• GD - CIRURGIA NO PACIENTE ONCOLÓGICO 1a questão: ASSUNTO: PRÉ, PER E PÓS-OPERATÓRIO NO PACIENTE ONCOLÓGICO

Paciente do gênero masculino, 67 anos, lavrador, desdentado, com carcinoma espinocelular do esôfago localizado a 26cm da ADS (arcada dentária superior) estenosante, levando a disfagia e emagrecimento. História de tabagismo e etilismo inveterado, e procedimento cirúrgico (vagotomia+antrectomia) para úlcera péptica realizado há cerca de 40 anos. TC tórax e abdome revelaram tumor ressecável e sem metástases a distância. Realizada jejunostomia e encaminhado para radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes.

1) Quais são as consequências naturais da realização de terapêutica multimodal, como nesse caso (radio, quimio e cirurgia)?

2) O paciente deve saber que tem um tumor maligno? Justifique. 3) Em um primeiro momento, o paciente precisa mesmo saber que após a radio e quimio deverá ser operado?

Justifique. 4) Como deve ser a dieta do paciente durante a neoadjuvância? 5) Ao término da neoadjuvância, seria dispensável reestadiar o paciente? 6) Quem deveria operar esse paciente: um cirurgião digestivo ou um cirurgião oncológico? Em que tipo de

hospital?

1a questão (continuação)

Com a radio e quimioterapia, paciente apresentou melhora da disfagia e da condição nutricional. Nova tomografia de tórax evidenciou regressão significativa do tumor esofágico. Paciente foi então submetido a esofagectomia subtotal transhiatal (ressecção) e esofagocoloplastia (reconstrução do trânsito digestivo), em um só tempo cirúrgico.

1) Comente como deve ter sido o preparo pré-operatório desse paciente: dieta, tricotomia, tabagismo, acesso venoso, cateterismo vesical, preparo de colón, “reservas” para procedimento cirúrgico.

2) Em que situação a ressecção e a reconstrução seriam feitos em dois tempos? 3) Quais são os fatores nesse paciente que aumentam o risco de ele apresentar complicações pós-operatórias?

Quais são os tipos de complicações mais comuns? Comente sobre as medidas profiláticas.

2a questão

Paciente do gênero masculino, 67 anos, feodérmico, em decorrência de dor epigástrica e emagrecimento foi submetido a esofagogastroduodenoscopia que evidenciou lesão elevada com depressão central (I+IIc) na mucosa do terço distal do estômago, medindo 12mm no maior diâmetro. Biópsia revelou carcinoma bem diferenciado (tipo intestinal de Laurén). Realizada ecoendoscopia que revelou invasão maciça da submucosa e suspeita de acometimento tumoral em dois dos linfonodos perigástricos. TC de abdome e tórax sem evidências de metástases a distância.

1) Qual é o estadiamento cTNM (ou seja o estadiamento clínico) desse caso? Discuta sobre estadiamento.

2a questão (continuação)

O mesmo paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico laparotômico. No estadiamento tumoral peroperatório (checklist do cirurgião), foram evidenciados: nódulo hepático (biopsiado e encaminhado para exame histológico por corte de congelação que revelou ausência de malignidade), tumor primário pequeno, mas com possível invasão da muscular do estômago (retração), não sendo palpados linfonodos regionais suspeitos de malignidade.

1) Qual é o estadiamento sTNM (ou seja o estadiamento cirúrgico) desse caso? Discuta.

2a questão (continuação)

O paciente foi submetido a gastrectomia subtotal distal e linfadenectomia radical e a peça cirúrgica foi encaminhada para exame anatomopatológico, que revelou tumor pT2N1Mx (estadiamento patológico).

1) O que pode justificar o resultado “Mx”? Seria uma limitação do método? 2) Correlacione o pTNM com o cTNM e o sTNM. Discuta. 3) Qual será, nesse caso, o estadiamento fTNM (final)?

3a questão: ASSUNTO: MARCADOR TUMORAL E CIRURGIA PALIATIVA

Paciente do gênero feminino, 87 anos, hipertensa, com ICC, diabética, foi diagnosticada com tumor retossigmoidiano em fase avançada, com metástases a distância (vários nódulos no fígado à TC). Dosagem de antígeno carcinoembrionário (CEA) solicitada antes da TC encontrava-se dentro dos limites da normalidade. Três semanas após o diagnóstico, a paciente apresentou quadro de obstrução intestinal mecânica.

1) Por que foi solicitada dosagem do CEA no pré-operatório? Como devemos interpretar o resultado do CEA nesse caso? Quais seriam as características de um marcador tumoral ideal?

2) Como pode ser a abordagem terapêutica dessa complicação? Paliativa ou curativa? Descompressão (cirúrgica ou endoscópica?) ou ressecção? Optando-se pela ressecção, a reconstrução do trânsito deveria ser feita, no mesmo tempo cirúrgico?

3a questão (continuação)

Durante a operação foi identificada presença de carcinomatose peritoneal. Realizada transversostomia em alça.

1) O termo de consentimento livre e esclarecido é importante nesse caso? Quais orientações devem ter sido dadas à paciente e aos seus familiares?

2) Logo após a operação, quais seriam as informações relevantes a serem prestadas para os familiares?

3a questão (continuação)

Paciente no pós-operatório evoluiu com melena, anemia importante (Hb=5,5g%) e grave sepse de origem pulmonar. 1) A ortotanásia poderá vir a estar indicada nesse caso? 2) Até onde ir na terapêutica dessa paciente? Oxigenioterapia? Antibioticoterapia? Terapia nutricional?

Hemotransfusão? Hidratação e correção de distúrbios acidobásicos? Entubação? Uso de aminas? Diálise?

4a questão: ASSUNTO: PACIENTES FPTO

Paciente do gênero masculino, 28 anos, porteiro, em decorrência de astenia, dispnéia e emagrecimento realizou radiografia de tórax que evidenciou metástases pulmonares múltiplas. Após adequada propedêutica, concluiu-se que a hérnia inguinal esquerda que apresentava há meses na verdade tratava-se de condrossarcoma de ramo púbico superior. Discutida ressecção paliativa em decorrência da exacerbação da dor local, contudo paciente evoluiu com piora clínica significativa, impossibilitando a intervenção.

1) Quem deve assistir esse paciente? Oncologista clínico, ortopedista e/ou pessoal dos cuidados paliativos? 2) Como abordar o diagnóstico e o estágio da doença com o paciente? O que devemos e o que não devemos

fazer? 3) Como deve ser a analgesia desse paciente? Quais são os possíveis efeitos colaterais dessa terapêutica e

qual é a dose limite?