Riscos na SaúdeProduzir Cuidados seguros e duradouros

sem gerar Danos.Controlar a segurança das instituições, dosprofissionais, dos pacientes e dos visitantes.

Casos práticos

Vincent LEROUXMédico de Saúde Publica

Professor na ECP

vincent.leroux@ecp.fr

© ECP pole santé

Método :o primeiro risco é a escolha de gestão

1. O método certo (engenharia, sociologia, medicina...) em gestão do risco: para o risco certo, a decisão certa no momento certo.

2. Agir em conjunto: envolvimento da direcção, definição aceite e operacional (de « Aceitável » à « Zero falhas »).

3. Integrar (em relação com) o processo da Qualidade.

4. Sensibilizar todo o pessoal em 2 anos.

OBJECTIF DE SECURITE

Gravidade

Probabilidade

Catastrófica

Crítica

Significativa

Menor

Frequente ouPouco frequente

Rara

Extremamenterara

Extremamenteimprovável

Produzir cuidados, Educar, Reinserir sem criar danos

da zona aceitável

Aumento

Limite de

Limite de confiançaconfiança

ZONA INACEITÁVELZONA INACEITÁVEL

da zona aceitável

Redução

ZONA ACEITÁVELZONA ACEITÁVEL

Limite de

Limite de precaução

precaução

Transmitir

REX

Memorizar Analizar

Método : O Retorno da Experiência (REX)

O risco profissional

Os gruposde Vigilância

Uma políticade gestão integrada

OO retornoretorno da da experiênciaexperiência(Os estudos de casos)

Sistema de Informação ecomunicação

Definir uma política integrada e Modelizar o processoglobal

Estabelecer uma política integrada e modelizar o processo global: em modo « Fora das normas »

© ECP pole santé V Leroux

Os riscos especulativos (ou as oportunidades)ex: Os projectos de serviços, as inovações, as reorganizações

Como assumir mais riscos?

Os riscos ditos excepcionais (Saúde Pública)ex: A catástrofe, a canícula, o incêndio, o bioterrorismo...

Como garantir a continuidade do serviço?

A não confundir com uma Crise

Vigilância : Identidade do doente?Um risco iatrogenético e um risco administrativo

H: 542 camas, 12 blocos operatórios, 430 médicos e 33 enfermeiros especializados em partos.

Na altura do relatório anual existe de 1 a 2% de incidentes ligados àidentidade do doente.

Objectivo : garantir até à mesa operatória “a identidade certa do doente, que vai ser operado em condições optimais de qualidade e de segurança”.

Caso n°1 : tentativa de usurpação de identidade : criticidade inicial C2 tolerável sob controleCaso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente: criticidade inicial C2Caso n°5 : processo clínico impossível de encontrar (mudança do nome depois do casamento)Caso n°6 : ausência de protocolos de identificação no bloco de obstetrícia...Caso n°8 : mistura de documentos no processo clínico do doenteCaso n°9 : não respeito do protocolo de verificação da identidadeCaso n°10 : protocolo de identificação dos recém-nascidos não aplicadoCaso n°11 : doente inconsciente trazido pelos bombeirosCaso n°12 : dados de identificação do cartão de segurança social erradosCaso n°13 : os formulários de identificação são preenchidos a 93%Caso n°14 : o protocolo de admissão de noite está incompleto entre as 21h e as 7h..Caso n°16 : alguns serviços não têm protocolo escrito para a partida do bloco Caso n°17 : alguns funcionários não aplicam a totalidade do protocolo...

Vigilância : Identidade do doente?Resultados de APR, estudos no sítio e REX (retorno da experiência)

Caso n°2 : mistura de documentos no processo clínico do doente… O pessoal envolvido está novamente sensibilizado, mas as precauções tomadas são insuficientes. Devem ser melhoradas com um duplo controle antes da partida para o bloco operatório , ou com um controle das etiquetas com um leitor óptico.

Apesar dessa medida, o bloco operatório fará vários controles edetectará as falhas. As sinalizações de erro no processo clínico são quase sempre geradas pelo bloco operatório.

Vigilância : Identidade do doente ?Ensino e melhoria da qualidade para reduzir a criticidade

Caso Criticidade Novo domínio Criticidade residual Quem ? Onde ?Caso 1 C2 Muito bem dominado C1 Adm./labor.Caso 2 C2 Bem dominado C2 No bloco

Projecto médico: concepção da cirurgia ambulatóriaUm risco projecto e uma oportunidade

H 460 camas, 40 % da actividade cirúrgica é programada em concorrência com um hospital privado.

Pode-se avaliar um aumento de actividade até 30% das endoscopias ecirurgias realizadas em ambulatório nos próximos 5 anos. O risco maior é a incapacidade de gerir o fluxo de doentes.(/ risco em termos da imagem, risco jurídico e danos para o doente).

Objectivo: a descrição do processo na cirurgia e endoscopia ambulatórias deve incluir as acções para controlar o risco, as limitações arquitecturais e de equipamento e os indicadores para analizar a evolução do risco residual.

Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaOs processos de cuidados e das funções

Garantir os cuidados do doente

pela cirurgia ou endoscopias

programadas dentro dum

internamento de menos de 12 h

Decidir da elegibilidade

Dispensar os cuidados

Gerir a alta

Planificar os cuidados

Performances:- Para os actos elegíveis: 70 - 80% praticados

no ambulatório- Actividade: taxa de 100% - Índice de satisfação do doente: > 90 %- Retorno do doente ou transformação em

internamento < 2%- Anulação da intervenção : < 5 %

Constrangimento:- regulamentações e recomendações dos

peritos no domínio- Nível de segurança e tratamento da dor tal como no internamento.

- Interface com a actividade do bloco operatório

Constrangimento- Recomendações dos peritos

Performance:- 70 à 80% de elegibilidade

Constrangimento:-gestão em comum da planificaçãodo bloco operatório e do internamento

Performance:- Atingir uma taxa de ocupação de 100%

Performance:- índice de satisfação do doente >90%-anulação da intervenção <5%

Constrangimento:- Nível de segurança- Tratamento da dor- regulamentação

Performance:- Retorno do doente ou internamento <2%

Constrangimento:- regulamentação- Nível de segurança e tratamento da dor na mesmaforma que no internamento

Decidir da elegibilidadedo acto

Decidir da elegibilidadedo estado de saúde do doente

Decidir da elegibilidadepsico-sociológica do doente

Planificar o acto no bloco operatório

Agendar a intervenção

Planificar a entradaadministrativa

Preparar o processo clínico

Acolher o doente

Preparar o doentepara a intervenção

Realizar a intervenção no bloco operatório

Vigiar o post-operatórioe tratar a dor

Garantir a validaçãomédica

Verificar as condições da alta

Produzir os documentos da alta

Informar as instruções de alta

Eventos indesejáveis

Frequência medida

Complicações dos cuidados 3,3 10-2 Complicação não detectada com o retorno do doente

Dado não disponível

Complicação da intervenção com internamento 6,1 10-3 Complicação da anestesia com internamento 6,1 10-3 Complicação post-operatória com internamento 1,8 10-2

Projecto médico : Concepção da cirurgia ambulatóriaOs eventos indesejáveis (REX)

Os eventos indesejáveis e cotação da gravidade:

Risco de não domínio do fluxo dos doentes Gravidade

Falta de actividade 5 Paragem da actividade (estrutura não disponível) 4 Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a vaga)

3

Modificação de actividade (transformação em internamento)

2

Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento interno

1

As frequências observadas em 6 semanas de actividade, validadas com alguns dados da experiência

doutros estabelecimentos de cirurgia ambulatória: dados em relação com o número de programações realizadas

Risco de não domínio do fluxo dos doentes

Frequências observadas

Falta de actividade Paragem da actividade (estrutura não disponível) 7,7 10-3 Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a vaga)

1,6.10-1

Modificação de actividade (transformação em internamento)

3,1 10-2

Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento interno

4 10-2

Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaNão domínio do fluxo doente: Gravidade? Frequência ?

freq/gravidade 1 2 3 4 5

V5/5.10-1 C3 C3 C3 C3 C3

V4 /10-1 C2 C3 C3 C3 C3

V3/10-2 C2 C2 C2 C3 C3

V2/10-3 C1 C1 C1 C2 C3

V1/10-5 C1 C1 C1 C2 C2

Projecto médico : concepção da Cirurgia AmbulatóriaQuadro das Criticidades

Projecto médico : concepção da cirurgia ambulatoriaObjectivo de segurança e plano de domínio do risco

QUEM faz ? O QUÊ? COMO ? QUANDO?

Risco Genérico Evento indesejáveis Precisão

Doente Não respeito ou falta de compreensão dasinstruções

Não respeito das regrasprocedimento, recomendação, regras de programação

Carga física ou mental

Falta de documento procedimento, recomendação

Inadaptação dos documentos

Pessoal sem ou mal formado

Falta de gestão do pessoal

Procedimentos de gestão das interfaces inadequados

ausência ou inadequação

Falta do sistema de informação

Arquitectura inadequada às necessidades ausência ou inadequação

Equipamento da hotelaria inadequado

Equipamento biomédico inadequado

Equipamento informático e sistema de informação inadequado ausência ou inadequação

Rel

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profissional de saúde

Organizacional

Ambiental

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Sub sistema

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sistema elegibilidade Admissão cirurgia ambulatória

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planificação

Risco Profissional :Um processo regulamentar e/ou da empresa

H 560 camas, 1750 funcionários, 3 sítios

Objectivo : diminuir os riscos profissionais

A partir duma obrigação regulamentada de avaliação a priori dos riscosprofissionais, mobilizar realmente o pessoal a participar no processo da segurança, integrada na melhoria das práticas e dos resultados.

Factor de risco Causas Consequênciasou situação com risco Danos

Colocação do percutor Alergiapara administrar uma Perfuração do saco Efeitos cancerígenosperfusão de produtos potenciaiscitostáticos anti-crancro

Risco Profissional : melhoria das práticas e dos resultadosAnálise dos Perigos

Situações perigosas codigo risco Danos eventuais V F G R Medidas de prevençao

existentes Nível de

Controle do Serviço

Medidas de prevenção a propor

Presença de doentes contaminados passeando no

corredor B Contaminação

Infecção 1 6 3 18 Informação do doente para

ficar no seu quarto e pôr uma máscara

50% Repetição da informação nos quartos com explicações

Presença de micro-organismos infecciosos

aerotransportados e transportados nas mãos no

Serviço

B Contaminação Infecção 1 6 3 18 Respeito dos procedimentos

de higiene 100%

Chão molhado durante a limpeza ou depois da

passagem da máquina automática nos corredores

C Queda, escorregadela

Entorse / Ferida Contusão / Fractura

6 3 54 Sapatos anti-derrapantes 80% Manutenção do material

Rever os horários de limpeza

Revestimento abaulado do chão no corredor de serviço perto das casas de banho

C Queda, escorregadela

Entorse / Ferida Contusão / Fractura

3 6 3 54 Manutenção do sistema de canalização das casas de

banho 80%

Reparação do chão em frente das casas de banho. Rever o sistema

da evacuação

Presença de muitos carrinhos nos corredores (carrinhos do

pessoal de cuidados, da limpeza, das refeições, do

lixo)

C Traumatismo ligeiro 3 6 1 18 Espaço reservado à

arrumação dos carrinhos quando não estão utilizados

50% Informação e sensibilização para arrumar os carrinhos

Doente fumando no quarto na presença de oxigénio IE

Incêndio Explosão

Queimadura Ferida

1 2 10 20 Interdição de fumar no estabelecimento 90% Repetição da informação nos

quartos com explicações

Risco Profissional :Resultados para todas as categorias profissionais

Risco Profissional :cartografia e acções prioritárias

RISCO DE QUEDA RISCO DE MANUTENÇÃO RISCO INFECCIOSO RISCO

TOXICOLÓGICO RISCO DEVIDO Á

ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

RISCO PSICO SOCIOLÓGICO

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Pessoal hospitalar

indiferenciado 54 27 54 54 54 108 NR 27 NR 36 72 36 NR 36 36

Auxiliar de acção médica 54 27 54 54 36 108 36 18 NR 36 36 36 NR 72 36

Enfermeiro chefe 54 NR 54 NR 27 108 NR 36 36 NR NR NR 72 36 36

Enfermeiro 54 NR 54 27 27 108 NR 54 36 NR 36 36 36 36 36

Médico 54 NR 54 54 54 108 NR NR 36 NR 36 36 36 72 72

Nombre de décès toutes causes confondues (hors foetus) bilans annuels 2003 - 2004

64 63

77

55

68 6474

125

7265

5970

64

72

63 63

53

60 61

5257

66

0

20

40

60

80

100

120

140

janvie

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mars

avril

mai juin

juillet

septem

bre

octob

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Nbre dedécès 2003

Nbre dedécès 2004

Risco Ambiental:Risco humano, organisacional e crise mediáticaParis 2003, 15 000 mortes, 65 no Hospital T.

Objectivo : nunca mais!!

Risco Ambiental :REX : não é mais uma crise

Uma definição da canículaUm alerta difícilUma população fragilizada com mais riscos médicosEquipamento de arrefecimento simples (protecção)Uma relação cuidados primários-hospital e uma relação entre oscuidados e o componente social

Uma gestão duma afluência excepcionalUma gestão do pessoal

A gestão dos riscos explicada aos gestores hospitalares

A implementação dum programa operacional de gestão do risco nos estabelecimentos hospitalares

Duma gestão dos riscos nos estabelecimentos para idosos e cuidados continuados, com uma mutualização do processo para as estruturas com pouca capacidade

Uma intranet dedicada à gestão dos riscos

A coordenação das vigilâncias

A análise metodológica dos riscos da utilização dos produtos de saúde : a propósito dum estudo duma base de notificações espontânea de 300 erros medicamentosos hospitalares

Casos práticos

Elaboração dum plano de gestão dos riscos em relação com os produtos químicos no laboratório de anatomia patológica

Análise dos Riscos intrínsecos em relação à concepção e à implementação dum projecto de gestão dos riscos

O circuito do medicamento numa rede materno-infantil

Análise previsional dos riscos na implementação dum « tumoroteca » numCentro Hospitalar Regional

Tratamento médico dum afluxo de vítimas de riscos específicos « NRBC ».

Casos práticos

O estabelecimento, a organização de saúde dedicada ao doente

As funções dirigema organização.

Os procedimentos são identificados mas asfunções ainda dominam.

Os procedimentos dirigema organização.

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Gerir

Melhorar

Facturar

Seguir

Cuidar

ONTEM HOJE AMANHÃ