gerenciamento por processo-pdah - guia de estudos
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Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
OFICINA PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO HOSPITALAR
HOSPITAIS DO PRO-HOSP 3
GERENCIAMENTO POR
PROCESSOS E RISCOS
BELO HORIZONTE
2010
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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
COORDENAÇÃO
Helidea de Oliveira Lima
Marco Antônio Bragança
CONSULTORA RESPONSÁVEL
Maria Emi Shimazaki
Maria do Perpétuo Socorro Martins
GRUPO DE AUTORES
Helidea de Oliveira Lima
Lismar Isis Campos
Marco Antônio Bragança
Maria Emi Shimazaki
Stefânia Mereciana Gomes Ferreira
COLABORADORES:
Ana Maria Maciel
André Luiz Pereira
Arcenio Sabu Suvai
Bruno Reis
Camila Ferraz
Claúdia Almeida
Karine Coutinho
Luciana Bottino
Maria Marilac
Marisa Botelho
Mayra Silva
Rachel Mendes
Regina Bittencourt
Sérgio Carvalho
Simone Ferreira
Thiago Rodrigues
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SUMÁRIO
1. PROGRAMA GERAL ................................................................................... 5
1.1 Objetivos ............................................................................................. 5
1.2 Programação ....................................................................................... 5
2. ROTEIRO DAS ATIVIDADES – 1º DIA ....................................................... 7
2.1 Abertura .............................................................................................. 7
2.2 Exposição dialogada: Avaliação das atividades do período de dispersão .............................................................................................
7
2.3 Exposição dialogada: Gerenciamento por processos ......................... 7
2.4 Estudo dirigido: Identificação dos processos do mapa estratégico .... 16
2.5 Estudo dirigido: Gerenciamento dos processos finalísticos ................ 19
3. ROTEIRO DAS ATIVIDADES – 2º DIA ...................................................... 26
3.1 Saudação ............................................................................................ 26
3.2 Plenário: Relato das atividades dos grupos ........................................ 26
3.3 Exposição dialogada: Gerenciamento dos riscos ............................... 26
3.4 Estudo dirigido: Gerenciamento dos riscos ......................................... 34
3.5 Plenário: Relato das atividades dos grupos ........................................ 38
3.6 Plenário: A programação das atividades do período de dispersão ..... 38
3.7 Plenário: Avaliação ............................................................................. 41
4. ANEXO ........................................................................................................ 42
Mapa Estratégico do PROHOSP .. ..................................................... 42
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1. PROGRAMA GERAL
1.1 OBJETIVOS:
Esta oficina tem como objetivo geral desenvolver competências para gerenciar
processos e riscos.
Tem como objetivos específicos:
� Compreender os fundamentos sobre gerenciamento por processos: justificativa,
conceito, classificação dos processos, cadeia de valor, metodologia;
� Desenvolver habilidade identificar, classificar e utilizar as matrizes para
gerenciamento de processos;
� Compreender os fundamentos sobre gerenciamento de riscos: justificativa,
conceito, metodologia;
� Desenvolver habilidade para utilizar as matrizes para identificação dos níveis dos
riscos;
� Elaborar plano de ação para implantação do gerenciamento de risco.
1.2 PROGRAMAÇÃO:
PRIMEIRO DIA
HORÁRIO ATIVIDADE TEMA
8:00 – 9:00 Abertura
9:00 – 10:30 Exposição Análise do Período de Dispersão
10:30 – 12:00 Exposição Gerenciamento por processos
12:00 – 13:30 Intervalo
13:30 – 15:30 Trabalho de Grupo Identificação dos processos finalísticos, de apoio e estratégicos referentes aos macro-processos do mapa estratégico do ProHosp
15:30 – 15:45 Intervalo
15:45 – 16:45 Plenário Relato dos grupos
16:45 – 18:00 Trabalho de Grupo Elaboração da matriz de gerenciamento dos processos finalísticos
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SEGUNDO DIA
HORÁRIO ATIVIDADE TEMA
8:00 – 8:30 Dinâmica inicial
8:30 – 9:30 Plenário Relato dos grupos
9:30 – 10:30 Exposição dialogada Gerenciamento dos riscos
10:30 – 10:45 Intervalo
10:45 – 12:00 Trabalho de Grupo Identificação dos níveis de risco
12:00 – 13:30 Intervalo
13:30 – 14:30 Trabalho de Grupo (continuação)
Plano de ação para gerenciamento dos riscos
14:30 - 15:30 Plenário Relato dos grupos
15:30 – 15:45 Intervalo
15:45 – 17:00 Plenária
Programação das atividades para o compartilhamento e validação dos produtos da oficina com todo o corpo técnico e gerencial dos Hospitais
17:00 – 17:30 Avaliação da oficina Encerramento
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2. ROTEIRO DAS ATIVIDADES - 1º DIA
2.1 ABERTURA
Esta atividade tem como objetivo:
� Saudar os participantes;
� Apresentar os participantes;
� Apresentar os objetivos da oficina;
� Explicar a metodologia de trabalho;
� Pactuar os compromissos com os participantes.
2.2 EXPOSIÇÃO DIALOGADA
Avaliação das atividades do período de dispersão
Esta atividade tem como objetivo avaliar as atividades do período de dispersão nos
hospitais: a replicação das oficinas, o desenvolvimento dos produtos e o
comprometimento do corpo gerencial e técnico dos hospitais.
2.3 EXPOSIÇÃO DIALOGADA
Gerenciamento por processos
Esta atividade tem como objetivo compreender os fundamentos que orientam o
gerenciamento por processos: conceito, classificação dos processos, interação dos
processos, procedimento operacional padrão.
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2.3.1 TEXTO DE APOIO:
GERENCIAMENTO POR PROCESSOS 1
O desempenho das organizações modernas estabelece premissas relacionadas ao
processo de globalização das economias, ao acirramento da competitividade e a uma
crescente necessidade de capacidade adaptativa nas organizações. Essa afirmativa
destaca que os processos de mudanças são inevitáveis para as organizações que
pretendem continuar existindo. É nesse contexto que se apresenta a gestão por
processos como forma de dar resposta à necessidade de se adaptar ao ambiente
externo, promovendo melhoria no projeto de processos no dia a dia e fazendo com que
a organização aprenda continuamente a gerir seus processos.2
A gestão por processos é uma mudança paradigmática e deve ser incorporada pela
cultura da organização.
Especialmente a partir dos anos de 1990 o modelo de organização orientado para
processos passa a ser citado por vários autores como alternativos mais adequados para
promover uma maior efetividade organizacional. O pressuposto é que nesta forma de
organização, há uma eliminação de barreiras dentro da empresa, possibilitando a
visualização da organização como um todo e uma maior inter-relação entre os
diferentes agentes da cadeia de valor (cliente, fornecedores, executores do processo).
Hall (1982)3 define processo como uma série de atividades e tarefas lógica e
seqüencialmente interrelacionadas, organizadas com a finalidade de produzir resultados
específicos para realização de uma meta, caracterizando-se por entradas mensuráveis,
valor agregado e saídas mensuráveis. Motta (1995) define processo como: “é uma
organização de pessoas, equipamentos, procedimentos, informações, energia e
materiais em atividades de trabalho logicamente relacionados e que agregam valor para
o cliente, com o objetivo de produzir resultados específicos”.
Juran (1992) define macro-processo como um conjunto de micro-processos ou sub-
processos, aos quais corresponde uma grande variedade de tarefas, designadas por
segmentos, sendo cada uma delas, normalmente, desenvolvidas e geridas pela chefia
operacional que pertence apenas a uma unidade funcional.4
1 Texto elaborado por Helidéa de Oliveira Lima, 2009. 2 PAIM, R et al - Gestão de Processos: pensar, agir e aprender. Porto Alegre – Bookman,2009. 3 Hall, R. J. Organizações, Estrutura e Processos, Tradução Wilma Ribeiro, Prentice-Hall, Riode Janeiro, 1982 4 JURAN, J. M. Controle da qualidade. Handbook. vol. VI. São Paulo: Makron Books, 1992.
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Para a Fundação Nacional da Qualidade os processos são constituídos pelo conjunto
das atividades inter-relacionadas ou interativas que transformam insumos (entradas) em
produtos ou serviços (saídas). Ou, numa abordagem mais técnica, é um conjunto de
atividades preestabelecidas que executadas numa seqüência determinada vão conduzir
a um resultado esperado que assegure o atendimento das necessidades e expectativas
dos clientes e outras partes interessadas5, como representado na Figura 1.
As organizações tradicionais estão estruturadas por departamento e/ou serviços que
realizam tarefas comuns, cuja responsabilidade de gestão está formalmente definida no
organograma. A modernização gerencial trouxe a organização do trabalho por meio de
processos, permitindo definição do fluxo de trabalho e a integração horizontal de todas
as etapas. Esta abordagem possibilita uma diminuição do custo e do desperdício,
reduzindo os custos da não-qualidade, evitando o retrabalho. Reconhecer e mapear
detalhadamente os processos organizacionais e aperfeiçoá-los para que não se corra o
risco de automatizar erros e/ou as atividades não agregadoras de valor é hoje um
grande diferencial na gestão das organizações. Na saúde isso não é diferente.
5 FNQ. - Critérios compromisso com a excelência e rumo à excelência/Fundação Nacional da Qualidade. SP, 2008.
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Para que possamos otimizar as tarefas, é necessário integrar as ações de assistência
às ações administrativas, gerando melhoria do resultado, o que reflete na maior
segurança da assistência.
Na estrutura por processo, os recursos (humanos, técnicos, financeiros, de informação
e materiais) e os fluxos de trabalho são organizados em função dos processos da
organização. A introdução desta metodologia implica na definição do macro-processo
da organização, alinhado ao negócio e direcionado pela estratégia. A partir daí são
definidos os processos finalísticos, os de apoio e os estratégicos, com seus respectivos
responsáveis, permitindo então a revisão dos fluxos de trabalho, visando a redução das
atividades que não agregam valor e garantindo a organização, divisão e realização do
trabalho, em consonância com os propósitos da organização.
Entendemos por processo qualquer ação ou atividade que transforme uma entrada
numa saída. Ou ainda um conjunto de operações sucessivas e ou paralelas que
proporcionam um resultado bem definido. Geralmente como parte de um ciclo global de
produção de um produto ou serviço.
Os serviços de saúde, especificamente os hospitais, podem ser divididos em pelo
menos três áreas, cada uma com características próprias no que diz respeito aos
recursos e as atividades realizadas para obtenção de resultados. A composição dessas
áreas (estratégicas, finalísticas e de apoio) se dá através de processos como descrito a
seguir:
PROCESSOS ESTRATÉGICOS
Os processos estratégicos são aqueles que definem o negócio da organização e
direcionam os processos finalísticos. Por exemplo: gestão de pessoas, gestão da
qualidade, gestão do corpo clínico, gestão administrativa e financeira entre outros.
PROCESSOS FINALÍSTICOS
Os processos finalísticos são aqueles que geram os produtos ou serviços finais da
organização, isto é, aqueles que são entregues e atendem às necessidades e
expectativas das partes interessadas. Estes processos contribuem diretamente para a
criação de valor para os clientes e para a sociedade. Por exemplo: internação clínica,
internação cirúrgica, tratamento intensivo, atendimento ambulatorial, atendimento em
emergência, entre outros.
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PROCESSOS DE APOIO
Os processos de apoio são aqueles que dão suporte direto aos processos finalísticos.
Fornecem ou criam as condições necessárias para que a organização possa gerar seus
produtos ou serviços que vão atender às necessidades e expectativas de seus clientes
e da sociedade, agregando valor para estes. Por exemplo: higiene, processamento de
roupas, manutenção predial, manutenção de equipamentos, serviço de prontuário do
paciente, entre outros.
O conjunto desses processos constitui o macro-processo da organização e são
estabelecidos de acordo com o perfil, o negócio, o organograma e as diretrizes
organizacionais, como apresentado na Figura 2.
GERENCIAMENTO POR PROCESSOS
Como fluxo do processo entende-se a organização das tarefas que se inicia pelo
recebimento de insumos dos fornecedores, que levam ao processamento das atividades
com geração de produtos e que visam satisfazer às necessidades dos clientes.
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A figura 3 apresenta o fluxo básico do processo:
Para facilitar a identificação desse fluxo básico do macro processo da organização é útil
utilizar a figura de Mapa de Negócio, identificada abaixo, onde são identificados os
fornecedores, os insumos, os processos principais (atividades e produtos) e os clientes.
Os processos utilizam os recursos da organização para oferecer resultados objetivos
aos seus clientes. O fluxo dos processos fornece parâmetros para relatar e manusear
dados relativos aos mesmos. É uma forma de acompanhar a execução de tarefas
constatando as necessidades de evolução e melhoria, gerando uma cadeia de valor.
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O conceito de “valor” refere-se a uma avaliação que um cliente faz sobre um produto ou
serviço, no momento em que ele se coloca na expectativa de adquiri-lo. O cliente avalia
os benefícios que o produto ou serviço vai lhe trazer e os esforços necessários para
comprá-lo. A essa consideração simultânea entre o que vai receber e o que vai
dispensar se chama valor. Valor não se confunde, portanto, com qualidade ou com
preço, mas é uma síntese dos dois, elaborada de modo abstrato na mente do cliente.6
BENEFÍCIOS PERCEBIDOS PELO CLIENTE VALOR =
ESFORÇO REALIZADO
Segundo Porter, toda empresa é uma reunião de atividades que são executadas para
projetar, produzir, comercializar, entregar, sustentar seu produto ou serviço. A cadeia de
valor do setor é um conjunto de cadeias de empresas distintas, interligadas de forma
coordenada e compartilhadas para multiplicar valor para o cliente final.7
Para que sejam identificadas as etapas de realização das atividades de um processo é
necessário que seja identificado o resultado final esperado desse processo,
evidenciando assim o valor agregado por esse processo. Como formas de
gerenciamento de processo propõem-se os seguintes caminhos:
• Definição do processo;
• Definição do resultado esperado do processo;
• Definição do fluxo de atividades realizadas desde a entrada dos insumos até a
saída do produto/serviço;
• O resultado esperado de cada atividade;
• O sistema gerencial que define responsabilidades (utilizando o 5W2H).
A figura 5 apresenta um modelo de gerenciamento de processos proposto pelo IQG
(Instituto Qualisa de Gestão)8.
6 CAMPOS, E. F. A cadeia de valor em saúde – Uma proposta de reorganização da Atenção na Saúde Suplementar – Unimed Federação Minas, Belo Horizonte, 2009 7 Porter, M. E. Vantagem competitiva. Rio de Janeiro, Editora Campus, 1989. 8 IQG. - Programa de desenvolvimento de recursos humanos em gestão da qualidade em saúde. Modúlo III Gerenciamento do Risco.
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INTERAÇÃO DOS PROCESSOS
A interação pressupõe a negociação com clientes e fornecedores do processo, visando
estabelecer acordos que possam atender às necessidades e expectativas dos clientes.
Os vários processos de uma organização interagem entre si na medida em que clientes
de um processo tornam-se fornecedores de outros.
Por exemplo, o processo higiene é fornecedor da internação cirúrgica. A internação
cirúrgica é fornecedora do atendimento cirúrgico (bloco). O atendimento cirúrgico é
cliente do processamento de roupas. O processamento de roupas é fornecedor da
internação cirúrgica e do atendimento cirúrgico e assim sucessivamente.
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PROCEDIMENTOS E NORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS
Para que se reduza a variabilidade dos pontos críticos dos processos, é necessário
padronizar essas etapas. O Procedimento Operacional Padrão – POP destina-se a
estabelecer e fixar as condições para a execução de quaisquer operações de conteúdo
técnico ou administrativo.
Um POP explicita ao executor a seqüência das atividades críticas. Define as condições
necessárias para sua execução, tais como equipamentos, materiais, local, momento de
realização e responsável.
A elaboração de um POP deve ser realizada por quem executa o procedimento, pois
este é o conhecedor da rotina.
O bom desempenho dos colaboradores no nível das tarefas e procedimentos é
responsável pela qualidade dos processos organizacionais, pelo cumprimento da
missão e alcance da visão. O coordenador do processo deve efetuar o treinamento do
pessoal com base no POP. Quanto mais bem treinado estiver o executor, conjugado a
uma melhor estabilidade do processo, menor a exigência de supervisão e maior a
possibilidade de delegação.
INDICADORES DE QUALIDADE E DESEMPENHO
As medições precisam ocorrer como decorrência das estratégias da organização,
abrangendo os principais processos e seus resultados. As informações necessárias
para a avaliação e a melhoria do desempenho incluem, entre outras, aquelas
relacionadas com o cliente, produtos, mercado, comparações com a concorrência ou
referenciais de excelência, fornecedores e funcionários. A premissa é de que aquilo que
é medido permite ser avaliado.
Um sistema de indicadores vinculados aos requisitos dos clientes ou de desempenho da
organização representa uma base clara e objetiva para alinhar todas as atividades com
as metas da organização. Por exemplo, para avaliar se os indicadores selecionados
para monitoramento da qualidade do produto estão adequados, pode-se correlacioná-
los com os resultados das medições da satisfação dos clientes.
É com este propósito que surgem os indicadores de desempenho, como uma relação
matemática que mensura atributos de um processo ou de seus resultados com o
objetivo de comparar esta métrica advinda de eventos reais com metas e padrões
preestabelecidos.
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Em sua determinação, podem ser visualizadas algumas características descritivas, tais
como:
a) É uma relação matemática que resulta em uma medida quantitativa;
b) Identifica um estado do processo ou resultado deste;
c) Associa metas numéricas e temporais pré- estabelecidas.
Como métrica consistente para o processo deve-se:
a) Identificar as saídas mais importantes de cada processo-chave (produtos);
b) Identificar as dimensões críticas de desempenho para cada uma dessas saídas;
c) Determinar as métricas para cada dimensão crítica;
d) Desenvolver metas ou padrões para cada métrica.
Uma regra prática para identificar os indicadores em um determinado processo é
conduzir em grupo uma discussão sobre o assunto. A recomendação é não estabelecer
indicadores sobre os quais não se possa exercer controle.
2.4 ESTUDO DIRIGIDO
Identificação dos processos do mapa estratégico
2.4.1 TRABALHO EM GRUPOS
Orientações:
� Dividir em grupos;
� Eleger coordenador e relator, para cada grupo;
� Ler o texto de apoio: Gerenciamento por processos;
� Transcrever os macro-processos descritos no mapa estratégico do PROHOSP;
� Identificar, para cada macro-processo, os processos finalísticos, de apoio e
estratégicos;
� Utilizar a Matriz 1 – Identificação dos processos finalísticos, de apoio e
estratégicos, referente a cada macro-processo do mapa estratégico do ProHosp.
Para tanto, preencher as linhas, respondendo as seguintes questões:
¬ Linha 1: transcrever o macro-processo que consta no mapa estratégico;
¬ Linha 2 - processos finalísticos: para que o macro-processo seja efetivado,
que processos destinados aos clientes finais, ou seja, aqueles que geram
valor aos clientes finais, são necessários?
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¬ Linha 3 – processos de apoio: para que os processos finalísticos sejam
efetivados, que processos de apoio, ou seja, que suporte ou meios são
necessários?
¬ Linha 4 – processos estratégicos: para que os processos finalísticos sejam
efetivados, com o suporte dos processos de apoio, que processos
estratégicos, ou seja, que ações direcionam, orientam estes processos
(finalísticos e de apoio) para a concretização do negócio da organização?
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MATRIZ 1: IDENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS FINALÍSTICOS, DE APOIO E ESTRATÉGICOS, REFERENTES AOS MACRO-PROCESSOS DO MAPA ESTRATÉGICO DO PROHOSP
Macro-processo
(Linha 1)
Processos finalísticos
(Linha 2)
Processos de apoio
(Linha 3)
Processos estratégicos
(Linha 4)
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2.5 ESTUDO DIRIGIDO
Gerenciamento dos processos finalísticos
2.5.1 TRABALHO EM GRUPOS
Orientações:
� Retornar aos grupos;
� Eleger coordenador e relator, para cada grupo;
� Transcrever os processos finalísticos do estudo dirigido anterior;
� Preencher, para cada processo finalístico, a Matriz 2 – Gerenciamento do
Processo.
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MATRIZ 2: GERENCIAMENTO DO PROCESSO
Código:
Versão:
Validade:
Página:
TÍTULO:
RESULTADO DO PROCESSO:
LOGOMARCA
SISTEMA GERENCIAL
O QUE RESULTADO ESPERADO (ITENS DE VERIFICAÇÃO) ONDE QUANDO QUEM INSTRUMENTO DE
REFERENCIA
01
02
03
04
05
06
20
07
08
09
10
INDICADORES (PROCESSO E DO RESULTADO ESPERADO)
APROVAÇÕES
Nome Cargo Assinatura
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Orientação para o preenchimento da Matriz de Gerenciamento dos Processos de
trabalho1:
Gerenciar um processo significa adotar ações que vão assegurar o cumprimento dos
requisitos do processo e, em decorrência, o cumprimento dos resultados esperados.
Para tanto, duas condições precisam ser satisfeitas:
• Existência do padrão de trabalho que definirá as responsabilidades na
execução do trabalho, a freqüência em que é executado, os indicadores de
desempenho que permitirão monitorar e assegurar o atendimento dos
requisitos do processo e a maneira correta de executá-lo.
• Existência de mecanismo de controle que permita monitorar a execução do
processo, garantindo que seu padrão de trabalho esteja sendo cumprido
integralmente.
A estrutura deste instrumento foi constituída da seguinte forma:
(01) – Identificação (código): Esta identificação é realizada por meio de um código
cuja formatação ficará a critério do ponto de atenção responsável pela elaboração.
Ex: MP-UBSJ-01
Nº seqüencial - Ex: 01, 02, 03.... N
Local - Ex: UBSJ - Unidade Básica São Joaquim
Tipo de documento - Ex: MP - Matriz de processos
A formatação acima é somente um exemplo e cada ponto de atenção deverá
encontrar a melhor formatação para identificar seus documentos.
(02) – Versão: Por se tratar de um documento que naturalmente haverá melhorias, é
importante ter a indicação da versão em questão e data de publicação para evitar o
uso acidental de versões obsoletas.
(03) – Validade: Neste campo determina-se o prazo máximo no qual o documento
deverá ser revisto pela equipe de desenvolvimento. É comum determinar o prazo de
12 meses após a sua publicação. Ex: se um documento foi publicado em 05/05/2010,
você poderá determinar como data de validade 05/05/2011.
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OBS: A data de validade não impede que o documento passe por uma revisão
antecipada. Caso isso ocorra, ao publicar a nova versão você deve informar uma nova
data de validade.
(04) – Paginação: Este campo indica o número da página do documento e o número
de páginas totais que o documento possui.
(05) – Logomarca: É a identidade visual da unidade, da equipe, secretaria de saúde
ou município.
(06) – Título (ou processo): A clareza na descrição do processo é de fundamental
importância para orientar e delimitar as próximas etapas de construção da matriz.
Neste caso está definido e não deve ser alterado.
(07) – Resultado do processo: O conteúdo desta coluna deverá estar alinhado ao
título da matriz e ao mesmo tempo expressar o resultado esperado de todas as etapas
contidas na matriz.
(08) – O que: Corresponde às ações necessárias para o alcance dos resultados do
processo (vide 07).
(09) – Resultados esperados: Define qual o resultado esperado para cada uma das
macro-ações descritas no item anterior.
(10) – Onde: este campo indica qual a ação se aplica em cada um dos pontos de
atenção da rede de atenção à saúde, ou do hospital.
(11) – Quando: Analisando o item (10), caso a macro-ação seja aplicável no seu
ponto de atenção, identifique o momento / freqüência em que a etapa é realizada.
Exemplo: diariamente, semanalmente, dias ímpares/ pares, de 4 em 4 horas, somente
a noite, pela manhã, etc. Se a macro ação não for aplicável no seu ponto de atenção,
basta deixar este campo em branco.
(12) – Quem: Este campo determina as pessoas com habilidade de resposta sobre os
resultados esperados, ou seja, as responsabilidades. Desta forma, deverá conter o
gestor / responsável por cada uma das etapas. É importante que neste campo, os
gestores / responsáveis sejam identificados nominalmente e não por seus cargos ou
funções. Exemplo: “Astrogildo Santana” e não “Médico do plantão”. Justifica-se a
descrição nominal neste campo, pois caso haja dificuldade os envolvidos no processo
1 Adaptado por Fábio Renan de Lucia
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sabem exatamente a quem recorrer e quem possui a autoridade sobre a etapa do
processo e a responsabilidade por seus resultados obtidos.
(13) – Instrumento de referência: Neste campo, deverá ser informado (quando
existir), documento(s) que detalha(m) a operacionalidade da atividade em questão. Os
instrumentos de referência podem ser: POP (Procedimentos Operacionais Padrão), IT
(Instruções de Trabalho), protocolos, fluxogramas, algoritmos, manuais, normas
internas, etc. Para facilitar, caso os instrumentos possuam algum tipo de identificação,
basta informá-los.
Observação: Somente terá instrumentos de referência a ação que for considerada
crítica:
Como saber o que é crítico ou não? Quando a inexistência do procedimento ou
documentos de referência resultar em: re-trabalho, acidentes, aumento no custo
operacional, reclamações por variações no resultado, probabilidade de risco para o
cidadão, etc.
(14) – Indicadores: O indicador é uma variável, característica ou atributo que é capaz
de sintetizar, representar ou dar maior significado ao que se quer avaliar. É a
representação quantitativa dos resultados de um processo ou ação. Demonstra a
variabilidade de um processo, a tendência ou quão distantes os resultados obtidos
encontram-se da meta almejada. Um bom indicador deve fornecer informações para
tomada de decisões.
Observação: Defina os indicadores relevantes e que podem ser medidos com a
qualidade necessária de acordo com a natureza do ponto de atenção. Ter um número
elevado de indicadores pode desviar o foco principal (gerenciamento e melhoria dos
resultados) para a coleta dos dados (preocupação em cumprir prazos não havendo
gerenciamento e melhoria). Não há uma definição padrão para o número de
indicadores. Procure um equilíbrio entre o quantitativo (número de indicadores) e o
qualitativo (capacidade de coletar dados e agir quando necessário). Se tiver
dificuldade, inicie com aproximadamente três indicadores que, em conjunto com sua
equipe, elejam como sendo os mais relevantes no momento. Posteriormente, se
necessário, poderão ser acrescentado outros indicadores ou mesmo substituídos os já
existentes.
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(15) – Aprovações: indica os participantes na elaboração e/ou aprovação da versão
do documento em questão. Indique os nomes dos participantes, seus respectivos
cargos e solicite que assinem o documento.
REFERÊNCIAS:
Cadernos de Excelência: Processos / Fundação Nacional da Qualidade. – São Paulo: Fundação Nacional da Qualidade, 2008. – (Série Cadernos de Excelência, n. 7.)
Mello, J.B., Camargo, M.O. Qualidade na Saúde - Práticas e conceitos. Normas ISO nas Áreas Médico-Hospitalar e Laboratorial - São Paulo:Ed. Best Seller, 1998.
Conceitos básicos para a elaboração de indicadores – Capacitação no elenco norteador e indicadores do Sinavisa – ANVISA 15 de agosto de 2008.
NBR ISO 9000:2000, Sistemas de Gestão da Qualidade - Fundamentos e Vocabulário. http://www.qualitypoint.com.br
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3. ROTEIRO DAS ATIVIDADES: 2º DIA
3.1 SAUDAÇÃO
Esta atividade tem como objetivos:
� Saudar os participantes.
� Apresentar a programação das atividades.
� Pactuar os compromissos com os participantes.
3.2 PLENÁRIO
Relato das atividades dos grupos
Esta atividade tem como objetivo apresentar o relatório dos trabalhos realizados pelos
grupos relacionados à atividade anterior.
3.3 EXPOSIÇÃO DIALOGADA
Gerenciamento dos riscos
Esta atividade tem como objetivo compreender os fundamentos que orientam o
gerenciamento dos riscos: conceito, etapas e classificação dos riscos.
3.3.1 TEXTO DE APOIO:
GERENCIAMENTO DOS RISCOS
Existem várias versões para a origem da palavra risco. Um dos primeiros registros da
palavra é do século XIV, em castelhano (riesgo), entretanto ainda não apresentava a
conotação de perigo potencial (GAMBA, SANTOS, 2006).
26
A compreensão da concepção de risco é imprescindível para desvelar a determinação
multifatorial do processo saúde-doença-cuidado. Risco em saúde é concebido como
um perigo potencial de ocorrer uma reação tida como adversa à saúde das pessoas
expostas a ele ou ainda a possibilidade de dano em diversas dimensões como, física,
psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano.
O enfoque de risco é uma filosofia de trabalho de caráter essencialmente preventivo e
é fundamento para a programação da assistência à saúde. Constitui uma oportunidade
para integrar a clínica com a epidemiologia, a administração e o planejamento em
saúde.
O Gerenciamento do Risco é o conjunto de atividades que transforma o risco não
gerenciado em risco gerenciado, através da aplicação sistemática de políticas,
procedimentos e práticas de gestão. Isso inclui planejamento estratégico, tomada de
decisão, postura pró-ativa e outras estratégias, processos e práticas para lidar com
riscos.
Muitos hospitais ainda se encontram em um modelo de gestão que não têm como
foco a segurança do paciente, possuem práticas incipientes de gestão do risco. Isso
pode ser avaliado por meio da síntese dos diagnósticos ONA dos hospitais PROHOSP
feito pela instituição certificadora e enviada a SES/MG em 2009:
• 87% não possuem Plano de Aplicação Medicamentosa,
• 57% não possuem Gestão de Equipamentos.
• 47% não possuem Programa de Infecção e Eventos Adversos.
• 17% não possuem Gestão da Segurança
• 17% não possuem Segurança Ocupacional (AMQ, 2009).
A prestação de serviços hospitalares constituiu-se de processos estratégicos,
finalísticos e de apoio e estes pela sua natureza requerem ações proativas e
preventivas para mitigação e minimização dos riscos inerentes.
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ETAPAS DE CONSOLIDAÇÃO DA GESTÃO DOS RISCOS NO HOSPITAL
Analisar os riscos Realizar estudo metodológico e
ações imediatas
Planejar a implantação da Gestão do Risco
Formar a Comissão do Gerenciamento do Risco
Eventos de repercussões graves?
Identificar, classificar e mapear os Riscos
Elaborar relatórios
Fluxograma: Implantação do Gerenciamento do Risco
Elaborar a política de gerenciamento do risco
Elaborar protocolos e barreiras de proteção
Capacitar os profissionais
Tratar os Eventos
Acompanhar por meio de indicadores Registrar os eventos
Acompanhar e monitorar
SIM NÃO
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COMO REALIZAR AS ATIVIDADES MENCIONADAS NO FLUXOGRAMA?1
Formar a Comissão de Gerenciamento do Risco:
É necessária uma equipe multiprofissional, que tenha representantes da direção, das
áreas assistenciais, de apoio, administrativa da instituição, da CCIH e auditoria clínica.
Outros pontos importantes são: a elaboração e compartilhamento entre os membros
da comissão do cronograma das reuniões ordinárias. Metodologia das reuniões
ordinárias: iniciar verificando e discutindo os pontos pendentes da reunião anterior,
realizar planos de ação dos itens discutidos, registrar os acordos e pontos estratégicos
em livro de ata; divulgar e repassar as responsabilidades para as pessoas
estratégicas.
Planejar a implantação da Gestão do Risco e Elaborar a Política de
Gerenciamento do Risco:
Planejar e elaborar a política de gerenciamento do risco significa oficializar a
nomeação dos membros da Comissão, elaborar o planejamento das ações de
implantação e implementação da gestão do risco no hospital buscando o perfeito
alinhamento ao planejamento estratégico institucional.
Identificar, classificar e mapear os riscos institucionais:
Para identificar os riscos presentes nos processos é recomendada a utilização das
ferramentas para levantar os pontos de fragilidades: Mapeamentos dos processos;
Notificações de Quase Dano e Eventos Adversos; Notificações de não conformidades;
Busca Ativa em Auditoria Clínica; Alertas e na Literatura. Na classificação e
mapeamento dos riscos objetiva-se determinar o nível de risco e estabelecer as
prioridades nos pontos críticos de cada processo assistencial.
Os Níveis de Risco (Criticidade do Risco) são obtidos multiplicando Gravidade por
Probabilidade. Este valor permite priorizar a intervenção sobre o risco, bem como
priorizar as ações que serão implementadas.
1 Texto elaborado por Stefânia Mereciana Gomes e Lismar Isis Campos. Adaptado do Curso de Gestão da Qualidade: Módulo de Gestão do Risco. Belo Horizonte, Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. 2010
29
Quadro 1: Níveis de Risco (Criticidade do Risco)
RISCOS DANOS
GRAVIDADE
1. Ligeira 2. Grave 3. Muito Grave 4. Morte
PROBABILIDADE
1. Muito improvável 2. Improvável 3. Provável 4. Muito provável
Estimar Risco
R = G x P
Fonte:Adaptado IQG, 2009
Classificação quanto à gravidade do efeito:
• Ligeira (1) = sem injuria, mas com aumento de dias de internação.
• Grave (2) = Injuria, sem perda de função.
• Muito Grave (3) = Injuria com perda permanente de função
• Morte (4)
Classificação quanto à probabilidade de ocorrência do evento
• Muito Improvável (1) = raramente ocorre, não se espera que ocorra
durante anos.
• Improvável (2) = Ocorre ocasionalmente, se aceita que ocorra até uma
vez durante um ano.
• Provável (3) = Ocorre freqüentemente. Espera-se que o dano venha a
ocorrer com relativa facilidade, algumas vezes por mês.
• Muito provável (4) = Certamente ocorre, espera-se que o dano ocorra
com muita facilidade, várias vezes por uma semana ou diariamente.
Em função da criticidade, os riscos identificados podem ser classificados e orientados
segundo a seguinte estratégia:
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Quadro 2: Resultado aplicado dos níveis de risco (criticidade do risco)
PROBABILIDADE (P)
G x P 1 2 3 4
1 1 2 3 4
2 2 4 6 8
3 3 6 9 12 GR
AV
IDA
DE
(G
)
4 4 8 12 16
Fonte:Adaptado IQG, 2009
Quadro 3: Classificação dos Riscos segundo criticidade
RISCO MEDIDAS
TRIVIAL Criticidade 1 Não requer ação específica.
ACEITÁVEL Criticidade 2, 3
Não é necessário melhorar a ação. No entanto, devem ser consideradas avaliações periódicas de modo a analisar a sua evolução.
MODERADO Criticidade 4, 6
Devem ser implementadas políticas de redução do risco a médio e curto prazo.
IMPORTANTE Criticidade 8, 9
O risco tem que ser reduzido rapidamente. Devem ser implementadas políticas de redução do risco a curto prazo e avaliações periódicas para garantia da redução do risco.
INACEITÁVEL Criticidade 12, 16
A ação não deve continuar até que o risco seja imediatamente reduzido, sob pena de serem cancelados atos ou procedimentos clínicos e até encerrados serviços.
Fonte:Adaptado IQG, 2009
31
Eventos de repercussões graves:
De acordo com o escore de Níveis de Risco são os de nota 8, 9, 12 e 16. Os quais são
classificados como Importantes ou Inaceitáveis.
Estudo metodológico e ações imediatas:
Para os riscos de repercussão graves são necessárias ações imediatas de intervenção
e estudo das causas relacionadas de forma prioritária.
Avaliação dos riscos:
Para avaliar os riscos é necessário a identificação das causas, podendo ser utilizadas
as ferramentas da qualidade: Fluxogramas, Diagrama de Causa-Efeito, 5 por quês e
Gráfico de Pareto. As causas podem estar relacionadas a: Pessoas; Informação;
Comunicação; Ambiente e Cultura institucional. A partir da identificação das causas
sugere-se que descreva: O que pode Acontecer; Quando e Onde; Como e por quê.
Elaborar protocolos e barreiras de proteção.
A partir da descrição dos riscos e dos fatores relacionados a estes é necessária a
elaboração de protocolos de proteção para padronização das ações e para a garantia
da qualidade da assistência prestada. É necessário o acompanhamento da
implantação e adesão a estes protocolos pelos membros da Comissão de
Gerenciamento do Risco e coordenadores das áreas assistenciais em questão, com o
objetivo também de identificar as necessidades de novas rotinas para segurança dos
processos.
Capacitar os profissionais:
A capacitação dos profissionais torna-se necessária ao implantar os protocolos de
proteção, para controlar situações evitáveis, para manejo de situações adversas,
quando inseridos equipamentos novos nos setores e contratados novos profissionais,
etc.
32
Tratar os Eventos:
Para se ter a melhor resposta perante a ocorrência de um evento relacionado a um
risco identificado no processo assistencial é necessária: identificação, análise e
avaliação das opções de tratamento; Preparar e implementar os planos de ação
presentes nos Protocolos de Proteção e analisar, avaliar e encontrar a melhor
alternativa de abordagem dos riscos residuais.
Acompanhar por meio de indicadores:
É necessária a transformação dos dados em informação e a garantia da sua utilização
para mensurar e controlar a melhoria na Segurança do Paciente. A utilização de
indicadores garante o fortalecimento da cultura não punitiva na abordagem dos
desvios do processo assistencial e o acompanhamento da eficácia dos planos de
ação.
Registrar os eventos:
Pode ser por meio da Busca Ativa, que é função da Auditoria Clínica ou através da
Notificação realizada pela Comissão de Gerenciamento do Risco ou por
colaboradores. É necessário um instrumento padronizado para notificação dos
eventos.
Elaborar relatórios:
Os relatórios devem ser preparados pelos responsáveis das áreas, deve conter a
avaliação da assistência prestada, evidências e dados da revisão do prontuário.
Acompanhar e monitorar:
Deve ser realizado pela auditoria clínica, por profissionais das áreas e membros da
Comissão de Gerenciamento do Risco e deve estar presente em todas as fases de
implantação da Política de Segurança e de Gestão do Risco, sendo uma forma de
revisão e melhoramento das ferramentas utilizadas.
33
3.4 ESTUDO DIRIGIDO
Gerenciamento dos riscos
3.4.1 TRABALHO EM GRUPOS
Orientações:
� Retornar aos grupos;
� Eleger coordenador e relator, para cada grupo;
� Ler o texto de apoio: Gerenciamento dos riscos;
� Transcrever as ações (O QUE) de um processo finalístico da Matriz 2 –
Gerenciamento de Processos, do estudo dirigido anterior;
� Identificar o risco, para cada uma das ações do processo finalístico;
� Utilizar a Matriz 3 - Identificação dos níveis de risco:
¬ Coluna a: transcrever as ações (O QUE) da Matriz 2 – Gerenciamento do
processo)
¬ Coluna b: para cada ação, identificar se há risco (s). Caso positivo,
registrar o risco nesta coluna;
¬ Coluna c: para cada risco, identificar o dano potencial;
¬ Coluna d: para cada risco, identificar a gravidade. Para tanto, pontuar:
• 1 = gravidade ligeira = sem injuria, mas com aumento de dias de
internação.
• 2 = grave = Injuria, sem perda de função.
• 3 = muito grave = Injuria com perda permanente de função
• 4 = morte
¬ Coluna e: para cada risco, identificar a probabilidade de ocorrência. Para
tanto, pontuar:
• 1 = Muito Improvável = raramente ocorre, não se espera que ocorra
durante anos.
• 2 = Improvável = Ocorre ocasionalmente, se aceita que ocorra até
uma vez durante um ano.
• 3 = Provável = Ocorre freqüentemente. Espera-se que o dano
venha a ocorrer com relativa facilidade, algumas vezes por mês.
34
• 4 = Muito provável = Certamente ocorre, espera-se que o dano
ocorra com muita facilidade, várias vezes por uma semana ou
diariamente.
¬ Coluna f: estimar o risco. Para tanto, multiplicar a pontuação referente a
gravidade (coluna d) pela pontuação referente a probabilidade (coluna e) =
G x P
� Identificar se há riscos com repercussões graves, ou seja, aqueles com
pontuação 8, 9, 12 e 16, que são classificados como Importantes ou
Inaceitáveis.
� Elaborar plano de ação para gerenciar o risco de maior pontuação. Utilizar a
Matriz 4 – Plano para gerenciamento do risco:
¬ O que: identificar a (s) ação (ões) necessária (s) para gerenciar o risco;
¬ Quem: identificar o responsável pela ação;
¬ Quando: identificar o prazo para realizar a ação;
¬ Instrumento de referência: identificar se há necessidade de estabelecer
uma resolução, ou norma, ou protocolo, ou procedimento operacional
padrão, etc.
35
MATRIZ 3 – IDENTIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE RISCO
ATIVIDADE (O QUE) (Coluna a)
RISCO (Coluna b)
DANO (Coluna c)
GRAVIDADE (Coluna d)
PROBABILIDADE (Coluna e)
ESTIMAR RISCO (G X P)
(Coluna f)
Há riscos com repercussões graves?
- 36 -
MATRIZ 4 – PLANO DE AÇÃO PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO
RISCO:
O QUE QUEM QUANDO INSTRUMENTO DE REFERÊNCIA
- 37 -
Bibliografia Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT. Produtos para Saúde – Aplicação de Gerenciamento de Risco em Produtos para Saúde. NBRISO14971. Rio de Janeiro, 2003. CAMPOS, Lismar Isis. Impacto da implantação em hospitais do sistema de gestão da qualidade, baseado nos requisitos de nível 1, 2, 3 do Sistema Brasileiro de Acreditação. ONA. 2008 a. 133 f. Dissertação (Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte CASSIANI, Sílvia Helena De Bortoli. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev. bras. enferm. [online]. 2005, vol.58, n.1, pp. 95-99. FNQ. Fundação Nacional da Qualidade. Critérios de excelência: avaliação e diagnóstico da gestão organizacional. São Paulo: FNQ, 2007ª IQG, Instituto Qualisa de Gestão. Apresentação no 1° Fórum da Gestão pela Qualidade, realizado em BH, 2009 LEAPE LL. A system analysis approach to medical errors. In: Cohen MR, editor. Medication errors. Washington: American Pharmaceutical Association; 1999. 3.5 PLENÁRIO
Relato das atividades dos grupos
3.6 PLENÁRIO
A programação das atividades do período de dispersão
Esta atividade tem como objetivo programar as atividades para o período de
dispersão.
3.6.1 PRODUTOS
a) Replicação da oficina no hospital:
� Replicar o conteúdo da oficina para o Grupo Gestor do hospital, que reúne
os responsáveis dos vários setores (assistenciais, de apoio e
administrativos).
� Cada responsável de setor deverá replicar o conteúdo da oficina para os
profissionais que integram a equipe sob sua responsabilidade, de tal
maneira que todos os profissionais do hospital possam participar do
percurso do Plano Diretor e da elaboração dos produtos.
� Criar a Comissão de Gerenciamento dos Riscos do Hospital
b) Elaboração da Matriz – Identificação e classificação dos processos:
� O Grupo Gestor responsabilizar-se-á por esta atividade.
� O Grupo Gestor deve elaborar a Matriz – Identificação e classificação dos
processos, a partir dos macro-processos do mapa estratégico desenvolvido
para o hospital, conforme a metodologia estabelecida nesta oficina.
c) Elaboração da Matriz – Gerenciamento do processo:
� O Grupo Gestor responsabilizar-se-á por esta atividade.
� O Grupo Gestor deve elaborar a Matriz – Gerenciamento do processo, a
partir dos macro-processos do mapa estratégico desenvolvido para o
hospital, conforme a metodologia estabelecida nesta oficina.
d) Elaboração da Matriz – Identificação dos níveis de risco:
� A Comissão de Gerenciamento do Risco responsabilizar-se-á por esta
atividade.
� A Comissão de Gerenciamento do Risco deve elaborar a Matriz –
Identificação dos níveis de risco, a partir dos processos finalísticos
identificados na matriz anterior desenvolvida para o hospital, conforme a
metodologia estabelecida nesta oficina.
� A Comissão de Gerenciamento do Risco deve se orientar também pelo
fluxograma de implantação de gerenciamento do risco.
e) Elaboração da Matriz – Plano de ação para o gerenciamento de risco:
� A Comissão de Gerenciamento do Risco responsabilizar-se-á por esta
atividade.
� A Comissão de Gerenciamento do Risco deve elaborar a Matriz – Plano de
ação para gerenciamento de risco, a partir da matriz anterior desenvolvida
para o hospital, conforme a metodologia estabelecida nesta oficina.
f) Consolidado micro e macrorregional:
� O Grupo Gestor de cada hospital deverá encaminhar à GRS os produtos
desta oficina.
� A GRS deverá sistematizar os produtos por microrregião e macrorregião
para apresentação na próxima Oficina.
40
MATRIZ: PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES
PRODUTO ATIVIDADE RESPONSÁVEL PRAZO RECURSO
- 41 -
3.7 PLENÁRIO
Avaliação
Esta atividade tem como objetivo avaliar se os objetivos propostos para a Oficina
foram alcançados.
- 42 -
4. ANEXO Mapa Estratégico PROHOSP