gestao fase analitica vol1

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  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    como assegurar a qualidade na prtica

    Volume I1 Edio Digital

    Organizadoras

    Carla Albuquerque de Oliveira

    Maria Elizabete Mendes

    ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDARua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ

    Telefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901email: [email protected]

    www.controllab.com.br

  • Copyright 2010 da ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA

    Coordenao EditorialControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA

    Reviso de TextosOlenka Lasevitch

    Projeto Grfico e CapaMarcelle Sampaio

    DiagramaoFelipe Vasconcellos / Marcelle Sampaio

    Todos os direitos de publicao reservados :ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA

    Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJTelefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901

    email: [email protected]

    proibida a reproduo total ou parcial deste volume, de qualquer forma ou por quaisquer meios, sem o consentimento expresso da editora.

    2010

    IMPRESSO NO BRASIL

    Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ, Brasil)

    G333

    Gesto da fase analtica do laboratrio : como assegurar a qualidade na prtica / organizadoras, Carla Albuquerque de Oliveira, Maria Elizabete Mendes - 1.ed. - Rio de Janeiro: ControlLab, 2010.

    144p. (Como assegurar a qualidade na prtica; v.1)

    Inclui bibliografia

    ISBN 978-85-63896-00-1

    1. Laboratrios de patologia clnica - Administrao. 2. Laboratrios mdicos - Administrao. 3. La-boratrios de patologia clnica - Controle de qualidade. 4. Laboratrios mdicos - Controle de qualida-de. 5. Gesto da qualidade total. I. Oliviera, Carla Albuquerque de Oliveira, 1974-. II. Mendes, Maria Elizabete, 1958-. III. Srie.

    10-4261 CDD: 616.075

    CDU: 616-076

    26.08.10 27.08.10 021101

  • BIOGRAFIAS

    Carla Albuquerque de Oliveira (organizadora)

    Engenheira Qumica. Ps-graduada em Engenharia de Produo da UFRJ/INT, em Gesto de Servios Snior Service MBA do IBMEC/RJ e MBA Marketing da COPPEAD. Gestora de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab. Membro do Grupo Assessor da ControlLab para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais.

    Maria Elizabete Mendes (organizadora)

    Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universi-dade de So Paulo (FMUSP). Chefe de Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Responsvel pelo Ncleo da Qualida-de e Sustentabilidade da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).

    Fernando de Almeida Berlitz

    Farmacutico Bioqumico. Ps-graduado (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Marketing (Minor) pela ESPM-RS. Gestor Sustentabilidade - Regional RS no Grupo Fleury. Certifica-do Black Belt em Seis Sgima (QSP-SP). Especialista em Redesenho de Processos pela Grid Consultores-RS. Gestor de Processos pela Business Process School - SP. Auditor de Sistema de Gesto da Qualidade ISO 9001. Examinador de Prmios de Excelncia em Gesto: Prmio Nacional da Qualidade PNQ e Prmio Nacional de Gesto em Sade - PNGS. Professor de Anlises Bioqumicas na UFRGS em 2003-2007. Professor de Controle de Qualidade da Especializao em Anlises Clnicas da UFRGS em 2003-2004, da UNESC em 2006-2008 e da FEEVALE de 2008-2009.

    Marcos Antonio Gonalves Munhoz

    Mdico Patologista clnico. Diretor Tcnico de Servio de Sade Hematologia da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de So Paulo HC FMUSP. Residncia em Patologia Clnica na Diviso de Laboratrio Central do HC FMUSP de 1980 a 1981. Especialista em Patologia Clnica pela SBPC/ML e HC FMUSP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central do HC FMUSP. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).

    Mariana Lipp Haussen

    Farmacutica Bioqumica. Ps-graduada (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Gesto de Pessoas (Minor) pela ESPM-RS. Senior Operations Improvement Consultant at Advocate Health Care, Oak Brook, Illinois, USA. Certificado Green Belt Seis Sigma (ASQ). Examina-dora do Prmio Qualidade RS (2004 e 2006) e Prmio Nacional da Gesto em Sade (2004, 2006 e 2007). Auditora do Programa de Acreditaco Laboratorial PALC (2002-2007). Mem-bro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML.

  • Nairo Massakazu Sumita

    Mdico Patologista Clnico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Assessor Mdico em Bioqumica Clnica - Fleury Medicina e Sade. Membro do Consul-tor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do specimencare.com editorial board. Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2010-2011.

    Nelson Medeiros Junior

    Mdico Patologista Clnico. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Residncia Mdica em Patologia Clnica. Doutorado em Cincias pela Universidade de So Paulo - USP. Mdico chefe no Servio de Hematologia, Citologia e Gentica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central do HCFMUSP. Mdico do Laboratrio Mdico da Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia de So Paulo. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).

    Paschoalina Romano

    Farmacutica-Bioqumica. Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de So Paulo - FMUSP. Biologista encarregada do Servio de Bioqumica Clnica - Diviso de Laboratrio Central Hospital das Clnicas da FMUSP. Multiplicadora da Comisso de Controle de Qualidade da Diviso de Laboratrio Central HCFMUSP. Certificada Green Belt Seis Sigma (FCAV).

  • AGRADECIMENTOS

    Nossos agradecimentos vo para todos aqueles que acreditaram na exequibilidade deste livro, se comprometeram e trabalharam com tamanho empenho pela realizao deste sonho.

    Inicialmente agradecemos Direo da ControlLab por ter apoiado este ambicioso projeto de maneira incondicional.

    Aos autores que aceitaram despender do seu escasso tempo com este trabalho, de forma to abnegada, os quais compartilharam conosco parte do seu conhecimento.

    Aos estatsticos Rodrigo Doellinger e Diogo Jernimo, que foram consultores pacientes e atentos. equipe de Marketing da ControlLab que dedicou-se editorao e diagramao com muito carinho.

    Aos nossos colegas de trabalho que compreenderam a agitao vivenciada durante a realiza-o deste projeto, nos apoiando o tempo todo.

    Aos nossos familiares, que souberam entender os perodos de ausncia do seu convvio com tanta generosidade e constantes palavras de estmulo.

    A todos que direta ou indiretamente contriburam para este trabalho.

    Carla e M.Elizabete

  • SUMRIO

    Prefcio 9

    Recursos Estatsticos 13

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico 15

    Maria Elizabete Mendes

    Nairo Massakazu Sumita

    Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico 39

    Maria Elizabete Mendes

    Paschoalina Romano

    Captulo 3 - Equivalncia de Sistema Analtico 63

    Carla Albuquerque de Oliveira

    Maria Elizabete Mendes

    Captulo 4 - Comparao Intralaboratorial em Microscopia 95

    Marcos Antonio Gonalves Munhoz

    Nelson Medeiros Junior

    Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica 119

    Fernando de Almeida Berlitz

    Mariana Lipp Haussen

  • PREFCIO

    O mercado nacional de medicina laboratorial tem passado por intensas mudanas as quais tm afetado fortemente os produtos ofertados. As exigncias so crescentes, tanto do ponto de vista interno como externo.

    Externamente h os requisitos legais e regulamentares, as novas expectativas e necessidades dos clientes (corpo clnico solicitante, pacientes e seus familiares, fontes pagadoras e pesqui-sadores), as recomendaes e diretrizes das sociedades cientficas, as inovaes tecnolgicas, a presso de concorrncia e os fornecedores com uma variedade de novos produtos.

    No mbito interno, os gestores dos laboratrios e suas equipes so confrontados diariamente com a necessidade de demonstrar nveis crescentes de excelncia tcnica para garantir a con-fiabilidade de seus resultados, com prazos de entrega cada vez menores, ampliao do menu de exames ofertado e preos menores para a manuteno da sua competitividade.

    A rotina de um laboratrio clnico complexa pela multiplicidade de processos distintos e in-ter-relacionados a serem controlados e pela variedade de matrizes analisadas (sangue, urina, fezes, liquor, lquidos cavitrios etc.). Por uma fase pr-analtica envolvendo a qualificao de amostras que dependem do preparo do paciente, da coleta realizada, do acondicionamento das amostras e do transporte. Na etapa analtica, pelos produtos, materiais e servios qualifica-dos, pelo controle e processamento do material biolgico, pela equipe competente, realizando exames em equipamentos em timas condies de operao, empregando-se uma tecnologia da informao moderna. Na fase ps-analtica h a relevante correlao clnico laboratorial e a exata interpretao clnica dos resultados.

    No surpresa encontrarem-se tantas publicaes sobre erros laboratoriais, que mesmo diante de um grande desenvolvimento dos processos analticos, incluindo-se a evoluo meto-dolgica e automao, ainda apontam como 14% de chance de erros acontecerem dentro da fase analtica.

    A rpida evoluo dos processos tambm tem exigido um melhor preparo dos profissionais e a adoo de ferramentas de gesto eficazes por parte dos laboratrios, para assegurar a qualidade dos resultados. Institutos de normalizao internacionais tm descrito diretrizes neste sentido, organismos de acreditao tm estimulado a adoo destas diretrizes e, em alguns casos, rgos do governo vm ampliando os requisitos bsicos para o funcionamento de laboratrios e seus fornecedores.

    Dentre as determinaes do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA, que regu-lamenta laboratrios clnicos e determina o uso de ensaio de proficincia e controle interno para todos os exames da rotina. Este requisito inclui uso contnuo, anlise crtica de resulta-dos para a implementao de aes corretivas ou de melhoria, conforme seu desempenho.

    9

    Prefcio

  • Ainda assim, comum encontrar-se, no Brasil, laboratrios diante de resultados insatisfat-rios nos ensaios de proficincia, com dificuldade de identificar as possveis causas e definir aes que corrijam o problema e os ajudem a prover resultados mais confiveis. Ao analisar as possveis origens desta imobilidade, suposies recaem sobre o desconhecimento ou aplica-o ineficaz de algumas ferramentas de gesto.

    Diante deste cenrio, aliando-se ao fato de haver uma escassez de literatura nacional relativa gesto da fase analtica do laboratrio, os autores - apoiados pela ControlLab - dispu- seram-se a compartilhar com os leitores a experincia adquirida em destacados servios de Medicina Laboratorial nacionais, considerados como servios de excelncia.

    Este o primeiro livro de uma coleo a ser editada, considerando-se os aspectos prticos para assegurar a qualidade aos laboratrios na fase analtica. O livro aborda cinco ferramen-tas de gesto. Os captulos foram estruturados com aspectos tericos, abordados de maneira objetiva. Os processos so descritos apontando na prtica como realizar as tarefas necess-rias, com exemplos obtidos a partir de rotinas diagnsticas.

    Sempre que possvel foram ofertados modelos de registros e aplicativos gratuita-mente no site da ControlLab, patrocinadora deste projeto, para uso no cotidiano dos servios laboratoriais.

    Inicialmente h uma discusso sobre a seleo e qualificao de sistemas analticos apontan-do a regulamentao e nveis de responsabilidade. So descritos os requisitos gerais para a seleo de sistemas analticos, com critrios de qualificao tcnica dos processos. A impor-tncia da definio dos objetivos analticos neste processo destacada. So abordadas ainda a seleo, avaliao, qualificao e desqualificao de fornecedores, assim como a parame-trizao da introduo de um novo sistema analtico.

    Segue-se um captulo sobre a validao de sistemas analticos, no qual as autoras apresentam conceitos e definies aplicveis, o planejamento e a estruturao da validao, discutindo as propriedades do sistema analtico. Elas descrevem com detalhes as seguintes especificaes analticas de qualidade: estudos de carreamento, de linearidade, de recuperao, de preciso e de estabilidade das amostras.

    A equivalncia de sistemas analticos descrita com o estabelecimento do protocolo de com-parabilidade e as causas de no comparabilidade de resultados. Discute-se quais so os riscos no planejamento do protocolo e o que deve ser considerado durante o planejamento. O captulo descreve como fazer a seleo de amostras. As autoras detalham os cuidados a serem tomados para a realizao do estudo e detalham os mtodos estatsticos que podem ser utilizados e os critrios de avaliao.

    Um captulo foi dedicado comparao intralaboratorial em microscopia pela sua im-portncia no dia a dia laboratorial, seja na hematologia, na urinlise, na parasitolo-gia, na imunofluorescncia ou na microbiologia. Nele os autores fazem uma anlise ge-ral do processo e destacam o treinamento como fonte de sucesso para esta atividade.

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    10

  • 11

    Prefcio

    Apontam modelos estatsticos para comparao, discutem critrios de aceitabilidade e limites de variao microscpica na dupla observao independente. Descrevem a importncia da comparao entre a microscopia e a automao, alm de trazerem recomendaes para os exames sem ensaios de proficincia.

    Finalizando, segue um captulo sobre indicadores de desempenho da fase analtica, que per-mitem a monitorao objetiva dos processos. Os autores dissecam a anatomia do indicador, descrevem a importncia da designao do nvel de responsabilidade e da comunicao, dis-cutem a definio de metas, a aplicao da mtrica-sigma, avaliando os impactos e o papel da ferramenta de benchmarking. Apresentam ainda uma seleo de indicadores para a monito-rao do desempenho da exatido e preciso dos processos a partir de resultados de controle interno e ensaio de proficincia, indicadores de prazo para exames urgentes e ambulatoriais e de eficincia do processo analtico em termos de custo.

    Esperamos que ao implementar na rotina diagnstica as cinco ferramentas descritas neste livro, a equipe do laboratrio identifique oportunidades de melhoria, conquistando uma maior robustez e rastreabilidade para o sistema analtico, ampliando sua preciso e exatido e ga-rantindo, deste modo, maior confiabilidade aos seus resultados.

    Boa Leitura

  • RECURSOS ESTATSTICOS

    Algumas das ferramentas estatsticas de anlise apresentadas para validao de sistemas analticos (captulo 2), equiparao de sistemas analticos (captulo 3) e comparao intra-laboratorial de microscopistas (captulo 4) podem ser implementadas sem uso de software. Por exemplo, Tabela de Rmke, Estatstica de Chauvenet, Estatstica Kappa de Cohen e Tabela de Dorsey.

    Existem outros estudos estatsticos que podem ser facilmente implementados na rotina labo-ratorial com o uso do aplicativo como o Microsoft Excel ou similar, exemplificando: regres-so para estudo de linearidade, estudos de preciso (repetitividade), mtodos para estudo de recuperao, carreamento e os indicadores.

    Outras ferramentas apontadas, entretanto, como o Estudo R&R, os Testes de Hipteses e a An-lise de Varincia (ANOVA) por serem especficas, requerem o uso de um software estatstico.

    No mercado nacional esto disponveis alguns softwares como o Minitab statistical software (Quality. Analysis. Results.), MedCalc software bvba (MedCalc Software) e EP Evaluator (David G. Rhoads Associates-Data Innovations). Estes possuem aplicativos espe-cficos para laboratrios que simplificam seu uso. O R um programa estatstico livre (http://www.R-project.org), que contm todos os recursos necessrios para uso, contudo pos-sui uma interface menos amigvel, que requer maior domnio de estatstica e de progra-mao. Diversas das anlises propostas neste livro podem ainda ser realizadas no Action (www.portalaction.com.br - Estatcamp), um suplemento livre (gratuito) para o Microsoft Excel, baseado no R e de fcil utilizao. Algumas anlises tambm podem ser realizadas em Microsoft Excel ou similar. Contudo, a execuo destas anlises pode ser complexa.

    Alm de permitir a realizao completa dos estudos propostos, o uso de software com pacote estatstico possui facilidades e vantagens importantes a serem pontuadas. So elas: facilidade de uso, confiabilidade e recursos abrangentes, so intercambiveis com o Microsoft Excel, possuem pacotes de estatstica bsica, oferecem a possibilidade de elaborao e interpretao de grficos e contm um conjunto completo de mtodos revisados, sem necessidade de com-prar, aprender ou manter separadamente materiais adicionais ou mdulos.

    No site da ControlLab (www.controllab.com.br) est disponvel um conjunto de roteiros para o Action, que permite a implementao das ferramentas que exigem software estatstico, cujas funes existem disponveis neste software livre. H tambm um conjunto de planilhas para aquelas ferramentas no disponveis no Action e que podem ser implementadas em Excel.

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    Recursos Estatsticos

  • Maria Elizabete MendesNairo Massakazu Sumita

    Captulo 1

    SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO

    Um sistema analtico compreende, segundo o International Vocabulary of Basic and General Terms in Metrology18, o conjunto de procedimentos de trabalho, equipamentos, reagentes ou suprimentos necess-rios para a realizao do exame laboratorial e a gerao do seu resultado.

    O exame laboratorial pode contribuir para a assistncia mdica9 de forma decisiva. Algumas das mltiplas funes que os exames laboratoriais podem desempenhar so: diagnosticar doenas potenciais, no suspeitadas, propiciando sua preveno adequada (exemplo: fenilcetonria); estabelecer precocemente, o diagnstico de doenas suspeitas, possibilitando o tratamento eficiente (exemplo: hipotiroidismo congnito); promover o diagnstico diferencial entre possveis doenas, dando oportunidade de tratamento especfico (exemplo: processos infecciosos); estabelecer o estadiamento de doena j instalada, contribuindo para a escolha da melhor conduta teraputica (exemplo: Imunofenotipagem nas leucemias por citometria de fluxo)19; fornecer prognstico num paciente com uma doena conhecida (exemplo: valores elevados de Protena C Reativa23 e VHS esto associadas com a progresso radiogrfica das leses aps 6 e 12 meses do incio do quadro na Artrite Reumatide); estimar a atividade e/ou recorrncia de doena preexistente (exemplo: infeco ou neoplasia j tratadas); monitorar a eficincia de um tratamento institudo (exemplo: dosagem de anticonvulsivantes24 ou imunossupressores25); possibilitar o aconselhamento gentico26 (exemplo: talassemia, anemia falciforme); esclarecer questes ligadas ao exame e fornecer dados que possam indicar se no futuro poder surgir doena, isto , estabelecer risco para o desenvolvimento de uma doena (exemplo: dislipidemias e risco de doena coronariana)13.Deste modo, o exame laboratorial um importante instrumento de auxlio no raciocnio clnico e na conduta teraputica, constituindo-se num indicador sensvel e objetivo do estado da sade do paciente.

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  • Assim, o seu resultado constitui-se numa informao adicional que auxilia na definio do diagnstico e tratamento, complementando a anamnese e o exame fsico. Grande parte das condutas clnicas tomada a partir de pequenas alteraes nos dados laboratoriais.O elevado grau de confiabilidade dos resultados de exames de laboratrio podem ser creditados, em parte, ao processo de evoluo dos mtodos laboratoriais e tambm pela incorporao de novas tecnologias, como por exemplo, os analisadores totalmente automatizados. Estes possibilitaram a obteno de resulta-dos com rapidez, elevado grau de exatido e reprodutibilidade.Novos parmetros foram desenvolvidos e incorporados rotina laboratorial, permitindo um melhor enten-dimento da fisiopatologia das doenas, otimizando o diagnstico clnico e a teraputica. So exemplos: a dosagem da microalbuminria pelo mtodo da nefelometria no diagnstico da nefropatia incipiente33, e re-centemente como marcador de risco cardiovascular, e a quantificao da concentrao da creatinaquinase frao MB (CK-MB massa) por quimioluminescncia36, em substituio ao mtodo imunoqumico, o qual sofria interferncia da macro-CK35, resultando valores inapropriadamente elevados de CK-MB. No passado, os exames laboratoriais eram realizados de modo artesanal, com a utilizao de tcnicas manuais, as quais tinham um componente maior de variao. Alm disto, os mtodos laboratoriais eram desprovidos de uma padronizao capaz de garantir a sua exatido, dificultando sobremaneira a compa-rao dos resultados observados em diferentes laboratrios.O desenvolvimento da robtica e da informtica trouxe uma evoluo ao laboratrio clnico sem prece-dentes. O processo de automao dos laboratrios clnicos permitiu um ganho substancial na qualidade dos resultados, aumento de produtividade, queda significativa dos custos operacionais, diminuio subs-tancial do tempo de atendimento total ou Turn Around Time (TAT) na lngua inglesa, o qual corresponde ao intervalo de tempo que vai desde a coleta, passando pela fase de processamento da amostra, at a liberao do resultado7,9.O reconhecimento e a anlise da variao nos exames laboratoriais fundamental na prestao de servios de Medicina Laboratorial. Isto porque os pacientes, por si s, tm uma combinao de condies coexis-tentes, apresentaes clnicas e expectativas.Acrescentando-se a multiplicidade de profissionais que prestam esta assistncia associada disponibili-dade de testes diagnsticos e exatido com que estes so realizados9. Estas mltiplas fontes de variao combinam-se ao acaso e a tomada de qualquer deciso no diagnstico e/ou tratamento mdico requer a aplicao de tcnicas estatsticas para reconhecer e predizer os padres que so observados e evitar equ-vocos nos servios de assistncia mdica por conta de variaes inadequadamente explicadas. A execuo de um exame laboratorial tornou-se sobremaneira complexa, exigindo a diviso do processo em trs fases distintas: pr-analtica, analtica e ps-analtica.O exame laboratorial , de fato, uma ferramenta que permite ao mdico reduzir as incertezas e estabelecer um diagnstico com exatido. Um exame bem indicado contribui para a preservao e/ou restaurao da sade, agregando elevado valor a assistncia mdica, otimizando a qualidade do servio prestado.Um dos grandes desafios do laboratrio clnico minimizar o efeito das inmeras variveis que podem interferir no resultado final.Novas tecnologias laboratoriais so lanadas continuamente no mercado34 para acompanhar as inovaes tcnicas ocorridas no campo da pesquisa em Medicina Laboratorial. Manter o servio atualizado uma das condies de sobrevivncia no negcio atualmente. O pioneirismo nesta rea agrega valor ao labora-trio e ao cliente, trazendo vantagem competitiva ao negcio.O sucesso na introduo de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento, na perspectiva da aplicao clnica que resultar desta implantao, na conduo correta da fase de avaliao do novo sistema analtico, na padronizao para o seu desenvolvimento, na capacitao dos responsveis pela sua execuo e na ampla divulgao da nova rotina implantada.Este captulo pretende discutir a seleo e qualificao de sistemas analticos a serem introduzidos na rotina laboratorial e suas implicaes para garantir qualidade e confiabilidade aos resultados gerados.

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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  • Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

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    REGULAMENTAOO grande direcionador para a evoluo deste assunto foi a regulamentao nos EUA a partir do final da dcada de 1960.

    Este processo iniciou-se com o Clinical Laboratory Improvement (CLIA67), lei federal ame-ricana atualizada em 1988 (CLIA88). Estendeu-se para as exigncias do FDA (Food and Drug Administration) na aprovao de ensaios diagnsticos in vitro a partir de 1976.

    Os esforos iniciais para a formao do National Commitee on Clinical Laboratory Stan- dards (NCCLS), visando definir padres ou diretrizes, iniciaram-se em 1966, simultanea-mente ao CLIA67. Em 1987 surge uma diretriz sobre avaliao de mtodo (GP10-P), se-guida em 1989 de outro documento sobre este assunto, o EP10-T. Este movimento legalista trouxe mudanas para os laboratrios clnicos, que passaram a trabalhar com maior afin-co na definio de requisitos de desempenho para seus mtodos, sobretudo nos servios de maior complexidade.

    No Brasil a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), do Ministrio da Sade, edita as suas Resolues da Diretoria Colegiada (RDCs), regulamentando aspectos especfi-cos para o laboratrios, cite-se como exemplo a RDC 302:2005 que dispe sobre o Regula-mento Tcnico para funcionamento de Laboratrios Clnicos.

    RESPONSABILIDADEA tarefa de revisar ou introduzir novas tecnologias ou novos mtodos no laboratrio clnico de responsabilidade dos profissionais que atuam na liderana da rea tcnica, em conjunto com os administradores. Todos trabalhando em equipe para assegurar elevados padres de qualidade ao novo servio a ser prestado.

    REQUISITOS GERAIS PARA A SELEO DE SISTEMAS ANALTICOS

    As Boas Prticas em Laboratrio Clnico e os programas de acreditao, tanto nacionais (PALC da SBPC/ML)29, como internacionais (CAP Accreditation)30, requerem que a etapa de seleo de um novo mtodo seja cuidadosa.

    No enfoque clnico20, a seleo requer algumas consideraes: Quais as vantagens que este novo mtodo trar para a assistncia ao paciente? Quais sero suas indicaes? As alteraes provenientes desta introduo traro alguma contribuio para a ampliao do nvel de segurana ao paciente? A nova tecnologia ampliar a exatido e preciso, comparadas com estas especificaes do sistema analtico vigente? A literatura sobre esta inovao j est consolidada? O corpo clnico, para o qual o seu laboratrio presta servios, est preparado para a introduo e aplicao deste novo sistema analtico?

  • O corpo clnico fez a solicitao deste novo sistema analtico?

    Em termos de capacitao tcnica, a equipe do laboratrio est preparada para atender esta nova demanda?

    O mercado j disponibiliza todos os suprimentos para que esta nova tecnologia entre na rotina laboratorial?

    Aspectos tcnicos9 a serem ponderados durante a seleo de um mtodo:

    Trata-se de atualizao tecnolgica, que auxilia na manuteno da competitividade.

    Necessidade do cumprimento de diretrizes tcnicas de entidades reconhecidas, tais como so- ciedades mdicas cientficas (Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira; Recomen- daes de Coleta da SBPC/ML) ou requisitos legais (exemplo: ANVISA RDCs, CLIA nos EUA).

    Ampliao do menu de exames do laboratrio, aumentando a fatia de participao do laboratrio no mercado regional.

    Otimizao de fluxos de trabalho e da carga de trabalho.

    Melhoria da eficincia, com reduo do TAT de determinado analito ou de um conjunto deles, caso a inovao seja a introduo de um novo equipamento.

    Melhores nveis de desempenho tcnico sero alcanados.

    A nova metodologia poder reduzir o volume de material biolgico utilizado, ampliando o rendimento dos tubos coletados/paciente.

    O novo mtodo tem ou no limitaes para a sua exequibilidade?

    Requisitos prticos como tipo de amostras, volume de amostras, manuseio das amostras, rendimento do mtodo, condies de calibrao, material de controle, medidas de segurana, destinao de resduos gerados.

    Nos aspectos econmicos21,22 preciso que a equipe toda esteja consciente em relao:

    Ao nvel de investimento requerido e o retorno esperado.

    s perspectivas realistas de custo-benefcio da inovao requisitada.

    Ao custo por determinao a ser produzida por este novo sistema analtico.

    possibilidade de receitas a serem geradas com a nova tecnologia.

    Aos custos que podero ser reduzidos com esta nova introduo.

    Ao aumento de produtividade e em qual proporo isto poder ocorrer.

    Aos riscos que a introduo ou no deste novo sistema analtico pode trazer para o laboratrio.

    s possibilidades de conquista de maior participao no mercado regional.

    O desempenho do novo sistema analtico dever ser avaliado imparcialmente, com rigor tcnico e dentro das condies pr-definidas pelo laboratrio, antes de sua introduo na rotina diagnstica.

    Uma vez selecionado o novo mtodo/tecnologia, os objetivos analticos a serem atingidos de-vem ser traados com detalhamento. Como objetivos analticos podem ser estabelecidos nveis de erro total, erro aleatrio (impreciso) e erro sistemtico (inexatido).

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    18

  • 19

    CRITRIOS DE SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO

    O processo diagnstico inicia-se com o interrogatrio do paciente seguido do exame fsico. O exame laboratorial tem por finalidade confirmar, estabelecer ou complementar um diagns-tico clnico, determinado por meio de uma histria clnica minuciosa e por dados de exame fsico. A possibilidade ainda de delinear o risco de desenvolvimento de doenas, bem como auxiliar no acompanhamento e prognstico de algumas molstias, faz do exame laboratorial um instrumento essencial para a determinao de condutas adequadas.

    Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisi-tos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes.

    Os denominados parmetros de desempenho so propriedades relacionadas ao desempenho do mtodo ou equipamento28 e envolvem: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especi-ficidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de refern-cia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com amostras. A avaliao destas caractersticas requer estudos experimentais para estimar se os achados prticos podem subsidiar uma tomada de deciso se o seu desempenho corresponde s necessidades mdicas para o uso do sistema analtico em questo.

    Uma anlise prvia e genrica do desempenho de sistemas analticos disponveis pode ser obtida em resumos estatsticos fornecidos por provedores de ensaio de proficincia que de-monstram a proporo de variabilidade entre diferentes sistemas analticos. Contudo, deve-se ter em conta que os valores de variabilidade (CV) ali apresentados tendem a ser menores na rotina de um laboratrio, pela prpria natureza dos dados. Dados de comparao interlabo-ratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os obtidos dentro de um nico laboratrio por incluir a contribuio de erro total dos processos de diversos laboratrios.

    EXATIDO

    A exatido diz respeito capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor ver-dadeiro. Segundo a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) a exatido a concor-dncia entre o valor medido de um analito e seu valor real. A exatido de um mtodo pode ser obtida empregando-se os conceitos de erro sistemtico (vis, bias) ou erro total.

    O Sistema Nacional de Referncia para Laboratrios Clnicos americano (NRSCL) preconi-za uma hierarquia de mtodos analticos e de materiais de referncia que permite avaliar a acurcia do mtodo. A seguir eles so apontados em ordem decrescente: mtodo definitivo, mtodo de referncia, comparao entre mtodos atravs de sua mdia, mdia de laboratrios de escolha e mdia por grupo para ensaios de proficincia.

    Os mtodos definitivos relacionam-se a algum valor quantificado fisicamente como, por exem-plo, Massa. A tcnica de escolha para estas dosagens a espectrometria de massa27, pela sua sensibilidade em anlises de baixas concentraes. Ela mede a relao massa/carga de fragmentos inicos gerados a partir de um processo de ionizao da amostra que se pretende analisar. O NIST (National Institute of Standards and Technology) vem desenvolvendo mto-dos definitivos h alguns anos.

    Mtodos de referncia so menos exatos que os anteriores, mas podem ser desenvolvidos pelo pessoal da indstria ou dos laboratrios clnicos. Seus resultados so rastreveis aos mtodos definitivos.

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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    Uma das formas de avaliar o grau de exatido, num mtodo em uso no laboratrio, pode ser feita atravs de um ensaio de comparao interlaboratorial atravs de um programa de ensaio de pro-ficincia (EP). Este sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparao de resultados observados num mesmo material, analisado simultaneamente por diversos laboratrios. A avaliao realizada pelo valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia.

    Os laboratrios que conseguem obter um resultado igual ou muito prximo mdia do seu grupo de comparao possuem um sistema analtico com nvel de exatido adequado e comparvel aos demais laboratrios. Participar de um EP tornou-se obrigatoriedade legal aps a RDC 302:2005, por isto, atualmente boa parte dos laboratrios clnicos no Brasil participa de pelo menos um pro-grama nacional ou internacional de ensaio de proficincia. Como exemplos, citam-se os programas da ControlLab com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica /Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e CAP Surveys do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos.Uma forma alternativa (quando no existe EP), selecionar 10 laboratrios com mesma metodo-logia e nvel de qualidade similar para todos analisarem um mesmo grupo de amostras, obter-se as mdias e comparar os resultados individuais a estas mdias.

    RECUPERAO

    a capacidade de um mtodo analtico medir um analito corretamente, quando uma quantidade conhecida de analito adicionada amostra. Tratase de um meio efetivo para avaliar a exatido do sistema analtico porque testa o mtodo na presena de outros compostos que estejam contidos na mesma matriz da amostra.

    ROBUSTEZ

    Um mtodo robusto prov um desempenho confivel consistente quando diferentes operadores o realizam com diferentes lotes de reagentes, por um longo perodo de tempo.

    PRECISO

    O documento do CLSI EP5-A231 define a preciso como uma concordncia entre resultados de medidas independentes obtidos sob condies estipuladas.

    A preciso revela a capacidade do mtodo de, em determinaes repetidas numa mesma amostra, fornecer resultados prximos entre si. A preciso estimada por um experimento de replicao de um mesmo material analisado pelo menos 20 vezes, tendo o seu desvio padro calculado.

    A preciso pode ser intra-ensaio (ou repetibilidade de resultados) e obtida com o mesmo mtodo, em material idntico, no mesmo laboratrio, com o mesmo operador, utilizando o mesmo equipamento num curto intervalo de tempo31.

    A Repetibilidade de resultados corresponde concordncia entre resultados de sucessivas medidas, do mesmo analito, sendo realizado sob as mesmas condies de medida18.

    Entende-se como Reprodutibilidade de resultados31 a concordncia entre resultados do mesmo ana-lito, realizado sob condies de medida alteradas. Na preciso interensaios o mesmo material dosado em replicatas, no mesmo dia ou em diferentes dias.

    Na prtica, o grau de reprodutibilidade de um mtodo avaliado pelo controle interno da qualidade, empregando-se material de controle. Neste caso, o laboratrio executa diariamente a anlise de amostras de controle de valores conhecidos, dosadas simultaneamente com as amostras dos pacien-tes. Os valores observados no necessariamente necessitam ter o mesmo valor numrico no decorrer dos dias, porm devem apresentar resultados muito prximos entre si, garantindo que o sistema analtico est mantendo um bom nvel de reprodutibilidade dia aps dia.

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    A exatido e a preciso podem ser didaticamente exemplificadas utilizando-se o exemplo do atirador e o alvo (figura 1).

    Quando o atirador apresenta alta exatido e a alta preciso (1), os projteis se concentram no cen-tro do alvo. Na baixa exatido e alta preciso (2), os impactos se concentram numa pequena rea, porm distante do alvo central. J na baixa exatido e baixa preciso (3), todos os impactos situam-se muito distantes do alvo central.

    O alvo (4) o tpico exemplo aplicvel a um mtodo laboratorial. Os impactos no atingiram o alvo central, porm esto orbitando ao seu redor. Ao transportar essa situao ao laboratrio clnico, os nveis de exatido e preciso dependem dos critrios de aceitabilidade ou do percentual de varia-bilidade ou de desvios caracterizados como aceitveis pelo laboratrio.

    Se o atirador for alertado acerca da falta de exatido de seus tiros, indicando-se qual o desvio veri-ficado, ele poder corrigir os impactos mirando para um ponto diametralmente oposto ao anterior-mente atingido pelos seus tiros. Trata-se de um erro sistemtico, onde se conhecendo a magnitude do desvio o mesmo pode ser corrigido (erro corrigvel), conforme demonstrado na figura 2-1.

    O erro acidental no pode ser corrigido, mas poder ser atenuado pelo aprimoramento tcnico, me-todolgico e pela aplicao das ferramentas de gesto de processos (figura 2-2).

    A preciso exigida, ou o erro acidental mximo permitido, depende essencialmente da amplitude da faixa de variao dos valores normais do parmetro considerado em condies fisiolgicas. A preci-so aceitvel para um mtodo quantitativo pode ser expressa em termos de desvio padro.

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

  • MEDIDA DO BRANCO DA REAO

    Este parmetro pode ser obtido experimentalmente pela medida de uma soluo de reagentes sem a presena da amostra. Pode ser obtido tambm da soluo de uma amostra e reagentes, sem o re-gente que inicia a reao. A equipe tcnica deve estar atenta magnitude do branco, pois esta pode contribuir para o erro total do mtodo.

    SENSIBILIDADE E LIMITE DE DETECO

    A IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) define:

    Sensibilidade Analtica a capacidade de um procedimento analtico em gerar um sinal para uma definida mudana de quantidade e o ngulo de inclinao da curva de calibrao.

    Limite de deteco a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com certeza para um dado procedimento analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da preciso desta medida.

    Ambos os termos so relacionados sensibilidade de um mtodo. Na prtica, o que se busca um elevado nvel de sensibilidade analtica e um baixo limite de deteco.

    A sensibilidade de uma prova refere-se probabilidade de um resultado ser positivo na presena da doena, isto , a porcentagem de resultados obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda apenas de indivduos afetados da doena para a qual o teste deve ser aplicado.

    INTERFERENTES

    So substncias, de origem endgena ou exgena, que podem potencialmente interferir em proce-dimentos de medida.

    Entre elas: metablitos produzidos em condies patolgicas (exemplo: diabetes mellitus, mieloma mltiplo), produtos empregados como teraputica (exemplo: drogas, plasma, nutrio parenteral), substncias ingeridas pelos pacientes (exemplo: alcool, alimentos) etc.

    A interferncia pode ocorrer em qualquer uma das trs fases do exame. Na fase Pr-analtica pode ser uma alterao qumica do analito (exemplo: hidrlise, oxidao), uma alterao fsica (exem-plo: desnaturao proteica), evaporao ou diluio, contaminao com outros analitos (exemplo: hemlise), dentre outros.

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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    Os mecanismos de interferncia32 podem ser os mais diversos: produtos qumicos reagindo por compe-tio ou inibio, interferncias fsicas com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez, fora inica), inibio enzimtica, reao cruzada etc.

    (1) Medicamentos e outras drogas

    Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais. Alm da finalidade teraputica, existem situaes onde pessoas saudveis fazem uso de medicamentos, tais como vitaminas e contraceptivos orais, bem como para fins recreacionais4. As interferncias analticas muitas vezes so caracterizadas por reaes cruzadas e geralmente dependentes da metodologia utiliza-da16. J os efeitos fisiolgicos dos medicamentos caracterizam-se pela induo e inibio enzimticas, competio metablica e devida prpria ao farmacolgica da droga administrada16.

    Inmeras drogas, quando administradas por via intramuscular, podem causar irritao muscular e, como conseqncia, elevar os nveis das enzimas CPK, aldolase e desidrogenase lctica no plasma15, 16. Dentre os frmacos associados elevao da atividade enzimtica, incluem-se os analgsicos, os antibiticos, os diurticos e anestsicos, entre outros15,16. A elevao da atividade enzimtica pode persistir por vrios dias aps aplicao de uma nica dose.

    Os diurticos tiazdicos, alm de reduzir os nveis de potssio, podem causar hiperglicemia e reduzir a tolerncia glicose, principalmente em diabticos15, 16. Alm disso, tambm podem causar elevao na uria e no cido rico, por diminuir o fluxo plasmtico renal e a filtrao gromerular, em consequncia da reduo do volume plasmtico15,16. Muitos pacientes em tratamento prolongado com fenitona, apre-sentam reduo do clcio e fsforo sricos e elevao das atividades da fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase15,16. A fenitona induz a sntese de enzimas envolvidas na conjugao da bilirrubina, resultan-do na diminuio dos nveis sricos15,16.

    Em relao ao uso de drogas recreacionais, destacam-se o lcool e o fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode causar alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de cido lctico e de triglicrides, por exemplo15,16. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes15,16.

    O tabagismo eleva concentrao de hemoglobina, o nmero de leuccitos, das hemcias e o volume corpuscular mdio. Pode ser observada a reduo nos nveis de HDL-colesterol e elevao de outras subs-tncias como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol15,16.

    (2) Hemlise

    A hemlise caracteriza-se pela tonalidade avermelhada do soro ou plasma, observada aps a centrifuga-o do sangue. Deve-se presena de hemoglobina livre. A hemlise leve, em geral, tem pouco efeito so-bre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmtica de algumas enzimas, como aldolase, AST, fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas concentraes de potssio, magnsio e fosfato 6,9,15.

    Na dosagem da hemoglobina glicada, as doenas que cursam com anemia hemoltica ou estados hemor-rgicos podem resultar em valores inapropriadamente diminudos por encurtarem a sobrevida das hem-cias5. As situaes que interferem na sobrevida das hemcias, na realidade, diminuem sensivelmente o poder diagnstico da hemoglobina glicada em refletir a mdia ponderada dos nveis pregressos de glicose. Tais situaes no devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada5.

    (3) Lipemia

    A turbidez do soro ou plasma importante interferente que pode afetar o resultado final de um en-saio, pois diversos parmetros laboratoriais em bioqumica so medidos, por exemplo, atravs de mtodos colorimtricos ou turbidimtricos, ou seja, a medio da tonalidade da cor resultan-te da reao qumica ou a quantificao do grau de turbidez. O exemplo clssico deste tipo de interferncia diz respeito elevao dos nveis de triglicrides no soro, caracterizando a lipemia.

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

  • Este pode ocorrer apenas no perodo ps-prandial ou de forma contnua nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, passando de lmpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso 6,17.

    A avaliao do nvel de LDL-colesterol, por meio da frmula de Friedewald, no possvel quando o nvel de triglicrides no soro supera a concentrao de 400 mg/dL. Os mtodos diretos para dosa-gem do LDL-colesterol foram desenvolvidos visando suprir a limitao da frmula para clculo das fraes do colesterol12.

    A hipertrigliceridemia pode interferir em algumas metodologias para dosagem da hemoglobina gli-cada, produzindo resultados falsamente elevados5.

    (4) Hemoglobinopatia e hemoglobina glicada

    Uma situao especial de interferncia descrita na dosagem da hemoglobina glicada. A interpre-tao correta do resultado da dosagem deste tipo de hemoglobina dependente do perfil de hemo-globina, pois a formao da hemoglobina glicada depende da presena de hemoglobina A. Quando existe uma queda nos nveis de hemoglobina A, em funo da presena de hemoglobina variante (hemoglobinopatia heterozigtica) como por exemplo: hemoglobina S, C, Graz, Sherwood Forest, D e Padova, podem ser observados valores falsamente elevados ou diminudos de hemoglobina glicada, conforme a metodologia utilizada5. O mtodo de HPLC pode identificar a presena de alguns tipos de hemoglobina anmala, permitindo uma anlise mais crtica do resultado obtido5. J a quantificao da hemoglobina glicada no aplicvel nas hemoglobinopatias homozigticas, independente da metodologia utilizada, em funo da ausncia de hemoglobina A5.

    ESPECIFICIDADE

    O termo Especificidade Analtica est relacionado exatido e se refere capacidade de um mtodo em determinar exclusivamente o analito, sem que haja reao com outras substncias relacionadas18.

    A especificidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado seja negativo na ausn-cia da doena, isto , a percentagem de resultados negativos obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda de indivduos que no tm a doena para a qual o teste foi aplicado.

    Os conceitos de sensibilidade e especificidade podem ser facilmente entendidos a partir de uma rela-o, considerando que o resultado de um teste somente pode ser expresso como positivo ou negativo e o estado de sade de um indivduo como portador ou no portador de uma doena (tabela 1).

    Em geral h antagonismo entre sensibilidade e especificidade, pois o aumento de sensibilidade pode aumentar a ao de interferentes induzindo maior frequncia de resultados falso positivos. Na pr-tica laboratorial, caracteristicamente, busca-se um meio-termo onde os testes laboratoriais tenham suficiente sensibilidade, sem muita perda de especificidade.

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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  • De fato, um teste ideal seria aquele 100% sensvel e 100% especfico. Infelizmente esta situao ideal no possvel, pois no existe at o presente momento uma reao que resulte sempre positivo nos casos de doena e sempre negativo nos indivduos que no tm a doena.

    VALOR PREDITIVO

    Outro conceito importante diz respeito ao valor preditivo positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo de um resultado laboratorial definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presena da doena. J o valor preditivo negativo refere-se probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro.

    O valor preditivo de uma determinada doena determinado pelo teorema de Bayes, sendo que para o clculo considera-se a sensibilidade e a especificidade do teste com a prevalncia da doena no grupo examinado.

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    VALOR DE REFERNCIA

    A interpretao dos resultados de exame laboratorial decorre da comparao do resultado observa-do na amostra do paciente com o intervalo de referncia fornecido no laudo.

    O termo intervalo de referncia ou valor de referncia, antigamente conhecido como va-lor ou faixa normal, geralmente estabelecido estudando-se um grupo de controle constitudo de indivduos clinicamente normais. Aps tratamento estatstico, os resultados centrais so aqueles que melhor preenchem o critrio de normalidade para determinado parmetro la-boratorial2,10. Para o estabelecimento do intervalo de referncia, 2,5% dos valores extremos observados neste grupo so excludos e, portanto 5,0% dos indivduos clinicamente classi-ficados como normais estaro acima ou abaixo dos limites do intervalo de referncia2,10.

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

  • A concluso imediata para esta definio de que, um em cada 20 pacientes considerados como normais podero apresentar resultados fora dos intervalos de referncia, sem necessariamente apresentar a doena2,10. De forma anloga, quando o mdico solicita um perfil de 20 parmetros laboratoriais, um destes exames poder apresentar resultado fora do valor referencial e o paciente no ser portador da molstia diretamente relacionada quele exame de valor alterado.

    Um bom exemplo para ilustrar esta situao diz respeito ao diagnstico laboratorial do diabetes. Um dos critrios estabelecidos pela American Diabetes Association (ADA) para o diagnstico do diabetes mellitus no adulto no gestante est na determinao sangunea da glicose de jejum1. Um resultado inferior a 100 mg/dL afasta a possibilidade de diabetes. Dois resultados sequenciais, em momentos distintos, iguais ou superiores a 126 mg/dL confirma o diagnstico de diabetes mellitus1. A dvida diagnstica situa-se no intervalo de concentrao entre 100 e 125 mg/dL, onde a dosagem da glicose no capaz de discriminar a presena ou ausncia da doena, sendo classificada como gli-cose de jejum inapropriada ou pr-diabetes1. A perda da sensibilidade e especificidade diagnstica evidente, obrigando ao mdico assistente a indicao de um exame com maior poder discriminatrio denominado teste oral de tolerncia glicose ou teste de sobrecarga glicose. Um nvel de glicose plasmtico inferior a 140 mg/dL ao final de 2 horas, ps sobrecarga com 75 gramas de glicose, representa uma resposta normal1. J um valor maior ou igual a 200 mg/dL caracteriza o paciente como sendo diabtico1. Porm, nveis situados entre 140 e 199 mg/dL enquadram o paciente num segundo tipo de indefinio, agora denominada de intolerncia sobrecarga de glicose1. Nesta situ-ao h necessidade de um acompanhamento mais cuidadoso, pois este paciente apresenta elevado risco de desenvolvimento do diabetes. Este estado tambm pode ser rotulado de pr-diabetes.

    Recentemente a ADA estabeleceu valores percentuais de hemoglobina glicada para o diagnstico de diabetes mellitus. Pelo novo critrio o diabetes pode ser diagnosticado quando o nvel de hemoglo-bina glicada apresentar valor maior ou igual a 6,5%, confirmado numa segunda dosagem. Valores entre 5,7% e 6,4% caracterizam o pr-diabetes1.

    Um mtodo laboratorial perfeito seria aquele em que no houvesse a possibilidade de sobreposi-o entre valores obtidos em indivduos normais com os portadores de doena. Infelizmente, a maio-ria dos exames no permite que se estabelea um valor limtrofe nico para definio dos estados de sade e doena. A impossibilidade de um diagnstico nos pontos limtrofes do intervalo de referncia deve-se, em parte, variabilidade biolgica inerente a todos os seres humanos, bem como pela limi-tao de qualquer mtodo laboratorial em fornecer um resultado numrico absoluto6,15.

    OBJETIVOS ANALTICOS importante entender que o valor numrico de um exame de laboratrio agrega um percentual de variao, o qual decorre do chamado erro aleatrio ou acidental e do erro sistemtico14.

    Os erros aleatrios no so passveis de serem identificados, pois ocorrem ao acaso e, portanto, no podem ser corrigidos. Estes ocorrem, principalmente, durante a fase de processamento e mani-pulao da amostra. A magnitude do erro aleatrio, tambm denominado de impreciso, pode ser caracterizada atravs de medidas sucessivas de uma mesma amostra, para um mesmo parmetro14. Do ponto de vista matemtico, a medida desta variabilidade pode ser calculada pelo coeficiente de variao (CV), por meio da relao entre o valor do desvio padro e da mdia aritmtica14. Baixo percentual de coeficiente de variao demonstra elevada reprodutibilidade do sistema analtico.

    Os erros sistemticos so aqueles que ocorrem de maneira regular e constante, resultando na perda da exatido14. A participao num programa de ensaio de proficincia permite avaliar a magnitude do erro sistemtico, ou seja, a inexatido do sistema analtico.

    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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    Para tanto, o laboratrio deve efetuar o clculo do erro sistemtico (bias), que corresponde dife-rena entre o valor obtido pelo laboratrio na avaliao da amostra do ensaio de proficincia, com o valor mdio calculado a partir dos resultados enviados por todos os laboratrios participantes.

    A somatria do erro sistemtico com o erro aleatrio resulta no chamado erro total14.

    A importncia da determinao do erro total na anlise laboratorial foi incorporada nas recomen-daes do National Cholesterol Education Program (NCEP), dos Estados Unidos, para avaliao do desempenho analtico nas dosagens de lpides e lipoprotenas11,13. O valor percentual do erro total calculado atravs da seguinte equao matemtica11,12.

    Erro total = % Bias + (1,96 x CV)

    Os percentuais de erro total, bias e CV aceitveis esto descritos na tabela 4.

    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

    Os resultados das dosagens bioqumicas geralmente so expressos quantitativamente, facilitando a comparao com os valores limtrofes definidos pelo intervalo de referncia. Porm, confundem sobremaneira o raciocnio clnico quando resultam valores limtrofes ou incapazes de discriminar uma situao de sade ou doena. Deve-se sempre considerar a necessidade de repetio do exame numa situao de dvida ou inconsistncia com os dados clnicos, bem como a indicao de um teste com maior poder discriminatrio.

    Na definio do limite de referncia, sempre busca-se um equilbrio entre a sensibilidade e espe-cificidade. Quanto mais estreita for a faixa de referncia, maior ser a especificidade e menor a sensibilidade.

    SELEO E QUALIFICAO DE FORNECEDORES9

    A gesto adequada de suprimentos na Medicina Laboratorial tem implicaes tcnicas, econmicas e estratgicas. Isto porque no seu desempenho h a necessidade do atendimento de requisitos espe-cficos, sempre aliados qualidade tanto dos produtos como dos servios. Os custos precisam ser compatveis com o oramento estabelecido.

    O processo de qualificao de fornecedores uma atividade complexa, em razo da necessida-de de estabelecer, validar e aplicar os critrios de avaliao e capacitao tcnica e financeira dos proponentes.

  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    A confiabilidade neste processo decorre da sua eficincia e eficcia atravs da aquisio de servios ou produtos solicitados dentro de suas especificaes, na entrega em quantidades adequadas e dentro dos prazos definidos. Alm de facilitar a implantao das inovaes tecnolgicas que acontecem no labora-trio aps as compras.

    Todo produto seja direto ou indireto, influencia na qualidade do Laboratrio. Entende-se por produto di-reto todo aquele utilizado como base para a elaborao da produo. Indireto o produto utilizado como apoio. Do ponto de vista estratgico, comprar bem tambm significa manter equilibradas as finanas e perpetuar as vantagens competitivas j alcanadas pelo laboratrio.

    O objetivo que se pretende alcanar ao implantar um sistema de qualificao de fornecedores minimizar os riscos de uma relao tumultuada entre o comprador e o fornecedor de produtos ou servios. Isto se d atravs da introduo de tcnicas simples e eficientes.

    CICLO DE COMPRASO ciclo de compras do laboratrio corresponde s seguintes atividades:

    Inventrio de estoques. Levantamento das necessidades de aquisio. Solicitao e aprovao. Cotao de compras. Negociao com fornecedores. Realizao da aquisio propriamente dita. Monitorao das entregas. Recebimento de produtos e/ou servios. No caso de produtos, o armazenamento aps incorporao ao estoque. Avaliao e melhorias. Acompanhamento e controle dos indicadores de desempenho. Elaborao e divulgao de relatrios de consumo. Seleo, qualificao e avaliao dos fornecedores.

    A gesto de suprimentos pode ser realizada de maneira centralizada pela equipe responsvel pelas aqui-sies ou descentralizada quando os gestores de diferentes processos tm autonomia para realizar as compras. O nvel de controle a ser exercido nestas situaes ser compatvel com a complexidade do material ou servio e do seu reflexo na produo laboratorial.

    Em relao aos fatores que afetam as estratgias de compras, devem ser considerados os seguintes aspectos: Porte do laboratrio. Estrutura organizacional. Nvel burocrtico praticado. Tempo ou grau de agilidade para a realizao de uma compra no prevista. Poder de barganha com os fornecedores. Homogeneidade nas relaes com os fornecedores. Tipo de controle que se pretende sobre os fornecedores. Distncia geogrfica. Volume de compras.

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    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

    IDENTIFICAO DA NECESSIDADE DE COMPRAS

    A identificao acontece aps a realizao de inventrios peridicos de estoques (fsicos ou virtuais) ou quando surge uma necessidade de aquisio de um novo produto ou servio.

    SOLICITAO E APROVAO

    A solicitao pode partir dos consumidores internos ou ser realizada por equipe especfica, com base na movimentao de estoques registrada no sistema de informaes laboratorial. O registro de solicitao feito pelo consumidor deve explicitar com detalhes o que dever ser adquirido, descrevendo os produtos ou servi-os, quantidades necessrias, tipos de embalagens, acondicionamento e aplicaes destes no laboratrio, se possvel especificando-se marcas e eventuais fornecedores.

    importante enfatizar a necessidade da realizao de testes prvios dos novos produtos antes de solicit-los, apontando aos compradores os resultados das avaliaes. Ao solicitar um insumo novo, recomendvel que o solicitante indique: prazo para atendimento da necessidade; nome do produto; descrio; tamanho/c-digo e cor; modelo; quantidade; potenciais fornecedores e autorizao pelo responsvel.

    Quando houver qualquer tipo de restrio a fornecedores ou produtos, esta precisa estar identificada de ma-neira clara no sistema de informaes da instituio, com as devidas justificativas. A aprovao do pedido ocorrer aps a realizao das anlises, avaliao do oramento e das necessidades do servio.

    COTAES

    As cotaes visam confrontar as condies ofertadas por diferentes fornecedores, buscando otimizar os recursos disponveis. Atualmente existe a possibilidade da pesquisa por meios eletrnicos (exemplo: via e-mail), minimizando os prazos do ciclo de compras.

    Sempre que possvel, devem ser realizadas cotaes com trs diferentes fornecedores, levando-se em considerao o preo, o prazo de entrega e as condies de pagamento.

    Os resultados obtidos devem ser registrados e analisados. Aps anlise inicial, negociaes podem ser realizadas em busca das melhores condies para aquisio. Havendo retificao de propostas, tornando-as mais vantajosas, a consolidao do resultado final ser necessria, antes da aprovao.

    AQUISIO

    A aquisio dos produtos/servios feita com base na lista de fornecedores qualificados.

    Para a efetivao da compra, necessrio que uma autorizao de fornecimento seja emitida com as devi-das especificaes para que o fornecedor no tenha dvidas em relao ao produto a ser fornecido.

    Antes da emisso da autorizao de fornecimento faz-se uma anlise minuciosa dos dados de aquisio. Todo o processo de aquisio deve ser registrado, seja no formato fsico ou eletrnico.

    A equipe de compras deve verificar periodicamente se os produtos esto sendo entregues de acordo com os prazos acordados. Ao serem detectadas pendncias, o fornecedor dever ser comunicado a fim de justificar o motivo do atraso e o fato deve ser devidamente registrado. Este registro tem o objetivo de monitorar o de-sempenho do fornecedor. Se houver necessidade de cancelar uma autorizao, o registro deve ser mantido.

    BASES CONTRATUAIS

    Previamente ao incio do fornecimento, transcorre-se a etapa do estabelecimento das bases contratuais. Neste processo deve ser considerando os seguintes aspectos:

    Detalhamento em relao aos servios e/ou produtos.

  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    Os responsveis de ambas as partes. Os direitos, deveres e obrigaes das partes envolvidas. Prazos. Valores contratados e eventuais aditamentos. Formas de pagamento. Critrios de avaliao e sua periodicidade. Mecanismos de controle. Regras para a prorrogao contratual sem que haja interrupes. Definio das multas por descumprimento de clusulas. Regras para o rompimento contratual e o foro para eventuais relaes litigiosas.

    RECEBIMENTO

    O processo de recebimento dos produtos/servios deve ser registrado. O material recebido deve ser classi-ficado como aprovado, reprovado ou aceito sob condies especiais. Estes registros so teis na avaliao dos fornecedores.

    ARMAZENAMENTO

    Todos os produtos devem ser sistematicamente inspecionados a fim de garantir as especificaes segundo o fabricante. Questes de organizao & mtodos, segurana e higiene devem ser consideradas no manuseio dos materiais armazenados, assim como aquelas devidas ao controle das condies ambientais (temperatu-ra, umidade e iluminao).

    Para produtos qumicos, o armazenamento deve respeitar o Plano de Higiene Qumica da instituio.

    Estes devem ser colocados em armrios especficos para produtos inflamveis ou explosivos. Ateno: deve-se respeitar as questes e compatibilidade qumica para o seu armazenamento. O local de armazena-mento para este tipo de produto deve ser ventilado e, sempre que necessrio, deve-se realizar medies para deteco de vazamento de gases. A sinalizao nesta rea de primordial importncia!

    Recomenda-se que o fluxo de materiais obedea regra PEPS, ou seja, Primeiro que Entra Pri-meiro que Sai.

    SELEO, AVALIAO, QUALIFICAO E DESQUALIFICAO DE FORNECEDORES

    A seleo e a qualificao de fornecedores requerem verificao da competncia aos aspectos produtivos, administrativos, financeiros e mercadolgicos. Esta verificao deve ser conduzida pelas equipes tcnicas e de compras. Nesta etapa sugere-se uma tabulao prtica e eventuais comparaes entre fornecedores da mesma categoria. importante o conhecimento das potencialidades e das restries do fornecedor. Uma vez cadastrados e enquadrados na listagem de fornecedores qualificados, estes podem ser classificados nas seguintes categorias:

    Parceiros: Fornecedores que mantm um compromisso empresarial caracterizado pela afinidade e confiana. Preferenciais: Fornecedores que apresentam um nvel superior de desempenho. Qualificados: Fornecedores que atendem s especificaes com algum diferencial. Oferecem outros servios agregados, certificados ou acreditados, possuem experincia e apresentam um currculo dife- renciado, alm de boa avaliao de desempenho e boa sade financeira. Cadastrados: Fornecedores que atendem ao nvel mnimo de exigncias para habilitao e especializao.A poltica deve ser de aproximao com os fornecedores, estabelecendo-se metas e prazos com acompa-nhamento peridico. As relaes devem basear-se na cooperao e na confiana do tipo ganha-ganha, visando o estabelecimento de parcerias.

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    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

    Os planos conjuntos de desenvolvimento devem estar focados em produtos, preo, prazo, promoo, pon-tos de venda/canal de distribuio, utilidade, valor agregado, comunicao, disponibilidade, segurana e tecnologia.

    A comunicao deve ocorrer entre as partes sempre que no conformidades forem detectadas.

    A anlise e a tomada de aes devem ser realizadas a fim de evitar reincidncias. Regras claras devem exis-tir para situaes de quarentena, quando as avaliaes no estiverem enquadradas como satisfatrias.

    PARAMETRIZAO DA INTRODUO DE UM NOVO SISTEMA ANALTICO

    A criao de um procedimento especfico para seleo e qualificao de um novo sistema analtico a ser implantado no laboratrio clnico auxilia na padronizao desta atividade, bem como estabelece os critrios e diretrizes para a escolha de um mtodo adequado que garanta a eficincia do processo e a racionalizao dos custos.

    A tabela 5 descreve os principais itens a serem considerados na elaborao deste procedimento.

  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    32

    CONCLUSOO captulo abordou a importncia do exame laboratorial para a assistncia sade e, por con-sequncia, como os sistemas analticos subsidiam a confiana que o corpo clnico precisa ter nos resultados recebidos.

    A inovao na rea diagnstica frequente. Fatores como a competitividade e a atualizao tecno-lgica levam os servios de medicina laboratorial a buscarem permanentemente novos mtodos e/ou equipamentos com tecnologia de ponta para manterem sua posio no mercado ou assegurarem uma vantagem competitiva em relao concorrncia.

    Um fato fica bastante claro: no se deve introduzir um novo sistema analtico no laboratrio sem que haja, previamente sua colocao na rotina diagnstica, um estudo completo envolvendo as etapas de seleo e avaliao.

    A fase de seleo requer requisitos ligados ao corpo clnico que utiliza os servios do laboratrio, requisitos tcnicos e tpicos ligados administrao e s finanas do negcio.

    Foram discutidos parmetros de desempenho que devem ser considerados na seleo de um mtodo, tendo sido destacados: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade analtica, recupe-rao analtica, valores de referncia, limite de deteco, interferentes e robustez.

    A escolha de um novo sistema analtico de responsabilidade de um grupo de trabalho multidiscipli-nar, resultando na agregao de valor ao servio de medicina laboratorial no momento da discusso da oportunidade de introduzir-se ou no uma inovao na rotina diagnstica.

    A etapa de avaliao deve ser criteriosa, imparcial e feita por equipe gabaritada para tal tarefa. O captulo discutiu a seleo e qualificao de fornecedores.

    O ciclo de compras foi estudado em cada uma de suas etapas. Uma vez decidido que haver uma inovao, cabe a escolha de um fornecedor qualificado para que a compra seja efetuada.

    No ato do recebimento do sistema analtico, deve-se proceder a sua inspeo antes da instalao ou incorporao ao servio.

    A importncia das condies de acondicionamento e estocagem foi descrita e discutida neste captulo.

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    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

    EXEMPLO DE ROTEIRO PARA INTRODUO DE NOVA TECNOLOGIA

    OU METODOLOGIA9

    A seguir um exemplo de roteiro9, sugerido por Mendes, para a introduo de nova tecnologia ou metodolo-gia que auxilia no processo de tomada de decises.

    Tipo ( ) Equipamento ( ) Nova Metodologia

    Servio/Seo/Setor

    Data

    Emitente

    Nome do Equipamento (informar o nome, modelo, nome do fabricante / nova tecnologia)

    Escopo de utilizao (defina a abrangncia do novo equipamento)

    Justificativa (devem ser fornecidos detalhes, como se seguem)

    1- Objetivo da compra, enfatizando os problemas

    2- Interesses que podem ser beneficiados ou prejudicados pela aquisio tais como: pacientes, mdicos, Laboratrio, Governo Estadual, Sociedade, Patologia Clnica Nacional, Parceiros Comerciais. Listar os benefcios com a implantao do equipamento.

    3- Explicar a razo para a aquisio, considerando:

    A tecnologia j firmada?

    O equipamento em questo auxiliar no desenvolvimento futuro da nova metodologia de ensaio e exames?

    4- Prazo para aquisio: informar a data desejada para iniciar as operaes com este equipamento considerando os trmites de um processo de compras do laboratrio

    5- Fornea dados numricos quanto:

    5.1- ao volume de exames que este equipamento ou novo mtodo realizar

    5.2- produtividade tcnica do aparelho segundo o fabricante e/ou segundo um usurio

    6- O solicitante dever discriminar detalhadamente a modalidade sugerida para a incorporao deste novo equipamento/mtodo, especificando:

    6.1- quem realizar o negcio

    6.2- leasing alienao fiduciria

    6.3- compra de insumos por determinao. Obrigando instalao do equipamento desejado

    6.4- locao de aparelhos

    6.5- aquisio (compra)

    6.6- emprstimo

    6.7- doao

    6.8- demonstrao

  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    34

    7- Faa a descrio detalhada do equipamento considerando:

    7.1- dimenses do aparelho e as condies da rea para receb-lo

    7.2- condies de instalaes (eltricas, hidrulicas, qualidade da gua como reagente a ser em- pregada, esgoto, umidade, temperatura ambiente, isolamento acstico, lgico e interao com o meio ambiente (poluio, biossegurana etc) necessria para a sua eventual instalao)

    7.2.1- encaminhar Engenharia Clnica, paralelamente, com a finalidade de obter as condies ideais para instalaes de equipamentos, quando pertinente

    7.3- fundamentos da tecnologia solicitada e alternativa existente, quando pertinente

    7.4- descrio de todas as condies metrolgicas ao mesmo

    7.5- apontamentos sobre manutenes preventivas peridicas (pelo operador e terceiros) assistncia tcnica (manuteno corretiva)

    7.6- anexar comprovao da idoneidade e da capacitao do: fabricante, distribuidor, assis- tncia cientfica e tcnica

    7.7- definir quais os insumos, produtos correlatos (descartveis, por exemplo), controles e calibradores alm das atuais condies de armazenamento de insumos e produtos que este novo equipamento/mtodo necessitar:

    identificar os aspectos ambientais e o consumo de recursos naturais(energia eltrica, gua, combustvel), incluindo a atualizao de licenciamentos

    identificar os produtos qumicos controlados que sero usados e a necessidade de obteno de licenciamentos junto Policia Civil, Federal e Ministrio do Exrcito

    7.8- apresentar sugesto do plano de treinamento dos funcionrios da rea para operar o referido equipamento/mtodo, descrevendo os pr-requisitos exigidos para esta tarefa

    7.9- descrever detalhadamente as condies de descarte de efluentes, emisses atmosfricas, rudos, resduos biolgicos, qumicos e outros resduos perigosos procedentes deste equi- pamento, o seu impacto no meio ambiente e no local de trabalho em termos de riscos segurana do trabalhador. Apontar os mecanismos de controle ambiental exigidos na operao deste equipamento

    7.10- descrever mecanismos de contingncia para eventuais paradas deste equipamento/mtodo

    7.11- apontar o tempo de garantia fornecido pelo fabricante e os itens inclusos nesta garantia (tratando-se de equipamentos)

    7.12- apresentar concomitantemente 03 (trs) oramentos descrevendo as condies do equi- pamento e da negociao proposta

    7.13- demonstrar a integrao do novo aparelho/mtodo com os j existentes e o sistema de informtica instalado quando requerido

    7.14- definir a destinao dos equipamentos existentes em caso de substituio

    7.15- definir exigncia de manuais de procedimentos, operaes e de manuteno, em portugus

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    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

    8- O solicitante dever demonstrar um relatrio da anlise de custo / benefcio apontando, quando necessrio:

    8.1- as operaes do laboratrio ligadas solicitao: fluxograma, medio discriminada pelo perodo de um semestre anterior esta data, carga de trabalho, horrios de pico da rotina, testes mais realizados e proporo de testes de urgncia em relao rotina

    8.2- as necessidades de volume de amostra, o nmero de exames por pacientes e o tipo de testes solicitados quando apropriado

    8.3- consideraes sobre o quadro funcional em relao a: nmero de funcionrios, quali- ficaes, cargas horrias e sua distribuio e produtividade de rea tcnica

    8.4- custos atuais pertinentes solicitao, discriminando-os em: fixos, variveis e totais

    8.5- sempre que aplicvel, demonstrar indicadores numricos relativos solicitao

    8.6- os cenrios previstos em relao produo desta mquina/deste mtodo para os prximos trs anos, tais como: a produo aumentar em que proporo, os servios solicitantes esto em expanso, a proporo de pacientes ser crescente, haver alterao da atual composio de solicitantes destes exames, este equipamento possibilitar a introduo de novos analitos na rotina diagnstica, no cotidiano diminuir ou no o tempo de expedio de laudos, com este equipamento haver reduo da burocracia em termos de documentos de registros, este equipamento se pagar por si s e em quanto tempo ocorrer a sua amortizao.

  • REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 35 (Suppl 1):S11-61.

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    Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

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    Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

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  • Maria Elizabete MendesPaschoalina Romano

    Captulo 2

    VALIDAO DE SISTEMA ANALTICO

    Um sistema analtico ideal seria aquele com elevado grau de exatido, preciso e confiabilidade, com limite de deteco em zero, sem qualquer interferente e que apresentasse 100% de sensibilidade e espe-cificidade. Infelizmente este sistema ainda no foi disponibilizado para as rotinas diagnsticas. Como o laboratrio dos sonhos ainda est longe da realidade, preciso que se conheam as limitaes dos testes, assim como os seus parmetros de desempenho clnico e analtico para prestar servios laboratoriais de qualidade. necessrio definir especificaes adequadas e padronizadas no laboratrio para avaliar os sistemas analticos disponveis no servio1. Os avanos tecnolgicos2 nos sistemas automatizados e a evoluo de reagentes permitiram reduo da impreciso e aumentaram a confiabilidade nos resultados, porm os erros nesta fase ainda chegam a aproximadamente 13%, segundo dados de literatura9.A necessidade de acompanhamento teraputico demanda a escolha da melhor metodologia disponvel, que possa ser facilmente implantada no laboratrio e que atenda s necessidades do corpo clnico. As boas prticas em Laboratrios Clnicos identificam6,7, reduzem ou eliminam as fontes de erros poten-ciais. Como variveis que influenciam a fase analtica podem ser citados: equipamentos, reagentes, inter-ferentes, calibrao e manuteno de equipamentos e qualidade da gua (grau de pureza), temperatura ambiente, materiais de controle e calibradores, bem como a estabilidade da amostra.Para reduzir a possibilidade de erros durante a fase analtica necessrio realizar todo tipo de esforos. importante selecionar processos e definir procedimentos para permitir um desempenho adequado. Alguns aspectos so relevantes nesta escolha: condies de coleta, material biolgico a ser analisado, in-tervalo analtico, limite de deteco, linearidade, exatido, preciso, especificidade, objetivos analticos, anlise de interferentes, nvel de desempenho desejado, mecanismos de controle interno e externo, valores crticos, mecanismos de contingncia e carga de trabalho. aplicao prtica destes fundamentos deno-mina-se avaliao de um mtodo e ela deve ser realizada antes da introduo na rotina diagnstica.A elaborao de procedimentos operacionais padronizados para utilizao na rotina tambm deve pre-ceder a implantao de uma nova metodologia. recomendvel que o seu contedo seja detalhado, com especificaes de todas as fases da confeco do exame laboratorial. Por fim, cabe aos gestores garantir que os exames sejam realizados estritamente dentro dos protocolos estabelecidos.

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  • Gesto da Fase Analtica do Laboratrio

    A validao de um mtodo consiste na realizao de uma srie de experimentos, com a finalidade de documentar o seu desempenho em relao a: exatido, preciso e intervalo analtico, alm de capacitar os profissionais naquele novo sistema, antes da sua implantao na rotina.A anlise de desempenho obtida em uma validao permite dimensionar os erros presentes, para deter-minar com segurana se estes afetam ou no os resultados. Em ultima anlise, permite concluir se um mtodo, procedimento, sistema, equipamento ou processo, funciona da forma esperada e proporciona o resultado adequado. Para este procedimento deve-se selecionar o mtodo, definir os requisitos da qualidade a serem aten-didos, estimar seu erro analtico, comparar os erros obtidos com o erro mximo aceitvel e associar aspectos analticos com os clnicos para avaliar a correspondncia dos dados com o desfecho clnico.Habitualmente o fabricante do produto informa suas caractersticas de desempenho do ponto de vista clnico e de validao estatstica. Apesar da confiabilidade nas informaes do fabricante, isto no suficiente para a sua implantao na rotina laboratorial. Para isto, necessrio um processo de veri-ficao e validao no laboratrio3.Nos EUA os requisitos do CLIA de abril de 2003 para aprovao de mtodos pelo FDA (Food and Drugs Administration)4 solicitam a demonstrao de que o laboratrio atinge especificaes de de-sempenho comparveis s estabelecidas pelo fabricante para a calibrao, o sistema de controle de qualidade, a exatido, a preciso e o intervalo de relato clnico (CRR). Exige ainda a verificao dos valores de referncia preconizados pelos fabricantes com a populao atendida pelo laboratrio e que todas estas aes sejam documentadas. Estas exigncias consideram que condies na indstria diagnstica podem ser diferentes daquelas observadas na prtica laboratorial, gerando resultados dspares dos esperados.No Brasil o uso predominante de sistemas abertos amplia substancialmente as combinaes de reagen-te e equipamento e a diferena dos processos. A necessidade da validao reforada, visto que alm da validao dos fabricantes ocorrer sob condies distintas, na maior parte das vezes feita com um conjunto analtico (equipamento, reagente, calibrador etc.) distinto do laboratrio. Em 18 de setembro de 1998 foi criado o ABNT/CB-36 Comit Brasileiro de Anlises Clnicas e Diag-nstico in vitro, representante oficial e exclusivo da ISO no Brasil, incluindo o ISO/TC 212 para ela-borar as Normas Tcnicas do setor. Um de seus sub-comits (SC.36.03) trabalha com a normalizao para os produtos de diagnstico in vitro e j elaborou duas normas: a NBR 14711:2001 Diagnstico in vitro recomendaes e critrios para aquisio, recepo, transporte e armazenamento de produ-tos9; e a NBR 14864:2002 Diagnstico in vitro Procedimentos para a validao de reagentes ou sistemas de diagnstico10.A Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) lanou em 2003 o seu Guia Para a Validao de Mtodos Analticos e Bioanalticos5, que traz orientaes sobre este assunto. Em 2005 A ANVISA publicou a RDC302, que regulamenta o funcionamento de laboratrios clnicos e cita a necessidade de validao para metodologias prprias (in house).As normas internacionais7, nacionais5,6 e de sistema da qualidade8 destacam a importncia da validao de mtodos analticos nas condies de cada laboratrio, garantindo a uniformidade dos resultados.A avaliao de um mtodo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho tcnico4, a utilizao de equipamentos e materiais disponveis no laboratrio e o uso de ferramentas estatsticas que permitam definir a conduta em relao aos resultados obtidos.Este captulo discutir a avaliao de um sistema analtico no laboratrio clnico, fornecendo informa-es e um roteiro bsico para uma abordagem prtica. Estas orientaes tambm visam a organizao do pessoal tcnico especializado para responder s demandas do corpo clnico em relao ao desem-penho do sistema analtico.

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  • Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico

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    APLICABILIDADE DO CAPTULOPara alcanar uma determinada finalidade clnica, pode-se optar por mtodos quantitativos ou qua-litativos e ainda mtodos prprios (in house) ou comerciais. Os mtodos quantitativos so utilizados para qualquer analito que exija uma quantificao. Uma de suas vantagens que eles podem ser avaliados por meios matemticos ou de ferramentas estatsticas para julgar o desempenho analtico e clnico do mtodo estudado.Os mtodos qualitativos so utilizados em vrias propostas clnicas, cuja resposta que se espera qualitativa, para os quais a quantidade presente no exigida para responder indagao do clnico. Seu uso pode ser descrito para a triagem (exemplo: VDRL - Veneral Disease Research Laboratory - para testar a sorologia da sfilis), para o diagnstico (exemplo: culturas microbiolgi-cas para o diagnstico de uma infeco bacteriana, com suspeita clnica) e para a confirmao de doenas (exemplo: FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) - para confirmar a triagem feita com VDRL.Neste captulo so abordados exclusivamente mtodos quantitativos, sejam eles prprios ou comerciais. Para a validao de mtodos qualitativos, sugere-se a leitura do documento CLSI EP12 A214.Sobre mtodos prprios (in house), acrescenta-se ainda a necessidade de padronizar e documentar todo o processo, incluindo a descrio das etapas, a especificao e sistemtica de aprovao de in-sumos, reagentes, equipamentos e instrumentos, alm da prpria sistemtica de validao. Confor-me preconizado pela RDC302/2005, deve-se manter registros de todo o processo, especificando-se no laudo que o teste preparado e validado pelo prprio laboratrio.

    CONCEITOS E DEFINIESMdia Aritmtica: a medida de tendncia central mais comum para um conjunto de dados. obtida atravs da diviso entre a soma dos dados pela quantidade dos mesmos.Varincia: uma medida de disperso dos dados em relao mdia. A varincia expressa pelo quadrado da unidade de medida dos dados.Desvio-padro (DP): uma medida de disperso calculada atravs da raiz quadrada da varincia. Usado para melhor interpretar a disperso dos dados j que expresso na unidade de medida ori-ginal dos mesmos. Coeficiente de variao (CV): uma medida relativa de disperso. obtido pela diviso entre o desvio padro e a mdia aritmtica dos dados. a expresso mais usual da impreciso.Especificidade: capacidade do mtodo em detectar o analito de interesse na presena de outros componentes da matriz.Seletividade: capacidade de deteco de substncias.Sensibilidade: concentrao Limite do Branco definida como a mais baixa e significantemente dife-rente de zero. So sinnimos deste termo: concentrao mnima detectvel, sensibilidade analtica, limite mnimo de deteco e limite baixo de deteco. Limite de quantificao definido como o me-nor valor de concentrao que pode ser medido com preciso, sinnimo