Junho, 2017 – Romero Franca

Gestão de Custos Soluções e Controle de Doenças Crônicas

Nossa missão

2

Uma empresa de serviços de saúde e inovação

U$ 83,6 Bi

As of Q4, 2016

Ajudar as pessoas a viver de forma mais saudável e contribuir para que o sistema de saúde funcione

melhor para todos.

$184,8 Bi

A transformação começa com os relacionamentos

3

EMPREGADORES PRESTADORES

GOVERNOS

CONSUMIDORES

LIFE SCIENCES

OPERADORAS DE SAÚDE

300 hospitais nos EUA

planos de saúde

35 estados, DC e várias entidades

federais

4/5 da Fortune 100

4/5

100 organizações ao

redor do mundo

115 milhões de consumidores fortalecidos

As of Q4, 2016

Fortalecendo cuidados de saúde modernos

4

Dados e análises

Serviços de cuidados em

farmácia

Gestão de saúde populacional

Entrega de cuidados em

saúde

Operações de cuidados em saúde

As of Q4, 2016

5

“Conhecer os riscos é possibilitar a redução

ou eliminação de crises"

Riscos não

gerenciados

Metas não atingidas

Você conhece os riscos de seu negócio ?

Publicação ABRAPP AGO 2015

6

Índice combinado saúde das operadoras médico-hospitalares, por modalidade da operadora (Brasil )

Operadoras médico-hospitalares

Cooperativas médica

Medicina de grupo

Autogestão

Filantropia

Seguradora especializada em saúde

Histórico

Novas tecnologias 1

Rede 2

Agência reguladora 3

Gestão administrativa 4

Prêmio 5

Faixa etária 6

Custo Médico 7

Judicialização 8

Principais drivers

Permitem avaliar

- Tendências

- Riscos

- Oportunidades

Sobre quais temos

controle?

Custo Médico

Análises com foco em resultado Pré-autorização – identificação de procedimentos desnecessários

Custo unitário

Utilização Custo compartilhado – modelos atuarias para estudos de economia

Membros de alto custo – identificação e prevenção

Doenças crônicas – identificação e educação

Risco compartilhado – pagamento baseado em performance

Eficiência hospitalar – direciona pacientes para prestadores de baixo custo

Métricas – médicos eficientes a baixo custo

Regras de pagamento – assertividade

Economia – IPG: pagamento por Case Rate

Custo Médico

Análises de tendências (Utilização)

9

0,

7,5

15,

22,5

30,

2013Q3 2013Q4 2014Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2015Q1 2015 Q2

PM

PM

Tendência dos Custos Ambulatoriais

Office Visit ER Visits High Complexity Exams Low Complexity Exams Procedures Ancillary

Internações

[PORCE

NTAGEM

]

Emergência

[PORCE

NTAGEM

]

Consulta

s

[PORCE

NTAGEM

]

Exames

[PORCE

NTAGEM

]

Cirurgias

[PORCE

NTAGEM

]

Serviços auxiliarie

s

[PORCE

NTAGEM

]

Distribuição do Tipo de Custo Médico

Custo e utilização das internações

10

Tipo de Internação PMPM Tendência

Taxa de

Internação por

1.000

Tendência Custo por

Internação Tendência

Cirúrgica/Clinica R$ 98,26 21,4% 87,4 12,3% R$ 11.608 8,1%

Maternidade e Recém Nascido R$ 8,27 33,9% 13,9 8,7% R$ 5.823 23,3%

UTI Recém Nascido R$ 4,61 26,5% 1,6 17,4% R$ 34.639 7,7%

Saúde Mental/Abuso Substâncias R$ 4,31 42,1% 0,6 21,0% R$ 9.225 17,5%

Internações (1 dia) R$ 9,50 17,2% 17,0 10,0% R$ 2.396 6,5%

Total R$ 124,95 22,3% 120,6 11,6% R$ 9.933 9,6%

0%

10%

20%

30%

40%

0

4

8

12

16

20

Circulatory Genitourinary Injury and poisoning

Musculoskeletal Other abnormal clinical and laboratory findings

Pregnancy and childbirth

Taxa de Internação por Grupo de Diagnósticos Principais

Admits/1,000

Admit Rate Trend

Análises com foco em resultado Pré-autorização – identificação de procedimentos desnecessários

Custo unitário

Utilização Custo compartilhado – modelos atuarias para estudos de economia

Membros de alto custo – identificação e prevenção

Doenças crônicas – identificação e educação

Risco compartilhado – pagamento baseado em performance

Eficiência hospitalar – direciona pacientes para prestadores de baixo custo

Métricas – médicos eficientes a baixo custo

Regras de pagamento – assertividade

Economia – IPG: pagamento por Case Rate

Custo Médico

Doenças crônicas – identificação e educação

Membros de alto custo – identificação e prevenção

Estudo de Caso

Autogestão de abrangência nacional

Análise de consumo da carteira em 24 meses prévios ao programa

+ 8 mil pacientes em 13 estados brasileiros

12

Indicadores de

utilização • Pronto-Atendimento

• Internação

• Exames de alta

complexidade

Indicadores

assistenciais • Quedas frequentes

• Úlcera por pressão

• Índice de capacidade

funcional, entre outros

Indicadores

gerais • IMC

• Risco cardiovascular

• Índices laboratoriais

Indicadores

financeiros • Custos individuais

• Custos por tipo de

despesa

• Custos totais

Indicadores monitorados (Estudo de Caso)

Adequação de processos

Paciente certo Abordagem de captação certa

Plano de atenção certo

Cuidado certo RESULTADO CERTO

14

(Estudo de Caso)

• Central de enfermagem 24x7

15

Elementos dos Programas

Atendimento

24h

Atendimento

Pré

Hospitalar

Normas

Histórico

do

paciente

Relatórios

Educação

Dados e

classificação

Controle

clínico Mobile

Avaliações

específicas

• Telemonitoramento ativo multidisciplinar

• Visita domiciliar multidisciplinar

• APH

• Educação contínua

• Análise de dados e score

• Relatórios clínicos e assistenciais mensais

• Histórico de Enfermagem

• Uso de protocolos certificados

• Uso de dispositivos e apps para mobile health

(Estudo de Caso)

Coordenação de cuidados (Estudo de Caso)

• Agenda de

saúde planejada

para 12 meses

• Indicadores de

risco e de saúde

registrados na

entrada do

programa

• Metas clínicas

para cada

paciente

trimestralmente

• Ciclo de controle

de rotina

trimestral

• Captura de dados:

• Protocolos: órgãos dos

sentidos; cardiovascular;

imunológico| neurológico;

musculoesquelético; dor;

endócrino; digestivo;

tegumentar; urinário; genital;

gastrintestinal; nutricional;

psicossocial; AVD (vida

diária)/ Katz; barreira de

aprendizagem; segurança

ambiental; MIF

(independência funcional)

17

Fluxo (Estudo de Caso)

18

Educação permanente (Estudo de Caso)

Ferramenta avalia as ações de acordo com o previsto, para obtenção dos resultados esperados.

Auditoria, qualidade e análise

• Relatórios Clínicos

• Relatórios Assistenciais

Perfil Populacional (Estudo de Caso)

Análise de dados e perfil populacional

Dados de Consumo

Medicamentos

Centros de promoção

Coord de programas

Pesquisa de perfil

populacional

Screening e análise

populacional

Screening e Análise

Populacional

Classificação Qualitativa e Quantitativa

Estratégia de Abordagem

Avaliação

de

Risco

(QAR)

Pontos de Cuidado

Desenvolver

estratégia de

intervenção

Comunicação com

paciente

Estratégia de Abordagem

e Avaliação de risco

Promoção, Intervenção e Monitoramento

Monit. Doentes

Crônicos

Vigilância

Gerenciamento

Doentes Cr.

Ações

Primárias

Promoção de

Saúde

Suporte 24 x 7

nurseline

Gestão Intensiva de

Saúde

Alta

Monitorada

Promoção

Intervenção

Monitoramento

Resultados

Comparação com

QAR Resultado

Econômico

Resultado

uso de rede Resultado Grupo de

Controle

Processo (Estudo de Caso)

Redução de custos e impactos positivos na saúde da população

Resultados (Estudo de Caso)

Perguntas

?

Obrigado. Romero Franca romero.franca@optum.com.br

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