Mod. GF 58/2013-DGSS(Pgina 1 de 2)Importante:Este pedido aplicvelnas situaes de diminuio de rendimentos do agregado familiar e s pode ser analisado caso tenham decorrido, no mnimo, 90dias aps a realizao da prova anual de rendimentos ou da produo de efeitos de anterior pedido de reavaliao.Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultarpessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo.As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.Preencher, apenas, o(s) quadro(s) que tenha(m) alteraesPEDIDO DE REAVALIAO DO ESCALO DE RENDIMENTOS (1)ABONO DE FAMLIA PARA CRIANAS E JOVENSALTERAO COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (1) (1) (1) (1) (1)2Nome completoN. de IdentificaodeSeg. Social (2) (2) (2) (2) (2)N. deordemRelao familiar(4) (4) (4) (4) (4)N. de IdentificaoFiscal (3) (3) (3) (3) (3)Data de nascimentoano ms dia1 Declarante23456(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio.(2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar,Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionaisou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.(3) Este campo s deve ser preenchido se existir NIF.(4) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.(5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2.A preencher se houver elementos do agregado familiar a residir e/ou a trabalhar fora do territrio nacionalN. de ordem doagregado familiar(5) (5) (5) (5) (5)12Designao do pas de residncia Designao do pas de trabalho3456ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE 1N. de Identificao de Segurana SocialNome completoData de nascimentoano ms diaTelefone e-mail N. de Identificao Fiscal(1) (1) (1) (1) (1)(1) (1) (1) (1) (1)Este campo s deve ser preenchido se existir NIF.(1) Para aplicao da Portaria n. 344/2012, de 26 de outubro.Mod. GF 58/2013-DGSS(Pgina 2 de 2)Declaro Declaro Declaro Declaro Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-meaapresentarosmeiosdeprovaqueforemconsideradosnecessriosmanutenodaprestaorequerida,emqualquermomentoe quando solicitados, visando acomprovao das declaraes relativasao valor dopatrimnio mobilirio, nos termosdo dispostono n. 1 do artigo 14., do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, nomeadamente atravs da indicao das entidades bancrias ou financeiras,onde tenho conta e a obter, das respetivas entidades, toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem,a prazo oude outros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios rel evantesquevierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso ,igualmente,vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelosrestantes membros do meu agregado familiar.TenhoTenhoTenhoTenhoTenho conhecimento conhecimento conhecimento conhecimento conhecimento quea faltada entregada mencionada documentaooudaapresentaodosreferidosdocumentosbancriosrelevantes, quando exigida(os) e noprazoconcedido paraesse efeito, constitui causa de suspensodo procedimento de pagamentodaPrestao Social em curso, com perdado direito prestaoat entrega dadeclarao deautorizao exigida,deacordo com o dispostono n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho.Auto Auto Auto Auto Autorizo rizo rizo rizo rizo os servios competentes da Segurana Social a obterem diretamente das restantesentidadesdetentoras da informaorelevantepara averificaoda condio de recursos, todas as informaes quesejam consideradasnecessrias comprovao dasdeclaraes derendimentos aqui prestadas.Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentesdo Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho queestabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na manuteno das prestaes dos Subsistemas de ProteoFamiliar e de Solidariedade, caducando tais termos com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem oconsentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamentodas prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.Assinatura do declarante ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlidoano ms diaCERTIFICAO DO REQUERENTE 5(1) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2.ALTERAO DO VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DOAGREGADO FAMILIAR EXISTENTE EM 31 DEDEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAO DO PEDIDO4Valor de ttulos e unidadesde participao eminstituiesdeinvestimentocoletivoValor dosdepsitosem contasbancriasN. deordem doagregadofamiliar(1)123456Valor de outrosativosfinanceirosValordas aesValordoscertificadosde aforroValordasobrigaes(1) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dadosentre osserviosdaAdministrao Fiscaleas instituiesda Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social,seroobtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao.(2) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2 quadro 2.(3) Indicar o n. de meses a que, por ano, tenha direito.(4) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes,PT,GALP,Banco Santander Totta, EPAL, EDP,SindicatodosBancrios, fundos de penses,instituies bancrias,seguradoras, organismosnacionaiseestrangeiros.(5) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P..No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P.. Incluir Penses de Sobrevivncia, deVelhice, de Invalidez,deAposentaoououtras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismosnacionais ou estrangeiros.(6) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia.RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR QUE FORAM ALTERADOS (1) (1) (1) (1) (1)3Rendimentos mensais ilquidos data da apresentao do pedido123456N. deordem doagregadofamiliar(2) (2) (2) (2) (2)Valor dos rendimentos de trabalhoValor das Pensesde AlimentosPor contade outremIndependenteVendas ServiosValor das prestaes pagaspor outras entidades (4) (4) (4) (4) (4)N. deordem doagregadofamiliar(2) (2) (2) (2) (2)123456Subsdios de Rendade CasaSubsdios de Residnciaou outros ApoiosPblicos Habitao Penses (5) (5) (5) (5) (5)PrestaesSociais (6) (6) (6) (6) (6)Valor dos apoios habitao Valor das prestaespagas pelo Fundode Garantia dosAlimentos a MenoresN. Meses(3) (3) (3) (3) (3)N. Meses(3) (3) (3) (3) (3)14