério, o staff do
ministério da saúde, as áreas técnicas específicas do ministério da saúde... não têm
tempo de construção coletiva, eles não estão juntos... nós tivemos um respeito de
compreender de que muitas das questões levantadas por eles eram questões que
precisavam ser vistas, eles não levantavam nada que a gente considerasse que não
era necessário, não era apropriado, não era coerente, e só ficamos questionando o
momento da entrada deles nesse processo, que aí o ministério tem que corrigir esse
passo que não está corrigindo agora também pelo aditivo, e vai, e o tema aditivo vai
ser a mesma coisa, eles vão entrar quando nós já finalizamos o processo, e aí isso é
o que causa uma certa inquietação e insatisfação nas pessoas que estão construindo
este processo, que não tiveram oportunidade, inclusive, de obter informação no
momento necessário. Mas nós consideramos que é necessária essa análise pelas áreas
do ministério... nós queremos só que eles tivessem participação em momentos
oportunos, que a gente não tivesse que finalizar um processo para eles analisarem
porque a gente está num planejamento dessa forma normativa, quer dizer, a gente
faz tudo, uma construção estratégica, de repente ele passa a ter uma condução pelo
ministério puramente normativa, como se eles não vivenciassem a realidade e
intervissem nessa realidade.
CO
AP
dif
icu
lda
de
s
CO
SE
MS
B05-8 Tem a secretaria de gestão estratégica e participativa que é quem
realmente puxa a questão do COAP, o Decreto 7508, e o que a gente entende é que
não há uma comunicação e uma identificação das outras secretarias do ministério da
saúde com o decreto, com o COAP, entendeu? Às vezes até transparecendo entre eles
uma divergência interna... muitas vezes a gente ia para reuniões internas dentro do
ministério e tinha os outros setores lá do próprio ministério em que os técnicos
chegavam para debater, conversar com a gente e às vezes nem sabia o que é que
estava dizendo, que a gente às vezes ficava perplexo olhando assim, e tal, que eles
mesmos não acreditavam com relação ao COAP.
CO
AP
dif
icu
lda
de
s
62
CO
PA
S
B05-9 Considerem que essa situação ela não está totalmente resolvida, eu
acho que ainda existe distanciamento da SAS em relação a questão deste processo...
as pessoas que estão no Ministério a frente desse processo de rede de atenção, na
sua grande maioria, desconhecem o COAP como instrumento. Se ele desconhece o
COAP como instrumento, é claro que ele estabelece na sua base de normatização
operativa... outros instrumentos inclusive que não são compatíveis com a estrutura
de um COAP... você imagina cada rede com o seu marco logico, você ter seus planos
de ação regional e incorporar na sua totalidade dentro do COAP, as salas têm que
sentar para poder identificar o que é que destes planos de ação regional deverá vir
para o compor a estrutura de responsabilidade executiva do COAP. Essa é uma
dificuldade concreta em termos da questão operacional.
CO
AP
dif
icu
lda
de
s
CO
PA
S
B05-10 ...eu sinto muita falta da SAS neste processo... a gente não sabe a
avaliação da SAS... A fala da SAS como recomendação é que o Estado utilize, faça uma
nova programação pactuada integrada de assistência utilizando o instrumento
informatizado do ministério, que o nosso sistema não era do ministério... não se escuta
em nenhum evento da SAS se falar em COAP...
CO
AP
dif
icu
lda
de
s
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al
Ate
nçã
o B
ási
ca
B06-1 ...a gente lamentou essa questão da época politica porque quebrou
totalmente o trabalho, a continuidade do trabalho, talvez assim, se não tivesse sido
na época da eleição... Pois é, aí depois de dezembro quando os novos prefeitos, porque
a gente ainda teve uma particularidade, dos seis municípios da nossa região, quatro
prefeitos mudaram, então assim foi uma avalanche de mudança, porque mudou
prefeito, mudou secretário, teve município nosso que a equipe técnica não ficou
ninguém, então aquele município começou a trabalhar praticamente do zero, e alguns
assim, alguns técnicos também inexperientes, então foi bem trabalhoso e eu lhe digo
com toda sinceridade, ainda hoje a gente sente dificuldade.
Te
rmo
ad
itiv
o C
OA
P
63
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al
Ate
nçã
o B
ási
ca
B06-2 Foi feito o monitoramento de agosto a dezembro de 2012, a gente já
está em julho, já era para a gente estar com o monitoramento do primeiro trimestre
direitinho, analisado, e ainda não conseguimos executar. Então assim, é uma coisa
bem complicada porque alguns municípios... o nível dos técnicos ele é um pouco assim,
não é o grupo que trabalhou na construção do COAP... equipe técnica que não sabia
nem o que era COAP... os técnicos novos chegando na secretaria e uma imensidão de
coisas para fazer, assim, quem não participou do processo acaba dando menos
importância... a gente lamentou essa questão da época politica porque quebrou
totalmente o trabalho... eu não sei se por conta da grande quantidade de informações,
de atividades, porque trabalhar hoje na secretaria também não é muito fácil, tem
muita atividade, tem muita Portaria, tem muita rede para ser construída...
Mo
nit
ora
me
nto
CO
AP
Co
ord
en
açã
o I
nte
rin
a R
eg
ion
al
Jua
zeir
o
B06-3 O COAP ficou um pouco apagado em detrimento dos outros
programas que são programas mais emergentes, e o COAP está lá, está lá caladinho
e tal... O ministério, eu acho, que precisa puxar essas coisas, fazer seminários para ver
como é que está, uma avaliação de forma geral, e essa avaliação tem que ser pública,
para que nós atores que participamos da construção e estamos aqui agora, quer dizer,
foi só aquilo ali, a nossa importância foi só na construção daquilo ali? E na execução?
Como é que está sendo? Pelo menos para a gente saber o que foi feito, para a gente
sentir, é bom a gente produzir alguma coisa e a gente saber que aquilo que você
produz está tendo efeito, está surtindo algum efeito.
Mo
nit
ora
me
nto
CO
AP
64
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al
Ate
nçã
o B
ási
ca
B06-4 Aí agora o COAP, as regionais receberam os apoiadores institucionais
do ministério do Ceará e aí esses apoiadores tomam conta hoje assim, a gente
colabora quando tem alguma necessidade maior, mas quem está fazendo o
monitoramento são os apoiadores... Ela entrou como apoiadora e deu uma ajuda
enorme, mas é aquela estória, ela é uma apoiadora, ela não vem só com esta função
do COAP, ela vem com a função de acompanhar as redes, outras estratégias, e assim
a gente tem sentido uma dificuldade muito grande sem o assessor... talvez se a gente
estivesse com o assessor, o COAP até talvez estivesse mais fortalecido na nossa região
porque ele ia ter uma pessoa para estar trabalhando em cima disso com os municípios,
mas a nossa realidade é bem diferente, é uma pessoa para cada dez coisas e aí a gente
fica sobrecarregado e fica tendo que dar resposta as coisas que a SESA pede.
Te
rmo
ad
itiv
o C
OA
P
CO
PA
S
B06-5...as pessoas estão trabalhando o termo aditivo, só que o tempo do
Ministério da Saúde para olhar para nós está muito pequeno, em função de que todo
o Ministério da Saúde está no Mais Médico, aí o que acontece? Os gestores na CIR
não estão querendo concluir, eles estão corretos, concluir essa pactuação do tema
aditivo sem que o Ministério da Saúde e o Estado sentem na mesa com o Município
para dizer quais as ações, das ações propostas quais é que vão de fato ser
incorporadas com responsabilidade dentro do termo aditivo...
Te
rmo
ad
itiv
o C
OA
P
Se
cre
tári
o M
un
icip
al
de
Sa
úd
e
C01-1 Numa forma bem pactuada entre COSEMS, Ministério, no caso a SGEP,
e a Secretaria do Estado, surgiu uma opinião vinda da Secretaria de Saúde do Estado
capitaneada pelo coordenador das regionais, o doutor Policarpo e pela doutora Vera
Coelho, e ao mesmo tempo já confirmado pelo doutor Odorico que a Regional seria o
local mais importante. Na região todos têm uma participação igualitária, não ficaria
nenhum município fora da região, é um terreno neutro, e com uma mão-de-obra
especializada porque os coordenadores regionais, eles têm uma capacitação muito
grande, eles têm uma força de trabalho e eles são muito preparados para exercerem
a condição de ser coordenador regional, já acompanham muito essa parte de portaria,
de legislação, então eles têm uma preparação muito boa, contando, sem esquecer
também com a supervisão e a ajuda importantíssima da doutora Vera Coelho e do
doutor Policarpo.
Ca
pa
cid
ad
e T
écn
ica
Nív
el E
sta
du
al
65
Ass
ess
ori
a R
eg
ion
al
Ate
nçã
o
Bá
sica
C01-2 A gente tem a coordenadora da regulação que é muito boa nessa área,
então não teve problema porque ela já é conhecedora desses indicadores, dessa
questão hospitalar, a central de regulação trabalha muito com essa questão...
Ca
pa
cid
ad
e T
écn
ica
Nív
el
CO
RE
S
C01-3 Essa seleção foi no início do governo Cid Gomes há seis anos atrás, então
ele resolveu que os coordenadores regionais seriam escolhidos por uma seleção
pública, então as pessoas se inscreviam e enfim, acompanhados de uma formação em
gestão, então esse pessoal de seis anos atrás vêm amadurecendo, muitos fizeram
mestrados, muitos doutorados, e é essa cabeça das regionais, formam uma estrutura
técnica boa.
Ca
pa
cid
ad
e
Té
cn
ica
Nív
el E
sta
du
al
CO
SE
MS
C02-1 Toda politica que vai ser implantada no Estado do Ceará, os municípios
só dão um passo a frente quando o COSEMS dá o posicionamento, isso ao longo do
tempo... lança-se uma Portaria aqui para criação de CAPS AD, então os municípios eles
ficam muito temerosos em aderir àquela politica porque não sabem quanto é que vai
custar um CAPS AD... então o que é que o COSEMS faz? A gente faz um estudo regional
para saber quanto é que vai custar aquele serviço na região norte... então isso é feito
geralmente com a nossa consulta... Então lança-se uma politica nova hoje, como é
que essa politica vai ser inserida no COAP, por exemplo? A gente já tem nas regiões de
saúde as potencialidades de cada município, leva-se para a CIR regional, é feito o
estudo lá entre os secretários, os técnicos estaduais, com o apoio nosso técnico lá, e
aí o gestor municipal vai decidir se ele quer implantar aquela estratégia ou não, e aí é
incorporado dentro dos anexos do COAP, que a gente chama, os aditivos do COAP, que
vai sendo remodelado conforme o tempo vai passando.
Pa
pe
l C
OS
EM
S
66
CO
RE
S
C02-2 Essa mobilização dos prefeitos não é grande... é uma mobilização
muito desconfiada, muito arredia, ou seja, os prefeitos estão muito cansados do SUS...
o Estado contribuiu com 23% em média nos municípios... eu acredito que mais agora,
deve estar 25%, ou 26%, o financiamento do ministério para qualquer programa é um
terço, tem outros programas que é insignificante, do combate as endemias, fica tudo
nas costas do município, então essa mobilização dos prefeitos é uma mobilização
relativa... acho que o setor saúde foi o que se mobilizou mais, o COSEMS deu respaldo
também, e a figura do Odorico e do apoio do governador, enfim, acho que isso daí
somou muito para a gente, mas não é uma coisa feita, nós entendemos também que
isso aí é um processo.
Pa
pe
l a
tore
s C
OA
P
CO
SE
MS
C02-3 E a gente (COSEMS) acompanhava, cada CIR regional, até tinha o
desenho das CIRs, nossos técnicos iam... Às vezes a CIR não precisava do COSEMS,
estava tecnicamente bem trabalhada, mas tinha outras que tinha que estar lá para
poder dar um suporte, com os técnicos do Estado, sempre trabalhávamos junto com
os técnicos do Estado e do Ministério também, sempre tinha os apoiadores do
ministério, apoiador do COAP que ia junto com a gente também direto. Então era um
trabalho tripartite, era município, Estado e Ministério, a gente sempre estava
trabalhando junto, mas a força maior era do Estado.
Pa
pe
l C
OS
EM
S
Se
cre
tári
o M
un
icip
al
de
Sa
úd
e
C03-1 Hoje todos os prefeitos, com certeza, têm mais consciência do que é o
SUS, o que é essa parte de custos... aqui no Ceará nós evoluímos com relação a
consórcios, e esses consórcios são regionais, impulsionou que eles estudassem e
tivessem mais informação com relação ao funcionamento do SUS... que o serviço
tinha que ser garantido para a região como um todo, que eles tinham que se
consorciar, então foi uma forma deles “não, se tem um serviço que está faltando na
minha região eu vou implantar no meu município”, antes o pensamento era “se quiser,
que implante lá no município dele para atender a população dele”, e com a criação
dos consórcios que foram impulsionados pelo Estado do Ceará, com a abertura de
policlínicas, dos CEOs regionais, isso passou a ser uma dinâmica que fez todo um
aprendizado para os gestores municipais.
En
vo
lvim
en
to d
os
pre
feit
os
67
Se
cre
tári
o
Mu
nic
ipa
l d
e
Sa
úd
e
C03-2 Pelo consórcio, foi pactuado com os municípios, eles estudaram a rota
e a demanda... é claro que não vai contemplar 100% dos nossos anseios... o consórcio,
vendo a dificuldade dos municípios, pelo menos agora no começo de gestão, notou
que estava havendo um absenteísmo com relação aos atendimentos, e o que foi
detectado? Foi detectado que era falta de transporte regular, e aí foi lançada a
proposta, os municípios encamparam, o consorcio adquiriu carros e está fazendo o
transporte.
Co
nsó
rcio
s
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a
Re
gio
na
l Ju
aze
iro
C03-3 Os prefeitos infelizmente não tinham nem sequer um conhecimento do
que era o COAP e por sua vez os secretários de saúde também não informaram aos
seus gestores, prefeitos, o que era esse processo. Então eles ficavam sem saber, se
falava o que é COAP? Ninguém sabe o que é, então pro prefeito só se dizia o seguinte
“a responsabilidade é do prefeito”, a partir de agora, assinou, é responsável, e eles
ficaram com um certo receio, é tanto que muitas vezes para colher assinatura deste
prefeito a gente teve que ir na casa dele...
En
vo
lvim
en
to
do
s
pre
feit
os
Se
cre
tári
o
Mu
nic
ipa
l d
e S
aú
de
C04-1 Todo o estudo foi feito pelos secretários de saúde e pelos técnicos, até
porque ninguém domina tudo, nós temos que ter confiança nos nossos técnicos... En
vo
lvim
e
nto
d
os
secr
etá
rio
s
Co
ord
en
açã
o I
nte
rin
a R
eg
ion
al
Jua
zeir
o
C05-1 E houve também envolvimento de algumas secretarias quando havia
necessidade, quando não, o envolvimento maior foi da área da saúde. Ação Social,
Educação, basicamente, e Infraestrutura que aí entra obras e serviços e tem o
saneamento. Então essas três secretarias, em poucas ocasiões, duas ou três ocasiões,
a gente teve nos municípios como fazer reunião com eles, então o secretário de
infraestrutura vinha para sugerir alguma coisa, alguma obra, de saneamento, alguma
coisa desse tipo, a secretaria de educação na questão do envolvimento da própria
divulgação, e a outra secretaria, ação social porque envolve a questão social,
distribuição de alguns produtos, passa pela secretaria de ação social, antigamente, eu
não sei se ainda está acontecendo, mas próteses, cadeiras de rodas, óculos, essas
coisas todas eram entregues pela ação social...
En
vo
lvim
en
to d
e o
utr
as
secr
eta
ria
s m
un
icip
ais
alé
m S
aú
de
68
Re
pre
sen
t
Té
cnic
a M
un
icíp
io
C05-2 A gente teve que trabalhar com os hospitais porque alguns indicadores
no município não teve como obter a informação, e lá no hospital tinha como obter a
informação, mas, por exemplo, trabalhar com a Secretaria de Educação, de
Agricultura, não, não foi trabalhado não, foi trabalhado mais assim a nível de saúde
mesmo...
En
vo
lvim
en
to
de
ou
tra
s se
cre
tari
as
CO
SE
MS
C06-1 Também, fizemos fóruns com os conselheiros municipais de saúde,
fizemos reuniões no Estado, esse processo todinho, falando nisso o conselho estadual
de saúde esteve presente, desde o início da construção dos nossos fóruns regionais
o presidente do conselho estadual de saúde já estava presente. Nós debatemos
muito isso dentro do conselho estadual de saúde também, o conselho desde o
princípio, desde o primeiro momento aqui ele participou com a gente, debatendo,
tirando dúvidas, até porque ele precisa também estar debatendo junto com os
conselhos municipais
En
vo
lvim
en
to
Co
nse
lho
s d
e
Sa
úd
e
Co
ord
en
açã
o
Inte
rin
a R
eg
ion
al Ju
aze
iro
C06-2 Houve algumas repercussões, alguns presidentes de conselho
municipal de saúde vinham e falavam, reclamavam que não estavam participando.
E como isso aí é uma construção seletiva, na construção seletiva você não pode deixar
de fora um conselho municipal de saúde. .. Então eu acredito que em alguns momentos
os conselhos não tiveram a participação.
En
vo
lvim
en
to
Co
nse
lho
s d
e S
aú
de
69
ANEXO 2 – LISTA ENTREVISTADOS
70
Quadro Entrevistados –
Ceará
José Rogério Gonçalves
Geórgia Xavier
Fátima Vasquez
Nizete Sampaio
Francisco Plácido Basílio
Fernando Fernandes
Ângelo Nobrega
Wilames Freire
Policarpo Barbosa
Vera Coelho
71
ANEXO 3 – QUADRO DE PRIORIDADES NOS
INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO DO CEARÁ
72
Quadro contendo as prioridades levantadas nos instrumentos de
planejamento do estado do Ceará – Plano Municipal de Saúde de Juazeiro do Norte,
Plano Plurianual de Juazeiro do Norte, Plano Estadual de Saúde do Ceará e Contrato
Organizativo da Ação Pública da Região de Juazeiro do Norte.
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Falta de material educativo*
Pla
no
Mun
icip
al J
uaze
iro
x
Mídia local tendenciosa x
Influência negativa da mídia através de maus exemplos,
propaganda de medicamentos, mau uso da internet x
Analfabetismo/evasão escolar x
Falta de conhecimento da população dos direitos e
deveres x
Falta de conhecimento dos usuários do SUS x
Prática de automedicação x
Desnutrição e/ou falta de educação alimentar x
Higiene corporal inadequada x
Sedentarismo x
Construções inadequadas – risco de desabamento, favelas x
Desmatamento, queimadas e poluição ambiental x
Deficiência na educação ambiental e sanitária x
Poluição sonora, ambiental, visual x
Uso inadequado dos solos x
Sistema de abastecimento de água insatisfatório – CAGECE x
Falta de local para o destino do lixo (aterro sanitário) e lixo
hospitalar x
Limpeza pública deficiente x
Poluição do rio Salgado x
73
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Depósitos de reciclagem clandestinos x
Falta de coleta seletiva do lixo x
Saneamento básico – esgoto e fossa a céu aberto x
Segurança pública insatisfatória x
Delegacia da Mulher – falta de estrutura e funcionamento
adequados x
Alcoolismo e outras drogas licitas e ilícitas x
DERT – funcionamento inadequado x
Fábricas – poluição, destino do lixo, risco de doenças
ocupacionais, falta de preocupação com a saúde do trabalhador x
Corpo de Bombeiros e outros órgãos públicos -
equipamento x
Matadouro Público Municipal x
Rede de alta tensão, mal distribuída x
Capacitação dos profissionais com os temas voltados às
necessidades locais x
Secretaria de Meio Ambiente x
Falta de apoio das autoridades competentes x
Falta de estrutura urbana adequada para idosos e
deficientes x
Falta de integração e interesse entre as Secretarias
Municipais x
Planejamento urbano com crescimento desordenado,
comércio ocupando as calçadas e ruas x
Falta de politica habitacional x
Licitação pública demorada x
74
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Distritos sanitários não estão distribuídos de acordo com
as subprefeituras x
Falta de informação da população (onde procurar soluções
para os problemas) x
Mercado Central – falta de higiene e estrutura x
Iluminação publica deficiente – incita a violência x
Crianças nas ruas – drogas, marginalização x
Prostituição infantil x
Planejamento familiar – falta de orientação para o controle
de natalidade x
Grandes eventos públicos – aumento do numero de
acidentes, gravidez indesejada x
Programa de orientação aos pais e mestres quanto ao uso
de drogas e violência x
Tabagismo, drogas e alcoolismo x
Má distribuição de renda x
Desemprego x
Drogas lícitas e ilícitas – falta de programas de combate às
drogas x
Exploração dos idosos e deficientes – desvio das
aposentadorias, famílias que os botam para pedir esmolas x
Participação popular x
Falta de qualidade de vida x
Falta de valorização dos profissionais do ensino (pessoal e
profissional) x
Favelas x
75
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Indigentes e mendigos – pessoas que moram nas ruas
funcionam como vetores x
Marginalização x
Omissão da comunidade x
Pessoas morando no lixão x
População flutuante – falta de planejamento para as
romarias, falta de estrutura para receber os romeiros, romeiros
que vem doentes buscando a cura, idosos que mudam sua rotina
e deixam de tomar seus medicamentos no período das viagens
x
Prostituição – DST, incentivo à pedofilia e à violência x
Exploração infantil (trabalho e prostituição) x
Violência domestica – mulheres, crianças e adolescentes x
Bares – incentivo ao uso indiscriminado do álcool,
violência, venda de álcool a crianças e adolescentes (há uma
aceitação social ao consumo por menores), pontos de drogas
x
Fome – catadores do lixão x
Políticas de educação no transito (uso de capacete,
transporte de crianças em motos, etc) x
Transporte alternativo desregrado e perigoso x
Manutenção das vias e dos carros públicos x
Trânsito desordenado, grande número de acidentes com
motoqueiros, imprudência dos motoristas, falta de educação no
trânsito (acarreta altos gastos para a saúde)
x
Transporte coletivo – insuficiente para a demanda x
Transporte coletivo estudantil inadequado x
Motorista irregular – menores dirigindo x
76
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Terrenos baldios x
Agrotóxicos – uso nas lavouras e poluição do solo x
Criação de animais na zona urbana – currais e criação de
suínos x
Fiscalização dos vendedores ambulantes x
Higiene nos mercados públicos x
Animais nas ruas – transmissão de doenças, risco de
acidentes x
Atendimentos às pequenas urgências no PSF** x
CAPS I x
Central de marcação de consulta x
Baixa cobertura de equipes do PSF x
Cirurgias eletivas x
Leitos hospitalares x
Limpeza e manutenção nas USF (mecânica, hidráulica,
elétrica) x
Demora exaustiva na marcação e recebimento de exames x
Descaso quanto à marcação x
Falta de medicamentos, de insumos, de vacinas, de
aparelhos de aerossol nos postos x
Falta de um centro de referencia para encaminhamento de
pacientes hipertensos e diabéticos x
SAME x
Precariedade no fornecimento de materiais e
instrumentais odontológicos x
Padronização no atendimento nos PSFs x
77
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
PSF noturno x
Rede secundária x
Residência terapêutica x
Salas para escovação supervisionada e de insumos x
SAMU x
Ausência de serviço de atendimento pré-hospitalar x
Saúde mental x
Falta de banco de leite humano x
Fragmentação dos serviços de saúde – distribuição
qualitativa e quantitativa dos serviços (o paciente não tem um
tratamento integral em nenhuma unidade)
x
Centro de zoonoses x
Vigilância sanitária – falta de estrutura e de recursos,
inclusive humanos – faltam visitas a salões de beleza, mercados,
supermercados, lanchonetes, etc, que acabam funcionando
inadequadamente, acarretando riscos à saúde da população
x
Ação social nos bairros – deficiente x
Ações educativas para a comunidade – denuncias da saúde
não devem ser anônimas x
Aconselhamento pré e pós-teste HIV – deficiente x
Deficiência de comunicação entre os setores da secretaria
de saúde x
Linha telefônica gratuita para informação da saúde x
Centro de nutrição – falta x
Sistema de referencia e contra referencia x
Autonomia das coordenações x
78
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Burocracia – comunicação intersetorial e entre
profissionais e Secretaria (sistema de saúde) x
Capacitação dos profissionais e funcionários da Secretaria
de Saúde x
Descentralização dos recursos financeiros x
Infraestrutura da Secretaria de Saúde, Conselho Municipal
e para os serviços nas UBS (ESF, NASF) x
Insalubridade x
Integração entre as secretarias x
Falta de transporte para as ESF e NASF x
Frota de transporte insuficiente (serviço e ambulância) x
Plano de cargo, carreira e vencimentos x
Humanização no atendimento médico x
Prestação de contas com a população de forma mais
acessível x
Salas de situação na secretaria x
Segurança na UBS x
Solução de continuidade das informações nas mudanças
de gestão x
Ambulâncias x
Armazenamento de equipamentos e medicamentos
hospitalares x
Manutenção das USF – insumos, instrumentos, material de
expediente, EPIs x
Estrutura e equipamentos na Secretaria Municipal de
Saúde x
79
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Estrutura física nas USF de número de profissionais nas ESF x
Exames complementares x
Fiscalização dos profissionais da saúde x
Horário de atendimento nas unidades de saúde x
Falta de manutenção dos carros da Secretaria x
Falta de resolutividade no PSF x
Planejamento das ações de saúde x
Falta de compromisso e humanização dos profissionais e
funcionários da Secretaria de Saúde x
Curso introdutório para as ESF x
Estrutura física e equipamento da ouvidoria x
Farmácia Viva x
Informatização nas UBS x
Melhoria da infraestrutura das USF***
PP
A
x
Aquisição de equipamentos permanentes, insumos e
impressos para USF e NASF x
Desenvolvimento de mecanismos de controle e avaliação
dos indicadores da Atenção Básica
Estruturação do serviço de informação, visando o
acompanhamento continuo dos dados da AB
Ampliação da cobertura da ESF x
Qualificação do PACS
Diminuição da mortalidade infantil e neonatal
Realização de ações de prevenção, promoção e
recuperação da saúde de crianças e adolescentes
80
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Ampliação e melhoria da qualidade dos serviços na Área de
Saúde Reprodutiva e Sexual
Melhoria da qualidade do acompanhamento do pré-natal,
da assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal
Implantação do Programa Municipal do Controle do
Câncer de Mama e de Colo Uterino
Efetivação e descentralização das ações de Tuberculose e
Hanseníase para as USF
Promoção da atenção integral aos pacientes com doenças
crônicas
Desenvolvimento de ações de prevenção e controle desses
agravos, com ênfase ao Diabetes Mellitus e à Hipertensão Arterial x
Promoção da atenção integral ao homem e às pessoas
idosas visando o envelhecimento ativo e saudável
Atenção em saúde bucal efetiva e de qualidade na AB
Melhoria dos indicadores de saúde bucal do município e
redução do índice de cárie
Estabelecimento de serviço de referencia resolutivo x
Implantação de um serviço de urgência odontológica
efetivo
Realização de ações educativas em Saúde Bucal
Manutenção de estrutura de acolhimento e apoio aos
eventos públicos
Estruturação do setor de Alimentação e Nutrição na
Secretaria de Saúde x
81
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Implementação das ações em Vigilância Alimentar e
Nutricional
Inserção da categoria Nutricionista ao NASF
Implementação da politica de saúde mental do município x
Consolidação de projetos intersetoriais na rede de saúde
mental x
Estruturação do Centro de Dermatologia Sanitária e
Doenças Infecciosas e aquisição de equipamentos
Qualificação dos profissionais de saúde e apoio à AB
Atenção integral e humanizada aos pacientes
Qualificação dos profissionais de saúde sobre Saúde do
Trabalhador
Ampliação das ações do CEREST
Implantação da Rede Sentinela
Realização de ações de melhoria estrutural no HMGTRJ
Aquisição e manutenção de equipamentos
Qualificação dos profissionais e otimização do quadro
funcional
Estruturação da rede secundária – SAME e Centro de Saúde
Reprodutiva Mário Malzoni x
Qualificação dos profissionais x
Implantação do sistema de referencia e contra referencia x
Adequação, reforma e ampliação do HIMABEM (H Infantil)
Normatização dos procedimentos e rotinas de trabalho
Aquisição de equipamentos e mobiliários
82
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Adequação, ampliação e reforma do Hospital Municipal
São Lucas
Qualificação dos serviços prestados no HMSL e adesão à
política municipal de humanização x
Ampliação da política de apoio à pessoa com necessidades
especiais
Reestruturação e reorganização da atenção ambulatorial e
do atendimento de urgência e emergência
Participação dos consórcios públicos municipais
Estruturação e reforma dos laboratórios municipais
Integração dos setores do Departamento de Vigilância em
Saúde
Construir, equipar e mobiliar uma sede própria para o
Departamento de Vigilância à Saúde
Implantar uma Sala de Situação e atualizá-la
trimestralmente
Analise e acompanhamento das informações
epidemiológicas
Divulgação de informações
Implantação do NVEH
Melhoria da qualidade das informações epidemiológicas
em nível hospitalar
Fortalecimento da resposta às doenças emergentes
Qualificação e monitoramento das ações dos agentes de
endemias
83
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Controle das doenças endêmicas Dengue, Doença de
Chagas e Leishmanioses
Implementação do setor de endemias
Estruturação do Departamento da Vigilância Sanitária e
Ambiental x
Implementação das ações da Vigilância Sanitária e
Ambiental x
Qualificação dos profissionais da Vigilância Sanitária
Prevenção e controle das doenças imunopreveníveis em
populações alvo
Qualificação dos profissionais da saúde da Rede Municipal
de Saúde acerca dos imunobiológicos
Ampliação da cobertura da captura dos animais no
município e qualificação das equipes de captura [de animais] x
Implantação do Projeto Posse Responsável x
Estruturação da Coordenação de DST/AIDS
Implementação das ações de prevenção das DST/HIV/AIDS
e Sífilis Congênita x
Reorganização da assistência às pessoas vivendo com
HIV/AIDS x
Estruturação do núcleo de educação em saúde
Desenvolvimento de ações educativas e qualificação dos
profissionais de saúde e CLS
Educação popular em saúde
Promoção de ações intersetoriais
84
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Criação do Comitê de combate a dengue no âmbito
municipal
Implementação das ações da Central de Assistência
Farmacêutica em todos os níveis de atenção
Estruturação adequada da CAF e farmácias municipais
Descentralização de serviços de marcação de consultas e
exames e da coleta de exames laboratoriais x
Aumento da oferta de procedimentos da Média e Alta
Complexidade
Garantia de referencia para as consultas especializadas x
Efetivação da Central de Regulação no serviço
especializado
Garantia da execução do TFD
Reestruturação do Departamento de Controle, Avaliação,
Regulação e Auditoria
Qualificação dos recursos humanos
Implementação do Programa de Concessão de Órteses e
Próteses
Realização de ações de auditagem na saúde, bem como
análise dos sistemas de informação, aplicação dos recursos e
denuncias
Implementação de ações de controle e avaliação
Integração e informatização da rede pública de saúde
Valorização dos servidores públicos da saúde
Qualificação dos servidores públicos de saúde
Implantação da Política de Humanização da Saúde x
85
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Estruturação e integração entre os Departamentos da
Secretaria Municipal de Saúde
Implantação, aprimoramento e valorização do Serviço de
Ouvidoria x
Estabelecimento de parcerias com instituições e sociedade
organizada
Articulação entre Ouvidoria e Conselho Municipal de Saúde
(CMS)
Oferta de serviço de transporte de qualidade x
Otimização do Setor de Transporte, com oferta de
melhores condições de trabalho x
Implementação das ações do CMS
Minimizar o impacto nocivo do trânsito sobre a população
de Juazeiro do Norte, através da diminuição do número de
acidentes e da poluição
x
Redução das doenças ambientais
Implementação dos projetos da saúde
Implantação de leitos de médio risco em neonatologia nos
hospitais-polo****
PES
x
Criação de incentivo estadual anual para custeio da
atenção primária via FECOP para que o novo Fundo Estadual de
Atenção Secundária à Saúde beneficie outros equipamentos de
saúde dos municípios, como Hospitais de Pequeno Porte – HPP,
Hospitais-Polo, Filantrópicos etc
86
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Defender a aprovação de regulamentação da Emenda 29,
apoiando financeiramente os municípios, na melhoria da
infraestrutura das equipes do PSF
x
Implantar o Programa “Jovem Educador em Saúde”
Universalizar o SAMU em todo Estado do Ceará, com a
implantação dos quatro Polos, qualificando as equipes do SAMU
e das UPAS em urgências psiquiátricas, desintoxicação e
abstinências, fortalecendo a melhoria do transporte para
tratamento fora do domicílio.
Implantação de leitos de UTI nas microrregiões de saúde
Construir Casas de Acolhimento e Cuidado aos
dependentes químicos de crack e outras drogas, com trinta leitos
cada. Seis Casas na capital e Casas no interior (uma por regional
de saúde) e apoiando e ampliando a rede CAPS AD, com
funcionamento 24h
x
Implantar Centros de Captação e Transplante de órgãos no
Cariri e Região Norte
Descentralizar e estruturar as Ouvidorias de Saúde x
Implantar a Central Estadual de Laudos à Distância
(Tecnologia PACS)
Redução da mortalidade infantil e materna*****
CO
AP
Implantar/implementar o Plano Nacional de Redução da
Transmissão Vertical do HIV e Sífilis
Realizar monitoramento da notificação dos casos de Sífilis
em gestantes com base nas estimativas de casos esperados
Aumentar a cobertura de testagem para Sífilis no Pré-Natal
87
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Aumentar a cobertura de tratamento adequado nas
gestantes com Sífilis
Notificar e investigar imediatamente os casos graves
[Sífilis] e óbitos suspeitos para identificação e correção dos seus
fatores determinantes
Examinar os contatos intradomiciliares dos casos novos de
hanseníase diagnosticados no ano da avaliação
Avaliar, no diagnostico, o grau de incapacidade física dos
casos novos de hanseníase
Avaliar o grau de incapacidade física dos casos curados de
hanseníase no ano de avaliação
Ampliar a realização de cultura para os casos de
retratamento de tuberculose (recidiva, reingresso após abandono
e falência de tratamento)
Encerrar oportunamente os casos novos de tuberculose no
SINANNET
Verificar a cobertura do tratamento supervisionado dos
casos novos pulmonares bacilíferos
Realizar busca de contatos de casos [tuberculose]
Notificar os casos suspeitos de hepatites virais no SINAN
Monitorar os caos notificados de hepatite B para
identificação imediata daqueles nos quais não foram coletadas
amostras sorológicas
Aumentar cobertura de testagem para o HIV no pré-natal
e parto
88
Prioridade/Meta Docum
ento Fonte
Plano
Municipal
Juazeiro
(2009-
13)
Ampliar a cobertura das ações de profilaxia da transmissão
vertical do HIV em gestantes/parturientes e em crianças expostas
Encerrar oportunamente as investigações das notificações
de agravos compulsórios registrados no SINAN
Monitorar a regularidade do envio de dados do SINAN
Intensificar a coleta das declarações de óbito - DO
Garantir o envio de dados do SIM com regularidade
Aprimorar a qualidade da classificação da causa básica de
óbito do SINAM
Investigar casos notificados de sarampo e rubéola em ate
48h
Encerrar os casos notificados de doenças exantemáticas
por critério laboratorial
Notificar e investigar casos humanos suspeitos de febre
amarela
Notificar e investigar epizootias de primatas não humanos
(PNH), equinos, aves e animais silvestres
Realizar diagnóstico laboratorial dos casos de meningite
bacteriana por meio das técnicas de cultura contra
imunoeletroforese e látex
* Retirado do quadro “ambiência externa – ameaça – Análise Swot” contido no Plano
Municipal de Juazeiro
** Retirado do quadro “ambiência interna – pontos fracos – Análise Swot” contido
no Plano Municipal de Juazeiro
*** Retirado das “diretrizes” contidas na PPA de Juazeiro
89
****Retirado das “Ações Priorizadas no Processo de Planejamento Participativo e
Regionalizado” para a Região de Juazeiro do Norte, contidas no Planos Estadual de Saúde do
estado do Ceará
*****Retirado do “Quadro sintese com a programação das açoes e metas de
vigilancia em saude e da atenção básica” para o municipio de Juazeiro do Norte, contido no
COAP da Região de Juazeiro do Norte